ΚΕΦΑΛΑΙΟΙV. Εξασφάλιση Ποιότητας κατά την Άσκηση της Αναισθησιολογίας

ΚΕΦΑΛΑΙΟΙV Εξασφάλιση Πιότητας κατά την Άσκηση της Αναισθησιλγίας

ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 77 ΠΩΣ Η ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΟΜΟΤΕΧΝΙΑΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟ ΝΑ ΒΟΗΘΉΣΟΥΝ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΣΑΣ Charles ]. Vacanti, M.D., Terry S. Vitez M.D. Οι πλίτες αυτής της χώρα είναι δικαιλγημένα περήφανι για τα νσκμεία τυς και γι' αυτύς πυ τα στελεχώνυν. Ωστόσ αλλαγές έχυν αναγκάσει τα νσκμεία και τ ιατρικό τυς πρσωπικό να δημιυργιiσυν νέες απαιτήσεις από τυς αναισθησιλόγυς. Λόγω των αυξανόμενων απαιτήσεων πυ αντιμετωπίζυν τα νσκμεία από πλευράς κυβέρνησης και ασφαλιστικών φρέων, καθώς και από τν JCAHO, έχυν επιφρτίσει τυς ιατρύς με μια πληθώρα καθηκόντων ιατρικών και διικητικών σε περιχές όπως η Εξασφάλιση Πιότητας, η πιστπίηση πρσόντων, πρσδιρισμός της συνεχιζόμενης μετεκπαίδευσης και η διαχείρηση ενός τμήματς. Αρχικά, ρόλς τυ επικεφαλ1iς ενός τμήματς αναισθησιλγίας στ σχ1iμα εξασφάλισης πιότητας τυ νσκμείυ ήταν να σχεδιάσει και να διαχειρισθεί μια ργανωμένη δμή ώστε ι εργαζόμενι στα πλαίσια της να μπρύσαν να ελέγχυν και να :ταρακλυθύν την ωrόδσ11 τυς.1 Αν και ρόλς αυτός ισχύει και σήμερα, η ικανότητα των διευθυνόντων ένα τμψια ω; :τρ; την ε;τίτευξη πιότητας στις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας τελεί υπό διερεύνηση. Μέχρι :τι βαθμό θα :τρέ:τει να θεωρύνται υπόλγι ι επικεφαλείς αναισθησιλγικών τμημάτων; Στην ερcίπηση α-ι ηj δεν -ι :τάρχε ι ει';ω/.η α:τάντηση. Ωστόσ, είναι πρφανές ότι μτεχνιακός έλεγχς θα ;τρέπει να είναι η καρδιά r.άθε :τρα:ράμματ; διαχείρισης πιότητας. Σημαντική είναι, επίσης, η σύγχρνη τάση για απμάκρυνση α:τό την ε:τιηiρηση r.αι την τιμωρία πρς την έννια της συνεχύς βελτίωσης όπυ η πληρφρία παρέχεται σε όλυς ανικτά χωρίς τν φόβ αντικτύπων. Επιδιώκεται η δημιυργία κλίματς ενεργύς συμμετχής των μελών τυ αναισθησιλγικύ τμήματς και αναδόμηση τυ τμήματς όπτε κρίνεται αναγκαί ώστε να επηρεάζεται η μετεκ:ταίδευση των μελών με τελικό στόχ την βελτίωση της πιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών πρς τυς νσηλευόμενςυς.'1 Τ 1982, η ASA εγκαινίασε τ Πρόγραμμα Παρχής Συμβυλών στην Αναισθησιλγία. Τ πρόγραμμα δημιυργήθηκε ως απτέλεσμα της ανάγκης της Εταιρείας να ανταπκριθεί στις αιηjσεις βωiθειας από ιατρύς πυ ενδιαφέρνταν για την πιότητα των αναισθησιλγικών υπηρεσιών στα νσr.