ΑΝΑΙΜΙΕΣ Αντώνης Μαρής Β' Παθολογική Κλινική Παν/µίου Αθηνών Γ.Ν.Α «Ιπποκράτειο»
ΟΡΙΣΜΟΣ Η παθολογική κατάσταση όπου η τιµήτηςhb και του Ht είναι κάτω του φυσιολογικού Φυσιολογικές τιµές: Ηb Α : 13,5-18 mg/dl Ht Α : 40-54 % Γ : 11,5-16,5 mg/dl Γ : 36-47 % Ερυθρά Α : 4,5-6,5 εκατ/µl Γ : 3,9-5,6 εκατ/µl Λεπτή ισορροπία µεταξύ παραγωγής και καταστροφής ερυθρών αιµοσφαιρίων Χρόνος επιβίωσης ερυθρών: 100-120 ηµέρες
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Συστηµατική προσπάθεια καθορισµούτηςφύσεωςτης νόσου Πρωτοπαθείς αιµατολογικές νόσοι είναι ασυνήθεις, ενώ δευτεροπαθείς αιµατολογικές εκδηλώσεις σε άλλα νοσήµατα είναι συχνές
ΙΣΤΟΡΙΚΟ Οικογενειακό (εθνικότητα, φυλή, µέλη οικογένειας) ιατροφή Γενικά συµπτώµατα Ειδικά συµπτώµατα Συνυπάρχουσα λοίµωξη Χρόνια νόσος Φάρµακα και χηµικές ουσίες
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ωχρότητα Εύκολη κόπωση Ταχυκαρδία Ταχύπνοια Ευερεθιστότητα Κεφαλαλγία Ζάλη Ναυτία και µείωση όρεξης Απώλεια libido Στηθαγχικά συµπτώµατα Καρδιακή ανεπάρκεια
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 1 Ζωτικά σηµεία έρµα: έλκη κνηµών, κοιλονυχία, πετέχειες, εκχυµώσεις, ωχρότητα Επιπεφυκότες: ίκτερος, πετέχειες, υπόσφαγµα Βυθοσκόπηση: οίδηµα οπτικής θηλής, αιµορραγίες Στοµατική κοιλότητα: γωνιακή χειλίτιδα, αιµορραγίες βλεννογόνου Λεµφαδένες
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 2 Οστά: ευαισθησία στέρνου, πλευρών, σπονδύλων Καρδιαγγειακό: καλπαστικός ρυθµός, φυσήµατα, περιφερικά οιδήµατα Κοιλιά: ήπαρ (+), σπλην (+), ψηλαφητές µάζες, ασκίτης Νευρολογική εξέταση: απώλεια παλλαισθησίας, διαταραχές ισορροπίας, σηµείο Romberg, περιφερική νευρίτιδα Πύελος και ορθό: αιµορραγία, ψηλαφητοί όγκοι
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ Γενική αίµατος µε επίχρισµα περιφερικού αίµατος Ερυθροκυτταρικοί δείκτες ΕΚ Ειδικές δοκιµασίες (Fe ορού, Φερριτίνη ορού, TIBC, βιταµίνη Β 12 ) Εικόνα Μ.Ο. µε επίχρισµα καιβιοψία
ΕΚ διορθ = ΕΚ x(hb ασθ / Ηb φυσ) MCH (µέση ποσότητα Hb) = Hb / Αριθµό ερυθρών MCV (µέσος όγκος ερυθρών) = Ηt / Αριθµό ερυθρών MCHC (µέση πυκνότητα Hb) = Hb / Ht
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Ελαττωµένη παραγωγή Αυξηµένη καταστροφή ΣΥΜΦΩΝΑΜΕΤΟMCV ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΜΗ ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ
ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΧΡΩΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ιδηροπενία Χρόνια απώλεια αίµατος Ελαττωµένη Πρόσληψη εσογειακή Αναιµία β µείζων, ελάσσων α ελάσσων ρόνιες Φλεγµονές νεπάρκεια Χαλκού ηλητηρίαση µε Mb ιδηροβλαστική Αναιµία ΜΥΕΛΟΥ ( ΕΚ <2%) ΝΟΡΜΟΧΡΩΜΗ ΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ Χρόνια Νοσήµατα Λοίµωξη Νοσήµατα Σ.Ι Κακοήθεια / ιήθηση Μ.Ο Πρόσφατη απώλεια αίµατος Ουραιµία Απλασία ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ Ανεπάρκεια βιταµίνης Β 12 Ανεπάρκεια φυλλικού Υποθυρεοειδισµός Χρόνια ηπατική νόσος Ανεπάρκεια Μυελού Αναιµία Fanconi Μυελοδυσπλαστικό Σύνδροµο Φάρµακα ΑΖΤ Χηµειοθεραπευτικά (ΜΤΗ) Τριµεθοπρίµη Αντιεπιληπτικά Αντισυλληπτικά
ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ( ΕΚ >3%) ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΕΝΖΥΜΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ
ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ ιαφορική διάγνωση ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΣΙ ΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΣΙ ΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ ΝΟΣΟΣ Fe ορού Φ ήφ TIBC ορού Φ Φή ήφ Φερριτίνη ορού Φή Φή ΗbΑ 2 Φ στη β Φστηνα Φ Φ
ΣΙ ΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Απουσίασιδήρουστοµ.τ.ο. ή φερριτίνη ορού < 12 mg/l Στους ενήλικες, σχεδόν πάντοτε σχετίζεται µεαπώλεια αίµατος. Απαντά στην θεραπεία µεσίδηρο. Ησυχνότερηπαγκοσµίως αιτία αναιµίας. Συνήθως ήπια. Απαραίτητη η διάγνωση της υποκείµενης νόσου (συνήθως απώλεια αίµατος από το Γ.Ε.Σ)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΙ ΗΡΟΠΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Χορήγηση στοιχειακού Fe πριν το γεύµα, κατά προτίµηση ρ.ο οσολογία: 60mg σιδήρου 3 φορές την ηµέρα ή 325mg την ηµέρα θειικού Fe Γιαταπαιδιά: συρ Γλυκονικού Fe 3ΟΟmg/5ml σε δόση 1ml/Κgr ικτυοερυθροκυτταρική κρίση σε 10 ηµέρες Απαιτούµενη ποσότητα Fe(mg) = (Hbφυσ-Hbασθ) x ΣΒ Kgr x 3 + 1000 ΠΡΟΣΟΧΗ Σε ετερόζυγη β-μεσογειακή αναιµία, επί σιδηροπενίας ΕΝ θα υπάρχει η της ΗbΑ 2
ΟΡΘΟΧΡΩΜΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ ιερεύνηση της υποκείµενης αιτίας ΧΡΟΝΙΟ ΝΟΣΗΜΑ ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΝΟΣΗΜΑ Λοίµωξη ιήθηση Μ.Ο. Κακοήθεια Απλασία Αναιµία Fanconi Παροξυσµική Νυχτερινή Αιµοσφαιρινουρία
ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Πολλά χρόνια συστηµατικά νοσήµατα συνοδεύονται από ήπια ή µέτρια αναιµία Συνήθως, χρόνιες λοιµώξεις ή φλεγµονές, νεοπλάσµατα, ηπατική νόσος Επιβίωση ερυθρών µετρίως ελαττωµένη Χαµηλή τιµή σιδήρου ορού, TIBC και φυσιολογική ή αυξηµένη φερριτίνη Ht σπανίως κάτω του 25% (πλην νεφρικής ανεπάρκειας)
ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Ορισµός - Αίτια ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ Οικογενείς (Fanconi) Ιδιοπαθής Επίκτητος ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ Ιονίζουσα ακτινοβολία Χηµικά Φάρµακα (µυελοκατασταλτικά) Λοιµώξεις (ιογενής ηπατίτις)
ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Θεραπεία Αντιθυµοκυτταρική (Αντιλεµφοκυτταρική) σφαιρίνη Κυκλοσπορίνη Υψηλές δόσεις κορτιζόνης Αιµοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες Ανδρογόνα Μεταµόσχευση µυελού των οστών
ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΜΗ ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ Ηπατική νόσος Μετά σπληνεκτοµή Απλαστική αναιµία Υποθυρεοειδισµός Αλκοολισµός Σκορβούτο Ένδεια Β 12 φυλλικού οξέος Oι ερυθροβλάστες στο µυελό των οστών δείχνουν ασυγχρονία ωρίµανσης πυρήνος - πρωτοπλάσµατος Εγκυµοσύνη Μυέλωµα Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια
ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Αίτια Ένδεια Βιταµίνης B12 Ένδεια φυλλικού οξέος Ανωµαλίες στον µεταβολισµό της βιταµίνης Β 12 & τουφυλλικούοξέος Άλλα ελαττώµατα στη σύνθεση του DNA.
