ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ IBLCE ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2016

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ IBLCE ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2016 Παρακαλούμε να συμπληρώσετε την παρούσα αίτηση με Λατινικούς χαρακτήρες 1. Ατομικά στοιχεία ΟΝΟΜΑ ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΩΝΥΜΟ Ηλεκτρονική διεύθυνση (οικίας) Ηλεκτρονική διεύθυνση (εργασίας) Παρακαλούμε να δηλώσετε την κύρια ηλεκτρονική διεύθυνση Οικία Εργασία Τίτλος (π.χ. Δις, Κος, Δρ, Κα,): Άλλοι τίτλοι: Πλήρες όνομα (όπως εμφανίζεται σε νομικά έγγραφα): (παρακαλούμε να τσεκάρετε το κουτάκι αν προτιμάτε να εμφανίζεται το επώνυμό σας πριν το όνομά σας) Προτιμώμενο όνομα: Κύρια διεύθυνση: Οικία Εργασία (παρακαλούμε να τσεκάρετε τη διεύθυνση που προτιμάτε) Προτιμώμενο τηλέφωνο: Οικία Εργασία (Παρακαλούμε να τσεκάρετε τον προτιμώμενο αριθμό επικοινωνίας) Διεύθυνση: Κωδικός χώρας: Κωδικός περιοχής: Πόλη: Νομός: Τηλέφωνο: Εσωτερική τηλεφωνική γραμμή (για γραφεία): Ταχυδρομικός κώδικας: Χώρα: Κινητό τηλέφωνο: Χώρα προέλευσης: Χώρα διαμονής: Ημερομηνία γέννησης: (ημερομηνία/μήνας/έτος) / / Φύλο: Θήλυ Άρρεν ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ Αίτηση για εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 1 από 8

2. Επαγγελματικά στοιχεία Παρακαλούμε να τσεκάρετε ΜΙΑ από τις παρακάτω επιλογές: Επαγγελματική εκπαίδευση: Πλαίσιο(α) κλινικής εξάσκησης. Nα τσεκάρετε όλες τις επιλογές που σας αφορούν: Ανώτατο πτυχίο: Οδοντίατρος Κοινοτική κλινική Χαμηλότερο από απολυτήριο λυκείου Διαιτολόγος Εκπαιδευτικό ίδρυμα/οργανισμός Απολυτήριο λυκείου Μαία/Μαιευτής Κρατική πολιτική ανάπτυξης Κατώτερη εκπαίδευση (2ετές πρόγραμμα μετά το λύκειο - Associate) Νοσηλευτής/τρια Νοσοκομείο Πτυχίο ανώτατης εκπαίδευσης (3-4ετές πρόγραμμα μετά το λύκειο-bachelor) Εργοθεραπευτής/τρια Ανεξάρτητο/ιδιωτικό γραφείο Μεταπτυχιακό/επαγγελματικοί χώροι (5-6ετές πρόγραμμα μετά το λύκειο- Master) Φαρμακοποιός Ιατρικό γραφείο Διδακτορικό (Doctoral) Φυσιοθεραπευτής/τρια Ιατρός Λογοθεραπευτής/τρια Άλλο: Είναι απαραίτητη η πιστοποίηση «IBCLC» από τον εργοδότη σας; Ναι Όχι Άλλο: Πόσα έτη εμπειρίας έχετε στην παροχή φροντίδας στη γαλουχία και τον θηλασμό; Στην παρούσα χρονική περίοδο δεν παρέχω τέτοιου είδους φροντίδα 5 έως 10 έτη 15 έως 20 έτη Λιγότερο από 5 έτη 10 έως 15 έτη Περισσότερα από 20 έτη Πώς αποζημιώνεστε για την παροχή φροντίδας στη γαλουχία; Με αμοιβή Χωρίς αμοιβή Με και χωρίς αμοιβή Αίτηση για εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 2 από 8

3. Κύρια γλώσσα Παρακαλούμε να τσεκάρετε ΜΙΑ γλώσσα από την παρακάτω λίστα. Δανικά Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά Ολλανδικά Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Κροατικά Γερμανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Άλλη 4. Γλώσσα εξέτασης: Παρακαλούμε να τσεκάρετε ΜΙΑ από τις παρακάτω επιλογές. Δανικά Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά Ολλανδικά Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Γερμανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Κροατικά 5. Προϋπόθεση αποδοχής: Κάνω αίτηση να συμμετάσχω στις εξετάσεις IBLCE κάτω από την ακόλουθη προϋπόθεση αποδοχής: 1 η προϋπόθεση αποδοχής 2 η προϋπόθεση αποδοχής Παρακαλούμε να αναφέρετε το όνομα του αναγνωρισμένου από το συμβούλιο IBLCE ακαδημαϊκό πρόγραμμα από το οποίο έχετε αποφοιτήσει και την ημερομηνία αποφοίτησης/ολοκλήρωσης του προγράμματος 3 η προϋπόθεση αποδοχής Παρακαλούμε να εισάγετε τον αριθμό επιβεβαίωσης για την 3 η προϋπόθεση αποδοχής (Pathway 3 Plan Verification Number) που σας έχει δοθεί από το IBLCE. Αίτηση για εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 3 από 8

