ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΟ JOURNAL CLUB ΠΑΘΗΤΙΚΗ- ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ* ΚΥΡΙΑΚΑΚΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ** ΕΠΟΠΤΡΙΑ : ΧΑΡΙΛΑ ΝΤIANA*** ΑΘΗΝΑ 2005 --------------------------------------------------------------------- *Η εργασία βασίστηκε κυρίως στη µετάφραση του αντίστοιχου κεφαλαίου από το Beck, A., Freeman, A. & Associates (1990) Cognitive Therapy of Personality Disorders. Guilford Press, N.Y. ** Ψυχίατρος, τελειόφοιτος σπουδαστής του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς (ΙΕΘΣ) *** Κλινική Ψυχολόγος, Ψυχοθεραπεύτρια, εκπαιδεύτρια και επόπτρια στο ΙΕΘΣ

ΠΑΘΗΤΙΚΗ - ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ Πρέπει να είναι ξεκάθαρο ότι η παθητική επιθετική συµπεριφορά µπορεί να εµφανιστεί σε όλους τους ανθρώπους σε συγκεκριµένες συνθήκες χωρίς να σηµαίνει και διαταραχή προσωπικότητας. Στο DSM IV υπάρχουν προτεινόµενα κριτήρια για µελέτη χωρίς να θεωρείται ξεχωριστή διάγνωση ( negativistic personality disorder) Α. Σταθερό µοντέλο αρνητικών στάσεων και παθητικής αντίστασης στις απαιτήσεις για επαρκείς επιδόσεις, το οποίο αρχίζει νωρίς στην ενήλικη ζωή και εµφανίζεται σε ποικιλία καταστάσεων όπως καθορίζεται µε τουλάχιστον 4 από τα παρακάτω: 1. παθητικά αντιστέκεται στην ολοκλήρωση κοινωνικής και εργασιακής ρουτίνας 2. παραπονιέται ότι οι άλλοι δεν τον καταλαβαίνουν και τον υποτιµούν 3. είναι σκυθρωπός και εκφράζει συνεχώς διαφωνίες 4. αναίτια κριτικάρει και περιφρονεί την εξουσία 5. εκφράζει φθόνο και δυσφορία εναντίων άλλων περιστασιακά τυχερότερων 6. επίµονα µεγαλοποιεί και αναφέρει παράπονα για προσωπική ατυχία 7. εναλλάσσεται ανάµεσα σε επιθετική περιφρόνηση και µετάνοια Β. Τα παραπάνω δεν προκύπτουν αποκλειστικά κατά τη διάρκεια µείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, ούτε εξηγούνται καλύτερα µε τη δυσθυµική διαταραχή. Στο DSM IIIR η παθητική επιθετική διαταραχή προσωπικότητας είχε τα εξής διαγνωστικά κριτήρια (Μάνος): Εκτεταµένος τύπος παθητικός αντίστασης σε απαιτήσεις για επαρκή κοινωνική και επαγγελµατική απόδοση, που αρχίζει νωρίς στην ενήλικη ζωή και είναι παρών σε µια ποικιλία καταστάσεων, όπως φαίνεται από τουλάχιστον 5 από τα παρακάτω: 1. το άτοµο αναβάλλει π.χ. αναβάλλει πράγµατα που πρέπει να γίνουν ώστε οι προθεσµίες να µην τηρούνται 2. γίνεται σκυθρωπό, ευερέθιστο ή εριστικό όταν του ζητηθεί να κάνει κάτι που δε θέλει να κάνει 3. φαίνεται να εργάζεται εσκεµµένα αργά ή να κάνει άσχηµη δουλειά σε εργασίες που δε θέλει να κάνει 4. διαµαρτύρεται αδικαιολόγητα ότι οι άλλοι έχουν παράλογες απαιτήσεις από αυτό 5. αποφεύγει υποχρεώσεις, ισχυριζόµενο ότι ξέχασε 6. πιστεύει ότι κάνει πολύ καλύτερη δουλειά από ότι νοµίζουν οι άλλοι ότι κάνει 7. ενοχλείται από χρήσιµες προτάσεις των άλλων για το πως θα µπορούσε να είναι πιο παραγωγικό 8. παρεµποδίζει τις προσπάθειες των άλλων µε το να µην κάνει το µέρος της δουλειάς που του αναλογεί 2

9. αδικαιολόγητα περιφρονεί ή κριτικάρει άτοµα σε θέσεις εξουσίας ΚΥΡΙΑΡΧΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (Millon, Davis) Συµπεριφορά (Λ) Εκφράζει µνησικακία, δυσανασχέτηση (resentful). Αντιστέκεται στην εκπλήρωση των προσδοκιών των άλλων, συχνά εµφανίζει αναβλητικότητα και αργοπορία, δηλώνει ανεπάρκεια, ισχυρογνωµοσύνη καθώς και συµπεριφορές εναντίωσης και βαρεµάρας. Λαµβάνει ικανοποίηση όταν αποθαρρύνει ή υπονοµεύει την ευχαρίστηση και τις φιλοδοξίες των άλλων. (Λ) ιαπροσωπικές αντιθέσεις. Με έπαρση υιοθετεί αντιφατικούς και εναλλασσόµενους ρόλους στις κοινωνικές σχέσεις, ιδιαίτερα εξαρτηµένος και συγκαταβατικός, δείχνοντας µεταµέλεια ή διεκδικεί µε επιθετικό τρόπο την ανεξαρτησία του. Φαινοµενολογικό επίπεδο (Λ) Σκεπτικός, µε ενδοιασµούς (γνωσιακά). Κυνικός, αµφιβάλλει, δεν εµπιστεύεται τους άλλους, προσεγγίζει θετικές καταστάσεις µε δυσπιστία. Το µέλλον προσεγγίζεται µε απαισιοδοξία, θυµό και φόβο. Εµφανίζεται µισάνθρωπος, µε µεµψιµοιρία, µουρµούρα και αναστεναγµούς, εκφράζοντας περιφρόνηση και καυστικά σχόλια εναντίον όσων βιώνουν καλοτυχία. ( ) Εικόνα εαυτού µε δυσαρέσκεια. Βλέπει τον εαυτό του σαν παρεξηγηµένο, άτυχο, χωρίς να απολαµβάνει την εκτίµηση που θα έπρεπε, νιώθει ότι χλευάζεται και χειραγωγείται από τους άλλους. Αναγνωρίζει ότι είναι πικραµένος και ότι δεν έχει αυταπάτες για τη ζωή. ( ) Αβέβαια, ασταθή(vacillating) αντικείµενα. Εσωτερικευµένες αναπαραστάσεις του παρελθόντος, συµπεριλαµβάνουν µια σύνθετη δοµή από σχέσεις που εξισορροπούν µε συγκρούσεις και θέτουν σε κίνηση αντικρουόµενα συναισθήµατα, συγκρουσιακές ροπές και έντονες µνήµες, που οδηγούνται από την επιθυµία να υποβιβάσει τα επιτεύγµατα και την ευχαρίστηση των άλλων, χωρίς όµως να εµφανίζονται έτσι υποχρεωτικά. Ενδοψυχικό επίπεδο (Λ) Μηχανισµοί µετάθεσης. Εκφορτίζει το θυµό και άλλα ενοχλητικά συναισθήµατα, µε ένταση ή εµπλέκοντας ασυνείδητους µηχανισµούς, µεταφέροντας τα από τους κύριους υπεύθυνους, σε πλαίσια ή ανθρώπους µικρότερης σηµασίας. Αφήνει διέξοδο στη δυσαρέσκεια, αντικαθιστώντας την µε παθητικές συµπεριφορές όπως η αδράνεια, η αµηχανία, η τεµπελιά και η ξεχασιά. ( ) Αποκλίνουσα(divergent) οργάνωση. Αν ισχύει µια ξεκάθαρη διαίρεση σε µοντέλα ενδοψυχικών µορφολογικών δοµών,µε θέµατα όπως η αντιµετώπιση προβληµάτων και οι αµυντικοί χειρισµοί, συχνά κατευθύνεται σε άφθαστους στόχους, αφήνοντας βασικές συγκρούσεις άλυτες. Η πλήρης ψυχική συνοχή συχνά είναι αδύνατη, γιατί η προσπάθεια κάλυψης µιας ανάγκης συχνά αντιστρατεύεται ή ακυρώνει άλλες. Βιοφυσικό επίπεδο ( ) ιάθεση ευερέθιστη. Συχνά ευέξαπτος, θερµόαιµος, δύστροπος, εµφανίζει στη συνέχεια κατήφεια. Συχνά είναι αυθάδης και ανυπόµονος, χωρίς λόγο χλευάζει και 3

