ISSN-1109-6160 (X+7) ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Tεύχος 35 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ e-mail: info@pitsilidis.gr ΠΡOΔΡΟΜΟΣ ΠΛΑΚΟYΝΤΑΣ: ΑΠOΣΤΑΣΗ EΩΣ ΤΟ EΣΩ TΡΑΧΗΛΙΚO ΣΤOΜΙΟ ΚΑΙ MEΘΟΔΟΣ ΤΟΚΕΤΟY ΥΠΟΣΤHΡΙΞΗ ΤΗΣ ΔΙΑΚΟΛΠΙΚHΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜHΣ ΚIΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΦΛΕΒΙΚH ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛH ΜΕ ΑΠO ΣΤOΜΑΤΟΣ AΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚA ΝΕΩΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΥΜΦΥΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΟΥΣ ΘΑΝΑΤΟΥΣ ΟΚΤΩ ΜΗΤΕΡΩΝ ΤΗΝ ΩΡΑ;
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α TEYXOΣ 35 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ, Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα 16674, Τηλ. 210-8947.002, Fax. 210-8941.551, www.pitsilidis.gr e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ / 6825 ΑΡΘΡΑ Πρόδρομος πλακούντας: Απόσταση έως το έσω τραχηλικό στόμιο και μέθοδος τοκετού...6 Υποστήριξη της διακολπικής υστερεκτομής...8 ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης, Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα 16673 Κίνδυνος για φλεβική θρομβοεμβολή με από στόματος αντισυλληπτικά...10 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ Μιχάλης Αιγινίτης Ολη η διαδικασία pre press γίνεται στις εγκαταστάσεις και με προσωπικό της Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ. Υποφέρετε από κιρσούς, πόδια πρησμένα με αίσθημα βάρους και πόνο;...18 Ναι ή όχι στα ράμματα; - Περίδεση για τον πρόωρο τοκετό...20 Αυξάνοντας τις απαιτήσεις στη θεραπεία του πρωτοπαθούς προχωρημένου καρκίνου των ωοθηκών...24 Συστάσεις για μαστογραφία της USPSTF: Ο διαγνωστικός έλεγχος υπό εξέταση...28 Ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη για εξωτερική κεφαλική αναστροφή...34 Ενημέρωση για τις συμφύσεις και τη γυναικολογική χειρουργική...36 Αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες κατά του υποτροπιάζοντος καρκίνου των ωοθηκών Τώρα υπάρχουν δύο;...39 Τι προκαλεί τους θανάτους οκτώ μητέρων την ώρα;...41 4 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ Πρόδρομος πλακούντας: Απόσταση έως το έσω τραχηλικό στόμιο και μέθοδος τοκετού ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΟ Από τον John C. Hobbins, MD, Professor and Chief of Obstetrics, University of Colorado Health Sciences Center, Denver Σύνοψη: Οι συγγραφείς αυτής της μεγάλης ιταλικής μελέτης έδειξαν ότι δύο τρίτα των ασθενών με πλακούντα 10-20 mm από τον τράχηλο και ένα τρίτο εκείνων μεταξύ 1-10 mm είναι ασφαλές να γεννήσουν με κολπικό τοκετό, και διερεύνησαν την ιδέα οι ασθενείς με άκρα του πλακούντα εντός 2 cm στον ενδοτράχηλο να ορίζεται ότι έχουν πρόδρομο πλακούντα. Πηγή: Vergani P, et al. Placenta previa: Distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;201:266.e1-5. Δεν είναι ξεκάθαρο από πού προήλθε η ιδέα ότι ο ορισμός του πρόδρομου πλακούντα θα πρέπει να περιλαμβάνει πλακούντες που βρίσκονται εντός 2 cm στον ενδοτράχηλο. Ωστόσο, η ιδέα αυτή είναι τόσο βαθιά ριζωμένη στη σημερινή πρακτική που είναι σπάνιο τώρα για μια ασθενή να ξεφύγει από μια προγραμματισμένη καισαρική τομή από τη στιγμή που τεθεί αυτή η διάγνωση σε προχωρημένο στάδιο της κύησης. Μια ιταλική ομάδα δημοσίευσε πρόσφατα μια μελέτη που εξέταζε τις εκβάσεις κυήσεων όπου τα άκρα του πλακούντα βρίσκονταν στα 2 cm από τον ενδοτράχηλο. Οι Vergani και συν. αξιολόγησαν 120 ασθενείς με διάγνωση πρόδρομου πλακούντα μέσω εξετάσεων διακολπικού υπερήχου, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν εντός 28 ημερών από τον τοκετό. Δεδομένου ότι η μελέτη περιλάμβανε 14.973 ασθενείς που γέννησαν σε μια περίοδο 5 ετών, η επίπτωση του πρόδρομου πλακούντα ήταν 8/1000. Το «γενναίο» πρωτόκολλο αντιμετώπισης περιλάμβανε την προσπάθεια κολπικού τοκετού για τις γυναίκες με πλακούντα σε λιγότερο από 2 cm από τον ενδοτράχηλο και, προφανώς, την καισαρική τομή όλων εκείνων που στις 37-39 εβδομάδες είχαν πλακούντα που κάλυπτε τον τράχηλο. Σαράντα δύο ασθενείς είχαν προγραμματισμένες καισαρικές τομές λόγω κάλυψης του πλακούντα. Αφού εξαιρέθηκαν οι ασθενείς των οποί- 6 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ ων ο πλακούντας είχε απομακρυνθεί από τον τράχηλο κατά περισσότερα από 2 cm πριν από τον τοκετό και εκείνες των οποίων η τελευταία υπερηχογραφική εξέταση είχε πραγματοποιηθεί άνω των 28 ημερών από τον τοκετό, απέμειναν 53 ασθενείς. Όλες υποβλήθηκαν σε δοκιμή τοκετού. Τα αποτελέσματα διαιρέθηκαν σε 2 κατηγορίες. Η ομάδα 1 περιλάμβανε 24 ασθενείς με πλακούντα σε 1-10 mm από τον τράχηλο, η ομάδα 2 περιλάμβανε 29 ασθενείς των οποίων ο πλακούντας ήταν μεταξύ 10 και 20 mm από τον τράχηλο. Τα ποσοστά καισαρικής τομής ήταν 75% για την ομάδα 1 έναντι 31% για την ομάδα 2 (λόγος πιθανοτήτων [OR] = 6,7, διάστημα βεβαιότητας [CI] 95% = 2-26). Η επίπτωση αιμορραγίας πριν από τον τοκετό ήταν 29% έναντι 3%, αντίστοιχα (OR = 11,5, 95% CI = 1,5-76). Η απώλεια αίματος κατά τον τοκετό και η αιμορραγία μετά τον τοκετό ήταν κατ ουσίαν ίδιες και στις δύο ομάδες. Σχόλιο Η μελέτη αυτή υποστηρίζει έντονα ότι 2 στις 3 ασθενείς με πλακούντα σε χαμηλή θέση (10-20 mm από τον τράχηλο) μπορούν να έχουν ασφαλή κολπικό τοκετό και, περιέργως, έως 1 στις 3 ασθενείς με ισχυρή επιθυμία για φυσιολογικό τοκετό, στις οποίες τα άκρα του πλακούντα βρίσκονται εντός 10 mm από τον τράχηλο, μπορούν να έχουν κολπικό τοκετό χωρίς σημαντικά αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό. Είναι