6. Εκπαίδευση σε επιστήμες υγείας: Οι υποψήφιοι για εξετάσεις θα πρέπει να ολοκληρώσουν σπουδές ανώτερης εκπαίδευσης σε δεκατέσσερα (14) μαθήματα επιστημών υγείας. Για λεπτομέρειες σχετικά με την προϋπόθεση εκπαίδευσης σε επιστήμες υγείας παρακαλούμε να συμβουλευθείτε το έγγραφο «Health Sciences Education Guide» (Οδηγός εκπαίδευσης σε επιστήμες υγείας) που βρίσκεται στην ιστοσελίδα www.iblce.org/resources/iblce-documents. Εάν η αίτησή σας επιλεχθεί για δειγματοληπτικό έλεγχο, υποχρεούστε να καταθέσετε αποδεικτικά στοιχεία που επιβεβαιώνουν την ολοκλήρωση της εκπαίδευσης στα 14 μαθήματα επιστημών υγείας. Παρακαλούμε να τσεκάρετε την επιλογή που περιγράφει καλύτερα τον τρόπο που δείχνει ότι πληρείτε τις προϋποθέσεις για δειγματοληπτικό έλεγχο. Καταθέτοντας αναλυτική βαθμολογία και πιστοποιητικά που αποδεικνύουν την ολοκλήρωση καθενός από τα 14 μαθήματα σύμφωνα με το έγγραφο «Health Sciences Education Guide» (Οδηγός εκπαίδευσης σε επιστήμες υγείας). Καταθέτοντας έγγραφα που επιβεβαιώνουν ότι έχω εκπαιδευτεί σε κλινικό ιατρικό επάγγελμα που είναι αναγνωρισμένο στη χώρα, πολιτεία ή επαρχία όπου ασκώ το επάγγελμα αυτό. 7. Εκπαίδευση στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασμό: Μέσα στα τελευταία 5 χρόνια έχω συμπληρώσει τουλάχιστον 90 εκπαιδευτικές ώρες εκπαίδευσης πάνω στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασμό Όχι Ναι Αναφέρετε το σύνολο των εκπαιδευτικών ωρών πάνω στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασμό που ολοκληρώσατε τα τελευταία 5 χρόνια: Αν απαντήσατε «Όχι», δεν πληροίτε τις προϋποθέσεις για συμμετοχή στις εξετάσεις, εφόσον όλες οι προϋποθέσεις πρέπει να πληρούνται τη στιγμή που κατατίθεται η αίτηση. Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 4 από 10

8. Κλινική εμπειρία στη γαλουχία: Μέσα στα τελευταία 5 χρόνια έχω συμπληρώσει τον ελάχιστον αριθμό ωρών κλινικής εξάσκησης πάνω στη γαλουχία, σε ένα κατάλληλο πλαίσιο με εποπτεία, οι οποίες είναι απαραίτητες για να πληρώ την προϋπόθεση αποδοχής που έχω επιλέξει, όπως αναφέρεται παρακάτω. Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Όχι», ίσως να μην πληροίτε τις προϋποθέσεις για συμμετοχή στις εξετάσεις IBLCE. Παρακαλούμε να συμβουλευθείτε το κατά τόπον αρμόδιο γραφείο του συμβουλίου IBLCE για λεπτομέρειες. 1 η προϋπόθεση αποδοχής (1.000 επιτηρούμενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: 2 η προϋπόθεση αποδοχής (300 απευθείας επιτηρούμενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: 3 η προϋπόθεση αποδοχής (500 απευθείας επιτηρούμενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: Κωδικός επιβεβαίωσης για την 3 η προϋπόθεση αποδοχής (Pathway 3 Plan Verification Code): 9. Ειδική μεταχείριση εντός ευλόγων ορίων (θέματα υγείας): Έχετε κάποιο αίτημα για ειδική μεταχείριση εντός ευλόγων ορίων στη διάρκεια των εξετάσεων (π.