περιφρονεί πρόσωπα σε θέσεις εξουσίας και αναφέρει ότι πολύ εύκολα ενοχλείται ή µαταιώνεται από πολλούς. ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΠΕ Π έχουν εξελιχθεί από ένα αρχικό σύνολο αντιθετικών συµπεριφορών που κατευθύνονται εναντίον προσώπων εξουσίας, σε µια πολυδιάστατη δοµή προσωπικότητας, την negativistic (µε αρνητισµό) προσωπικότητα. Ειδικά χαρακτηριστικά της ΠΕ Π συµπληρώνουν ένα διάχυτο µοντέλο ανταγωνιστικής αµέλειας εξωτερικών απαιτήσεων, στην επαγγελµατική και κοινωνική επίδοση του ατόµου. Αποδείξεις παθητικής αντίστασης και εναντιωµατικής συµπεριφοράς είναι η επίµονη και σκόπιµη καθυστέρηση και αναβλητικότητα, η αντίσταση στην εξουσία, οι συνεχείς διαφωνίες, οι διαµαρτυρίες, τα εµπόδια. Τα χρονικά όρια των εργασιών σχεδόν ποτέ δεν επιτυγχάνονται. Η αποτυχία αυτή αποδίδεται από το παθητικο-επιθετικό άτοµο (ΠΕ) σε ξεχασιά, σε αναίτιες και µη ρεαλιστικές απαιτήσεις από τους ανώτερους, ακόµη και στην έλλειψη δικαιοσύνης στην ύπαρξη χρονικών ορίων. Η έντονη παθητικότητα αυτών των εναντιωµατικών συµπεριφορών, προκαλεί µαταίωση στους άλλους και βάζει σε δοκιµασία προσωπικές, κοινωνικές και επαγγελµατικές σχέσεις. Οι ανεκπλήρωτες υποχρεώσεις και προσδοκίες, είναι καθοριστικά θέµατα που προκαλούν αντιπαραθέσεις. Ακόµη χειρότερα, οι άνθρωποι µε ΠΕ Π µπορεί να ικετεύουν για βοήθεια και καθοδήγηση και ταυτόχρονα να βάζουν εµπόδια και να σαµποτάρουν τις συµβουλές. Η «κατασκευή» του Millon για τη νεγκατιβιστική προσωπικότητα, πρόσθεσε φαινοµενολογικά, ενδοψυχικά και βιοφυσικά κυρίαρχα χαρακτηριστικά στη διάγνωση. Αυτά τα πρόσθετα κλινικά στοιχεία προστίθενται σε τυπικά χαρακτηριστικά της ΠΕ Π όπως µνησικακία, διαπροσωπική εναντιωµατική συµπεριφορά, (γνωσιακά) σκεπτικισµό, εικόνα εαυτού µε έντονη δυσαρέσκεια, αβέβαια αντικείµενα, φτωχούς µηχανισµούς µετάθεσης, αποκλίνουσα αποδιοργάνωση και ευερέθιστη συναισθηµατική διάθεση. Συνδεόµενα µε αυτά είναι το αίσθηµα ότι παρεξηγείται, η έντονη αµφιθυµία και κατήφεια. Η πολυδιάστατη προσέγγιση επιτρέπει καλύτερη διάγνωση και ολιστική εκτίµηση, κλειδιά για ένα κλινικά ενηµερωµένο πλάνο θεραπείας. Ο τρόπος συµπεριφοράς στους άλλους µε συχνές κόντρες, µε αίσθηµα ιδιαίτερων δικαιωµάτων, µε ανακολουθίες και θυµό, προκαλεί σηµαντική κοινωνική µειονεξία. Αναζητούν την παρέα των άλλων, αλλά µε την έντονη αµφιθυµία τους, µπορεί να απορρίψουν ή να καταστρέψουν την αναζήτηση παρέας. Μπορούν να εξωτερικεύουν το θυµό τους µε παθητικό ή ενεργητικό τρόπο. Για παράδειγµα, µπορεί να αργήσουν σε ένα ραντεβού µια ώρα ή να καθυστερούν καθηµερινά στη δουλειά τους 15 λεπτά, να προσφέρονται να καθίσουν 15 λεπτά περισσότερο στο τέλος και αναρωτιούνται γιατί οι άλλοι δεν αναγνωρίζουν τη θυσία τους. Στη 4

θεραπευτική διαδικασία εκφράζουν την αµφιθυµία τους µε κωλυσιεργία, περιφρόνηση, προκλητικότητα, αναβλητικότητα, αργοπορία, φτωχή λεκτική επικοινωνία και µη συµµόρφωση. Οι κλινικοί θεραπευτές εύκολα αναγνωρίζουν τα πυρηνικά στοιχεία της ΠΕ Π ως χρόνια απροθυµία να εκπληρώσει τις προσδοκίες των άλλων, πέρα από περιστασιακό θυµό σε µια δύσκολη κατάσταση. Σύµφωνα µε τα διαγνωστικά κριτήρια, στους παθητικοεπιθετικούς ανθρώπους, η εχθρότητα εκφράζεται µε συγκαλυµµένες ή παθητικές διαφωνίες, µε διαστρεβλώσεις, άρνηση αντιπαράθεσης και εριστική συµπεριφορά. Εµφανίζονται σκυθρωποί, ιδιότροποι και αµφιθυµικοί. Ο όρος παθητικός επιθετικός αποτελεί παράδοξο (Malinow). Σύµφωνα µε τον Millon, η ενεργής αµφιθυµία ενσαρκώνει την ασταθή φύση των ασθενών. Από τη µία ο ΠΕ θέλει κάποιος να τον φροντίζει και να κάνει τη ζωή ευχάριστη και από την άλλη φοβάται µη χάσει την ελευθερία ή την αυτονοµία του και αντιστέκεται στις οδηγίες των προσώπων εξουσίας ή των προσώπων από τα οποία εξαρτάται. Παγιδευµένος ανάµεσα στην έντονη ανάγκη για εξάρτηση και στην απαίτηση για αυτονοµία, βιώνει την αγωνία ότι δε θα νιώσει ποτέ ικανοποίηση ή πληρότητα. Ο διάχυτος σκεπτικισµός έχει ναρκισσιστική γεύση, αφού οι αρνητικές στροφές της ζωής συνδέονται και κατευθύνονται καταπάνω του και οι εξωτερικές απαιτήσεις θεωρούνται προσβλητικές και άρα επιθετικές. Ο διάχυτος αρνητισµός προκαλεί αυτοεκπληρούµενες προβλέψεις µε χαρακτήρες ηττοπάθειας. Ισχυρό σχήµα ορίζει ότι η άµεση διεκδίκηση µπορεί να είναι καταστροφική. Αυτό οφείλεται στην πεποίθηση ότι η διαφωνία, η άρνηση ή η απόρριψη από τους άλλους βάζει σε κίνδυνο την αυτονοµία. Για να αποφύγει τον έλεγχο από πρόσωπα εξουσίας, αντιδράει στις απαιτήσεις µε παθητικό, προκλητικό και έµµεσο τρόπο. Πάντα απαισιόδοξος και µε έντονο φόβο για διεκδίκηση και αντιπαράθεση, παγιδεύεται σε µοντέλο αυτό-ήττας. Αυτό το πρότυπο κατά τη διάρκεια της ζωής δηµιουργεί ένα µονοπάτι γεµάτο από ανολοκλήρωτες εργασίες. Η άρνηση του να εργαστεί ή να προοδεύσει προς οποιαδήποτε κατεύθυνση ψαλιδίζει τις ελπίδες και τις φιλοδοξίες του. Εάν έρθει σε άµεση αντιπαράθεση για την παθητική του συµπεριφορά, τυπικά αντιδρά µε δυσπιστία και δυσφορία, προβάλλοντας ταυτόχρονα αθωότητα και δικαιολόγηση των πράξεων του. Κάποια ευθύνη για τα διλήµµατα µπορεί να είναι παρούσα, αλλά ο ασθενής θα παρουσιάσει αντεπιχειρήµατα για να ακυρώσει οποιαδήποτε θετική πρόταση ή ιδέα, ώστε να µην προκύψουν θετικές αλλαγές. Ο παθητικό-επιθετικός πελάτης εµφανίζεται για θεραπεία µόνο µετά από παράπονα άλλων. Τα παράπονα αφορούν σε ανικανότητα να ολοκληρώσει εργασίες ή να συντονιστεί µε τις προσδοκίες των άλλων. Ένα πρόσωπο εξουσίας ή ένας προϊστάµενος µπορεί να παροτρύνει έναν παθητικο-επιθετικό υπάλληλο να ζητήσει βοήθεια στα πλαίσια κάποιου προγράµµατος βοήθειας αφού δεν µπορεί να αντεπεξέλθει στις χρονικές απαιτήσεις της εργασίας, να ακολουθήσει οδηγίες ή αποδιοργανώνει τη συµπεριφορά άλλων 5