μεία τυς. Σύμφωνα με τα παραπάνω, η Επιτρπή Ομτεχνιακύ Ελέγχυ της ASA ανέπτυξε αυτό τ νεωτεριστικό πρόγραμμα πυ έδινε τη δυνατότητα διάθεσης έμπειρων αναισθησιλόγων για παρχ1i συμβυλών στα νσκμεία πυ τ ζητύσαν.3 Από τότε, η Επιτρπ1Ί Ομτεχνιακύ Ελέγχυ ζητήθηκε να συνδράμει πάνω από εκατό Αμερικανικά νσκμεία και τ ιατρικό τυς :τρσω;τικό για βελτίωση της ;τιότητα; των ;ταρεχόμενων αναισθησιλγικών υπηρεσιών.4 Η ASA έχει συμβυλεύσει κάθε είδυς νσκμεία, α;τό μικρά α'(ρτικά ιδρύματα έως μεγάλα αστικά ιατρικά κέντρα. Κάθε τέτιυ είδυς συμβυλ1j της ASA ;ταρέχει μια λε:ττμερ1j και ξεκάθαρα εστιασμένη εικόνα τυ αναισθησιλγικύ τμήματς τυ νσκμείυ. Σε '(ενικές γραμμές ι σύμβυλι έχυν διαπιστώσει ότι υπάρχυν καλί αναισθησιλόγι, εργαζόμενι σε νσκμεία πυ ;ταρέχυν υψηλ1ίς πιότητας αναισθησιλγικές υπηρεσίες στυς ασθενείς σε όλη τη χώρα. Σπάνια διαπιστώνυν την ύπαρξη ιδρύματς όπυ όλα είναι αρνητικά. Τις περισσότερες φρές, όταν διαπιστώννται αδυναμίες σε ένα πεδί, υπερκαλύπτνται από αρετές σε άλλα.5 Οι σύμβυλι έχυν αντιμετωπίσει πικιλία πρβλημάτων, σχετιζόμενων με την άσκηση της αναισθησίας. Συχνό είναι τ πρόβλημα ηγεσίας και διαχείρισης μέσα στ αναισθησιλγικό η11jμα. Καρδιά των διαχειριστικών πρβλημάτων σ' αυτά τα τμήματα είναι η απυσία αξιόλγυ πργράμματς Εξασφάλισης Πιότητας. Πράγματι, από τα νσκμεία πυ ζήτησαν συμβυλές, μόν δεκαπέντε με είκσι τις εκατό βρέθηκαν με τμήματα πυ είχαν απτελεσματικό πρόγραμμα Εξασφάλισης Πιότητας. Συχνά δεν υφίσταται τέτι πρόγραμμα ή υπάρχει μόν κατ' όνμα.1' Η Επιτρπή Ομτεχνιακύ Ελέγχυ διερεύνησε επισταμένα ένα πρόγραμμα Εξασφάλισης Πιότητας πυ δημιυργήθηκε από τν Terry S. Vitez, M.D. Τ πρόγραμμα απσκπεί στην κινητπίηση των αναισθησιλόγων για ενεργό συμμετχή στην διαδικασία της Εξασφάλισης Πιότητας. Παρέχει την ευκαιρία για απκάλυ-

78 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ψη πληρφριών πυ είναι χρήσιμες και μπρεί να δηγήσυν σε μόνιμη βελτίωση της πιότητας των αναισθησιλγικών υπηρεσιών. Τ πρόγραμμα είναι πρσανατλισμέν στην έκβαση, και τ τελικό απτέλεσμα είναι η αύξηση της κατανόησης τυ αναισθησιλόγυ στην διαχείριση έκβασης των ασθενών. Επιτρέπει στυς επικεφαλείς των τμημάτων να διαμρφώνυν γνώμη για κλινική επάρκεια και αιτιλγεί αυτήν την γνώμη.7' ΚΡΙΝΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΙΙΑΡΚΕΙΑ Έννιες Τ σύστημα βασίζεται σε τρεις έννιες: 1. Η επάρκεια είναι απόφαση ανθρώπων. Δεν μπρεί να απφασισθεί από αλγόριθμ ή κατάλγ ελέγχυ. Η επάρκεια πρέπει να απφασισθεί από μη πρκατειλημένυς συναδέλφυς, γνώστες τυ αντικειμένυ πυ λαμβάνυν υπ' όψη ένα ευρύ φάσμα δεδμένων. 