Xαρακτηριστικά, διαχείριση και έκβαση νοσηλευόμενων ασθενών με διάμεσες πνευμονοπάθειες στην Ελλάδα

Ερευνητική Εργασία Xαρακτηριστικά, διαχείριση και έκβαση νοσηλευόμενων ασθενών με διάμεσες πνευμονοπάθειες στην Ελλάδα Χριστίνα Τριανταφυλλίδου 1, Κατερίνα Δημάκου 2, Λουκάς Θάνος 3, Μιχάλης Τουμπής 4 1 Ειδικευόμενη ιατρός Πνευμονολογίας, 6 η Πνευμονολογική Κλινική, 2 Πνευμονολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια 5 ης Πνευμονολογικής Κλινικής, 3 Ακτινολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Ακτινολογικού Τμήματος, 4 Πνευμονολόγος, Συντονιστής Διευθυντής 6 ης Πνευμονολογικής Κλινικής, ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία», Αθήνα Λέξεις κλειδιά: - Διάμεση πνευμονοπάθεια - Νοσηλεία - Επιδημιολογία - Επιβίωση - Επανεκτίμηση Συντμήσεις ΔΠΠ: διάμεση παρεγχυματική πνευμονοπάθεια ΕΑΚ: εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα ΙΔΠ: ιδιοπαθής διάμεση πνευμονία ΙΠΙ: ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση ΚΟΠ: κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία ΜΕΘ: μονάδα εντατικής θεραπείας ΟΠ-ΙΠΙ: οξεία παρόξυνση ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης ΣΑ: σταθερή απόκλιση ΣΔΠ: συνήθης διάμεση πνευμονία Aλληλογραφία Τουμπής Μιχάλης, ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία», Λ. Μεσογείων 152, Τ.Κ. 11527 Αθήνα, Tηλ. 210 7763523, E-mail: mtoumbis@gmail.com Περίληψη. ΣΚΟΠOΣ: Η αναδρομική καταγραφή των κλινικών χαρακτηριστικών, των αιτιών εισαγωγής, της ιατρικής αντιμετώπισης και της έκβασης νοσηλείας νοσηλευόμενων ασθενών με διάμεσες παρεγχυματικές πνευμονοπάθειες (ΔΠΠ) κατά τη χρονική διάρκεια πριν τη διατύπωση των πρόσφατων κατευθυντήριων οδηγιών και στη συνέχεια η επανεκτίμηση της αρχικής τους διάγνωσης σύμφωνα με τις νεότερες διεθνείς συστάσεις. ΜEΘΟΔΟΣ: Oι ιατρικοί φάκελοι ασθενών με ΔΠΠ που νοσηλεύτηκαν στην 1 η και 6 η πνευμονολογική κλινική τα έτη 1992-2008 εξετάσθηκαν. AΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ: Eβδομήντα φάκελοι κρίθηκαν κατάλληλοι. Πρόκειται για 36 άνδρες και 34 γυναίκες με μέση ηλικία 67.4±13.7 έτη, οι περισσότεροι μη καπνιστές. Υποκείμενη αιτιολογική οντότητα βρέθηκε σε 16 ασθενείς (22.8%). Μόνο 8 ασθενείς (11.4%) είχαν υποβληθεί ή είχαν παραπεμφθεί για χειρουργική βιοψία πνεύμονα. Για 29 ασθενείς (41%) βρέθηκαν δεδομένα για λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής. Οι πιο συχνές αιτίες εισαγωγής ήταν η δύσπνοια και ο πυρετός. Η οξεία παρόξυνση ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης (ΟΠ-ΙΠΙ) ήταν η κυριότερη αιτία ενδονοσοκομειακής θνητότητας. Η υποξεία επιδείνωση, η πρώτη διερεύνηση και η ΟΠ-ΙΠΙ ήταν οι κυριότερες υποκείμενες αιτίες που οδήγησαν σε νοσηλεία. Η αταυτοποίητη ΔΠΠ ήταν η διάγνωση εξόδου στις περισσότερες περιπτώσεις. Σχεδόν στους μισούς ασθενείς προέκυψε μια νέα διάγνωση μετά την επανεξέταση των δεδομένων. ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ: Η εφαρμογή των νέων διεθνών οδηγιών σε συνδυασμό με την πολυεπιστημονική προσέγγιση οδήγησαν σε αναθεώρηση της αρχικής διάγνωσης ΔΠΠ σχεδόν στους μισούς ασθενείς της μελέτης. Μια νέα προοπτική καταγραφή της επιδημιολογίας των ΔΠΠ καθώς και της διάγνωσης, αντιμετώπισης και θεραπείας είναι απαραίτητη. Πνεύμων 2015, 28(2):147-153. Εισαγωγή Οι διάχυτες ή διάμεσες παρεγχυματικές πνευμονοπάθειες (ΔΠΠ) περιλαμ-

