Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΘΙΑΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΜΕ ΑΝΟΙΚΤΗ Ή ΚΛΕΙΣΤΗ ΜΕΘΟΔΟ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. (ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ - ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝ. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-2008 ΑΡΙΘΜΟΣ: 2212 Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΘΙΑΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΜΕ ΑΝΟΙΚΤΗ Ή ΚΛΕΙΣΤΗ ΜΕΘΟΔΟ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. (ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ) ΓΕΩΡΓΙΟΥ Β. ΧΡΥΣΟΓΛΟΥ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΉΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΉΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΉΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΕΤΣΑΤΩΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 παρ. 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50, παρ. 8).

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

Στους γονείς μου Βασίλη και Χαρίκλεια Στη σύζυγό μου Μαίρη Στις κόρες μου Σοφία και Χαρά

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 13 Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ... 17 Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ... 21 Β.1. Βραχιόνιο οστούν... 21 Β.2. Ωμοπλάτη... 24 Β.3. Ωμογλήνη... 26 Β.4. Επιχείλιος χόνδρος... 27 Β.5. Ινώδης θύλακος... 28 Β.6. Σύνδεσμοι... 29 Β.7. Ορογόνοι θύλακοι... 31 Β.8. Μύες ωμικής ζώνης... 31 Β.9. Αγγεία και νεύρα της άρθρωσης του ώμου... 34 Β.10. Μασχαλιαία κοιλότητα... 35 Γ. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ... 37 Δ. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ-ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΘΕ- ΩΡΗΣΗ... 39 Ε. ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ... 51 ΣΤ. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ... 55 ΣΤ.1. Προδιαθεσικοί παράγοντες... 55 ΣΤ.1.1. Συστροφή της κεφαλής του βραχιόνιου... 55 ΣΤ.1.2. Ελαττωμένη οπίσθια συστροφή της ωμογλήνης... 55 ΣΤ.1.3. Υπερελαστικότητα του αρθρικού θυλάκου... 56 ΣΤ.1.4. Ύπαρξη κενού διαστήματος μεταξύ του υποπλάτιου και του υπερακάνθιου (Rotator cuff interval)... 56 ΣΤ.2. Παράγοντες που σχετίζονται με τη βαρύτητα του αρχικού τραυματισμού... 57

10 ΣΤ.3. Παράγοντες απότοκοι του πρώτου εξαρθρήματος... 60 Ζ. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ... 67 Ζ.1. Ιστορικό... 67 Ζ.2. Κλινική εξέταση... 68 Ζ.3. Απεικονιστικός έλεγχος... 72 Η. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΗΝΟΒΡΑΧΙΟΝΙΑΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ.. 79 Θ. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΕΞΑΡ- ΘΡΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ (Κ.Ε.Ω.)... 85 ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ... 85 ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΑΤΑΞΗΣ... 85 Ι. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΕΞΑΡΘΡΗ- ΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ (Κ.Ε.Ω.)... 89 Ι.1. Ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις για Κ.Ε.Ω.... 89 Ι.1.1. Εγχειρήσεις αποκατάστασης του αποσπασθέντος αρθρικού θυλάκου και του επιχείλιου χόνδρου... 90 Ι.1.1.α. Εγχείρηση Bankart... 90 Ι.1.1.β. Αποκατάσταση του θυλάκου κατά Neer... 91 Ι.1.2. Εγχειρήσεις βράχυνσης του υποπλάτιου... 92 Ι.1.2.α. Εγχείρηση Putti-Platt... 92 Ι.1.3. Εγχειρήσεις τενοντομεταθέσεων... 93 Ι.1.3.α. Εγχείρηση Magnuson and Stack... 93 Ι.1.3.β. Εγχείρηση μετάθεσης του πλατέος ραχιαίου... 94 Ι.1.3.γ. Μετάθεση του υπακάνθιου τένοντα κατά Connolly... 94 Ι.1.4. Εγχειρήσεις με χρησιμοποίηση οστικού εμποδίου (block) που παρεμποδίζουν την πρόσθια παρεκτόπιση της βραχιόνιας κεφαλής... 94 Ι.1.4.α. Εγχείρηση Eden-Hybbinette... 94 Ι.1.4. β. Εγχείρηση Bristow-Helfet-Latarjet... 95 Ι.1.5. Οστεοτομίες... 96 Ι.1.5.α. Οστεοτομία Weber... 96 Ι.1.6. Εγχειρήσεις παρεμπόδισης του εξαρθρήματος... 97 Ι.2. Αρθροσκοπικές χειρουργικές τεχνικές για. Κ.Ε.Ω.... 98 Ι.2.1. Αγκράφες... 99 Ι.2.2. Διοστικά ράμματα... 99 Ι.2.3. Αυλοφόρα βιοαπορροφήσιμα υλικά... 100

11 Ι.2.4. Ράμματα με άγκυρες... 100 Ι.3.1. Ενδείξεις αρθροσκοπικής σταθεροποίησης... 101 Ι.3.2. Αντενδείξεις αρθροσκοπικής σταθεροποίησης... 102 Ι.3.3. Αίτια αποτυχίας της αρθροσκοπικής αποκατάστασης βλάβης Bankart... 102 Ι.3.4. Επιπλοκές αρθροσκοπικής αποκατάστασης... 103 ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ... 107 Β. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 111 Γ. ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΣ... 111 Δ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓ- ΧΟΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ... 113 Ε. ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ... 117 ΣΤ. ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ... 125 Ζ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ... 133 Ζ.1. Κλινική εκτίμηση... 133 Ζ.2. Λειτουργική εκτίμηση... 133 Η. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 137 Θ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Ε- ΠΕΜΒΑΣΗΣ... 141 Θ.1. Γενικά... 141 Θ.2. Επιπλοκές... 142 Ι. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ... 145 Ι.1. Γενικά... 145 Ι.2. Επιπλοκές... 146 ΙΑ. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ... 147 ΙΒ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 157 ΙΓ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 165 ΙΔ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 167 ΙΕ. CONCLUSIONS... 169 ΙΣΤ. SUMMARY... 171 ΙΖ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 173