σαφές ότι υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί στη μελέτη, όπως μεροληψία στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, καθώς οι θεράποντες γνώριζαν τα αποτελέσματα των υπερηχογραφημάτων. Ένας άλλος παράγοντας που πιθανόν να έδειχνε καλύτερη την πρόγνωση της ομάδας των 10-20 mm είναι ότι σε ορισμένες περιπτώσεις τα τελευταία υπερηχογραφήματα διενεργήθηκαν έως 28 ημέρες από το υπερηχογράφημα του τοκετού που είναι αρκετός χρόνος ώστε ο πλακούντας, μέσω σχετικής μετανάστευσής του, να μετακινηθεί σε χώρο «μη πρόδρομου» πλακούντα. Ωστόσο, οι συγγραφείς της μελέτης υποδηλώνουν, οι Oppenheimer & Farine σε ένα σχετικό άρθρο σύνταξης, και συμφωνώ απόλυτα, ότι ο παλιός ορισμός του πρόδρομου πλακούντα, του οποίου η προέλευση ήταν νεφελώδης εξαρχής, θα πρέπει να απορριφθεί. Μπορούν να παρέχονται συμβουλές λαμβάνοντας υπ όψιν τα παραπάνω στοιχεία, στις ασθενείς με πληροφορίες από υπερηχογράφημα εντός μίας εβδομάδας από τον τοκετό (και κατά προτίμηση που πραγματοποιείται επί εδάφους ωδινών τοκετού κατά την εισαγωγή), που υποδηλώνουν ότι ο πλακούντας τους βρίσκεται εντός 2 cm από τον ενδοτράχηλο. ΤΕΥΧΟΣ 35 / 7
ΑΡΘΡΟ Υποστήριξη της διακολπικής υστερεκτομής Περίληψη και σχόλιο Από τον Frank W. Ling, MD, Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville Σύνοψη: Ο αναφερόμενος στόχος, να περιγραφούν «ορισμένα από τα πλεονεκτήματα της διακολπικής οδού ώστε να προσφέρουμε υποστήριξη σε σχολές διακολπικής χειρουργικής να αποκαταστήσουν τον ηγετικό ρόλο αυτής της προσέγγισης ως της ελάχιστα παρεμβατικής τάσης γυναικολογικής χειρουργικής», εξετάζεται σε μια συστηματική ανασκόπηση βασικών ευρημάτων από τη βιβλιογραφία. Πηγή: Salcedo F. Vaginal hysterectomy in non-prolapsed uteruses: No scar hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1009-1012. Πρόκειται για μια σχεδόν καταφανή διαφήμιση της διακολπικής υστερεκτομής. Έτσι, ο έξυπνος αναγνώστης θα έθετε λογικά το ερώτημα: Γιατί εξετάζεται αυτή η μελέτη στο παρόν ενημερωτικό δελτίο; Δεν υποτίθεται ότι ενημερωνόμαστε για τη βιβλιογραφία αιχμής, ώστε να κάνουμε πρόοδο στην πρακτική μας;. Δικαιολογημένα ερωτήματα, και πράγματι υπάρχει μια λογική απάντηση. Δεδομένου ότι η νεότερη βιβλιογραφία παράγεται επί των Ο συγγραφέας συνιστά να υποστηρίζεται η διακολπική υστερεκτομή στις ιατρικές σχολές και τα εκπαιδευτικά προγράμματα. πιο πρόσφατων εξελίξεων στη γυναικολογική χειρουργική, οι παλιές τεχνικές δεν τυγχάνουν συχνά της προσοχής, με τέτοιο τρόπο ώστε να ενθαρρύνεται ο ιατρός ή ο ασθενής να δει το σύνολο του χειρουργικού τοπίου. Είναι κάπως σαν τις βραδινές ειδήσεις, όπου σπάνια ακούει κανείς θέματα για το ότι τα πράγματα πάνε καλά. Καθώς περισσότερη κλινική έμφαση και ερευνητικές προσπάθειες δείχνουν στην κατεύθυνση της ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής, ο συγγραφέας επισημαίνει στο άρθρο του υπό την κατηγορία Tρέχουσα Άποψη/Ενημέρωση, ότι η διακολπική υστερεκτομή είναι ουσιαστικά, επίσης ελάχιστα παρεμβατική. Απλώς τυχαίνει να μην είναι νέα. Ο συγγραφέας επίσης ορθά επισημαίνει ότι από την έλευση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής (είτε λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενης είτε εξολοκλήρου λαπαροσκοπικής), τα εμπορικά συμφέροντα πίσω από τη λαπαροσκοπική τεχνική δεν θα πρέπει να παραβλέπονται. Ας σημειωθεί ότι αναφέρεται στις πρόσφατες αναφορές για χρήση της διακολπικής οδού για λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές και νεφρεκτομές, ως ένδειξη ότι ο γυναικολόγος ως διακολπικός χειρουργός μπορεί να αποφασίζει για τη χειρουργική του τεχνική. Αναφέρονται τα κύρια αίτια για τη μη διενέργεια διακολπικής υστερεκτομής και παρατίθεται βιβλιογραφία για καθένα από αυτά, η οποία ανατρέπει αυτές τις συνήθεις παρανοήσεις. Ο συγγραφέας τις περιγράφει ως μύθους και εστιάζει στο κεντρικό σημείο, ότι Τελικά, ουσιαστικά η εμπειρία και οι ικανότητες του χειρουργού είναι αυτές που θα παίξουν τον αποφασιστικό ρόλο. Πόσες από τις 5 αντενδείξεις για διακολπική υστερεκτομή (βλέπε Πίνακα) έχετε ακούσει να χρησιμοποιούνται για να αιτιολογήσουν μια εναλλακτική προσέγγιση; Όπως είναι σε θέση να αντικρούσει τις αντενδείξεις, επισημαίνει τα πλεονεκτήματα της διακολπικής προσέγγισης έναντι τόσο της κοιλιακής, όσο και της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Συγκριτικά με την κοιλιακή προσέγγιση, η βιβλιογραφία δείχνει ότι χρειάζεται λιγότερος χειρουργικός χρόνος, εμφανίζεται λιγότερος μετεγχειρητικός ειλεός, λιγότερος πόνος, λιγότερες ημέρες νοσηλείας, λιγότερος χρόνος για επάνοδο σε πλήρη λειτουργικότητα, λιγότερες επι- 8 / FEMINO
πλοκές από ουλές και μικρότερος κίνδυνος για τις ασθενείς με ιατρικά προβλήματα. Συγκρίνοντας τη διακολπική προσέγγιση με τη λαπαροσκοπική, επισημαίνει ότι ο χρόνος ανάρρωσης είναι παρόμοιος, μπορεί κανείς να εκπαιδευτεί ταχύτερα στη διακολπική προσέγγιση, δεν υπάρχουν κίνδυνοι από trocar/πνευμοπεριτόναιο, η γενική αναισθησία δεν είναι υποχρεωτική και το κόστος χρήσης εργαλείων είναι μικρότερο. Σχόλιο Ο συγγραφέας συνιστά να υποστηρίζεται η διακολπική υστερεκτομή στις ιατρικές σχολές και τα εκπαιδευτικά προγράμματα. Πρόκειται πράγματι για χώρους όπου διδάσκονται τα βασικά και μαθαίνεται ο ρόλος των διαφορετικών χειρουργικών προσεγγίσεων. Ωστόσο, θα προσέθετα ότι οι αναγνώστες αυτού του περιοδικού αποτελούν τα πραγματικά κλειδιά για την επιτυχία, με την έννοια ότι το πώς ένα άτομο ασκεί την ειδικότητά του, αντανακλά το περιβάλλον στο οποίο έχει βρεθεί. Αναφέρομαι στο δικό μου