Νεφελοποίηση στα παιδιά. Πότε και γιατί;

Νεφελοποίηση στα παιδιά. Πότε και γιατί; Φώτης Β. Κυρβασίλης Επίκ. Καθηγητής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Γ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Sponsored by:

Στόχος της χορήγησης του εισπνεομένου φαρμάκου Ditcham W et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014 Aug;27 Suppl 1:S63-75

Συστάσεις για την πιο κατάλληλη συσκευή Age Preferred device Alternate device 0 3 years pmdi inhaler plus dedicated spacer with face mask Nebulizer with face mask 4 5 years pmdi inhaler plus dedicated spacer with mouthpiece pmdi inhaler plus dedicated spacer with face mask, or nebulizer with face mask GINA Guide for Asthma Management and Prevention (for Children Under 5 Years) 2015

Συστάσεις για την πιο κατάλληλη συσκευή + Nebuliser Pediatric Pulmonology, Am.Acad.Pediatr. 2011;47:913-934 B.L. Laube et al. ERS/ISAM TASK FORCE REPORT What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies Eur Respir J 2011; 37: 1308 1331

Αεροθάλαμοι /Συσκευές ξηρής σκόνης

Ποσοστό ασθενών με σωστή τεχνική λήψης του εισπνεομένου φαρμάκου (Στοιχεία από 2467 παιδιά > 5 ετών και ενήλικες) 70% 60% 50% Μετά από εκπαίδευση: 60% 79% 40% 30% 20% 10% 0% pmdi DPI pmdi+spacer Brocklebank D et al. Health Technol Assess 2001;5(26):1-149. BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma, Oct 2014.

Νεφελοποίηση : Πότε και Γιατί; Πως επηρεάζεται η εναπόθεση του εισπνεομένου φαρμάκου στους πνεύμονες ; Ποια φάρμακα νεφελοποιούνται; Κλινικά παραδείγματα παιδιών που θα βοηθηθούν από τη νεφελοποίηση

Οι τρόποι εναπόθεσης των εισπνεομένων φαρμάκων στο αναπνευστικό σύστημα Πρόσκρουση Καθίζηση Διάχυση Kwok PC, Chan HK. Adv Drug Deliv Rev. 2014 Jun;73:83-8.

Οι τρόποι εναπόθεσης των εισπνεομένων φαρμάκων στο αναπνευστικό σύστημα ρ πυκνότητα του σωματιδίου d διάμετρος του σωματιδίου D διάμετρος του αεραγωγού L μήκος του αεραγωγού Q ταχύτητα της ροής του αέρα Kwok PC, Chan HK. Adv Drug Deliv Rev. 2014 Jun;73:83-8.

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εναπόθεση στους πνεύμονες; Το μέγεθος των σωματιδίων του εισπνεόμενου φαρμάκου Ανατομικές διαφορές Φυσιολογικές διαφορές Ο τρόπος αναπνοής Το σύστημα χορήγησης του φαρμάκου

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εναπόθεση στους πνεύμονες; Το μέγεθος των σωματιδίων του εισπνεόμενου φαρμάκου Ανατομικές διαφορές Φυσιολογικές διαφορές Ο τρόπος αναπνοής Το σύστημα χορήγησης του φαρμάκου

Τα μεγάλου μεγέθους σωματίδια > 5 μ εναποτίθενται στον στοματοφάρυγγα και τους μεγάλους αεραγωγούς Burry P. in Practical Paediatric Respiratory Medicine 2001;220-233 (modified)

Μέγεθος σταγονιδίων στο νεφέλιο: από 0.1 30 μ στους νεφελοποιητές τύπου jet

Μέγεθος σταγονιδίων στο νεφέλιο < 5 μ στους νεότερους νεφελοποιητές (vibrating mesh nebulizers)