148 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 βάνουν μια ετερογενή και πολύπλοκη ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζονται από διάσπαρτη προσβολή στο πνευμονικό παρέγχυμα. Σε ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των διαταραχών οι αεροφόροι χώροι και οι περιφερικοί αεραγωγοί προσβάλλονται επιπροσθέτως του διάμεσου ιστού 1. Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση (ΙΠΙ) και η σαρκοείδωση είναι οι δύο πιο κοινές ΔΠΠ 2. Ένα υποσύνολο από οξείες αλλά και χρόνιες διάμεσες πνευμονοπάθειες άγνωστης αιτιολογίας ορίζονται ως ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες (IΔΠ) 3. Σημαντική πρόοδος έχει σημειωθεί στην κατανόηση των κλινικών, ακτινολογικών και παθολογοανατομικών εκδηλώσεων των διάμεσων πνευμονοπαθειών, που έχει οδηγήσει στην εισαγωγή της πρόσφατης κατάταξης των ΙΔΠ 4. Κατευθυντήριες γραμμές και συστάσεις με βάση την βιβλιογραφία που δημοσιεύθηκε κατά την τελευταία δεκαετία έχουν ουσιαστικά τροποποιήσει τη διαχείριση σε κλινικό επίπεδο των ασθενών με ΙΔΠ και ειδικά με ΙΠΙ 5. Οι τροποποιήσεις αφορούν κυρίως στις διαγνωστικές και θεραπευτικές στρατηγικές 5. Ένα μεγάλο ζήτημα σχετικά με τις ΔΠΠ είναι η σημαντική οικονομική επιβάρυνση για τους πόρους υγειονομικής περίθαλψης, αν παρατηρήσει κανείς την αύξηση του ετήσιου αριθμού των εισαγωγών στο νοσοκομείο που έχει διαπιστωθεί σε άλλες χώρες και έχει ως συνέπεια την κλιμάκωση του κόστους της ενδονοσοκομειακής περίθαλψης 6,7. Αυτό έχει μεγάλη σημασία για τη χώρα μας, όπου οι ασθενείς νοσηλεύονται συχνά προκειμένου να υποβληθούν σε διαγνωστικό έλεγχο ή απλά σε επανέλεγχο ρουτίνας, διαδικασίες οι οποίες είναι δύσκολο να εκτελεστούν σε εξωτερικούς ασθενείς, λόγω σημαντικών δυσλειτουργιών του ελληνικού συστήματος υγείας. Στην Ελλάδα λιγοστές πληροφορίες υπάρχουν σχετικά με την επιδημιολογία, τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη διαχείριση των ασθενών με ΔΠΠ. Στόχος της εργασίας είναι η αναδρομική καταγραφή των δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών, των αιτιών εισαγωγής και νοσηλείας, της ιατρικής αντιμετώπισης και έκβασης νοσηλείας ασθενών με ΔΠΠ που είχαν νοσηλευτεί στο γενικό νοσοκομείο νοσημάτων θώρακος «Σωτηρία» στην πρωτεύουσα της Ελλάδας κατά τη χρονική διάρκεια πριν τη διατύπωση των πρόσφατων κατευθυντήριων οδηγιών και στη συνέχεια η επανεκτίμηση της αρχικής τους διάγνωσης σύμφωνα με τις νεότερες διεθνείς συστάσεις. Μέθοδοι Οι ιατρικοί φάκελοι ασθενών που νοσηλεύτηκαν στην 1η και 6η πνευμονολογική κλινική του νοσοκομείου «Σωτηρία» και είχαν διαγνωσθεί με διάμεση πνευμονοπάθεια κατά τα έτη 1992-2008 εξετάσθηκαν. Μόνο οι ιατρικοί φάκελοι που περιείχαν πλήρες ιατρικό ιστορικό, κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις και αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας συμπεριελήφθησαν. Οι ασθενείς με σαρκοείδωση αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Τα δεδομένα στη συνέχεια εξετάσθηκαν προσεκτικά από 3 πνευμονολόγους, 1 ακτινολόγο και 1 παθολογοανατόμο, όταν κρίθηκε αναγκαίο. Δημογραφικά, κλινικά, ακτινολογικά και εργαστηριακά δεδομένα καταγράφηκαν και αναλύθηκαν. Ιατρικές πράξεις και θεραπείες καταγράφηκαν επίσης. Η διάρκεια και έκβαση της νοσηλείας αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τους φακέλους των ασθενών. Τέλος, η αρχική διάγνωση της διάμεσης πνευμονοπάθειας επανεκτιμήθηκε μέσω κλινικών δεδομένων, ακτινολογικών, εργαστηριακών και παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών, όταν ήταν εφικτό, σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές και τη νεότερη βιβλιογραφία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεδομένα τα οποία προστέθηκαν στο φάκελο ασθενών μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο, χρησιμοποιήθηκαν επίσης με σκοπό να καθιερωθεί μια οριστική και ασφαλής διάγνωση. Αποτελέσματα Τα αρχεία 210 ασθενών ανακτήθηκαν αρχικά, αλλά μόνο 70 βρέθηκαν πλήρη και κατάλληλα για περαιτέρω αξιολόγηση. Τα δημογραφικά και κλινικά δεδομένα παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Συμμετείχαν 36 άνδρες και 34 γυναίκες, με μέση ηλικία 67,4 ± 13,7 έτη. Η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση ήταν 65,8 ± 14 έτη, ενώ οι περισσότεροι από αυτούς ήταν μη καπνιστές. Υποκείμενος αιτιολογικός παράγοντας εντοπίστηκε σε 16 ασθενείς (22,8%) που ήταν κυρίως είτε αυτοάνοσο ρευματολογικό νόσημα ή τεκμηριωμένη έκθεση σε αμίαντο. