Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών µε Στεφανιαία Νόσο

Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών µε Στεφανιαία Νόσο Οι διαταραχές της αγωγής των ηλεκτρικών ερεθισµάτων διαµέσου των καρδιακών ιστών, τα προβλήµατα στην αιµάτωση του µυοκαρδίου, αλλά και οι δοµικές µεταβολές της ίδιας της καρδιάς επηρεάζουν την ικανότητά της να εκπληρώνει τον κύριο σκοπό της ύπαρξής της: την προώθηση στην κυκλοφορία επαρκούς ποσότητας αίµατος για την κάλυψη των αναγκών του σώµατος σε οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Οι διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας επηρεάζουν επίσης και άλλα όργανα, µε δυνητική συνέπεια την πρόκληση ανεπάρκειας των οργάνων αυτών και τελικά τον θάνατο. Ο όρος καρδιαγγειακή νόσος (ΚΑΝ) αφορά γενικά τις παθήσεις της καρδιάς και των αγγείων. Η ΚΑΝ αποτελεί το κυριότερο αίτιο θνησιµότητας και πρόκλησης αναπηρίας στις ΗΠΑ. Περισσότεροι από 60 εκατοµµύρια άνθρωποι πάσχουν από κάποια µορφή καρδιαγγειακής νόσου. Οι άµεσες και έµµεσες οικονοµικές επιπτώσεις της ΚΑΝ στον εθνικό προϋπολογισµό των ΗΠΑ εκτιµάται στα 329 δισεκατοµµύρια δολάρια ετησίως (ΝΗLBI, Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευµόνων και Αίµατος, 2002). Ενθαρρυντικό είναι, όµως, το ότι η συχνότητα νέων περιπτώσεων ΚΑΝ σε ετήσια βάση µειώνεται. Η ενηµέρωση του κοινού σχετικά µε την αξία της µείωσης της πρόσληψης λιπών, της αύξησης της άσκησης και της ελάττωσης των επιπέδων χοληστερόλης στο αίµα έχει ευαισθητοποιήσει το γενικό πληθυσµό πάνω στη σχέση των παραγόντων κινδύνου µε την ΚΑΝ. Η οφειλόµενη σε καρδιακά νοσήµατα θνησιµότητα έφτασε στο µέγιστο σηµείο της το 1963 και παρουσιάζει έκτοτε βραδεία αλλά σταθερή αποκλιµάκωση. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Η στεφανιαία καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος (ΣΝ), ή αλλιώς στεφανιαία αρτηριοπάθεια προσβάλλει 12,6 εκατοµµύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ και προκαλεί περισσότερους από 500.000 θανάτους ετησίως (NHLBI, 2002). Η ΣΝ προκαλείται από διαταραχή της ροής του αίµατος στο µυοκάρδιο (Ρorth, 2002). Η συνηθέστερη αιτία της είναι ο σχηµατισµός αθηροσκληρωτικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η στεφανιαία νόσος µπορεί να είναι ασυµπτωµατική, ή να προκαλέσει στηθάγχη, έµφραγµα του µυοκαρδίου (ΕΜ ή καρδιακό επεισόδιο), αρρυθµίες, καρδιακή ανεπάρκεια, ακόµη και αιφνίδιο θάνατο. Πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ µπορούν να ελεγχθούν µε αλλαγή του τρόπου ζωής του ασθενούς. Πράγµατι, χάρη στην καλύτερη ενηµέρωση του κοινού γύρω από τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ, παρατηρείται πλέον µείωση της θνησιµότητας κατά 3,3% περίπου ετησίως. Παρόλα αυτά, η ΣΝ εξακολουθεί να αποτελεί µείζον πρόβληµα για τη δηµόσια υγεία. Είναι η πρώτη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ για όλες τις εθνοτικές οµάδες, µε εξαίρεση τις γυναίκες Ασιατικής καταγωγής. (NHLBI, 2002). Η θέση των νοσηλευτών είναι τέτοια που τους επιτρέπει να παίξουν σηµαντικό ρόλο στην προαγωγή της υγείας του ατόµου, ενθαρρύνοντας θετικές

αλλαγές στον τρόπο ζωής και διδάσκοντας υγιεινές συνήθειες. Οι επιλογές του καθενός µπορούν πραγµατικά να έχουν ευεργετικές ή δυσµενείς επιπτώσεις στην υγεία του. Η µεγαλύτερη συχνότητα ΣΝ απαντάται στις Δυτικού τύπου κοινωνίες, ιδιαίτερα σε λευκούς άνδρες ηλικίας άνω των 45 ετών. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες προσβάλλονται από τη στεφανιαία νόσο. στις γυναίκες όµως η έναρξη καθυστερεί κατά 10 περίπου χρόνια, λόγω της καρδιοπροστατευτικής δράσης των οιστρογόνων. Μετά την εµµηνόπαυση, ο κίνδυνος για τις γυναίκες εξισώνεται πλέον µε αυτόν των ανδρών. Τα αίτια της αθηροσκλήρωσης δεν είναι γνωστά. Παρόλα αυτά, υπάρχουν ορισµένοι παράγοντες κινδύνου που έχουν συσχετιστεί µε τον σχηµατισµό αθηρωµατικών πλακών. Η µελέτη Framingham παρείχε ζωτικής σηµασίας πληροφορίες πάνω στη σχέση µεταξύ παραγόντων κινδύνου και της ανάπτυξης καρδιακών παθήσεων (Πλαίσιο 29-1). Η έρευνα πάνω στη ΣΝ συνεχίζεται και διερευνά τους αιτιολογικούς παράγοντες, τις εκδηλώσεις και τα πιθανά µέτρα προστασίας διαφόρων πληθυσµιακών οµάδων. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου της ΣΝ ταξινοµούνται συχνά ως µη τροποποιήσιµοι, δηλαδή παράγοντες που δεν µπορούν να µεταβληθούν και τροποποιήσιµοι, δηλ. παράγοντες που µπορούν να αλλάξουν (Πίνακας 29-1). Μη Τροποποιήσιµοι Η ηλικία είναι ένας µη τροποποιήσιµος παράγοντας κινδύνου. Περισσότεροι από τους µισούς από τα θύµατα καρδιακών επεισοδίων είναι ηλικίας 65 ετών και άνω. το 80% των θανάτων από έµφραγµα του µυοκαρδίου συµβαίνει σ αυτήν την ηλικιακή οµάδα. Το φύλο, η φυλή και η κληρονοµικότητα επίσης αποτελούν µη τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ. Οι άνδρες προσβάλλονται από τη ΣΝ νωρίτερα από ότι οι γυναίκες. Οι Aφροαµερικανοί έχουν µεγαλύτερη συχνότητα αρτηριακής υπέρτασης, η οποία συµβάλλει στην ταχύτερη ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Τροποποιήσιµοι Οι τροποποιήσιµοι παράγοντες κινδύνου περιλαµβάνουν παράγοντες που σχετίζονται µε τον τρόπο ζωής και παθολογικές καταστάσεις που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ΣΝ. Οι παθολογικές καταστάσεις συχνά µπορούν να αντιµετωπισθούν θεραπευτικά. Οι παράγοντες που σχετίζονται µε τη συµπεριφορά ή τον τρόπο ζωής µπορούν να ελεγχθούν ή και να εξαλειφθούν εντελώς. Οι αλλαγές του τρόπου ζωής απαιτούν σηµαντική υποµονή και επιµονή από τη µεριά του ασθενούς η συνεχιζόµενη υποστήριξη από την οµάδα φροντίδας υγείας είναι ζωτικής σηµασίας για την επιτυχία αυτής της προσπάθειας. Παθολογικές Καταστάσεις Τα νοσήµατα που ενέχονται στην εµφάνιση ΣΝ περιλαµβάνουν την αρτηριακή υπέρταση, τον σακχαρώδη διαβήτη και την υπερλιπιδαιµία. Στους νεότερους παράγοντες κινδύνου συµπεριλαµβάνονται και τα αυξηµένα επίπεδα οµοκυστεϊνης, καθώς και το µεταβολικό σύνδροµο. Αν και οι καταστάσεις αυτές δεν είναι αποτέλεσµα συνειδητής επιλογής του ατόµου, θεωρούνται τροποποιήσιµες και συχνά

µπορούν να αντιµετωπισθούν µε φαρµακευτική αγωγή, µε έλεγχο του σωµατικού βάρους, µε δίαιτα και µε άσκηση. Ως υπέρταση ορίζεται η ανεύρεση τιµών συστολικής πίεσης σταθερά άνω των 140 mmhg ή διαστολικής άνω των 90 mmhg. Η πάθηση αυτή είναι συχνή, καθώς προσβάλλει πάνω από το 1/3 του πληθυσµού ηλικίας άνω των 50 ετών. Ο επιπολασµός της είναι κατά σειρά υψηλότερος στους Αφροαµερικανούς, τους ισπανόφωνους και τέλος τους λευκούς Αµερικανούς. (NHLBI, 2002). Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) συµβάλλει στην εκδήλωση ΣΝ µε ποικίλους τρόπους. Ο ΣΔ σχετίζεται µε υψηλότερα επίπεδα λιπιδίων και µεγαλύτερη συχνότητα υπέρτασης και παχυσαρκίας -καταστάσεις που και από µόνες τους αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Επιπρόσθετα, προσβάλλει άµεσα τα αιµοφόρα αγγεία, συµβάλλοντας στη διεργασία της αθηροσκλήρωσης. Η υπεργλυκαιµία, η διαταραχή της αιµοπεταλιακής λειτουργίας και η αύξηση των επιπέδων του ινωδογόνου πιστεύεται ότι επίσης παίζουν κάποιο ρόλο. Υπερλιπιδαιµία ονοµάζεται η παθολογικά αυξηµένη τιµή των λιπιδίων και λιποπρωτεϊνών στο αίµα. Οι λιποπρωτεΐνες µεταφέρουν τη χοληστερόλη µέσα στο αίµα. Οι χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες (LDL) είναι οι κύριοι µεταφορείς της χοληστερόλης. Αυξηµένα επίπεδα LDL προάγουν την αθηροσκλήρωση, καθότι η λιποπρωτεΐνη αυτή είναι υπεύθυνη για την εναπόθεση της χοληστερόλης στα αρτηριακά τοιχώµατα. Στον Πίνακα 29-2 φαίνονται οι επιθυµητές και οι θεωρούµενες ως υψηλού κινδύνου τιµές της ολικής και της LDL χοληστερόλης. Αντίθετα, οι υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες HDL βοηθούν στην αποµάκρυνση της χοληστερόλης από τα τοιχώµατα των αρτηριών, µεταφέροντάς την στο ήπαρ προς απέκκριση. Τιµές HDL άνω των 35 mg/dl φαίνεται ότι µειώνουν τον κίνδυνο ΣΝ. Τα τριγλυκερίδια, ενώσεις λιπαρών οξέων µε γλυκερίνη που χρησιµοποιούνται από το σώµα για την αποθήκευση λίπους, µεταφέρονται µε τα µόρια των πολύ χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL). Η αύξηση των τριγλυκεριδίων συµβάλλει επίσης στην αύξηση του κινδύνου για ΣΝ. Πρόσφατες έρευνες έχουν βρει κάποια σχέση µεταξύ των αυξηµένων επιπέδων οµοκυστεϊνης ορού και της ΣΝ. Μέχρι την εµµηνόπαυση, οι γυναίκες έχουν χαµηλότερα επίπεδα οµοκυστεϊνης από τους άνδρες, γεγονός το οποίο θα µπορούσε µερικώς να εξηγήσει τον µικρότερο κίνδυνο ΣΝ που διατρέχουν. Τα επίπεδα της οµοκυστεΐνης εµφανίζουν αρνητική συσχέτιση µε το φυλλικό οξύ του ορού και τη διαιτητική πρόσληψη φυλλικού οξέος. η αύξηση δηλαδή της πρόσληψης φυλλικού µειώνει τα επίπεδα της οµοκυστεϊνης. Το µεταβολικό σύνδροµο είναι ένας ακόµη αναδυόµενος παράγοντας κινδύνου για ΣΝ. Το µεταβολικό σύνδροµο είναι ένα άθροισµα παραγόντων κινδύνου που απαντώνται συχνά στον ίδιο άνθρωπο: κοιλιακή παχυσαρκία, υπερλιπιδαιµία, υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη και αυξηµένη τάση για θροµβώσεις και φλεγµονή. Το µεταβολικό σύνδροµο φαίνεται ότι αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο πρώιµης ΣΝ. Παράγοντες κινδύνου που αφορούν αποκλειστικά τις γυναίκες είναι η πρώιµη εµµηνόπαυση, η χρησιµοποίηση αντισυλληπτικών από το στόµα και η θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης (HRT). Κατά την εµµηνόπαυση, τα επίπεδα της HDL του ορού µειώνονται και της LDL αυξάνονται, αυξάνοντας τον κίνδυνο για ΣΝ. Η πρώιµη εµµηνόπαυση (φυσιολογική ή κατόπιν χειρουργικής επέµβασης) αυξάνει τον κίνδυνο ΣΝ και εµφράγµατος του µυοκαρδίου (ΕΜ). Γυναίκες µε αµφοτερόπλευρη ωοθηκεκτοµή πριν από την ηλικία των 35 ετών, οι οποίες δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης διατρέχουν οκταπλάσιο κίνδυνο ΕΜ συγκρινόµενες µε τις γυναίκες που είχαν φυσιολογική εµµηνόπαυση. Η θεραπεία