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αντιμετώπιση του καθ έξιν εξαρθρήματος του ώμου, ενώ έχει περιγραφεί εδώ και δυόμισι χιλιάδες χρόνια από τον Ιπποκράτη, εξακολουθεί ακόμη να παραμένει αμφιλεγόμενη αναφορικά με το ποια από όλες τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν μέχρι σήμερα είναι η πλέον αποτελεσματική. Η πρώτη που χρησιμοποιήθηκε από τον Ιπποκράτη ήταν ο καυτηριασμός των μυών της πρόσθιας επιφάνειας του ώμου που εμπόδιζε την εξωτερική στροφή, για να ακολουθήσουν μέσα στον 20 ο αιώνα διάφορες άλλες επεμβάσεις, οι περισσότερες από τις οποίες στηρίζονταν στην ίδια αρχή δηλ. τον περιορισμό της εξωτερικής στροφής. Οι τεχνικές αυτές προβλήθηκαν από διάφορα κέντρα στην Ευρώπη και στην Αμερική με αποτελέσματα επιτυχίας που έφθαναν το 90-95% περίπου, κάθε μία όμως εξ αυτών είχε και σημαντικά μειονεκτήματα που την καθιστούσαν όχι αποδεκτή από ό- λους. Οι τεχνικές Bankart και Putti-Platt χρησιμοποιήθηκαν στη Μ. Βρετανία, η Latarjet στη Γαλλία, η Magnuson και Stack στην Αμερική κ.ο.κ. Το 1980 αποτέλεσε σταθμό για την αντιμετώπιση της πάθησης με την εισαγωγή της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης του προβλήματος από τον Johnson. Τα επιτυχή αποτελέσματα υπολείπονταν σαφώς τον πρώτο καιρό από εκείνα των ανοικτών μεθόδων, σιγά-σιγά όμως με τη βελτίωση των υλικών σταθεροποίησης και την πείρα των χειρουργών έφθασαν σε επίπεδο που αγγίζει εκείνα των ανοικτών. Με σκοπό τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των δύο μεθόδων, ανοικτής και κλειστής, αναλάβαμε τη διερεύνηση του προβλήματος στα πλαίσια αυτής της διδακτορικής διατριβής. Η διατριβή αυτή περιλαμβάνει γενικό και ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος αναφέρονται στοιχεία περιγραφικής, ακτινολογικής και λειτουργικής ανατομικής της άρθρωσης του ώμου καθώς και οι αιτίες που οδηγούν στο καθ έξιν εξάρθρημα του ώμου. Γίνεται αναφορά ακόμη στην κλινική αξιο-

14 λόγηση, την ταξινόμηση της αστάθειας του ώμου και τις εφαρμοζόμενες συντηρητικές και χειρουργικές θεραπείες. Στο ειδικό μέρος, γίνεται αναφορά στους ασθενείς που αποτελούν το υ- λικό της μελέτης, τη μεθοδολογία και τη χειρουργική τεχνική. Κατόπιν παρατίθεται το πρωτόκολλο παρακολούθησης, τα αποτελέσματα και γίνεται η σύγκριση των αποτελεσμάτων τα οποία συσχετίζονται με τα υπάρχοντα δεδομένα στη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία. Ακολουθούν τα συμπεράσματα, η περίληψη και τέλος αναφέρεται η βιβλιογραφία. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες και τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη, στο σεβαστό μου Καθηγητή και Ακαδημαϊκό κ. Παναγιώτη Συμεωνίδη, με την παρότρυνση του οποίου εκπόνησα τη διδακτορική αυτή διατριβή, καθώς ήταν άλλωστε ο πρώτος χειρουργός των ασθενών με την ανοικτή μέθοδο. Η βοήθεια του, το συνεχές ενδιαφέρον, η ενθάρρυνση και οι εύστοχες παρατηρήσεις του, αποτέλεσαν καθοριστικό παράγοντα για την ολοκλήρωση αυτής της διατριβής. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Ιωάννη Χριστοφορίδη, Διευθυντή της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, ευχαριστώ θερμά γιατί αποδέχθηκε και παρακολούθησε την εκπόνηση αυτής της διατριβής. Ως επιβλέπων και πρώτος χειρουργός των ασθενών με την κλειστή μέθοδο, μου παρείχε την πολύτιμη εμπειρία του, τις επιστημονικές συμβουλές και παρατηρήσεις του για την τελική διαμόρφωση και ολοκλήρωση της συγγραφής αυτής της μελέτης. Στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Ιπποκράτη Χατζώκο εκφράζω τις θερμές ευχαριστίες μου για τις χρήσιμες επισημάνσεις του και τη συμβολή του στην υλοποίηση της διατριβής. Τον Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Ιωάννη Κύρκο ευχαριστώ θερμά για τις χρήσιμες υποδείξεις του και τη βοήθειά του για την πληρέστερη παρουσίαση της διατριβής. Τη βιοστατιστικό κα Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς ευχαριστώ για τη συμβολή της στη στατιστική επεξεργασία του υλικού της μελέτης. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω τη σύζυγό μου και τις κόρες μου για την ηθική τους συμπαράσταση καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της διδακτορικής μου διατριβής.

Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Α. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Τα εξαρθρήματα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης είναι πιο συχνά από τα εξαρθρήματα οποιασδήποτε άλλης άρθρωσης και η λειτουργική δυσχέρεια που επιφέρουν είναι προφανής. Είναι, λοιπόν, εμφανές γιατί η βλάβη αυτή είναι από τις πρώτες καταστάσεις που μελετήθηκαν χειρουργικά. Τοιχογραφίες στους Αιγυπτιακούς τάφους απεικονίζουν εξαρθρήματα ώμου πριν από το 3000 π.χ. Αναμφισβήτητα η βλάβη αυτή ήταν γνωστή και στον προϊστορικό άνθρωπο των σπηλαίων. Η πρώτη λεπτομερής αναφορά για το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου έγινε από τον πατέρα της Ιατρικής τον Ιπποκράτη, τον 5ο π.χ. αιώνα 2. Ο Ιπποκράτης περιέγραψε την ανατομία του ώμου, τους τύπους των εξαρθρημάτων και την πρώτη χειρουργική μέθοδο. Ο ίδιος επινόησε και μέθοδο ανάταξης, που παρόλον που πέρασαν σχεδόν 2.500 χρόνια από τότε, εξακολουθεί να είναι αποδεκτή και να χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα, λόγω της απλότητας και της αποτελεσματικότητάς της. Ήδη ο Ιπποκράτης, που περιέγραψε πρώτος την πάθηση και τις υποτροπές, κάνει αναφορά στην αναπηρία που δημιουργεί το καθ έξιν εξάρθρημα του ώμου: «Αξίζει να σημειωθεί πως ένας ώμος που υπόκειται σε συχνά εξαρθρήματα θα πρέπει να θεραπευτεί. Πολλά άτομα εξαιτίας του ατυχήματος αυτού, είναι αναγκασμένα να εγκαταλείψουν τις γυμναστικές ασκήσεις, αν και κατά τ άλλα θα τους ταίριαζαν και από την ίδια ατυχία καθίστανται ακατάλληλοι για πολεμικές επιχειρήσεις και έτσι χάνονται (εγκαταλείπουν). Αυτό το θέμα αξίζει να υπογραμμισθεί επειδή δεν έχω γνωρίσει κανένα γιατρό που να θεραπεύει την περίπτωση όπως πρέπει. Κάποιοι εγκαταλείπουν την προσπάθεια εντελώς, ενώ κάποιοι άλλοι εμμένουν σε απόψεις και πρακτικές οι οποίες είναι τελείως αντίθετες από το σωστό». Περιέγραψε και τις υποτροπές του εξαρθρήματος του ώμου και χρησιμοποίησε δική του μέθοδο για την αντιμετώπιση τους. Η αρχή πάνω στην οποία στηρίζεται η μέθοδος αυτή είναι εκείνη του περιορισμού της εξωτερικής στροφής του βραχιόνιου, αρχή πάνω στην οποία στηρίζονταν μέχρι πρότινος όλες σχεδόν οι τεχνικές αντιμετώπισης του εξαρθρήματος του ώ- μου. Έκανε επίσης και την πρώτη ταξινόμηση των εξαρθρημάτων σε

18 τραυματικό και ατραυματικό και αναγνώρισε το ηθελημένο εξάρθρημα (Neer 1990) 117. Τους επόμενους αιώνες αποκτήθηκαν αρκετές γνώσεις όσον αφορά τους τύπους, το μηχανισμό του εξαρθρήματος, τις διάφορες ανατομικές ανωμαλίες και την αιτιοπαθογένεια των υποτροπών. Το 1837 ο Curling 33 στο Λονδίνο διαπίστωσε για πρώτη φορά εντομή (defect) στην οπισθιοεξωτερική επιφάνεια της κεφαλής του βραχιόνιου σε άτομο επιληπτικό που έπασχε από καθ έξιν εξάρθρημα του ώμου και θεώρησε ότι ήταν δυνατό να ήταν η αιτία των υποτροπών. Το 1861 ο Flower περιέγραψε τις παθολογοανατομικές μεταβολές που βρήκε σε 41 τραυματικά εξαρθρωμένους ώμους. Παρατήρησε την εντομή χωρίς όμως να αξιολογηθεί ευρέως η σημασία της. Το 1887 ο Caird 15 από το Εδιμβούργο δημοσίευσε εργασία που αναφερόταν στην εντομή ή εντύπωμα στην οπισθιοεξωτερική επιφάνεια της κεφαλής του βραχιόνιου, που προκαλείται από το πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης κατά το εξάρθρημα, καθώς επίσης και την αποκόλληση του επιχείλιου χόνδρου και του θυλάκου από το πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης, χωρίς ό- μως να δοθεί η ανάλογη προσοχή στην εργασία αυτή. Η ακτινολογική ύπαρξη της βλάβης αυτής τράβηξε την προσοχή των α- κτινολόγων και των κλινικών ιατρών μετά τη λεπτομερή περιγραφή της από τους Hill και Sachs 68 στις ΗΠΑ το 1940. Αυτοί μελέτησαν τη βιβλιογραφία και τις ακτινογραφίες σε 119 άτομα με εξάρθρημα του ώμου και διαπίστωσαν ότι αν και η συχνότητα της βλάβης ήταν σημαντική σε άτομα με καθ έξιν εξάρθρημα του ώμου, στη μεγαλύτερη αναλογία η βλάβη αυτή δεν ή- ταν ορατή στις απλές ακτινογραφίες των ασθενών αυτών παρά μόνον σε συγκεκριμένες προβολές. Από τότε το συμπιεστικό κάταγμα της βραχιόνιας κεφαλής (defect) φέρει το όνομα τους (βλάβη Hill-Sachs) και θεωρήθηκε ότι ήταν η ουσιώδης βλάβη για τις υποτροπές ενός τραυματικού εξαρθρήματος του ώμου. Αρχικά ο Perthes 133 το 1906 από τη Γερμανία και αργότερα ο Bankart 10 το 1923 από την Αγγλία υποστήριξαν ότι η βασική βλάβη που είναι υπεύθυνη για τις υποτροπές είναι η αποκόλληση του θυλάκου με ή χωρίς τον επιχείλιο χόνδρο από το πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης, η οποία έκτοτε αναφέρεται ως βλάβη Bankart (Bankart lesion). Αργότερα οι Moseley και Overgaard 115, βρήκαν χαλάρωση σε 25 περιπτώσεις και οι De Palma και συν 37 παρατήρησαν χαλάρωση του υποπλάτιου, ρήξη αυτού και ελαττωμένο μυϊκό τόνο σε 38 περιπτώσεις. Η θεωρία της μετατραυματικής χαλάρωσης του υποπλάτιου και η ελάττωση του τόνου και της

