Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 2008 2009

Επιμέλεια: Αθανάσιος Ι. Χριστοφορίδης 2

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το διάβασμα κάνει τον πολυμαθή, η συζήτηση τον ετοιμόλογο και η συγγραφή τον ακριβολόγο άνθρωπο. Francis Bacon, (1561-1626) Ένα χρόνο πριν ξεκινήσαμε δειλά τη δημιουργία αυτής της έκδοσης. Σκοπός μας ήταν να μεταφέρουμε σε γραπτό λόγο κάποια από τα ενδιαφέροντα περιστατικά που παρουσιάζονται κάθε Τετάρτη στα πλαίσια των εβδομαδιαίων μαθημάτων της Κλινικής μας έτσι ώστε οι ειδικευόμενοι ιατροί, που επωμίσθησαν το έργο αυτό, να αποκτήσουν την εμπειρία της συγγραφής ενός επιστημονικού άρθρου. Απώτερος στόχος μας ήταν κάποια από τα άρθρα αυτά να δημοσιευθούν σε Ιατρικά Περιοδικά. Νομίζουμε ότι πετύχαμε αυτόν το στόχο, καθώς πολλά από τα περιστατικά αυτά δημοσιεύθηκαν στον Ελληνικό αλλά και στο Διεθνή Ιατρικό τύπο. Η μεγαλύτερη όμως επιτυχία ήταν τα καλά λόγια που εισπράξαμε από τους συναδέλφους Παιδιάτρους και που αποτέλεσαν την κινητήριο δύναμη για τη συνέχιση της έκδοσης: «Παρουσιάσεις Παιδιατρικών Περιπτώσεων». Ελπίζουμε και αυτή μας η προσπάθεια να σας ικανοποιήσει. Ευχαριστώ τους Ειδικευόμενους Ιατρούς αλλά και τους υ- πεύθυνους Ειδικούς της Κλινικής μας που παραμερίζοντας τον καθημερινό φόρτο εργασίας τους, εργάστηκαν με μεράκι και φροντίδα για τη δημιουργία αυτού του βιβλίου. Η Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Σύνδρομο Guillain-Barrè κατά την αποδρομή λοίμωξης αναπνευστικού από μυκόπλασμα πνευμονίας 7 2. Επιτυχής χορήγηση βινκριστίνης σε ασθενή με σύνδρομο Evans. 13 3. Χωλότητα ως μοναδικό σύμπτωμα οστεομυελίτιδας σε νήπιο.. 21 4. Βρέφος 4 μηνών με οζώδη σκλήρυνση και βρεφικούς σπασμούς 27 5. Στρογγύλη πνευμονία.. 33 6. Οξυ αιμορραγικό οίδημα των βρεφών. 39 7. Σύνδρομο διέγερσης μακροφάγων σε παιδί με συστηματική αγγειΐτιδα λόγω λοίμωξης από παρβοϊό B19.. 45 8. Bρέφος με βαριά σταφυλοκοκκική πνευμονία... 51 9. Περίπτωση μεταδιαρροϊκού ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου οφειλόμενο σε κρυπτοσπορίδιο σε παιδί με ανοσολογική επάρκεια. 59 10. Σύνδρομο PFAPA (Periodic Fever, Aphthous Stomaitis, Pharyngitis, Cevical Adenitis) 65 11. Περίπτωση αυτάνοσης αιμολυτικής αναιμίας μετά από γαστρεντερίτιδα από Ρότα ιό σε παιδί με χρόνια νεφρική νόσο υπό περιτοναϊκή κάθαρση. 71 12. Απλαστική κρίση από λοίμωξη Parvovirus B19 ως πρώτη κλινική εκδήλωση σε κορίτσι με ενδιάμεση Μεσογειακή Αναιμία.. 77

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 1 Σύνδρομο Guillain-Barrè κατά την αποδρομή λοίμωξης αναπνευστικού από μυκόπλασμα πνευμονίας Δημητριάδου Μερόπη Βαργιάμη Ευθυμία Εισαγωγή Το σύνδρομο Guillain-Barrè είναι μία οξεία, φλεγμονώδης, απομυελινωτική νευροπάθεια, αυτοάνοσης παθογένειας που προσβάλει κυρίως το περιφερικό νευρικό σύστημα. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1916 από τους Guillain, Barrè και Strohl σε 2 στρατιώτες διακρίνοντάς το από την πολιομυελίτιδα, τη συνηθέστερη ως τότε αιτία χαλαρής παράλυσης, μέσω του παθογνωμονικού λευκωματο-κυτταρικού διχασμού (1). Σύμφωνα με πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα η επίπτωση του συνδρόμου στον ελλαδικό χώρο ανέρχεται σε 1,2-1,8/100000 πληθυσμού ενώ η παγκόσμια επίπτωση στον παιδιατρικό πληθυσμό ανέρχεται σε 0,4-1,4/ 100000 πληθυσμού. Απαντά πιο συχνά στον ανδρικό πληθυσμό ενώ στα 2/3 των περιπτώσεων προηγείται λοίμωξη του γαστρεντερικού ή του αναπνευστικού (2). Περιγράφεται περίπτωση άρρενος ασθενούς που εκδήλωσε σύνδρομο Guillain-Barrè κατά την αποδρομή λοίμωξης αναπνευστικού από μυκόπλασμα της πνευμονίας. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι ηλικίας 9 ετών, παραπέμφθηκε στην Κλινική μας λόγω εμφάνισης αδυναμίας στη βάδιση, με διάχυτες μυαλγίες και κεφαλαλγία από εβδομάδος, ενώ αναφέρεται και διπλωπία η οποία υ- ποχώρησε αυτόματα. Από το ατομικό ιστορικό αναφέρεται λοίμωξη

ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΒΑΡΓΙΑΜΗ ΕΥΘΥΜΙΑ αναπνευστικού, με χαμηλή πυρετική κίνηση και βήχα, που άρχεται από 14 ημέρου προ της εισαγωγής για την οποία έλαβε αντιβιοτική αγωγή (κλαριθρομυκίνη) και αντιπυρετικά. Ενάμιση μήνα προ του επεισοδίου διενεργήθηκε εμβολιασμός με αναμνηστική δόση Μ.Μ.R. Από την αντικειμενική εξέταση κατά την εισαγωγή ο ασθενής ήταν απύρετος με καλό επίπεδο συνείδησης, προσανατολισμένος στο χώρο και χρόνο. Ήταν περιπατητικός με υποστήριξη, εμφάνιζε διάχυτες μυαλγίες ενώ παρατηρήθηκε και αυχενική δυσκαμψία. Από την εκτίμηση των κρανιακών νεύρων, της αισθητικότητας και του μυϊκού τόνου δεν προέκυψε κάποιο παθολογικό εύρημα. Αντίθετα η μυϊκή ισχύς ήταν ελαττωμένη (2-3/5) και τα τενόντια αντανακλαστικά των κάτω άκρων κατηργημένα. Τα κοιλιακά αντανακλαστικά εκλύονταν φυσιολογικά ενώ τα τενόντια αντανακλαστικά των άνω άκρων δεν παράγονταν ζωηρά. Από τις παραγκεφαλιδικές δοκιμασίες, παθολογικές ήταν η δοκιμασία δείκτη-ρινός, η δοκιμασία Barrè και το σημείο Romberg. Δεν αναφέρονταν διαταραχές στη λειτουργία των σφιγκτήρων. Η λοιπή κατά συστήματα εξέταση δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Από την κλινική εικόνα τέθηκε πιθανή υποψία παθολογίας από το ΚΝΣ ή το νωτιαίο μυελό και έγιναν: μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης και οσφυονωτιαία παρακέντηση. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ήταν φυσιολογική ενώ στη μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης απεικονίστηκε ήπιος εμπλουτισμός των λεπτομηνίγγων στο ύψος του μυελικού κώνου και της ιππουρίδος μετά την έγχυση σκιαστικού. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση ανέδειξε έντονο λευκωματοκυτταρικό διχασμό (κύτταρα: 20 κκχ, λεύκωμα: 240 mg/dl) ενδεικτικό του συνδρόμου Guillain-Barrè, η διάγνωση του οποίου επιβεβαιώθηκε και από τις ελαττωμένες κινητικές και αισθητικές ταχύτητες αγωγιμότητας των νεύρων. Το παιδί τέθηκε άμεσα σε ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης (2 gr/κg ΒΣ) και συστηματική παρακολούθηση ζωτικών σημείων (monitoring). Στα πλαίσια διερεύνησης του αιτιολογικού παράγοντα που πυροδότησε την αυτοάνοση διεργασία, διενεργήθηκε ορολογικός έλεγχος για ιούς και μικρόβια, από τον οποίο απομονώθηκε το μυκόπλασμα της πνευμονίας. Κλινικά ο ασθενής άρχισε να βελτιώνεται μετά τη τέταρτη ημέρα αγωγής ενώ στον ε- πανέλεγχο περίπου 1 μήνα μετά σημειώθηκε πλήρης αποκατάσταση των κινητικών λειτουργιών. 8

ΣΥΝΔΡΟΜΟ GUILLAIN-BARRE ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΡΟΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Συζήτηση Η απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα είναι μία αυτοάνοση διαταραχή κατά την οποία η ανοσιακή απάντηση του ξενιστή απέναντι σε ξένα αντιγόνα, μέσα από την αντιγονική μίμηση, καταλήγει να προσβάλλει πρωτεΐνες του περιφερικού νεύρου προκαλώντας έτσι την απομυελίνωση του με τις επακόλουθες κλινικές επιπτώσεις. Τα ξένα αντιγόνα που εγείρουν αυτού του είδους την ανοσιακή απάντηση είναι συνήθως λοιμώδεις παράγοντες με επικρατέστερους το καμπυλοβακτηρίδιο jejuni, το μυκόπλασμα της πνευμονίας, τον κυτταρομεγαλοιό και τον ιό Epstein-Barr (3). Στο παρελθόν έχουν ενοχοποιηθεί ακόμα και εμβολιασμοί, χωρίς όμως τεκμηρίωση (4). Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται ο αιτιολογικός παράγοντας, στην περίπτωση μας επιβεβαιώθηκε η μυκοπλασματική λοίμωξη αναπνευστικού που προηγήθηκε. Οποιαδήποτε πάντως μη ειδική λοίμωξη που συνοδεύεται μετά την αποδρομή της από συμπτώματα χαλαρής παράλυσης θα πρέπει να εγείρει την υποψία του συνδρόμου ώστε να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί έγκαιρα χωρίς επιπλοκές. Οι κλινικές παραλλαγές του συνδρόμου είναι αρκετές με ε- πικρατέστερη την οξεία φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (ΑΙDP) που θεωρείται συνώνυμη του συνδρόμου και συνήθως διαδράμει ήπια με καλή πρόγνωση. Ο ασθενής μας εμπίπτει σε αυτή την κατηγορία αν και η αναφερόμενη τουλάχιστον αρχική συμμετοχή των κρανιακών νεύρων μας παρέπεμψε διαγνωστικά σε μία σπάνια παραλλαγή, το σύνδρομο Miller-Fisher, που εκδηλώνεται με τη χαρακτηριστική τριάδα της οφθαλμοπληγίας, αταξίας και κατάργησης των τενόντιων αντανακλαστικών. Κατά την δική μας εξέταση ωστόσο δεν παρατηρήθηκε καμία συμμετοχή των κρανιακών νεύρων. Σε περίπτωση προσβολής του νευράξονα έχουμε βαρύτερες εκδηλώσεις με χειρότερη πρόγνωση και ανάλογα με τη συνύπαρξη ή όχι αισθητηριακών ελλειμμάτων διακρίνουμε την ο- ξεία κινητική νευροπάθεια του άξονα (ΑΜΑΝ) και την οξεία κινητικοαισθητική νευροπάθεια του άξονα (ΑMSAN)(1) Oι μορφές αυτές βέβαια είναι ιδιαίτερα σπάνιες στα παιδιά, συνήθως επάγονται από λοίμωξη με καμπυλοβακτηρίδιο και έχουν χαρακτηριστικά ευρήματα στις νευροφυσιολογικές δοκιμασίες. Το σύνδρομο Guillain-Barrè χαρακτηρίζεται από μία πλειάδα εκδηλώσεων που φτάνουν στο μέγιστο της έκφρασής τους στις πρώτες 2-4 εβδομάδες. Ο ασθενής μας παρουσίασε σχεδόν τη πλήρη κλινική εικόνα του συνδρόμου με προοδευτική συμμετρικά μυϊκή αδυναμία, αταξία, πόνο και παραισθησίες που εμφανίστηκαν μία εβδομάδα μετά από λοίμωξη αναπνευστικού χωρίς εμφά- 9

ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΒΑΡΓΙΑΜΗ ΕΥΘΥΜΙΑ νιση διαταραχής των σφιγκτήρων. Επιπλέον τα σημεία μηνιγγισμού, η κεφαλαλγία και η αυχενική δυσκαμψία που απασχόλησαν στον ασθενή μας, έχουν περιγραφεί ξανά στο σύνδρομο, σαν ψευδομηνιγγοεγκεφαλιτιδικές εκδηλώσεις (5). Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση όμως πέρα από τη συμμετρική μυϊκή αδυναμία με α- νιούσα πορεία διάρκειας <4 εβδομάδων, σε συνδυασμό με την κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών, απαιτείται και ο αποκλεισμός άλλων γενεσιουργών αιτιών περιφερικής νευροπάθειας. Αποκλείοντας από το ιστορικό λοιμογόνους παράγοντες που δεν ενδημούν στη χώρα μας ή τη λήψη κάποιων φαρμάκων, η έλλειψη αύξησης μυϊκών ενζύμων μας απομακρύνει από μυοπάθειες. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη τόσο για την εύρεση του παθογνωμονικού λευκωματοκυτταρικού διχασμού, που απαντά συνήθως τουλάχιστον μία εβδομάδα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων (6), όσο και για τον αποκλεισμό πλειοκυττάρωσης που θα ήταν ενδεικτική ίσως κάποιας λοίμωξης όπως πολιομυελίτιδας. Η μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για τη διάγνωση του συνδρόμου, ωστόσο απαιτείται για τη διαφοροδιάγνωση από εγκάρσια μυελίτιδα, όγκους, αγγειακές και συγγενείς δυσπλασίες του νωτιαίου μυελού που συνήθως συνοδεύονται και από διαταραχές των σφιγκτήρων. Η αυξημένη πάντως πρόσληψη σκιαστικού κυρίως στην ιππουρίδα, όπως και στην περίπτωσή μας αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα του συνδρόμου (7) Σε ότι αφορά τη θεραπεία του συνδρόμου η ενδοφλέβια έγχυση γ-σφαιρίνης και η πλασμαφαίρεση φαίνεται να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, ωστόσο η γ-σφαιρίνη (IVIg) λόγω ευκολότερης εφαρμογής αποτελεί θεραπεία εκλογής ιδίως στα παιδιά (8). Έχει τεκμηριωθεί ότι τα κορτικοστεροειδή στερούνται ευεργετικής δράσης στο σύνδρομο Guillain-Barrè ενώ ο συνδυασμός τους με την IVIg ίσως βελτιώνει το χρόνο ανάρρωσης και ανακουφίζει από τον πόνο (9). Η κατάλληλη δοσολογία της IVIg έχει οριστεί στα 2gr/Kg, με χορήγηση είτε εντός δύο ημερών είτε κατανεμημένη σε πέντε ημέρες. Τυχαιοποιημένη μελέτη χορήγησης IVIg (2 gr/kg) σε 2 μέρες έναντι 5 ημερών έχει δείξει παρόμοια αποτελεσματικότητα και ανοχή στις 2 ομάδες, ενώ πρώιμες υποτροπές εμφανίστηκαν συχνότερα στην ομάδα των 2 ημερών (10). Αυτό που προέχει βέβαια στο σύνδρομο είναι, ανεξάρτητα από την έναρξη θεραπείας, η συστηματική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών (monitoring) γιατί η ανιούσα πορεία της μυϊκής αδυναμίας είναι απρόβλεπτη και μπορεί να προσβάλει με ποικίλη ένταση και τους αναπνευστικούς μύες οδηγώντας ακόμα και σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Επίσης δεν είναι σπάνιες και οι διαταραχές του αυτόνομου 10