χ. λόγω αναπηρίας); Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούμε να περιγράψετε την κατάσταση για την οποία ζητάτε ειδική μεταχείριση και να καταβάλετε τα απαραίτητα συνοδευτικά έγγραφα που στηρίζουν το αίτημά σας. Ενδιαφέρεστε να σας δοθεί η δυνατότητα χρήσης δίγλωσσου λεξικού στη διάρκεια των εξετάσεων; [Σημειώστε ότι η επιλογή «Ναι» δεν σας εγγυάται την έγκριση και διάθεση λεξικού]. Όχι Ναι Σε ποιες γλώσσες; Αν είστε έγκυος και περιμένετε το μωρό σας στις μέρες των εξετάσεων, παρακαλούμε να μελετήσετε και να βεβαιωθείτε πως κατανοείτε το έγγραφο IBLCE Exam Cancellation/Withdrawal Policy (Πολιτική του IBLCE για ακύρωση/αποχώρηση από τις εξετάσεις) στον ιστότοπο του IBLCE. Αναμένετε ότι θα είστε μητέρα θηλάζοντος βρέφους την ημέρα των εξετάσεων και θα χρειαστείτε διάλειμμα στη διάρκεια των εξετάσεων; Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούμε σημειώστε την πρόθεσή σας για την ώρα του διαλείμματος: Θα φέρω το μωρό μου στη διάρκεια του διαλείμματος για θηλασμό Θα αντλήσω γάλα στη διάρκεια του διαλείμματος για θηλασμό Δεν είμαι σίγουρη αυτή τη στιγμή (παρακαλούμε σημειώστε πως θεωρούμε δεδομένο ότι θα φέρετε το μωρό σας, αν δεν ισχύει αυτό ενημερώστε το IBLCE) Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούμε να καταθέσετε αντίγραφο του πιστοποιητικού γεννήσεως του μωρού σας ή επιστολή από τον γιατρό σας που βεβαιώνει την προβλεπόμενη ημερομηνία τοκετού. Για περισσότερες πληροφορίες, μπορείτε να διαβάσετε το έγγραφο Procedures for Breastfeeding Breaks during Exam Administration (Η διαδικασία σχετικά με διαλείμματα για θηλασμό στη διάρκεια των εξετάσεων) που θα βρείτε στον ιστότοπο www.iblce.org. Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 5 από 10

10. Περιοχή εξεταστικού κέντρου: Tο συμβούλιο IBLCE διευρύνει τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών στις εξετάσεις. Παρόλα αυτά, σε κάποιες περιοχές του κόσμου θα χρειαστεί να συνεχίσει η διεξαγωγή των εξετάσεων δια χειρός (με χαρτί και μολύβι). Για να διευκολυνθεί το προσωπικό του IBLCE στην προετοιμασία υποψηφίων που θα χρειαστούν εξετάσεις δια χειρός, παρακαλούμε ενημερώστε μας για την πόλη και χώρα στην οποία σκοπεύετε να δώσετε εξετάσεις. Σημειώστε ότι, αν στην περιοχή σας οι εξετάσεις διεξαχθούν δια χειρός, το προσωπικό του IBLCE θα σας ορίσει το εξεταστικό κέντρο για εξετάσεις δια χειρός που βρίσκεται πλησιέστερα στην πόλη που θα δηλώσετε παρακάτω. Αν δώσετε εξετάσεις μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, θα λάβετε ενημέρωση από το προσωπικό του IBLCE για τον σχεδιασμό του ραντεβού σας. Παρακαλούμε να αναφέρετε την περιοχή που προτιμάτε να δώσετε εξετάσεις: 11. Απαραίτητες ερωτήσεις: Παρακαλούμε να απαντήσετε και στις τρεις ακόλουθες ερωτήσεις σημειώνοντας για την καθεμία την απάντηση που σας αντιπροσωπεύει. Αν η απάντηση σε μία ή περισσότερες από τις ερωτήσεις είναι «Ναι», παρακαλούμε να συμπεριλάβετε πλήρεις διευκρινίσεις για τις ανάλογες συνθήκες σε ένα χωριστό φύλλο ή φύλλα, μαζί με την ημερομηνία και την υπογραφή σας. Τοποθετήστε αυτά τα διευκρινιστικά φύλλα σε έναν σφραγισμένο φάκελο με την υπόδειξη «Προσωπικό και εμπιστευτικό» και