2. Ο καλύτερς δείκτης επάρκειας είναι η έκβαση. Ιατρί με απδεκτές εκβάσεις είναι επαρκείς ενώ αυτί με απαράδεκτες εκβάσεις ανεπαρκείς. 3. Οι άνθρωπι δεν είναι αλάνθαστι. Η εμφάνιση σφάλματς, ακόμη και ενός πλύ σβαρύ, δεν είναι ένδειξη ανεπάρκειας. Αρχές Οι έννιες αυτές όταν ενσωματώννται σε ένα πρόγραμμα Εξασφάλισης Πιότητας, δηγύν σε μια μέθδ καθρισμύ της κλινικής επάρκειας με βάση την "Ανάλυση Έκβασης" και την "Ανάλυση Σφάλματς". Η ανάλυση έκβασης συνδέεται με τέσσερις αρχές: 1. Η ανάλυση έκβασης πρέπει να είναι συνεχιζόμενη και συλλγικ11. Σημαντικά αναισθησιλγικά σφάλματα συμβαίνυν σπάνια ακόμη και σε απαράδεκτυς :ι.λινικί>ς. Γι' αυτό απαιτείται χρόνς για την συγκέντρωση στιχείων επάρκειας. Επιπρόσθετα, πρότυπα :ι.αι απόδση μεταβάλλνται με τ χρόν. Πρς τ παρόν, ένα απδεκτό επίπεδ απόδσης δεν έχει ακόμη καθρισθεί σε εθνικό επίπεδ. Ωστόσ, τπικά πρότυπα απόδσης θα πρέπει να καθρισθύν. Η διαμόρφωση κατευθυντηρίων δηγιών ίσως είναι η μερική λύση σ' αυτό τ πρόβλημα. 2. Η ανάλυση έκβασης πρέπει να γίνεται υπό πρϋπθέσεις. Ένας κλινικός μπρεί να απδίδει απδεκτά κάτω από ρισμένες περιστάσεις, αλλά όχι κάτω από άλλες (π.χ. αναισθησιλόγς πυ απδίδει επαρκώς σε κλινικές δραστηριότητες πυ αφρύν γενική χειρυργική ενηλίκων ενώ είναι ανεπαρκής στ να χρηγήσει αναισθησία σε μικρά παιδιά πυ χειρυργύνται για πλύπλκες συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς). 3. Η ανάλυση έκβασης πρέπει να είναι συγκριτική. Η ατμική απόδση πρέπει να συγκρίνεται με την απόδση ιατρών με παρόμιες συνθήκες εργασίας. 4. Ελάχιστα απδεκτά όρια πρέπει να έχυν καθιερωθεί. Ανεξάρτητα από την κατά μέσ όρ απόδση, ρισμένες εκβάσεις πρέπει να καθρισθύν ως "απαράδεκτες" κάτω από πιεσδήπτε συνθήκες. Η ανάλυση σφάλματς συνδέεται με δύ αρχές: 1. Κρίσεις περί επάρκειας στηρίζνται στα λάθη πυ γίννται. 2. Απαράδεκτι κλινικί έχυν εικόνα σφαλμάτων πυ διαφέρει κατά πλύ σε συχνότητα, βαρύτητα και φύση από την εικόνα σφαλμάτων των επαρκών κλινικών. Συλλγή δεδμένων Αυτές ι αφηρημένες έννιες μπρύν να συντεθύν σε μια λειτυργική διαδικασία μέσω συλλγής δεδμένων και κατηγρπίησης: 1. Δημιυργείται σύστημα ανίχνευσης και αναφράς συμβαμάτων. Ένα τέτι σύστημα υπαγρεύει ότι ι αναισθησιλόγι και άλλι εργαζόμενι στ νσκμεί αναφέρυν στ αναισθησιλγικό τμήμα κάθε γεγνός ή συμβάν πυ δυνητικά σχετίζεται με την παρχή αναισθησιλγικών υπηρεσιών. Copyright 1992 by the JCAHO Oakbrook Terrace, lllinoi.5. Reprinted with permi.v.vion.

ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 79 2. Καθιερώννται κριτήρια για τα γεγνότα πυ πρέπει να αναφέρνται. Τέτια κριτήρια κατευθύνυν τα συστήματα στη μη συλλγή περιττών πληρφριών. Οι κλινικί δείκτες στν Πίνακα 1 δκιμάσθηκαν τ 1991 και 1992 σε πάνω από τετρακόσια επιλεγμένα νσκμεία όλης της χώρας από την JCAHO. 3. Δημιυργείται μέθδς ανασκόπησης και κατηγριπίησης των αναφερόμενων γεγνότων. Πίνακας Ι. ΚΟΙΝΗ ΕΠΙτΡΟΠΗ ΔΙΑΠΙΣΤΕΥΣΗΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (JCAHO) Δείκτες παρχής Αναισθησιλγικών Υπηρεσιών 1. Ασθενείς πυ εμφανίζυν επιπλκές ΚΝΣ κατά την διάρκεια ή εντός δύ ημερών μετά την επέμβαση κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία χωρίζνται σε υπκατηγρίες ανάλγα με ASA-PS κατηγρία, ηλικία και επέμβαση ή μη στ ΚΝΣ. 2. Ασθενείς πυ εμφανίζυν περιφερικό νευρλγικό έλλειμμα κατά την διάρκεια ή εντός δύ ημερcίjν από την επέμβαση κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία. 3. Ασθενείς πυ εμφανίζυν ξύ έμφραγμα μυκαρδίυ κατά την διάρκεια ή εντός δύ ημερών από την επέμβαση κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία χωρίζνται σε υπκατηγρίες κατά ASA-PS κατηγρία, ηλικία και καρδιλγική ή μη επέμβαση. 4. Ασθενείς με καρδιακή ανακπή κατά την διάρκεια ή εντός μιας ημέρας μετά την επέμβαση κατά την πία χρηγιίθηκε αναισθησία, απκλειόμενων των ασθενών πυ χρειάσθηκαν διεγχειρητική καρδιακή παύση χωρίζνται σε υπκατηγρίες ανάλγα με την ASA-PS κατηγρία, ηλικία και καρδιλγική ή μη επέμβαση. 5. Ασθενείς με απργραμμάτιστη αναπνευστική παύλα κατά την διάρκεια ή μετά μία ημέρα μετά την επέμβαση κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία. 6. Θάνατς τυ ασθενή κατά την διάρκεια ή εντός δύ ημερών μετά την επέμβαση κατά την πία χρηγιjθηκε αναισθησία χωρίζνται σε υπκατηγρίες κατά ASA-PS και ηλικία. 7. Μη πργραμματισμένη εισαγωγή στ νσκμεί τυ ασθενή εντός μιας ημέρας μετά επέμβαση ω; εξωτερικύ ασθενή κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία. 8. Μη πργραμματισμένη εισαγωγή σε μνάδα εντατικής θεραπείας τυ ασθενή εντό; μια; ημέρα; μετά την επέμβαση κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία, και με παραμνή στη ΜΕΘ μεγu.