19 ισχύος του, που οφείλεται στον αρχικό τραυματισμό και τη μη ακινητοποίηση του ώμου μετά την ανάταξη του πρώτου εξαρθρήματος, υποστηρίχθηκε και από τους McLaughlin 108, Jens 80, καθώς και τον καθηγητή κ. Π. Π. Συμεωνίδη 166 που ερεύνησε το θέμα και επιβεβαίωσε πειραματικά τη θεωρία αυτή. Ο καθηγητής Π. Π. Συμεωνίδης πήρε βιοψίες από τον υποπλάτιο μυ και τένοντα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και βρήκε μικροσκοπικές αποδείξεις επούλωσης της μετατραυματικής βλάβης. Έτσι διαπίστωσε ότι η αστάθεια είναι συνέπεια της τραυματικής επιμήκυνσης του υποπλάτιου μυός, που οδηγεί σε απώλεια της απαραίτητης δύναμης να σταθεροποιήσει τον ώμο. Στις αιτιοπαθογενετικές θεωρίες προστέθηκε και εκείνη της στροφής της κεφαλής του βραχιόνιου από τον Saha 151 από τις Ινδίες. Όσον αφορά τη θεραπεία του καθ έξιν εξαρθρήματος του ώμου, ο Ιπποκράτης περιέγραψε την πρώτη χειρουργική τεχνική που συνίστατο σε καυτηριασμό με πυρακτωμένη σιδερένια ράβδο του δέρματος της πρόσθιας επιφάνειας της μασχάλης. Ως γνώστης της ανατομικής του ώμου, συνιστούσε προσοχή προς αποφυγή βλάβης των αγγείων και των νεύρων της μασχαλιαίας κοιλότητας. Έκτοτε έχουν περιγραφεί πολλές τεχνικές για την αντιμετώπιση του πρόσθιου καθ έξιν εξαρθρήματος. Ο Bardenheuer 12 το 1886 και ο Thomas 173 από το 1909 μέχρι το 1921 υποστήριξαν την αναδίπλωση ή συρρίκνωση του πρόσθιου θυλάκου. Το 1898 ο Albert 3 προτιμούσε την αρθρόδεση και το 1902 ο Hildebrand 67 την εμβάθυνση της ωμογλήνης. Το 1906 ο Perthes 133 ανακοίνωσε τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας για το καθ έξιν εξάρθρημα του ώμου σε μια σειρά ασθενών, στους οποίους προέβη σε συρραφή του θυλάκου και του επιχείλιου χόνδρου στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης, με διοστικά ράμματα ή χρήση αγκράφας για αποκατάστασή τους. Όλοι οι ασθενείς είχαν άριστα αποτελέσματα χωρίς υποτροπές. Το 1913 οι Clairmont και Ehrlich 24 χρησιμοποίησαν τη μετάθεση του ο- πίσθιου τριτημόριου του δελτοειδούς αφήνοντας άθικτη τη νεύρωσή του, μετέφεραν την κατάφυσή του από το βραχιόνιο περνώντας τη διαμέσου του τετράπλευρου χώρου και την καθήλωσαν στην κορακοειδή απόφυση χωρίς καλά αποτελέσματα. Το 1923 ο Bankart 10 προχώρησε σε επανασυρραφή του πρόσθιου τμήματος του θυλάκου στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης, τεχνική που χρησιμοποίησε πρώτος ο Perthes, αλλά έγινε γνωστή μετά τη δημοσίευση του άρθρου από τον Bankart 11 το 1938, ο οποίος περιέγραψε ως βασική βλάβη

