Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία ΔΗΛΛΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 0 του Ν./00 (ΦΕΚ09/Α/--00) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήτττης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικί Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελεγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάσταση;. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ.. &ΐ.ίΒ&.!...ΑΑΤ-Μ...- Αρμόδια Δ.Ο.Υ... Επώνυμο...,9..,...'. όνομα πατέρα... Η,... όνομα μητέρας... 6.ν?. ί ϊ!?. ί..... Ημ/νία Γέννησης..'. Ι.Ϊ.Ι.. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα... διεύθυνση επαγγέλματος... Διεύθυνση κατοικίας....π ί>\να\... ΛΑΟ&ΐΟ.&ϋ... τηλ τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου). Στοιχεία του ή της συζύγου,.ίίηο...αδτ..α&..?-δ...αρμόδια Δ.Ο.Υ Βιώνυμο....ί.?!ΐ.Γον.......... όνομα πατέρα... Α ί.ρ.'... όνομα μητέρας... &Λ&Αΐ&ί!$ Α.Μ... Ημ'νία Γέννησης. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα. %\Μ... διεύθυνση επαγγέλματος...π...(>.!. \..ν!(.:..!.ν..ν.ιλ;τη> Διεύθυνση κατοικίας... ΠίΑνί...!ΐ%ί\Γί.ίϊ\Λ&ί?.... Στοιχεία ανήλικων παιδιών τη) ι. Επώνυμο...λ-Οί"..../.ΐί.ί/,Α.Τ....νί?:'Λέτος γεννήσεως..... Επώνυμο... &>Μ...ίΜ,Αος γήσεως.... Επώνυμο...έτος γεννήσεως. Επώνυμο...έτος γεννήσεως. Επώνυμο...έτος γεννήσεως.6 Επώνυμο...έτος γεννήσεως. Στοιχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς ες' αίματος και ες' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) σχέση συγγένειας.ν..τ.ί. *~...τπ.'ϊ.ζέ.'α. σχέση συγγένειας Λ7ΐ:!, σχέση συγγένειας.. Επώνυμο...Ι,.-ν.-ί'νίϊ. Επώνυμο... Λ. τγλ.. Επώνυμο...Ί...<:ν7.λ. Επώ μο..α..λ::...6 / <* Επώνυμο..τΑ.ί?.Γ..νίίΓΤ±Λί.ΑίΓ Επώνυμο...Τ?..τ..? &.ΐ:?.Η.Ο..'...Ο.. $Αί.ίΛ.'.ϊί ϊ - Ιΐ~ϊ \..*Μ?...τζζ: ι ΛΛ?..ΐ!τ:ϊΐ...Δ\.τ;..!. '. : σχέση σχέση σχέση συγγέλ'ειας.7 Επώνυμο...:...-.-...!..!.....λ..../Ατ:. \ σχέση συγνέναας..8 Επώνυμο σχέση συγγένειας.9 Επώνυμο σχέση συγγένειας.0 Επώνυμο σχέση συγγέλ'ειας
Λ. Κατάσταση που περιέχει λεπτομεμυ>ς τα υφιστάμενα κατά το χμόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου.? Α.Ι.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οικονομικά έτη. Κί'ΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ Ο Ι ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--00 έως --00), \Ρ,ϋ<ί(,? ί ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έωςμ-0) % ο9 6 λ.βοο'6 / ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) 6 /ηι / ςβ
Λ. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά τι» χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.. ΪΈσοόα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ΚίΙΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΣΟΔΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0) έως --0) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΛΙΙΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΙΙΟΣΟ ΕΙΔΟΣ \ 9 ί Ο ί 9 ρ,ι Τ ΜΧΐΒ,Ιϋ >
Λ.. Ακίνητα καθώς και Εμπράγματα δικαιώματα σί: αυτά. ΚίίΛΙΚΟί; ΟΧΓΙ.ΟΥ ΚΑΊ'ΛΣΤΛΣΗ ΝΟΜΟΣ ΛΗΜΟΣ II ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΙΟΙΙΟΟΕΣΙΛ ΚΙΛίϊΣ ΛΚΙΜΙΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤίεΜΛΤϋΐν Σ Ε Μ ΈΤΟΣ ΚΜΙΡΛΓΜΑΤΟ ΛΙΚΑΙίίΜΛ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΛΓΑΒΛΗΟΚΝΤ ΚΙΣΠΙ'ΛΧΘΚΝ ΙΙΓΟΕΛΚΥΣ ΧΡΙΙΜΛΤΝ ΑΡΙΘΜΟΣ 0 Ο 9ο ς Γ: οο 0 9
Λ.. Μετοχές ημκδππών και αλλοδαπών εταιρηών, ομόλογα, κ(ΐι κάοι; είδους ομολογίας, «μοιραία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ Ι ΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΖΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ 6 ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ΑΞΙΑ ΚΤΗΙΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ {ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΛΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8ο «Ρ \
Λ.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνία ΚΩΔΙΚΟΣ ΊΙΟΧΡΕΟΥ ΕΛΟΣ ΛΟΓΛΡΙΛΣΜΟΥ ΓΙΟΣΟΚΑΤΑΘΕΣίΙΣ (Ημ/νίο υπολοίπου / 70) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣ! Σ ΠΙΣΊΏΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΏΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΒΘΒΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΙΠΌΚΛΕΥΣΗ ΧΡΠΜΛΊΩΝ ΚΑΤΛΘΰΣΗΣ Ι 6 7 _\>> ~ - < **
Λ,. Πλωτά και ί:ναί;ριΐί μεταφορικά μέσ«, καϋιός και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΩΔΙΚΟΣ ιποχιέου ΛΐΑΣ'ΓΛΣΙ! ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΙΔΟΣ ΧΗΜΑΤΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΙ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΊΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 6 7 8 9 0 Π \
Α..6 Συμμετοχές <τε κάθε είόυυς επιχείρηση. ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΛΧΙ Ι ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΠΣΙΙΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΚ } ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΙΙΡΟΙ-ΛΙ-ΥΣΙΙ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 6 7 8 9 -< χ \ "
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών () προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.. Φωτοτυπίες όλων των τίτλίον κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος.. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά,.το_.χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι.οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς σοι διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΊΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΛΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 00 9. 96. 9 Αθήνα, Ο.ί?.;..0.ΐ.- 0..Ο-Λ. ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟ: Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΚΚΘΚΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης..τη Αθήνα, / /0 Ο /Η Υπάλληλος