υποκατάστασης µε οιστρογόνα µειώνει τον κίνδυνο ΣΝ και ΕΜ στις γυναίκες αυτές. Τα αντισυλληπτικά από το στόµα, αντιθέτως, αυξάνουν τον κίνδυνο ΕΜ, ιδιαίτερα στις γυναίκες που καπνίζουν. Ο αυξηµένος αυτός κίνδυνος οφείλεται στην ιδιότητα των από του στόµατος αντισυλληπτικών να προάγουν τη θρόµβωση, καθώς και στην επίδρασή τους στην αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια του ορού και την ανοχή στη γλυκόζη (Woods, Froelicher, & Motzer, 2000). H τυχαιοποιηµένη µελέτη Women s Health Initiative πάνω στη θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης έδειξε αυξηµένο κίνδυνο ΣΝ σε προηγουµένως υγιείς γυναίκες που έλαβαν ένα συχνά χορηγούµενο στην καθηµέρα πράξη συνδυασµό οιστρογόνου και προγεστίνης (Writing Group, 2002). Αυτή η καλώς ελεγχόµενη ερευνητική µελέτη (βλ. Πλαίσιο) τερµατίσθηκε πρόωρα όταν έδειξε µικρή, αλλά σηµαντική, αύξηση του κινδύνου ΣΝ, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), πνευµονικής εµβολής και επιθετικού καρκίνου του µαστού στις γυναίκες που λάµβαναν HRT. Παράγοντες που Αφορούν τον Τρόπο Ζωής Το κάπνισµα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΣΝ και ευθύνεται για περισσοτέρους θανάτους από ΣΝ παρά από καρκίνο του πνεύµονα ή χρόνια πνευµονοπάθεια (Woods et al., 2000). Ο άνδρας καπνιστής διατρέχει διπλάσιο έως τριπλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης καρδιοπάθειας από τον µη καπνιστή, ενώ η γυναίκα που καπνίζει τετραπλάσιο. Τόσο για τους άνδρες, όσο και για τις γυναίκες που διακόπτουν το κάπνισµα, ο κίνδυνος θανάτου από ΣΝ µειώνεται στο µισό. Το παθητικό κάπνισµα αυξάνει επίσης τον κίνδυνο θανάτου από ΣΝ κατά 30% περίπου (Woods et al., 2000). Το κάπνισµα προδιαθέτει στην ανάπτυξη ΣΝ µε ποικίλους τρόπους. Το µονοξείδιο του άνθρακα προξενεί βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο, προάγοντας την εναπόθεση χοληστερόλης. Η νικοτίνη προάγει την έκλυση κατεχολαµινών, αυξάνοντας την αρτηριακή πίεση, την καρδιακή συχνότητα, και την κατανάλωση οξυγόνου από το µυοκάρδιο. Προκαλεί επίσης αγγειοσύσπαση περιορίζοντας την άρδευση των ιστών (ροή αίµατος και προσφορά οξυγόνου). Ακόµη, η νικοτίνη µειώνει τα επίπεδα της ΗDL και αυξάνει τη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο θρόµβωσης. Η παχυσαρκία (σωµατικό βάρος µεγαλύτερο του ιδανικού κατά >30%), ο αυξηµένος δείκτης µάζας σώµατος (ΒΜΙ) και η κατανοµή του λίπους επηρεάζουν τον κίνδυνο ΣΝ. Οι παχύσαρκοι εµφανίζουν µεγαλύτερη συχνότητα αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη και υπερλιπιδαιµίας. Στη µελέτη Framingham, οι παχύσαρκοι άνδρες άνω των 50 ετών είχαν διπλάσια συχνότητα ΣΝ και οξέος ΕΜ σε σύγκριση µε τους έχοντες σωµατικό βάρος το πολύ 10% µεγαλύτερο του ιδεώδους. Η κεντρική παχυσαρκία, που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση λίπους ενδοκοιλιακά, σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο ΣΝ. Ο καλύτερος δείκτης κεντρικής παχυσαρκίας είναι η περιφέρεια της µέσης. Σχέση περιφέρειας µέσης προς περιφέρεια γλουτών άνω του 0,8 (γυναίκες) ή 0,9 (άνδρες) αυξάνει τον κίνδυνο ΣΝ. Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας σχετίζεται µε υψηλότερο κίνδυνο για ΣΝ. Τα δεδοµένα από έρευνες δείχνουν ότι οι άνθρωποι που τηρούν ένα πρόγραµµα τακτικής σωµατικής δραστηριότητας έχουν µικρότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν ΣΝ σε σύγκριση µε όσους ζουν καθιστική ζωή. Τα οφέλη για το καρδιαγγειακό σύστηµα από την άσκηση περιλαµβάνουν την αυξηµένη παροχή οξυγόνου στον καρδιακό µυ, τις µειωµένες απαιτήσεις για οξυγόνο και καρδιακό έργο, καθώς και την καλύτερη λειτουργία και µεγαλύτερη ηλεκτρική σταθερότητα του µυοκαρδίου. Άλλα θετικά αποτελέσµατα της τακτικής σωµατικής δραστηριότητας είναι η µείωση της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων του αίµατος, των επιπέδων ινσουλίνης, της συγκολλητικότητας των αιµοπεταλίων και του σωµατικού βάρους.

Η δίαιτα µπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου ΣΝ, ανεξάρτητα από την πρόσληψη λίπους και χοληστερόλης. Δίαιτες µε υψηλή περιεκτικότητα σε φρούτα, λαχανικά, δηµητριακά ολικής αλέσεως και ακόρεστα λιπαρά οξέα φαίνεται ότι έχουν προστατευτική δράση. Οι παράγοντες που επιφέρουν το αποτέλεσµα αυτό δεν είναι απόλυτα γνωστοί, πιθανώς σχετίζονται όµως µε την πρόσληψη θρεπτικών ουσιών όπως τα αντιοξειδωτικά, το φυλλικό οξύ, τις βιταµίνες του συµπλέγµατος Β, τα ωµέγα-3 λιπαρά οξέα και άλλες, άγνωστες ακόµα, θρεπτικές ουσίες (Νational Cholesterol Education Program, 2001). ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι δύο κύριες στεφανιαίες αρτηρίες, η αριστερή και η δεξιά, εφοδιάζουν το µυοκάρδιο µε αίµα, οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Εκφύονται από τη ρίζα της αορτής, ακριβώς επάνω από το επίπεδο της αορτικής βαλβίδας. Το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας διχάζεται σχηµατίζοντας τον πρόσθιο κατιών κλάδο και την περισπωµένη αρτηρία. Ο πρόσθιος κατιών αρδεύει το πρόσθιο τµήµα του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος και της αριστερής κοιλίας. Η περισπωµένη αρδεύει το πλάγιο τοίχωµα της αριστερής κοιλίας. Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία αρδεύει τη δεξιά κοιλία και σχηµατίζει τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο. Ο οπίσθιος κατιών αρδεύει το οπίσθιο τµήµα της καρδιάς (βλ. Εικόνα 28-4). Η ροή του αίµατος µέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες ρυθµίζεται από ποικίλους παράγοντες, σηµαντικότερος των οποίων είναι η πίεση στην αορτή. Στους υπόλοιπους συµπεριλαµβάνονται η καρδιακή συχνότητα (το µεγαλύτερο µέρος της στεφανιαίας ροής εµφανίζεται κατά τη διαστολή όταν ο καρδιακός µυς βρίσκεται σε χάλαση), η µεταβολική δραστηριότητα της καρδιάς, ο αγγειακός τόνος και η ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας. Παρότι δεν υπάρχουν αγγεία που να συνδέουν τις µεγάλες στεφανιαίες αρτηρίες µεταξύ τους, οι µικρότεροι κλάδοι τους επικοινωνούν µε παράπλευρους διαύλους. Εάν αναπτυχθεί προοδευτική στένωση των µεγάλων αρτηριών, οι µικροί αυτοί δίαυλοι διευρύνονται και παρέχουν εναλλακτική οδό για τη ροή του αίµατος (Porth, 2002). ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Αθηροσκλήρωση Η στεφανιαία αθηροσκλήρωση είναι το συνηθέστερο αίτιο µειωµένης στεφανιαίας ροής αίµατος. Η αθηροσκλήρωση είναι µια προοδευτική νόσος που χαρακτηρίζεται από τον σχηµατισµό αθηρώµατος (αθηρωµατικής πλάκας) στον έσω και µέσο χιτώνα των αρτηριών µεγάλου και µεσαίου µεγέθους. Η έναρξη της διεργασίας της αθηροσκλήρωσης διαµεσολαβείται από άγνωστους παράγοντες που προκαλούν τη συσσώρευση λιποπρωτεϊνών και ινώδους ιστού στο αρτηριακό τοίχωµα. Αν και οι ακριβείς µηχανισµοί µας είναι άγνωστοι, η ευρύτερα αποδεκτή θεωρία είναι ότι η αθηροσκλήρωση αρχίζει µε βλάβη ή φλεγµονή των ενδοθηλιακών κυττάρων που επαλείφουν εσωτερικά την αρτηρία. Η ενδοθηλιακή βλάβη προάγει την προσκόλληση και συσσώρευση αιµοπεταλίων και προσελκύει λευκοκύτταρα στην περιοχή. Στο σηµείο της βλάβης, αθηρογόνες λιποπρωτεϊνες συγκεντρώνονται στην εσωτερική επιφάνεια της αρτηρίας. Μακροφάγα µεταναστεύουν στην περιοχή, ως µέρος της φλεγµονώδους διαδικασίας. Η επαφή τους µε τα αιµοπετάλια, την χοληστερόλη και άλλα συστατικά του αίµατος διεγείρει τα λεία µυικά κύτταρα και τον συνδετικό ιστό του τοιχώµατος του αγγείου προς ανώµαλο πολλαπλασιασµό. Η ροή του αίµατος στο στάδιο αυτό δεν επηρεάζεται, εµφανίζεται όµως µια πρώιµη