Βιταµίνη Β 12 - Φυλλικό οξύ Βιταµίνη Β 12 Φυλλικό οξύ Φυσιολ. ηµερ. πρόσληψη 7-30 µg 600-1000 µg Κύριες τροφές Ζωικά προϊόντα Κυρίως ήπαρ,...λαχανικά Μαγείρεµα Μικρή επίδραση Εύκολα καταστρέφεται Ελάχιστη ηµερ. ανάγκη 1-2 µg 100-200 µg Αποθήκες οργανισµού 2-3 mg (επαρκής για 2-4 χρόνια) 10-12 mg (επαρκής για 4 µήνες) Θέση απορρόφησης Ειλεός ωδεκαδάκτυλο & Νήστιδα Μηχανισµός Μεταφορά στο πλάσµα Ενδογενής παράγων Κυρίως σε TCI & TCII Μετατροπή σε µεθυλτετραυδροφυλλικό Ελαφρώς συνδεδεµένο µε λευκωµατίνες Συνήθης θεραπευτική µορφή Υδροξυκοβαλαµίνη Φυλλικό οξύ
Ένδεια Βιταµίνης Β 12 Μακροκυτταρική αναιµία Ωοειδή µακροκύτταρα, υπερκατάτµητα πολυµορφοπύρηνα στο περιφερικό αίµα Βιταµίνη Β 12 ορού < 100 pg/ml Νευρολογικές εκδηλώσεις Θεραπεία µε παρεντερική χορήγηση Βιταµίνης Β 12
Ένδεια φυλλικού οξέος Μακροκυτταρική αναιµία Φυσιολογική τιµήβιταµίνης Β 12 ορού Ελαττωµέναταεπίπεδαφυλλικώνστονορόκαι τα ερυθροκύτταρα Ανεπαρκής πρόσληψη, η συχνότερη αιτία Θεραπεία µεφυλλικόαπότοστόµα
ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ Υπάρχει επαρκής ανταπόκριση του Μ.Ο.( ΕΚ >3%) ΟΡΙΣΜΟΣ Αναιµίες διαφόρου αιτιολογίας, διάρκειας και προγνώσεως, που έχουν σαν κοινό χαρακτηριστικό την υπέρµετρη καταστροφή των ερυθροκυττάρων Αναιµία εµφανίζεται όταν, η µέση επιβίωση των ερυθρών <20 ηµερών ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΣΗΜΑΙΝΕΙ: Μείωση του χρόνου επιβίωσης των ερυθρών Ρήξη της Κ.Μ του ερυθρού και απελευθέρωση του περιεχοµένου του στην κυκλοφορία
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΟΝ ΕΝΗΛΙΚΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΙ: 2x10 11 νέα ερυθρά αιµοσφαίρια ηµερησίως, για να διατηρούν σταθερή την κυκλοφορούµενη ερυθρά µάζα. Χρόνος ζωής των ερυθρών στην κυκλοφορία: 120 ηµέρες ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: ιατήρηση της ακεραιότητας της µεµβράνης και των ενδοκυτταρικών στοιχείων. ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΤΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ: συµβαίνει συνήθως µετά τις 120 ηµέρες, όταν αυτά αποµακρύνονται εξωαγγειακώς από τα µακροφάγα του ΕΣ κυρίως µ.τ.ο. Απελευθερώνεται σίδηρος, ο οποίος επανακυκλοφορεί και πρωτοπορφυρίνη, ηοποίαµετατρέπεται σε χολερυθρίνη. Οι αλυσίδες της σφαιρίνης διασπώνται σε αµινοξέα, τα οποία χρησιµοποιούνται για τη σύνθεση πρωτεϊνών. Μη σηµαντικός ο ρόλος της Ενδαγγειακής Αιµόλυσης στη φυσιολογική ερυθροκυτταρική καταστροφή.
