Θρομβοεμβολική νόσος (ΘΝ): ΠΕ, ΕΤΒΦ Αποτελεί ΕΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Η Θεραπευτική αντιμετώπιση είναι ΕΝΙΑΙΑ YΠΑΡΞΗ ΤΗΣ ΜΙΑΣ ΕΝ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΛΛΗΣ
Θ.Ν. Πόσο συχνή είναι; Πολύ συχνότερη ως νεκροτομικό εύρημα 13%-24% Nοσηλευόμενοι για άλλα αίτια(πλην ΘΝ): 4 :ΠΘΕ ---12 ΕΤΒΦ ΕΤΒΦ τα τελευταία έτη (ΧΜΘ, βελτίωση διάγνωσης) πρόληψη ΠΘΕ 30%: ΠΘΕ --AΝΕYΡΕΣΗ ΕΤΒΦ :έως 40% (στο ποσοστό αυτό)- 70%: μόνον ΕΤΒΦ ΑΡΑ: ΜΟΝΟΝ ΣΕ 1/3 ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΘΕ & ΕΤΒΦ Stein P. 2007
Θετικό 2-CUS: Aρχίστε θεραπεία (εάν και D-dimer θετική) 80%του συνόλουετβφ Αρνητικό 2-CUS: Αξιολογήστε την κλινική υποψία για ΕΤΒΦ και ΠΘΕ. Προχωρήστε σε ειδικότερα Ε.CUS ή C-CUS
Σε υψηλής εκπαιδεύσεως ιατρούς: > 97% Λαμβανομένων υπόψιν: Έως 50% των ασθενών Προϋπήρχε; με ΕΤΒΦ, D-dimer 1έτος μετά: υπολλειμ.θρόμβος Αύξηση του πάχους προϋπάρχοντος θρόμβου > 2mm Prandoni P; Circulation 1993; 88: 1730
Ευαισθησία:: Αυξημένη επί συμπτωμάτων Να μην αποστέλλεται: Σε χαμηλής κλινικής πιθανότητας,με αρνητικά d-dimer Ανεπαρκής εκπαίδευση Προχωρημένηεγκυμοσύνη Ερώτηση: : Τι εύρημα είχατε; TO AΞΙΟΠΙΣΤΟ ΕΥΡΗΜΑ: ΑΤΕΛΉΣ ΣΥΜΠΊΕΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ:ΘΡΟΜΒΟΣ Οι μετρήσεις της ροής: Αναξιόπιστες- (εγκυμοσύνη) Ann Intern Med 1998;128 Thromb.Haemost 2006;95(6)
Πολύ συχνότερη από ό,τι προ του 1965 (από 2% προ του 1965, σήμερα είναι 5%-20%) Σύνδρ.θωρακ.εξόδου,Βηματοδότες, Κεντρ φλ. Καθετήρες(σίτιση) Να αναζητείται η ΕΤΒΦ με CUS-ιδίως στα ανωτέρω άτομα, με : Έγχρωμο υπερηχογράφημα ή CUS (sens: 96%) Μικρότερο το ποσοστό ΠΘΕ (7-12%) από ό,τι η ΕΤΒΦ κάτω άκρων (10%-30%) Stein P. 2007; Blackwell-Futura Chest 2008: 133: 143
1. Να προηγείται η κλινική βαθμονόμηση (τόσο για ΕΤΒΦ,όσο και για ΠΕ). 2. Να ελεγχθεί η μέθοδος (Elisa: Sens: 96%)- 3. ΔΕΝ αποτελούν αποκλειστικότητα της Θ.Ν. Ca, φλεγμονή, αιμορ.διάθεση, τραύμα,χειρουργείο εγκυμοσύνη, ηλικία:>70:cut off points:χ10ηηλικία) JAMA 2014 Δεν υπάρχουν μελέτες που συσχετίζουν την τιμή τους με την πιθανότητα ΘΝ. 2014 ESC Guidelines on the Dx and management of PE
ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΑ D- dimer: ΠE:<2% Χαμηλή Κλιν.Πιθ ΚΑΙ ΘΕΤΙΚΑ D- dimer <10% ΠE Ενδιάμεση κλιν.πιθανότητα ΚΑΙ Θετικά D- dimer - MDCT- ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΔΥΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ- D-dimer: Πότε αρνητικοποιούνται; 1-3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας: Οιδηματικό άκρο+επαναθετικοποίηση; EΠANEKTIMHΣH
