Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία Μαθήματα Ειδικευομένων Κύκλος : Αμφιβληστροειδής 2011 Υαλοειδεκτομή στη Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια (αιμορραγία υαλοειδούς, ελκτική αποκόλληση, οίδημα ωχράς,..) 08-03-2011 Στρατής Παροικάκης Οφθαλμιατρείο Αθηνών Με την ανάπτυξη και την εξέλιξη των τεχνικών της κλειστής υαλοειδεκτομής έγινε δυνατή η αντιμετώπιση σοβαρών καταστάσεων, ως αποτέλεσμα επιπλοκών της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Από την πρώτη υαλοειδεκτομή που πραγματοποίησε ο Machemer το 1971 για την αντιμετώπιση παραμένουσας αιμορραγίας υαλοειδούς στα πλαίσια παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και την πρώτη περίοδο των υαλοειδεκτομών, που επικρατούσαν οι αιμορραγίες και λιγότερο οι διαβητικές αποκολλήσεις, μέχρι σήμερα, έχουν αλλάξει τόσο οι χειρουργικές τεχνικές, όσο και οι ενδείξεις για υαλοειδεκτομή. Σε αυτό συνέβαλαν οι εξελίξεις στα εργαλεία και στα μηχανήματα, η γνώση της παθογένειας και της εξέλιξης της νόσου, η κατανόηση της υαλοειδο-αμφιβληστροειδικής σχέσης, αλλά και καθοριστικές ανακαλύψεις, όπως το endolaser, το OCT και οι anti-vegf. Οι αρχικές ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση με υαλοειδεκτομή στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, αφορούν τη σοβαρή παραγωγική μορφή αυτής και περιλαμβάνουν τη πυκνή και επιμένουσα αιμορραγία υαλοειδούς, την ελκτική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς με πρόσφατη συμμετοχή της ωχράς κηλίδας και τη συνδυασμένη ελκτική και ρηγματογενή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Σε αυτές τις κλασικές ενδείξεις έχουν προστεθεί σήμερα νεώτερες ενδείξεις, όπως το διαβητικό οίδημα της ωχράς με παρουσία υαλοειδικής έλξης, η σοβαρή ινοαγγειακή υπερπλασία, η αιμορραγία υαλοειδούς με ερύθρωση της ίριδας, το ghost-cell γλαύκωμα, η πυκνή προωχρική αιμορραγία και το οίδημα της θηλής από έλξη του υαλοειδούς. Ακόμα ως ενδείξεις θεωρούνται επιπλοκές από προηγηθείσα υαλοειδεκτομή, όπως η υποτροπιάζουσα αιμορραγία υαλοειδούς, η πρόσθια υαλοειδική ινοαγγειακή υπερπλασία και το fibrinoid syndrome. Όσον αφορά την αντιμετώπιση της σοβαρής και επιμένουσας αιμορραγίας υαλοειδούς και με οδηγό την Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study και τη μετέπειτα κλινική εμπειρία έχει αποσαφηνιστεί ο ρόλος της υαλοειδεκτομής και ο ενδεδειγμένος χρόνος παρέμβασης. Η Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study εξέτασε το timing για υαλοειδεκτομή σε οφθαλμούς με κεντρική σοβαρή αιμορραγία υαλοειδούς που μείωνε την οπτική οξύτητα κάτω των 5/200 και για διάστημα τουλάχιστον ενός μηνός. Μελέτησε και