Ποσοστό νεφελοποίησης σωματιδίων < 5 μ 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pari LC plus Pari LC star Vibrating mesh nebulizer σωματίδια < 5μ Hull J et al. Paediatric Respiratory Medicine 2015 :670-672

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εναπόθεση στους πνεύμονες; Το μέγεθος των σωματιδίων του εισπνεόμενου φαρμάκου Ανατομικές διαφορές Φυσιολογικές διαφορές Ο τρόπος αναπνοής Το σύστημα χορήγησης του φαρμάκου

Ανατομικές διαφορές των ανώτερων αεροφόρων οδών στα παιδιά Λιγότερο «άκαμπτος» φάρυγγας και υπεργλωττιδική περιοχή Επιγλωττίδα: πλαδαρή και κοντά στην υπερώα Λάρυγγας: υψηλότερη θέση κοντά στη βάση της γλώσσας Στους πρώτους 12 μήνες η αναπνοή είναι κυρίως ρινική.

Το μήκος του αεραγωγού. Στα βρέφη μειωμένη εναπόθεση στους πνεύμονες. καθίζηση διάχυση Kwok PC, Chan HK. Adv Drug Deliv Rev. 2014 Jun;73:83-8.

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εναπόθεση στους πνεύμονες; Το μέγεθος των σωματιδίων του εισπνεόμενου φαρμάκου Ανατομικές διαφορές Φυσιολογικές διαφορές Ο τρόπος αναπνοής Το σύστημα χορήγησης του φαρμάκου

Η αναλογία εισπνοής εκπνοής επηρεάζει την εναπόθεση στους πνεύμονες Burry P. in Practical Paediatric Respiratory Medicine 2001;220-233

Ο αυξημένος ρυθμός της αναπνοής στα μικρά βρέφη ή σε ταχύπνοια Μέγεθος σωματιδίων < 5 μ εναποτίθενται με καθίζηση ή διάχυση. Απαιτούν παραμονή τους για κάποιο χρονικό διάστημα στους μικρούς βρόγχους και τις κυψελίδες. (η ταχύπνοια μειώνει την εναπόθεση)

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εναπόθεση στους πνεύμονες; Το μέγεθος των σωματιδίων του εισπνεόμενου φαρμάκου Ανατομικές διαφορές Φυσιολογικές διαφορές Ο τρόπος αναπνοής Το σύστημα χορήγησης του φαρμάκου

Η βίαια εισπνευστική προσπάθεια αυξάνει την ταχύτητα ροής του αέρα, αυξάνει την πρόσκρουση, μειώνει την καθίζηση και τη διάχυση. ρ πυκνότητα του σωματιδίου d διάμετρος του σωματιδίου D διάμετρος του αεραγωγού L μήκος του αεραγωγού Q ταχύτητα της ροής του αέρα Kwok PC, Chan HK. Adv Drug Deliv Rev. 2014 Jun;73:83-8.

Η σημασία της συνεργασίας Schueepp KG,et al. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1738-45. Amirav I, Newhouse MT. Paediatr Respir Rev. 2012 Jun;13(2):73-8. Βρέφος 8 μηνών που κλαίει Εναπόθεση 8% Συνεργάσιμο παιδί 25 μηνών Εναπόθεση 56,4%

Η εφαρμογή της μάσκας στο πρόσωπο Η απομάκρυνση της μάσκας κατά 2 cm μειώνει την εναπόθεση στους πνεύμονες κατά 85% Schüepp KG et al. Swiss Med Wkly. 2004 Apr 3;134(13-14):198-200.

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εναπόθεση στους πνεύμονες; Το μέγεθος των σωματιδίων του εισπνεόμενου φαρμάκου Ανατομικές διαφορές Φυσιολογικές διαφορές Ο τρόπος αναπνοής Το σύστημα χορήγησης του φαρμάκου

Ποσοστό εναπόθεσης στους πνεύμονες εισπνεόμενου Tc-99m DTPA σε 40 παιδιά 3-7 ετών που συνεργάζονται 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Babyhaler Aerochamber Zar HJ, et al Arch Dis Child. 2000 Jun;82(6):495-8.