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών έπασχε από αρτηριακή υπέρταση, ενώ ισχαιμική καρδιοπάθεια και σακχαρώδης διαβήτης καταγράφηκαν επίσης συχνά. Μόνο 8 ασθενείς (11,4%) είχαν ήδη υποβληθεί ή παραπέμφθηκαν για χειρουργική βιοψία πνεύμονα κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από τη νοσηλεία. Σύμφωνα με τα ευρήματα της παθολογοανατομικής εξέτασης βρέθηκε ιστιοκύττωση Langerhans σε 4 περιπτώσεις, συνήθης διάμεση πνευμονία (ΣΔΠ) σε έναν ασθενή και αταυτοποίητη διάμεση πνευμονοπάθεια στις υπόλοιπες περιπτώσεις. Τα πιο συχνά αναφερόμενα συμπτώματα ήταν ο βήχας και η δύσπνοια (Πίνακας 1). Είκοσι εννέα ασθενείς (41,4%) ήδη ελάμβαναν θεραπεία με κορτικοστεροειδή ως εξωτερικοί ασθενείς πριν από

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 149 Πινακας 1. Δημογραφικά και κλινικά στοιχεία Άντρες/Γυναίκες 36/34 Μέση ηλικία (Έτη±ΣΑ) 67.4±13.7 Μέση ηλικία διάγνωσης (Έτη±ΣΑ) 65.8±14 Κάπνισμα Καπνιστές 15 Μη καπνιστές 35 Πρώην καπνιστές 20 Γνωστό αίτιο/υποκείμενο νόσημα (%) 16 (22.8%) Συνοδά νοσήματα Αρτηριακή υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Στεφανιαία νόσος Θυρεοειδοπάθεια 33 (47%) 13 (18.5%) 12 (17%) 9 (12.8%) Χειρουργική βιοψία (%) 8 (11.4%) Βήχας (%) 49 (70%) Δύσπνοια MRC (n=67) 1 2 3 4 5 14 (20%) 21 (31.3%) 16 (23.8%) 11 (16.4%) 5 (7.4%) Λήψη κορτικοειδών 29 (41.4%) ΣΑ: σταθερή απόκλιση, ΜRC: Μedical Research Council. 57 ασθενείς είχε πραγματοποιηθεί εξέταση για ανίχνευση αντιπυρηνικών αντισωμάτων με θετικά αποτελέσματα σε ποσοστό 26,3% αυτών (τίτλος αντισωμάτων 1:160). Σαράντα ασθενείς έλαβαν οξυγονοθεραπεία κατά τη νοσηλεία τους λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Είκοσι ασθενείς υπεβλήθησαν σε βρογχοσκόπηση και λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL). Πενήντα πέντε (78.5%) και 38 (54,2%) ασθενείς τέθηκαν σε θεραπεία με αντιβιοτικά και κορτικοστεροειδή αντίστοιχα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, ενώ σε 30 ασθενείς συγχορηγήθηκαν αντιβιοτικά και κορτικοειδή. Επτά ασθενείς διασωληνώθηκαν και 18 ασθενείς πέθαναν συνολικά ενδονοσοκομειακά. Δεκατρείς ασθενείς πέθαναν λόγω οξείας παρόξυνσης ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης (ΟΠ-ΙΠΙ) (81% θνητότητα), δύο ασθενείς λόγω πνευμονίας, δύο ως συνέπεια πνευμονικής εμβολής και ένας λόγω τελικού σταδίου της νόσου. Μόνο 4 ασθενείς με ΟΠ-ΙΠΙ διασωληνώθηκαν. Μεταξύ αυτών, οι 3 απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, ενώ ο τέταρτος μεταφέρθηκε σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) με άγνωστη έκβαση. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ΟΠ-ΙΠΙ μεταξύ των ασθενών που ελάμβαναν θεραπεία με κορτικοστεροειδή πριν την εισαγωγή τους και εκείνων που δεν είχαν λάβει ποτέ κορτικοστεροειδή - 8 ασθενείς βρίσκονταν σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή από τους 16 με ΟΠ-ΙΠΙ. Οι διαγνώσεις που τέθηκαν στο τέλος της νοσηλείτην εισαγωγή τους. Οι πιο συχνές αιτίες για επίσκεψη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και στη συνέχεια για εισαγωγή στο νοσοκομείο ήταν η δύσπνοια (56 ασθενείς), ο πυρετός (21 ασθενείς), ο βήχας (19 ασθενείς), η απόχρεμψη πυωδών πτυέλων (7 ασθενείς), η αδυναμία-καταβολή (4 ασθενείς) και τα αιμόφυρτα πτύελα σε 4 ασθενείς. Επίσης, 5 ασθενείς εισήχθησαν για την πρώτη αξιολόγηση μιας νεοδιαγνωσθείσας διάμεσης πνευμονοπάθειας χωρίς να παρουσιάζουν κάποιο ιατρικά επείγον σύμπτωμα ή σημείο. Τα δεδομένα νοσηλείας παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 9 ημέρες (ΣΑ 6). Για 29 ασθενείς (41%) βρέθηκαν στα αρχεία δεδομένα για λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, αλλά μόνο οι 19 ασθενείς είχαν υποβληθεί σε πλήρη λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής και υπολογισμό διαχυτικής ικανότητας. Η πνευμονική υπέρταση διερευνήθηκε σε 24 ασθενείς με υπερηχογράφημα καρδιάς το οποίο ανέδειξε παθολογικά αυξημένη συστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση στους μισούς, χωρίς να ακολουθεί περαιτέρω έλεγχος με καθετηριασμό καρδιάς, σύμφωνα με τους φακέλους. Σε Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά νοσηλείας Μέση διάρκεια νοσηλείας (ημέρες) 9 Λειτουργικός έλεγχος αναπνοής Καμπύλη ροής-όγκου TLC+DLco Πνευμ. Υπέρταση (Triplex) (n=24) ΝΑΙ ΟΧΙ 29 (41%) 19 (27%) 12 (17%) 12 (17%) Αντιπυρηνικά αντισώματα (+) (n=57) 15 (26,3%) Αναπνευστική ανεπάρκεια 40 (57%) Bρογχοκυψελιδικό έκπλυμα 20 (28,5%) Λήψη αντιβιοτικών 55 (78,5%) Κορτικοειδή 38 (54,2%) Διασωλήνωση 7 (10%) Απεβίωσαν 18 (25,7%) Τροποποίηση διάγνωσης 32 (45,7%) TLC: Ολική πνευμονική χωρητικότητα, DLco: διαχυτική ικανότητα ως προς το μονοξείδιο του άνθρακα.

150 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 ας οριζόμενες από την κλινική οντότητα που οδήγησε στην εισαγωγή του ασθενή παρουσιάζονται στην Εικόνα 1. Η υποξεία επιδείνωση ΔΠΠ, η διερεύνηση / πρώτη διάγνωση και οξεία παρόξυνση (ΟΠ-ΙΠΙ) ήταν οι πιο συχνές διαγνώσεις, ενώ λιγότερο συχνά οι ασθενείς διαγνώσθηκαν με πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακα και σήψη. Η διερεύνηση του ασθενή σχετικά με το είδος της υποκείμενης διάμεσης πνευμονοπάθειας ανέδειξε αταυτοποίητη ΔΠ στις περισσότερες περιπτώσεις, που ακολουθείται από τελικού σταδίου ίνωση, ΙΠΙ, ιστιοκύττωση Langerhans και ΔΠΠ σχετιζόμενη με νόσημα του συνδετικού ιστού. Αμιάντωση, ΔΠΠ με καρκίνο του πνεύμονα, διηθητική πνευμονοπάθεια, πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας ή εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα (ΕΑΚ) και κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία (ΚΟΠ) διαγνώστηκαν σε λίγους ασθενείς (Εικόνα 2). Μετά την εκ νέου αξιολόγηση των φακέλων, μια νέα διάγνωση τέθηκε σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, όπως φαίνεται στην Εικόνα 3. Δεκατρείς ασθενείς χαρακτηρίστηκαν ως ΙΠΙ ενώ 16 ασθενείς διαγνώστηκαν με ΟΠ-ΙΠΙ. Σε 6 ασθενείς η διάγνωση της ΔΠΠ αμφισβητήθηκε εξαιτίας μιας εναλλακτικής οριστικής διάγνωσης η οποία ήταν λεμφαγγειακή διασπορά καρκίνου σε 3 ασθενείς, κεγχροειδής φυματίωση σε 2 ασθενείς και ινώδη στοιχεία με συνοδές βρογχιεκτασίες ως απότοκο παλαιάς πνευμονίας σε έναν ασθενή. Τρεις ασθενείς με συνδυασμό πνευμονικής ίνωσης και εμφυσήματος αναγνωρίστηκαν καθώς και ένας ασθενής με μη ειδική διάμεση πνευμονία μετά την εκ νέου εξέταση του Δ.Π. και Ca πνεύμονος Αμιάντωση Δ.Π. με νόσημα συνδετικού ιστού Εικόνα 2. Οι διαγνώσεις που προέκυψαν σχετικά με το είδος της υποκείμενης διάμεσης πνευμονοπάθειας από την οποία πάσχει κάθε ασθενής. Ίνωση με εμφύσημα Δ.Π. με νόσημα συνδετικού ιστού Διηθητική Δ.Π. Ιστιοκύττωση Χ IPF Τελικό στάδιο ίνωσης Δ.Π. και καρκίνος πνεύμονα Αμιάντωση Ιστιοκύττωση Χ Χωρίς Δ.Π. IPF ΕΑΚ ΕΑΚ Βρογχιολίτιδα/ οργαν. πνευμονία Αταυτοποίητη Δ.Π. Μη ειδική διάμεση πνευμονία Αταυτοποίητη Δ.Π. Οξεία παρόξυνση IPF Εικόνα 3. Οι νέες διαγνώσεις που τέθηκαν μετά την επανεκτίμηση των αρχείων των ασθενών. Μια νέα διάγνωση προέκυψε σε υψηλό ποσοστό ασθενών. ιστολογικού δείγματος από ανοιχτή βιοψία πνεύμονα. Συνολικά υπήρξαν 32 περιπτώσεις τροποποίησης της αρχικής διάγνωσης (45,7%). Συζήτηση 1: Υποξεία επιδείνωση. 2: Πρώτη διάγνωση. 3: Οξεία παρόξυνση. 4: Πνευμονία. 5: Καρδιακή ανεπάρκεια. 6: Πνευμονική εμβολή. 7: Πνευμοθώρακας. 8: Σήψη. Εικόνα 1. Οι διαγνώσεις που τέθηκαν στο τέλος της νοσηλείας οριζόμενες από την κλινική οντότητα που οδήγησε στην εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο. Στόχος της μελέτης αυτής ήταν να εξετάσει αναδρομικά αρχεία ασθενών με ΔΠΠ που νοσηλεύτηκαν στο μεγαλύτερο νοσοκομείο νοσημάτων θώρακος της χώρας στα χρόνια πριν από την εισαγωγή των πρόσφατων κατευθυντήριων οδηγιών και πιο συγκεκριμένα η καταγραφή δημογραφικών στοιχείων των ασθενών, των κλινικών,