συνέκρινε το αποτέλεσμα των περιστατικών που υποβλήθηκαν σε πρώιμη (1-6 μήνες από την έναρξη της αιμορραγίας) υαλοειδεκτομή με αυτών που περίμεναν και χειρουργήθηκαν μετά από ένα έτος ή όταν εμφάνισαν αποκόλληση της ωχράς. Για την καλύτερη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων οι ασθενείς κατατάχθηκαν σε 3 ομάδες: Η ομάδα Α περιελάμβανε ασθενείς με νεανικό διαβήτη τύπου 1, αν ο διαβήτης διαγνώστηκε πριν από την ηλικία των 20 ετών και λάμβαναν ινσουλίνη τη στιγμή εισόδου στη μελέτη. Η ομάδα Β περιελάμβανε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αν ήταν μεγαλύτεροι από 40 ετών κατά τη διάγνωση του διαβήτη, ή διαγνώστηκαν σε νεαρότερη ηλικία και δεν λάμβαναν ινσουλίνη. Η ενδιάμεση ομάδα Γ περιελάμβανε ασθενείς που διαγνώστηκαν στην ηλικία 21-39 και ελάμβαναν ινσουλίνη. Τα αποτελέσματα της μεγάλης αυτής πολυκεντρικής μελέτης έδειξαν ότι στους ασθενείς της ομάδας Α (νεανικός διαβήτης) η πρώιμη υαλοειδεκτομή οδήγησε σε καλύτερη οπτική οξύτητα (36% είχαν πάνω από 20/40 έναντι 12% του όψιμου χειρουργείου) και παρόμοιο κίνδυνο απώλειας του φωτός (25% ~ 19%). Στο διαβήτη τύπου 2 και στο ενδιάμεσο group τα αποτελέσματα ήταν περίπου τα ίδια (16% ~ 18%). Ωστόσο 23 χρόνια μετά την Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study και παρόλο που διατηρεί την αξία της, έχουν συμβεί σημαντικές εξελίξεις, το endolaser είναι εφαρμογή ρουτίνας, η τεχνολογία έχει προχωρήσει, γίνεται χρήση των anti-vegf, καλύτερο screening των διαβητικών (αλλά είναι και περισσότεροι), με αποτέλεσμα οι ασθενείς να χειρουργούνται νωρίτερα και με καλύτερα αποτελέσματα. Οι ενδείξεις που επιβάλλουν γρήγορη διενέργεια υαλοειδεκτομής σε αιμορραγία υαλοειδούς είναι η νεοαγγείωση ίριδας (επείγον), το ερυθροβλαστικό γλαύκωμα, η μη εφαρμογή (από το ιστορικό) παναμφιβληστροειδικής φωτοπηξίας, ο διαβήτης τύπου 1 και η αμφοτερόπλευρη αιμορραγία. Στον προεγχειρητικό έλεγχο του ασθενούς πολύτιμη και απαραίτητη βοήθεια προσφέρει ο έλεγχος με β υπερηχογραφία, που αποκαλύπτει τις συνδέσεις του υαλοειδούς με τον αμφιβληστροειδή και την τυχόν παρουσία ελκτικής αποκόλλησης. Ιδιαίτερη διαμόρφωση στη σχέση υαλοειδούς - αμφιβληστροειδούς που συναντάται συχνά στη διαβητική υαλοειδεκτομή συνιστά η υαλοειδόσχιση, που πρέπει να ανακαλύπτεται και να αφαιρείται το οπίσθιο φλοιώδες υαλοειδές. Σε ορισμένα περιστατικά με εντοπισμένη προωχρική οπισθοϋαλοειδική αιμορραγία μπορεί να προσφέρει βοήθεια και η διενέργεια YAG Laser για την παροχέτευση της αιμορραγίας στην υαλοειδική κοιλότητα και την αποφυγή επιπλοκών από την ωχρά. Για την δέουσα αντιμετώπιση της ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς λόγω παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας είναι απαραίτητη η κατανόηση της παθοφυσιολογίας της πάθησης, της παθολογικής ανατομίας και της σχέσης του υαλοειδούς με τον αμφιβληστροειδή. Το αρχικό ερέθισμα φαίνεται να είναι η ισχαιμία, που οδηγεί στην παραγωγή αγγειογενετικών παραγόντων. Οι κύριοι growth factors που διαδραματίζουν ρόλο στην νεοαγγείωση του αμφιβληστροειδούς είναι ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF), ο