ΣΥΝΔΡΟΜΟ GUILLAIN-BARRE ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΡΟΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ νευρικού συστήματος με διαταραχές της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Ο ασθενής μας σημείωσε κλινική βελτίωση μετά τη δεύτερη εβδομάδα της νόσου ενώ κατά την επανεξέτασή του ένα μήνα αργότερα είχε πλήρη αποκατάσταση κινητικών λειτουργιών. Τα παιδιά γενικά αναρρώνουν πλήρως μέσα στους επόμενους μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων και σε αντίθεση με τους ενήλικες έχουν καλύτερη πρόγνωση χωρίς κινητικά υπολείμματα, με χαμηλότερη θνητότητα και ποσοστά υποτροπών. Βιβλιογραφία 1. Vucic S, Kiernan MC, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome: an update. J Clin Neurosci. 2009 Jun;16(6):733-41. 2. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barre syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009;32(2):150-63. 3. Ryan MM. Guillain-Barre syndrome in childhood. J Paediatr Child Health. 2005 May-Jun;41(5-6):237-41. 4. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1653-66. 5. Bradshaw DY, Jones HR. Pseudomeningoencephalitic presentation of pediatric Guillain-Barre syndrome. J Child Neurol. 2001 Jul;16(7):505-8. 6. Petzold A, Brettschneider J, Jin K, Keir G, Murray NM, Hirsch NP, et al. CSF protein biomarkers for proximal axonal damage improve prognostic accuracy in the acute phase of Guillain-Barre syndrome. Muscle Nerve. 2009 Jul;40(1):42-9. 7. Byun WM, Park WK, Park BH, Ahn SH, Hwang MS, Chang JC. Guillain-Barre syndrome: MR imaging findings of the spine in eight patients. Radiology. 1998 Jul;208(1):137-41. 8. Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1):CD002063. 9. Hughes RA, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD001446. 10. Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J, Monting JS. Intravenously administered immunoglobulin in the treatment of childhood Guillain-Barre syndrome: a randomized trial. Pediatrics. 2005 Jul;116(1):8-14. 11

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 2 Επιτυχής χορήγηση βινκριστίνης σε ασθενή με σύνδρομο Evans Δημητριάδου Μερόπη Οικονόμου Μαρίνα Εισαγωγή Το σύνδρομο Evans ορίζεται ως η ταυτόχρονη ή διαδοχική συνύπαρξη αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας και αυτοάνοσης θρομβοπενίας (σπανιότερα και ουδετεροπενίας) επί απουσίας άλλης υποκείμενης νόσου. Οι Evans και Duane περιέγραψαν για πρώτη φορά την οντότητα αυτή το1949 (1). Σε αντίθεση με τη μεμονωμένη αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και την ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, οι οποίες κατά κανόνα απαντούν στα συνήθη θεραπευτικά σχήματα, το σύνδρομο Evans χαρακτηρίζεται από ανθεκτικότητα στη θεραπεία αλλά και συχνή μετάπτωση στη χρονιότητα, με επακόλουθη αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (2). Επίσημη ομοφωνία, βασιζόμενη σε τεκμηριωμένη ιατρική, δεν υπάρχει σχετικά με τη θεραπευτική προσέγγιση του συνδρόμου. Πολυάριθμοι φαρμακευτικοί παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα, τόσο ανεξάρτητα όσο και σε συνδυασμό, κανένας ωστόσο δεν αποτελεί το «χρυσό πρότυπο» της θεραπείας. Περιγράφεται περίπτωση ασθενούς με σύνδρομο Evans ιδιαίτερα ανθεκτικό στα συνήθη θεραπευτικά σχήματα και με συνοδές ιατρογενείς επιπλοκές, στην οποία η χορήγηση βινκριστίνης οδήγησε σε έλεγχο της νόσου. Περιγραφή περίπτωσης Η περίπτωση αφορά σε αγόρι ηλικίας 12 ετών, με γνωστή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία διαγνωσθείσα από τετραετίας, το ο-

ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΜΑΡΙΝΑ ποίο παραπέμφθηκε στην κλινική λόγω υποτροπής της αναιμίας και, επιπλέον, εμφάνιση θρομβοπενίας. Κατά την αρχική διάγνωση της νόσου ο ασθενής είχε αντιμετωπισθεί με από του στόματος χορήγηση πρεδνιζολόνης, με σταδιακή ελάττωση έως διακοπή της. Κατά το χρονικό διάστημα μέχρι της παραπομπής του στην κλινική ο ασθενής παρέμεινε κλινικά σε ύφεση χωρίς, ωστόσο, να αρνητικοποιηθεί η αντίδραση Coombs. Κατά την εισαγωγή στην κλινική ο ασθενής παρουσίαζε διάσπαρτο μικροπετεχειώδες εξάνθημα, έντονη ωχρότητα και ικτερική χροιά επιπεφυκότων, χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια. Κατά την α- ντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκε ήπια ηπατοσληνομεγαλία και απουσία λεμφαδενοπάθειας ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε αιμοσφαιρίνη (Ηb) 6,8g/dl, αιματοκρίτη (Ht) 21%, αιμοπετάλια 8.000/μl, ολική χολερυθρίνη 2,7mg/dl, Δ.Ε.Κ 27% και άμεση αντίδραση Coombs εντόνως θετική. Ακολούθησε διενέργεια μυελογράμματος, το οποίο ανέδειξε έντονη ερυθροβλαστική αντίδραση και παρουσία άωρων μεγακαρυοκυττάρων. Ο ορολογικός έλεγχος απέβη αρνητικός για κάποια ειδική λοίμωξη και ο ανοσολογικός έλεγχος ανέδειξε ελάττωση των ανοσοσφαιρινών Α και Μ χωρίς, ω- στόσο, τα επίπεδα να είναι ενδεικτικά ανοσοανεπάρκειας. Από τον ανοσοφαινότυπο του περιφερικού αίματος διαπιστώθηκε ήπια αύξηση των κατασταλτικών Τ λεμφοκυττάρων (CD8,CD3) και οριακή ελάττωση του λόγου CD4/CD8, ευρήματα μη ειδικά που απαντώνται σε ποικίλες καταστάσεις όπως αυτοάνοσα νοσήματα ή λοιμώξεις. Με τη συνολική εκτίμηση των δεδομένων τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου Evans και αποφασίστηκε η χορήγηση ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης (2 g/kg ΒΣ εφάπαξ) σε συνδυασμό με θεραπεία ώσης με μεθυλπρεδνιζολόνη(30 mg/kg ΒΣ για 3 συνεχείς ημέρες). Τα κορτικοστεροειδή συνεχίστηκαν από το στόμα με χορήγηση δεξαμεθαζόνης (2 mg/kg ΒΣ) ενώ προστέθηκε στην αγωγή και κυκλοσπορίνη (5 mg/kg). Μετά από 20 ημέρες νοσηλείας το παιδί εξήλθε με Ηb 13,5g/dl, Ht 41%, αιμοπετάλια 249.000/μl, Δ.Ε.Κ 10%. Η άμεση αντίδραση Coombs εξακολουθούσε να είναι εντόνως θετική. Ο ασθενής παρέμεινε σε ύφεση για τους επόμενους 7 μήνες, ακολουθώντας σταδιακή μείωση της δεξαμεθαζόνης και της κυκλοσπορίνης. Μετά το διάστημα αυτό παρουσίασε νέα πτώση της αιμοσφαιρίνης, με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα αιμόλυσης. Το επεισόδιο αυτό της υποτροπής αντιμετωπίστηκε με χορήγηση ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης σε συνδυασμό με θεραπεία ώσης με μεθυλπρεδνιζολόνη, σύμφωνα με το σχήμα που προαναφέρθηκε, και ακολούθως με πρεδνιζολόνη από το στόμα. Η δόση της κυκλοσπορίνης αυξήθηκε στην αρχική και ο ασθενής απάντησε άμεσα στη θεραπεία με άνοδο της Ηb στα 13,5 g/dl.ακολούθησαν συ- 14

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΝΚΡΙΣΤΙΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ EVANS στηματικές ενδοφλέβιες εγχύσεις γ-σφαιρίνης (1g/kg ΒΣ) περίπου ανα δίμηνο, ενώ 10 μήνες αργότερα ο ασθενής παρουσίασε νέα υποτροπή με πτώση της Hb στα 9 g/dl. H θεραπευτική προσέγγιση ήταν η ίδια με τα προηγούμενα επεισόδια, ωστόσο, οι τιμές της αιμοσφαιρίνης κυμάνθηκαν σε ακόμα χαμηλότερα επίπεδα (6,68-7,5 g/dl) με αποτέλεσμα να αυξηθεί η δόση της κυκλοσπορίνης στα 6 mg/kg και να συνεχιστούν οι εγχύσεις γ-σφαιρίνης (1 g/kg ΒΣ) και η από του στόματος χορήγηση πρεδνιζολόνης με 1 mg/kg ΒΣ για τους επόμενους 4 μήνες Ως αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής ο ασθενής άρχισε να παρουσιάζει σημεία συνδρόμου Cushing, η ανταπόκρισή του όμως στο σχήμα όσον αφορά στην πρωτοπαθή νόσο- ήταν ικανοποιητική, με άνοδο της Hb εώς 13,5 g/dl. Στο τέλος του διαστήματος αυτού, ωστόσο, παρουσίασε επιπλέον κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις νεφροτοξικότητας, με επεισόδια αρτηριακής υπέρτασης και σταδιακή αύξηση των τιμών της ουρίας και κρεατινίνης, με μέγιστες τιμές 66 mg/dl και 1,94 mg/dl, αντίστοιχα. Από τον υπερηχογραφικό έλεγχο νεφρών και καρδιάς δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα ενώ από το νεφρόγραμμα με καπτοπρίλη αποκλείστηκε η ρενινοεξαρτώμενη υ- πέρταση. Παρά το ότι ο συστηματικός προσδιορισμός των επιπέδων της κυκλοσπορίνης στο πλάσμα σε όλη την προηγούμενη πορεία του ασθενούς ήταν εντός επιτρεπτών ορίων, στη φάση αυτή διαπιστώθηκαν τοξικά επίπεδα που ανέρχονταν στα 288μg/l. Eνώ διεκπεραιωνόταν η διερεύνηση της νεφροτοξικότητας ο ασθενής σημείωσε νέα υποτροπή της νόσου με πτώση της Hb στα 7,08 g/dl. Στο σημείο αυτό, με βάση τις ενδείξεις νεφροτοξικής δράσης της κυκλοσπορίνης, αποφασίστηκε η διακοπή της και η έναρξη χορήγησης βινκριστίνης (εβδομαδιαία ενδοφλέβια έγχυση, σε δόση 2 mg ανά εβδομάδα) σε συνδυασμό με το γνωστό σχήμα ώσης με μεθυλπρεδνιζολόνη και ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης. Και ενώ οι τιμές της ουρίας και της κρεατινίνης αποκαταστάθηκαν αμέσως μετά τη διακοπή της κυκλοσπορίνης, μετά τη δεύτερη έγχυση βινκριστίνης το παιδί εμφάνισε ήπια νευρολογική σημειολογία με ελαττωμένη μυική ισχύ και ελαττωμένα τενόντια αντανακλαστικά των κάτω άκρων όπως και διαταραχές της αισθητικότητας αυτών. Η περιφερική νευροπάθεια αποδόθηκε σε νευροτοξική δράση της βινκριστίνης, καθώς ο λοιπός έλεγχος με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά και MRI οσφυϊκής μοίρας απέβη φυσιολογικός. Λόγω της ικανοποιητικής απάντησης όσον αφορά στα επίπεδα της Hb αποφασίστηκε η συνέχιση των εβδομαδιαίων εγχύσεων βινκριστίνης, με μείωση όμως της δόσης σε 1,5 mg. Η θεραπεία ολοκληρώθηκε μετά από 6 συνολικά εγχύσεις και η Hb ανέβηκε στα 12,5 g/dl, ενώ για πρώτη φορά από τη στιγμή της διάγνωσης η αντίδραση Coombs σχεδόν αρνητικοποιήθηκε. 15

ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΜΑΡΙΝΑ Ο ασθενής παραμένει εδώ και 4 μήνες σε ύφεση, ενώ βρίσκεται πλέον -μετά από σταδιακή μείωση- σε παρήμερο σχήμα πρεδνιζολόνης από το στόμα (0.5 mg/kg ΒΣ). Αξίζει να επισημάνουμε ότι ο αριθμός των αιμοπεταλίων, μετά την πρώτη νοσηλεία στην κλινική, κυμάνθηκε συνεχώς εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ διαταραχές του αριθμού των ουδετεροφίλων δε σημειώθηκαν ποτέ. Συζήτηση Το σύνδρομο Evans, αποτελεί μία οντότητα η οποία χαρακτηρίζεται από τουλάχιστον δύο αυτοάνοσες κυτταροπενίες, η εκδήλωση των οποίων μπορεί να γίνει είτε ταυτόχρονα είτε ανεξάρτητα και με χρονική διαφορά. Το γεγονός αυτό μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση του συνδρόμου (3), όπως συνέβη στην περίπτωση που περιγράφεται. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, από τους α- σθενείς με αυοτάνοση αιμολυτική αναιμία ποσοστό 20-25% αναπτύσσει τελικά και αυτοάνοση θρομβοπενία ενώ, αντίθετα, η μετάπτωση σε σύνδρομο Evans είναι ασυνήθης σε ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα (2). Οι παρατηρήσεις αυτές, αρχικά κλινικές, επιβεβαιώθηκαν εργαστηριακά για πρώτη φορά το 1982, με την ανάδειξη ειδικών αυτοαντισωμάτων έναντι των αιμοπεταλίων, των ερυθρών και των ουδετεροφίλων, με διαφορετικούς αντιγονικούς στόχους που δε διασταυρώνονται μεταξύ τους (4). Μεγάλη διακύμανση παρατηρείται, επίσης, στη συμπεριφορά κάθε κυτταροπενίας απέναντι στις εκάστοτε θεραπευτικές επιλογές αλλά και στη συχνότητα εκδήλωσής τους. Βιβλιογραφικά, η θρομβοπενία του συνδρόμου Evans περιγράφεται ως συχνότερη αλλά και ανθεκτικότερη στη θεραπεία σε σχέση με την αναιμία (2,3). Στην περίπτωση που περιγράφεται, η αναιμία ήταν η κυρίαρχη και η πλέον ανθεκτική εκ των δύο κυτταροπενιών. H αιτιολογία του συνδρόμου παραμένει άγνωστη, ενώ η διάγνωσή του εξακολουθεί να τίθεται αφού αποκλειστούν καταστάσεις που ευθύνονται για αυτοάνοσες κυτταροπενίες όπως λοιμώξεις, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, κακοήθειες, ανοσοανεπάρκειες και το -σπάνιο- αυτοάνοσο λεμφουπερπλαστικό σύνδρομο (5). Διαταραχές τόσο της χυμικής όσο και της κυτταρικής ανοσίας φαίνεται να εμπλέκονται στην παθογένεια του συνδρόμου, ενώ το ανοσολογικό προφίλ των ασθενών χαρακτηρίζεται συνήθως από ελάττωση των ανοσοσφαιρινών και των βοηθητικών Τ κυττάρων και αύξηση των κατασταλτικών Τ κυττάρων (6), ευρήματα τα οποία διαπιστώθηκαν και στον ασθενή μας. Η εξέλιξη του συνδρόμου Evans συχνά σε κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια είναι ενδεικτική της α- νοσιακής διαταραχής που υποκρύπτεται, ενώ κρίνεται αναγκαία η 16

