Head and neck ultrasound: potentials in hands of an Otolaryngologist, Part I

Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 46, October - November - December 2011, pages 12-20 review Head and neck ultrasound: potentials in hands of an Otolaryngologist, Part I Υπερηχοτομογραφία κεφαλής και τραχήλου στα χέρια του ΩΡΛ: Μέρος Ι Psychogios G., Mantsopoulos K., Zenk J., Iro H. ORL Department, University Hospital of Erlangen, Germany Ψυχογιός Γ., Μαντσόπουλος Κ., Zenk J., Iro H. ΩΡΛ-Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ερλάγκεν, Γερμανία Summary Ultrasonography of the head and neck is a cost-effective and fast imaging method allowing assessment of many diseases in the head and neck area without radiation exposure. Good knowledge of the anatomy and pathology of the area being examined in important for the optimal use of ultrasonography. Furthermore prior clinical examination of the patient gives important information and limits the range of differential diagnosis. The otorhinolaryngologist combines all necessary qualifications to achieve the best diagnosis and can also immediately give the appropriate treatment solution. This review aims to present the basic principles and the usefulness of ultrasonography in clinical practice and to provide a spark to start the use of head and neck ultrasound by the greek otorhinolaryngologist. Περίληψη Η υπερηχοτομογραφία κεφαλής και τραχήλου αποτελεί μια φθηνή και γρήγορη μέθοδο που δεν επιβαρύνει με ακτινοβολία τον ασθενή και επιτρέπει την ακριβέστερη διάγνωση αρκετών νόσων στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την βέλτιστη εκμετάλλευση των δυνατοτήτων της υπερηχοτομογραφίας αποτελεί η άριστη γνώση της ανατομίας και της παθολογίας της προς εξέταση περιοχής, καθώς και η πρότερη κλινική εξέταση του ασθενούς που δίνει σημαντικές πληροφορίες και περιορίζει το φάσμα της διαφορικής διάγνωσης. Ο Ωτορινολαρυγγολόγος συνδυάζει όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την καλύτερη διάγνωση και μπορεί άμεσα να δώσει την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η παρούσα ανασκόπηση σκοπό έχει να παρουσιάσει τις βασικές αρχές, καθώς και τη χρησιμότητα της υπερηχοτομογραφίας στην κλινική πράξη και να αποτελέσει έναυσμα, ώστε να ξεκινήσει και στην Ελλάδα η χρήση της υπερηχοτομογραφίας κεφαλής και τραχήλου από τους Ωτορινολαρυγγολόγους. Εισαγωγή Η υπερηχοτομογραφία κεφαλής και τραχήλου έχει εξελιχθεί ιδιαίτερα τα τελευταία τριάντα χρόνια και συνιστά, πλέον, απαραίτητο διαγνωστικό εργαλείο στα χέρια του Ωτορινολαρυγγολόγου στη Γερμανία, μιας και παρουσιάζει κάποια σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι των άλλων διαγνωστικών μεθόδων [1]. Αποτελεί μια φθηνή και γρήγορη μέθοδο που δεν επιβαρύνει με ακτινοβολία τον ασθενή και επιτρέπει, εξαιτίας της πολύ καλής χωρικής ανάλυσης και συνεπώς απεικόνισης, την ακριβή διάγνωση αρκετών νόσων στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου [2]. Απαραίτητη προϋπόθεση για την βέλτιστη εκμετάλλευση των δυνατοτήτων της υπερηχοτομογραφίας αποτελεί η άριστη γνώση της ανατομίας και παθολογίας της προς εξέταση περιοχής, καθώς και η πρότερη κλινική εξέταση του ασθενούς. Για τους παραπάνω λόγους, στη Γερμανία, η υπερηχοτομογραφία κεφαλής και τραχήλου βρίσκεται εδώ και δεκαετίες στα χέρια του Ωτορινολαρυγγολόγου, ο οποίος όχι μόνο συνδυάζει όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την καλύτερη διάγνωση αλλά, επίσης, μπορεί άμεσα να παράσχει τη θεραπευτική λύση του προβλήματος [3]. Η παρούσα ανασκόπηση στόχο έχει να παρουσιάσει τις βασικές αρχές, καθώς και τη χρησιμότητα της υπερηχοτομογραφίας στην κλινική πράξη και να αποτελέσει έναυσμα, ώστε να ξεκινήσει και στην Ελλάδα η χρήση της υπερηχοτομογραφίας κεφαλής και τραχήλου από τους Ωτορινολαρυγγολόγους [4]. Βασικές αρχές Η γνώση βασικών αρχών της υπερηχοτομογραφίας είναι απαραίτητη για την κατανόηση και ερμηνεία της εξέτασης και τη βελτίωση της ποιότητας των αποτελεσμάτων. Ο υπερηχοτομογράφος αποτελείται από έναν περιφερικό πομποδέκτη και έναν κεντρικό ηλεκτρονικό υπολογιστή. Ο πομποδέκτης (μεταλλάκτης) με τη χρήση του πιεζοηλεκτρικού φαινομένου παράγει τους υπερήχους, οι οποίοι για την περιο- 12

χή κεφαλής και τραχήλου έχουν μια συχνότητα 5-10 MHz. Όσο μεγαλύτερη είναι η συχνότητα, τόσο καλύτερη είναι η χωρική ανάλυση της εικόνας αλλά και τόσο μικρότερο είναι το βάθος που μπορεί να πραγματοποιηθεί επαρκώς εξέταση ιστών. Ο εξεταστής, κρατώντας κατάλληλα τον πομποδέκτη, κατευθύνει τους υπερήχους στην εξεταζόμενη περιοχή. Καθώς οι υπέρηχοι εισχωρούν στους ιστούς, συναντούν δομές με διαφορετική πυκνότητα, κάτι που οδηγεί στην ανάκλαση μέρους των υπερήχων. Οι τελευταίοι προσλαμβάνονται ξανά από τον πομποδέκτη, μετατρέπονται σε ηλεκτρικά σήματα που μεταφέρονται στον κεντρικό υπολογιστή, ο οποίος στη συνέχεια επεξεργάζεται τις πληροφορίες και τις μετατρέπει σε εικόνα. Η ανάκλαση και διάθλαση (διάχυση) των υπερηχητικών κυμάτων είναι τα δύο πιο σημαντικά χαρακτηριστικά που χρησιμοποιεί η υπερηχοτομογραφία. Το ποσοστό ενέργειας το οποίο ανακλάται/διαθλάται, όταν ο υπέρηχος περνά από ένα υλικό στο επόμενο, εξαρτάται από την διαφορά πυκνότητας των δύο υλικών και από την γωνία εκπομπής των υπερήχων. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι η θέση και η γωνία με την οποία ο πομποδέκτης τοποθετείται πάνω στο δέρμα, επηρεάζει καθοριστικά την ποιότητα και αναγνωσιμότητα της εξέτασης. Από την άλλη, σε περιπτώσεις όπου η διαφορά πυκνότητας δυο δομών είναι πολύ μεγάλη, όπως, για παράδειγμα, ανάμεσα σε οστό και αέρα (πρόσθιο τοίχωμα ιγμορείου άντρου), το ποσοστό της ανακλώμενης ενέργειας είναι τόσο μεγάλο, ώστε πρακτικά δεν μπορούμε να λάβουμε πληροφορίες για το τι υπάρχει πίσω από το οστό. Επίσης, αυτός είναι και ο λόγος που είναι απαραίτητη η χρήση gel ανάμεσα στον πομποδέκτη και στο δέρμα, ώστε να μειωθεί κατά το δυνατόν το ποσοστό ηχητικής ενέργειας που ανακλάται. Άλλα σημαντικά φαινόμενα είναι η σκέδαση Rayleigh και η απορρόφηση. Το πρώτο συνίσταται στη σκέδαση του υπερηχητικού κύματος προς όλες τις κατευθύνσεις, όταν αυτό συναντήσει δομές συγκρίσιμες με το μήκος κύματός του (π.