λι'τερη τη; μια; ημέρα;. Μηχανισμί εφαρμγής Οι μηχανισμί υλπίησης αυτύ τυ πργράμματς Εξασφάλισης Πιότητας και Κρίσης Κλινικής Επάρκειας πικίλλυν από τμήμα σε τμήμα και από μια κλινικ11 κατάσταση σε άλλη. Ωστόσ, δεν θα πρέπει να μεταβάλλεται η συνέπεια της μεθόδυ ανάλυσης περιστατικών και η αντικειμενικότητα των απφάσεων. Τα περιστατικά αναγνωρίζνται μέσω διαδικασίας κριτηρίων επιλγής ή αναφέρνται από τα άτμα μέσα στ σύστημα τυ νσκμείυ. Τα περιστατικά αυτά ελέγχνται και περιληπτικά καταγράφνται από τν συντνιστή Εξασφάλισης Πιότητας τύ νσκμείυ και αναφέρνται στ Αναισθησιλγικό Τμήμα. Μεγάλα αναισθησιλγικά τμήματα μπρεί να έχυν Επιτρπή Εξασφάλισης Πιότητας. Σε μικρά τμήματα η επιτρπή μπρεί να απτελείται από ένα άτμ. Τ περιστατικό εξετάζεται από μέλς της Επιτρπής Εξασφάλισης Πιότητας τυ τμήματς τ πί έρχεται σε επαφή με τν υπεύθυν αναισθησιλόγ και δέχεται τα πρφρικά ή γραπτά τυ σχόλια για τ θεωρύμεν περιστατικό. Μετά την λκλήρωση τυ πρκαταρκτικύ ελέγχυ, τ περιστατικό αναφέρεται στην τακτική μηνιαία συνεδρία τυ Αναισθησιλγικύ Τμήματς. Παραδσιακά, τα αναισθησιλγικά τμήματα έχυν συναντήσεις νσηρότητας και θνησιμότητας. Περιστατικά πρερχόμενα από τ σύστημα Εξασφάλισης Πιότητας θα πρέπει να είναι αναπόσπαστ μέρς της συνάντησης νσηρότητας και θνησιμότητας. Η συζήτηση περιστατικύ δεν είναι ανάγκη να διαφέρει από τν παραδσιακό τύπ συζήτησης με μια σημαντική εξαίρεση σε κάπι σημεί της συζήτησης αυτών των περιστατικών (συνήθως πρς τ τέλς της συζήτησης) θα πρέπει να ληφθύν απφάσεις σύμφωνα με την ακόλυθη μεθδλγία. Αρχικά πρέπει να απφασισθεί κατά πόσ τ σύμβαμα σχετίζεται με την αναισθησία. Εάν όχι, δεν χρειάζεται περαιτέρω συζήτηση στ τμήμα. Εάν ίσως συνδέεται με την αναισθησία ή σίγυρα σχετίζεται με αυτή, τ

80 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ επόμεν βήμα στην διαδικασία είναι η βαθμλόγηση έκβασης σύμφωνα με τν Πίνακα 2. Κατά την βαθμλόγηση έκβασης, ι απφασίζντες (τ αναισθησιλγικό τμήμα) δεν πρέπει να χρησιμπιύν την κλίμακα βαθμλγίας ως μέτρ σφάλματς. Πράγματι, στ σημεί αυτό πρέπει να θυμόμαστε ότι η διαδικασία Εξασφάλισης Πιότητας απμακρύνεται από τη μρφή επιτήρησης και τιμωρίας πρς την έννια συνεχιζόμενης βελκτίωσης όπυ ι πληρφρίες δίδνται ανικτά σε όλυς χωρίς φόβ επιπτώσεων. Τ σύστημα αξιλόγησης είναι βασικό στην διαδικασία διότι μετατρέπει υπκειμενικύς και περιγραφικύς όρυς σε αριθμητικές τιμές πυ μπρύν να χρησιμπιηθύν για πι αντικειμενικές συγκρίσεις. Πίνακας 2. ΚΛΙΜΑΚΑ ΕΚΒΑΣΗΣ Ο=vδεμία μεταβλή στην πρεία τυ ασθενή απυσία ανατάξιμης ή μόνιμης βλάβης (π.χ. παρδική υπξυγναιμία, αναγωγή, καθυστέρηση εφαρμγής της κατάλληλης φρντίδας). 1-3 = κλίμακα φρντίδας 1 = πρόσθετη μη αναμενόμενη φρντίδα (π. χ. πρόσθετα φάρμακα, εξετάσεις, μετεγχειρητική μηχανικ1j υπστήριξη αναπνής, ΚJ\ΡΓU\) 2= παράταση παραμνής στ νσκμεί με ή χωρίς τ #1 (π. χ. αναβλή χειρυργείυ) 3= παράταση παραμνής στ νσκμεί σχετιζόμενη με σημαντική αύξηση τυ επίπεδυ φρντίδας τυ ασθεν1j (π.