βλάβη στον έσω χιτώνα του τοιχώµατος του αγγείου µε τη µορφή µιας κιτρινωπής λιπώδους γραµµής. Σταδιακά, τα µυϊκά κύτταρα διογκώνονται, οι ίνες του κολλαγόνου πολλαπλασιάζονται και λιποπρωτεΐνες του αίµατος συσσωρεύονται στην περιοχή σχηµατίζοντας την ινώδη πλάκα. Η βλάβη προβάλλει µέσα στον αρτηριακό αυλό, ενώ η βάση της εφάπτεται στο εσωτερικό του έσω χιτώνα. Μερικές φορές µπορεί να διεισδύσει µέχρι και στο µέσο µυϊκό χιτώνα. Η αναπτυσσόµενη πλάκα δεν αποφράσσει µόνο τον αυλό, αλλά διαταράσσει επίσης και την ικανότητα του αγγείου να διαστέλλεται ως απάντηση στις αυξηµένες ανάγκες για οξυγόνωση. Οι ινώδεις πλάκες συχνά αναπτύσσονται στα σηµεία αρτηριακών διχασµών ή κύρτωσης ή σε περιοχές προϋπάρχουσας στένωσης. Καθώς η πλάκα µεγαλώνει, µπορεί να προκαλέσει βαριά στένωση ή και πλήρη απόφραξη της αρτηρίας. Το τελικό στάδιο της διαδικασίας είναι η ανάπτυξη των αθηρωµάτων, σύµπλοκων βλαβών που αποτελούνται από λιπίδια, ινώδη ιστό, κολλαγόνο, ασβέστιο, κυτταρικά κατάλοιπα και τριχοειδή. Αυτές οι ασβεστωµένες βλάβες µπορούν να εξελκωθούν ή να υποστούν ρήξη, διεγείροντας τον µηχανισµό της θρόµβωσης. Ο αυλός του αγγείου µπορεί ταχέως να αποφραχθεί από τον θρόµβο ή ο θρόµβος να αποσπασθεί, προκαλώντας εµβολή και απόφραξη ενός περιφερικότερου τµήµατος του αγγείου. Ο σχηµατισµός πλάκας µπορεί να είναι έκκεντρος, µε ασύµµετρη εντόπιση και προσβάλλοντας µέρος µόνο του αγγειακού τοιχώµατος, ή να είναι συγκεντρικός, καταλαµβάνοντας όλη την περιφέρεια του αγγείου. Η όλη διαδικασία αυτή δεν προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις µέχρις ότου απόφραξη του αυλού φθάσει το 75% περίπου. Ισχαιµία του Μυοκαρδίου Τα κύτταρα του µυοκαρδίου καθίστανται ισχαιµικά, όταν η παροχή οξυγόνου είναι ανεπαρκής για να καλύψει τις µεταβολικές τους ανάγκες. Οι κυριότεροι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η κάλυψη ή µη των µεταβολικών απαιτήσεων των καρδιακών κυττάρων είναι η άρδευσή τους µέσω των στεφανιαίων αρτηριών και το φορτίο έργου του µυοκαρδίου (Copstead & Banasik, 2000). Ρόλο παίζει επίσης και η περιεκτικότητα του αίµατος σε οξυγόνο. Στον Πίνακα 29-3 απαριθµούνται οι παράγοντες που µπορούν να προκαλέσουν ισχαιµία του µυοκαρδίου. Τα κύτταρα του µυοκαρδίου διαθέτουν περιορισµένες ποσότητες τριφωσφορικής αδενοσίνης (ΑΤΡ) για αποθήκευση ενεργείας. Όταν το φορτίου έργου του µυοκαρδίου αυξάνεται ή η παροχή αίµατος και οξυγόνου µειώνεται, οι κυτταρικές αποθήκες του ΑΤΡ εξαντλούνται γρήγορα, επηρεάζοντας τη συσταλτικότητα. Ο κυτταρικός µεταβολισµός στρέφεται από τις ενεργειακά αποδοτικές αερόβιες διεργασίες στον αναερόβιο µεταβολισµό. Συσσωρεύεται γαλακτικό οξύ και τα κύτταρα υφίστανται βλάβη. Εάν η αιµατική ροή αποκατασταθεί εντός εικοσαλέπτου, ο αερόβιος µεταβολισµός και η συσταλτικότητα αποκαθίστανται, ενώ αρχίζει και η κυτταρική αποκατάσταση (McCance & Huether, 2002). Η παράταση της ισχαιµίας συνεπάγεται κυτταρική νέκρωση (έµφραγµα). Η στεφανιαία νόσος γενικά διαιρείται σε δύο κατηγορίες, την χρόνια ισχαιµική καρδιοπάθεια και τα οξέα στεφανιαία σύνδροµα. Η χρόνια ισχαιµική καρδιοπάθεια περιλαµβάνει τη σταθερή και την αγγειοσυσπαστική στηθάγχη, καθώς και τη σιωπηρή ισχαιµία του µυοκαρδίου. Τα οξέα στεφανιαία σύνδροµα περιλαµβάνουν από την ασταθή στηθάγχη µέχρι το έµφραγµα του µυοκαρδίου. Οι διαταραχές αυτές θα περιγραφούν στα επόµενα τµήµατα του παρόντος κεφαλαίου. ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Η φροντίδα των ασθενών µε στεφανιαία νόσο εστιάζεται στην επιθετική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου µε σκοπό την επιβράδυνση της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας και τη διατήρηση της άρδευσης του µυοκαρδίου. Μέχρις ότου παρουσιασθούν εκδηλώσεις χρόνιας ή οξείας ισχαιµίας, η διάγνωση είναι συχνά πιθανολογούµενη, βάσει του ιστορικού και της παρουσίας παραγόντων κινδύνου. Διαγνωστικές Εξετάσεις Οι διαγνωστικές εξετάσεις χρησιµοποιούνται για τη διερεύνηση της ύπαρξης τυχόν παραγόντων κινδύνου, όπως το παθολογικό λιπιδαιµικό προφίλ (αύξηση επιπέδων τριγλυκεριδίων και LDL και µείωση της HDL). Η ολική χοληστερόλη του ορού είναι αυξηµένη στην υπερλιπιδαιµία. Ένα λιπιδαιµικό προφίλ περιλαµβάνει τον προσδιορισµό των τριγλυκεριδίων, των επιπέδων της HDL και της LDL, και επιτρέπει τον υπολογισµό του πηλίκου HDL δια της ολικής χοληστερόλης. Το πηλίκο αυτό θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 1:5, ενώ το ιδεώδες είναι 1:3. Η αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο αθηροσκλήρωσης (βλ. Πίνακα 29-2). Για να δώσει η εξέταση ακριβέστερα αποτελέσµατα, η διαιτητική πρόσληψη χοληστερόλης θα πρέπει να είναι σταθερή επί 3 εβδοµάδες πριν από την εξέταση, και ο εξεταζόµενος θα πρέπει να είναι νηστικός επί 10 έως 12 ώρες πριν από τη λήψη του δείγµατος. Η χρήση οινοπνεύµατος και ποικίλων φαρµάκων µπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσµατα. Η διενέργεια εξετάσεων για τη διάγνωση της υποκλινικής (ασυµπτωµατικής) ΣΝ µπορεί να έχει ένδειξη όταν συνυπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι µια πρωτεϊνη του ορού που σχετίζεται µε φλεγµονώδεις διεργασίες. Πρόσφατα ερευνητικά δεδοµένα συνηγορούν στο ότι η αύξηση των επιπέδων της στο αίµα µπορεί να είναι προγνωστική της ΣΝ. Ο δείκτης αρτηριακής πίεσης σφυρού-βραχίονα (ankle-brachial blood pressure index - ΑΒΙ) είναι µια απλή και µη δαπανηρή εξέταση για την ανακάλυψη περιφερικής αγγειοπάθειας, που συχνά συνυπάρχει µε ΣΝ. Η ΗΚΓραφική δοκιµασία κόπωσης µπορεί επίσης να φανεί χρήσιµη. Το ΗΚΓ χρησιµοποιείται για την αξιολόγηση της απάντησης στο αυξηµένο φορτίο καρδιακού έργου το οποίο συνεπάγεται η άσκηση. Η δοκιµασία κρίνεται «θετική» για ΣΝ εάν ανιχνευθεί ισχαιµία του µυοκαρδίου στο ΗΚΓ (κατάσπαση του τµήµατος ST µεγαλύτερη από 3 mm βλ. Εικόνα 29-1), εάν ο εξεταζόµενος παρουσιάσει θωρακικό πόνο, ή εάν η εξέταση διακοπεί λόγω έκδηλης κόπωσης, αρρυθµίας ή άλλων συµπτωµάτων προτού επιτευχθεί η αναµενόµενη µέγιστη τιµή καρδιακής συχνότητας. Με την αξονική τοµογραφία δέσµης ηλεκτρονίων (electron beam computed tomography - EBCT) λαµβάνεται τρισδιάστατη εικόνα της καρδιάς και των στεφανιαίων αρτηριών, η οποία µπορεί να αποκαλύψει την παρουσία πλακών και άλλων ανωµαλιών. Αυτή η αναίµακτη εξέταση δεν απαιτεί ειδική προετοιµασία και µπορεί να εντοπίσει ασθενείς οι οποίοι διατρέχουν κίνδυνο εµφάνισης ισχαιµίας του µυοκαρδίου. Η απεικόνιση αιµάτωσης του µυοκαρδίου ή σπινθηρογράφηµα του µυοκαρδίου (βλ. στο επόµενο τµήµα περί στηθάγχης) µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την αξιολόγηση της ροής του αίµατος και της αιµάτωσης, τόσο κατά την ηρεµία όσο και κατά τη διάρκεια δοκιµασίας κόπωσης (σωµατικής άσκησης ή πνευµατικού στρες). Οι δοκιµασίες απεικόνισης της αιµάτωσης είναι δαπανηρές και γι αυτό δεν συνιστώνται για τη συνήθη αξιολόγηση του κινδύνου ΣΝ.