20 την απόσπαση του επιχείλιου χόνδρου και των συνδέσμων από το πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης (βλάβη Bankart). Το 1929 ο Nicola 119,120 δημοσίευσε μια σειρά από άρθρα στην αντιμετώπιση του καθ έξιν εξαρθρήματος του ώμου. Χρησιμοποίησε τη μακρά κεφαλή του τένοντα του δικέφαλου και τον κορακοβραχιόνιο σύνδεσμο. Τα αποτελέσματα δεν ήταν ικανοποιητικά. Η αντιμετώπιση της αστάθειας με τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης προτάθηκε από τον Eden 39 το 1918 και τον Hybbinette 76 το 1932. Στην Αμερική το 1943 η τεχνική των Magnuson και Stack 102 δηλ. η μετάθεση της κατάφυσης του υποπλάτιου από το έλασσον στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα έγινε πιο δημοφιλής από τη μέθοδο του Nicola, επειδή ήταν πιο εύκολη και επειδή έδωσε ασυγκρίτως καλύτερα αποτελέσματα. Η μέθοδος επίσης των Putti και Platt που έχει περιγράψει ο Osmond- Clarke 123 το 1948, συνίσταται σε διατομή και βράχυνση του υποπλάτιου και καθήλωση του περιφερικού τμήματος στα μαλακά μόρια του πρόσθιου χείλους της ωμογλήνης, έχει όμως το μειονέκτημα του μεγάλου περιορισμού της εξωτερικής στροφής του άνω άκρου. Η μέθοδος απλοποιήθηκε από τον καθηγητή Π. Π. Συμεωνίδη 167 και φέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως Symeonides procedure (Rowe 1987 144, Skinner 2006 156 ). Ο Saha 151 το 1966 χρησιμοποίησε οστεοτομία ελάττωσης της στροφής του βραχιόνιου για τη θεραπεία του καθ έξιν εξαρθρήματος του ώμου, ενώ ο Weber 184 το 1969 από την Ελβετία χρησιμοποίησε οστεοτομία αύξησης της στροφής της κεφαλής του βραχιόνιου. Και οι δύο ανέφεραν καλά αποτελέσματα στους χειρουργηθέντες ασθενείς. Προσφάτως η αρθροσκόπηση έχει χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση και την αντιμετώπιση της αστάθειας. Πρωτοπόροι στις Η.Π.Α. σ αυτό το πεδίο είναι οι Johnson 81, Andrews 6, Richardson, Caspari 20 και Lombardi 101. Η αρθροσκοπική χειρουργική για αποκατάσταση της βλάβης Bankart πρωτοπαρουσιάστηκε από τον Johnson και Bayley το 1982 83. Στις αρχικές τους επεμβάσεις μια μεταλλική αγκράφα χρησιμοποιείτο για επανακαθήλωση του αποσπασμένου θυλάκου και του επιχείλιου χόνδρου στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης. Ο Caspari 21,22 περιέγραψε 100 αρθροσκοπικές αποκαταστάσεις για υποτροπιάζουσα πρόσθια αστάθεια με καλά αποτελέσματα στο 86% των περιπτώσεων.

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Η άρθρωση του ώμου ή γληνοβραχιόνια άρθρωση ανήκει στις σφαιροειδείς διαρθρώσεις και έχει ως αρθρικές επιφάνειες αφενός την ημισφαιρική κεφαλή του βραχιόνιου οστού αφετέρου την ωμογλήνη της ωμοπλάτης, που συμπληρώνεται από έναν επιχείλιο χόνδρο με τον οποίο μεγαλώνει η έκταση και το βάθος της. Το άνω άκρο του βραχιόνιου περιλαμβάνει την κεφαλή, τον ανατομικό αυχένα και δυο μικρά επάρματα, το μείζον και το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα 149. Β.1. Το βραχιόνιο οστούν Η κεφαλή του βραχιόνιου αρθρώνεται με την ωμογλήνη της ωμοπλάτης. Αμέσως περιφερικά από την κεφαλή υπάρχει περίσφιξη, ο ανατομικός αυχένας του βραχιόνιου οστού (εικόνα 1), όπου προσφύεται ο αρθρικός θύλακος της άρθρωσης του ώμου 149. Το επίπεδο που ορίζεται από τον ανατομικό αυχένα στρέφεται προς τα άνω, έσω και ελαφρώς πίσω σχηματίζοντας γωνία περίπου 45 ο με το οριζόντιο επίπεδο. Η κεφαλή του βραχιόνιου οστού παριστάνει περίπου το 1/3 (ή ακριβέστερα τα 2/5) της επιφάνειας μιας σφαίρας, ακτίνας 30 χιλ. και επαλείφεται από υαλοειδή χόνδρο, παχύτερου (1,6-2,2 χιλ.) στο μέσον της 149. Η επιμήκης διάμετρος της κεφαλής (45-46 χιλ.) είναι ελαφρώς μεγαλύτερη της προσθιοπίσθιας (41-42χιλ.) 149.

22 Εικόνα 1. Αριστερό βραχιόνιο οστό. Πρόσθια όψη (Άγιος, 2002). Εικόνα 2. Το Αριστερό βραχιόνιο οστό Οπίσθια όψη (Άγιος, 2002). Το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του οστού, ελαφρώς προς τα έξω και αμέσως κάτω από τον ανατομικό αυχένα του και χρησιμεύει στην κατάφυση του υποπλάτιου μυός 149. Το μείζον βραχιόνιο όγκωμα (εικόνα 2), είναι περισσότερο αναπτυγμένο και βρίσκεται επί τα εκτός του ελάσσονος (καλύπτεται από το δελτοειδή μυ και σχηματίζει τη στρογγυλότητα του ώμου) και εμφανίζει τρία εντυπώματα, το άνω, το μέσο και το κάτω, στα οποία καταφύονται με τη σειρά ο υπερακάνθιος, ο υπακάνθιος και ο ελάσσων στρογγύλος μυς 149. Ανάμεσα στα δύο βραχιόνια ογκώματα υπάρχει η αύλακα του δικέφαλου, μέσα στην οποία πορεύεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου μυός και η τοξοειδής αρτηρία που είναι κλάδος της πρόσθιας βραχιόνιας περισπώμενης αρτηρίας 1. Η αύλακα του δικέφαλου φέρεται προς τα κάτω και αφορίζεται από δύο χείλη που αρχίζουν από τα βραχιόνια ογκώματα, από τα οποία το μεν έξω ονομάζεται ακρολοφία του μείζονος βραχιόνιου ογκώματος (για την κατάφυση του τένοντα του μείζονος θωρακικού μυός) το δε έσω ακρολοφία