χ. ερυθρά αιμοσφαίρια). Το φαινόμενο αυτό συμβάλλει στην απεικόνιση του παρεγχύματος των ανατομικών δομών. Ως απορρόφηση νοείται η μετατροπή της ηχητικής ενέργειας σε θερμότητα. Η απορρόφηση αυξάνεται με το ιξώδες της ανατομικής δομής και τη συχνότητα του υπερηχητικού κύματος. Η σκέδαση και απορρόφηση μαζί οδηγούν στην εξασθένηση, δηλαδή στη μείωση της ενέργειας του υπερηχητικού κύματος, καθώς αυτό περνάει από τους ιστούς του σώματος. Η εξασθένηση μπορεί εν μέρει να αντισταθμιστεί με την χρονοεξαρτώμενη ενίσχυση (T.G.C. = Time Gain Compensation) Μορφές υπερήχων A-mode (amplitude mode): Ιστορικά αποτελεί την πρώτη μορφή υπερήχων που εφαρμόστηκε στην ιατρική, στις μέρες μας, όμως, χρησιμοποιείται σπάνια και σχεδόν αποκλειστικά στη διάγνωση των παθήσεων των παραρρινίων κόλπων. Ο πομποδέκτης αποτελείται από έναν και μόνο κρύσταλλο. Η απεικόνιση της ανακλώμενης ενέργειας γίνεται με τη μορφή επαρμάτων στον άξονα Χ. Η απόκλισή τους από την αρχή του άξονα είναι ανάλογη της απόστασης της ηχοανακλαστικής επιφάνειας από τον πομποδέκτη. B-mode (brightness mode): Στην B-mode υπερηχοτομογραφία ο πομποδέκτης/ηχοβολέας αποτελείται από εκατοντάδες πιεζοηλεκτρικούς κρυστάλλους. Το βάθος στο οποίο βρίσκεται μια ηχοανακλαστική επιφάνεια καθορίζεται έμμεσα από τη χρονική διαφορά μεταξύ της στιγμής δημιουργίας του ηχητικού κύματος και της επαναπρόσληψής του από τον πομποδέκτη. Η ένταση του προσλαμβανόμενου σήματος εξαρτάται από το μέγεθος της ηχοανάκλασης όπως και από την εξασθένησή του στους ιστούς. Ανάλογα με την ένταση καθορίζεται η φωτεινότητα στην κλίμακα του γκρι (gray scale). Η συνάθροιση όλων των φωτεινών σημάτων μετατρέπεται στη συνέχεια σε μια δυσδιάστατη εικόνα στην οθόνη του υπολογιστή (εικόνα 1). Με κάθε μετακίνηση του ηχοβολέα οι καινούργιες πληροφορίες αναλύονται ταχύτατα από τον επεξεργαστή και απεικονίζονται σε πραγματικό χρόνο στην οθόνη του υπολογιστή, προσδίδοντας μια δυναμική διάσταση στην εξέταση. Η δυσδιάστατη Β-mode υπερηχοτομογραφία αποτελεί την κύρια μορφή υπερήχων που χρησιμοποιείται στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Εικ. 1: Φυσιολογική υπερηχοτομογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει την τραχεία (TR) με το χαρακτηριστικό σφάλμα επαναλαμβανόμενης αντήχησης, το θυρεοειδή αδένα (SD), τον οισοφάγο (Ö), την κοινή καρωτίδα αρτηρία (ACC), τη σφαγίτιδα φλέβα (VJI), το στερνοκλειδομαστοειδή μυ (MSCM) και τη σπονδυλική αρτηρία (AV) Υπερηχογραφία Doppler: Χρησιμοποιείται για την μέτρηση της ροής υγρών κυρίως μέσα σε αγγεία και βασίζεται στο ομώνυμο φαινόμενο. Σύμφωνα με αυτό, αν μια ηχοανακλαστική επιφάνεια μετακινείται προς το ηχοβολέα αυξάνεται η συχνότητα του κύματος που επιστρέφει, ενώ αντίθετα αν κινείται μακριά από τον ηχοβολέα μειώνεται. Στην ΩΡΛ έχει μόνο επικουρικό ρόλο, όπως, για παράδειγμα, σε περίπτωση διήθησης των τραχηλικών αγγείων από καρκινικούς όγκους. 14