ινσουλινικός αυξητικός παράγοντας Ι (IGF-I) και ο βασικός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (bfgf). Το έναυσμα της διαδικασίας οδηγεί σε σχηματισμό νεοαγγείων από τα αμφιβληστροειδικά αγγεία (Vascular epicenters). Ο ινοαγγειακός ιστός αναπτύσσεται στο δυνητικό χώρο μεταξύ του υαλοειδούς και του αμφιβληστροειδούς με περαιτέρω εξέλιξη του ινώδους στοιχείου. Η σύσπαση των ινοβλαστών του ινώδους στοιχείου και η οργάνωση της έλξης με σύνθεση κολλαγόνου, οδηγεί σε έλξη του υαλοειδούς στα παθολογικά και εύθρυπτα νεοαγγεία, που μπορεί να αιμορραγήσουν. Η αιμορραγία προάγει περαιτέρω την ίνωση και την έλξη του υαλοειδούς που αρχικά πτυχώνει τον έσω αμφιβληστροειδή. Η σύσπαση των μεμβρανών και η συρρίκνωση του υαλοειδούς οδηγεί σε ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, με χαρακτηριστικό κοίλο σχήμα. Αν η έντονη έλξη στον κεντρικό αμφιβληστροειδή οδηγήσει στη δημιουργία ρωγμής τότε επιπλέκεται η μορφή της αποκόλλησης, γίνεται συνδυασμένη ελκτική και ρηγματογενής αποκόλληση και το σχήμα της γίνεται κυρτό. Ο τύπος της υαλοειδοαμφιβληστριειδικής σχέσης έχει μεγάλη σημασία στη χειρουργική προσπέλαση. Η σύμφυση του υαλοειδούς μπορεί να είναι εστιακή, πολλαπλή, ευρεία και να συνοδεύεται με πτύχωση του
αμφιβληστροειδούς. Η τυχόν έντονη έλξη στην οπτική θηλή μπορεί να βλάψει τις επιφανειακές νευρικές ίνες, ενώ η έλξη στον αμφιβληστροειδή μπορεί να προκαλέσει ρετινόσχιση. Προσοχή απαιτείται κατά την εφαρμογή laser στην ελκτική αποκόλληση, καθώς η έντονη ενέργεια μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω σύσπαση των μεμβρανών και σε επέκταση της αποκόλλησης στην ωχρά. Η ελκτική αποκόλληση με πρόσφατη συμμετοχή της ωχράς αποτελεί σήμερα τη συχνότερη αιτία διαβητικής υαλοειδεκτομής σε ποσοστό μεγαλύτερο από 40% του συνόλου. Η αποκόλληση δείχνει ακίνητη, έχει κοίλη διαμόρφωση και βραδεία επέκταση. Υαλοειδεκτομή εφαρμόζεται επίσης σε ελκτική αποκόλληση που επεκτείνεται και απειλεί την ωχρά κηλίδα. Σε εξωωχρική εντόπιση σπανίως εφαρμόζεται υαλοειδεκτομή λόγω του μικρού κινδύνου επέκτασης. Αν η αποκόλληση καταλαμβάνει την ωχρά πέραν του εξαμήνου, τότε λόγω εκφύλισης των νευρικών κυττάρων, δεν αναμένεται λειτουργική βελτίωση και σπανίως χειρουργείται. Στη χειρουργική διαδικασία της αντιμετώπισης της ελκτικής αποκόλλησης έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές αφαίρεσης των υαλοειδο-αμφιβληστροειδικών συμφύσεων και των παραγωγικών μεμβρανών. Στην τεχνική segmentation και μετά την αφαίρεση του υαλοειδούς, οι ινοαγγειακές μεμβράνες κόβονται με κάθετο ψαλίδι σε περιοχές που δε συμφύονται με τον αμφιβληστροειδή, προκειμένου να μείνουν μόνο απομονωμένες νησίδες ιστού στην αμφιβληστροειδική επιφάνεια και να λυθεί η έντονη έλξη. Στην τεχνική delamination αφαιρείται όλη η μεμβράνη με τη βοήθεια οριζοντίων ψαλιδιών και άλλων εργαλείων, και αφού