Αντιµετώπιση των Παραγόντων Κινδύνου Η συντηρητική αντιµετώπιση της ΣΝ εστιάζεται στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, συµπεριλαµβανοµένου του καπνίσµατος, της δίαιτας, της άσκησης και στην αντιµετώπιση των καταστάσεων που συµβάλλουν στην εκδήλωση της νόσου. Κάπνισµα Η διακοπή του καπνίσµατος µειώνει ταχέως τον κίνδυνο εκδήλωσης ΣΝ και βελτιώνει την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήµατος. Όσοι διακόπτουν το κάπνισµα µειώνουν τον κίνδυνο κατά 50%, ανεξαρτήτως του χρονικού διαστήµατος που κάπνιζαν πριν από τη διακοπή. Για τις γυναίκες ο κίνδυνος µειώνεται στα επίπεδα του µη καπνιστή εντός 3 έως 5 ετών από τη διακοπή (Woods et al., 2000). Eπίσης, η διακοπή του καπνίσµατος βελτιώνει τα επίπεδα της HDL, ελαττώνει τα επίπεδα της LDL και µειώνει το ιξώδες του αίµατος. Η διακοπή του καπνίσµατος συνιστάται σε όλους τους καπνιστές. Οι δραστηριότητες προαγωγής της υγείας εστιάζονται στην πρόληψη έναρξης του καπνίσµατος από παιδιά, εφήβους και ενηλίκους. Δίαιτα Οι διαιτητικές συστάσεις του National Cholesterol Education Program (NCEP) περιλαµβάνουν τη µείωση της πρόσληψης κορεσµένου λίπους και χοληστερόλης, και στρατηγικές για την ελάττωση των επιπέδων της LDL (Πίνακας 29-4). Τα περισσότερα λίπη αποτελούν µίγµατα κορεσµένων και ακόρεστων λιπαρών οξέων. Οι υψηλότερες αναλογίες κορεσµένων λιπών βρίσκονται στα πλήρη προϊόντα γάλακτος, στο κόκκινο κρέας και στο λάδι του κοκοφοίνικα. Συνιστάται η κατανάλωση άπαχων προϊόντων γάλακτος, ψαριών και πουλερικών ως πηγών πρωτεϊνών. Τα στερεοποιηµένα φυτικά λίπη (π.χ. η µαργαρίνη και οι παχιές σάλτσες) περιέχουν trans-λιπαρά οξέα, τα οποία συµπεριφέρονται περίπου όπως και τα κορεσµένα λίπη. Οι µαλακές µαργαρίνες και τα ανάλογα προϊόντα από φυτικά έλαια περιέχουν χαµηλά ποσοστά trans-λιπαρών οξέων, και µπορούν να χρησιµοποιούνται αντί για το βούτυρο ή τις παχιές σάλτσες. Τα µονοακόρεστα λίπη που υπάρχουν στο ελαιόλαδο και το φυστικέλαιο, µειώνουν τα επίπεδα της LDL και της χοληστερόλης. Ορισµένα ψάρια των ψυχρών υδάτων, όπως ο τόνος, ο σολωµός και το σκουµπρί, περιέχουν υψηλά ποσοστά ωµέγα-3 (ή n-3) λιπαρών οξέων, τα οποία βοηθούν στην αύξηση των επιπέδων της ΗDL και ελαττώνουν τα τριγλυκερίδια και τη χοληστερόλη του ορού, καθώς και την αρτηριακή πίεση. Συνιστάται επίσης η αυξηµένη πρόσληψη διαλυτών ινών (που περιέχονται στη βρώµη, τα φρούτα που είναι πλούσια σε πηκτίνη και στα φασόλια) και µη διαλυτών φυτικών ινών (που περιέχονται στους µη αλεσµένους καρπούς, τα λαχανικά και τα φρούτα). Το φυλλικό οξύ και οι βιταµίνες Β 6 και Β 12 επηρεάζουν τον µεταβολισµό της οµοκυστεΐνης, µειώνοντας τα επίπεδά της στον ορό. Τα λαχανικά µε πράσινα φύλλα (π.χ. το σπανάκι και τα µπρόκολα), καθώς και τα όσπρια (π.χ. µαυροφάσουλα, ξερά φασόλια και φακές) είναι καλές πηγές φυλλικού. Το κρέας, τα ψάρια και τα πουλερικά είναι πλούσιες πηγές βιταµινών Β 6 και Β 12. Η βιταµίνη Β 6 βρίσκεται επίσης στα προϊόντα της σόγιας και η Β 12 σε ενισχυµένα δηµητριακά. Η αυξηµένη πρόσληψη αντιοξειδωτικών θρεπτικών συστατικών (ιδιαιτέρως της βιταµίνης Ε) και τροφών πλούσιων σε αντιοξειδωτικές ουσίες (φρούτα και λαχανικά) φαίνεται ότι αυξάνει τα επίπεδα της ΗDL και προστατεύει από τη ΣΝ. Για τους µεσήλικες και τους ηλικιωµένους, η µέτρια χρήση οινοπνευµατωδών ενδέχεται να µειώνει τον κίνδυνο ΣΝ (NCEP, 2001). Συνιστάται η κατανάλωση όχι

περισσότερων από δύο ποτά την ηµέρα για τους άνδρες ή ενός ποτού για τις γυναίκες. Ως ένα ποτό λογίζονται περίπου 140 ml κρασί, 340 ml µπύρας ή 42 ml ουΐσκι. Δεν υπάρχει λόγος να ενθαρρυνθούν να ξεκινήσουν για καρδιοπροστατευτικούς λόγους την κατανάλωση οινοπνεύµατος άτοµα που ποτέ δεν έπιναν. Οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι θα πρέπει να παρακινούνται να χάσουν βάρος µε συνδυασµό µειωµένης πρόσληψης θερµίδων (εφαρµόζοντας µια ολοκληρωµένη από θρεπτικής άποψης δίαιτα) και αυξηµένης άσκησης. Τα προγράµµατα µείωσης του σωµατικού βάρους µε δίαιτες υψηλής αναλογίας πρωτεϊνών και λιπών δεν συνιστώνται. Άσκηση Η τακτική άσκηση µειώνει τον κίνδυνο ΣΝ µε ποικίλους τρόπους. Μειώνει τα επίπεδα των VLDL, LDL και τριγλυκεριδίων, ενώ αυξάνει τα επίπεδα της HDL, µειώνει την αρτηριακή πίεση και περιορίζει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Εκτός κι αν υπάρχει σχετική αντένδειξη, συνιστάται να προτρέπονται οι ασθενείς να µετέχουν σε µέτριας έντασης φυσικές δραστηριότητες επί 30 τουλάχιστον λεπτά ηµερησίως 5 έως 6 φορές την εβδοµάδα. Υπέρταση Αν και η υπέρταση συνήθως δεν µπορεί να προληφθεί ή να ιαθεί, µπορεί όµως να τεθεί υπό έλεγχο. Η καλή ρύθµιση της αρτηριακής πίεσης (διατήρησή της κάτω του ορίου των 140/90 mmhg) είναι ζωτικής σηµασίας για τον περιορισµό της επίδρασής της στην προαγωγή της αθηροσκλήρωσης και για τη µείωση του έργου της καρδιάς. Στις διαθέσιµες στρατηγικές αντιµετώπισης περιλαµβάνονται η µείωση της πρόσληψης νατρίου, η αύξηση της πρόσληψης ασβεστίου, η τακτική άσκηση, η αντιµετώπιση του στρες και η λήψη φαρµάκων. Σακχαρώδης Διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο της ΣΝ επιταχύνοντας την αθηροσκληρωτική διεργασία. Η µείωση του σωµατικού βάρους (όπου ενδείκνυται), ο περιορισµός της πρόσληψης λιπών και η άσκηση είναι ιδιαίτερα σηµαντικά για τα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη. Επειδή η υπεργλυκαιµία συµβάλλει επίσης και στην αθηροσκλήρωση, είναι ζωτικής σηµασίας η καλή ρύθµιση του σακχάρου του αίµατος καθ όλη τη διάρκεια του 24ώρου. Φαρµακευτική Αγωγή Η φαρµακευτική θεραπεία για τη µείωση των επιπέδων της LDL και την αύξηση της HDL αποτελεί σήµερα βασική παράµετρο της πρόληψης της ΣΝ. Χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε τη δίαιτα και τις αλλαγές του τρόπου ζωής και η απόφαση για τη χορήγησή της ή όχι βασίζεται στο συνολικό κίνδυνο ΣΝ κάθε ασθενούς. Τα φάρµακα για τη θεραπεία της υπερλιπιδαιµίας δρουν µειώνοντας τα επίπεδα της LDL. Στόχος της θεραπείας είναι η επίτευξη επιπέδων της LDL <130 mg/dl. Τα υπολιπιδαιµικά φάρµακα όµως δεν είναι φθηνά. Η σχέση κόστους-αποτελέσµατος θα πρέπει πάντα να λαµβάνεται υπόψη, καθώς η θεραπεία θα είναι µακροχρόνια. Οι τέσσερις κύριες κατηγορίες υπολιπιδαιµικών φαρµάκων είναι οι στατίνες, τα δεσµευτικά των χολικών οξέων, το νικοτινικό οξύ και οι φιβράτες. Οι νοσηλευτικές ευθύνες και η εκπαίδευση των ασθενών ως προς τη χρήση των φαρµάκων αυτών περιγράφονται στο Πλαίσιο: Χορήγηση Φαρµάκων

Οι στατίνες, περιλαµβανοµένης της λοβαστατίνης, της πραβαστατίνης, της σιµβαστατίνης και άλλων, είναι τα φάρµακα πρώτης γραµµής για τη θεραπεία της υπερλιπιδαιµίας. Μειώνουν αποτελεσµατικά τα επίπεδα της LDL και ενδέχεται επίσης να αυξήσουν τα επίπεδα της HDL. Οι στατίνες µπορεί να προκαλέσουν µυοπάθεια από όλους τους ασθενείς ζητείται να αναφέρουν τυχόν µυαλγίες, αδυναµία ή αποβολή καστανόχροων ούρων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρακολουθούνται οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, καθώς τα φάρµακα αυτά ενδέχεται να αυξήσουν τα επίπεδα των ηπατικών ενζύµων. Τα άλλα υπολιπιδαιµικά φάρµακα, όπως τα δεσµευτικά των χολικών οξέων, το νικοτινικό οξύ και οι φιβράτες, χρησιµοποιούνται κυρίως όταν απαιτείται συνδυασµένη θεραπεία για την αποτελεσµατική µείωση των επιπέδων της χοληστερόλης ορού. Ενδέχεται επίσης να χρησιµοποιηθούν σε επιλεγµένους ασθενείς, όπως νεαρούς ενήλικες ή γυναίκες οι οποίες επιθυµούν να κυοφορήσουν ή για την εκλεκτική µείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων. Στους ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο για ΕΜ συνήθως χορηγείται προφυλακτικά χαµηλή δόση ασπιρίνης. Η δόση ποικίλλει από 80 έως 325 mg/ηµερησίως (Tierney et al., 2001). Η ασπιρίνη αντενδείκνυται, εν τούτοις, σε όσους έχουν ιστορικό υπερευαισθησίας σε αυτήν, εµφανίζουν αιµορραγική διάθεση ή πάσχουν από ενεργό πεπτικό έλκος. Στους υψηλού κινδύνου ασθενείς χορηγούνται επίσης αναστολείς του ενζύµου της αγγειοτασίνης (α-μεα), συµπεριλαµβανοµένων και των ατόµων µε σακχαρώδη διαβήτη που εµφανίζουν και άλλους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ. Συµπληρωµατικές Θεραπείες Η δίαιτα και τα προγράµµατα άσκησης τα οποία δίνουν έµφαση στη διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης, καθώς και η χαµηλή σε λιπαρά και πλούσια σε αντιοξειδωτικούς παράγοντες δίαιτα έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσµατικά στην πρόληψη της ΣΝ (Πλαίσιο 29-2). Τα συµπληρώµατα βιταµινών C, E, B 6, B 12 και φυλλικού οξέος είναι πιθανώς ευεργετικά. Άλλες ενδεχοµένως ωφέλιµες συµπληρωµατικές θεραπείες περιλαµβάνουν βότανα, όπως το ginkgo biloba, το σκόρδο, η curcumin (είδος κρόκου) και το πράσινο τσάι επίσης, η κατανάλωση κόκκινου κρασιού, τροφών που περιέχουν βιοφλαβονοειδή και καρυδιών. Οι συµπεριφορικές θεραπείες που µπορούν να ωφελήσουν τους πάσχοντες από ΣΝ περιλαµβάνουν τη χαλάρωση και καταπολέµηση του στρες, την καθοδηγούµενη εικονοθεραπεία (guided imagery), τη θεραπεία της κατάθλιψης, τα προγράµµατα ελέγχου του θυµού/επιθετικότητας, τον διαλογισµό, το tai chi και τη γιόγκα. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Προαγωγή της Υγείας Παρουσιάστε πληροφορίες γύρω από τον υγιεινό τρόπο ζωής σε οµάδες της κοινότητας, σε θρησκευτικές οµάδες, στο σχολείο (από το νηπιαγωγείο µέχρι το τέλος της µέσης εκπαίδευσης) και µέσω του τύπου. Με τον τρόπο αυτό οι νοσηλευτές µπορούν να βοηθήσουν στη µεταβολή προς το καλύτερο της επίπτωσης, της νοσηρότητας και της θνητότητας από τη ΣΝ. Ενθαρρύνετε τους ασθενείς που δεν καπνίζουν να συνεχίσουν να αποφεύγουν το κάπνισµα. Συζητείστε τις δυσµενείς επιπτώσεις του καπνίσµατος και τα οφέλη από τη διακοπή του. Δώστε πληροφορίες σχετικά µε την κατάλληλη δίαιτα για τη διατήρηση