χ. εισαγωγή στη ΜΕΘ, καθετηριασμό; καρδιάς, βργχσκόπηση). 4-6= ανατάξιμη βλάβη ργάνυ. Αφρά παρδικ1j διακ;ηj τη; λειτυργικ1jς ακεραιότητας ργάνυ με απτέλεσμα κλιμάκωση φρντίδας. Αντικατπτρίζει την βλάβη ργcίυοl' και την κί.ιιιάκωση φρντίδας. 4= ανατάξιμη βλάβη ργάνυ πυ απαιτεί ;ιρόσθετα φάρμωω. εξετάσει; και φρντίδα (;ι.χ. ;ιvευμθc!jρακας, ατελεκτασία, αμυχή κερατειδύς). 5= ανατάξιμη βλάβη ργάνυ πυ πρκαλεί παράταση παραμνή; στ νσκμεί με 1j χωρίς ;ιρόσθετη φρντίδα (π.σ. πνευμνικό ίδημα, από υπερχρήγηση υγρόjυ, νέα μυκαρδιακ1j ισχαιμία). 6= ανατάξιμη βλάβη ργάνυ πυ πρκαλεί παράταση παραμν1jς στ νσκμεί και σημαντική αύξηση τυ επίπεδυ φρντίδας τυ ασθενή (π. χ. πνευμθώρακας με παρχέτευση, πνευμνία από εισρόφηση, ΣΚJ\, ίδημα αεραγωγc6ν πυ απαιτεί μηχανική υπστήριξη αερισμύ και ΜΕΘ). 7-9=μη ανατάξιμη βλάβη ργάνυ 7= μη ανατάξιμη βλάβη με υπόλειμμα πυ δεν επηρεάζει σημαντικά την λειτυργία τυ ατόμυ (π.χ. έμφραγμα μυκαρδίυ χωρίς επιπλκές, μη μόνιμη τραχειστμεία, έγκαυμα). 8= μη ανατάξιμη βλάβη με υπόλειμα πυ πρκαλεί σημαντική μεταβλή στην λειτυργία τυ ατόμυ (π. χ. εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδι, ιππυριδική συνδρμή). 9= μη ανατάξιμη βλάβη με υπόλειμμα πυ πρκαλεί αναπηρία ή θέτει τη ζωή τυ ατόμυ σε κίνδυν (π. χ. εκτεταμέν έμφραγμα μυκαρδίυ, ημιπληγία) 10= θάνατς Στη συνέχεια, τ σύμβαμα αναλύεται για να εξακριβωθεί εάν έγιναν λάθη τα πία κατηγριπιύνται σύμφωνα με την περιχή διαχείρισης. Οι περιχές διαχείρισης (Πίνακας 3) μπρεί να είναι λίγες 1l πλλές σε αριθμό, ανάλγα με τ συγκεκριμέν ίδρυμα και την επιθυμία τυ Αναισθησιλγικύ Τμήματς για ακρίβεια στην διαδικασία εντόπισης ώστε η διρθωτική ενέργεια να είναι πι απτελεσματική. Δεδεμένα αυτής της κατηγρίας από "περιχές διαχείρισης" δηγύν στην απκάλυψη περιχών αδυναμίας και επιτρέπυν μια ακριβέστερη εκτίμηση της απόδσης. Ακλύθως κρίνεται η φύση τυ συμβάματς. Μπρεί να γίνει η διαπίστωση ότι δεν έχει διαπραχθεί σφάλμα, στην περίπτωση πυ η επιπλκή έγινε από αναπόφευκτη κατάσταση (π.χ. παρατεταμένη παράλυση από συκινυλχλίνη, λόγω έλλειψης ψευδ-χλινεντέρασης). Όταν πρόκειται για τέτια διαπίστωση, δεν απαιτείται περαιτέρω ανάλυση. Εάν, όμως, κρίθηκε ότι συνέβη σφάλμα, πρέπει να διαπιστωθεί κατά πόσ φείλεται σε μηχανικό ή ανθρώπιν παράγντα. Τ μηχανικό σφάλμα συμβαίνει όταν κάπια συσκευή δεν λειτυργεί όπως θα έπρεπε. Στην περίπτωση αυτή η συγκεκριμένη συσκευ1i ( -ές) αναφέρεται πρς επισκευή ή τεχνική επιθεώρηση ανάλγα.

ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 81 Πίνακας 3. ΠΑΡΆΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ΠΕΡΙΟΧΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ 1. Αερφόρι δί 6. Τεχνική επεμβατικύ monitoring 2. Αλλεργική αντίδραση 7. Βλάβη θέσης 3. Κυκλφρικό 8. Κατιίηερ αναπνευστικό 4. Δράση φαρμάκων, αλληλεπιδράσεις 9. Περιχική τεχνική 5. Ενδφλέβια αντιμεηjιπιση 10. Νευρμυ ίκός απκλεισμός Τα ανθρώπινα σφάλματα διακρίννται σε τρεις κατηγρίες: κρίσης, τεχνικής και επαγρύπνησης. Τα σφάλματα κρίσης είναι εκείνα όπυ η ενέργεια πυ έγινε 1jταν αυτή πυ απφασίσθηκε (π.χ. χρήγηση αναισθησίας με πρσωπίδα σε ασθενή με γεμάτ στμάχι). Σφάλματα τεχνικής συμβαίνυν όταν η ενέργεια πυ έγινε δεν είναι αυτή πυ απφασίσθηκε (π.χ. η χρ1jση μιας σύριγγας με θειπεντάλη αντί για ξυλκα'cνη κατά την διενέργεια ένεσηςενδφλέβιυ απκλεισμύ). Αυτύ τυ τύπυ τα σφάλματα σχετίζνται με λάθη στην εκτέλεση μιας απόφασης. Σφάλματα επαγρύπνηση; είναι αυτά πυ πρέρχνται από έλλειψη γενικής πρσχής (π.χ. κακή φλεβική γραμ i πυ έχει σαν απτέλεσμα την χρjj'(ηση αίματς εξωαγγειακά). Όταν επισυμβαίνυν σφάλματα κρίση;, η δημιυρ'(ία τl'ς αναλύεται διεξδικά ω; πρς τα βαθύτερα αίτια πυ τα πρκάλεσαν. Η παρακάτω κατηγριπίηση χρησιμπιείται στην περιγραφ1j της αιτιλγίας των ανθρώπινων σφαλμάτων: 1. Τ σφάλμα έγινε λόγω ανεπαρκύς γνώση;, είτε διδακτιz1j; είτε εμπειριz1j;. 2. Τ σφάλμα έγινε λόγω ανεπαρκών δεδμένων από πλευρά; τl' zi.ινιzot'. είτε διότι δεν τα αναζήτησε, είτε διότι συνέλεξε τα επυσιώδη. 3. Τ σφάλμα έγινε λόγω μη αξιλόγησης τών δεδμένων από πλευράς τυ κλινιzύ, είτε από απτυχία τυ στην αναγνώριση τής μρφής τών δεδμένων, είτε από απτυχία στην απδχ1j εμφανών συμπερασμάτων. 4. Τ σφάλμα έγινε λόγω έλλειψης, από πλευράς κλινικύ, εναλλακτικύ σχεδίυ. Ανάλυση δεδμένων Εφ' όσν τα συμβάματα αναλύνται και καταλήγει σε συμπεράσματα τ αναισθησιλγικό τμήμα, τα δεδμένα συγκεντρώννται και αναλύνται ως εξής: 1. Δεδμένα από τυς φακέλλυς εκτίμησης πιότητας χρηισμπιύνται για την διαμόρφωση μιας "εικόνας φυσιλγικύ σφάλματς". Μια "εικόνα φυσιλγικύ σφάλματς" μπρεί να σχηματίζεται από τ μέσ όρ τυ τμήματς (ή τν μέσ όρ τής κινότητας) σχετικά με τν αριθμό τν τύπ και την βαρύτητα των σφαλμάτων. 2. Καθρίζνται τα κατώτερα όρια απδεκτής απόδσης. Τα όρια αυτά θα πρέπει να είναι γενικά και πρσανατλισμένα στην έκβαση. Τρία παραδείγματα δίδνται στν πίνακα 4. 3. Δεδμένα από τυς φακέλλυς εκτίμησης πιότητας χρησιμπιύνται στην διαμόρφωση διαγραμμάτων σφάλματς για κάθε μέλς τυ τμήματς. 4. Τα ατμικά διαγράμματα σφάλματς συγκρίννται με τ "φυσιλγικό διάγραμμα σφάλματς" και τα κατώτερα όρια απόδσης. Με αυτό τν τρόπ ανάλυσης είναι δυνατή η στήριξη απφάσεων σχετικά με την κλινική επάρκεια. Πίνακας 4. ΚΑΤΩΤΕΡΑ ΟΡΙΑ ΑΠΟΔΟΣΗΣ Οι υπεύθυνι για την λήψη απφάσεων σχετικά με την πιότητα της απόδσης ενός αναισοησιλόγυ θα ;τρέπει να λαμβάνυν υπ' όψη τα παρακάτω κατόηερα όρια απόδσης: 1. Ο αναισοησιλόγς εφαρμόζει όλα τα δημσιευμένα πρότυπα παρχής υπηρεσιών της ASA 2. Ο αναισθησιλόγς εφαρμ6ζει τα ανάλγα μέτρα υπστήριξης των ζωτικιijν λειτυργιών σε καταστάσεις κινδύνυ της ζ(j))jς. 3. Ο αναισθησιλ6γς επιδεικνύει εσωτερικ6τητα όταν εμπλέκεται σε σημαντικό σφάλμα.

