Τριήμερο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο για τη HIV λοίμωξη 26 Ιουνίου 2016 Παρουσίαση περιστατικού Βασιλική Ρωμανού Παθολόγος, Εξειδικευόμενη Λοιμωξιολόγος Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»
Γυναίκα, 28 ετών, καταγωγή Κονγκό, πρόσφυγας Παρούσα νόσος: από ημερών: καταβολή κοιλιακό άλγος οιδήματα κάτω άκρων Ατομικό αναμνηστικό: σεξουαλική κακοποίηση προ 4μήνου TEP προ 4μήνου ελονοσία σκωληκοειδεκτομή Έξεις: Αλκοόλ (-) Κάπνισμα (-) IVDU (-) η ασθενής
Καχεξία Πυρετός Συναισθηματική αστάθεια Aραιοί ΜΜΔ βάσεων άμφω Διάταση κοιλιάς, ομφαλοκήλη, Σημείο επιπλέοντος πάγου και μετακινούμενη αμβλύτητα Οιδήματα κάτω άκρων η ασθενής: αντικειμενική εξέταση
Αναιμία (20.6%- 6.5g/dl), ορθόχρωμη/ κυτταρική Λευκοπενία- λεμφοπενία (3000/μL- 400/μL) CRP= 91 u/ cr= εφο, Να, Κ SGOT/SGPT=50/111, ALP=191, γgt=215, Bil=1 Χρόνοι πήξης= εφο ολικά λευκώματα= 7mg/dl, αλβουμίνη= 1.9mg/dl Γ.Ου: εβ=1018, ph=6.5, wbc= 10-12, Λ=30mg/dl εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής (1)
Ασκιτικό υγρό: wbc=1500 (π=6%, λ= 81%) SAAG=1.1 πρωτεϊνη=2.5 gr/dl αλβουμίνη=0.8 mg/dl εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής (2)
HIV ELISA (+) HBsAg(+), antihbs(-) antihbc (+), IgM antihbc (-) εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής (3)
απεικονιστικός έλεγχος εισαγωγής (1)
απεικονιστικός έλεγχος εισαγωγής (2)
HΒV/ HΙV συλλοίμωξη Εμπύρετο, κοιλιακό άλγος, ασκίτης Ηπατοσπληνομεγαλία Αναιμία, τρανσαμινασαιμία, υποαλβουμιναιμία Δικτυοζώδης απεικόνιση διάμεσου ιστού πνεύμονα Κύρια προβλήματα ασθενούς
Πιπερακιλλίνη/ ταζομπακτάμη 4.5 gr x 3 iv Διουρητικά Φαρμακευτική αγωγή εισόδου
WBC >500 SAAG 1.1 <50% Πολυ Καρκινωματώδης περιτονίτις με πυλαία υπέρταση Φυματιώδης περιτονίτις με υποκείμενη κίρρωση
HΒV/ HΙV Κεγχροειδής φυματίωση/ φυματιώδης περιτονίτιδα Γενικευμένη καρκινωμάτωση Κίρρωση- Πυλαία υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Περιτονίτιδα: αυτόματη βακτηριακή / ιογενής/ μυκητιακή Νεφρωσικό σύνδρομο Πιθανές διαγνώσεις (1)
1. Είναι μια ευκαιριακή λοίμωξη, που η εμφάνισή της προϋποθέτει CD4 < 200 κκχ 2. Συνηθέστερα εμφανίζεται ως πνευμονία με σπήλαια 10 26.7% (8) 3. Σε ασθενείς με χαμηλά CD4 είναι συχνότερη η κεγχροειδής και η εντοπισμένη εξωπνευμονική μορφή της 4. Η συχνότερη εντόπιση εξωπνευμονικής φυματίωσης σε οροθετικούς είναι το ΚΝΣ Total: 30 Τι από τα παραπάνω ισχύει για τη φυματίωση σε HIV+ ασθενείς; 23.3% (7) 23.3% (7) 26.7% (8)
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΤΒ CD4>200κκ χ: τυπική CD4<200: άτυπη, ΤΒ πλευρίτις μέσα και κατώτερα πνευμονικά πεδία Απουσία σπηλαίων ΚΕΓΧΡΟΕΙΔΗΣ ΤΒ Μικροοζώδη διηθήματα πνεύμονα περιτονίτις ΕΞΩ- ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΤΒ CD4<200 κκχ Τραχηλική λ/αδενοπάθεια Μηνιγγίτιδα Περικαρδίτιδα Οστεοαρθρίτιδα Ουροποιογεννητικό Δέρμα Επινεφρίδια Φυματίωση σε ασθενείς HIV+ Medicine (Baltimore) 1991; 70(6): 384