του σωστού σωµατικού βάρους και των βέλτιστων επιπέδων χοληστερόλης. Συζητείστε τα πλεονεκτήµατα και τη σηµασία της τακτικής άσκησης. Τέλος, ενθαρρύνετε τους ασθενείς µε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, να υποβάλλονται σε τακτικό προληπτικό έλεγχο για υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και υπερλιπιδαιµία. Εκτίµηση Η νοσηλευτική εκτίµηση της ΣΝ εστιάζεται στην αναγνώριση τυχόν παραγόντων κινδύνου. Ιστορικό υγείας: τρέχουσες εκδηλώσεις, όπως το θωρακικό άλγος ή το αίσθηµα βάρους, η δύσπνοια, η αδυναµία ακολουθούµενη δίαιτα, συνήθης άσκηση και τυχόν φάρµακα ιστορικό καπνίσµατος και συνήθειες ως προς την κατανάλωση αλκοόλ ιστορικό καρδιοπάθειας, υπέρτασης, ή σακχαρώδους διαβήτη οικογενειακό ιστορικό ΣΝ ή άλλων καρδιακών προβληµάτων. Φυσική εξέταση: µέτρηση σωµατικού βάρους και σχέσης του προς το ύψος δείκτης µάζας σώµατος πηλίκο περιµέτρου µέσης-γοφών µέτρηση αρτηριακής πίεσης έλεγχος έντασης και συµµετρίας των περιφερικών σφύξεων. Νοσηλευτικές Διαγνώσεις και Παρεµβάσεις Διαταραχές Θρέψης: Πρόσληψη Μεγαλύτερη των Αναγκών του Οργανισµού Η νοσηλευτική αυτή διάγνωση ενδέχεται να αφορά τους παχύσαρκους, άτοµα µε πηλίκο µέσης-γοφών µεγαλύτερο του 0,8 (γυναίκες) ή 0,9 (άνδρες) ή και όσους έχουν διαιτολογικό ιστορικό ή τιµές χοληστερόλης του ορού τέτοιες που να υποδεικνύουν την ανάγκη µείωσης της πρόσληψης λιπών και χοληστερόλης. Βλ. τα Κεφάλαια 19 και 20 για περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε την αξιολόγηση της παχυσαρκίας. Βοηθήστε τον ασθενή να αξιολογήσει την ποσότητα της προσλαµβανόµενης τροφής και τις διαιτητικές του συνήθειες, ώστε να καταστεί δυνατός ο εντοπισµός σηµείων τα οποία επιδέχονται βελτίωση. Οι ασθενείς συχνά δεν έχουν συναίσθηση της ποσότητας λιπών και χοληστερόλης που προσλαµβάνουν, ιδιαίτερα όταν παίρνουν τα περισσότερα γεύµατά τους µακρυά από το σπίτι. Η προσεκτική αξιολόγηση ευαισθητοποιεί τον ασθενή και του επιτρέπει να προβεί σε συνειδητές αλλαγές. Συζητείστε τις διαιτητικές συστάσεις και τις συστάσεις για αλλαγή του τρόπου ζωής της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, υπογραµµίζοντας την επίδραση της δίαιτας στην καρδιακή νόσο. Δώστε παραδείγµατα σχετικά µε συγκεκριµένα είδη τροφών και προσφέρατε υγιεινές εναλλακτικές επιλογές. Οι συγκεκριµένες διαιτητικές πληροφορίες και υποδείξεις βοηθούν τους ενδιαφερόµενους να κάνουν καλύτερες διατροφικές επιλογές. Συνεννοηθείτε µε κλινικό διαιτολόγο για το σχεδιασµό της δίαιτας και την περαιτέρω εκπαίδευση των ασθενών. Συστήστε βιβλία συνταγών µε χαµηλά σε λιπαρά φαγητά. Οι πηγές αυτές δίνουν στους ασθενείς τα µέσα να εφαρµόσουν την αλλαγή των διαιτητικών τους συνηθειών. Ενθαρρύνετε τη βαθµιαία και προοδευτική αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών. Οι δραστικές µεταβολές των διατροφικών συνηθειών µπορούν να προκαλέσουν απογοήτευση και να αποθαρρύνουν τους ασθενείς από τη µακροχρόνια τήρηση της νέας δίαιτας. Αποθαρρύνετε τη χρησιµοποίηση διαιτητικών σχηµάτων «της µόδας» µε υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, χαµηλή σε υδατάνθρακες κ.τ.λ. Οι δίαιτες αυτές ενδέχεται να επηρεάσουν αρνητικά τα επίπεδα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων ορού και είναι συνήθως δύσκολο να τηρηθούν µακροχρόνια.

Ενθαρρύνετε λογικούς στόχους µείωσης του σωµατικού βάρους (π.χ. ½ έως 1 kg την εβδοµάδα και 10% µείωση του βάρους σε 6 µήνες). Δώστε πληροφορίες σχετικά µε προγράµµατα µείωσης του σωµατικού βάρους και οµάδες υποστήριξης. Η βαθµιαία, αλλά σταθερή µείωση του βάρους έχει µεγαλύτερες πιθανότητες να διατηρηθεί. Τα αναγνωρισµένα προγράµµατα που υποστηρίζουν την υγιεινή διατροφή παρέχουν κίνητρα για δια βίου διαιτητικές αλλαγές. Αναποτελεσµατική Διατήρηση της Υγείας Τα άτοµα µε παράγοντες κινδύνου για ΣΝ ενδέχεται να µην είναι σε θέση να τους αναγνωρίσουν και να τους αντιµετωπίσουν χωρίς εξωτερική βοήθεια. Συζητείστε µαζί τους για τους παράγοντες κινδύνου της ΣΝ, τονίζοντας ότι η αλλαγή και η αντιµετώπιση των τροποποιήσιµων παραγόντων µειώνει τον συνολικό κίνδυνο για τη νόσο αυτή. Οι ασθενείς µε σηµαντικούς µη τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου µπορεί να απογοητευθούν και έτσι να µειωθεί η ικανότητα και προθυµία τους να περιορίσουν ή να ελέγξουν τους τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου. Συζητείστε για την άµεση ωφέλεια από τη διακοπή του καπνίσµατος. Δώστε στους ενδιαφερόµενους έντυπο υλικό από την Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία, την Ελληνική Πνευµονολογική Εταιρεία, και την Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία. Παραπέµψτε τους σε κάποιο οργανωµένο πρόγραµµα διακοπής του καπνίσµατος για την αύξηση της πιθανότητας επιτυχίας της προσπάθειας αυτής. Οι µακροχρόνιοι καπνιστές ενδέχεται να καταλήξουν στο συµπέρασµα ότι ήδη έχει επέλθει ανεπανόρθωτη βλάβη από το κάπνισµα και ότι η διακοπή του «δεν αξίζει τον κόπο». Βοηθείστε τον ενδιαφερόµενο να αναγνωρίσει στο περιβάλλον του συγκεκριµένες πηγές ψυχοκοινωνικής και υλικής υποστήριξης για τη διακοπή του καπνίσµατος, την βελτίωση της διατροφής του και την αλλαγή του τρόπου ζωής του. Πρόσωπα, οµάδες και βοηθήµατα όπως τα αυτοκόλλητα νικοτίνης βοηθούν τους ασθενείς να επιτύχουν στην προσπάθειά τους και προσφέρουν ενθάρρυνση σε δύσκολες στιγµές (όπως π.χ. όταν ο ασθενής εµφανίζει φαινόµενα στέρησης). Συζητείστε για την ωφέλεια από την τακτική άσκηση όσον αφορά τη µείωση του βάρους και την υγεία του καρδιαγγειακού συστήµατος. Βοηθείστε τον ενδιαφερόµενο να βρει την καλύτερη γι αυτόν άσκηση ή φυσική δραστηριότητα. Συστήστε τον προγραµµατισµό 30λεπτης συνεχούς αερόβιας δραστηριότητας (π.χ. βάδιση, τρέξιµο, ποδηλασία, κολύµβηση) τέσσερις έως πέντε φορές την εβδοµάδα. Ενθαρρύνετε την ανεύρεση ενός συντρόφου που επίσης να ενδιαφέρεται για κοινό πρόγραµµα άσκησης, ώστε να ενισχυθεί το κίνητρο γι αυτή. Η ενασχόληση, µαζί µε έναν σύντροφο, µε δραστηριότητες που το άτοµο θεωρεί ευχάριστες, δίνει κίνητρα και αυξάνει την πιθανότητα συνέχισης του προγράµµατος άσκησης. Ενθαρρύνετε τη συνέχιση του προγράµµατος ακόµη και αν χαθούν κάποιες µέρες. Η άσκηση είναι αθροιστική, έτσι η αύξηση του χρόνου άσκησης στις επόµενες ηµέρες µπορεί να «καλύψει την απώλεια» της ηµέρας που πέρασε ανεκµετάλλευτη. Δώστε πληροφορίες και οδηγίες σχετικά µε την χορηγούµενη φαρµακευτική αγωγή, π.χ. για τα υπολιπιδαιµικά φάρµακα. Συζητείστε τη σχέση µεταξύ της υπέρτασης, του σακχαρώδους διαβήτη και των καρδιαγγειακών νοσηµάτων. Η εκπαίδευση είναι σηµαντική για την βελτίωση της κατανόησης και την προαγωγή της συµµόρφωσης µε τη συσταθείσα φαρµακευτική θεραπεία. Κατ Οίκον Φροντίδα