Εργαστηριακά Ευρήµατα Αιµολυτικών Αναιµιών Ι. ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗΣ ΕΡΥΘΡΩΝ α) εµ. χολερυθρίνης ορού β) ουροχολινογόνου ούρων γ) κοπροχολινογόνου κοπράνων δ) Απουσία απτοσφαιρινών ορού II. ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΡΥΘΡΩΝ α) ΕΚ β) Ερυθροβλαστική υπερπλασία µ.τ.ο. III. ΚΑΤΕΣΤΡΑΜΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ α) Μορφολογία: µικροσφαιροκύτταρα, ελλιπτοκύτταρα, τεµαχισµένα κλπ β) Ωσµωτική ευθραυστότητα, αυτοαιµόλυσις κλπ γ) χρόνου επιβίωσης. Με 51Cr µελέτη των θέσεων καταστροφής Κύρια Εργαστηριακά Ευρήµατα Ενδαγγειακής Αιµολύσεως α) Αιµοσφαιριναιµία και Αιµοσφαιρινουρία β) Αιµοσιδηρινουρία γ) Μεθαιµαλβουµιναιµία
Ταξινόµηση Aιµολυτικών Aναιµιών Ερυθροκυτταρικές (κληρονοµικές) διαταραχές Εξωερυθροκυτταρικές (επίκτητες) διαταραχές Συνδυασµός των δύο ανωτέρω
ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Κληρονοµική σφαιροκυττάρωση Κληρονοµική ελλειπτοκυττάρωση Σύνδροµα µεσογειακής αναιµίας Ανεπάρκεια ερυθροκυτταρικών ενζύµων (ανεπάρκεια G 6 ΡD, ανεπάρκεια πυρουβικής κινάσης) Αιµοσφαιρινοπάθειες
ΕΞΩΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕ ΥΠΑΡΞΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ Αντιδράσεις µεταγγίσεων Επίκτητες αιµολυτικές αναιµίες από φάρµακα ΧΩΡΙΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Λοιµώξεις Χηµικές τοξικές ουσίες Φυσικοί παράγοντες Μικροαγγειοπαθητική αναιµία Υπερσπληνισµός
Φάρµακα που προκαλούν αιµόλυση σε ασθενείς µεανεπάρκειαg 6 PD Αναλγητικά (ακετανιλίδη) Σουλφοναµίδες Ανθελονοσιακά (πριµακίνη, πεντακίνη, παµακίνη, κινοσίδη) Νιτροφουράνια Κινολόνες Σουλφόνες (θειαζοσουλφόνη) Επίσης : Κουκιά, Ναφθαλίνη, ιµερκαπτόλη
ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΛΥΣΗ Αιµοσφαιρινουρία Οξεία κλινική εικόνα Μπορεί να αναπτυχθεί µέχρι και shock Κίνδυνος για Ο.Ν.Α και για.ε.π Ο ίκτερος εµφανίζεται κάπως καθυστερηµένα Ησπληνοµεγαλία ΕΝ είναι σταθερό εύρηµα.
ΧΡΟΝΙΑ ΑΙΜΟΛΥΣΗ Κλινική τριάδα: αναιµία - ίκτερος σπληνοµεγαλία ΟΧΙ πολύ βαριά αναιµία ΟΧΙ έντονος ίκτερος Αναιµία ορθόχρωµη ορθοκυτταρική (µπορεί και µακροκυτταρική)
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ - ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Κληρονοµικό αίτιο Μορφολογία ερυθρών Επίκτητο αίτιο Μορφολογία ερυθρών Σφαιροκύτταρα ρεπανοκύτταρα Φυσιολογική Σφαιροκύτταρα Σχιστοκύτταρα Φυσιολογική Άλλα αίτια Ηπατική λειτουργία Ανάλυση ενζύµων G6PD, PK οκιµασία Coombs Έλεγχος πήξης Σπινθηρογράφηµα Η.Σ Έλεγχος οικογεν. για µορφολογία ερυθρών IAAA ευτεροπαθής Λέµφωµα, ΣΕΛ Έλεγχος ΠΝΑ