περιβάλλον, όπου έχουμε τόσο έμπειρους γυναικολόγους οι οποίοι χρησιμοποιούν εκτεταμένα τη διακολπική υστερεκτομή, αλλά και νεότερους, λιγότερο έμπειρους χειρουργούς οι οποίοι έχουν εκπαιδευτεί σχετικά πρόσφατα και που έχουν περιορισμένο αριθμό περιστατικών. Ανήκετε, εξ ορισμού, σε μία από αυτές τις δύο ομάδες, δηλαδή, είτε έχετε άνεση στην εκτέλεση διακολπικής υστερεκτομής, συχνά παρά τις αντενδείξεις που αναφέρονται στον Πίνακα ή έχετε την τάση να αποδέχεστε αυτές τις αντενδείξεις και κλίνετε προς την κοιλιακή ή τη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Θα ήθελα να προτείνω, εάν ανήκετε στην πρώτη ομάδα, να θέσετε τον εαυτό σας στη διάθεση των νεότερων συνεταίρων ή συναδέλφων του νοσοκομείου σας, για να βοηθήσετε στο χειρουργείο δείχνοντάς τους τα μυστικά του επαγγέλματος. Εναλλακτικά, μπορείτε να συμμετέχετε στο τοπικό πρόγραμμα εκπαίδευσης στο οποίο μπορείτε να διδάξετε όσους είναι ακόμη εκπαιδευόμενοι. Καθώς λιγότερα μέλη της ακαδημαϊκής κοινότητας έχουν εκτενή Το μέλλον της διακολπικής χειρουργικής βρίσκεται στα χέρια εκείνων που είναι σε θέση τόσο να την εξασκήσουν, όσο και να την υποστηρίξουν. εμπειρία στη διακολπική χειρουργική (το πρόβλημα είναι παρόμοιο με αυτός του χειρουργικού κολπικού τοκετού), η ενημέρωση από κλινικούς μερικής απασχόλησης ή εθελοντές, θα είναι ολοένα και πιο σημαντική. Εάν πάλι ανήκετε στη δεύτερη ομάδα, σας παροτρύνω να βρείτε έναν χειρουργό-μέντορα, ο οποίος μπορεί να ενισχύσει τη χειρουργική σας εκπαίδευση μέσω της διαδικασίας εξειδίκευσης, με διαφορετικές προσεγγίσεις ή συλλογιστικές διαδικασίες. Η παρακολούθηση συνεδρίων που εστιάζουν στη χειρουργική τεχνική (ακόμη και χωρίς ευκαιρία για εξάσκηση), μπορούν συχνά να βοηθήσουν στην επίλυση χειρουργικών σας ζητημάτων. Συμφωνώ απόλυτα με τον συγγραφέα αυτής της ανασκόπησης. Το μέλλον της διακολπικής χειρουργικής βρίσκεται στα χέρια εκείνων που είναι σε θέση τόσο να την εξασκήσουν, όσο και να την υποστηρίξουν. Το νεότερο δεν είναι πάντοτε καλύτερο, απλώς είναι νεότερο. Εδώ βρίσκεται η πρόκληση για όλους μας: πώς να υπηρετήσουμε καλύτερα τις ασθενείς μας που χρειάζονται υστερεκτομή; Εσείς μπορείτε να είστε οι καλύτεροι κριτές, για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Πίνακας Συνήθεις αντενδείξεις στη διακολπική υστερεκτομή Απουσία πρόπτωσης Υπερβολικά μεγάλη μήτρα Ιστορικό καισαρικής τομής ή κοιλιακής/πυελικής επέμβασης Απουσία προηγούμενου κολπικού τοκετού Ανάγκη για ωοθηκεκτομή ΤΕΥΧΟΣ 35 / 9
ΑΡΘΡΟ Κίνδυνος για φλεβική θρομβοεμβολή με από στόματος αντισυλληπτικά Περίληψη και σχόλιο Από τον Jeffrey T. Jensen, MD, MPH, Editor Σύνοψη: Ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης σε συνδυασμό με τη χρήση από στόματος αντισυλληπτικών συσχετίζεται με τη δόση αιθινυλοιστραδιόλης και ήταν χαμηλότερος σε χρήστες συνδυαστικών χαπιών με λεβονοργεστρέλη. Πηγή: van Hylckama Vlieg A, et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: Results of the MEGA case-control study. BMJ 2009;339:b2921. Σε μια πληθυσμιακή μελέτη ασθενών μαρτύρων από την Ολλανδία, ο συνδυασμός από στόματος αντισυλληπτικών προκάλεσε πενταπλάσια αύξηση του κινδύνου φλεβικής θρόμβωσης (VTE) σε σύγκριση με τη μη χρήση τους (λόγος πιθανοτήτων [OR] = 5,0, διάστημα βεβαιότητας 95% [CI] = 4,2- Ο υψηλότερος κίνδυνος παρατηρήθηκε στους πρώτους 3 μήνες χρήσης και συνδεόταν θετικά με τη δόση του οιστρογόνου. 5,8). Ο κίνδυνος VTE ήταν ο χαμηλότερος στις ασθενείς που έλαβαν από στόματος αντισυλληπτικά με λεβονοργεστρέλη (OR = 3,6, 95% CI = 2,9-4,6), και ο υψηλότερος σε εκείνες που χρησιμοποιούσαν προϊόντα που περιείχαν γεστοδένη (OR = 5,6, 95% CI = 3,7-8,4), δεσογεστρέλη (OR = 7,3, 95% CI = 5,3-10,0), οξεική κυπροτερόνη (OR = 6,8, 95% CI = 4,7-10,0) και δροσπιρενόνη (OR = 6,3, 95% CI = 2,9-13,7). Ο υψηλότερος κίνδυνος παρατηρήθηκε στους πρώτους 3 μήνες χρήσης και συνδεόταν θετικά με τη δόση του οιστρογόνου. Σύνοψη: Συνδυασμός από στόματος αντισυλληπτικών που περιέχουν δεσογεστρέλη, γεστοδένη ή δροσπιρενόνη συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης απ ό,τι τα από στόματος αντισυλληπτικά που περιείχαν λεβονοργεστρέλη. Πηγή: Lidegaard O, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: National follow-up study. BMJ 2009;339:b2890. Μια μελέτη μεγάλης ομάδας η οποία χρησιμοποίησε το βασισμένο στον πληθυσμό Εθνικό Αρχείο Δανίας, έδειξε ότι ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης σε γυναίκες που έκαναν τρέχουσα χρήση συνδυαστικών από στόματος αντισυλληπτικών μειώνεται με την αυξανόμενη διάρκεια χρήσης και τη μειούμενη δόση των οιστρογόνων. Ο συνολικός απόλυτος κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης ανά 10.000 έτη-γυναικών σε μη χρήστες από στόματος αντισυλληπτικών ήταν 3,01 και σε γυναίκες που έκαναν τρέχουσα χρήση ήταν 6,29. Σε σύγκριση με τις γυναίκες-μη χρήστες συνδυαστικών από στόματος αντισυλληπτικών, ο σχετικός κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής σε εκείνες με τρέχουσα χρήση μειωνόταν με τη διάρκειά της (<1 έτος = 4,17 [95% CI = 3,73-4,66], 1-4 έτη = 2,98 [95% CI = 2,73-3,26] και >4 έτη = 2,76 [95% CI = 2,53-3,02]) και με μειούμενη δόση οιστρογόνου. Συγκριτικά με τα από στόματος αντισυλληπτικά που περιέχουν λεβονοργεστρέλη (LNG, RR = 1), παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος με προϊόντα που περιέχουν δοσογεστρέλη: 1,82 (95% CI = 1,49-2,22), γεστοδένη: 1,86 (95% CI = 1,59-2,18), δοσπιρενόνη: 1,64 (95% CI = 1,27-2,10) και οξεική κυπροτερόνη: 1,88 (95% CI = 1,47-2,42). Συγκριτικά με τις γυναίκες-μη χρήστες από στόματος αντοσυλληπτικών, ο σχετικός κίνδυνος για τη φλεβική θρομβοεμβολή δεν ήταν αυξημένος σε εκείνες που χρησιμοποιούσαν από στόματος αντισυλληπτικά με μόνο προγεσταγόνο 10 / FEMINO