υπαλλήλων. Ένας/µία σύζυγος ή σύντροφος παθητικο-επιθετικού ατόµου µπορεί να τον/την πιέσει να ζητήσει βοήθεια γιατί µπορεί να µην συνεργάζεται στις υποχρεώσεις του σπιτιού, στην ανατροφή των παιδιών ή και στη σχέση. Συνήθως, τα άτοµα αυτά δέχονται πίεση για να βρουν δουλειά, να αναλάβουν ευθύνες στην ανατροφή των παιδιών ή να κάνουν κάποιες δουλειές για το σπίτι, όπως να πληρώνουν λογαριασµούς. Οδηγίες από καθηγητές ή γιατρούς δεν εκτελούνται, αφού τα πρόσωπα αυτά θεωρούνται πρόσωπα εξουσίας. Τα παθητικο-επιθετικά άτοµα µπορεί µε αυτό τον τρόπο να αποφεύγουν ακόµη και τη λήψη καθηµερινής φαρµακευτικής αγωγής, αν θεωρήσουν ότι τους δεσµεύει την ελευθερία τους. ΕΡΕΥΝΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ Λίγες εργασίες υπάρχουν για την ΠΕ Π, ίσως λόγω των αρχικών διαγνωστικών κριτηρίων. -Είναι συχνότερα άντρες, αναλογούν στο 3% ψυχιατρικών ασθενών και µετά από µακροχρόνια παρακολούθηση δεν εµφανίζουν εκπαιδευτική ή επαγγελµατική πρόοδο (Small, Alig & Moore 1970) - Σε πληθυσµό 379 εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών 12,4% έχει διάγνωση ΠΕ Π κατά DSM IV, 89,4% µε δεύτερη διάγνωση διαταραχή προσωπικότητας κυρίως ναρκισσιστικής. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι ίσως η ΠΕ Π είναι υποκατηγορία της Ναρκισσιστικής διαταραχής. (Fossati et al.) -Σε οµάδα 41 ατόµων µε χρόνιες συγκρούσεις µε την εξουσία τέθηκε διάγνωση ΠΕ Π σε 28, χωρίς συσχέτιση µε άλλη διαταραχή προσωπικότητας. (Vereycken, Vertommen, Corveleyn 2002) ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Στον παρόντα χρόνο οι ασθενείς µε ΠΕ Π κατατάσσονται στις διαταραχές προσωπικότητας µη προσδιοριζόµενες αλλιώς. Παρόλο που αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν συµπεριφορές παθητικές επιθετικές (καθυστερήσεις, µη συµµόρφωση, µνησικακία), ο άνθρωπος µε ΠΕ Π αντιµετωπίζει µε το ίδιο µοντέλο όλες τις πτυχές της καθηµερινής ζωής. Τα χαρακτηριστικά αυτά δεν είναι ήπια και περιστασιακά, αλλά χρόνια, άκαµπτα και δυσπροσαρµοστικά. Η διαγνωστική συνέντευξη µε έναν παθητικο-επιθετικό ασθενή δύσκολα ολοκληρώνεται λόγω των µπερδεµένων και αποφευκτικών απαντήσεων. Για παράδειγµα αν ρωτηθεί πως είναι οι συνθήκες στη δουλειά, µπορεί να απαντήσει µε ερώτηση «πώς ορίζεται η δουλειά». Αυτή η τακτική µπορεί να οδηγήσει σε ατελείωτες συζητήσεις γύρω από ορισµούς λέξεων. Η εκτίµηση εµπεριέχει ένα παζλ από ηµιτελείς απαντήσεις µε ασήµαντες λεπτοµέρειες. Εύκολα µια τυπική συνέντευξη εκτίµησης µπορεί να µετατραπεί σε έντονη διαφωνία, αφού ο ΠΕ κάνει συνεχώς πρόσθετες ερωτήσεις και επιδεικνύει δυσανασχέτηση όταν καλείται να απαντήσει σε ερωτήσεις που αντιλαµβάνεται σαν εξωτερική 6

απαίτηση. Ο ΠΕ κάνει ερωτήσεις όπως «γιατί είναι αυτό σηµαντικό» ή «µε ποιο τρόπο είναι αυτό σηµαντικό στην εκτίµηση». Προσπαθεί να αποφύγει την υποταγή ή την εξάρτηση αποφεύγοντας ευθείες απαντήσεις ώστε να µη δείχνει συγκατάθεση στο πρόσωπο εξουσίας. Ο καταθλιπτικός ασθενής ξεχωρίζει από τον ΠΕ (που µπορεί να εµφανίζεται δυσθυµικός) γιατί εµφανίζει σκέψεις αυτοαποδοκιµασίας, είναι πιθανότερο να κατηγορεί τον εαυτό του για αρνητικά συµβάντα και παρουσιάζει αρνητική εικόνα για το µέλλον. Η κατάθλιψη είναι πιθανή και στους ΠΕ και χρειάζεται εκτίµηση για υψηλού κινδύνου συµπεριφορές όπως η αυτοκτονία, η ανθρωποκτονία και η χρήση ουσιών. Πρόσθετα προβλήµατα στον άξονα Ι µπορεί να αποτελούν οι αγχώδεις διαταραχές. Συµπτώµατα άγχους µπορεί να εµφανιστούν σε στιγµές που ο ασθενής πιέζεται να λειτουργήσει διεκδικητικά, δέχεται εξωτερικές απαιτήσεις ή όταν πιέζεται να ακολουθήσει κάποιο συγκεκριµένο πρόγραµµα δράσης. Ναρκισσιστικά και µεθοριακά χαρακτηριστικά είναι πιθανόν να εµφανίζονται ταυτόχρονα µε ΠΕ χαρακτηριστικά. Ο ναρκισσισµός εκδηλώνεται µε σηµαντική εστίαση στην προσωπική του κατάσταση και ατυχία, µε συµπεριφορές µεγαλείου και δικαιωµάτων και σταθερή ανικανότητα να δείξει συναισθηµατική κατανόηση. ιαφοροδιάγνωση γίνεται µε βάση την περισσότερο ενεργή και ευθεία επιθετικότητα στη ναρκισσιστική διαταραχή. Ειδικά όταν υπάρχει διαφωνία µε πρόσωπα εξουσίας δε διστάζει καθόλου να επιδιώξει κυριαρχία. Οι ναρκισσιστές πιστεύουν ότι είναι αυθεντίες, ενώ οι ΠΕ πιστεύουν ότι είναι θύµατα των αυθεντιών. Οι Millon και Davis αναφέρουν ότι παρόλο που οι µεθοριακοί εµφανίζουν σοβαρή αµφιθυµία και αστάθεια, διαφέρουν γιατί εµφανίζουν εντονότερες γνωσιακές πολώσεις, συναισθηµατικές µεταπτώσεις και παρορµητικότητα. ΓΝΩΣΙΑΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Το γνωσιακό προφίλ ασθενούς µε ΠΕ Π περιλαµβάνει πυρηνικές πεποιθήσεις, εξαρτηµένες υποθέσεις και αντιρροπιστικές στρατηγικές σύµφωνες µε τον αρνητισµό, την αµφιθυµία, την αντίσταση, την απροθυµία να εκπληρώσει τις προσδοκίες των άλλων και την υπερπροσπάθεια να διατηρήσει αυτονοµία. Οι αυτόµατες σκέψεις αντανακλούν αδυσώπητο σκεπτικισµό και απαισιοδοξία. ιαπνέονται από τον τρόπο που βλέπει τον εαυτό, τους άλλους, τον κόσµο και τις προκλήσεις του. Η επιθυµία να έχει την εύνοια των προσώπων µε ισχύ (εξάρτηση, αναγνώριση) έρχεται σε σύγκρουση µε την πεποίθηση του ότι για να παραµείνει αυτόνοµος πρέπει να εξαπατά ή να αγνοεί κανόνες και προσδοκίες. Στην προσπάθεια του να ρυθµίσει την αµφιθυµία του, η ανεξαρτησία διατηρείται µέσα από παθητική συµπεριφορά που δεν τον φέρνει σε αντιπαράθεση µε την εξουσία. ιατηρεί τον έλεγχο και την αυτονοµία αποφεύγοντας συγκρούσεις και την δυνητική αποδοκιµασία. 7