καταθέστε το μαζί με τα υπόλοιπα έντυπα αίτησης (Παρακαλούμε να μην συμπεριλάβετε πταίσματα και πλημμελήματα που διαπράξατε πριν τη συμπλήρωση των 18 ων γενεθλίων σας, αλλά υποχρεούστε να αναφέρετε κακουργήματα). Σε περίπτωση που παραλείψετε να απαντήσετε σε μία ή περισσότερες από τις παρακάτω ερωτήσεις και/ή παραλείψετε να παραθέσετε διευκρινήσεις και την παρούσα σας κατάσταση για κάθε θετική απάντηση, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση» (Incomplete Application Fee). Έχετε ποτέ καταδικαστεί, ή αποδεχτεί την ενοχή σας ή παραλείψατε να απαντήσετε για κάποιο αδίκημα οποιασδήποτε δικαιοδοσίας για οποιαδήποτε κατηγορία εκτός από πταίσματα κατά την οδήγηση (ή καταδίκη κατά τη στρατιωτική θητεία από γενικό στρατιωτικό δικαστήριο); Παρακαλούμε να συμπεριλάβετε κάθε πληροφορία σχετικά με όλα τα πλημμελήματα και κακουργήματα. Όχι Ναι Σας έχουν ποτέ αρνηθεί ή έχετε ποτέ υποπέσει σε αναστολή ή ανάκληση επαγγελματικής συνδρομής, άδειας, εγγραφής ή πιστοποίησης (εκτός από την περίπτωση που δεν πληρούσατε τις ελάχιστες προϋποθέσεις για συμμετοχή σε εξετάσεις ή που έχετε αποτύχει σε αυτές); Όχι Ναι Έχετε ποτέ κληθεί σε ένορκη διοικητική εξέταση ή υποστεί πειθαρχικές κυρώσεις από κάποιον επαγγελματικό φορέα ή οργανισμό; Όχι Ναι Θυμηθείτε να συμπεριλάβετε διευκρινήσεις για κάθε θετική απάντηση. 12. Υπεύθυνες δηλώσεις και παραδοχές: Παρακαλούμε να διαβάσετε τις παρακάτω δηλώσεις προσεκτικά. Κατόπιν υπογράψτε και βάλτε ημερομηνία στο τέλος της παρούσας αίτησης. Εάν δεν βάλετε ημερομηνία και δεν υπογράψετε στο τέλος της αίτησης, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση». Καταθέτοντας αίτηση στο συμβούλιο IBLCE: α. Ρητώς αναγνωρίζετε και συμφωνείτε ότι έχετε διαβάσει το έγγραφο IBLCE Code of Professional Conduct for International Board Certified Lactation Consultants («Κώδικας επαγγελματικής συμπεριφοράς του συμβουλίου IBLCE για διεθνώς πιστοποιημένους συμβούλους γαλουχίας IBCLC») και το έγγραφο IBLCE Disciplinary Procedures («Η διαδικασία Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 6 από 10

πειθαρχικών κυρώσεων του συμβουλίου IBLCE»). Κατανοείτε ότι καταθέτοντας την αίτηση, αυτόματα υπόκεισθε στον Κώδικα επαγγελματικής συμπεριφοράς για διεθνώς πιστοποιημένους συμβούλους γαλουχίας IBCLC ( Code of Professional Conduct for IBCLCs ), τη διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του συμβουλίου IBLCE ( IBLCE Disciplinary Procedures ) και σε όλες τις άλλες διαδικασίες και πολιτική, ανάλογα με την περίπτωση, που συμπεριλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται, στην έγκαιρη εξόφληση των ανάλογων εξετάστρων και την πλήρωση όλων των προϋποθέσεων για πιστοποίηση και επαναπιστοποίηση. β. Κατανοείτε ότι το παρόν αποτελεί έντυπο αίτησης και δεν εγγυάται την πιστοποίηση. Συμφωνείτε να συμμετάσχετε σε εξετάσεις με θέματα πολλαπλής επιλογής και να παραθέσετε συμπληρωματικές πληροφορίες όπως αυτές κρίνονται απαραίτητες από το συμβούλιο IBLCE. γ. Κατανοείτε ότι όλα τα έγγραφα, η επικοινωνία, και οι άλλες πληροφορίες που θα λάβει το συμβούλιο IBLCE θα ανήκουν στο ως άνω συμβούλιο και δεν θα επιστραφούν. δ. Ρητώς κατανοείτε και αναγνωρίζετε ότι οποιαδήποτε λανθασμένη δήλωση ή λανθασμένη παρουσίαση εκ μέρους