(λεβονοργεστρέλη ή νορεθιστερόνη: RR = 0,59 [95% CI = 0,33-1,03], 75 μg δεσογεστρέλης: RR = 1,12 [95% CI = 0,36-3,49], και για χρήστες του ενδομήτριου συστήματος [IUS] με LNG: RR =0,90 [95% CI = 0,64-1,26]). Σχόλιο Η ταυτόχρονη δημοσίευση αυτών των 2 επιδημιολογικών μελετών για τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης στις γυναίκες που χρησιμοποιούσαν από στόματος αντισυλληπτικά σε κορυφαία ευρωπαϊκή ιατρική επιθεώρηση, έτυχε σημαντικής δημοσιότητας στο Ηνωμένο Βασίλειο, αλλά λιγότερης στις ΗΠΑ. Τα αποτελέσματα αξίζει να αναλυθούν ενδελεχώς, καθώς εξετάζουμε για μια ακόμη φορά αυτό το σημαντικό θέμα. Τα από στόματος αντισυλληπτικά (OC) θα κλείσουν 50 χρόνια από την έγκριση της κυκλοφορίας τους στις Ηνωμένες Πολιτείες τον επόμενο χρόνο, και αποτελούν πιθανότατα μία από τις σημαντικότερες καινοτομίες στην ανθρώπινη κοινωνική βιολογία. Παρότι υπάρχει σήμερα μια ποικιλία εξαιρετικών επιλογών αντισύλληψης, η διαθεσιμότητα και αποδοχή της από στόματος αντισύλληψης προετοίμασε το έδαφος προς μια βελτιωμένη κατάσταση και ισότητα ευκαιριών που απολαμβάνουν οι γυναίκες σήμερα. Τα OC αντιπροσωπεύουν το χρυσό πρότυπο με βάση το οποίο μετρώνται άλλες αναστρέψιμες μέθοδοι αντισύλληψης υψηλής ΤΕΥΧΟΣ 35 / 11
ΑΡΘΡΟ Ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης σε γυναίκες που έκαναν τρέχουσα χρήση συνδυαστικών από στόματος αντισυλληπτικών μειώνεται με την αυξανόμενη διάρκεια χρήσης και τη μειούμενη δόση των οιστρογόνων. αποτελεσματικότητας. Τα συνδυασμένα OC παρέχουν επίσης χιλιάδες οφέλη για την υγεία εκτός της αντισύλληψης και είναι ευρέως χρήσιμα στη φροντίδα της υγείας της γυναίκας. Οι αποφάσεις στην κλινική ιατρική (όπως στη ζωή) απαιτούν τη στάθμιση τόσο του οφέλους, όσο και του κινδύνου. Ένας από τους σημαντικούς κινδύνους των συνδυασμένων OC είναι η θρόμβωση. Σταθερά στοιχεία τα τελευταία 40 χρόνια έχουν αποδείξει ότι ο κίνδυνος φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης είναι αυξημένος στις γυναίκες χρήστες συνδυασμένων OC συγκριτικά με τις μη εγκύους, μη χρήστες. Οι περισσότεροι από εμάς πιθανότατα αναφέρουμε τη στατιστική των εγχειριδίων, ότι ο αρχικός κίνδυνος είναι περίπου 2 περιστατικά VTE/10.000 γυναίκες, με 4 περιστατικά/10.000 στις γυναίκες χρήστες OC και 6 περιστατικά/10.000 στις εγκύους. Ωστόσο, η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας από τους Heinemann & Dinger δείχνει 2 επίπεδα ποσοστών επίπτωσης της VTE: ένα που αφορά τις μελέτες στην κοινότητα/μελέτες ομάδων και ένα τις μελέτες σε βάσεις δεδομένων. Τα εκτιμώμενα συνολικά ποσοστά επίπτωσης VTE για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας κυμαίνονται μεταξύ 5,5-13,5 και 3,8-12,2 ανά 10.000 έτη γυναικών στις μελέτες στην κοινότητα και μελέτες ομάδων, αντίστοιχα, αλλά μόνο μεταξύ 0,7-3,8/10.000 στις μελέτες σε βάσεις δεδομένων. Η διαφορά αυτή πιθανότατα μπορεί να αποδοθεί σε προβλήματα μεθοδολογίας που συνδέονται με ορισμένες μελέτες σε βάσεις δεδομένων κυρίως αποκλεισμούς και επιλογή μαρτύρων καθώς και επαλήθευση της νόσου. Τα συνδυασμένα από στόματος αντισυλληπτικά αυξάνουν τον κίνδυνο ανεξάρτητα από την αρχική τιμή που χρησιμοποιείται. Η χρήση OC επίσης, παρέχει σημαντική προστασία έναντι της εγκυμοσύνης, μια κατάσταση που συνδέεται με σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο θρόμβωσης. Έτσι, όπως πάντα, πρέπει να συνυπολογίζουμε τους κινδύνους, τα οφέλη και τις εναλλακτικές λύσεις. Η ανάλυση van Hylckama Vlieg πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας στοιχεία από τη βάση δεδομένων MEGA (Multiple Environmental and Genetic Assessment of risk factors for venous thrombosis Πολλαπλή περιβαλλοντική και γενετική αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για φλεβική θρόμβωση), μια μεγάλη, βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη ασθενών μαρτύρων σχετικά με τους κινδύνους της φλεβικής θρόμβωσης που περιλαμβάνει δεδομένα από 6 συμμετέχουσες κλινικές αντιπηκτικής θεραπείας στην Ολλανδία (Αμερσφόορτ, Άμστερνταμ, Χάγη, Λέιντεν, Ρότερνταμ και Ουτρέχτη), τα οποία συλλέχθηκαν από τον Μάρτιο 1999 έως τον Σεπτέμβριο 2004. Οι ασθενείς είχαν ένα επαληθευμένο πρώτο επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (πόδι ή βραχίονα) ή πνευμονικής εμβολής. Οι μάρτυρες ήταν αντίστοιχα ως προς την ηλικία άτομα χωρίς ιστορικό κακοήθειας ή καρδιαγγειακής νόσου. Μελετήθηκαν γυναίκες ηλικίας έως 50 ετών και η μακρά περίοδος συλλογής των δεδομένων επέτρεψε στους συγγραφείς να συλλέξουν πληροφορίες σχετικά με τη διάρκεια έκθεσης στα από στόματος αντισυλληπτικά σε μεγάλους αριθμούς γυναικών. Συνολικά, συγκριτικά με τις γυναίκες που δεν χρησιμοποιούσαν, η τρέχουσα χρήση από στόματος αντισυλληπτικών συσχετίστηκε με μικτή πενταπλάσια αύξηση φλεβικής θρόμβωσης (OR = 0,5, 95% CI = 4,2-5,8), με τον υψηλότερο κίνδυνο κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών χρήσης (OR = 12,6, 95% CI = 7,1-22,4). Η εκτίμηση κινδύνου ήταν η χαμηλότερη για τα προϊόντα που περιείχαν λεβονοργεστρέλη (OR = 3,6, 95% CI = 2,9-4,6), και ο υψηλότερος για προϊόντα που περιείχαν δεσογεστρέλη (OR = 7,3, 95% CI = 5,3-10,0), οξεική κυπροτερόνη (OR = 6,8, 95% CI = 4,7-10,0) και δροσπιρενόνη (OR = 6,3, 95% CI = 2,9-13,7). Όπως μπορούμε να παρατηρήσουμε από τα διαστήματα βεβαιότητας, σε σχέση με τη λεβονοργεστρέλη, 12 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ Συγκριτικά με τις γυναίκες-μη χρήστες από στόματος αντοσυλληπτικών, ο σχετικός κίνδυνος για τη φλεβική θρομβοεμβολή δεν ήταν αυξημένος. ο κίνδυνος VTE ήταν σημαντικά αυξημένος μόνο για τη δεσογεστρέλη (OR = 2,0, 95% CI = 1,4-2,8) και για την οξεική κυπροτερόνη (OR = 2,0, 95% CI = 1,3-3,0), αλλά όχι για τη δροσπιρενόνη (OR = 1,7, 95% CI = 0,7-3,9). Ο περιορισμός της ανάλυσης σε μονοφασικά σκευάσματα με λεβονοργεστρέλη, γεστοδένη ή δεσογεστρέλη έδειξε μια μη σημαντική τάση προς μειωμένο κίνδυνο θρόμβωσης με τις δόσεις των 20 μg αιθινυλοιστραδιόλης (OR = 0,8, 95% CI = 0,5-1,2) και αυξημένο κίνδυνο (OR = 1,9, 95% CI = 1,1-3,4) για τα χάπια των 50 μg σε σχέση με τα 30-35 μg. Με βάση αυτά τα στοιχεία, οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι θα πρέπει να προτιμώνται τα προϊόντα λεβονοργεστρέλης που περιέχουν τη χαμηλότερη δόση οιστρογόνου. Η δανική μελέτη χρησιμοποίησε τις εξαιρετικές εθνικές βάσεις δεδομένων που συνδέονται με το Κεντρικό Αρχείο Προσώπων (πληροφορίες σχετικά με τη διεύθυνση και ζωτική κατάσταση, οι οποίες ενημερώνονται καθημερινά), μέσω του προσωπικού αριθμού ταυτοποίησης που λαμβάνουν όλοι οι Δανοί πολίτες κατά τη γέννηση ή από την υπηρεσία αλλοδαπών. Το Εθνικό Αρχείο Στατιστικών Φαρμακευτικών Προϊόντων έχει καταγράψει όλες τις εκτελεσθείσες συνταγές σε Δανούς πολίτες από το 1994, και το Εθνικό Μητρώο Ασθενών έχει συλλέξει διαγνώσεις με τη λήψη εξιτηρίου καθώς και χειρουργικούς κωδικούς από όλα τα δανικά νοσοκομεία από το 1997. Η χρήση του μητρώου αποκλείει τα σφάλματα ανάκλησης σχετικά με τον τύπο του από στόματος αντισυλληπτικού. Η μελέτη εξέτασε τα ποσοστά επίπτωσης VTE στους χρήστες συνδυαστικών OC, χαπιών με μόνο προγεστίνη και συσκευής LNG-IUS. Η ανάλυση περιλάμβανε εντυπωσιακούς αριθμούς: 3,4 εκατομμύρια έτη-γυναικών τρέχουσας χρήσης, 2,3 εκατ. έτη-γυναικών προηγούμενης χρήσης, 4,8 εκατ. έτη καθόλου χρήσης, ή συνολικά 10,4 εκατομμύρια έτη-γυναικών παρατήρησης. Η ακαθάριστη επίπτωση φλεβικής θρομβοεμβολής σε μη χρήστες (καθόλου ή προηγούμενη χρήση) ορμονικών αντισυλληπτικών ήταν 3,01/10.000 έτη-γυναικών και στις γυναίκες με τρέχουσα χρήση από στόματος αντισυλληπτικών ήταν 6,29/10.000 έτη-γυναικών. Συμπίπτοντας με άλλες μελέτες, ο κίνδυνος στις γυναίκες που χρησιμοποιούσαν συνδυαστικά OC μειώθηκε με τη διάρκεια χρήσης, από 4,17 (95% CI = 3,73-4,66) κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης σε 2,76 (95% CI = 2,53-3,02) ύστερα από περισσότερα από 4 έτη χρήσης. Η μελέτη επίσης επαλήθευσε την τάση προς μια μη σημαντική μείωση του κινδύνου με χαμηλότερη δόση ΕΕ στα 20 μg. Όπως καταγράφηκε στην ολλανδική μελέτη -χρησιμοποιώντας προϊόντα που περιέχουν λεβονοργεστρέλη ως σημείο αναφοράς-, ο κίνδυνος VTE ήταν σημαντικά υψηλότερος στα OC που περιέχουν δεσογεστρέλη (1,82, 95% CI = 1,49-2,22), οξεική κυπροτερόνη (1,88, 95% CI = 1,47-2,42) και δροσπιρενόνη (1,64, 95% CI = 1,27-2,10). Μια σημαντική συνεισφορά αυτής της μελέτης ήταν η απουσία οποιουδήποτε εμφανούς αυξημένου κινδύνου θρόμβωσης σε γυναίκες που χρησιμοποιούσαν αντισυλληπτικό με μόνο προγεστίνη και τη συσκευή LNG-IUS (προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος, 0,89, 95% CI = 0,64-1,26). Πώς λοιπόν θα πρέπει να αντιμετωπίσουν οι κλινικοί ιατροί αυτές τις νέες μελέτες; Μετά τον φόβο του χαπιού τη δεκαετία του 1990 - ο οποίος επήλθε μετά την αναφορά μιας εμφανούς αύξησης του κινδύνου VTE με τα προγεσταγόνα τρίτης γενιάς-, συζητήθηκε η σημασία της επιλεκτικής συνταγογράφησης νέων OC σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, καθώς και το αποτέλεσμα του υγιούς χρήστη που παρατηρήθηκε στις γυναίκες οι οποίες συνέχισαν τη χρήση των υπαρχόντων προϊόντων. Και οι δύο μελέτες που αναλύονται εδώ έχουν το πλεονέκτημα ότι η συλλογή των στοιχείων πραγματοποιήθηκε μετά τον φόβο του χαπιού, και ότι οι συγγραφείς υποθέτουν ότι η επιλεκτική συνταγογράφηση αποτελεί μη πιθανή πηγή εμφάνισης σφάλματος στα αποτελέσματα, τουλάχι- 14 / FEMINO
στον για τη δεσογεστρέλη. Ωστόσο, σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις γυναίκες-χρήστες και μη χρήστες από στόματος αντισυλληπτικών αποτελούν πηγές σφάλματος λόγω παραγόντων σύγχυσης οι οποίοι δεν είναι εύκολα προσαρμόσιμοι σε επιδημιολογικές μελέτες. Η Schering AG (σήμερα, Bayer Healthcare) παρήγγειλε δύο μεγάλης κλίμακας πληθυσμιακές μελέτες postmarketing, φάσης IV, για τη δροσπερινόνη μετά την εισαγωγή του νέου προγεσταγόνου στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη, προκειμένου να αποφύγει μια παρόμοια κατάσταση φόβου του χαπιού, όπως αυτή που συνέβη με την εισαγωγή των προγεσταγόνων τρίτης γενιάς στη δεκαετία του 1990. Και οι δύο χρησιμοποίησαν προοπτικό σχεδιασμό ομάδας και χρησιμοποίησαν ανεξάρτητους ερευνητικούς οργανισμούς, επιτροπές παρακολούθησης της ασφάλειας των δεδομένων και ομάδες ανάλυσης των δεδομένων που δημιούργησαν ένα τείχος ανάμεσα στα εταιρικά συμφέροντα και στα συμφέροντα της δημόσιας υγείας όσον αφορά στα στοιχεία. Η αμερικανική μελέτη διενεργήθηκε με τη βοήθεια ομάδων που καταρτίστηκαν για να διερευνήσουν πιθανές επιπλοκές υπερκαλιαιμίας που τυχόν σχετίζονταν με τις διουρητικές, με συγκράτηση του καλίου, δράσεις της δροσπερινόνης (DRSP) μια μελέτη postmarketing που είχε συμφωνηθεί και απαιτείτο για τη λήψη έγκρισης από τον FDA για το Yasmin (30 μg EE, 3 mg DRSP). Ταυτοποιήθηκαν γυναίκες που ξεκινούσαν το Yasmin και ιατρικά παρόμοιες γυναίκες που ξεκινούσαν άλλα από στόματος αντισυλληπτικά, με τη βοήθεια μιας βάσης δεδομένων κατά το HIPAA, η οποία είχε