Πυρηνικές πεποιθήσεις Οι πυρηνικές πεποιθήσεις και οι αυτόµατες σκέψεις του ασθενούς πηγάζουν από θέµατα ελέγχου και αντίστασης, (κανείς δεν πρέπει να µε ελέγχει, αν συµµορφώνοµαι σηµαίνει ότι δεν έχω έλεγχο). Η συµµόρφωση είναι συνώνυµη µε την απώλεια του ελέγχου, της ελευθερίας και της αυτονοµίας, µια κατάσταση την οποία ο ασθενής δεν αντέχει. Η δυσκολία για αποδοχή της επιρροής των άλλων είναι κεντρικό θέµα της αµφιθυµίας και προκαλεί την έντονη κοινωνική αναπηρία. Η παθητικότητα και η επιφανειακή συµµόρφωση είναι ο τρόπος µε τον οποίο διατηρείται η απόσταση από τις απαιτήσεις ενός ανθρώπου ή µιας κατάστασης. Συχνά βλέπει τον εαυτό του σαν άτοµο που ταλαιπωρείται από παλιά και δεν αναγνωρίζεται η µοναδική του συνεισφορά. Ακολουθούν χαρακτηριστικές πυρηνικές πεποιθήσεις: «κανείς δεν πρέπει να µου λέει τι να κάνω» «δε µπορώ να εξαρτιέµαι από κανένα» «να συµµορφώνοµαι σηµαίνει ότι δεν έχω έλεγχο» «η έκφραση θυµού µπορεί να µου δηµιουργήσει δυσκολίες» «οι κανόνες είναι περιορίσιµοι» «οι άνθρωποι δε µε καταλαβαίνουν» «οι άλλοι δεν πρέπει να µε αµφισβητούν» «οι άνθρωποι θα µε εκµεταλλευτούν αν τους αφήσω» Συντελεστικές πεποιθήσεις Οι συντελεστικές γνωσίες υποστηρίζουν την επιφανειακή συµµόρφωση και ενισχύουν τους προσωπικούς τρόπους χειρισµού των καταστάσεων σαν τους καλύτερους, τους προφανείς και τους πιο µοναδικούς τρόπους. Σύµφωνα µε αυτές, η επιτυχής διαχείριση µιας κατάστασης χρειάζεται επιπόλαιη συµµόρφωση και «κρυφή» παρεµβολή των παθητικών επιθετικών πρακτικών. Ακολουθεί λίστα τέτοιων πεποιθήσεων: «Με αντίσταση στις απαιτήσεις, διατηρώ την ανεξαρτησία» «Αν ακολουθώ τους κανόνες, χάνω την ελευθερία» «Αν κάποιος έχει πληροφορίες για µένα, είµαι ευάλωτος» «Αν εξαρτιέµαι από κάποιον, δεν έχω άποψη» «Αν κάνω αυτό που θεωρώ σωστό, οι άλλοι θα πειστούν ότι είναι σωστό» «Με το να µη διεκδικώ ευθέως, διατηρώ την εύνοια των άλλων» Αντιρροπιστικές πεποιθήσεις Οι αντισταθµιστικές πεποιθήσεις ενός ασθενούς µε ΠΕ Π περιλαµβάνουν θέµατα διατήρησης της εύνοιας προσώπων εξουσίας µε ψεύτικη συµµόρφωση. Αν η ψεύτικη συµµόρφωση γίνει κάποια στιγµή προβληµατική, ο ΠΕ ασθενής πιστεύει ότι έγινε εξωτερική αδικία. Είναι πεπεισµένος ότι δεν αναγνωρίζεται και δεν εκτιµάτε για τη µοναδική συνεισφορά του, ούτε οι άλλοι µπορούν να τον 8

καταλάβουν. Οι αντισταθµιστικές πρακτικές έχουν ναρκισσιστική ποιότητα και εµφανίζονται σαν προστατευτικός µηχανισµός από την απόρριψη. Ωστόσο ο έντονος θυµός που συνοδεύει αυτές τις πεποιθήσεις έρχεται σε αντίθεση µε την ιδέα ότι είναι προστατευτικές, κυρίως είναι αποτέλεσµα ναρκισσιστικού τραύµατος. Ακολουθεί λίστα τυπικών αντιρροπιστικών πεποιθήσεων: «Πρέπει να καταπατώ τους κανόνες για να παραµείνω ελεύθερος» «εν πρέπει να ακολουθώ την οδό των άλλων» «Θα συντονίζοµαι επιφανειακά µε τους άλλους για να αποφύγω τις συγκρούσεις» «Πρέπει να διεκδικώ έµµεσα για να µη µε απορρίψουν» «εν εισπράττω το όφελος που θα έπρεπε γιατί οι άλλοι δε µε εκτιµούν» «Έχω µοναδικούς τρόπους να κάνω πράγµατα που ελάχιστοι καταλαβαίνουν» ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Οι Beck, Freeman και συνεργάτες συστήνουν µια συνεργατική προσέγγιση για να αναγνωριστούν αυτόµατες σκέψεις και σχήµατα σχετικά µε τις δυσλειτουργικές συµπεριφορές και την απρόσφορη έκφραση του θυµού. Κυρίαρχος στόχος της θεραπείας είναι να αντιµετωπιστούν πυρηνικές πεποιθήσεις και σχήµατα σχετικά µε τον εαυτό, τους άλλους και τον κόσµο και τροποποιώντας µη ρεαλιστικές πεποιθήσεις, αλλαγή στη διάθεση προκύπτει και αλλαγή συµπεριφοράς είναι πιθανή. Συνεργατικές στρατηγικές Η συνεργασία είναι αναγκαίο συστατικό στη θεραπεία του ΠΕ ασθενή, παρόλο που οι πυρηνικές πεποιθήσεις προκαλούν µοναδικές δυσκολίες σε µια συνεργατική θεραπευτική συναλλαγή. Αφού η πρωταρχική πυρηνική πεποίθηση του ΠΕ είναι να αντιστέκεται στις επιταγές που προέρχονται από πρόσωπα εξουσίας, ακόµη και η θεραπευτική διαδικασία δέχεται προκλήσεις. Ο θεραπευόµενος µπορεί να πιστεύει ότι ο θεραπευτής προσπαθεί να του πει τι να αλλάξει και τι πρέπει να κάνει. Είναι επιτακτικό ο ασθενής να δεσµευτεί σε θεραπευτική διαδικασία και να εµπλακεί ενεργά στη θεραπεία. Αυτό προϋποθέτει ο θεραπευτής επιµελώς και σταθερά να επιβεβαιώνει στον ασθενή ότι διατηρεί µέρος του ελέγχου στη θεραπευτική σχέση. Συχνός έλεγχος και ανατροφοδότηση είναι κεντρικά για να ελέγχεται αν ο ασθενής δε νιώθει ότι οι επιθυµίες του θεραπευτή δεν τον «ποδοπατούν». Αν ο ασθενής νιώσει ότι ο θεραπευτής ελέγχει τις συνεδρίες ή απαιτεί συµµόρφωση, παθητικά αντιστέκεται στη διαδικασία ξεχνώντας να κάνει δουλειά στο σπίτι, ακυρώνοντας ή αποφεύγοντας ραντεβού. Είναι τυπικό ο ΠΕ να αντιστέκεται στη θεραπεία και πολύ συχνά να την εγκαταλείπει πριν προκύψουν θετικές αλλαγές. 9