σας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αίτησης ή κστά τη διάρκεια των εξετάσεων, ή οποιαδήποτε λανθασμένη ενέργειά σας σχετικά με θέματα του συμβουλίου IBLCE, μπορεί να καταλήξει σε ανάκληση της αίτησή σας, πειθαρχικές κυρώσεις σύμφωνα με τον Κώδικα επαγγελματικής συμπεριφοράς για διεθνώς πιστοποιημένους συμβούλους γαλουχίας IBCLC και/ή να τεθείτε σε αναστολή ή να απολέσετε το δικαίωμά σας για υποβολή νέας αίτησης για πιστοποίηση. ε. Ρητώς κατανοείτε και συμφωνείτε ότι εναπόκειται στην κρίση του οργανισμού IBLCE να ζητήσει από εσάς ή άλλους πληροφορίες σχετικές με θέματα που αφορούν το δικαίωμά σας για αίτηση πιστοποίησης ή επαναπιστοποίησης. στ. Επιβεβαιώνετε ότι οι πληροφορίες που έχετε καταθέσει στην αίτησή σας και σε όλα τα συμπληρωματικά έγραφα είναι ακριβείς, αληθείς, και σωστές. Αναγνωρίζετε και συμφωνείτε να συμμορφωθείτε με την πολιτική και τις διαδικασίες όπως αυτές δημοσιεύονται και τροποποιούνται κατά καιρούς από τον οργανισμό IBLCE σχετικά με τυχόν παρατυπίες κατά τη διεξαγωγή των εξετάσεων, αντιγραφή και ακύρωση γραπτών. ζ. Αναγνωρίζετε και συμφωνείτε ότι απαγορεύεται να μεταφέρετε πληροφορίες για τις ερωτήσεις στις εξετάσεις IBLCE ή για το περιεχόμενο των εξετάσεων σε οποιαδήποτε μορφή σε οποιοδήποτε άτομο ή ομάδα, οποιαδήποτε στιγμή, είτε πριν, είτε κατά τη διάρκεια των εξετάσεων ή μετά τη λήξη τους. Επίσης αναγνωρίζετε και συμφωνείτε ότι σε περίπτωση που δεν συμμορφωθείτε με αυτή την απαγόρευση, ή δεν αναφέρετε πληροφορία σχετικά με υποπτευόμενες παραβιάσεις ή οποιαδήποτε άλλη τυχόν παρατυπία από μέρους σας ή από άλλον, αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ακύρωση του γραπτού σας, ή την ανάκληση της πιστοποίησής σας, σύμφωνα με την πολιτική και τις διαδικασίες του οργανισμού IBLCE και/ή το συμβούλιο IBLCE να κινηθεί νομικά εναντίον σας, συμπεριλαμβανομένης και ποινικής δίωξης. η. Συμφωνείτε να πληροφορήσετε και να θέσετε στη διάθεση του συμβουλίου IBLCE και των καθορισμένων λειτουργών του κάθε σχετική πληροφορία για τα διαπιστευτήριά σας ή για άλλα θέματα που μπορεί να προκύψουν σχετικά με την αίτησή σας και/ή την επακόλουθη πιστοποίησή σας ή επαναπιστοποίηση από τον οργανισμό IBLCE. θ. Ρητώς αναγνωρίζετε και συμφωνείτε με την πιθανότητα να επικοινωνήσει το συμβούλιο IBLCE με τις κρατικές, επαρχιακές, ομοσπονδιακές, εθνικές ή άλλες αρχές, όπως και με τους τωρινούς και προηγούμενους εργοδότες σας για θέματα σχετικά με το δικαίωμα συμμετοχής σας στις εξετάσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση. ι. Ρητώς συναινείτε ότι θα υπόκεισθε στη δικαιοδοσία των δικαστηρίων της Κοινοπολιτείας της Βιρτζίνια (Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής), όσον αφορά σε οποιαδήποτε διένεξη προκύψει σχετικά με την παρούσα αίτηση ή την πιστοποίησή σας, αν ολοκληρώσετε επιτυχώς τις εξετάσεις. ια. Κατανοείτε, αναγνωρίζετε και συμφωνείτε ότι το συμβούλιο IBLCE θα διεξάγει δειγματοληπτικό έλεγχο σε αιτήσεις υποψηφίων που κάνουν για πρώτη φορά αίτηση για πιστοποίηση, ή αιτήσεις επαναπιστοποίησης. Οι έλεγχοι αυτοί θα διενεργούνται κατά τυχαίο και τυποποιημένο τρόπο. Εάν επιλεχθεί κάποιος υποψήφιος ή πιστοποιημένος σύμβουλος για παρόμοιο έλεγχο, θα πρέπει να καταθέσει τις απαιτούμενες πληροφορίες εγκαίρως. Σε