23 του ελάσσονος βραχιόνιου ογκώματος (για την κατάφυση του μείζονος στρογγύλου μυός) 149. Κάτω από τα βραχιόνια ογκώματα βρίσκεται ο χειρουργικός αυχένας του βραχιόνιου οστού, όπου η κεφαλή του βραχιόνιου συνδέεται με τη διάφυση. Είναι περιοχή όπου συμβαίνουν συχνά κατάγματα εξαιτίας της συνυπάρχουσας οστεοπόρωσης ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς 61,152. Έχει ειπωθεί επίσης ότι η περιοχή του αυχένα γειτνιάζει με το ακρώμιο σε ακραίες κινήσεις της άρθρωσης, οι οποίες οδηγούν την κεφαλή σε εξάρθρημα ή προκαλούν κάταγμα του χειρουργικού αυχένα 48. Ο κύριος άξονας της κεφαλής φερόμενος λοξά προς τα κάτω και έξω σχηματίζει με τον επιμήκη άξονα της διάφυσης του βραχιόνιου οστού γωνία περίπου 130 ο -140 ο (εικόνα 3), που ονομάζεται γωνία απόκλισης και το κέντρο του έχει offset περίπου 6mm επί τα εντός και 3mm προς τα πίσω από τον άξονα της διάφυσης 1. Εικόνα 3. Σχηματική απεικόνιση της γωνίας του επιπέδου του ανατομικού αυχένα με το οριζόντιο επίπεδο και της γωνίας απόκλισης της κεφαλής του βραχιόνιου ο- στού ( Άγιος, 2002). Η κεφαλή του βραχιόνιου οστού παρουσιάζει απόκλιση προς τα πίσω σε σχέση με το στεφανιαίο επίπεδο. Η απόκλιση αυτή που καλείται και οπίσθια συστροφή (retrotorsion) της βραχιόνιας κεφαλής, ορίζεται από τη γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του επιπέδου που διέρχεται από τον αυχένα της κεφαλής του βραχιόνιου και εκείνου που διέρχεται από τους κονδύλους του βραχιόνιου. Η συστροφή της βραχιόνιας κεφαλής διαφέρει από άτομο σε άτομο, με τιμές κυμαινόμενες συνήθως από 25 ο -35 ο187. Η οστέωση της άνω επίφυσης του βραχιόνιου οστού γίνεται περίπου κα-

24 τά το 6 ο έτος της ηλικίας (3 ο έως 7 ο έτος) με τη συνένωση των εξής τριών πυρήνων: της κεφαλής, του μείζονος και του ελάσσονος βραχιόνιου ογκώματος. Η συνοστέωση της άνω επίφυσης του βραχιόνιου με τη διάφυση γίνεται κατά το 20 ο έτος της ηλικίας (15 ο έως 25 ο ) 1. Το σώμα του βραχιόνιου οστού προς τα πάνω (αμέσως κάτω από το χειρουργικό αυχένα) έχει σχήμα σχεδόν κυλινδρικό, ενώ προς τα κάτω τριγωνικού πρίσματος, με αποτέλεσμα να διακρίνονται από περιγραφική άποψη τρία χείλη (πρόσθιο, έξω και έσω) και τρεις επιφάνειες (πρόσθια-έξω, πρόσθια-έσω και οπίσθια) 149. Το πρόσθιο χείλος του σώματος συμπίπτει προς τα άνω με την ακρολοφία του μείζονος βραχιόνιου ογκώματος, ενώ στη μέση περίπου του ο- στού με το πρόσθιο χείλος του δελτοειδούς φύματος. Στη συνέχεια, γίνεται λείο και αποστρογγυλεμένο για να αποσχισθεί προς τα κάτω σε δύο σκέλη, ανάμεσα στα οποία υπάρχει ο κορωνοειδής βόθρος. Το έσω χείλος συμπίπτει προς τα πάνω με την ακρολοφία του ελάσσονος βραχιόνιου ογκώματος και προς τα κάτω εκτείνεται μέχρι τον έσω επικόνδυλο (παρατροχίλια απόφυση) 149. Το έξω χείλος αρχίζει από την οπίσθια επιφάνεια του μείζονος βραχιόνιου ογκώματος και εκτείνεται προς τα κάτω μέχρι τον έξω επικόνδυλο (παρακονδύλια απόφυση) 149. Β.2. Η ωμοπλάτη Είναι πλατύ οστούν και κινείται πάνω στους μυς του οπίσθιοεξωτερικού τοιχώματος του θωρακικού κλωβού (από την 2 η -7 η πλευρά). Έ- χει σχήμα ισοσκελούς τριγώνου με τη βάση προς τα πάνω και εμφανίζει δύο επιφάνειες (πρόσθια και οπίσθια), τρία χείλη (έσω, έξω και άνω), τρεις γωνίες (άνω, κάτω και έξω) και δύο αποφύσεις, την ωμοπλατιαία άκανθα και την κορακοειδή απόφυση 149. Η πρόσθια ή πλευρική επιφάνεια (εικόνα 4), εμφανίζει τον υποπλάτιο βόθρο και μέσα σ αυτόν τις υποπλάτιες γραμμές. Χρησιμεύει για την έκφυση του υποπλάτιου μυός. Η οπίσθια ή νωτιαία επιφάνεια (εικόνα 5), εμφανίζει προς τα πάνω την έκφυση της ωμοπλατιαίας άκανθας, με την οποία υποδιαιρείται σε δύο άνισες μοίρες, την άνω μικρότερη ή υπερακάνθιο βόθρο και την κάτω μεγαλύτερη ή υπακάνθιο βόθρο, που χρησιμεύουν για την έκφυση των ομωνύμων μυών 149.