Οι αυτόµατες σκέψεις πρέπει σταθερά να αναγνωρίζονται µέσα και ανάµεσα στις συνεδρίες, ειδικά σε σχέση µε εναλλαγές της διάθεσης. Ο θεραπευτής πρέπει να είναι ικανός να αµφισβητεί τις παραµορφωµένες πεποιθήσεις του ασθενή σχετικά µε ζητήµατα ελέγχου, χρησιµοποιώντας για απόδειξη ότι κατά τη θεραπευτική διαδικασία δεν τον παρακάλεσε ούτε τον διέταξε να κάνει κάτι. Ο θεραπευτής και ο θεραπευόµενος πρέπει να εργαστούν µαζί για να αναγνωρίσουν γνωσίες που µπλοκάρουν ή αποτρέπουν την ολοκλήρωση των στόχων. Ρυθµίζοντας την αµφισβήτηση Στη συγκεκριµένη κατάσταση, ο θεραπευτής µπορούσε να καταλάβει την περιφρόνηση, ωστόσο δεν ήθελε να εκµηδενίσει τον ασθενή µε έντονη αµφισβήτηση. Ο Beck σηµειώνει ότι ο θεραπευτής πρέπει να αποφύγει την αµφισβήτηση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων επιθετικά ή πρόωρα, γιατί η ευθεία αµφισβήτηση µπορεί να ενεργοποιήσει πυρηνικά σχήµατα σχετικά µε πρόσωπα εξουσίας και αυτόµατη αντίσταση µε σκοπό να διατηρηθεί ο έλεγχος και η αυτονοµία. Αποφυγή έντονων αντιπαραθέσεων Καλυµµένες εκφράσεις αντίστασης κατά τις συνεδρίες µπορεί να περιλαµβάνουν: -τη σιωπή -την εκλογίκευση των αποτυχιών να συµµορφωθεί µε τις προτάσεις -την απάντηση στην αµφισβήτηση µε αυξανόµενα συναισθήµατα ντροπής, ταπείνωσης, µετάνοιας -την αυξανόµενη αντίσταση στη θεραπεία και στις αλλαγές (µε εναντιωµατικές συµπεριφορές, σκόπιµη αποτυχία ή εντονότερα συµπτώµατα) -την αυξανόµενη άρνηση βοήθειας και ταυτόχρονα θυµό προς το θεραπευτή και την ανικανότητα του να βοηθήσει τη συζήτηση ή την πρόταση για άλλου τύπου θεραπεία ή άλλο θεραπευτή Αυτές οι συµπεριφορές γρήγορα γίνονται εµφανείς και προβάλλονται σαν ανάγκη να αποδειχθεί η ανικανότητα του θεραπευτή. Για να αποφευχθούν διαφωνίες µε τον ασθενή σε θέµατα όπως το να ξεχνάει να πληρώσει, προτείνονται ξεκάθαροι γραπτοί κανόνες σχετικοί µε θέµατα πληρωµής, προγραµµατισµού και χρονικών περιθωρίων. Η συµφωνία αυτή πρέπει να γίνεται στην αρχή της θεραπείας και ο θεραπευτής να την τηρεί πιστά. Αυτή η λίστα πρέπει να συµπληρώνεται µαζί µε τον ασθενή και να ελέγχεται αν καταλαβαίνει και συµφωνεί µε τη δοµή και τα όρια της θεραπευτικής διαδικασίας. Η παθητική επιθετική συµπεριφορά της καθυστέρησης στις συνεδρίες λόγω αυτόµατων σκέψεων «κανείς δεν πρόκειται να µου πει πότε να πάω και τι να κάνω» αποτελεί καλή κλινική ευκαιρία για καταγραφή, αµφισβήτηση και τροποποίηση τέτοιων πεποιθήσεων. Ο θεραπευτής µπορεί να εργαστεί µαζί µε τον ασθενή ώστε να εκφραστεί ένα πιο άµεσο αίτηµα όπως η αλλαγή της ώρας. 10

Σταθερότητα και συναισθηµατική κατανόηση Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο θεραπευτής πρέπει να είναι σταθερός, αντικειµενικός και να δείχνει συναισθηµατική κατανόηση (empathy). Είναι πολύ εύκολο να εµπλακεί σε µια ατελείωτη διαµάχη µε τέτοιους ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν ταλάντευση µεταξύ συµπεριφορών «σε παρακαλώ βοήθεια/ πηδήξου». Η καυστική διάθεση τους είναι κουραστική και µπορεί να γίνεται και προσβλητική. Η διαρκής τους αµφιθυµία προκαλεί συνεχώς καταστάσεις «ξεκίνα/ σταµάτα». Σταδιακά, µε αργό ρυθµό, νιώθει πιο βολικά µε τις προτάσεις του θεραπευτή. Επειδή όµως αυτή είναι «θέση εξάρτησης», µπορεί να εµφανιστεί είτε απόρριψη, είτε οπισθοδρόµηση της θεραπευτικής διαδικασίας. Ο θεραπευτής πρέπει σταθερά να αναγνωρίζει τις δυσλειτουργικές πεποιθήσεις που κρύβονται πίσω από τέτοιες εναλλαγές και να «σπρώχνει» µπροστά αµφισβητώντας τις παραποιήσεις. Παρόλο που δίνουν την εντύπωση ότι χαίρονται τη µιζέρια τους, βιώνουν µεγάλη δυσφορία και στεναχώρια στην κατάσταση που βρίσκονται. Ο θεραπευτής δεν πρέπει να προσωποποιεί τον αρνητισµό του παθητικο-επιθετικού και να νιώθει προσβεβληµένος. Είναι καλύτερα να εξηγεί αυτές τις πράξεις σαν µαθηµένες δυσλειτουργικές συµπεριφορές. ΕΙ ΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Εκπαίδευση στη διεκδικητική συµπεριφορά Μπορεί να βοηθήσει τους ΠΕ να εκφράσουν φανερά το θυµό τους και άρα πιο λειτουργικά. Αυτοκαταγραφή Οι ασθενείς µε ΠΕ Π εµφανίζουν ένα ανταγωνιστικό και δυσαρεστηµένο στυλ, το οποίο παίρνει τη µορφή σαν να υπάρχει βάναυση συνοµωσία, καθώς προσπαθούν να εµπλέξουν το θεραπευτή σε µια κυνική εκτίµηση του κόσµου. Χωρίς επίγνωση των χρόνιων αµυντικών παραπόνων τους, κουράζουν τους ανθρώπους γύρω τους και αποµακρύνουν αυτούς που επιθυµούν να τους πλησιάσουν. Αν κατανοήσουν τις αλλαγές που βιώνουν σε σχέση µε τους άλλους, οι αυτόµατες σκέψεις σύµφωνα µε τις οποίες οι άλλοι τους εκµεταλλεύονται, τους παρεξηγούν ή προσπαθούν να τους ελέγξουν, είναι πιο εύκολο να αναγνωριστούν και να αµφισβητηθούν. Αν αναγνωρίσουν το θυµό τους, την απογοήτευσή τους και άλλες συναισθηµατικές καταστάσεις, µπορούν να προχωρήσουν σε αυτόµατες αρνητικές σκέψεις και πυρηνικές πεποιθήσεις. Η δουλειά για το σπίτι περιλαµβάνει αναγνώριση και καταγραφή αυτόµατων αρνητικών σκέψεων όταν βιώνουν έντονα συναισθήµατα. Για να ενισχυθεί η συµµόρφωση µε τέτοιες ασκήσεις, η καταγραφή δυσλειτουργικών πεποιθήσεων πρέπει να παρουσιάζεται σαν µια προσπάθεια που δεν πρέπει να χάνεται. Με αυτόν τον τρόπο 11

αναγνωρίζονται και οι περιοχές που καλύπτονται από κατάθλιψη ή άγχος. Σηµαντική είναι και η καταγραφή της έκφρασης του θυµού. Σε αυτήν την περίπτωση πρέπει να καταγράφεται η στάση, η ένταση της φωνής, οι χειρονοµίες, η βλεµµατική επαφή καθώς και η χρήση προσβλητικών λέξεων. Άλλη καταγραφή που µπορεί να προταθεί είναι ο τρόπος που «απαντούν» οι άλλοι στο επιθετικό στυλ του ασθενούς, ώστε να καταλάβουν και τους άλλους. Ο σεβασµός των δικαιωµάτων των άλλων είναι πολύ σηµαντικό θέµα στη διεκδικητική συµπεριφορά και πρέπει να αποτελεί σαφές θέµα συζήτησης. Περιλαµβάνει αναγνώριση του δικαιώµατος των άλλων να ενοχλούνται και να θυµώνουν µε την προσβλητική συµπεριφορά του ασθενούς και να προσπαθούν να προστατέψουν τον εαυτό τους. Κοινωνικές δεξιότητες και εκπαίδευση επικοινωνίας Η µειονεξία σε κοινωνικές και επικοινωνιακές δεξιότητες είναι ζωτικής σηµασίας στόχος. Η αλληλεπίδραση των ΠΕ χαρακτηρίζεται από αρνητισµό, ασαφή όρια, καυστικά σχόλια και ελεγκτικό στυλ που ακροβατεί µεταξύ φλυαρίας και σιωπών µε µουρµουρητά. εν έχουν ικανότητα να ακούσουν τους άλλους, να ανταποδώσουν, να καταλάβουν την ανατροφοδότηση ή να δεχτούν επιρροές. ιαχείριση θυµού Ένα θεµελιώδες συναισθηµατικό πρόβληµα του ασθενούς µε ΠΕ Π είναι οι δυσλειτουργικές αντιδράσεις θυµού, εχθρότητας και δυσαρέσκειας. Στην αντιµετώπιση αυτών των διαταραγµένων συναισθηµάτων, οι θεραπευτές χρειάζεται να βοηθήσουν τους ασθενείς ρυθµίσουν και να ελέγξουν τις ιδέες τους για «δικαιωµατική εκδίκηση» και ανταπόδοση σε άλλους που έχουν «κερδίσει άδικα αναγνώριση και κύρος». Σχετικά θέµατα µε πεποιθήσεις όπως «πρέπει να τιµωρηθούν» και «κανείς πραγµατικά δεν καταλαβαίνει» πρέπει να αναγνωρίζονται και να αµφισβητούνται. Οι πυρηνικές πεποιθήσεις σχετικά µε τον έλεγχο πρέπει να διερευνούνται. Αυτό µπορεί να είναι πολύ δύσκολο γιατί απαιτεί οι ασθενείς να εστιάζουν στη δική τους επίδοση και συµπεριφορά παρά στις προκαταλήψεις τους ότι οι άλλοι δεν τους συµπεριφέρονται καλά. Επιπρόσθετα µπορεί να τους ζητηθεί να υποθέτουν την κριτική των άλλων για να έχουν ρεαλιστικές προσδοκίες. Αυτή η διαδικασία είναι πολύ πιθανό να προσκρούσει στη ναρκισσιστική χροιά των πυρηνικών πεποιθήσεων ενεργοποιώντας σχήµατα σχετικά µε ανωτερότητα και αυξηµένα δικαιώµατα. Σε αυτήν την περίπτωση µπορούν να χρησιµοποιηθούν στρατηγικές της αντιµετώπισης της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας. Οι πυρηνικές πεποιθήσεις που ορίζουν ότι οι άλλοι µπορεί να προσπαθήσουν να τους ελέγξουν ή να µειώσουν την αξία τους, προκαλούν εύκολα θυµό, ο οποίος από τη µεριά του οδηγεί τη συµπεριφορά. Γνωσιακή επεξεργασία µιας κατάστασης µπορεί να µην προκύψει. Αντίθετα, η απάντηση είναι άµεση. Αυτή η 12