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΝΚΡΙΣΤΙΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ EVANS στενή παρακολούθηση των ασθενών αυτών προκειμένου να γίνει έγκαιρα η αναγνώριση μίας τέτοιας εξέλιξης (7). Παρά τις θεραπευτικές παρεμβάσεις η πλειονότητα των α- σθενών με σύνδρομο Evans εμφανίζει χρόνια και υποτροπιάζουσα πορεία, με ανθεκτικότητα ή εξάρτηση στη θεραπεία. Η επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης, δε, παραμένει έως σήμερα σημείο αντιπαραθέσεων, ίσως γιατί εξαιτίας της σπανιότητας της νόσου απουσιάζουν οι προοπτικές διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες που θα βοηθούσαν στη διαμόρφωση ενός πρωτοκόλλου αντιμετώπισης βασισμένου στην τεκμηριωμένη ιατρική. Βάσει των βιβλιογραφικών δεδομένων που προκύπτουν από την αναφορά των ολιγάριθμων και σποραδικών περιπτώσεων συνδρόμου Evans, η αξία των κορτικοστεροειδών και της γ-σφαιρίνης είναι αναγνωρισμένη στο σύνδρομο, όπως και σε λοιπά νοσήματα άνοσης αιτιολογίας (2,3). Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις τα χρησιμοποιούμενα σχήματα εξασφαλίζουν πρόσκαιρη ύφεση, συχνά δοσοεξαρτώμενη, οπότε για τις υποτροπές της νόσου η χρήση της κυκλοσπορίνης αποτελεί την κύρια επιλογή (8). Σε περίπτωση μη αποτελεσματικής απάντησης ή επιπλοκών, διάφοροι θεραπευτικοί παράγοντες έχουν δοκιμαστεί ως θεραπεία 2ης και 3ης γραμμής, με ποικίλα αποτελέσματα (3,5,9). Στην περίπτωση που περιγράφεται, η επιλογή της βινκριστίνης έγινε ύστερα από κριτική αξιολόγηση των θεραπευτικών επιλογών με βάση την ηλικία και την πορεία της νόσου του ασθενούς. Η κυκλοφωσφαμίδη, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς στο σύνδρομό Evans, ενοχοποιείται για διαταραχές γονιμότητας, γεγονός που αποτελεί σοβαρό κριτήριο περιορισμού της χρήσης της στον παιδιατρικό πληθυσμό. Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ έχει, επίσης, χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση του συνδρόμου, ωστόσο, η εμπειρία αφορά κυρίως σε ενήλικες ασθενείς (9). Η δαναζόλη, ένα ανδρογόνο το οποίο χρησιμοποιείται κυρίως ως μέρος πολυπαραγοντικής θεραπείας, έχει πρόσφατα αποσυρθεί από τον Ελλαδικό χώρο. Η χρήση του μονοκλωνικού αντισώματος Rituximab έχει επεκταθεί την τελευταία δεκαετία και σε περιπτώσεις του συνδρόμου με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ωστόσο, δεν αποφασίστηκε η χρήση του στην περίπτωση του ασθενούς που περιγράφεται αφενός λόγω της περιορισμένης εμπειρίας σε παιδιά με σύνδρομο Evans, αφετέρου λόγω των κινδύνων εφαρμογής του σε ένα παιδί με το βαθμό ανοσοκαταστολής του εν λόγω ασθενούς (8). Τέλος, η σπληνεκτομή, εκτός από το γεγονός ότι α- ποτελεί μία ακρωτηριαστική μέθοδο, δε φαίνεται να σχετίζεται στο σύνδρομό Evans με τα ικανοποιητικά ποσοστά ύφεσης που σημειώνονται στις μεμονωμένες αυτοάνοσες κυτταροπενίες (2,3). 17

ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΜΑΡΙΝΑ Η βινκριστίνη αποτελεί ένα φάρμακο με μακρά ιστορία στις αιματολογικές κακοήθειες και στους όγκους της παιδικής ηλικίας, με γνωστή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στα παιδιά. Η κύρια δράση της είναι αντιμιτωτική, εμποδίζοντας τη συναρμολόγηση της μιτωτικής ατράκτου από τους μικροσωληνίσκους και, κατ επέκταση, αναστέλλοντας τη μίτωση στη φάση της μετάφασης (10). Από τις αρχές της δεκαετίας του 1970 άρχισε να χρησιμοποιείται τόσο στην Ι.Θ.Π. όσο και στην Α.Α.Α, με ικανοποιητικά αποτελέσματα (11). Όσον αφορά στον πιθανό μηχανισμό δράσης της στις αυτοάνοσες κυτταροπενίες, φαίνεται ότι αυτός δε σχετίζεται με καταστολή της παραγωγής των αυτοαντισωμάτων. Σε πειράματα του Fujisawa και των συνεργατών του, φάνηκε ότι η σημαντική άνοδος των αιμοπεταλίων μετά τη χορήγηση βινκριστίνης δε συνοδευόταν από αντίστοιχη πτώση του τίτλου των αυτοαντισωμάτων (12). Αντίθετα, η βινκριστίνη φαίνεται να δρά αναστέλλοντας την φαγοκυττάρωση, προκαλώντας, δηλαδή, μια λειτουργική ασπληνία (13). Τα τελευταία χρόνια η βινκριστίνη χρησιμοποιείται κυρίως ως μέρος πολυπαραγοντικής θεραπείας κατά την αντιμετώπιση ανθεκτικών αυτοάνοσων κυτταροπενιών (5). Ο περιορισμός της χρήσης της αποδίδεται κυρίως στην περιφερική νευροπάθεια που επιπλέκει ορισμένες φορές την εφαρμογή της. Η νευροτοξικότητα της βινκριστίνης έγινε εμφανής και στον ασθενή που περιγράφεται. Ωστόσο, σε εμφάνιση ήπιας περιφερικής νευροπάθειας όπως στην περίπτωση που περιγράφεται, δεν υπάρχει αντένδειξη συνέχισης της θεραπείας, καθώς αυτή είναι συνήθως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή χορήγησης του φαρμάκου (14). Η ταυτόχρονη χορήγηση βιταμίνης Β6 ενδεχομένως να ήταν ωφέλιμη για τον ασθενή που περιγράφεται, αν και δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες ενδείξεις για τη συγχορήγηση νευροπροστατευτικών παραγόντων (14). Η νευροτοξικότητα της βινκριστίνης είναι δοσοεξαρτώμενη και αθροιστική, ενώ παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης, αλλά και τη βαρύτητα εκδήλωσής της, είναι ο συνδυασμός με άλλα νευροτοξικά φάρμακα, η υποθρεψία και η παρουσία υποκείμενης νευρολογικής πάθησης (π.χ.charcot Marie Tooth), όπου η θεραπεία με βινκριστίνη πολλές φορές πυροδοτεί την αρχική εκδήλωσή της. Η ανθεκτικότητα στη θεραπεία και η χρονιότητα που χαρακτηρίζει το σύνδρομο Evans οδηγεί τους θεράποντες ιατρούς στην αναζήτηση όλο και νεότερων θεραπευτικών επιλογών. Ωστόσο, φαίνεται πως η βινκριστίνη μπορεί να αποβεί χρήσιμη στην αντιμετώπιση της συγκεκριμένης νόσου επί αποτυχίας των συμβατικών θεραπευτικών μέσων. 18