περίπτωση που δεν συμμορφωθείτε, μπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία ή να σας απαγορευθεί να συμμετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιμετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Πέραν της διαδικασίας τυχαίου και τυποποιημένου δειγματοληπτικού ελέγχου που αναφέρεται παραπάνω, το συμβούλιο IBLCE διατηρεί επιπλέον το δικαίωμα να ζητήσει από κάθε υποψήφιο για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση να προσκομίσει αποδείξεις για την εκπαίδευση, το επάγγελμα, τα μαθήματα που παρακολούθησε ή απόδειξη οποιασδήποτε από τις αρχικές προϋποθέσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση εγκαίρως και πλήρως. Σε περίπτωση που δεν συμμορφωθείτε, μπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία εξέτασης της αίτησής σας ή να σας απαγορευθεί να συμμετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιμετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Στην περίπτωση αυτή το συμβούλιο IBLCE θα θεωρήσει τα συνοδευτικά έγγραφα που έχουν κατατεθεί μαζί με την αίτηση για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση ανακριβή ή ψευδή. Το συμβούλιο IBLCE διατηρεί στη συγκεκριμένη περίπτωση το δικαίωμα να απαγορεύσει στον υποψήφιο να συμμετάσχει στις εξετάσεις και/ή να επιβάλει πειθαρχικές κυρώσεις. ιβ. Ρητώς κατανοείτε και συμφωνείτε ότι το συμβούλιο IBLCE διατηρεί το δικαίωμα να κάνει αναθεωρήσεις ή τροποποιήσεις στην παρούσα αίτηση και στον Κώδικα επαγγελματικής συμπεριφοράς για διεθνώς πιστοποιημένους συμβούλους γαλουχίας IBCLC. Επίσης ότι αποτελεί ευθύνη σας να είστε ενήμεροι και να ακολουθείτε όλες τις ισχύουσες προϋποθέσεις. Επιπλέον, κατανοείτε και συμφωνείτε ότι είστε υποχρεωμένοι να ενημερώσετε τον οργανισμό ΙBLCE αν αλλάξει κάτι στην κατάστασή σας που μπορεί να επηρεάσει την αίτησή σας. Περαιτέρω, κατανοείτε και ρητώς αναγνωρίζετε ότι αποτελεί ευθύνη σας να καταβάλετε οποιαδήποτε συνοδευτικά έγγραφα σας ζητηθούν για να συμπληρώσουν την αίτησή σας. ιγ. Ρητώς κατανοείτε και συμφωνείτε ότι θα ενημερώσετε εγκαίρως τον οργανισμό IBLCE για οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης ή άλλων στοιχείων επικοινωνίας. Ρητώς αναγνωρίζετε και Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 7 από 10

συμφωνείτε ότι αυτό αποτελεί αποκλειστικά δική σας ευθύνη. ιδ. Ρητώς κατανοείτε και συμφωνείτε ότι στην περίπτωση που πιστοποιηθείτε, μετά από αποδοχή της παρούσας αίτησης και επιτυχή ολοκλήρωση των εξετάσεων, η πιστοποίησή σας δεν αποτελεί εγγύηση της ικανότητάς σας να εξασκείτε το επάγγελμα του/της Διεθνώς Πιστοποιημένου/ης Συμβούλου Γαλουχίας IBCLC. Εάν πιστοποιηθείτε, εξουσιοδοτείτε τον οργανισμό IBLCE να συμπεριλάβει το όνομά σας στη λίστα των πιστοποιημένων ατόμων και συμφωνείτε να χρησιμοποιείτε το σήμα κατατεθέν IBCLC, RLC και/ή άλλα σχετικά σήματα κατατεθέντα και λογότυπα μόνο σύμφωνα με τις οδηγίες άδειας χρήσης από τον οργανισμό IBLCE. Επίσης, κατανοείτε και συμφωνείτε ότι στην περίπτωση που η πιστοποίησή σας ως διεθνώς πιστοποιημένη σύμβουλος γαλουχίας IBCLC και/ή RLC καταστεί εκπρόθεσμη ή ανακληθεί, θα διακόψετε αμέσως τη χρήση των τίτλων IBCLC και/ή RLC. Αν δεν συμμορφωθείτε, το συμβούλιο IBLCE θα κινηθεί νομικά εναντίον σας. ιε. Κατανοείτε και