διαδικασία µπορεί να ονοµαστεί ερµηνεία µε βάση το συναίσθηµα (συναισθηµατική λογική) και καταλήγει συχνά σε λάθη και σε παραποιήσεις, άσχετα µε τη δηµοφιλή πεποίθηση ότι κάποιος πρέπει να κάνει ότι του έρχεται. Η ανάλυση κόστους οφέλους µπορεί να βοηθήσει κάποιον να καταλάβει τα θετικά και τα αρνητικά της παρορµητικής συµπεριφοράς και το κέρδος από τον έλεγχο της σχέσης µεταξύ πυρηνικών πεποιθήσεων και συναισθηµατικής απάντησης. ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Στους ασθενείς µε ΠΕ Π οι πυρηνικές πεποιθήσεις σχετικές µε τον έλεγχο και την αντίσταση στα σχέδια σύµφωνα µε τις προτάσεις των άλλων, καθώς και µε τη γενική συµµόρφωση, µπορούν εύκολα να επανενεργοποιηθούν. Καταστάσεις που τοποθετούν τον ασθενή κάτω από την καθοδήγηση ενός προσώπου εξουσίας, µπορούν να ενεργοποιήσουν το αντίστοιχο σχήµα και γρήγορα να απενεργοποιήσει οποιοδήποτε θεραπευτική πρόοδο. Πριν τον τερµατισµό της θεραπείας συµπληρώνεται µια λίστα µε τους κινδύνους και τις καταστάσεις που µπορούν να ενεργοποιήσουν τα αρχικά σχήµατα. Η λίστα µπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να προβλέψει και να διαχειριστεί µια κατάσταση µε ένα υγιή τρόπο. Τα ραντεβού στο follow up βοηθούν στην ανασκόπηση συµπεριφορών ή προβληµατικών περιοχών, για την εύρεση εναλλακτικών, παραγωγικών τρόπων διαχείρισης δύσκολων καταστάσεων. Η συνεχιζόµενη προσπάθεια για απόκτηση νέων δεξιοτήτων σε διαφορετικές κατευθύνσεις όπως µε οµαδική ψυχοθεραπεία, έχει πολλαπλά οφέλη και διατηρεί την τροποποίηση των σχηµάτων. Συµπέρασµα Η θεραπεία της ΠΕ Π αποτελεί πρόκληση για κάθε θεραπευτή. Πρέπει να αντέχει τον σκεπτικισµό και την απαισιοδοξία του θεραπευόµενου, καθώς και να επιτρέπει στον θεραπευόµενο, σηµαντικό µέρος του ελέγχου της διαδικασίας. ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑ Ο κύριος Βίδας ήταν 47 ετών τραπεζικός και παραπέµφθηκε από τον ελεγκτή του, γιατί έχανε προθεσµίες τραπεζικών δεδοµένων, 13

αντιστεκόταν σε εποπτεία από πιο υψηλόβαθµο προσωπικό και ακόµα χειρότερα ήταν αρνητικός µε τους πελάτες. Παρουσίαζε την συµπεριφορά του µε προτεινόµενα συµπτώµατα άγχους, κατάθλιψης και σοβαρή ευερεθιστότητα. Περιέγραφε τη διοίκηση της τράπεζας άδικη µε φρικτό τρόπο και πίστευε ότι παρεξηγούν τις προθέσεις του. Ήταν πεπεισµένος ότι είχε δηµιουργήσει έναν αποτελεσµατικότερο τρόπο αποθήκευσης δεδοµένων και ένιωθε µαταιωµένος που οι επανειληµµένες προσπάθειες του να τροποποιήσει τις διαδικασίες στην τράπεζα είχαν αγνοηθεί. Για να αποδείξει τη θέση του έδειχνε να συµµορφώνεται µε τις προσδοκίες των άλλων και ταυτόχρονα συνέχιζε να χρησιµοποιεί τη δική του µέθοδο. εν είχε επίγνωση ότι η συνεχιζόµενη άρνησή του να ακολουθήσει τις διαδικασίες και την πολιτική της τράπεζας θεωρούνταν παράβαση. Ο κ. Βίδας ήταν εξαγριωµένος που ο επόπτης του τον παρέπεµψε για θεραπεία. Φανταζόταν τη στιγµή που ο επόπτης του θα αναγνώριζε την ανωτερότητα της δικής του διαδικασίας υπολογισµού. Παράλληλα µε τα τρέχοντα προβλήµατα, ο κ. Βίδας είχε ιστορικό από χρόνια προβλήµατα µε φιγούρες εξουσίας, προϊστάµενους και κανόνες γενικά. Ήταν µοναχικός άνθρωπος µε ελάχιστους φίλους, περιορισµένες κοινωνικές σχέσεις ή άλλα ενδιαφέροντα. Αποµάκρυνε τους άλλους µε συµπεριφορά γεµάτη αντιθέσεις, τριβές και καυστικά σχόλια, χωρίς να έχει επίγνωση των επιπτώσεων που είχαν αυτές οι στάσεις. Έθετε µακρόπνοους στόχους που σταθερά δεν ολοκληρώνονταν γιατί εµπλεκόταν σε συνεχείς διαφωνίες µε συνεργάτες και σε έντονες συζητήσεις για αυθαίρετους κανόνες, κανονισµούς και παγίδες. Όταν ρωτήθηκε αν είχε άλλα θέµατα που θα ήθελε να αναφέρει στη θεραπεία, µίλησε για γενικούς και διφορούµενους στόχους όπως να βρει το δρόµο του στη ζωή και να ανακαλύψει ποιος πραγµατικά είναι. Περιέγραψε µοναχική παιδική ηλικία µε συνεχείς µετακινήσεις και αλλαγές. Οι γονείς του ήταν χωρισµένοι και τον φρόντιζε κυρίως η µητέρα του. εν είχε επικοινωνία µε τον πατέρα του. Οι συναισθηµατικές αναµνήσεις του αφορούσαν κυρίως θυµό, µαταίωση και δυσαρέσκεια. Ανέφερε δυσκολίες στην ολοκλήρωση των εργασιών του στο σπίτι αλλά κατάφερνε να πετυχαίνει στις εξετάσεις. Οι κοινωνικές καταστάσεις ήταν καταστροφικές. Τόνιζε ότι κανείς δεν τον καταλάβαινε πραγµατικά και ότι τα κορίτσια αποτελούσαν για αυτόν ένα µυστήριο. Είχε ελάχιστα ραντεβού και ποτέ δεν παντρεύτηκε. Πρόσφατα πέθανε η µητέρα του και του δηµιουργήθηκαν ερωτήµατα σχετικά µε τη ζωή. Φανταζόταν ότι θα φρόντιζε τη µητέρα του για 25 χρόνια ακόµη και τώρα χωρίς την ευθύνη της δεν είχε ιδέα τι να κάνει. Οι πυρηνικές πεποιθήσεις του κ. Βίδα σχετικά µε τον έλεγχο τον οδηγούσαν σε εναντίωση προς τους κανόνες για να διατηρήσει την ανεξαρτησία του. Ωστόσο για να παραµείνει συµπαθής στη διοίκηση και να αποφύγει τη συµµόρφωση επιφανειακά συµφωνούσε να συµµορφωθεί και να ακολουθήσει την προβλεπόµενη διαδικασία, ενώ στην πραγµατικότητα συνέχιζε να δουλεύει µε το δικό του τρόπο. Πανταχού παρόντα στο σύστηµα πεποιθήσεων του ήταν τα ζητήµατα θυµατοποίησης: τον εκµεταλλεύονται, τον παρεξηγούν και κανείς 14