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΝΚΡΙΣΤΙΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ EVANS Βιβλιογραφία 1. Evans RS, Duane RT Acquired hemolytic anemia; the relation of erythrocyte antibody production to activity of the disease; the significance of thrombocytopenia and leukopenia.. : Blood. 1949, 4:1196-1213 2. Pui CH, Wilimas J, Wang W.Evans syndrome in childhood. J Pediatr. 1980, 97:754-8. 3. Mathew P, Chen G, Wang W Evans syndrome: results of a national survey.j Pediatr Hematol Oncol. 1997, 19:433-7. 4. Pegels JG, Helmerhorst FM, van Leeuwen EF, van de Plas-van Dalen C, Engelfriet CP, von dem Borne AE.The Evans syndrome: characterization of the responsible autoantibodies. Br J Haematol. 1982,51:445-50 5. Scaradavou A, Bussel J.Evans syndrome. Results of a pilot study utilizing a multiagent treatment protocol. J Pediatr Hematol Oncol. 1995, 17:290-5 6. Wang W, Herrod H, Pui CH, Presbury G, Wilimas J.Immunoregulatory abnormalities in Evans syndrome. Am J Hematol. 1983, 15:381-90 7. Savaşan S, Warrier I, Buck S, Kaplan J, Ravindranath Y.Increased lymphocyte Fas expression and high incidence of common variable immunodeficiency disorder in childhood Evans' syndrome.clin Immunol. 2007, 125:224-9. 8. Norton A, Roberts I.Management of Evans syndrome.br J Haematol. 2006 132(2):125-37. 9. Kotb R, Pinganaud C, Trichet C, Lambotte O, Dreyfus M, Delfraissy JF, Tchernia G, Goujard C.Efficacy of mycophenolate mofetil in adult refractory auto-immune cytopenias: a single center preliminary study.eur J Haematol. 2005,75:60-4. 10. Gidding CE, Kellie SJ, Kamps WA, de Graaf SS.Vincristine revisited. Crit Rev Oncol Hematol. 1999, 29:267-87. 11. Ahn YS, Harrington WJ, Seelman RC, Eytel CSVincristine therapy of idiopathic and secondary thrombocytopenias. N Engl J Med. 1974, 22;291:376-80. 12. Fujisawa K, Tani P, Piro L, McMillan R. The effect of therapy on platelet-associated autoantibody in chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood. 1993, 81:2872-7. 13. Athlin L, Domellöf L, Norberg B.The phagocytosis of yeast cells by blood monocytes. Effects of therapeutic concentrations of Vinca alkaloids.eur J Clin Pharmacol. 1985, 29:471-6. 14. Quasthoff S, Hartung HP.Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol. 2002, 249:9-17 19

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 3 Χωλότητα ως μοναδικό σύμπτωμα οστεομυελίτιδας σε νήπιο Δημητριάδου Μερόπη Παρδαλός Γρηγόρης Εισαγωγή Η οστεομυελίτιδα υπάγεται στις λοιμώξεις του σκελετικού συστήματος και απαντά κυρίως στις μικρές ηλικίες λόγω της ταχείας αύξησης του σκελετού στην ηλικία αυτή. Στον παιδιατρικό πληθυσμό η συχνότητα της ανέρχεται σε 1:5000 με σαφή υπεροχή στα αγόρια. Συνηθέστερος τρόπος προσβολής του οστού είναι η αιματογενής οδός με συνηθέστερο μικροβιακό αίτιο το χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Staphylococcus aureus), ωστόσο τα αίτια, οι κλινικές εκδηλώσεις και η αρχική αντιμετώπιση ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, την παθογένεση της λοίμωξης και την παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων (1). Η διάγνωση της οστεομυελίτιδας είναι συχνά δύσκολη καθώς εκδηλώνεται όλο και πιο συχνά με άτυπη, υποξεία μορφή. Απαιτείται λοιπόν επαγρύπνηση γιατί με την έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπισή της αποφεύγονται μυοσκελετικές και συστηματικές επιπλοκές. Περιγράφεται η περίπτωση νήπιου αγοριού, ηλικίας 17 μηνών, με οστεομυελίτιδα της κάτω επίφυσης της αριστερής κνήμης που εκδηλώθηκε με χωλότητα βάδισης αριστερά χωρίς λοιπή συμπτωματολογία. Περιγραφή περίπτωσης Νήπιο αγόρι, ηλικίας 17 μηνών, προσκομίστηκε στην κλινική μας λόγω χωλότητας στο αριστερό κάτω άκρο από 6μέρου. Η