διαχωριστούν όλες οι συμφύσεις του ινοαγγειακού ιστού με τον αμφιβληστροειδή. Ιδιαίτερα δημοφιλής τεχνική είναι αυτή της en bloc dissection, όπου δεν αφαιρείται αρχικά όλο το υαλοειδές, αλλά παραμένουν κάποιες περιοχές υαλοειδούς να προσφύονται στις μεμβράνες, ασκώντας έτσι προσθιοπίσθια έλξη και δρώντας σαν «τρίτο χέρι» του χειρουργού κατά τη διάρκεια αφαίρεσης της μεμβράνης. Μετά τον αποχωρισμό της μεμβράνης από τον αμφιβληστροειδή, αφαιρείται με τον υαλοειδοτόμο τόσο η μεμβράνη, όσο και το υπόλοιπο υαλοειδές en bloc. Με τη σημερινή τεχνολογία στη χειρουργική του υαλοειδούς δίνεται η δυνατότητα του ελέγχου και της ακρίβειας των χειρισμών με την αμφίχειρη τεχνική (Bimanual dissection). Αυτή διευκολύνεται με τις νέες πηγές φωτισμού Xenon, όπου ο ενδοφωτισμός μπορεί να είναι στα εργαλεία, στην έγχυση, ή σε τέταρτη σκληροτομή τύπου «chandelier». Μια βασική χειρουργική διαδικασία μπορεί να συνοψίζεται στην εξής σειρά χειρισμών: την αφαίρεση της αιμορραγίας με διατήρηση των αμφιβληστροειδικών έλξεων, τη δημιουργία «ανοιγμάτων» στο οπίσθιο υαλοειδές, την ανίχνευση και ανασήκωση του οπισθίου υαλοειδούς, τη διατομή των μεμβρανών, την ολοκλήρωση της αφαίρεσης του υαλοειδούς και την εφαρμογή panretinal. Οι μεμβράνες πρέπει να αφαιρούνται στο σύνολο τους, ακόμη και σε κίνδυνο δημιουργίας ρωγμών. Η χρήση ελαίου σιλικόνης πρέπει να αποφεύγεται, αν δεν είναι απαραίτητη, καθώς δημιουργεί διαμερισματοποίηση και μια δυνητική επιφάνεια ανάπτυξης παραγωγικού ιστού. Προσοχή απαιτείται επίσης στη χρήση αδρεναλίνης, ειδικά αν υπάρχει κακή κυκλοφορία στον αμφιβληστροειδή, λόγω αγγειοσύσπασης. Όσον αφορά την συνδυασμένη ελκτική και ρηγματογενή αποκόλληση, ο αμφιβληστροειδής είναι κυρτός, κινητός και συχνά bullous. Η ρωγμή τις περισσότερες φορές βρίσκεται οπίσθια του ισημερινού, κοντά σε περιοχές ινοαγγειακής υπερπλασίας, είναι δύσκολα ανιχνεύσιμη και δημιουργεί υποψίες ύπαρξης της η εντόπιση υπαμφιβληστροειδικής αιμορραγίας. Τεχνικά η αντιμετώπιση της είναι ιδιαίτερα δύσκολη και στη χειρουργική διαδικασία βοηθάει η χρήση βαρέος υγρού και αμφίχειρης τεχνικής. Τα αποτελέσματα δείχνουν συνολική βελτίωση γύρω στο 50% των περιπτώσεων, λόγω της συχνής ανάπτυξης PVR. Η αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς με υαλοειδεκτομή αποτελεί νεώτερη ένδειξη χειρουργείου. Στην παθοφυσιολογία του οιδήματος σημαντικό ρόλο παίζουν η διαταραχή των αιματοοφθαλμικών φραγμών (BRB), η παραγωγή κυτοκινών (VEGF, AT II, ET-1, PDGF, IGF, b-fgf), το ενδοκυτταρικό οίδημα των κυττάρων του Müller λόγω της ισχαιμίας, αλλά και επίσης αυτός (ο ρόλος) του