Ενθαρρύνετε τη συµµετοχή σε κάποιο πρόγραµµα λειτουργικής αποκατάστασης ατόµων µε καρδιακά νοσήµατα. Τα επίσηµα προγράµµατα παρέχουν ολοκληρωµένη αξιολόγηση, παρεµβάσεις και εκπαίδευση των ατόµων αυτών. Η άσκηση υπό επίβλεψη και η προσφορά πληροφοριών σχετικά µε τους παράγοντες κινδύνου βοηθούν τους ενδιαφεροµένους να βρούν τρόπους να µειώσουν τον κίνδυνο για ΣΝ. Επειδή οι ίδιοι οι πάσχοντες είναι κυρίως υπεύθυνοι για τη διατήρηση των αλλαγών του τρόπου ζωής που απαιτούνται για τη µείωση του κινδύνου ΣΝ, δώστε τους τις κατάλληλες οδηγίες και υποστήριξη, όπως αναφέρθηκε και προηγουµένως. Βοηθείστε τους να κάνουν υγιεινές επιλογές και επικροτήστε τυχόν θετικές αλλαγές που πέτυχαν. Τονίστε τη σηµασία των τακτικών επισκέψεων επανελέγχου για την παρακολούθηση της επιτευχθείσας προόδου. Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΗΘΑΓΧΗ Στηθάγχη ονοµάζεται ο θωρακικός πόνος που προκαλείται από τη µειωµένη στεφανιαία ροή, η οποία προκαλεί πρόσκαιρη διαταραχή της ισορροπίας µεταξύ της άρδευσης και των απαιτήσεων του µυοκαρδίου. Η διαταραχή της ισορροπίας µπορεί να οφείλεται σε στεφανιαία αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια ή σε σπασµό µιας στεφανιαίας αρτηρίας, ο οποίος ελαττώνει την παροχή αίµατος. Υπερµεταβολικές καταστάσεις, όπως η άσκηση, η θυρεοτοξίκωση, η κατάχρηση διεγερτικών (π.χ. κοκαϊνης), ο υπερθυρεοειδισµός, και το συναισθηµατικό στρες µπορούν να αυξήσουν τις ανάγκες του µυοκαρδίου σε οξυγόνο, προκαλώντας την εκδήλωση στηθάγχης. Η αναιµία, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι πνευµονοπάθειες µπορούν επίσης να επηρεάσουν την παροχή αίµατος και οξυγόνου, προκαλώντας στηθάγχη. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η διαταραχή της ισορροπίας µεταξύ της παροχής αίµατος και των απαιτήσεων του µυοκαρδίου προκαλεί πρόσκαιρη και αναστρέψιµη ισχαιµία του µυοκαρδίου. Ισχαιµία, δηλαδή ανεπάρκεια της ροής αίµατος προς τους ιστούς, µπορεί να προκληθεί από µερική απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, από στεφανιαίο σπασµό ή από θρόµβο. Η απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας στερεί το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονται για τις µεταβολικές διεργασίες από τα καρδιακά κύτταρα της περιοχής που η αρτηρία αυτή αρδεύει. Οι λειτουργίες των κυττάρων διαταράσσονται. Η έλλειψη οξυγόνου αναγκάζει τα κύτταρα να στραφούν από τον αερόβιο στον αναερόβιο µεταβολισµό. Ο αναερόβιος µεταβολισµός προκαλεί τη συσσώρευση γαλακτικού οξέος στα κύτταρα. Επίσης, επηρεάζει τη διαβατότητα της κυτταρικής µεµβράνης, ελευθερώνοντας ουσίες όπως η ισταµίνη, οι κινίνες και ειδικά ένζυµα τα οποία διεγείρουν τις τελικές νευρικές απολήξεις του µυοκαρδίου και αποστέλλουν αλγεινές ώσεις στο κεντρικό νευρικό σύστηµα. Ο πόνος ακτινοβολεί στο άνω µέρος του σώµατος, επειδή η καρδιά µοιράζεται το ίδιο δερµοτόµιο µε την περιοχή αυτή. Η αποκατάσταση επαρκούς κυκλοφορίας παρέχει τα απαιτούµενα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονται τα κύτταρα και αποµακρύνει τα άχρηστα προϊόντα του µεταβολισµού. Η παράταση της ισχαιµίας άνω των 30 λεπτών προκαλεί µη αναστρέψιµες βλάβες στα µυοκαρδιακά κύτταρα (νέκρωση). Υπάρχουν τρεις τύποι στηθάγχης:

Η σταθερή στηθάγχη είναι η συνηθέστερη και πιο προβλέψιµη µορφή στηθάγχης. Εµφανίζεται µετά από δραστηριότητα ή στρες παραπλήσιας πάντα έντασης, και αποτελεί συνήθη εκδήλωση της ΣΝ. Η σταθερή στηθάγχη συνήθως εµφανίζεται όταν το έργο της καρδιάς είναι αυξηµένο λόγω σωµατικής κόπωσης, έκθεσης στο ψύχος ή στρες. Ανακουφίζεται µε την ανάπαυση και τα νιτρώδη. Στηθάγχη Prinzmetal (ή variant στηθάγχη) είναι άτυπη στηθάγχη που συµβαίνει κατά µη προβλέψιµο τρόπο (δεν σχετίζεται µε τη δραστηριότητα) και συχνά εκδηλώνεται τη νύχτα. Προκαλείται από σπασµό στεφανιαίας αρτηρίας µε ή χωρίς συνυπάρχουσα αθηροσκληρωτική βλάβη. Ο ακριβής µηχανισµός του στεφανιαίου σπασµού είναι άγνωστος. Μπορεί να οφείλεται σε υπέρµετρη αντίδραση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος, σε µεταβολή της ροής του ασβεστίου µέσα στις λείες µυικές ίνες, ή σε µείωση των προσταγλανδινών οι οποίες προάγουν την αγγειοδιαστολή. Ασταθής στηθάγχη ονοµάζεται η στηθάγχη που εµφανίζεται µε αυξανόµενη συχνότητα, ένταση ή διάρκεια. Ο πόνος δεν είναι προβλέψιµος και επέρχεται µε ολοένα και µικρότερη ένταση δραστηριότητας, ακόµη και στην ηρεµία. Οι πάσχοντες από ασταθή στηθάγχη διατρέχουν τον κίνδυνο εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Η σιωπηρή ισχαιµία του µυοκαρδίου ή ασυµπτωµατική ισχαιµία, θεωρείται ότι είναι συχνή στους πάσχοντες από ΣΝ. Μπορεί να εµφανισθεί είτε µετά από φυσική δραστηριότητα είτε µετά από ψυχικό στρες. Το ψυχικό στρες ανεβάζει την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση, αυξάνοντας τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο (McCance & Huether, 2002). ΚΛΙΝΙΚΕΣ EKΔΗΛΩΣΕΙΣ Η κύρια εκδήλωση της στηθάγχης είναι το θωρακικό άλγος. Αυτό τυπικά εκλύεται µετά από κάποιο αναγνωρίσιµο συµβάν, όπως η φυσική δραστηριότητα, η έντονη συγκίνηση, ένα βαρύ γεύµα ή η έκθεση στο ψύχος. Η κλασική αλληλουχία των γεγονότων είναι δραστηριότητα-πόνος, ανάπαυση-ανακούφιση του πόνου. Ο ασθενής ενδέχεται να περιγράφει τον πόνο ως σφίξιµο, κάψιµο, έντονη πίεση ή αίσθηµα πνιγµού. Χαρακτηριστικά αρχίζει πίσω από το στέρνο και µπορεί να ακτινοβολεί προς την κάτω σιαγόνα, τον τράχηλο ή το βραχίονα. Σπανιότερα ο πόνος µπορεί να γίνει αισθητός, στο επιγάστριο ή τη ράχη. Ο στηθαγχικός πόνος συνήθως διαρκεί λιγότερο από 15 λεπτά και ανακουφίζεται µε την ανάπαυση. Άλλες εκδηλώσεις της στηθάγχης είναι η δύσπνοια, η ωχρότητα, η ταχυκαρδία, καθώς και έντονο αίσθηµα αγωνίας και φόβου. Οι κλινικές εκδηλώσεις της στηθάγχης παρουσιάζονται στο παρατιθέµενο Πλαίσιο. ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Η άµεση αντιµετώπιση της στηθάγχης εστιάζεται στην ανακούφιση του πόνου και την αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής. Η µακροχρόνια αντιµετώπισή της στοχεύει στην άρση των αιτιών της διαταραχής της στεφανιαίας αιµατικής ροής. Όπως και για τη ΣΝ γενικά, η αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου αποτελεί ζωτικό στοιχείο της φροντίδας του στηθαγχικού ασθενούς (βλ. το προηγούµενο τµήµα του παρόντος κεφαλαίου). Διαγνωστικές Εξετάσεις

Η διάγνωση της στηθάγχης βασίζεται στο προηγούµενο ιατρικό και οικογενειακό ιστορικό, την πλήρη περιγραφή του πόνου και στα ευρήµατα της φυσικής εξέτασης. Οι εργαστηριακές εξετάσεις µπορούν να επιβεβαιώσουν την παρουσία παραγόντων κινδύνου, όπως παθολογικό λιπιδαιµικό προφίλ ή αύξηση του σακχάρου του αίµατος. Οι διαγνωστικές εξετάσεις παρέχουν πληροφορίες για τη συνολική καρδιακή λειτουργία. Οι συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις αξιολόγησης της στεφανιαίας καρδιοπάθειας και της στηθάγχης περιλαµβάνουν το ηλεκτροκαρδιογράφηµα, τη δοκιµασία κόπωσης, τις ραδιοϊσοτοπικές µελέτες, το υπερηχοκαρδιογράφηµα και τη στεφανιογραφία. Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Το ΗΚΓ ηρεµίας µπορεί να είναι φυσιολογικό, µπορεί να παρουσιάζει µη ειδικές αλλοιώσεις του τµήµατος ST και του κύµατος T ή µπορεί να εµφανίζει ευρήµατα παλαιότερου εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Κατά τη διάρκεια των στηθαγχικών επεισοδίων παρατηρούνται χαρακτηριστικές ΗΚΓ αλλοιώσεις. Στη διάρκεια των περιόδων ισχαιµίας, το τµήµα ST παρουσιάζει κατάσπαση µε οριζόντια ή κατιούσα φορά, ενώ το κύµα T µπορεί να είναι επιπεδωµένο ή ανεστραµµένο (Εικόνα 29-1). Οι αλλοιώσεις αυτές αποκαθίστανται όταν υποχωρήσει η ισχαιµία. Για περισσότερες λεπτοµέρειες σχετικά µε το ΗΚΓ, τις διάφορες κυµατοµορφές του και την κλινική του χρησιµότητα βλ. το τµήµα του παρόντος κεφαλαίου για τις αρρυθµίες. Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Κόπωσης Στο ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης (δοκιµασία κόπωσης) παρακολουθείται ηλεκτροκαρδιογραφικά η καρδιακή απάντηση στο αυξηµένο φορτίο έργου κατά τη διάρκεια προοδευτικά εντεινόµενης άσκησης. Βλ. στο προηγούµενο τµήµα για τη στεφανιαία νόσο για περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τις δοκιµασίες κόπωσης. Ραδιοϊσοτοπικές Μελέτες Η ραδιοϊσοτοπική µελέτη (σπινθηρογράφηµα) είναι µια ασφαλής, µη επεµβατική τεχνική για την αξιολόγηση της αιµάτωσης του µυοκαρδίου και της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Το ποσό του ραδιοϊσότοπου που ενίεται είναι πολύ µικρό δεν απαιτούνται ειδικές προφυλάξεις από την ακτινοβολία κατά τη διάρκεια ή µετά από το σπινθηρογράφηµα. Θάλλιο-201 ή µια ραδιοϊσοτοπική ένωση µε βάση το τεχνήτιο ενίεται ενδοφλεβίως και ακολουθεί σάρωση της καρδιάς µε ανιχνευτή ακτινοβολίας (γ-κάµερα). Τα ισχαιµικά ή νεκρωµένα κύτταρα του µυοκαρδίου δεν προσλαµβάνουν φυσιολογικά το ισότοπο και εµφανίζονται ως µια «ψυχρή» περιοχή στο σπινθηρογράφηµα. Εάν η ισχαιµία είναι παροδική, οι περιοχές αυτές βαθµιαία πληρούνται µε ισότοπο, γεγονός που δείχνει ότι η διαδικασία είναι ακόµη αναστρέψιµη. Σε περιπτώσεις βαριάς ισχαιµίας ή εµφράγµατος του µυοκαρδίου, τα σηµεία αυτά ενδέχεται να παραµείνουν κενά. Με τον τρόπο αυτό µπορεί επίσης να αξιολογηθεί η λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Φυσιολογικά, το κλάσµα εξώθησης, δηλαδή το ποσοστό του αίµατος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία κατά τη συστολή, αυξάνεται µε την άσκηση. Στη στεφανιαία νόσο και την προκαλούµενη από την κόπωση ισχαιµία ενδέχεται αντίθετα να µειωθεί. Η ραδιοϊσοτοπική εξέταση µπορεί εναλλακτικά να πραγµατοποιηθεί µε φαρµακολογική φόρτιση των εξεταζοµένων, όταν αυτοί δεν είναι σε θέση να υποβληθούν σε σωµατική άσκηση ή όταν σκοπός είναι η ανίχνευση υποκλινικής µυοκαρδιακής ισχαιµίας. Με έγχυση αγγειοδιασταλτικού (π.χ. αδενοσίνης)