25 Εικόνα 4. Δεξιά ωμοπλάτη. Πρόσθια επιφάνεια (Άγιος, 2002). Εικόνα 5. Δεξιά ωμοπλάτη. Οπίσθια επιφάνεια (Άγιος, 2002). Το έσω ή νωτιαίο χείλος χρησιμεύει για την πρόσφυση μυών. Το έξω ή μασχαλιαίο χείλος εμφανίζει κάτω από την ωμογλήνη το υπογλήνιο φύμα, για την έκφυση του τένοντα της μακράς κεφαλής του τρικέφαλου βραχιόνιου μυός. Το άνω ή αυχενικό χείλος εμφανίζει προς τα έξω την ωμοπλατιαία εντομή, η οποία μετατρέπεται σε τρήμα με τον άνω εγκάρσιο σύνδεσμο της ωμοπλάτης. Από το τρήμα αυτό περνούν το υπερπλάτιο νεύρο και ενίοτε η εγκάρσια ωμοπλατιαία φλέβα, ενώ η αρτηρία κατά κανόνα φέρεται πάνω από το σύνδεσμο 149. Η άνω και η κάτω γωνία χρησιμεύουν για την πρόσφυση μυών. Η έξω γωνία εμφανίζει μια μεγάλη αρθρική επιφάνεια, την ωμογλήνη, που συντάσσεται με την κεφαλή του βραχιόνιου οστού. Πάνω από το οξύτερο άνω άκρο της ωμογλήνης βρίσκεται το υπεργλήνιο φύμα, που χρησιμεύει για την έκφυση του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου μυός 149. Η ωμοπλατιαία άκανθα. Η απόφυση αυτή παριστά ισχυρό και τριγωνικό πέταλο που εκπορεύεται από την οπίσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης (κατά τα όρια μεταξύ του άνω και των λοιπών τεταρτημορίων αυτής), φέρεται προς τα πίσω και χωρίζει τον υπερακάνθιο από τον υπακάνθιο βόθρο. Προς τα έσω συνάπτεται με το νωτιαίο χείλος της ωμοπλάτης με χαμηλή

26 και τρίγωνη βάση, ενώ προς τα έξω προεκτείνεται ελεύθερη σε μια ισχυρή και αποπλατυσμένη από τα άνω προς τα κάτω απόφυση, το ακρώμιο. Το έξω χείλος της ωμοπλατιαίας άκανθας είναι υπόκοιλο και αφορίζει την αύλακα, με την οποία επικοινωνεί ο υπερακάνθιος με τον υπακάνθιο βόθρο 149. Το ακρώμιο φέρεται πάνω από την ωμογλήνη και εμφανίζει στο έσω χείλος αυτού μια μικρή ωοειδή επιφάνεια, που συντάσσεται με ανάλογη ε- πιφάνεια του ακρωμιακού άκρου της κλείδας 149. Η κορακοειδής απόφυση εκπορεύεται από το άνω χείλος της ωμοπλάτης μεταξύ ωμογλήνης και ωμοπλατιαίας εντομής και εμφανίζει δυο μοίρες, μια κάθετη που φέρεται προς τα άνω και μια οριζόντια που φέρεται σχεδόν εγκάρσια προς τα έξω. Οι δυο αυτές μοίρες ενώνονται στην κορακοειδή γωνία. Η κορακοειδής απόφυση χρησιμεύει για έκφυση μυών και συνδέσμων 149. Β.3. Η ωμογλήνη Η κοιλότητα της ωμογλήνης αφορίζεται προς τα πάνω από το υπεργλήνιο φύμα και προς τα κάτω από το υπογλήνιο φύμα, στα οποία προσφύονται η μακρά κεφαλή του δικέφαλου και του τρικέφαλου αντίστοιχα. Έχει σχήμα ωοειδές με μέγιστη την κάθετη διάμετρο και το ευρύτερο τμήμα αυτής προς τα κάτω. Είναι ελαφρά υπόκοιλη, αντιστοιχεί περίπου στο 1/3 με 1/4 της επιφάνειας της βραχιόνιας κεφαλής και η αρθρική της επιφάνεια καλύπτεται από υαλοειδή χόνδρο, ο οποίος είναι παχύτερος στην περιφέρεια (3,5mm) και λεπτότερος στο κέντρο (1,3mm). Είναι παχύτερος προς τα κάτω από ό,τι προς τα πάνω. Εμφανίζει το ελάχιστο πάχος του αντίστοιχα στο φύμα της ωμογλήνης, όπου και συνίσταται από ινώδη χόνδρο 149. Εξαιτίας της θέσης της ωμοπλάτης στον κυφωτικό θώρακα η ωμογλήνη στρέφεται προς τα εμπρός. Ο κάθετος άξονας της ωμογλήνης παρουσιάζει απόκλιση περίπου 15 ο προς τα έσω ως προς τον άξονα της ωμοπλάτης (Oveson και συν 1986) 124. Υπάρχει ένα εύρος οπίσθιας απόκλισης (retroversion) της ωμογλήνης (εικόνα 6) από 4 ο -12 ο (Randelli και συν 1986) 135. Αυτό είναι δύσκολο να μετρηθεί διότι η κλίση τείνει να αλλάξει εξαρτώμενη από το επίπεδο μέτρησης (άνω, μέσο ή κάτω) 59,115.