υαλοειδούς. Συγκεκριμένα ασκεί υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη στην έσω αφοριστική μεμβράνη (ILM) και στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, λειτουργεί ως «κόσκινο» και συγκεντρώνει τις κυτοκίνες που απελευθερώνονται, ενώ περαιτέρω απελευθέρωση κιτοκινών προκαλείται από έλξεις στα νευρικά κύτταρα. Οι τρόποι με τους οποίους η υαλοειδεκτομή συμβάλλει στην απορρόφηση του οιδήματος της ωχράς είναι πολλοί και περιλαμβάνουν την αφαίρεση της προσθιοπίσθιας υαλοαμφιβληστροειδικής έλξης (υαλοειδόσχιση), της κατά επιφάνειας έλξης (οπίσθιο υαλοειδές και επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες), την αφαίρεση της έσω αφοριστικής μεμβράνης (αναλύεται η αναγκαιότητα ή όχι πιο κάτω), την αφαίρεση παραγόντων (VEGF, interleukin-6), την αύξηση της μικροκυκλοφορίας και τη βελτίωση της προαμφιβληστροειδικής τάσης του οξυγόνου. Καθοριστικής σημασίας στην απόφαση διενέργειας υαλοειδεκτομής για διαβητικό οίδημα και στα αναμενόμενα αποτελέσματα διαδραματίζει η σχέση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς και απαραίτητη είναι η βοήθεια της οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) στη διερεύνηση και απεικόνιση αυτής της σχέσης. Η παρουσία τεντωμένου και πεπαχυσμένου οπίσθιου υαλοειδούς με σύμφυση και έλξη στην ωχρά κηλίδα καθιστά την αντιμετώπιση με υαλοειδεκτομή και την αφαίρεση της έλξης επιβεβλημένη, καθώς όλες οι άλλες μέθοδοι αντιμετώπισης (laser, anti-vegf, τριαμσινολόνη) έχουν περιορισμένη και προσωρινή βελτίωση. Τα βιβλιογραφικά αποτελέσματα της υαλοειδεκτομής σε διάχυτο οίδημα με πεπαχυσμένο υαλοειδές αναφέρουν βελτίωση της οπτικής οξύτητας σε 49-92% και απορρόφηση του οιδήματος σε 45-82%. Η υαλοειδεκτομή δείχνει να αποδίδει ακόμη και σε οφθαλμούς με απλώς επικεκολλημένο (όχι τεντωμένο) υαλοειδές (βελτίωση Ο.Ο.38-71%, οιδήματος 43-100%), αλλά και σε οφθαλμούς με αποκολλημένο υαλοειδές (Ο.Ο. 60-63%, οίδημα 60-93%). Όταν συνυπάρχουν πολλαπλά σκληρά εξιδρώματα, μπορούν να αφαιρούνται, αλλά όχι με χρήση λαβίδας, καθώς μπορεί να δημιουργηθούν ιατρογενείς οπές ωχράς. Όσον αφορά την αναγκαιότητα της αφαίρεσης της έσω αφοριστικής μεμβράνης (ILM), αυτή θεωρητικά αφαιρούμενη θα διασφάλιζε την αφαίρεση όλης της οπίσθιας υαλοειδικής έλξης (συχνά είναι παθολογικά πεπαχυσμένη στους διαβητικούς), θα επέτρεπε την καλύτερη διέλευση του οξυγόνου από την υαλοειδική κοιλότητα και θα οδηγούσε σε μείωση των υποτροπών του οιδήματος. Η αφαίρεση μπορεί να έχει δυσκολίες λόγω της λέπτυνσης του αμφιβληστροειδούς στην περιοχή και διευκολύνεται με χρήση ειδικών χρωστικών. Σήμερα χρησιμοποιείται εκλεκτικά η χρωστική Brilliant Blue G για τη χρώση της ILM, καθώς η ινδοκυανίνη έχει προβλήματα τοξικότητας. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και τριαμσινολόνη. Τα αποτελέσματα της βιβλιογραφίας για την αφαίρεση της ILM δεν είναι ξεκάθαρα και θεωρείται ότι τυχόν αφαίρεση της ILM επιφέρει δομική βελτίωση, αλλά όχι απαραίτητα και λειτουργική. Οι κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες που ευοδώνουν τα αποτελέσματα της υαλοειδεκτομής είναι η παρουσία εμφανούς πεπαχυσμένου γλοιώδους υαλοειδούς, η μικρή διάρκεια