ακόµα και τα πρόσωπα εξουσίας δεν πρέπει να του λένε τι να κάνει. Εξέφραζε στους συνάδελφους την εχθρότητα του προς τον τρόπο εργασίας που πρότεινε η διοίκηση και τους πίεζε να συµφωνήσουν µε τις ιδέες του. Ρωτούσε τη γνώµη των συνεργατών του και στη συνέχεια έβγαζε συµπεράσµατα και δηµιουργούσε εντάσεις αν διαφωνούσαν µαζί του. Ο κ. Βίδας ήταν πεπεισµένος ότι αν συνέχιζε να εργάζεται µε το δικό του τρόπο κάποια στιγµή η διοίκηση θα καταλάβαινε ότι είναι ο καλύτερος και ο µοναδικός τρόπος εργασίας, παρόλο που έπαιρνε άµεση ανατροφοδότηση για το αντίθετο. Επιπρόσθετα, διατηρούσε την πεποίθηση ότι αν έλεγε σε συνεργάτες και ανώτερους ότι θα ακολουθούσε τις οδηγίες, απέφευγε βραχυπρόθεσµα την αντιπαράθεση, αλλά τελικά η σοφία του δικού του τρόπου θα αναγνωριζόταν. Ο κ. Βίδας δεν εκτιµούσε ότι η επίπλαστη συµµόρφωση αποτελούσε µορφή απάτης και (προκαλώντας εντύπωση σε συνεργάτες του) ξεχνούσε τις συνέπειες των πράξεων του. Ο κ. Βίδας εµφανίζει αντιρροπιστικές πεποιθήσεις λόγω διαστρεβλωµένων ιδεών σχετικά µε πιθανή απόρριψη από τον προϊστάµενό του. Η απόρριψη δεν οφείλεται στην απείθειά του, αλλά στην ανικανότητα του προϊστάµενου να αναγνωρίσει τις µοναδικές του ιδέες. Εκφράζει έντονο θυµό, απογοήτευση και αίσθηµα µαταίωσης για την αδυναµία του συστήµατος να «σκεφτεί έξω από κουτιά». Όσο µεγαλύτερη είναι η πίεση του προϊστάµενου, τόσο περισσότερο απρόθυµος γίνεται να αλλάξει τη διαδικασία. Εµφάνιζε σκόπιµα δυσανασχέτηση και σε κάποιες περιπτώσεις υποτιµούσε συναδέλφους του που εισέπρατταν αναγνώριση. Όσο άλλοι ανέβαιναν στην ιεραρχία, ο κ. Βίδας γινόταν ολοένα και πιο πεπεισµένος ότι παραβλέπεται και εγκαταλείπεται. Η διαγνωστική διαδικασία µε τον κ. Βίδα ήταν µακριά και δύσκολη στην ολοκλήρωσή της γιατί έδινε ανολοκλήρωτες και αποφευκτικές απαντήσεις. Ο κ. Βίδας δεν ήταν ικανός να αρθρώσει ξεκάθαρους στόχους για θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας αντιστεκόταν στις προτάσεις του θεραπευτή και σε πολλές περιπτώσεις δεν ήταν ικανός να µετακινηθεί από την ατζέντα. Εναλλακτικά αναζητούσε απάντηση σε διφορούµενες ερωτήσεις (ποιος είµαι), απαιτώντας απάντηση από το θεραπευτή. Όταν ο θεραπευτής έκανε προτάσεις, αντιδρούσε µε ένα θυµωµένο και απελπισµένο τρόπο. Ο θεραπευτής προσπάθησε να εγκαταστήσει συνεργασία ρωτώντας τη γνώµη του θεραπευόµενου για τα σχετικά θέµατα όπως και για την πορεία της θεραπείας. Ο ασθενής απαντούσε λέγοντας «δεν είναι δουλειά σας να µου λετε τι να κάνω;» και «που να ξέρω εγώ, εσείς είστε ο γιατρός». Ο κ. Βίδας γινόταν καυστικός και θα µπορούσε να χαρακτηριστεί πνεύµα αντιλογίας όταν συζητούσαν για το προτεινόµενο πρόγραµµα. Αµφισβητούσε, απέρριπτε ή αρνιόταν οποιαδήποτε πρόταση για βελτίωση της ποιότητας της ζωής του. Ο Yalom χαρακτηρίζει αυτούς τους ανθρώπους «παραπονιάρηδες που αρνούνται τη βοήθεια». Ο θεραπευτής προσπάθησε να αναγνωρίσει την αµφιθυµία και τις παραµορφωµένες πεποιθήσεις σχετικά µε τον έλεγχο. Για αρχή, ο 15

θεραπευτής και ο θεραπευόµενος αναγνώρισαν αρκετούς στόχους που θα µπορούσαν να µπουν στην ατζέντα. Ο κ. Βίδας ενθαρρύνθηκε να επιλέξει και να βάλλει σε λίστα τα θέµατα που ήθελε εκείνος. Μαζί υπέγραψαν τη λίστα. Μερικοί από τους στόχους ήταν: η βελτίωση της σχέσης µε τον προϊστάµενο, ο έλεγχος της συνεισφοράς του στην κατάσταση, η βελτίωση κοινωνικών δεξιοτήτων, ο έλεγχος της προέλευσης των καταθλιπτικών συµπτωµάτων, η διαχείριση του θυµού και η κατάλληλη έκφραση του και η αναγνώριση µεγάλης διάρκειας µεταθεραπευτικούς στόχους. Ενθαρρύνοντας τον ασθενή να διαλέξει τι θα ήθελε να «δουλέψει», ο θεραπευτής αµφισβήτησε την παθητικότητα και ενίσχυσε µια πιο διεκδικητική προσέγγιση στη συµπλήρωση της ατζέντας και των στόχων. Όποιες παραποιήσεις σχετικές µε το αν ο θεραπευτής προσπαθεί να ελέγξει τη διαδικασία έπρεπε να αµφισβητηθούν: Θεραπευτής: Συµφωνείς λοιπόν µε τους στόχους που έχουµε στη λίστα; Κ. Βίδας: Φαίνεται να είναι η σωστή πορεία δράσης. Ωστόσο µπορεί να αλλάξω τη γνώµη µου αργότερα. Θ: Φυσικά, στο βαθµό που είµαστε σε θέση να συζητάµε τις αλλαγές και τι επίδραση θα έχουν στο πρόγραµµα των συνεδριών µας. Κ.Β: Εννοείς το δικό σου πρόγραµµα συνεδριών Θ: Μια στιγµή. Μπερδεύτηκα. Νόµισα ότι συµφωνούσες µε τη λίστα που φτιάξαµε µαζί. Κ.Β: Ναι, έτσι είναι Θ: Θα ήθελες να αλλάξουµε κάτι στη λίστα για το οποίο δεν είσαι σίγουρος; Αργότερα στη θεραπεία, ο θεραπευτής ήταν ικανός να συνδέσει την αµφιθυµία του κ. Βίδα µε τις λεκτικά επιθετικές απαντήσεις και την περιφρόνηση. Για παράδειγµα, όταν ο ασθενής διαφωνούσε µε τις δικές του επιλογές στην ατζέντα, ο θεραπευτής το χρησιµοποιούσε αυτό σαν εµπειρική απόδειξη ότι η αµφιθυµία του δεν του επιτρέπει να συµµορφωθεί ούτε µε τις δικές του επιλογές. Ένα πυρηνικό σχήµα σε άτοµο µε ΠΕ Π είναι αυτό που χαρακτηρίζεται από αµφιθυµία µεταξύ της υποταγής στους άλλους και της ικανοποίησης των αναγκών του εαυτού. Αυτή η βασική σύγκρουση µεταξύ εξάρτησης και εναντίωσης, στον κ. Βίδα εµφανιζόταν σε όλους τους τρόπους επικοινωνίας. Αναζητούσε όλες τις απαντήσεις από το θεραπευτή (εξάρτηση). Όταν αυτές οι ερωτήσεις στρέφονταν προς τον ίδιο τον ασθενή µε σκοπό την αυτοαποκάλυψη και την αναζήτηση των δικών του αναγκών και συγκεκριµένων στόχων, ο κ. Βίδας εµφάνιζε εντονότερη µετάνοια και ανυποµονησία. Θύµωνε µε την αυξανόµενη εξάρτηση και εµφάνιζε εναντιωµατικές συµπεριφορές. Ακύρωνε όλες τις προτάσεις και συστάσεις και τις εναλλακτικές λύσεις µε παθητικούς επιθετικούς τρόπους επικοινωνίας όπως µεγάλης έκτασης προτάσεις γεµάτες ανούσιες λεπτοµέρειες, δυνατή φωνή, έντονες διαφωνίες, κατήφεια και λεκτική επιθετικότητα. Ο κ. Βίδας κατά τη διάρκεια των συνεδριών, παρουσίαζε την ανικανότητα του να εκφραστεί σωστά. Η µακρηγορία 16