Το ποσοστό εναπόθεσης εισπνεομένου φαρμάκου στους πνεύμονες με τους νεότερης τεχνολογίας νεφελοποιητές 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pari LC plus Pari LC star Vibrating mesh nebulizer Κόστος : α α+ 3α σωματίδια < 5μ εναπόθεση στους πνεύμονες Hull J et al. Paediatric Respiratory Medicine 2015 :670-672

Νεφελοποιούμενα φάρμακα Βρογχοδιασταλτικά Εισπνεόμενα στεροειδή Βλεννολυτικά Εισπνεόμενα αντιβιοτικά

Νεφελοποιούμενα φάρμακα Βρογχοδιασταλτικά Εισπνεόμενα στεροειδή Βλεννολυτικά Εισπνεόμενα αντιβιοτικά

Holding chambers (spacers) versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma (Review) Σε 1897 παιδιά > 2 ετών, οι β-2 διεγέρτες μπορούν να χορηγηθούν εξίσου καλά με νεφελοποίηση ή με αεροθάλαμο στην έξαρση του άσθματος που δεν είναι βαριά. Cates CJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 13;9:CD000052.

Συστάσεις για την πιο κατάλληλη συσκευή Ανάγκη Ο2 B.L. Laube et al. ERS/ISAM TASK FORCE REPORT What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies Eur Respir J 2011; 37: 1308 1331

Νεφελοποιούμενα φάρμακα Βρογχοδιασταλτικά Εισπνεόμενα στεροειδή Βλεννολυτικά Εισπνεόμενα αντιβιοτικά

H. Morrow Brown

Εισπνεόμενα Στεροειδή (ICS) Πρεδνιζόνη Μπεκλομεθαζόνη

Budesonide Fluticasone δεκαετία 1980 δεκαετία 1990

Ασφάλεια εισπνεόμενης μπεκλομεθαζόνης Todd GR et al Arch Dis Child. 2002 Dec;87(6):457-61.

Εισπνεόμενη μπεκλομεθαζόνη με νεφελοποίηση σε παιδιά προσχολικής ηλικίας με επίμονο βαρύ άσθμα 120 παιδιά 6 μηνών 6 ετών Διάρκεια θεραπείας 3 μήνες Delacourt C. et al Respir Med 2003; 97 (suppl. B):S27-S33

Εισπνεόμενη μπεκλομεθαζόνη σε παιδιά προσχολικής ηλικίας με υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού Διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη 276 παιδιά 1-4 ετών Διάρκεια θεραπείας 3 μήνες Papi A. et al. Allergy 2009;64:1463-1471

Νεφελοποιούμενα φάρμακα Βρογχοδιασταλτικά Εισπνεόμενα στεροειδή Βλεννολυτικά Εισπνεόμενα αντιβιοτικά

σε παιδιά με χρόνιες πνευμονοπάθειες Ανθρώπειος deoxyribonuclease (RhDNase) Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3,5% 7,5% Εισπνεόμενα αντιβιοτικά

Νεφελοποιητές Πλεονεκτήματα Τεχνική ευκολία (δεν απαιτείται εισπνευστική προσπάθεια) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανεξάρτητα από τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς Ορισμένα φάρμακα χορηγούνται μόνο με νεφελοποίηση Μειονεκτήματα Αυξημένη συστηματική απορρόφηση (λιγότερη με τους νεφελοποιητές νεότερης τεχνολογίας) Υψηλές δόσεις φαρμάκων Διάρκεια νεφελοποίησης (επηρεάζει τη συμμόρφωση) Υψηλότερο κόστος θεραπείας Δυσκολότεροι στη μεταφορά τους Geller D, Berlinski A. Aerosol Delivery of Medication in Pediatric Pulmonology American Academy of Pediatrics 2011;47:913934 (modified)