του οιδήματος, η απουσία ισχαιμίας της ωχράς και σκληρών εξιδρωμάτων και η καλή προεγχειρητική οπτική οξύτητα. Τα κριτήρια που, με βάση το OCT, έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα, είναι η μικρή πάχυνση του αμφιβληστροειδούς, η παρουσία έλξης του οπισθίου υαλοειδούς και η μικρή αποκόλληση του κεντρικού βοθρίου. Στην σύγχρονη αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ανοίγει ένα νέο κεφάλαιο, αυτό της φαρμακο-υαλοειδεκτομής. Από τις φαρμακευτικές ουσίες που αντιμετωπίζουν τη νόσο, ή διευκολύνουν την αντιμετώπιση της με υαλοειδεκτομή ξεχωρίζουν η υαλουρονιδάση και η μικροπλασμίνη. Η υαλουρονιδάση (55 IU) δοκιμάζεται για την απορρόφηση της αιμορραγίας του υαλοειδούς (Vitrase for vitreous hemorrhage). Η επίτευξη διαύγασης της αιμορραγίας προκειμένου να εφαρμοστεί laser σε πάνω από 6 ώρες του οφθαλμού δεν έγινε δυνατή από τα πρώτα αποτελέσματα. Με
τη χρήση της υαλουρονιδάσης επιτεύχθηκαν μόνο δευτερεύοντες στόχοι, όπως η μείωση της πυκνότητας της αιμορραγίας, η βελτίωση της οπτικής οξύτητας και η καλύτερη κλινική αξιολόγηση. Η μικροπλασμίνη δοκιμάζεται στο διαβητικό οίδημα για την πρόκληση οπίσθιας αποκόλλησης υαλοειδούς. Είναι μη ειδική πρωτεάση με δράση στην ινονεκτίνη, τη λαμινίνη και το matrix του κολλαγόνου. Η πρόκληση οπίσθιας αποκόλλησης υαλοειδούς και καλύτερων λειτουργικών αποτελεσμάτων δείχνει να επιτυγχάνεται σε περιστατικά με εστιακές (όχι ευρείες) συμφύσεις (όπως στο vitreomacular traction). Συμπερασματικά η υαλοειδεκτομή έρχεται να προστεθεί σε μια σειρά θεραπευτικών μεθόδων για την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος, όπως το laser, οι anti-vegf, η τριαμσινολόνη και οι συνδυασμοί τους. Η σύγκριση της αποτελεσματικότητας και της διάρκειας των μεθόδων αυτών δεν είναι εύκολη, λόγω των πολλών παραμέτρων που υπεισέρχονται, αν και κάποιες εργασίες δείχνουν σχετική υπεροχή της υαλοειδεκτομής έναντι του modified grid laser (Yanali A: Modified grid vs PPV & ILM, AJO 2005). Δύο δεκαετίες και πλέον μετά την πολυκεντρική μελέτη DRVS, έρχονται τα αποτελέσματα των πολυκεντρικών μελετών της DRCR.net για να καθορίσουν τα νέα δεδομένα του σήμερα. Στη μελέτη συγκεκριμένα των αποτελεσμάτων της υαλοειδεκτομής σε οφθαλμούς με οίδημα και υαλοαμφιβληστροειδική έλξη προκύπτει σημαντική μείωση του οιδήματος κατά 160 m στους 6 μήνες, ενώ το 68% των οφθαλμών εμφάνισαν μείωση πάνω από 50% του πάχους. Δεν προκύπτουν όμως αντίστοιχα θεαματικά αποτελέσματα, όσον αφορά την όραση των ασθενών, καθώς η οπτική τους οξύτητα βελτιώθηκε σε 38% και μειώθηκε σε 22%. Έτσι μπορεί να θεωρηθεί ότι η αντιμετώπιση του οιδήματος με υαλοειδεκτομή έχει θέση κυρίως σε περιστατικά με πεπαχυσμένο υαλοειδές και σαφή έλξη που καταγράφεται στο OCT, ενώ όταν δεν υπάρχει έλξη μπορούν να εφαρμοστούν λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι, όπως το laser και οι anti- VEGF.