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 151 εργαστηριακών και ακτινολογικών δεδομένων, των χαρακτηριστικών νοσηλείας, των αιτιών εισαγωγής καθώς και της ιατρικής αντιμετώπισης αλλά και τελικής διάγνωσης των ασθενών, ενώ στη συνέχεια έγινε επανεκτίμηση της αρχικής τους διάγνωσης. Διαπιστώθηκε χαμηλή συχνότητα διενέργειας χειρουργικής βιοψίας πνεύμονα και μια πολύ συχνή χρήση κορτικοστεροειδών τόσο σε εξωτερικούς ασθενείς αλλά και σε νοσηλευόμενους. Οι συνηθέστερες αιτίες εισαγωγής ήταν η δύσπνοια και ο πυρετός, αλλά αξιοσημείωτο είναι το γεγονός πως αρκετοί ασθενείς εισήχθησαν στο νοσοκομείο για την πρώτη διάγνωση και αξιολόγηση της διάμεσης πνευμονοπάθειάς τους. Η οξεία παρόξυνση διάμεσης πνευμονοπάθειας ήταν η πιο κοινή αιτία ενδονοσοκομειακής θνητότητας. Η υποξεία επιδείνωση, η πρώτη διερεύνηση-αξιολόγηση και η οξεία παρόξυνση ήταν οι πιο συχνές υποκείμενες καταστάσεις που οδήγησαν σε νοσηλεία. Η αταυτοποίητη ΔΠΠ ήταν η διάγνωση εξόδου στις περισσότερες περιπτώσεις, ακολουθούμενη από τελικού σταδίου ίνωση και ΙΠΙ. Σχεδόν στις μισές των περιπτώσεων μια εναλλακτική διάγνωση τέθηκε μετά την επανεξέταση των αρχείων που αφορούσαν κυρίως σε νέες περιπτώσεις ΙΠΙ και ΟΠ-ΙΠΙ. Στον εξεταζόμενο πληθυσμό της μελέτης αυτής προέκυψε ένας μικρός αριθμός περιστατικών που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική βιοψία πνεύμονα, παρά τη συχνή διάγνωση της αταυτοποίητης ΔΠΠ. Σύμφωνα με τις προηγούμενες κατευθυντήριες γραμμές, η διάγνωση της ΙΠΙ κρίνεται αβέβαιη χωρίς μια συμβατή με τη νόσο ιστολογική εξέταση από χειρουργική βιοψία πνεύμονα 8. Ωστόσο, με την καθιέρωση των μείζονων και ελάσσονων κριτηρίων για τη διάγνωση της ΙΠΙ περιορίστηκε η ανάγκη για χειρουργική βιοψία σε ορισμένες αναγκαίες περιπτώσεις. Στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται η χειρουργική βιοψία όπου αυτή πραγματοποιείται, να συνεξετάζεται σε συνδυασμό με τα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και ποτέ μόνη της γιατί τότε μπορεί να αποβεί παραπλανητική παρά βοηθητική. Αυτό έχει οδηγήσει στην καθιέρωση της πολυεπιστημονικής προσέγγισης μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων και συγκεκριμένα των πνευμονολόγων, ακτινολόγων και παθολογοανατόμων με εξειδίκευση και εμπειρία στις διάμεσες πνευμονοπάθειες, γεγονός που αυξάνει σημαντικά την ακρίβεια στη διάγνωση των διαταραχών αυτών 5. Παραδόξως, ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών έφεραν δεδομένα από το λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής και ακόμη λιγότεροι είχαν υποβληθεί σε δοκιμασίες στατικών όγκων και διαχυτικής ικανότητας για το μονοξείδιο του άνθρακα, γεγονός που θα μπορούσε να αποδοθεί εν μέρει στην αναδρομική φύση συλλογής των δεδομένων, καθώς κάποιες σπιρομετρήσεις μπορεί να είχαν πραγματοποιηθεί αλλά να μην έχουν τοποθετηθεί στους φακέλους. Σύμφωνα με τις οδηγίες, μεταβολή 10% στη βίαια εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC) και 15% στη διαχυτική ικανότητα θα πρέπει να αξιολογείται ως δείκτης βελτίωσης ή επιδείνωσης της νόσου 8. Επιπλέον, οι ασθενείς με 10% μείωση της FVC εντός 6 ή 12 μηνών έχει αποδειχθεί πως έχουν φτωχή πρόγνωση 9,10. Ειδικότερα, η FVC είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη και κοινά αποδεκτή παράμετρος σε κλινικές δοκιμές της ΙΠΙ μέχρι σήμερα 11. Ως εκ τούτου, η έλλειψη στοιχείων για το λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής ασθενών με διάμεση πνευμονοπάθεια είναι ιδιαίτερα προβληματική τόσο στην αρχική εκτίμηση αλλά και στην παρακολούθησή τους. Oι ασθενείς με ΙΠΙ συχνά παρουσιάζουν ήπια αυξημένους τίτλους αντιπυρηνικών αντισωμάτων στον ορό ή/και ρευματοειδή παράγοντα χωρίς καμία εκδήλωση νοσήματος συνδετικού ιστού 5. Στην πραγματικότητα, τα ποσοστά αυτά μπορεί να είναι 30 έως και 40%, ωστόσο οι μετρούμενοι τίτλοι συνήθως είναι χαμηλοί 12. Στην παρούσα εργασία, μόλις 57 ασθενείς εξετάσθηκαν για αντιπυρηνικά αντισώματα και οι 15 από αυτούς ήταν θετικοί. Οι Fischer και συνεργάτες βρήκαν 34% θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα σε ένα πληθυσμό 285 ασθενών με ΙΠΙ, ορίζοντας θετικό το τίτλο αντισωμάτων 1:40 13, χωρίς ωστόσο να διαπιστώνουν διαφορά επιβίωσης ανάμεσα στους θετικούς και αρνητικούς ασθενείς ως προς τα αντιπυρηνικά αντισώματα. Επίσης, οι Vij και συνεργάτες μελετώντας 58 ασθενείς με ΙΠΙ βρήκαν θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα σε ποσοστό 41%, με όριο στον τίτλο αντισωμάτων την τιμή 1:160 14. Οι διαφορές που προκύπτουν ανάμεσα στις διαφορετικές εργασίες πιθανά σχετίζονται με τα διαφορετικά όρια θετικότητας στον τίτλο των αντισωμάτων, αλλά και στους πληθυσμούς των ασθενών που αξιολογούνται ως προς τα είδη των διάμεσων πνευμονοπαθειών που συμπεριλαμβάνονται σε κάθε μελέτη. Στην παρούσα μελέτη, είναι πιθανό να ήταν διαφορετικό το ποσοστό θετικών αντιπυρηνικών αντισωμάτων εάν ήταν διαθέσιμες οι μετρήσεις σε όλο τον εξεταζόμενο πληθυσμό. Ένα ακόμα ζήτημα ιδιαίτερης σημασίας είναι το αξιοσημείωτο ποσοστό των ασθενών που ελάμβαναν κορτικοστεροειδή πριν την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Μόλις το 2011 έγινε μια ξεκάθαρη τοποθέτηση των διεθνών πνευμονολογικών οργανισμών ενάντια στη χορήγηση κορτικοστεροειδών και άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στην αντιμετώπιση της ΙΠΙ, σύμφωνα και με τα απογοητευτικά αποτελέσματα πρόσφατων μελετών 5,15. Εξάλλου, η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή

152 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 έχει συσχετισθεί με σημαντική νοσηρότητα 15. Πράγματι, η προεγχειρητική αγωγή με κορτικοστεροειδή έχει αναγνωρισθεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της ΟΠ-ΙΠΙ μεταξύ των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα και ΔΠΠ που υποβάλλονται σε χειρουργική εκτομή 16. Επίσης, δεν έχουν διεξαχθεί έως σήμερα τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδες ελέγχου σχετικά με τη χρήση κορτικοστεροειδών για την πλειονότητα των άλλων διάμεσων πνευμονοπαθειών εκτός ΙΠΙ. Ειδικότερα, οι ασθενείς με σαρκοείδωση, για τους οποίους ο ευεργετικός ρόλος των κορτικοστεροειδών είναι αναμφισβήτητος όταν υπάρχει ένδειξη για θεραπεία, αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Επιπλέον, άλλες ΔΠΠ που συνήθως ανταποκρίνονται θετικά σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή, όπως η κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία ή οξεία και υποξεία πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας σπάνια παρατηρήθηκαν στον εξεταζόμενο πληθυσμό της μελέτης αυτής. Συμπερασματικά, υπήρξε μια υπέρμετρη χρήση κορτικοστεροειδών ανάμεσα στην ομάδα των ασθενών με ΔΠΠ που μελετήθηκαν. Επιπρόσθετα, σε 30 ασθενείς συγχορηγήθηκαν αντιβιοτικά και κορτικοειδή, γεγονός που το πιθανότερο αποδίδεται στη δυσκολία διαφοροδιάγνωσης της υποκείμενης παθολογίας που έχει οδηγήσει τον ασθενή σε επιδείνωση και κατ επέκταση νοσηλεία, ιδιαίτερα στην περίπτωση των λοιμώξεων κατά τις οποίες αρκετές φορές οι ασθενείς με ΔΠΠ παρουσιάζουν μη ειδική συμπτωματολογία σε σχέση με τη βαρύτητα της κλινικής τους εικόνας. Ο κλασικός κλινικός φαινότυπος της ΙΠΙ, της πιο συχνής από τις διάμεσες πνευμονοπάθειες, χαρακτηρίζεται