OI ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΙ ΑΠΟ ΑΥΤΟΥΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΝ ΠΑΣΧΟΥΝ ΑΠΟ ΠΕ ON THE OTHER HAND: Πρώην υγιείς: ύσπνοια: Συχνά απούσα ή ήπια/μέτρια Πόνος/δύσπνοια: Ευαισθησία: Οχι πολύ υψηλή Ειδικότητα: Πολύ χαμηλή Ηλικιωμένοι/διαβητικοί: Μείωση του αισθήματος πόνου : Συνήθως: υσφορία/δύσπνοια 2014 ESC Guidelines on the diagnosis of PE
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismδδ ΙΑΦΟΡΕΣ: ΜΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ
Ελλειψη Προδιαθετικων παραγοντων και ΠΕ: 30%-- Circulation 2003;107 Contraceptives and VTE
1988:<Economy class syndrome> Αποδείχθηκε τελικά ως το σύνηθες<<δημοσιογραφικό σύνδρομο>> ΔΕΝ διαπιστώθηκε με διπλές τυφλές μελέτες- ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ? Προηγηθείσα ΕΤΒΦ, Ειδικές κατηγορίες- ΑΝΑΛΟΓΑ ΚΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΡΟΚΛΗΣΕΩΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Hughes R.J.Lancet 2003;362 Lapostolle F. N.E.J.M.2001;345
Προηγηθείσα ΘΝ: 1.5 Καρδιακή συχν 100 : 1.5 Χειρ/γείο/ ακινησία > 4 εβδ: 1.5 Αιμόπτυση: 1 Ενεργό Ca: 1 Κλινικά σημεία ΕΤΒΦ: 3 Δεν θεωρείται πιθανή άλλη διάγνωση: 3 Kλινική πιθανότητα: Χαμηλή: 0-1-Ενδιάμεση: 2-6--Υψηλή >7
Heart rate: >95 b.p.m.: 1 Surgery or fracture within the past month :2 Haemoptysis :2 Active cancer: 2 Unilateral lower limb pain: 3 Pain on lower limb deep palpation and unilat oedem: 4 Age >65 years: 1 Clinical prob: Low 0 3-Ιntermediate 4 10-High 11
1. Κανένα από τα συχνότερα συμπτώματα της ΠΕ (θωρ.πόνος, δύσπνοια),δεν αναφέρεται στα κριτήρια Well s/geneva 2. ΑΔΥΝΑΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΚΛΙΜΑΚΑΣ Wells : Κλινικά σημεία ΕΤΒΦ: 3 Δεν θεωρείται πιθανή άλλη διάγνωση: 3 3. ΣΥΣΤΑΣΗ: Επί αμφιβολιών χρησιμοποιείστε και τις δύο κλίμακες 4.Σημαντικό ποσοστό ΠΕ ΔΙΑΦΕΥΓΟΥΝ της διαγν.
Α/α Θώρακος:Εντυπωσιακά-πρόσφατα ευρήματα:κυψ.σκιάσεις/μεγάλη υπεζ.συλλογή: ΜΗΝ ΣΚΕΦΤΕΣΤΕ ΚΑΤ ΑΡΧΗΝ ΠΕ Πυρετός >39---Λευκά> 15000:<6% ΠΕ (Συχνά όμως: θ:37,8-38,5 Λ: 12000) Eur Respir J 2005;25(5):843
ΗΚΓ:απειλητική γιατην ζωή ΠΕ (μαζική): RV strain: inversion of T waves ( V1 V4), QR pattern (V1), S1Q3T3 pattern: (< 30%) - RBB -- Μικρής επικινδυνότητας(συχνότερη) ΠΕ: Ταχυκαρδία, αρρυθμίες(μικρή ειδικότητα) Eur Respir J 2005;25(5):843
Να ελεγχθεί η πιθανότητα ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO): (10-30%)- Ιδιαίτερα επί PEEP- Πιθανότητα παράδοξης εμβολής Αυξημένη θνησιμότητα- Contrast TEE :PFO : 56.1%, ΣΕ ΑΝΤΙΘΕΣΗ ΜΕ: contrast TTE :PFO :ΜΟΝΟΝ ΣΕ 19.5%(P<.001) Πολύ σημαντικό να διαγνωσθεί:θρομβόλυση Chest: Oct. 2014;146(4):967-973.