27 Εικόνα 6. Ο κάθετος άξονας της ωμογλήνης παρουσιάζει απόκλιση προς τα έσω και πίσω του άξονα της ωμοπλάτης (Matsen, 1994). Β.4. Ο επιχείλιος χόνδρος Ο επιχείλιος χόνδρος αποτελείται από πυκνό ινώδη χόνδρο, έχει πλάτος 3mm και πάχος 4-6mm και προσφύεται κυκλικά δίκην δακτυλίου στην περιφέρεια της ωμογλήνης, αυξάνοντας έτσι την επιφάνεια και το βάθος αυτής. Σε εγκάρσια διατομή έχει σχήμα τρίγωνο πρισματικό, εμφανίζει δύο ε- πιφάνειες, βάση και κορυφή. Η βάση αυτού προσφύεται στο περιφερικό χείλος της ωμογλήνης, προς τα έσω συνδέεται με τον αρθρικό χόνδρο και προς τα έξω με το περιόστεο 149. Η έσω επιφάνεια βλέπει προς την αρθρική κοιλότητα, ενώ η έξω παριστά τη συνέχεια του αυχένος της ωμοπλάτης και συμφύεται με τον ινώδη θύλακο, προς τα πάνω με τον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικέφαλου και προς τα κάτω με τον τένοντα της μακράς κεφαλής του τρικέφαλου βραχιόνιου μυός 149. Τέλος η κορυφή του επιχείλιου χόνδρου παριστά το εξώτατο όριο της μεγεθυσμένης αρθρικής επιφάνειας. Ο επιχείλιος χόνδρος στην άνω μοίρα του χωρίζεται από τον αρθρικό χόνδρο με αβαθή αύλακα, ενώ περνά πάνω από την κεφαλή της ωμογλήνης δίκην γέφυρας 149. Ο κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος εισέρχεται στο κάτω χείλος του επιχείλιου χόνδρου. Ο επιχείλιος χόνδρος είναι γνωστό ότι αυξάνει το βάθος της ωμογλήνης

28 περίπου κατά 50%. Παρά την αύξηση της επιφάνειας και ιδίως του βάθους της ωμογλήνης με τον επιχείλιο χόνδρο, η δυσαναλογία ωμογλήνης και κεφαλής του βραχιόνιου εξακολουθεί να υφίσταται 161. Ο επιχείλιος χόνδρος δέχεται αιμάτωση από κλάδους της υπερπλάτιας, της υποπλάτιας και της οπίσθιας περισπώμενης βραχιόνιας αρτηρίας 32. Β.5. Ο ινώδης θύλακος Ο ινώδης αρθρικός θύλακος ενδιαφέρει ιδιαίτερα την παρούσα εργασία, είναι εξαιρετικά χαλαρός και έχει σχήμα περιχειρίδος (στην πραγματικότητα κόλουρου κώνου ως συνέπεια της ανισομεγέθους διαμέτρου της βραχιόνιας κεφαλής και της ωμογλήνης). Στην ωμοπλάτη προσφύεται στον επιχείλιο χόνδρο και την προσκείμενη μοίρα του αυχένα. Προς τα κάτω συμφύεται με την έκφυση του τένοντα της μακράς κεφαλής του τρικέφαλου βραχιόνιου μυός, ενώ προς τα πάνω προσφύεται πέρα από την ωμογλήνη στη βάση της κορακοειδούς απόφυσης, περιλαμβάνοντας εντός αυτού την έκφυση του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου μυός 149. Στο βραχιόνιο οστό ο ινώδης θύλακος προσφύεται στον ανατομικό αυχένα του οστού κοντά στην αρθρική επιφάνεια, με εξαίρεση το προς τα έσω τμήμα του, του οποίου η πρόσφυση απομακρύνεται από τον ανατομικό αυχένα κατά 1 εκατοστό περίπου προς τα κάτω. Έτσι, ένα μέρος του σώματος του βραχιόνιου καθώς και το εσωτερικό τμήμα του άνω συζευκτικού χόνδρου του βρίσκεται ενδαρθρικά. Ο ινώδης θύλακος είναι περισσότερο παχύς προς την πλευρά του βραχιόνιου απ ότι προς την ωμογλήνη, επειδή ενισχύεται και από τενόντιες ίνες των μυών που περιβάλλουν την άρθρωση 149. Το μυοτενόντιο πέταλο ενισχύει τον θύλακο μέσω της ισχυρής σύνδεσής του ανάμεσα στο θύλακο και τις υπερκείμενες μυοτενόντιες ομάδες. Ο θύλακος είναι αδύνατος προς τα κάτω όπου δεν υπάρχουν τενόντιες προσφύσεις 25,26. Προς τα κάτω ο θύλακος σχηματίζει το μασχαλιαίο κόλπωμα, το οποίο είναι χαλαρό και πλεονάζει με το βραχίονα σε ουδέτερη θέση, ενώ εξαφανίζεται με την ανύψωση του βραχίονα 121,122. Κάτω από τον αρθρικό θύλακο πορεύεται το μασχαλιαίο νεύρο και τα οπίσθια περισπώμενα αγγεία του βραχίονα. Η εσωτερική επιφάνεια του θυλάκου καλύπτεται από λεπτό ορογόνο υ- μένα. Η μακρά κεφαλή του δικέφαλου βραχιόνιου διατιτραίνει το θύλακο και περιβάλλεται από τον αρθρικό υμένα, ο οποίος φθάνει μαζί με τον τένο-