ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV Δήµητρα Παρασκευά Ιατρός Παθολόγος Υπεύθυνη Γραφείου HIV & ΣΜΝ ΚΕΕΛΠΝΟ
Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection Μόλυνση από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας Χρόνια λοίµωξη Προκαλείται από τον HIV, ένα ρετροιό Ο HIV καταστρέφει το ανοσοποιητικό σύστηµα (κυρίως τα CD4 T λεµφοκύτταρα) και εξασθενίζει την ικανότητα του ατόµου να αντιµετωπίζει ευκαιριακές λοιµώξεις και νεοπλάσµατα
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Σύνδροµο Επίκτητης Aνοσοανεπάρκειας Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Σύνδροµο Επίκτητης Aνοσοανεπάρκειας: Τελικό στάδιο της λοίµωξης από τον HIV. Χαρακτηρίζεται από σοβαρή καταστροφή των ανοσολογικών µηχανισµών (CD4 T-cells < 200 mm 3 ) και το άτοµο εµφανίζει καιροσκοπικές λοιµώξεις και νεοπλάσµατα που δεν απαντώνται συχνά σε υγιή άτοµα
HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Είσοδος HIV στο ανθρώπινο σώµα µέσω: Ø κυκλοφορίας αίµατος Ø βλεννογόνων Ø περιοχών δέρµατος µε λύση της συνέχειάς τους
HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Δυνητικά µολυσµατικά βιολογικά υγρά Αίµα και παράγωγα Σπερµατικά υγρά Κολπικές εκκρίσεις Μητρικό γάλα Άλλα σωµατικά υγρά µε αιµατηρές προσµίξεις Ø Η µετάδοση εξαρτάται από τις βιολογικές ιδιότητες του ιού, τη συγκέντρωσή του στα βιολογικά υγρά και την επιδεκτικότητα του ξενιστή
HIV ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ Απροφύλακτη σεξουαλική επαφή µε HIV (+) άτοµο Από κοινού χρήση ενέσιµου υλικού µε HIV (+) άτοµο Κάθετα από την HIV θετική µητέρα στο παιδί (ενδοµήτρια, στον τοκετό και κατά την περίοδο του θηλασµού)
Ο HIV ΔΕΝ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ Μέσω του σάλιου, του ιδρώτα, των δακρύων, των ούρων, των κοπράνων Από την κοινή χρήση τουαλέτας Από την κοινή χρήση σερβίτσιων Από το φιλί Από την καθηµερινή κοινωνική επαφή Από τσιµπήµατα εντόµων
ΓΙΑΤΙ Ο HIV ΔΕΝ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ ΜΕΣΩ ΕΝΤΟΜΩΝ (ΚΟΥΝΟΥΠΙ) Κατά το δήγµα το έντοµο εγχύει σάλιο µέσω διαφορετικής οδού από αυτή που εισροφά αίµα. Συνεπώς το αίµα δεν εγχύεται στον άνθρωπο. Ο HIV δεν πολλαπλασιάζεται εντός των εντόµων. Η ποσότητα αίµατος που παραµένει στο στόµα του εντόµου είναι εξαιρετικά µικρή και δεν µπορεί να µεταδώσει τον ιό.
HIV ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ξεκινάει λίγες ηµέρες µετά τη µόλυνση και συνεχίζεται δια βίου Η µολυσµατικότητα αυξάνει όταν ο αριθµός των αντιγράφων του ιού στα βιολογικά υγρά (ιικό φορτίο) είναι υψηλός (όπως στη φάση της οξείας/πρόσφατης λοίµωξης περίπου µέχρι 6 µήνες από τη µόλυνση ), όταν εξασθενίζει η ανοσοποιητική λειτουργία και µε την παρουσία άλλων σεξουαλικώς µεταδιδόµενων λοιµώξεων
ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ HIV ANA ΕΚΘΕΣΗ: ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (2014) Επανεκτίµηση των κινδύνων µετάδοσης του HIV µέσω παρεντερικής, σεξουαλικής και κάθετης έκθεσης Εκτίµηση της επίδρασης της χρήσης προφυλακτικού, της περιτοµής στους άνδρες και της αντιρετροϊκής θεραπείας Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 2014; 28:1509-1519.
ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV (%) Πηγή: Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 2014; 28:1509-1519.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV Παρεµβάσεις Ø Τροποποίηση επικίνδυνων συµπεριφορών Ø Εφαρµογή πρακτικών που βασίζονται στην παθογένεια του HIV
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΩΝ Παρεµβάσεις Ø Ορθή και συνεχιζόµενη ενηµέρωση Ø Προώθηση χρήσης προφυλακτικού Ø Αποτροπή από κοινού χρήσης βελονών και συρίγγων µέσω διάθεσης αποστειρωµένου ενέσιµου υλικού σε Χρήστες Ενδοφλέβιων Ναρκωτικών Ø Επέκταση θεραπευτικών προγραµµάτων που απευθύνονται σε χρήστες παράνοµων ουσιών
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ Εκτίµηση αποτελεσµατικότητας προφυλακτικού: Μελέτες σε ζευγάρια διαφορετικού HIV προφίλ µε µοναδική έκθεση τη σεξουαλική επαφή Υπολογισµός ενός εκτιµητή του σχετικού κινδύνου µόλυνσης από τον HIV (πάντα χρήση vs όχι πάντα ή ποτέ χρήση προφυλακτικού)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ Μετα-ανάλυση 14 µελετών (2002) Ετεροφυλόφιλα ζευγάρια διαφορετικού HIV προφίλ Χρήση προφυλακτικού µειώνει την πιθανότητα µετάδοσης του HIV περίπου κατά 80%. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev 2002, 1:CD003255.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΒΕΛΟΝΩΝ & ΣΥΡΙΓΓΩΝ (NSP) Οικολογικού τύπου µελέτη (2003) Σύγκριση των µεταβολών του επιπολασµού του HIV σε ΧΕΝ, µεταξύ πόλεων που διαθέτoυν έναντι αυτών που δεν διαθέτουν NSP. Σύνθεση δεδοµένων 99 πόλεων (Ασία, Αυστραλία, Ευρώπη, Καναδάς, Ν. Αµερική, Η.Π.Α.) Πόλεις µε NSP (36): επιπολασµού HIV σε ΧΕΝ κατά 18,6% το χρόνο Πόλεις χωρίς NSP (63): επιπολασµού HIV σε ΧΕΝ κατά 8,1% το χρόνο Margaret MacDonald, Matthew Lawa, John Kaldor, et al. Effectiveness of needle and syringe programmes for preventing HIV transmission. International Journal of Drug Policy 2003; 14: 353 357
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΒΕΛΟΝΩΝ & ΣΥΡΙΓΓΩΝ (NSP) Συστηµατική ανασκόπηση επιδηµιολογικών µελετών σχετικά µε παράγοντες κινδύνου για µετάδοση του HIV σε ΧΕΝ (2010) Χρήση µαθηµατικών µοντέλων για την εκτίµηση της επίδρασης συγκεκριµένων παρεµβάσεων στον επιπολασµό του HIV σε 3 πόλεις (Οδησσός-Ουκρανία, Καράτσι- Πακιστάν, Ναϊρόµπι-Κένυα) σε διάστηµα 5 ετών (2010-2015) Strathdee S, Hallett T, Bobrova N, etal. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 2010; 376: 268 284
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΒΕΛΟΝΩΝ & ΣΥΡΙΓΓΩΝ (NSP) 60% της κάλυψης σε NSP (2010-2015) επιπολασµού HIV (2010-2015) 5% 10% 10% Οδησσός Καράτσι Ναϊρόµπι Strathdee S, Hallett T, Bobrova N, etal. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 2010; 376: 268 284
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (OST) 60% της κάλυψης σε OST (2010-2015) επιπολασµού HIV (2010-2015) 10% 17% 24% Οδησσός Καράτσι Ναϊρόµπι (+80% NSP) Strathdee S, Hallett T, Bobrova N, etal. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 2010; 376: 268 284
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ OST, NSP ΚΑΙ ART 60% της κάλυψης σε OST, NSP & ART (2010-2015) επιπολασµού HIV (2010-2015) 41% 43% 30% Οδησσός Καράτσι Ναϊρόµπι Strathdee S, Hallett T, Bobrova N, etal. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 2010; 376: 268 284
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ HIV Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής εντός 72 ωρών από την έκθεση στον HIV Αποτροπή κάθετης µετάδοσης του HIV v προγεννητικός έλεγχος v χορήγηση αγωγής στη µητέρα κατά την κύηση v καισαρική τοµή v χορήγηση προφυλακτικής αγωγής στο νεογνό v αποφυγή θηλασµού