Πηγές λαθών στην υπερηχοτομογραφία Η ποιότητα της υπερηχογραφικής απεικόνισης στην κλίμακα του γκρι είναι πολυπαραγοντική. Καθορίζεται από παράγοντες όπως η χωρική ανάλυση και η σε αντίθεση ανάλυση (contrast), η καταστολή των ψευδοεικόνων (artefacts), η οπτική αντίληψη της απεικόνισης της εικόνας, η ικανότητα αναγνώρισης των εξεταζόμενων δομών, καθώς και η σωστή καταγραφή και εκτύπωση τους. Οι ψευδοεικόνες (τεχνικά σφάλματα), οι οποίες σχετίζονται με την Β-mode απεικόνιση, μπορούν να ομαδοποιηθούν σε εκείνες που οφείλονται στην ανάλυση, σε αυτές που αφορούν την διάδοση και σε όσες σχετίζονται με την εξασθένιση της υπερηχητικής δέσμης. Προβλήματα εξασθένισης: Διακρίνονται στη ηχητική σκίαση (shadowing) και την οπίσθια ενίσχυση της ηχητικής δέσμης. Η φωτεινότητα ενός συγκεκριμένου αντικειμένου στο πεδίο σάρωσης εξαρτάται από το βάθος του, τις ρυθμίσεις αντιστάθμισης χρόνου. ενίσχυσης (time-gain compensation settings), καθώς και την ηχογένεια άλλων δομών μεταξύ του ηχοβολέα και του αντικειμένου. Η ακουστική σκιά (shadowing) είναι ένα φαινόμενο που παρουσιάζεται, όταν η ηχητική δέσμη συναντήσει μία ηχόπυκνη δομή και ανακλαστεί σε μεγάλο ποσοστό. Πίσω από την δομή με έντονη ηχοανακλαστική επιφάνεια παρουσιάζεται, εξαιτίας της ελάττωσης της ενέργειας της ηχητικής δέσμης, μια ζώνη μειωμένης ηχογένειας (σκίαση) σε σχέση με τις παρακείμενες περιοχές. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η σκίαση πίσω από οστέινες δομές, όπως το υοειδές οστό ή η κάτω γνάθος, που μπορεί να δυσκολέψει πολύ την διαγνωστική ικανότητα παθολογικών καταστάσεων στην περιοχή αυτή (εικόνα 2α). Σε άλλες περιπτώσεις, όμως, η ηχητική σκιά μπορεί να δώσει καθοριστικές πληροφορίες για νόσους, όπως σε περιπτώσεις σιαλολιθίασης ή αθηροσκλήρυνσης της καρωτίδας (εικόνα 2β) [5]. Η οπίσθια ενίσχυση της ηχητικής δέσμης (posterior enhancement) αποτελεί φαινόμενο αντίθετο με αυτό της σκίασης. Σε περίπτωση που μία δομή προκαλεί μικρότερη εξασθένηση της ηχητικής δέσμης από τον περίγυρό της, συντελείται μια υπερδιόρθωση των ηχητικών κυμάτων σε βαθύτερους ιστούς από την αντιστάθμιση απολαβής χρόνου (TGC). Έτσι, οι βαθύτεροι ιστοί απεικονίζονται «φωτεινότεροι» σε σχέση με τους παρακείμενους. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν κυστικές δομές όπως οι πλάγιες τραχηλικές κύστεις αλλά και οι καλοήθεις όγκοι της παρωτίδας (εικόνα 2γ). Σφάλμα διάδοσης αποτελεί το τεχνικό σφάλμα επαναλαμβανόμενης αντήχησης (reverberation artefact). Όταν η ηχητική δέσμη εγκλωβιστεί μεταξύ δυο δομών με ισχυρή ηχητική αντανάκλαση, τότε αντανακλάται πολλές φορές (παλινδρομικά) και Εικ. 2Α: Φυσιολογική εικόνα B-mode που απεικονίζει την κάτω γνάθο (UK) με την ηχητική σκίαση που κρύβει