CD4= 12κκχ Καλλιέργειες αίματος για κοινά, MAC (-) Καλλιέργεια ούρων (-) Καλλιέργεια ασκιτικού για κοινά (-) IgG EBV (+), CMV (+) PCR περιφερικού αίματος MTC, MAC, CMV, κρυπτόκοκκος (-) Ανοσοχρωματογραφία μεμβράνης: (-) Plasmodium περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος (2)
Έγχρωμο doppler σπληνοπυλαίου άξονα: μερική θρόμβωση στελέχους σπληνικής φλέβας Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος
HΒV/ HΙV Κεγχροειδής φυματίωση/ φυματιώδης περιτονίτιδα Γενικευμένη καρκινωμάτωση Κίρρωση- Πυλαία υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Αυτόματη Βακτηριακή περιτονίτιδα / ιογενής/ μυκητιακή Νεφρωσικό σύνδρομο HIV-AN Λεύκωμα ούρων 24ώρου= 1.15g Πιθανές διαγνώσεις (2)
Θ 39 C Επιδείνωση αναπνευστικού 38 C 37 C 1η 5η 10η 15η 1η- 2η εβδομάδα νοσηλείας ημέρες
CT θώρακος Εικόνα θαμβής υάλου Μικροζιδιακού τύπου διηθήματα- κεγχροειδούς μορφολογίας CT κοιλίας Περισσότερερες υπόπυκνες αλλοιώσεις σπληνός Μεγαλύτερη ασκιτική συλλογή με πυκνότητα άνωθεν ύδατος 15 η ημέρα νοσηλείας: απεικονιστικός έλεγχος
Η αναπνευστική επιδείνωση της ασθενούς λίγες ημέρες μετά την έναρξη ART, συνοδευόμενη από τη συγκεκριμένη απεικόνιση, είναι πιθανότερο να οφείλεται σε: 1. Ενδονοσοκομειακή πνευμονία 2. Πνευμονική εμβολή 3. Παράδοξο IRIS 4. Ευκαιριακή λοίμωξη 13.3% (4) 5. IRIS που αποκαλύπτει υπάρχουσα λοιμωξη (Unmasking) 6. Τοξικότητα φαρμάκων 10.0% (3) Total: 30 16.7% (5) 16.7% (5) 16.7% (5) Διαφορική διάγνωση CT ευρημάτων 26.7% (8) 10
ECHO καρδιάς: AV: φυσιολογικών διαστάσεων καλή συσπαστικότητα εικόνα sparkling μυοκαρδίου Διαστολική δυσλειτουργία grade I Ελάχιστη περικαρδιακή συλλογή η ασθενής: επιπλέον απεικονιστικός έλεγχος
HΒV/ HΙV Κεγχροειδής φυματίωση/ φυματιώδης περιτονίτιδα Γενικευμένη καρκινωμάτωση Κίρρωση- Πυλαία υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Αμυλοείδωση HIV-AN Πιθανές διαγνώσεις (3)
στην οροθετική ασθενή, με CD4<50 κκχ, πυρετό, παραγωγικό βήχα και κεγχροειδή απεικόνιση του πνεύμονα τι θα κάνατε; 1. Πανκαλλιέργειες, BAL και εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή για κοινά 2. Πανκαλλιέργειες, BAL και εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή για κοινά και PCP 3. Πανκαλλιέργειες, BAL και εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή για κοινά και β-koch 4. Πανκαλλιέργειες, BAL και εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή για κοινά, PCP και β-koch 5. Διακοπή αντιρετροϊκής 20.0% (6) 23.3% (7) 23.3% (7) 26.7% (8) 10 6.7% (2) Total: 30 Διαγνωστική προσέγγιση
Wbc=860 (Λ=85%) πρωτεϊνη=4.5g/dl Gram, Z-N, AMTD: (-) Glu=95mg/dl SAAG=1.2 ADA=14.8 Νέα παρακέντηση ασκιτικού Τροποποίηση κάλυψης για κοινά Έναρξη αγωγής για PCP Έναρξη εμπειρικής αντιφυματικής αγωγής Τι κάναμε
1. Ισονιαζίδη + Ριφαμπικίνη + Πυραζιναμίδη + Εθαμβουτόλη 2. Ισονιαζίδη + Ριφαμπικίνη + Πυραζιναμίδη + Στρεπτομυκίνη 3. Ισονιαζίδη + Ριφαμπουτίνη + Πυραζιναμίδη + Εθαμβουτόλη 5.9% (3) 4. Μοξιφλοξασίνη + Ριφαμπουτίνη + Πυραζιναμίδη + Εθαμβουτόλη Total: 51 23.5% (12) Στην ασθενή που λαμβάνει TDF/ FTC, LPV/r ποιό αντιτβ σχήμα θα επιλέγατε; 35.3% (18) 35.3% (18) 10