του σε συνδυασµό µε την επιθετικότητα του απέκλειε την άµεση επικοινωνία. Σταθεροί στόχοι ήταν δύσκολο να επιτευχθούν, χρειάζονταν συνεχώς ακόνισµα και αποµάκρυνση από άµορφες, γεµάτες λεπτοµέρειες δηλώσεις. Ο κ. Βίδας αναγνώριζε ότι το προσωπικό του στυλ γινόταν προσβλητικό και αποµάκρυνε τους άλλους. Ωστόσο, συνέχιζε να δείχνει αµφιθυµία σχετικά µε αλλαγή του τρόπου επικοινωνίας του, παρόλο που καταλάβαινε ότι αυτό θα ήταν ευεργετικό. Σε αυτή την κατάσταση, ο θεραπευτής προσπάθησε να αποδυναµώσει την αµφιθυµία δηµιουργώντας µια µέση οδό (µαθαίνοντας νέους τρόπους επικοινωνίας µε το θεραπευτή) ανάµεσα στην εξάρτηση και στην άρνηση αλλαγής. Με σωκρατική µέθοδο, βρέθηκαν αποδείξεις ότι η αλλαγή είναι επικερδής και µια ανάλυση κέρδους κόστους παρείχε τη «µέση οδό» ως µέσο για να µειωθεί η πολικότητα. Θεραπευτής: Θα ήθελες να µιλήσουµε για εναλλακτικούς τρόπους επικοινωνίας; Κ. Βίδας: Ναι. Και για άλλα. Θ: Ο µόνος τρόπος για να εστιάσουµε σε κάτι είναι να ασχολούµαστε µε ένα θέµα τη φορά. Συµφωνείς; Β: Ναι, συµφωνώ µε αυτό, όµως η σκέψη που περνάει από το µυαλό µου είναι «ασυνείδητα θέλω πραγµατικά να αλλάξω;» Θ: Ποιο τµήµα θέλεις να εξερευνήσουµε; Β: Το µέρος που θα βελτίωνε την επικοινωνία µε τους άλλους. Θ: Πως θα ήθελες να δεις τον εαυτό σου να σχετίζεται µε τους άλλους; Β: Θέλω να γίνω καλύτερος άνθρωπος, αλλά έχω δυσκολία να ανακαλύψω τι άνθρωπος θέλω να είµαι. Θέλω να δουλέψω σε αυτό το θέµα και ξέρω ότι εσύ προσπαθείς να µε βοηθήσεις, αλλά σκέφτοµαι ότι κατά κάποιον τρόπο ξεφεύγω και δεν είναι σκόπιµο. Θ: Τι εννοείς «ξεφεύγω»; Β: Επειδή σκέφτοµαι ότι περνάς δύσκολη ώρα για να µε κρατάς σταθερό. Θ: Γιατί έχω αυτή τη δυσκολία; Β: ε ξέρω, αλλά νοµίζω ότι µπορεί να λέω ότι θέλω να αλλάξω, αλλά στην πραγµατικότητα να είµαι απρόθυµος. Θ: Ξαναγυρίζουµε πίσω στα θέµατα σχέσεων, στις αλληλεπιδράσεις. Εντάξει; Β: Ναι. Θ: Ποια θα ήταν τα θετικά αν άλλαζες τον τρόπο που σχετίζεσαι: Β: Μπορεί να ξεκινούσα καινούριες σχέσεις πιθανά ευχάριστες και η ζωή µου µπορεί να γινόταν πιο εύκολη. Θ: Πως θα µπορούσαν να είναι ευχάριστες; Β: Σκέφτοµαι ότι στην κοινωνία µας τα πάµε καλύτερα µε τους ανθρώπους αν έχουµε τρόπους και είµαστε φιλικοί. Αν είσαι ευγενικός η ζωή είναι πιο εύκολη από το ψάχνεις συνεχώς καβγάδες. Θ: Πως θα σε ευνοούσε αυτή η αλλαγή, έµµεσα ή άµεσα; Β: Άµεσα Θ: Τότε γιατί περνάω δύσκολη ώρα για να σε κρατάω σταθερό; 17

Στην περίπτωση του κ. Βίδα η διεκδικητική συµπεριφορά χρησιµοποιήθηκε για να εκφράσει την ενόχλησή του προς τη διοίκηση και να ζητήσει να κάνει µια κανονική παρουσίαση της πρότασης του αντί να σαµποτάρει τον τρόπο εργασίας. Κατά τη διάρκεια των συνεδριών, ο θεραπευτής αφιέρωνε αρκετό χρόνο για ανατροφοδότηση σχετικά µε την κατεύθυνση της θεραπείας και τις αλλαγές που ο θεραπευόµενος ένιωθε ότι έπρεπε να γίνουν. Έτσι δόθηκε η ευκαιρία στον κ. Βίδα να εκφράσει τις διαφωνίες του µε ένα θετικό και δοµηµένο τρόπο. Ο θεραπευτής από τη µεριά του κρατούσε ισορροπία ανάµεσα σε σταθερά όρια (διάρκεια συνεδριών) και σε δεκτικότητα των αιτηµάτων του ασθενούς (θέµατα στην ατζέντα). Ο κ. Βίδας εµφάνιζε δυσκολία να καταλάβει τα όρια των άλλων. Θυµήθηκε µια έντονη λογοµαχία που είχε µε ένα γείτονα. Ξόδεψε υπερβολικό χρόνο σε ερωτήσεις για τα σχέδια της 16χρονης κόρης του σχετικά µε το κολέγιο. Προσφέρθηκε να καθοδηγήσει το κορίτσι, αναφέροντας ότι είχε µεγάλη πείρα σε θέµατα εκπαιδευτικών επιλογών και ότι οι αντίστοιχες σχολικές δοµές ήταν φτωχά οργανωµένες. εν αναγνώριζε ότι ξεπέρασε ένα σηµαντικό όριο όταν κάλεσε το κορίτσι σε γεύµα για να συζητήσουν τα σχέδιά της. Η εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες βοήθησε τον κ. Βίδα να κατανοήσει καλύτερα ότι υπάρχουν διαφορετικά διαπροσωπικά όρια, προειδοποιητικά σηµεία από τους άλλους ότι µπορεί να τα ξεπερνάει και πως να εκφράζεται µε ένα πιο κόσµιο τρόπο. Έγιναν λίστες (συνεργατικά) µε δεξιότητες που θα βελτίωναν την αλληλεπίδραση και ο ασθενής διάλεξε ποιες από αυτές ήθελε να αναπτύξει. Συµφώνησε ότι έπρεπε να µάθει να εκφράζει τις διαφωνίες του µε πιο κόσµιο τρόπο, χωρίς να γίνεται προσβλητικός. Οι δεξιότητες επικοινωνίας βοήθησαν τον κ. Βίδα να κάνει συχνότερες δηλώσεις µε το «εγώ», να κάνει παύσεις για να περιµένει απαντήσεις, να διατηρεί τη σωστή βλεµµατική επαφή και να απαντάει µε µικρότερες προτάσεις χωρίς άσκοπες λεπτοµέρειες. Οι προτεινόµενες ασκήσεις περιλάµβαναν συζητήσεις µε συνεργάτες στις οποίες έκανε εξάσκηση: -να µην υψώνει τη φωνή του -να κάνει παύση πριν απαντήσει -να ελέγχει αν έγινε κατανοητό αυτό που ήθελε να πει χωρίς να νιώθει ο συνοµιλητής του ότι τον προσέβαλε -να κάνει παύση για να απαντήσει ο άλλος. Για να µπορέσει να είναι καλός στο να ακούσει τον άλλο, κάτι που αναγνώρισε σαν απαραίτητο στοιχείο σε κάποιον που επικοινωνεί καλά, µετά από κάθε συζήτηση έγραφε σε χαρτί τι του είπε ο συνοµιλητής του. Κατά τη διάρκεια των συνεδριών γινόταν έλεγχος για άλλες πιθανές απαντήσεις και στη συνέχεια παίξιµο ρόλου. 18