ένα μέρος της παρωτίδας (GP), την οπισθογναθιαία φλέβα (VRM), την έσω σφαγίτιδα (VJI) και τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ (MSCM), τον διγάστορα μυ (MD) και τον μασητήρα μυ (MM). Εικ. 2Β: B-mode που απεικονίζει ένα σιαλόλιθο (S) του υπογνάθιου αδένα (GSM) με την χαρακτηριστική ηχητική σκίαση. Επίσης, διακρίνονται ο γναθοϋοειδής μυς και η προσωπική αρτηρία (AF). Εικ. 2Γ: Εικόνα B-mode που απεικονίζει στο κέντρο ένα ωοειδές, ανομοιογενές μόρφωμα με σαφή όρια και χαρακτηριστική οπίσθια ενίσχυση της ηχητικής δέσμης. Επιπλέον, αναγνωρίζονται η κάτω γνάθος (UK) με την ηχητική σκίαση, η παρωτίδα (GP), ο μασητήρας μυς (MM) και ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς (MSCM). 16

προκαλεί μια επιπρόσθετη σειρά αντηχήσεων συνεχώς μειωμένης έντασης που δίνουν την εντύπωση ότι προέρχονται από βαθύτερα σημεία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν οι αντηχήσεις στο εσωτερικό της τραχείας (εικόνα 1). Καταγραφή και ονοματολογία Η υπερηχοτομογραφία αποτελεί μια δυναμική εξέταση, η ποιότητα της οποίας εξαρτάται από την τεχνική κατάρτιση και την εμπειρία του εξεταστή αλλά και από την ακριβή καταγραφή των φυσιολογικών και παθολογικών ευρημάτων, ώστε να είναι δυνατή η κατανόηση τους από ένα εξωτερικό παρατηρητή, αλλά και η άμεση σύγκριση με μεταγενέστερους ελέγχους. Για αυτό το λόγο, είναι πολύ βασική και η χρήση μιας καθορισμένης ονοματολογίας και μεθοδολογίας στην καταγραφή των ευρημάτων. σαφή όρια. Βρίσκεται στον υπογνάθιο βόθρο και σε στενή ανατομική σχέση με τον διγάστορα μυ. Περιβάλει το οπίσθιο τμήμα του γναθοϋοειδούς μυός, σημείο στο οποίο εντοπίζεται η πλειοψηφία των σιαλολίθων του αδένα. Ο εκφορητικός πόρος συνήθως δεν είναι ορατός. Θέση μεγάλα σιελογόνους μυς οστέινες και (σε σχέση με:) αγγεία αδένες χόνδρινες δομές Δομή: ηχογένεια (μικρότερη- ίση ομοιογένεια (ομοιογενής ή - μεγαλύτερη από παρακείμενες ανομοιογενής σύσταση) δομές ή ανηχογενής) Σχήμα: κυκλικό ωοειδές πολυκυκλικό ακαθόριστο Όρια σαφή ασαφή ακαθόριστα (με παρα -κείμενες δομές) Διαταραχές Οπίσθια οπίσθια ενίσχυση εξασθένησης ηχητική σκίαση της ηχητικής δέσμης Εικ. 3: Φυσιολογική εικόνα B-mode που απεικονίζει τον υπογνάθιο αδένα (GSM), τον γναθοϋοειδή μυ (MMH), την γλώσσα (Z) και την προσωπική φλέβα (VF). Φυσιολογικά ευρήματα Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα της υπερηχογραφίας αποτελεί η κατανόηση της «υπερηχογραφικής ανατομίας» που είναι πολύ διαφορετική από την πραγματική ανατομία. Για αυτό το λόγο, θα επικεντρωθεί το πρώτο μέρος της παρούσας δημοσίευσης στην παρουσίαση των υπερηχογραφικών εικόνων των διαφόρων ανατομικών περιοχών που παρουσιάζουν ενδιαφέρον για τον ΩΡΛ ιατρό. Παρωτίδα (εικ. 2α): Η παρωτίδα παρουσιάζεται υπερηχογραφικά σαν ένα υπερηχογενές, ομοιογενές όργανο με σαφή όρια. Το πρόσθιο τμήμα βρίσκεται πάνω στον μασητήρα μυ, από τον οποίο ξεχωρίζει εύκολα, επειδή είναι υποηχογενής. Το οπίσθιο τμήμα περιορίζεται από την