κατασκευαστεί από αξιώσεις σε ηλεκτρονική μορφή, προς παρόχους, υπηρεσίες ή φαρμακεία των ιατρικών προγραμμάτων που ανήκουν στη United Healthcare και σε μεγάλες ομάδες εργοδοτών, με παρακολούθηση (follow-up) των εγγράφων ιατρικών αρχείων. Όλες οι γυναίκες που ξεκινούσαν το Yasmin αντιστοιχίστηκαν στη βάση δεδομένων σε 2 γυναίκες που ξεκινούσαν παρόμοια OC. Εντοπίστηκαν 18 επαληθευμένα περιστατικά θρομβοεμβολής στα άτομα που ξεκινούσαν το Yasmin, με ποσοστό επίπτωσης 13/10.000 έτηγυναικών και 39 στα άτομα που ξεκινούσαν άλλα από στόματος αντισυλληπτικά, με ποσοστό επίπτωσης 14/10.000 έτη-γυναικών (RR = 0,9, 95% CI = 0,5-1,6). Οι συγγραφείς υπολόγισαν απόλυτα ποσοστά επίπτωσης. Βάσει των στοιχείων τους, ένας κλινικός ιατρός μπορεί να περιμένει να παρατηρήσει ανάλογους αριθμούς περιστατικών θρομβοεμβολής (1/769 χρήστες δροσπιρενόνης, 1/714 χρήστες άλλων OC) σε Σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις γυναίκεςχρήστες και μη χρήστες από στόματος αντισυλληπτικών αποτελούν πηγές σφάλματος λόγω παραγόντων σύγχυσης οι οποίοι δεν είναι εύκολα προσαρμόσιμοι σε επιδημιολογικές μελέτες. περίοδο ενός έτους χρήσης. Όμως, δεδομένου ότι και οι δύο αυτές εκτιμήσεις (περίπου 14/10.000) φαίνονται υψηλότερες απ ό,τι συνήθως αναφέρουμε στις ασθενείς (π.χ. 4/10.000 για τους χρήστες OC), μήπως θα πρέπει να ανησυχήσουμε; Επιπλέον, η μελέτη αυτή απλώς συνέκρινε τη δροσπιρενόνη με άλλα από στόματος αντισυλληπτικά, και δεν έχουμε στοιχεία αναφορικά με το ποια ήταν αυτά τα OC (πόσα από αυτά περιείχαν δεσογεστρέλη;), επομένως, τι γνωρίζουμε πραγματικά για τη σχετική ασφάλεια όσον αφορά τη λεβονοργεστρέλη; Η μελέτη EURAS απαντά σε ορισμένα από αυτά τα ερωτήματα. Η EURAS (European Active Surveillance - Ευρωπαϊκή Ενεργός Παρακολούθηση) ήταν μια πολυεθνική, προοπτική, μη παρεμβατική μελέτη ομάδας νέων χρηστών DRSP, λεβονοργεστρέλης και άλλων OC που περιέχουν προγεστίνες. Τη μελέτη πραγματοποίησε το Κέντρο για την Επιδημιολογία και την Έρευνα Υγείας στο Βερολίνο, υπό την επίβλεψη ανεξάρτητης συμβουλευτικής επιτροπής. Οι στόχοι της μελέτης ήταν να χαρακτηρίσει και να συγκρίνει τους κινδύνους της βραχυχρόνιας και της μακροχρόνιας χρήσης μεταξύ OC που περιείχαν DRSP και καθιερωμένων OC σε έναν πληθυσμό μελέτης αντιπροσωπευτικό πραγματικών ΤΕΥΧΟΣ 35 / 15
AΡΘΡΟ χρηστών OC. Με άλλα λόγια, δεδομένου ότι μελετήθηκαν μόνο πραγματικές γυναίκες-χρήστες OC, τα ποσοστά επίπτωσης μεταξύ σκευασμάτων είναι απευθείας συγκρίσιμα. Η κύρια κλινική έκβαση που ενδιέφερε ήταν η τεκμηρίωση της επίπτωσης σπάνιων καρδιαγγειακών επεισοδίων (π.χ., αρρυθμίες, έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, φλεβική θρόμβωση και αιφνίδιος θάνατος) και να συγκριθούν τα ποσοστά επίπτωσης μεταξύ χρηστών OC που περιέχουν DRSP και χρηστών καθιερωμένων OC. Με βάση το γεγονός ότι οι ευρωπαϊκές κανονιστικές αρχές θεώρησαν ότι το προγεσταγόνο LNG έχει τις μικρότερες επιπτώσεις στον κίνδυνο VTE, αποφασίστηκε ότι η κύρια καρδιαγγειακή έκβαση θα έπρεπε να είναι ο λόγος κινδύνου (hazard ratio, HR) για VTE μεταξύ χρηστών OC που περιέχουν DRSP και χρηστών OC που περιέχουν LNG. Προκειμένου να μελετηθούν αυτά τα επεισόδια, ήταν απαραίτητος μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων, έτσι η μελέτη προγραμμάτισε να συμπεριληφθούν 50.000 γυναίκες σε διαφορετικά κέντρα της Ευρώπης. Η επιλογή των μελών της ομάδας ασθενών πραγματοποιήθηκε μέσω ενός δικτύου ιατρών που συνταγογραφούσαν OC σε 7 ευρωπαϊκές χώρες: Αυστρία, Βέλγιο, Δανία, Γαλλία, Γερμανία, Ολλανδία και Ηνωμένο Βασίλειο. Στα κέντρα που συμμετείχαν, όλες οι γυναίκες που Επομένως, έχει αυξηθεί η επίπτωση της VTE; Ο υψηλότερος κίνδυνος για VTE στη μελέτη EURAS παρατηρήθηκε τους πρώτους 3 μήνες χρήσης. λάμβαναν συνταγή για ένα νέο OC ρωτούνταν από τον ιατρό τους εάν ήταν πρόθυμες να συμμετάσχουν. Όλες οι γυναίκες που ξεκινούσαν τη λήψη από στόματος αντισυλληπτικού (χρήστες για πρώτη φορά) ή άλλαζαν αντισυλληπτικό ήταν επιλέξιμες για συμμετοχή στη μελέτη - υπό την προϋπόθεση ότι θα υπέγραφαν έντυπα συναίνεσης ύστερα από ενημέρωση και εμπιστευτικότητας προσωπικών δεδομένων. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν εφαρμόστηκαν πιο εξειδικευμένα κριτήρια επιλογής ή αποκλεισμού, λόγω της προσέγγισης μη παρέμβασης που προέβλεπε ο σχεδιασμός της μελέτης. Οι καρδιαγγειακές εκβάσεις επικυρώθηκαν από 3 ανεξάρτητους εμπειρογνώμονες ιατρούς ειδικευμένους στην ακτινολογία/ πυρηνική ιατρική, στην καρδιολογία και στην εσωτερική παθολογία/φλεβολογία, και οι οποίοι δεν είχαν πληροφορίες για τις ομάδες θεραπείας (blind to treatment group). Μετά τις αρχικές αξιολογήσεις και τη συλλογή δεδομένων, ορίστηκε παρακολούθηση κάθε 6 μήνες ώστε να αξιολογηθούν ανεπιθύμητες ενέργειες ή διακοπή των OC. Συνολικά 58.674 συμμετέχουσες στη μελέτη παρακολουθήθηκαν για 142.475 έτη-γυναικών παρατήρησης. Μια σειρά από εκτεταμένες παρεμβάσεις παρακολούθησης διατήρησαν το ποσοστό της απώλειας κατά την παρακολούθηση σε ένα εντυπωσιακά χαμηλό 2,4% για όλη την ομάδα ασθενών, το οποίο δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων. Δεδομένου ότι ορισμένες γυναίκες παρακολουθήθηκαν για μια περίοδο 4 ετών, πολλές άλλαξαν από στόματος αντισυλληπτικό, έλαβαν άλλη ορμονική μέθοδο (όχι από στόματος), ή έγιναν μη χρήστες κατά το διάστημα παρακολούθησης, παρέχοντας στοιχεία για αυτές τις πρόσθετες ομάδες. Πραγματοποιήθηκαν τόσο αναλύσεις πρόθεσης για θεραπεία (intention-to-treat) όσο και αναλύσεις σύμφωνα με τη ληφθείσα θεραπεία (as-treated), αλλά δεδομένου ότι οι ομάδες δεν είχαν τυχαιοποιηθεί κατά τη συμπερίληψη στη μελέτη, η διάκριση δεν είναι σημαντική και τα αποτελέσματα δεν επηρεάστηκαν. Οι ερευνητές δεν βρήκαν διαφορές στη συνολική επίπτωση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (ΣΑΕ) μεταξύ χρηστών οποιασδήποτε ομάδας από στόματος αντισυλληπτικών. Υπογραμμίζοντας τα οφέλη της αντισύλληψης για την υγεία, το υψηλότερο ποσοστό ΣΑΕ παρατηρήθηκε στις γυναίκες-μη χρήστες, κυρίως λόγω σχετιζόμενων με εγκυμοσύνη επεισοδίων. Η μελέτη EURAS είχε την ισχύ να αποδείξει τη μη κατωτερότητα των OC που περιείχαν DRSP όσον αφορά τον κίνδυνο VTE, συγκριτικά με την 16 / FEMINO