Αντιφυματική αγωγή
Αναστολείς πρωτεάσης Ριφαμυκίνες: Ριφαμπικίνη Ριφαμυκίνες Ριφαπεντίνη ριφαμπουτίνη Μη νουκλεοσιδικοί αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης Αναστολείς ιντεγκράσης Maraviroc Αλληλεπιδράσεις ART- αντιτβ αγωγής aidsinfo.nih.gov/guidelines
Συγχορήγηση ART - ριφαμυκινών 8.0
Συγχορήγηση ART - ριφαμυκινών Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 6/6/2016
Ασθενέστερος επαγωγέας CYP450 Ασφαλέστερη ριφαμυκίνη Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ουδετεροπενία ηπατοτοξικότητα Ραγοειδίτιδα πορτοκαλί χρώση βιολογικών υγρών Συγχορήγηση ART - rifabutin Rifamycins in www.uptodate.com, accessed May 2016
Ισονιαζίδη 300mg x 1 Ριφαμπουτίνη 150 mg - 3 φορές εβδομαδιαίως Πυραζιναμίδη 500 mg x 2 Εθαμβουτόλη 1000 mg x 1 Πυριδοξίνη 50 mg- 2 φορές εβδομαδιαίως Τι χορηγήσαμε
TDF- FTC, LPV/r Θ Αντι ΤΒ 39 C 38 C 37 C 15η 20η 25η 29η 3 η -4 η εβδομάδα νοσηλείας ημέρες
TDF- FTC, LPV/r Αντι ΤΒ Θ C. difficile 39 C 38 C 37 C 29η 35η 40η 43η 5 η -6 η εβδομάδα νοσηλείας ημέρες
Αντιφυματική αγωγή 31 ημέρες μετά την έναρξη εμπειρικής αντιφυματικής αγωγής: ΘΕΤΙΚΗ κ/α ασκιτικού: M. tuberculosis
HIV/ HBV Κεγχροειδής φυματίωση/ φυματιώδης περιτονίτιδα Γενικευμένη καρκινωμάτωση Κίρρωση- Πυλαία υπέρταση HIV-AN Διαγνώσεις
Ασκιτικό υγρό: Πρωτείνη >3 g/dl, SAAG<1.1g/dl Glu<30 mg/dl Wbc>250/mm3- λεμφοκυτταρικός τύπος Ζ-Ν σπανίως θετική ADA : Spec, Sens NAAT: Spec, PPV, Sens κ/α ασκιτικού Λαπαροτομή/ Λαπαροσκόπηση- Κ/α & βιοψία περιτοναίου Φυματιώδης περιτονίτις: Διαγνωστικές μέθοδοι Am J Med 1996; 100: 179 Ann Gastro 2005; 18(3): 325 Lancet 2010; 375: 1920
10 1. Για 9-12 μήνες 39.2% (20) 2. Για 6 μήνες 3. Για 18 μήνες 4. Για 6-9 μήνες 19.6% (10) 19.6% (10) 21.6% (11) Total: 51 Για πόσο χρονικό διάστημα συνολικά θα χορηγούσατε αντιτβ αγωγή σε ΤΒ περιτοναίου;
Πνευμονική ΤΒ- ευαίσθητο μυκοβακτηρίδιο Πνευμονική ΤΒ- θετική κ/α πτυέλων στις 4 εβδομάδες Εξωπνευμονική ΤΒ με συμμετοχή ΚΝΣ ή γενικευμένη ΤΒ Εξωπνευμονική ΤΒ με συμμετοχή οστών- αρθρώσεων Εξωπνευμονική ΤΒ- άλλες εντοπίσεις Αντιφυματική αγωγή- διάρκεια
Βιοψία υποδορίου λίπους: Congo Red μικρές εναποθέσεις αμυλοειδούς Φυσιολογική ανοσοκαθήλωση ορού Μυελόγραμμα κφ Πορεία νόσου ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ AL AA άλλες Πλασματοκυτταρική δυσκρασία νεφρωσικό ηπατοσπληνομεγαλία καρδιακή ανεπάρκεια σ. καρπιαίου σωλήνα Χρόνια φλεγμονή Σχετιζόμενη με αιμοκάθαρση Κληρονομικές Γεροντική Οργανοειδική Overview of amyloidosis www.uptodate.com accessed May 2016
HΒV/ HΙV Κεγχροειδής φυματίωση/ φυματιώδης περιτονίτιδα Αμυλοείδωση Κίρρωση- Πυλαία υπέρταση HIV-AN Διαγνώσεις
Βελτίωση, αλλά έλλειψη RFB ΙΝΖ+ FQ +PZA με σκοπό να συμπληρώσει 10 μήνες έκβαση
Εμπύρετο, κοιλιακό άλγος και ασκίτης: ΔΔ ΤΒ Διαγνωστικές δυσκολίες διάγνωσης ΤΒ περιτοναίου Πολυπλοκότητα αντιμετώπισης ΤΒ ακόμα και για μη ανθεκτικό μυκοβακτηρίδιο: Συννοσηρότητες Τοξικότητα φαρμάκων Αλληλεπιδράσεις με ART Μη διαθεσιμότητα φαρμάκων μηνύματα