κάτω γνάθο και τη μαστοειδή απόφυση, δομές που παρουσιάζουν το φαινόμενο της ηχητικής σκίασης, και βρίσκεται στον οπισθογναθιαίο βόθρο. Άλλες παρακείμενες δομές που βοηθούν στον προσανατολισμό είναι ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς και η έσω σφαγίτιδα. Στο εσωτερικό διακρίνονται η οπισθογναθιαία φλέβα που αποτελεί οδηγό σημείο για το προσωπικό νεύρο και μικροί ενδοπαρεγχυματικοί λεμφαδένες. Ο σιαλοδόχος πόρος σπάνια διακρίνεται χωρίς την ύπαρξη αποφρακτικής νόσου [6, 7]. Υπογνάθιος αδένας (εικ. 3): Ο υπογνάθιος αδένας εμφανίζεται, επίσης. σαν ένα υπερηχογενές, ομοιογενές όργανο με Εικ. 4: Εικόνα B-mode που απεικονίζει τις δομές στο επίπεδο II του τραχήλου. Στο κέντρο, διακρίνεται ένας ωοειδής, υποηχογενής λεμφαδένας με σαφή όρια και τη χαρακτηριστική κεντρική γραμμή υπερηχογένειας. Επιπλέον, διακρίνονται η έσω (ACI) και η έξω καρωτίδα (ACE), η έσω σφαγίτιδα (VJI), ο στενοκλειδομαστοειδής μυς (MSCM) και ο υπογνάθιος αδένας (GSM). Τράχηλος: (εικ. 4, 1): Ο τράχηλος περιλαμβάνει τις σημαντικότερες δομές της υπερηχογραφικής ΩΡΛ εξέτασης. Κεντρική θέση κατέχουν τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου, η καρωτίδα και η έσω σφαγίτιδα. Αυτά παρουσιάζονται σαν ανηχογενείς, κυκλικές δομές με σαφή όρια. Σε περίπτωση άσκησης εξωτερικής πίεσης με τον πομποδέκτη η καρωτίδα δεν παραμορφώνεται- αντίθετα, η σφαγίτιδα συμπιέζεται εύκολα. Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς παρουσιάζεται, όπως και οι άλλοι 18

Εικ. 5Α: Χαρακτηριστική B-mode εικόνα της βάσης της γλώσσας, στην οποία απεικονίζονται ο γενειοϋοειδής μυς, ο γενειογλωσσικός μυς και οι ενδογενείς μύες της γλώσσας στο κέντρο. Στο πλάι, φαίνονται ο διγάστορας μυς, ο γναθοϋοειδής μυς, οι υπογλώσσιοι σιαλογόνοι αδένες και η ηχητική σκίαση της κάτω γνάθου. Τα βέλη δείχνουν την επιφάνεια της γλώσσας. μύες του τραχήλου, ως μια υποηχογενής δομή με χαρακτηριστική «φτερωτή» σύσταση και σαφή όρια. Στο κατώτερο τμήμα του τραχήλου, διακρίνεται ο θυρεοειδής αδένας, επίσης ως μια υπερηχογενής, ομοιογενής δομή σε σαφή όρια που περιβάλει την τραχεία. Η τελευταία παρουσιάζεται ως ένας υποηχογενής σωλήνας με χαρακτηριστικά σφάλματα επαναλαμβανόμενης αντήχησης. Στο ανώτερο τμήμα, διακρίνεται ο διχασμός της καρωτίδας και, στη συνέχεια, η έσω και η έξω καρωτίδα. Προς τη μέση γραμμή, δεσπόζει ο υπογνάθιος αδένας που περιβάλλεται από την προσωπική αρτηρία και τη φλέβα. Οι τραχηλικοί λεμφαδένες εντοπίζονται σε όλα τα επίπεδα του τραχήλου, κυρίως, όμως, κατά μήκος των μεγάλων αγγείων. Έχουν φυσιολογικά μέγεθος έως ένα εκατοστό και σαφή όρια. Το σχήμα τους είναι ωοειδές και εμφανίζουν υποηχογενή και ομοιογενή σύσταση. Ενδοπαρεγχυματικά εντοπίζεται μια γραμμή αυξημένης ηχογένειας που αντιστοιχεί στα ενδολεμφαδενικά αγγεία [8]. Βάση γλώσσας / οροφάρυγγας (εικ. 5α, 5β): Κατά την απεικόνιση της βάσης της γλώσσας, δεσπόζουν ο γενειοϋοειδής μυς, ο διγάστορας μυς, καθώς και οι υπογλώσσιοι