συμφωνείτε ότι το συμβούλιο IBLCE μπορεί να χρησιμοποιήσει ανώνυμα και συναθροιστικά στοιχεία της αίτησης για στατιστικούς και ερευνητικούς σκοπούς. ιστ. Δηλώνετε υπεύθυνα ότι έχετε αναφέρει οποιαδήποτε και όλες τις παραβιάσεις και πράξεις που αναφέρονται στο τμήμα των «απαραίτητων ερωτήσεων» της παρούσας αίτησης και κατανοείτε ότι είστε υποχρεωμένοι να ενημερώσετε τον οργανισμό IBLCE για οποιαδήποτε μελλοντική παραβίαση ή πράξη. ιζ. Αναγνωρίζετε και συμφωνείτε να συμμορφωθείτε με την πολιτική που ακολουθεί το συμβούλιο IBLCE σχετικά με την επιστροφή εξετάστρων. ιη. Ρητώς κατανοείτε και συμφωνείτε ότι το συμβούλιο IBLCE μπορεί, χωρίς περιορισμούς, να αρνηθεί, να ανακαλέσει, να αναστείλει ή να λάβει μέτρα με οποιονδήποτε άλλο τρόπο όσον αφορά το δικαίωμά σας για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση, στην περίπτωση που θα παρουσιαστεί: i. Οποιαδήποτε παρατυπία σχετικά με τις εξετάσεις IBLCE ii. iii. iv. Μη εξουσιοδοτημένη κατοχή, χρήση ή πρόσβαση στην εξεταστική ύλη, άλλο υλικό, ή έγγραφα του IBLCE Λανθασμένη παρουσίαση ή εξαπάτηση σχετικά με: α) τις εξετάσεις IBLCE, ή β) οποιαδήποτε δήλωση προς τον οργανισμό IBLCE που συμπεριλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε, δηλώσεις που έγιναν για να βοηθήσουν τον αιτούντα, τον πιστοποιημένο σύμβουλο ή τον επίδοξο υποψήφιο ώστε να κάνει αίτηση, να αποκτήσει ή να διατηρήσει την πιστοποίηση Πειθαρχικές κυρώσεις όπως: ανάκληση, αναστολή, ή άλλη πειθαρχική ποινή από φορείς αδειών άσκησης επαγγέλματος, ή από ομοσπονδιακό ή εθνικό φορέα, ή από εθνικό ή διεθνή επαγγελματικό οργανισμό v. Καταδίκη, αποδοχή ενοχής ή παράλειψη απάντησης σε οποιοδήποτε έγκλημα (πλημμέλημα ή κακούργημα) εκτός παραβίασης ορίων ταχύτητας και κανονισμών στάθμευσης. vi. Άρνηση συνεργασίας με τον οργανισμό IBLCE σε έρευνες πάνω σε προφανείς ενδείξεις για πειθαρχικά παραπτώματα, συμπεριλαμβανομένης και της συλλογής σχετικών πληροφοριών. κ. Ρητώς συμφωνείτε και κατανοείτε ότι η απόφαση για το εάν τα αποτελέσματα των εξετάσεών σας και το δικαίωμα συμμετοχής σας στις εξετάσεις σάς καθιστούν ικανούς/ές για πιστοποίηση παραμένει αποκλειστικά στη δικαιοδοσία του οργανισμού IBLCE και η απόφασή αυτή είναι τελειωτική. κα. Κυρώσεις μπορεί να επιβληθούν για οποιαδήποτε παραβίαση του Κώδικα επαγγελματικής συμπεριφοράς για διεθνώς πιστοποιημένους συμβούλους γαλουχίας IBCLC του συμβουλίου IBLCE και το συμβούλιο IBLCE μπορεί να δημοσιεύσει οποιαδήποτε στοιχεία για τις κυρώσεις στις οποίες υποβληθήκατε. κβ. Με το παρόν συμφωνώ ρητώς να αποδεσμεύω, να αποζημιώσω και να απαλλάξω από κάθε νομική ευθύνη τον οργανισμό IBLCE και τους λειτουργούς του, τους διευθύνοντες, τα μέλη των επιτροπών του, τους υπαλλήλους του, τους παράγοντες και εκπροσώπους του από κάθε νομική πράξη, μήνυση, υποχρέωση, ζημία, αποζημίωση ή απαιτήσεις που πιθανόν να προκύψουν από την παρούσα αίτηση, τη βαθμολογία που θα δοθεί από τη συμμετοχή μου στις εξετάσεις IBLCE, ή οποιοδήποτε άλλο μέτρο ληφθεί από τον οργανισμό IBLCE σχετικά με την πιστοποίηση ή επαναπιστοποίησή μου, που συμπεριλαμβάνει, αλλά δεν περιορίζεται, σε οποιαδήποτε πράξη σχετικά με θέματα δεοντολογίας ή περιπτωσιολογίας. Με το παρόν αναγνωρίζω και βεβαιώνω τις παραπάνω δηλώσεις, όρους και προϋποθέσεις Υπογραφή: Ημερομηνία: Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 8 από 10