προκαλούνται οι ίδιες ισχαιµικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται κατά την άσκηση στην πάσχουσα καρδιά. Οι στεφανιαίες αρτηρίες που δεν πάσχουν από αθηροσκλήρωση διαστέλλονται ως απάντηση στο φάρµακο, αυξάνοντας την παροχή αίµατος στο ήδη καλώς αρδευόµενο ιστό. Αυτό µειώνει τη ροή στο ισχαιµικό µυοκάρδιο, παρατηρείται δηλαδή το µυοκαρδιακό σύνδροµο υποκλοπής. Υπερηχοκαρδιογράφηµα Η υπερηχοκαρδιογραφία είναι µια µη επεµβατική δοκιµασία που χρησιµοποιεί υπερήχους για την αξιολόγηση της δοµής και της λειτουργίας της καρδιάς. Ηχητικά κύµατα υψηλής συχνότητας (υπέρηχοι) εκπεµπόµενα από ένα µορφοτροπέα ανακλώνται επάνω στους ιστούς της καρδιάς και επιστρέφουν σ αυτόν ως ηχώ. Αυτή η ηχώ υφίσταται επεξεργασία και απεικονίζεται σε µια οθόνη. Το υπερηχοκαρδιογράφηµα συνήθως γίνεται µε τον µορφοτροπέα επάνω στο θωρακικό τοίχωµα. Μπορεί να γίνει σε ηρεµία, µαζί µε κόπωση σε ύπτια θέση ή αµέσως µετά από άσκηση σε ορθία θέση για την αξιολόγηση της κινητικότητας του τοιχώµατος του µυοκαρδίου και την ανίχνευση πιθανής ισχαιµίας ή εµφράγµατος. Η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιγραφία (ΤΕΕ) χρησιµοποιεί υπερήχους για να εντοπίσει διαταραχές της ροής του αίµατος ή των καρδιακών δοµών. Στην ΤΕΕ ο µορφοτροπέας βρίσκεται στο άκρο ενός ενδοσκοπίου το οποίο εισάγεται στον οισοφάγο και πλησιάζει στο οπίσθιο τοίχωµα της καρδιάς (ειδικά στον αριστερό κόλπο και την αορτή) αποφεύγοντας την παρεµβολή των µαστών, των πλευρών και των πνευµόνων. Στεφανιογραφία Η στεφανιογραφία αποτελεί το πρότυπο (gold standard) για την αξιολόγηση των στεφανιαίων αρτηριών. Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, εισάγεται ένας καθετήρας στη µηριαία ή την βραχιόνιο αρτηρία και το άκρο του τοποθετείται στο στόµιο µιας στεφανιαίας αρτηρίας. Με έγχυση σκιαγραφικού επιτυγχάνεται η απεικόνιση των κυρίων κλάδων των στεφανιαίων αρτηριών, αναδεικνύοντας επίσης τυχόν στενώσεις ή αποφράξεις. Σηµαντική θεωρείται η στένωση του αυλού σε ποσοστό µεγαλύτερο του 50%. οι περισσότερες συµπτωµατικές βλάβες αφορούν στένωση µεγαλύτερη του 70%. Οι αποφράξεις των αγγείων σηµειώνονται πάνω σε µια σχηµατική απεικόνιση του στεφανιαίου δικτύου, η οποία θα αποτελέσει οδηγό για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και την εφαρµογή εκλεκτικής θεραπείας µε αγγειοπλαστική ή καρδιοχειρουργική επέµβαση. Κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας είναι δυνατό να εγχυθεί µηλεϊνική εργονοβίνη για την πρόκληση σπασµού των στεφανιαίων αρτηριών και να τεθεί η διάγνωση της στηθάγχης Ρrinzmetal. Η νοσηλευτική φροντίδα ασθενούς που υποβάλλεται σε στεφανιογραφία συνοψίζεται στο Πλαίσιο στη διπλανή σελίδα. Φαρµακευτική Αγωγή Φάρµακα χορηγούνται τόσο για την άµεση όσο και τη µακροχρόνια θεραπεία της στηθάγχης. Ο στόχος της φαρµακευτικής θεραπείας είναι η µείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο και η αύξηση της παροχής οξυγόνου στο µυοκάρδιο. Για τη θεραπεία της στηθάγχης χρησιµοποιούνται κυρίως φάρµακα τριών κατηγοριών: τα νιτρώδη, οι β- αναστολείς και οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου. Νιτρώδη

Τα νιτρώδη, στα οποία συµπεριλαµβάνονται η νιτρογλυκερίνη και άλλα µακρότερης δράσης σκευάσµατα, χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία των οξέων κρίσεων, καθώς και για την πρόληψη της στηθάγχης. Η υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη είναι το φάρµακο εκλογής για την οξεία στηθάγχη. Δρά εντός 1 έως 2 λεπτών, µειώνοντας το έργο του µυοκαρδίου και τις απαιτήσεις σε οξυγόνο µέσω της διαστολής των φλεβών και των αρτηριών, γεγονός που µειώνει το προφόρτιο και το µεταφόρτιο. Ενδέχεται επίσης να βελτιώνουν και την παροχή οξυγόνου διαστέλλοντας τα παράπλευρα στεφανιαία αγγεία και περιορίζοντας τη στένωση. Η ταχείας δράσης νιτρογλυκερίνη διατίθεται επίσης και µε τη µορφή στοµατικού εκνεφώµατος (spray) µε δοσιµετρικό σύστηµα. Για µερικούς ασθενείς η χρήση του είναι ευκολότερη από αυτή των µικρών δισκίων νιτρογλυκερίνης. Τα µακρότερης δράσης σκευάσµατα νιτρογλυκερίνης (δισκία για λήψη από του στόµατος, αλοιφή ή διαδερµικά αυτοκόλλητα) χρησιµοποιούνται για την πρόληψη των κρίσεων της στηθάγχης και όχι για τη θεραπεία µιας οξείας προσβολής. Το κύριο πρόβληµα των µακράς δράσης νιτρωδών είναι η ανάπτυξη ανοχής, δηλαδή σταδιακής µείωσης της αποτελεσµατικότητας της ίδιας δόσης του φαρµάκου. Η ανοχή µπορεί να περιορισθεί καθορίζοντας το χρόνο λήψης του φαρµάκου έτσι ώστε να µεσολαβεί µια περίοδος τουλάχιστον 8 10 ωρών την ηµέρα όπου ο ασθενής δε λαµβάνει καθόλου νιτρώδη. Η περίοδος αυτή συνήθως είναι η νυκτερινή, οπότε η εκδήλωση στηθάγχης είναι λιγότερο πιθανή. Η κεφαλαλγία αποτελεί συνήθη παρενέργεια των νιτρωδών και µπορεί να περιορίσει την χρησιµότητά τους. Ναυτία, ζάλη και υπόταση είναι επίσης συχνές. Βήτα-αποκλειστές Οι βήτα-αποκλειστές, στους οποίους συµπεριλαµβάνονται η προπρανολόλη, η µετοπρολόλη, η ναδολόλη και η ατενολόλη, θεωρούνται φάρµακα πρώτης γραµµής για τη θεραπεία της σταθερής στηθάγχης. Αναστέλλουν τη διεγερτική δράση της νοραδρεναλίνης και της αδρεναλίνης πάνω στη καρδιά και αποτρέπουν τις στηθαγχικές κρίσεις µέσω της µείωσης της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας του µυοκαρδίου και της αρτηριακής πίεσης, περιορίζοντας έτσι τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο. Οι βήτα-αποκλειστές χρησιµοποιούνται µόνοι ή σε συνδυασµό µε άλλα φάρµακα για την πρόληψη της στηθάγχης. Οι βήτα-αποκλειστές αντενδείκνυνται για τους ασθενείς µε βρογχικό άσθµα ή βαριά χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ) επειδή µπορεί να προκαλέσουν σοβαρό βρογχόσπασµο. Δεν χρησιµοποιούνται σε περιπτώσεις µε σηµαντική βραδυκαρδία ή µε κολποκοιλιακό αποκλεισµό, ενώ χρησιµοποιούνται µε προσοχή σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια. Οι β-αποκλειστές αντενδείκνυνται στη στηθάγχη Ρrinzmetal, επειδή µπορεί να την επιδεινώσουν. Αποκλειστές των Διαύλων Ασβεστίου Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου µειώνουν τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο και αυξάνουν την αιµάτωση και την οξυγόνωσή του. Τα φάρµακα αυτά, στα οποία συµπεριλαµβάνονται η βεραπαµίλη, η διλτιαζέµη και η νιφεδιπίνη, µειώνουν την αρτηριακή πίεση, ελαττώνουν την συσταλτικότητα του µυοκαρδίου και σε µερικές περιπτώσεις µειώνουν την καρδιακή συχνότητα, περιορίζοντας τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο. Είναι επίσης ισχυρά αγγειοδιασταλτικά των στεφανιαίων και αυξάνουν αποτελεσµατικά την οξυγόνωση του µυοκαρδίου. Όπως και οι βήτα αποκλειστές, οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου έχουν πολύ καθυστερηµένη έναρξη δράσης για να αντιµετωπίσουν µια οξεία κρίση στηθάγχης. Είναι όµως. κατάλληλοι για την µακροχρόνια προφύλαξη από αυτή. Επειδή υπάρχει

κίνδυνος να επιτείνουν την ισχαιµία και τη θνητότητα σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, τα φάρµακα αυτά συνήθως δεν χορηγούνται για την αρχική θεραπεία της στηθάγχης. Χρησιµοποιούνται µε προσοχή σε ασθενείς µε διαταραχές του καρδιακού ρυθµού, µε καρδιακή ανεπάρκεια ή µε υπόταση. Οι νοσηλευτικές ευθύνες έναντι των ασθενών που λαµβάνουν αντιστηθαγχικά φάρµακα συνοψίζονται στο παρακάτω Πλαίσιο: Χορήγηση Φαρµάκων. Ασπιρίνη Ο στηθαγχικός ασθενής, ιδιαίτερα αυτός µε ασταθή στηθάγχη, κινδυνεύει να υποστεί οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου λόγω σηµαντικής στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγείται ασπιρίνη σε χαµηλές δόσεις (80 έως 325 mg/ηµέρα) για να µειώσει την συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων και το ενδεχόµενο σχηµατισµού θρόµβου. Επεµβάσεις Επαναγγείωσης Υπάρχουν ποικίλες επεµβάσεις οι οποίες µπορούν να χρησιµοποιηθούν για την αποκατάσταση της αιµάτωσης και της οξυγόνωσης του ισχαιµικού ιστού. Οι µη χειρουργικές τεχνικές περιλαµβάνουν την διαδερµική ενδοαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική («µπαλονάκι»), την αγγειοπλαστική µε λέιζερ, την στεφανιαία αθηρεκτοµή, και την τοποθέτηση ενδοαυλικών προσθέσεων (stents). Μπορεί επίσης να εφαρµοστεί και η χειρουργική επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης (bypass). Διαδερµική Επαναγγείωση των Στεφανιαίων Ο όρος διαδερµική στεφανιαία επαναγγείωση (ΔΣΕ) περιλαµβάνει ποικίλες µεθόδους αποκατάστασης της ροής αίµατος στο ισχαιµικό µυοκάρδιο σε ασθενείς µε ΣΝ. Στις ΗΠΑ πραγµατοποιούνται κάθε χρόνο περίπου 600.000 επεµβάσεις ΔΣΕ, σε περιπτώσεις, όπως: Μετρίας βαρύτητας, χρόνια σταθερή στηθάγχη η οποία δεν ανακουφίζεται µε την φαρµακευτική θεραπεία. Ήπια στηθάγχη µε αντικειµενικές ενδείξεις στεφανιαίας ισχαιµίας. Ασταθής στηθάγχη. Οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου (Braunwald et al., 2001). Oι επεµβάσεις ΔΣΕ βασίζονται στην τεχνική της στεφανιογραφίας. Ένας καθετήρας εισάγεται στην αρτηριακή κυκλοφορία και προωθείται µέχρι το στόµιο της στενωµένης στεφανιαίας αρτηρίας. Ένα εύκαµπτο οδηγό σύρµα εισάγεται µέσα από τον αυλό του καθετήρα στο πάσχον αγγείο. Το σύρµα χρησιµεύει για την προώθηση του καθετήρα µε το µπαλονάκι της αγγειοπλαστικής, του stent ή οποιασδήποτε άλλης θεραπευτικής συσκευής µέχρι το στενωµένο τµήµα της αρτηρίας. Όλη η διαδικασία πραγµατοποιείται στο εργαστήριο καρδιακού καθετηριασµού υπό τοπική αναισθησία. Η παραµονή στο νοσοκοµείο είναι βραχεία (1 έως 2 ηµέρες) περιορίζοντας το κόστος της νοσηλείας. Για την αγγειοπλαστική µε µπαλονάκι (που λέγεται και διαδερµική ενδοαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική, PTCA), ένας καθετήρας που φέρει στο άκρο του ένα µπαλονάκι προωθείται µε τη βοήθεια του οδηγού σύρµατος στην περιοχή της στένωσης (Εικ. 29-2). Στη συνέχεια το µπαλονάκι διατείνεται («φουσκώνεται») σταδιακά επί 30 δευτερόλεπτα έως και 2 λεπτά, ώστε να συµπιεστεί η πλάκα επάνω στο αρτηριακό τοίχωµα και να µειωθεί η απόφραξη κάτω του 50% του φυσιολογικού αυλού. Εάν η επέµβαση περιορισθεί στη διάνοιξη µε µπαλονάκι µόνο, υπάρχει