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ HIV Τοπική εφαρµογή ουσιών (κολπικά gel) µε προληπτική δράση Περιτοµή στους άνδρες Θεραπεία άλλων σεξουαλικώς µεταδιδοµένων νοσηµάτων
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΤΑ ΑΠΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ HIV Μελέτη ασθενών-µαρτύρων (1997) Ασθενείς (n=33): επαγγελµατίες υγείας µε έκθεση στον HIV και οροµετατροπή Μάρτυρες (n=665): επαγγελµατίες υγείας µε έκθεση στον HIV χωρίς οροµετατροπή Συλλογή πληροφορίας αναφορικά µε τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής OR=0,19 (95% ΔΕ: 0,06 0,52) Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337:1485-90.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΤΑ ΑΠΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ HIV OR=0,19 (95% ΔΕ: 0,06 0,52) Η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής µετά από επαγγελµατική έκθεση στον HIV µειώνει την πιθανότητα οροµετατροπής κατά 80% περίπου Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337:1485-90.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ART ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΚΑΘΕΤΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ HIV Μετα-ανάλυση 10 τυχαιοποιηµένων κλινικών δοκιµών (Αφρική, 2008) Επίδραση χορήγησης ART σε µητέρα και µωρό στον κίνδυνο κάθετης µετάδοσης. ART: 10,6% των νεογνών µολύνθηκε Placebo: 21% των νεογνών µολύνθηκε Αποτελεσµατικότητα: 50% Chigwedere P, Seage GR, Lee TH, etal. Efficacy of antiretroviral drugs in reducing mother-to-child transmission of HIV in Africa: a meta-analysis of published clinical trials. AIDS Res Hum Retroviruses 2008;24:827-837.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ART ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΚΑΘΕΤΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ HIV Συστηµατική ανασκόπηση 25 τυχαιοποιηµένων κλινικών δοκιµών (2011) ART vs placebo, βραχέα vs µακρά σχήµατα, σύγκριση διαφορετικών σχηµάτων. Χορήγηση ART σε µητέρα και βρέφος οδηγεί σε µείωση κινδύνου: 67,4% Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, etal. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. CD003510
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΚΟΛΠΙΚOY GEL ΤΕΝΟΦΟΒΙΡΗΣ (TDF) Τυχαιοποιηµένη κλινική δοκιµή CAPRISA 004 (Ν. Αφρική, 2010) Eκτίµηση αποτελεσµατικότητας κολπικού gel TDF στην µείωση της επίπτωσης του HIV gel TDF: 445 γυναίκες, placebo: 444 γυναίκες Εφαρµογή gel TDF µείωση της επίπτωσης κατά 39% (54% στις γυναίκες µε υψηλή συµµόρφωση) Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA,et al; CAPRISA 004 Trial Group. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science. 2010 Sep 3;329(5996):1168-74.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΕΡΙΤΟΜΗΣ ΣΤΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ MSM (ενεργητικοί): 73% επίπτωσης HIV 1 Ετεροφυλόφιλοι άνδρες:50% επίπτωσης HIV 2 MSM (παθητικοί) 1 Γυναίκες 3,4 Δεν φαίνεται να παρέχει προστασία 1 Wiysonge CS, Kongnyuy EJ, Shey M, Muula AS, Navti OB, Akl EA, Lo YR. Male circumcision for prevention of homosexual acquisition of HIV in men (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. CD007496 2 Sigfried N, Muller M, Deeks JJ, etal. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. CD003362 3 Helen A Weiss, Catherine A Hankins, Kim Dickson. Male circumcision and risk of HIV infection in women: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2009; 9: 669 77 4 Hughes JP, Baeten JM, Lingappa JR,et al. Determinants of per-coital-act HIV-1 infectivity among African HIV-1-serodiscordant couples. J Infect Dis 2012, 205:358-365.
ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΚΗ ΑΓΩΓΗ (ART) ΩΣ ΠΡΟΛΗΨΗ (TREATMENT AS PREVENTION) Χορήγηση ART σε HIV ασθενείς Καταστολή HIV-RNA σε ορό και γενετήσιες εκκρίσεις Περιορισµός περαιτέρω εξάπλωσης του HIV
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ART Πολυκεντρική τυχαιοποιηµένη κλινική δοκιµή HPTN 052 Ετεροφυλόφιλα µονογαµικά ζευγάρια διαφορετικού HIV προφίλ Εκτίµηση επίδρασης πρώιµης έναρξης ART (CD4:350-550 κύτταρα/ mm 3 ) σε πιθανότητα µετάδοσης HIV και κλινική εξέλιξη νόσου Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al; for the HPTN 052 Study Team*. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ART 886 ζευγάρια: πρώιµη έναρξη ART (350-550 κύτταρα/mm 3 ) 877 ζευγάρια: καθυστερηµένη έναρξη ART ( 250 κύτταρα/mm 3 ) Μελετώµενες εκβάσεις - Μετάδοση HIV - Κλινική εξέλιξη νόσου Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al; for the HPTN 052 Study Team*. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ART HR (άµεση vs. καθυστερηµένη έναρξη): 0,04 [95% ΔΕ:0,01-0,28] Μείωση της πιθανότητας µετάδοσης του HIV κατά 96% Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al; for the HPTN 052 Study Team*. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ PrEP Τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες (TDF/FTC vs. placebo) Εκτίµηση αποτελεσµατικότητας TDF/FTC Οµοφυλόφιλοι άνδρες: 44% επίπτωσης HIV 1 Ετεροφυλόφιλα άτοµα: 75% επίπτωσης HIV 2 Ετεροφυλόφιλες γυναίκες: καµία επίδραση 3 1 Grant RM, Lama JR, Anderson PL, etal; for the iprex Study Team. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. N Engl J Med 2010; 363:2587-99. 2 Baeten JM, Donnell D, Ndase P, etal; for the Partners PrEP Study Team. Antiretroviral Prophylaxis for HIV Prevention in Heterosexual Men and Women. N Engl J Med 2012; 367:399-410. 3 Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al; FEM-PrEP Study Group. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med. 2012 Aug 2;367(5): 411-22.
ΚΑΘΙΕΡΩΣΗ PrEP ΣΤΙΣ ΗΠΑ (ΜΑΪΟΣ 2014)
HIV Εµβόλιο Δεν υπάρχει διαθέσιµο εµβόλιο Δύσκολη η ανάπτυξη αποτελεσµατικού εµβολίου γιατί: Ο HIV παρουσιάζει σηµαντική γενετική ετερογένεια (δύσκολη η ανάπτυξη αντισωµάτων που να καλύπτουν τις συνεχείς αντιγονικές αλλαγές) Ο HIV διαφεύγει των ανοσολογικών µηχανισµών (σηµαντικά αντιγόνα είναι κρυµµένα) Έλλειψη γνώσης για το τι συνιστά φυσική ανοσία στον HIV
HIV Εµβόλιο Tυχαιοποιηµένη, πολυκεντρική, φάσης ΙΙΙ κλινική δοκιµή µε την ονοµασία RV144 (Ταϋλάνδη, 2009)
HIV Εµβόλιο RV 144 Εκτίµηση αποτελεσµατικότητας συνδυασµού 2 εµβολίων (ALVAC-HIV & AIDSVAX B/E) Χορήγηση εµβολίου σε 8197 άτοµα Χορήγηση placebo σε 8198 άτοµα Μείωση επίπτωσης HIV 31,2%
Ευχαριστώ!!