Έντυπο πληρωμής 2016 IBLCE Κόστος αίτησης για εξετάσεις Οκτωβρίου Προθεσμία USD Περιοχή 1 USD Περιοχή 2 USD Περιοχή 3 Κόστος πρώτης εξέτασης Παρασκευή 13 Μαΐου $660 $400 $255 Κόστος επαναληπτικής εξέτασης Παρασκευή 13 Μαΐου $330 $200 $127.50 Κόστος εκπρόθεσμης πιστοποίησης IBCLC Παρασκευή 13 Μαΐου $660 $400 $255 *Το κόστος εξαρτάται από τη χώρα που διαμένετε. Παρακαλούμε δείτε τη λίστα χωρών ανάλογα με την περιοχή στην επόμενη σελίδα. Όνομα υποψηφίου Όνομα Επώνυμο Αρ. μητρώου IBLCE (ID Number) ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ: ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ Παρακαλώ χρεώστε $ στην ακόλουθη πιστωτική κάρτα: Αρ. κάρτας VISA MasterCard Discover American Express Κωδικός επαλήθευσης (Verification Code): Ημερ. Λήξης κάρτας / Υπογραφή κατόχου κάρτας Όνομα κατόχου κάρτας (με κεφαλαία) Τηλέφωνο κατόχου κάρτας Ταχ. Κώδικας κατόχου κάρτας Επικοινωνήστε με το κατά τόπον αρμόδιο γραφείο για οποιεσδήποτε ερωτήσεις σχετικά με την πληρωμή της αίτησής σας. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Το συμβούλιο IBLCE των ΗΠΑ θα μετακομίσει τα γραφεία του στα τέλη Μαρτίου με αρχές Απριλίου του 2016 (θα ενημερώσουμε για την ακριβή ημερομηνία). Για να ελαχιστοποιήσετε τυχόν καθυστερήσεις ή θέματα που μπορεί να προκύψουν με την αίτησή σας, θα πρέπει είτε να χρησιμοποιήσετε το έντυπο στον ηλεκτρονικό σύνδεσμο που θα βρείτε παρακάτω, ή να στείλετε με Fax την αίτησή σας στον αριθμό που αναφέρεται παρακάτω, στη διάρκεια της μεταβατικής αυτής περιόδου, και να επιβεβαιώστε την παραλαβή από το κατά τόπον αρμόδιο γραφείο IBLCE της περιοχής που σας εξυπηρετεί. Αν δεν έχετε πρόσβαση σε διαδίκτυο ή σε Fax, σημειώστε ότι το IBLCE θα ενημερώσει το ταχυδρομείο για την αλλαγή ταχυδρομικής διεύθυνσης αλλά και πάλι, για να ελαχιστοποιήσετε τυχόν καθυστερήσεις ή άλλα θέματα που μπορεί να προκύψουν με τη χειρόγραφη αίτησή σας, ενημερωθείτε από τον ιστότοπο του IBLCE, www.iblce.org για τις τελευταίες πληροφορίες προτού στείλετε τη χειρόγραφη αίτησή σας, όπως επίσης φροντίστε να λάβετε επιβεβαίωση παραλαβής της από το κατά τόπον αρμόδιο γραφείο IBLCE της περιοχής που σας εξυπηρετεί. Americas and Israel iblce@iblce.org Asia Pacific and Africa admin@iblce.edu.au Europe and Middle East recert@iblce-europe.org Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 9 από 10

ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ: Ηλεκτρονικά: https://amsiblce.wufoo.com/forms/kfkky6n0sp8qsw/ Fax: 703-560-7332 or 001-703-560-7332 (εκτός ΗΠΑ) Διεύθυνση (Νέα διεύθυνση): IBLCE 10301 Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, VA 22030, USA Περιοχή 1 IBLCE 2016 Κόστος για χώρες της περιοχής 1 Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkland Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Venezuela, Virgin Islands (British) Περιοχή 2 IBLCE 2016 Κόστος για χώρες της περιοχής 2 Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St. Maarten, St. Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Virgin Islands (US) Περιοχή 3 IBLCE 2016 Κόστος για χώρες της περιοχής 3 Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος 2016 Σελίδα 10 από 10