από αργή και προοδευτική έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας καθώς και σταδιακή επιδείνωση της δύσπνοιας που οδηγεί στο θάνατο συνήθως μέσα σε λίγα χρόνια από τη διάγνωση. Ωστόσο, μια ταχέως εξελισσόμενη μορφή συνήθως μέσα σε 6 μήνες από την πρώτη εκδήλωση, αλλά και η ΟΠ-ΙΠΙ, η πιο καταστροφική έκφανση της νόσου, είναι δυνητικά κλινικά σενάρια εξέλιξης της ΙΠΙ 17. Στην παρούσα μελέτη η δύσπνοια και ο πυρετός ήταν οι πιο κοινοί λόγοι για προσέλευση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ενώ η υποξεία επιδείνωση, η πρώτη διερεύνηση/διάγνωση και η ΟΠ-ΙΠΙ ήταν οι πιο συχνές διαγνώσεις εξόδου. Ένα σημαντικό ζήτημα είναι τα κενά του τρέχοντος συστήματος υγείας της χώρας μας, που οδηγεί σε υπερφόρτωση περιστατικών στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και κατ επέκταση σε εισαγωγή στο νοσοκομείο, προκειμένου να διενεργηθεί ένας ενδελεχής έλεγχος για το πρόβλημα της υγείας τους, ακόμη και στις περιπτώσεις χωρίς ιατρικά επείγον συμβάν. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος για τον οποίο ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών παρόλο που βρίσκονταν σε σταθερή κλινική κατάσταση εισήχθησαν στο νοσοκομείο κατά την πρώτη διάγνωση και διερεύνησή τους. Από την άλλη πλευρά οι ΟΠ-ΙΠΙ αποτελούν οξέα και κλινικά σημαντικά επεισόδια επιδείνωσης της σταθερής νόσου από αδιευκρίνιστες αιτίες, μετατρέποντας την αργή, ταχεία ή σταθερή επιδείνωση της νόσου στην απροσδόκητη εμφάνιση του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης/οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ALI/ARDS) με θνητότητα που πλησιάζει το 100% 18. Σε αυτή τη μελέτη η ΟΠ-ΙΠΙ αναγνωρίστηκε σε 16 ασθενείς με ποσοστό θνητότητας 81%, που είναι σε συμβατό με προηγούμενες μελέτες 19-21. Επιπλέον, η πρόγνωση των διασωληνωμένων ασθενών με ΟΠ-ΙΠΙ είναι απογοητευτική 22-24. Η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής έχει χαρακτηριστεί ως ένα δεύτερο χτύπημα για το πνευμονικό παρέγχυμα, που προκαλεί περαιτέρω επιδείνωση των μηχανικών ιδιοτήτων των πνευμόνων, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο που καταλήγει στο θάνατο 18. Παρ όλα αυτά, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να τεκμηριώνουν πως οι ασθενείς με ΟΠ-ΙΠΙ θα πρέπει να αποκλείονται από πιθανή μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Στην παρούσα μελέτη, 3 από τους 4 ασθενείς με ΟΠ-ΙΠΙ που διασωληνώθηκαν απεβίωσαν στην πνευμονική κλινική, ενώ ο τέταρτος μεταφέρθηκε σε ΜΕΘ με άγνωστη τελική έκβαση. Οι νέες διαγνώσεις που τέθηκαν μετά την επανεξέταση των αρχείων των ασθενών αφορούσαν κυρίως στα περιστατικά με ΙΠΙ και ΟΠ-ΙΠΙ. Το γεγονός αυτό οφείλεται κυρίως στην καθιέρωση των νέων κατευθυντήριων οδηγιών, σύμφωνα με τις οποίες η διάγνωση της ΙΠΙ έγινε πιο εύκολη και πιο ακριβής όταν υποστηρίζεται από μια πολυεπιστημονική ομάδα, ακόμη και σε απουσία χειρουργικής βιοψίας πνεύμονα 5. Όσον αφορά την ΟΠ-ΙΠΙ, μόλις το 2007 τέθηκαν κριτήρια για τη διάγνωση αυτής της καταστροφικής και θανατηφόρου κλινικής οντότητας 21. Έτσι, είναι λογικό ότι οι κλινικοί γιατροί τα προηγούμενα χρόνια δεν μπορούσαν με βεβαιότητα να αναγνωρίσουν και να διαγνώσουν αυτή την ταχέως εξελισσόμενη και θανατηφόρο μορφή της ΙΠΙ. Μια άλλη διάγνωση που τέθηκε μόνο μετά την εκ νέου εξέταση των ιατρικών φακέλων ήταν η κλινική οντότητα της συνύπαρξης πνευμονικής ίνωσης με εμφύσημα. Ο συνδυασμός αυτών των δύο νοσημάτων (πνευμονική ίνωση και εμφύσημα) χαρακτηρίστηκε για πρώτη φορά ως μια ξεχωριστή κλινική οντότητα το 2005 με σκοπό να περιγράψει την συνύπαρξη κάθε είδους και έκτασης ακτινολογικά επιβεβαιωμένου πνευμονικού εμφυσήματος με το ακτινολογικό πρότυπο της συνήθους διάμεσης πνευμονίας, καθώς και κάθε ιστολογικά επιβεβαιωμένο περιστατικό 25,26.

