Κατάθεση Ταχυδρομικώς Αριθμός Πρωτοκόλλου: " Ημερομηνία ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2014 τού Ν.3213 12003 (ΦΕΚ 309/Α/31122003)όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησιiς της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητεςκαι της Χρηματοδότησηςτης Τρομοκρατίαςκαι Ελέγχου των Δηλώσεων ΠεριουσιακήςΚατάστασης 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ.Q.~.~.<i~{$.ι ΑΔΤ.. Νβ4β.~.Q3 ΑρμόδιαΔ.ο.γ ΚAf4(!JιJ.~. Επώνυμο.T~/AΚQ~ :Ονομα ~:1~(A~.~.:. όνομα πατέρα '!>~.~/ΝQ:+. όνομα μητέρας Ημ/νία Γέvvησης ~..;$::t?$::.~~66 ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ~.T.~((f;f/~H:..; ~/rf4υ ~):;. επάγγελμα.eiqjma~yti. t;9.j:' διεύθυνση επαγγέλματος τηλ. Διεύθυνση κατοικίας HrJ4:f. Pkι:<1 ftp.ft 4p ~M4.!.~~~ τηλ..!?~~.iρ.f1.~..ι.'? Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου). 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ.. Q"~9..β.~.!.$.~.~ ΑΔΤ ΗG.Ρ.ι:ι.~9.~ Αρμόδια Δ.o.γ ~M4.ι.Τ%%.. Επώνυμο ~ YHA.~114t.'Όνομα <9I.~/1. όνομα πατέρα.. ΠA:NM.Ι:~T.~ όνομα μητέρας XA.rA.~ HμJνία Γέτ/σης..~.::.r:.:p.~::/1p6 ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ~'J. ZτY.r.Q~ Μ.1! fj.t;:f./>< Η. επάγγελμα. ~N~Y.Ί.I. ~P~. διεύθυνση επαγγέλματος τηλ.. Διεύθυνση κατοικίας H.O'A1.P.A;.~1MH :4 6 ~..ι:1.! Τ~ τηλ..~.':t.4.ιρ.:.rqρ~.ζ:?. 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών 3.1 ΕπcJ)νυμο :Ονομα έτος γεννήσεως. 3.2 Επώνυμο 'Ονομα έτος γεννήσεως. 3.3 Επώνυμο Όνομα έτος γεννήσεως. 3.4 Επώνυμο :Ονομα έτος γεννήσεως. 3.5 Επώνυμο :Ονομα έτος γεννήσεως. 3.6 Επώνυμο :Ονομα έτος γεννήσεως. 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' ΙΙ.Κ οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή Οετοί γονείς Οετά τέκνα μεμνηστευμένοι αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4.1 Eπώνυμo τ~!.~.~ 'Oνoμα.κ!?~/.NP...~ σχέση συγγένειας η1".!~1~. 4.2 Eπώνυμo I~!A.~'1. Όνoμα Α.ffΗΗ:1.Ρ.I1 σχέση συγγένειας!:!.!j..!. Ρ/J. 4.3 Επώνυμο.ΤJ:;(Jtjg)J:. 'Oνομα (t.~ηα.? σχέση συγγένειας Μgf.φg~. 4.4 Επώνυμο '!~!.Μ!?Ύ. Όνομα f.f1tp..ινα σχέση συγγένειας IY.~φH. 4.5 Επώνυμο 7..)J.~ Όνομα ~.RtJ.ώ.Ρ..ζ σχέση συγγένειας '!.!..~ξ. 4.6 Επώνυμο Ιf.J.ιtt::!JΥ. Ονομα Α.ι:tu.ιtΤf.ι.t. σχέση συγγένειας J5Ρ.fΗ.. 4.7 Επώνυμο :Ονομα σχέση συγγένειας. 4.8 Επώνυμο :Ονομα σχέση συγγένειας. 4.9 Επώνυμο :Ονομα σχέση συγγένειας. 4. J Ο Επώνυμο :Ονομα σχ{;ση συγγένειας..