σχετικά µεγάλη πιθανότητα επαναστένωσης ή και αιφνίδιας απόφραξης του αυλού. Σήµερα η διαδερµική αγγειοπλαστική µε µπαλονάκι συνδυάζεται κατά κανόνα µε τοποθέτηση stent ή µε αθηρεκτοµή. Οι ενδοστεφανιαίες προσθέσεις (stents) είναι µεταλλικά ικριώµατα σα συρµάτινο δίχτυ, τα οποία χρησιµοποιούνται για να διατηρούν ανοικτό τον αρτηριακό αυλό. Τα stents µειώνουν τη συχνότητα επαναστένωσης µετά από αγγειοπλαστική κατά 1/3 περίπου, και χρησιµοποιούνται σήµερα στο 70% έως 80% όλων των επεµβάσεων ΔΣΕ (Βraunwald et al., 2001). To stent τοποθετείται επάνω από το µπαλονάκι του καθετήρα, προωθείται στην επιθυµητή θέση και εκπτύσσεται καθώς διατείνεται το µπαλονάκι (Εικ. 29-3). Στη συνέχεια το τελευταίο αποσύρεται, ενώ το stent παραµένει στη θέση της στένωσης στηρίζοντας τα τοιχώµατα της αρτηρίας. Ενδοθηλιακά κύτταρα θα καλύψουν αργότερα πλήρως την εσωτερική επιφάνεια του stent αποκαθιστώντας τη συνέχεια του αγγειακού ενδοθηλίου. Μετά την τοποθέτηση του stent χορηγούνται αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) για να µειωθεί ο κίνδυνος σχηµατισµού θρόµβου στο σηµείο αυτό. Σε αντίθεση µε τις προηγούµενες διαδικασίες (µπαλονάκι, τοποθέτηση stent) που διευρύνουν την αρτηρία µετατοπίζοντας την πλάκα, οι επεµβάσεις αθηρεκτοµής αφαιρούν υλικό από την περιοχή της βλάβης. Ο καθετήρας κατευθυνόµενης αθηρεκτοµής «ξυρίζει» την πλάκα από το αγγειακό τοίχωµα χρησιµοποιώντας µια περιστρεφόµενη κεφαλή κοπής, κατακρατώντας τα ξέσµατα στο εσωτερικό της συσκευής και αποµακρύνοντάς τα από το αγγείο. Οι καθετήρες περιστροφικής αθηρεκτοµής κατατέµνουν την πλάκα σε πολύ µικρά σωµατίδια ικανά να περάσουν µέσα από τη στεφανιαία µικροκυκλοφορία. Οι συσκευές αθηρεκτοµής µε λέιζερ χρησιµοποιούν την ενέργεια λέιζερ για την αφαίρεση της πλάκας. Στις επιπλοκές µετά από επεµβάσεις ΔΣΕ περιλαµβάνονται το αιµάτωµα στο σηµείο εισαγωγής του καθετήρα, το ψευδοανεύρυσµα, η εµβολή, η αντίδραση υπερευαισθησίας στη σκιαγραφική ουσία, οι αρρυθµίες, η αιµορραγία, η διάτρηση του αγγείου και η επαναστένωση ή εκ νέου απόφραξη του διανοιγέντος αγγείου. Η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που υποβάλλεται σε ΔΣΕ περιγράφεται παρακάτω στο παρακάτω Πλαίσιο. Επέµβαση Αορτοστεφανιαίας Παράκαµψης Η χειρουργική αντιµετώπιση της στεφανιαίας νόσου συνίσταται στη χρησιµοποίηση τµήµατος φλέβας ή αρτηρίας για τη δηµιουργία επικοινωνίας (ή παράκαµψης) µεταξύ της αορτής και σηµείου της στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά της απόφραξης (Εικόνα 29-4). Αυτό επιτρέπει την αιµάτωση του ισχαιµικού τµήµατος της καρδιάς. Η έσω µαστική αρτηρία και η σαφηνής φλέβα από τα κάτω άκρα είναι τα συχνότερα χρησιµοποιούµενα αγγεία για την επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης (coronary artery bypass graft CABG). H επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης θεωρείται ασφαλής και αποτελεσµατική. Η στηθάγχη εξαλείφεται εντελώς ή µειώνεται σηµαντικά σε ποσοστό 90% των ασθενών που υποβάλλονται σε πλήρη επαναγγείωση. Αν και η στηθάγχη ενδέχεται να υποτροπιάσει µέσα σε 3 χρόνια, σπάνια είναι τόσο έντονη όσο πριν από την εγχείρηση. Η CABG έχει επιδείξει όφελος ως προς τη θνησιµότητα για πολλές κατηγορίες ασθενών. Συνιστάται σε περιπτώσεις µε νόσο πολλών αγγείων και διαταραχή της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας ή σακχαρώδη διαβήτη, καθώς και σε περιπτώσεις µε σηµαντική στένωση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (Βraunwald et al., 2001). Για την προσέγγιση της καρδιάς χρησιµοποιείται η µέση στερνοτοµή. Συνήθως η λειτουργία της καρδιάς διακόπτεται κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Για τη

διατήρηση της άρδευσης του υπόλοιπου οργανισµού κατά τη διάρκεια της εγχείρησης ανοικτής καρδιάς χρησιµοποιείται µια αντλία καρδιοπνευµονικής παράκαµψης (cardiopulmonary bypass [CPB] pump), γνωστή και ως εξωσωµατική κυκλοφορία. Το φλεβικό αίµα αναρροφάται µέσω σωλήνα που τοποθετείται στον δεξιό κόλπο ή την άνω και κάτω κοίλη φλέβα. Κυκλοφορεί στη συνέχεια εντός της αντλίας CPB, όπου οξυγονώνεται, ρυθµίζεται η θερµοκρασία του και διηθείται. Το οξυγονωµένο αίµα επιστρέφει στο σώµα µέσω σωλήνα που τοποθετείται στην ανιούσα αορτή (Εικόνα 29-5). Η καρδιοπνευµονική παράκαµψη επιτρέπει στους χειρουργούς να πραγµατοποιήσουν την επέµβαση σε µια ήρεµη (µη πάλλουσα) καρδιά και σε πεδίο σχετικά αναίµακτο. Μπορεί να εφαρµοσθεί υποθερµία για τη µείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Όταν χρησιµοποιείται µόσχευµα σαφηνούς φλέβας, αυτό αφαιρείται από τη φυσιολογική του θέση στο πόδι, εκπλένεται µε ψυχρό ηπαρινισµένο διάλυµα φυσιολογικού ορού και µετά αναστρέφεται, έτσι ώστε οι βαλβίδες του να µην παρεµποδίζουν τη ροή του αίµατος. Στη συνέχεια το µόσχευµα αναστοµώνεται µε την αορτή και τη στεφανιαία αρτηρία, περιφερικά του σηµείου της στένωσης (βλ. Εικόνα 29-5). Έτσι εξασφαλίζεται η επικοινωνία, ή καλύτερα η δηµιουργία ενός αγωγού, για τη ροή του αίµατος πέρα από την απόφραξη. Εάν χρησιµοποιηθεί η έσω µαστική αρτηρία, το περιφερικό της άκρο εκτέµνεται και αναστοµώνεται στη στεφανιαία αρτηρία περιφερικά της απόφραξης. Η έσω µαστική αρτηρία χρησιµοποιείται συνήθως για την επαναγγείωση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (αναστόµωση µε τον πρόσθιο κατιόντα), λόγω των µεγαλύτερων αναγκών της αριστερής κοιλίας σε οξυγόνο. Αφού ολοκληρωθεί η τοποθέτηση των µοσχευµάτων, η καρδιοπνευµονική παράκαµψη διακόπτεται και ακολουθεί η επαναθέρµανση του ασθενούς. Η επαναθέρµανση δίνει το ερέθισµα στην καρδιά να ξαναρχίσει να πάλλεται. Προσωρινά ηλεκτρόδια βηµατοδότησης ράβονται στο επικάρδιο και φέρονται προς τα έξω µέσω του θωρακικού τοιχώµατος για την περίπτωση που παραστεί ανάγκη για προσωρινή βηµατοδότηση. Στον υπεζωκότα και το µεσοθωράκιο τοποθετούνται σωλήνες για την παροχέτευση του αίµατος που συλλέγεται εκεί και για την αποκατάσταση της αρνητικής πίεσης µέσα στην θωρακική κοιλότητα. Ακολουθεί η σύγκλειση του στέρνου µε ισχυρό σύρµα και κερί οστών, το δέρµα συρράπτεται µε ραφές ή συνδετήρες και εφαρµόζεται αποστειρωµένη επίδεση στην τοµή του στέρνου και του σκέλους. Η προ- και µετεγχειρητική νοσηλευτική φροντίδα και η εκπαίδευση του ασθενούς ο οποίος υποβάλλεται σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης ή άλλου τύπου εγχείρηση ανοικτής καρδιάς. Ελάχιστα Επεµβατική Χειρουργική των Στεφανιαίων Αρτηριών Η ελάχιστα επεµβατική χειρουργική των στεφανιαίων αρτηριών αποτελεί µια πιθανή µελλοντική εναλλακτική χειρουργική µέθοδο έναντι της κλασικής αορτοστεφανιαίας παράκαµψης. Μπορούν να εφαρµοσθούν δύο διαφορετικές τεχνικές: (α) η προσέγγιση των σηµείων σύνδεσης της αντλίας καρδιοπνευµονικής παράκαµψης (ΚΠΠ) και του χειρουργικού πεδίου µέσω µικρών χειρουργικών τοµών και (β) µια µέθοδος η οποία γίνεται χωρίς τη χρησιµοποίηση αντλίας ΚΠΠ και ονοµάζεται ελάχιστα επεµβατική προσέγγιση για την απευθείας παράκαµψη των στεφανιαίων αρτηριών (MIDCAB). Στη δεύτερη µέθοδο γίνονται µικρές τοµές στον θώρακα, µέσω των οποίων παρασκευάζεται µια αρτηρία του θωρακικού τοιχώµατος και συνδέεται µε τα πάσχοντα στεφανιαία ενώ η καρδιά συνεχίζει να πάλλεται κανονικά.