1 ο κλινικό σενάριο Παναγιώτης 5 ετών, παρουσιάζει: Επεισόδια βήχα και συριγμού από 18μήνου Όταν τρέχει χειροτερεύει Ξυπνάει συχνά στις 4-5 τα ξημερώματα με σφύριγμα στην αναπνοή Βελτιώνεται με τη χρήση σαλβουταμόλης Επισκέφθηκε 8 φορές τα Επείγοντα Ιατρεία για νεφελοποίηση Χρειάστηκε δύο φορές νοσηλεία στο Νοσοκομείο λόγω κρίσης άσθματος Είχε δύο επεισόδια κνίδωσης στο παρελθόν που αντιμετωπίστηκαν με αντιϊσταμινικά Η μητέρα του έχει άσθμα. Η 2χρονη αδελφή του έχει αλλεργία στο γάλα της αγελάδας. Αγωγή: Seretide 300 μg+150 μg / ημέρα μαζί με Μοντελουκάστη 5mg /ημέρα χωρίς αποτέλεσμα

1 ο κλινικό σενάριο Έλεγχος τεχνικής λήψης φαρμάκου Κλαίει Φυσάει Μετράει Εισπνέει με κλειστό στόμα

Παρέμβαση στην τεχνική λήψης του εισπνεόμενου φαρμάκου σε 398 ασθματικούς ενήλικες Χρειάστηκαν τέσσερεις επισκέψεις εκπαίδευσης % 80 70 60 50 40 30 σωστή τεχνική έλεγχος του άσθματος 20 10 0 Αρχικά Μετά 4 επισκέψεις Armour CL et al. J Asthma 2013 Apr;50(3):302-9.

2 ο κλινικό σενάριο Νικολέτα 6 ετών, παρουσιάζει : Συχνά επεισόδια βήχα που μοιάζει λαρυγγικός και Συχνές εμπύρετες λοιμώξεις του αναπνευστικού Επίμονες διηθήσεις αριστερά στην α/α θώρακος Στη βρογχοσκόπηση: Εικόνα τραχειομαλακίας και βρογχομαλακίας του αριστερού στελεχιαίου βρόγχου

3 ο κλινικό σενάριο Κώστας 3 ετών Πολλαπλά επεισόδια croup το τελευταίο 6 μηνο Πέντε φορές στα Επείγοντα για νεφελοποίηση αδρεναλίνης Μία εισαγωγή στο νοσοκομείο

Συμπερασματικά Πότε σε παιδί ιδίως προσχολικής ηλικίας που δεν μπορεί να βελτιωθεί η κακή τεχνική χορήγησης εισπνεομένου φαρμάκου σε ασθματική κρίση ή croup σε χορήγηση βλεννολυτικών ή εισπνεόμενων αντιβιοτικών Γιατί η χορήγηση εισπνεόμενου φαρμάκου με νεφελοποιητή δεν απαιτεί εισπνευστική προσπάθεια λόγω ταχύπνοιας ή αδυναμίας συγκράτησης της αναπνοής δεν υπάρχουν σε διαφορετική μορφή Σε μακροχρόνια θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή ή θεραπείες υψηλού κόστους, το μεγάλο μέγεθος των σταγονιδίων ενός «κακής» ποιότητας νεφελοποιητή: αυξάνει την ανεπιθύμητη συστηματική απορρόφηση, αυξάνει τη διάρκεια της νεφελοποίησης και μειώνει τη συμμόρφωση

Στόχος της θεραπείας με εισπνεόμενο φάρμακο: η εναπόθεσή του στη θέση που δρα στους πνεύμονες με τη λιγότερη δυνατή διασπορά σε άλλες θέσεις με έναν τρόπο που θα είναι αποδεκτός από τον μικρό ασθενή και τους γονείς του