σιελογόνοι αδένες. Υπερηχοτομογραφικά εμφανίζεται η χαρακτηριστική εικόνα «Mickey mouse». Πλάγια και εν τω βάθει διακρίνεται η αμυγδαλική περιοχή η οποία παρουσιάζεται σαν μια υποηχογενής, μερικά ασαφής και ανομοιογενής δομή με υπερηχογενείς αντανακλάσεις στο εσωτερικό της λόγω των θυλάκων με αέρα (εικόνα 5β). Λάρυγγας: Οι δομές πίσω από το υοειδές οστό, όπως και πίσω από τον οστεοποιημένο θυρεοειδή χόνδρο δεν είναι προσβάσιμες στις υπερηχητικές δέσμες [9]. Εικ. 5Β: Εικόνα B-mode που απεικονίζει την αριστερή αμυγδαλή (T) με τις χαρακτηριστικές υπερηχογενείς αντανακλάσεις στο εσωτερικό της, τη γλώσσα (Z), τον υπογνάθιο αδένα (GSM) και τον γναθοϋοειδή μυ (MMH). Θυρεοειδής αδένας (εικ. 1): Ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζεται σαν μια ομοιογενής δομή με αυξημένη ηχογένεια και σαφή όρια, που περιβάλλει την τραχεία στο κατώτερο τμήμα του τραχήλου. Στο πλάι βρίσκεται σε επαφή με την κοινή καρωτίδα και στην αριστερή πλευρά του τραχήλου συνορεύει με τον οισοφάγο. Εξαιτίας της αυξημένης αγγείωσης, παρατηρούνται συχνά μικρές υποηχογενείς περιοχές μέσα στο παρέγχυμα. Η επιφανειακή θέση του θυρεοειδή αδένα επιτρέπει την πολύ καλή υπερηχογραφική εξέταση του οργάνου [10]. Στο δεύτερο μέρος της παρούσας ανασκόπησης, θα εξεταστούν οι πιο χαρακτηριστικές παθολογικές καταστάσεις των σιελογόνων αδένων που μπορούν να διαγνωστούν με τη βοήθεια της υπερηχοτομογραφίας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Iro, H., V. Uttenweiler, and J. Zenk, Kopf-Hals-Sonographie. Springer, ISBN 3-540-60389-1, 2000. 2. Holtel, M.R., Emerging technology in head and neck ultrasonography. Otolaryngol Clin North Am, 2010. 43(6): p. 1267-74, vii. 3. Smith, R.B., Ultrasound-guided procedures for the office. Otolaryngol Clin North Am, 2010. 43(6): p. 1241-54, vi. 4. Bumpous, J.M. and G.W. Randolph, The expanding utility of office-based ultrasound for the head and neck surgeon. Otolaryngol Clin North Am, 2010. 43(6): p. 1203-8, vi. 5. Zenk, J., et al., [Submandibular sialoliths. Stone removal with organ preservation]. HNO, 2005. 53(3): p. 243-9. 6. Zenk, J., et al., Diagnostic imaging in sialadenitis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2009. 21(3): p. 275-92. 7. Bozzato, A., et al., Potential of ultrasound diagnosis for parotid tumors: analysis of qualitative and quantitative parameters. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007. 137(4): p. 642-6. 8. Richards, P.S. and T.E. Peacock, The role of ultrasound in the detection of cervical lymph node metastases in clinically N0 squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Imaging, 2007. 7: p. 167-78. 9. Bozzato, A., et al., [Influence of thyroid cartilage ossification in laryngeal ultrasound]. Laryngorhinootologie, 2007. 86(4): p. 276-81. 10. Kangelaris, G.T., T.B. Kim, and L.A. Orloff, Role of ultrasound in thyroid disorders. Otolaryngol Clin North Am, 2010. 43(6): p. 1209-27, vi. 20