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 153 Με ιδιαίτερα χαμηλή συχνότητα καταγράφηκε η πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας ή εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα (ΕΑΚ) σε αυτή την ομάδα ασθενών με διάμεσες πνευμονοπάθειες. Δεδομένα από ευρωπαϊκές καταγραφές δείχνουν ότι η ΕΑΚ αντιπροσωπεύει το 4% με 15% του συνόλου των διαμέσων νοσημάτων 27,28. Στην Ελλάδα η ΕΑΚ έχει υπολογιστεί με συχνότητα 2,6% μεταξύ των ασθενών με διάμεση πνευμονοπάθεια 29. Είναι αξιοσημείωτο πως σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη σχεδόν οι μισοί από τους 46 ασθενείς που αρχικά διαγνώστηκαν με ΙΠΙ με βάση τα κριτήρια του 2011, στη συνέχεια αποδείχθηκε πως έπασχαν από χρόνια πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας, χρησιμοποιώντας διάφορες διαγνωστικές εξετάσεις πέραν αυτών που χρησιμοποιούνται συμβατικά, όπως ειδικές IgG έναντι αντιγόνων, δοκιμασίες βρογχικής πρόκλησης με ειδικά κατά περίπτωση αντιγόνα, όπως και την εκ νέου εξέταση των ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών σε ιστολογικά δείγματα πνευμόνων από χειρουργική βιοψία πνεύμονα που είχε ήδη γίνει ή θεωρήθηκε απαραίτητο να γίνει στη συνέχεια 30. Στην παρούσα μελέτη είναι πιθανό ορισμένες περιπτώσεις ΕΑΚ να έχουν συμπεριληφθεί μεταξύ των αταυτοποίητων περιπτώσεων διάμεσης πνευμονοπάθειας. Παρά τις αδυναμίες της εργασίας που συνοψίζονται κυρίως στο μικρό αριθμό ασθενών, στην αναπόφευκτα αναδρομική φύση συλλογής των δεδομένων καθώς και στο μικρό αριθμό βιοψιών πνεύμονα ώστε να υπάρχει επιβεβαίωση της διάγνωσης, δεν υπάρχει αντίστοιχη παρατήρηση για τον ελληνικό πνευμονολογικό χώρο έως σήμερα. Εν κατακλείδι, η εφαρμογή των νέων διεθνών οδηγιών σε συνδυασμό με την πολυεπιστημονική προσέγγιση οδήγησαν σε αναθεώρηση της αρχικής διάγνωσης ΔΠΠ σχεδόν στους μισούς ασθενείς της μελέτης και αφορούσε κυρίως στην ΙΠΙ και στις περιπτώσεις ΟΠ-ΙΠΙ. H καθιέρωση και εφαρμογή των διεθνών οδηγιών είναι καθοριστικής σημασίας πλέον για τη διατύπωση ακριβούς διάγνωσης στις ΔΠΠ καθώς αυτό αποτυπώνεται μετέπειτα στην κλινική πράξη με ιδιαίτερη βαρύτητα στην απόφαση θεραπείας και συγκεκριμένα στη γνώση πλέον πως τα κορτικοειδή και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα δρουν βλαπτικά στην ΙΠΙ/ΣΔΠ, ενώ ωφελούν σε άλλες ΔΠΠ. Επιπλέον, για να εφαρμοστούν οι νέες θεραπείες για την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση θα πρέπει η διάγνωση να είναι τεκμηριωμένη. Μια νέα προοπτική καταγραφή των διαμέσων νοσημάτων των πνευμόνων που ιδανικά θα περιλαμβάνει διάφορα ιατρικά κέντρα της χώρας είναι απαραίτητη προκειμένου να διατυπωθεί μια σαφής εικόνα της επιδημιολογίας, του τρόπου χειρισμού, της έκβασης και επιβίωσης των ασθενών με διάμεσες πνευμονοπάθειες στην Ελλάδα. Δήλωση συμφερόντων Όλοι οι συγγραφείς δηλώνουν πως δεν έχουν αντικρουόμενα συμφέροντα. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.