ΘETIKO Ή ΑΡΝΗΤΙΚΟ; : Yψηλής αξίας- ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΌΜΩΣ: >85% των ασθενών:: Ενδιάμεση πιθανότητα ΥΨΗΛΟΣ ΒΑΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΩΝ Χαμηλής αξίας σε: Εμφυσηματικούς, κυψελιδικού τύπου σκιάσεις-- Να αναζητείται σε εγκυμονούσες και νέες γυναίκες- ΕΑΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ: Κλιν.πιθανότητα,d-Dimer, CUS----- MDCT
Multidetector (MDCT): ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΚΛΟΓΗΣ (ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ: Νόσο πν.παρεγχ/ +θέτει την διάγνωση ΠΕ :εως τμηματικό κλάδο) Κλινική σημασία αμιγούς υποτμηματικής ΠΕ: ΔΕΝ έχει τεκμηριωθεί PIOPED II :Sensitivity 83% --- Specificity 96% Αρνητική CTPA(MDCT): Και: Xαμηλή/ ενδιάμ πιθ: 96%--/89%: ΌΧΙ ΠΕ Και:ΥΨΗΛΗ Κλιν.πιθανοτητα: 60% :ΌΧΙ ΠΕ N Engl J Med 2006;354(22):2317
Θετική MDCT: +Ενδιάμ/Yψηλή Κλιν.Πιθανότητα:92 96% +Χαμηλή Κλιν.πιθανότητα: 58% Οι Κλινικοί Ιατροί: ΟΦΕΙΛΟΥΝ ΝΑ ΕΙΝΑΙ Ι ΙΑΙΤΕΡΑ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΟΙ ΣΤΗΝ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ, ΟΤΑΝ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΥΣΑΝΑΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΞΥ: ΚΛΙΝΙΚΩΝ Ε ΟΜΕΝΩΝ ΚΑΙ CTPA JAMA2006;295
Σπειροειδής CT(CTPA) επί ΠΕ (3) ΨΕΥ ΩΣ ΘΕΤΙΚΗ CTPA: MΗ σωστη εφαρμογη ΤΟΥ ΕΙ ΙΚΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ (ΕΦΑΠΑΞ ΙΑ ΧΕΙΡΟΣ ΈΓΧΥΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ, ΑΝΤΙ ΤΗΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΣΤΑΓ ΗΝ) Artifacts : ΛΕΜΦΑ ΕΝΕΣ, ΙΝΩ Η ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙ ΙΚΟ ΕΥΡΗΜΑ: Ένδαυλικό έλλειμα πλήρωσης- Αποκοπή συνέχειας αγγείων Interobserver variation: Λιγότερο συχνό φαινόμενο στον Πολυκαταγραφικό Αξονικό( MDCT,) Λοβαία/τμηματικά ελλείματα S.Konstantinides;Humana Press 2007
Perrier A: NEJM 2005: 352: 1760-8 756 Ασθεν:Θωρ.πόνος+ ύσπνοια (80)10% :Υψηλή κλινική πιθανότητα (675)90% Ενδιάμεση/χαμηλή 15% Ενδιαμέσου πιθαν : ΠE (MDCT ) (96%) 78/80 Υψηλής κλινικής πιθ: ΠE (MDCT)
Πόσον ασφαλείς αισθανόμαστε; 100/756 ασθενείς: Μετά 3 μήνες: 2/100 EΤΒΦ NEJM: 2005; 352: 1760
ΠΟΛΥΤΙΜΟ ΒΟΗΘΗΜΑ ΣΤΟΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΕ: (α): Εκτιμά, σε συνδυασμό με την Τροπονίνη και το ΝΤ-proBNP, τον ασθενή υψηλού κινδύνου(που ήδη έχει διαγνωσθεί με ΠΕ)-: Αντικατάσταση του όρου: <<Μαζική ΠΕ>> Circulation 2007;116(4)------NEJM 2014; 370(15)
(β): Ασθενής στα ΤΕΠ ΣΕ KAΤΑΠΛΗΞΙΑ: Μήπως οφείλεται σε υψηλού κινδύνου ΠΕ; ΕCΗΟ:Xωρίς στοιχεία επιβάρυνσης της δεξιάς: Η καταπληξία ΔΕΝ οφείλεται σε ΠΕ
α: Παρόξυνση ΧΑΠ(ΚριτήριαAntoninsen,WBC,CRP,CXR) Pre-test probability - β: Πνευμοθώραξ: Κλινική εξέταση CXR--CTγ: Πνευμονία/υπεζ.συλ: Κλινική εξέταση CXR--CT-WBC,CRP δ: Περικαρδίτιδα/μυοκαρδιοπάθεια: Κλιν.εξέταση-CT-ECHOε: Τμημ.ρήξη αορτής Εμφραγμα μυοκ: Ιστορικό, Κλιν.εικόνα-ECG, ECHO,Eνζυμαστ:Ιογενείς λοιμώξεις,πανικός: Πρώτα αποκλείστε τα ανωτέρω
a. ΜΗΝ προχωρείτε στη διάγνωση της ΠΕ, πριν από την Κλιν.εκτίμησηb. ΜΗΝ ΔΙΔΕΤΕ τους 3 βαθμούς Well s (<<Not other Dx possible>>)πριν από λεπτομερή συνεκτίμηση δεδομένων c. ΜΗΝ Θεωρείτε ΜΙΑ ΚΑΙ ΜΟΝΗ εξέταση, ικανή για την διάγνωση της ΠΕ( Ακόμη και την MDCT), ΣΥΝΔΥΑΣΤΕ ΔΕΔΟΜΕΝΑ-- Χρησιμοποιείστε :ECHO+CUS σε υποτασικούς/καταπληξία για τον αποκλεισμό a. Υψηλού κινδύνουπe-
Ευχαριστώ για την προσοχή σας