~ ~ Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.Ι. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ~ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) :... Α/Α ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΈΤΟΣ 2011 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 2012 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 2013 (112010 έωc; 31122010) (112011 έωc; 31122011) (112012 έως 31122012) ι 2 1. ~o.oq3j13 Ο ~6S64 q4 42.~'3 SG1 :2. j 14 /Q.265 85 ~q 4~3 48 Qo.Lt61 2 2 ~
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.Ι. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.Ι.Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. AJA ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 2014 (112013 έως 31122013) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ ΔΑΝΕΙΑ ΔΩΡΕΕΣ ΚΛΠ.) :'.. ΠΟΣΟ Ι 2 3 4 5 J. Ο 32.C10B. qq 462 :Ι ί If?> qr;r (8 ~ ~6... /~.... ~
D Ι Ι 1 _ Α.Ι.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΝΑ ΥΠΟΧΡΕογ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 'Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ AKINHTOV ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕ ΜΙ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ ΜΙ 'ΕΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ IΥο ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ 'Η ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟ.ΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. Ο Ο ~ΔΓr1Al ~AP~I;jk.Σ 2 Ο Ο.»t"<' 3. D Ο ~IiWιA: Ar "AfAΣ.~' Idh ΙOcιΊιSIΛHo'!.. /\Λ \ PPιnAflt ~ ~ 210' ~oς.qq Ι 3.00 3 HnAlf'~1f ~ ~ IOS 1Q91 3 '00 3 D Ι ti.$.l\o'1 6' 200 bό (qq Ι 3 $0 3 bi'1ot".../."":>
Α.Ι.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών ομόλογα και κάθε είδους ομολογίες αμοιβαία κεφάλαια παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Α/Α ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ Ή ΜΕΡΙΔΑΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΑΞΙΑ Η ΔIAΓ~.AΦHΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8α 8β..."
Α.Ι.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες Ταμιευτήρια και ω.λα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνία υποβολής.. Α/Α ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΛΟΓ ΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νί.α υπολοίπου Ι 12014) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ (ΓΙΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 1 Ο ϊαη ι Ε'π/tPΙΟΥ ~ 2>162 ::(2 G!λiζ f1f1 Ρ410Σ...~ '.Ι». ~.'
Α.Ι.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΝΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ Ή ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤ Α ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ.. ΚΑΤΑΒΛΗ:ΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. ο ο ~ ~zlq41 A5QS SΌ (qqq ι1 2. j Ο ~ ~Z.q4 ~.s Cf ~ So ~qqq f 3. Ο 1 1 ~q~5? 1300 IDo 20/3 1 2.000 OlJ Δ. 'Υ./;". Ι.
D Ι Ι Ι Α.Ι.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΑΙΑ ΥΠΟΧΡΕΟ Υ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡ ΑΣ (ΣΕ ) ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 " ~
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΆ./ Ι. Φωτοτυπία της δ11λωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ. Ε Ι). 2. Αν η δ1ίλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζον1:αι και τα ΕΙ των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδυιματος (Ε Ι) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά 11 μέσω ταχυδρομείου θα προσκομίζεται και αντίγραφο.του εκκαθαριστικού σημειώματος εφόσον τούτοάέχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη τρίτη; κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά Τ9 ελεγχόμενο' έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 [ουνίου κάθε έτους εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην ΓΙ Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως είτε με αντιπρόσωπο είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜ[ΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑTlΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑTlΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 207 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 92 [[853 ΑΘΗΝΑ Πληροφορίεςστα τηλ.: 2] 0340] 951946945 ΑtJ'Ίvσ: ~ΡΑι:Ι.~1.t"ϊ i8..:.0j.:20j.5.. (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία τωνανήλικωνπαιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με Τ ν αντιπρόσωπό του τη δήλωση περιουσιακήςτ... κατάστασης. Αθήνα Ι 120 Ο ΙΗ Υπάλληλος 9