LNG και άλλα OC. Βρέθηκε παρόμοια επίπτωση VTE (ανά 10.000 έτη-γυναικών έκθεσης) σε όλες τις ομάδες: DRSP = 9,1 (95% CI = 5,9-13,3), LNG = 8,0 (95% CI = 5,2-11,7) και άλλα OC = 9,9 (95% CI = 7,4-13). Σημειώστε τα ακριβή διαστήματα βεβαιότητας γύρω από τις εκτιμήσεις σημείων, τα οποία προέκυψαν λόγω του μεγάλου αριθμού γυναικών που μελετήθηκαν. Οι προσαρμοσμένοι HR για τη DRSP έναντι της LNG ήταν 1,0 με CI = 0,6-1,8. Επομένως, αποκλείστηκε ένας διπλάσιος κίνδυνος VTE κατά τη χρήση DRSP συγκριτικά με τη χρήση LNG και αποδείχθηκε η μη κατωτερότητα σύμφωνα με τους στόχους της μελέτης. Όλες οι άλλες εκβάσεις ήταν παρόμοιες. Όπως και στην αμερικανική μελέτη, η μεγάλη έκπληξη της μελέτης EURAS ήταν η υψηλότερη επίπτωση VTE που παρατηρήθηκε και στις δύο ομάδες. Στην ομάδα της μη χρήσης, παρατηρήθηκαν 12 VTE. Αυτό αντιστοιχεί σε συνολική επίπτωση 4,7/10.000 έτη-γυναικών. Επτά από αυτές παρουσιάστηκαν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (19,4/10.000 έτη-γυναικών) και 5 (2,3/10.000 έτη γυναικών) στις μη εγκύους-μη χρήστες. Οι συγγραφείς επιμελώς επισήμαναν ότι αυτά τα αποτελέσματα δεν είναι οπωσδήποτε αντιπροσωπευτικά για τις γυναίκες-μη χρήστες που δεν έχουν χρησιμοποιήσει ποτέ OC, και θα πρέπει να θεωρούνται πειραματικά. Επομένως, έχει αυξηθεί η επίπτωση της VTE; Ο υψηλότερος κίνδυνος για VTE στη μελέτη EURAS παρατηρήθηκε τους πρώτους 3 μήνες χρήσης. Ένα άλλο εύρημα ήταν ότι οι παχύσαρκες γυναίκες (ΔΜΣ > 30,0 kg/m2) εμφάνιζαν σχεδόν τριπλάσιο μεγαλύτερο κίνδυνο για VTE σε σύγκριση με τις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ = 20,0-24,9 kg/m2). Έτσι πιθανόν να εξηγείται η μεγαλύτερη επίπτωση VTE που παρατηρείται στις αμερικανικές ομάδες. Η διάγνωση της VTE είναι σημαντικά ευκολότερη και ακριβέστερη σήμερα απ ό,τι ήταν πριν από 20 χρόνια, και κανείς δεν είναι δυνατόν να περάσει από τμήμα επειγόντων περιστατικών χωρίς να υποβληθεί σε εξελιγμένη απεικονιστική εξέταση. Είμαστε σε θέση να βλέπουμε περισσότερους και μικρότερους Πρέπει να κάνουμε ό,τι μπορούμε για να διασφαλίσουμε ότι τα αντισυλληπτικά είναι καλά ανεκτά από τις ασθενείς μας, ότι συμμορφώνονται με την αγωγή και να συνεχίσουμε με αυτή τη μέθοδο. θρόμβους. Το αν όλες αυτές οι διαγνώσεις είναι σημαντικές, είναι αμφιλεγόμενο. Λαμβάνοντας υπ όψιν όλα αυτά τα στοιχεία, πιστεύω ότι μπορούμε με ασφάλεια να δούμε τα αποτελέσματα των άρθρων της BMJ στις σωστές τους διαστάσεις. Ο κίνδυνος VTE είναι μέγιστος κατά τους πρώτους μήνες χρήσης ενός νέου προϊόντος, επομένως, μην αλλάζετε μια καλή επιλογή. Η παχυσαρκία αυξάνει τους κινδύνους για την υγεία και τριπλασιάζει τον κίνδυνο VTE. Η χρήση χαπιών με χαμηλότερη δόση οιστρογόνων μπορεί να αυξήσει την ασφάλεια, και αρχίζουν να συγκεντρώνονται στοιχεία ότι μπορεί να υπάρχει επιπλέον ασφάλεια μειώνοντας στα 20 μg. Η δανική μελέτη παρέχει επίσης επιδημιολογικά στοιχεία που υποστηρίζουν την ασφάλεια της συσκευής LNG-IUS. Η προοπτική υπερισχύει της επιδημιολογίας στις περισσότερες περιπτώσεις, επομένως, οι διαφορές μεταξύ του τύπου του προγεσταγόνου φαίνεται να είναι λιγότερο ισχυρές, και μπορούμε να στηρίξουμε τις αποφάσεις μας για τη συνταγογράφηση από στόματος αντισυλληπτικών σε άλλα χαρακτηριστικά, εκτός από τον κίνδυνο VTE. Τα χαρακτηριστικά τιμών και ανεπιθύμητων ενεργειών είναι πιο σημαντικά. Η δροσπιρενόνη πρόσφατα εντάχθηκε στις τάξεις των γενοσήμων προγεσταγόνων, γεγονός που αυξάνει την επιλογή από τους καταναλωτές. Καθώς γνωρίζουμε ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος VTE ελλοχεύει κατά την εγκυμοσύνη, πρέπει να κάνουμε ό,τι μπορούμε για να διασφαλίσουμε ότι τα αντισυλληπτικά είναι καλά ανεκτά από τις ασθενείς μας, ότι συμμορφώνονται με την αγωγή και να συνεχίσουμε με αυτή τη μέθοδο. Αυτό είναι το συμπέρασμα. ΤΕΥΧΟΣ 35 / 17
AΡΘΡΟ Υποφέρετε από κιρσούς, πόδια πρησμένα με αίσθημα βάρους και πόνο; 18 / FEMINO Γράφει ο Αντώνης Παπαγεωργίου, Αγγειοχειρουργός, Πρόεδρος Ελληνικής Αγγειολογικής Εταιρείας Τα πιο συχνά προβλήματα στα κάτω άκρα οφείλονται σε παθήσεις του φλεβικού συστήματος και παρουσιάζονται από την παραμονή του αίματος στις φλέβες και τη συγκέντρωση υγρού μέσα στους ιστούς. Η πιο συχνή κλινική εικόνα είναι οι κιρσοί και το πρήξιμο στα κάτω άκρα. Τι ακριβώς καταδεικνύουν τα συμπτώματα και ο βαθμός σοβαρότητας σε καθένα από αυτά; Πρόκειται για μια πάθηση, που εξελίσσεται προοδευτικά και επιβαρύνεται με την ηλικία. Στο αρχικό στάδιο (1) τα συμπτώματα μπορεί να είναι ανεπαίσθητα, όσο προχωρά, όμως, η ηλικία ο ασθενής παραπονιέται για πόνο, αίσθημα τάσης και βάρους στα πόδια, καθώς επίσης και για κράμπες. Το δεύτερο στάδιο περιλαμβάνει την εμφάνιση μικρών κιρσών ή ευρυαγγειών (μικρά κόκκινα φλεβικά σχήματα), το τρίτο την εμφάνιση οιδήματος (πρήξιμο), ενώ από το τέταρτο μέχρι και το έκτο στάδιο αρχίζουν οι πιο σοβαρές δερματικές αλλοιώσεις. Είναι επικίνδυνη πάθηση η φλεβίτιδα; Ένας μεγάλος κίνδυνος-εάν δεν ληφθούν τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα- είναι η δημιουργία φλεβικών ελκών, που καταστρέφουν την ποιότητα του δέρματος, ενώ ακόμη πιο επικίνδυνη και απειλητική είναι η δημιουργία θρομβοφλεβίτιδας, θρομβώσεων που παρουσιάζονται στους κιρσούς, όταν το αίμα μέσα στις φλέβες πήζει και εμποδίζει την ομαλή κυκλοφορία του αίματος. Πιο επικίνδυνες είναι οι εσωτερικές, αλλά εξίσου επώδυνες αποδεικνύονται και οι επιφανειακές θρομβοφλεβίτιδες. Τι μπορείτε να κάνετε; Οι ειδικοί λένε: καταπολεμήστε την φλεβίτιδα! Πηγαίνετε πολλούς περιπάτους στον ελεύθερο χρόνο σας. Αν θέλετε να ασχοληθείτε με κάποιο άθλημα, το περπάτημα, το τζόκινγκ σε οποιονδήποτε τύπο εδάφους, η πεζοπορία, η κολύμβηση και η ποδηλασία είναι οι πλέον συνιστώμενες δραστηριότητες. Κατά την άσκηση, φοράτε κάλτσες που δεν σφίγγουν υπερβολικά τους γαστροκνήμιους μύες σας. Υπάρχουν, επίσης, προϊόντα που μπορείτε να προμηθευτείτε από το φαρμακείο, τα οποία είναι φυσικά φλαβονοειδή, που προέρχονται από το εκχύλισμα των φύλλων της κόκκινης αμπέλου (Vitis vinifera) (π.χ. το Antistax, ένα σκεύασμα που χορηγείται χωρίς συνταγή γιατρού). Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι, τα προϊόντα αυτά, όχι μόνο ανακουφίζουν τα δυσάρεστα συμπτώματα, αλλά και δυναμώνουν τις φλέβες. Τα φλαβονοειδή δεν μπορούν να παραχθούν από τον οργανισμό και μπορούν να ληφθούν μέσω της διατροφής. Σε πολλές κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι τα φυσικά φλαβονοειδή βοηθούν στην διατήρηση της καλής φλεβικής κυκλοφορίας. Έχει, επίσης, αποδειχθεί ότι, προστατεύουν το αγγειακό επιθήλιο, σταθεροποιώντας τις μεμβράνες και αυξάνουν την ελαστικότητά τους (ομαλοποίηση της αγγειακής διαπερατότητας). Το αποτέλεσμα αυτών των δράσεων είναι η διατήρηση της καλής φλεβικής κυκλοφορίας, η μείωση της εμφάνισης οιδημάτων (πρησμένα πόδια) και ανακούφιση από τα ενοχλητικά συμπτώματα, όπως αίσθημα βάρους και πόνο. Ο νεότερος εκπρόσωπος αυτών των προϊόντων είναι το Antistax, σε δισκία και τζελ, ένα σκεύασμα που περιέχει το μοναδικό τυποποιημένο εκχύλισμα φυσικών φλαβονοειδών AS 195, το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί επί δεκαετίες ευρέως, για την διατήρηση της καλής λειτουργίας των φλεβών των κάτω άκρων.
AΡΘΡΟ Ναι ή όχι στα ράμματα; - Περίδεση για τον πρόωρο τοκετό Περίληψη και σχόλιο Από τον John C. Hobbins, MD Professor and Chief of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver Σύνοψη: Η περίδεση σε ασθενείς με πολύ βραχύ τράχηλο στις 16-24 εβδομάδες και ιστορικό πρόωρου τοκετού έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη μείωση του ποσοστού τοκετών έως την 35η εβδομάδα κύησης. Πηγή: Owen J, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1-8. Μέχρι πρόσφατα, η βιβλιογραφία έχει προσφέρει λίγες κατευθύνσεις σχετικά με την αντιμετώπιση ασθενών με βραχύ τράχηλο κατά το δεύτερο τρίμηνο. Ωστόσο, τώρα μπορεί να βρεθεί υποστήριξη από τα δεδομένα μιας από μακρόν αναμενόμενης πολυκεντρικής μελέτης, η οποία δημοσιεύτηκε στο τελευταίο τεύχος της American Journal of Obstetrics and Gynecology. Η μελέτη αυτή φαίνεται να διευκρινίζει εάν η περίδεση έχει ευεργετικές επιπτώσεις σε έναν τύπο ασθενή - μια γυναίκα με ιστορικό πρόωρου τοκετού (PTB) με βραχύ τράχηλο στις 16-23 εβδομάδες κύησης. Οι Owen et al πραγματοποίησαν διαγνωστικό έλεγχο σε 1.014 γυναίκες με ιστορικό προηγούμενου PTB (μεταξύ 17 και 34 εβδομάδων) με εξετάσεις για το μήκος τραχήλου (CL) μέσω διακολπικού υπερηχογραφήματος (TVS). Ο πρώτος έλεγχος προγραμματίστηκε στις 16 εβδομάδες, μετά τον οποίο πραγματοποιούνταν εξετάσεις σε διαστήματα 2 εβδομάδων έως την 24η εβδομάδα -εκτός εάν το CL ήταν μεταξύ 2,5 cm και 2,9 cm- και στη συνέχεια σε διαστήματα μίας εβδομάδας. Τριακόσιες δεκαοκτώ ασθενείς (31%) είχαν μήκος τραχήλου <2,5 cm. Μετά την εφαρμογή των αρχικών αποκλεισμών, 308 γυναίκες τυχαιοποιήθηκαν είτε σε περίδεση McDonald είτε όχι. Περίπου 9% από κάθε ομάδα κατέληξαν να μεταφερθούν στην άλλη ομάδα, λόγω προτίμησης των ασθενών ή λόγω κλινικών ελαφρυντικών στοιχείων. Ποσοστό 32% των γυναικών στην ομάδα της περίδεσης είχε PTB <35 εβδομάδες έναντι 42% στην ομάδα ελέγχου, μια διαφορά που δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Ωστόσο, υπήρχε μια σημαντική διαφορά σε μια υποομάδα 64 ασθενών, οι οποίες είχαν CL <1,5 cm (λόγος πιθανοτήτων [OR] = 0,23, διάστημα βεβαιότητας 95% [CI] = 0,08-0,66). Παρότι δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων όσον αφορά τον τοκετό εντός 7 ημερών, υπήρχε σημαντική μείωση σε γεννήσεις προ-βιώσιμου σταδίου και θανάτους νεογνών στην ομάδα της περίδεσης. Σχόλιο Ναι ή όχι στα ράμματα αυτό είναι το ερώτημα από τότε που ο Shirodkar εισήγαγε για πρώτη φορά την ιδέα της περίδεσης. Αρχικά, η διαδικασία πραγματοποιήθηκε στις γυναίκες των οποίων το ιστορικό σιωπηρού πρόωρου τοκετού τις κατέτασσε στην κατηγορία των γυναικών με τράχηλο ανεπαρκή για τη διατήρηση μιας κύησης. Στη συνέχεια, ο πληθυσμός των ασθενών διευρύνθηκε ώστε να συμπεριλάβει τις γυναίκες με βραχύ τράχηλο σε δακτυλική εξέταση ή, αργότερα, κατόπιν διάγνωσης μέσω TVS. Ατομικές μελέτες και μετα-αναλύσεις έως το 2001, δεν έδειξαν όφελος της πρώιμης (στις 13-14 εβδομάδες) προφυλακτικής περίδεσης στις γυναίκες με ιστορικό PTB, ή σε εκείνες με βραχύ μήκος τραχήλου (CL). Ωστόσο, εκείνη τη χρονιά οι Althuisius et al απέδειξαν σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) όφελος της περίδεσης στις γυναίκες με ιστορικό PTB και τράχηλο το μήκος του οποίου μειωνόταν έως την 24η εβδομάδα. Στην ίδια κατεύθυνση, μια μετα-ανάλυση των Berghella 20 / FEMINO