82 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Ανάλυση σφάλματς Ο ακργωνιαίς λίθς της κρίσης για κλινικιj επάρκεια είναι η ανάλυση σφάλματς. Η αρχιi, επάνω στην πία στηρίζεται η ανάλυση σφάλματς, είναι ότι η επάρκεια μπρεί να κριθεί από τν αριθμό, τν τύπ και την βαρύτητα των σφαλμάτων πυ έγιναν. Οι ανεπαρκείς κλινικί θα διαπράττυν σφάλματα είτε περισσότερα, είτε πι ασυνήθιστα και/1j πι σβαρά από τυς επαρκείς κλινικύς τυ ηηjματς.111 Οι αναισθησιλόγι επιλαμβάννται σβαρυ)ν καταστάσεων. Είναι γενικά απδεκτό ότι δεν είναι δυναηj η επιτυχιjς αντιμετώπιση κάθε επικίνδυνης για την ζω1j κατάστασης. Ωστόσ, ι περισσότερες απαράδεκτες εκβάσεις ενέχυν στιχεία ότι κλινικός απέτυχε να αναγνωρίσει την βαρύτητα τυ πρβλήματς και να αντιδράσει κατάλληλα. Κατά συνέπεια, τ κατώτερ όρι απόδσης πυ θα πρέπει να υιθετηθεί είναι ότι σε καταστάσεις επικίνδυνες για την ζω1j πρέπει να εφαρμόζνται κατάλληλα μέτρα υπστιjριξης των ζωτικών λειτυργιών. Τ κατώτερ αυτό όρι απόδσης αναγνωρίζει ότι ακόμη και πι επαρκής κλινικός μπρεί να διαπράξει θανάσιμ σφάλμα. Όμως, ικανός κλινικός αναγνωρίζει την βαρύτητα της κατάστασης και πράττει τα απαραίτητα για την διάσωση τυ ασθεν1j. Η "έλλειψη εσωτερικότητας" μπρεί να είναι κινό πρόβλημα στυς κλινικύς. Θα πρέπει να είναι καθριστικός παράγντας στην απόφαση ενός Αναισθησιλγικύ ηjματς για περιρισμό 1j μη κλινικών δραστηριτήτων. Όταν ένα κατάλληλ μτεzνιαχό όργαν ελέγχυ (π.χ. λόκληρ τ Αναισθησιλγικό Τμήμα) κρίνει ότι κάπι '(εγνός σχετίζεται με την υναισθησία, ενεχόμενς κλινικός θα πρέπει να λάβει σβαρά υπ' όψη την κρίση αυηj χαι - ::ταρcι την ::τιαδιj::ττε αντίρρησ1j τυ- να επιδείξει κατανόηση στ γε'(νός ότι ίσως υπήρξε υπεύθυνς για τ cι::ττέ/.εμcι. Διαγράμματα ατμικtίς απόδσης Σχήμα 1 r-----------------=_:_.:.;----------------1 I Α JR W Α Υ=αεραγωγιίς, CJ HC' = Κυκλφρικιί, Τ σχήμα 1 δείχνει μια εικόνα σψ(/.μcιτ; ενό; ιατρι' σε σι'γχριση με τν μέσ όρ τυ ηljjματς. Ο ιατρός αυτός έχει περισσότερα συ μβcιματcι σε ένα η'::τιχό έτ; από ότι μέσ; όρς τυ τμψιατς. Ο μέσς όρς της βαθμλγίας απτελέσματς είναι ελcιφρcι ανυ)τερς σε σχέση με αυτόν τυ ηljjματς, αλλά αριθμός αναφερθέντων σφαλμάτων κατά σύμβαμα είναι ίδις με τυ τμήματς και δεν έχυν παραβιασθεί τα κατώτερα όρια. Η γραφικιj παράσταση συ'(χρίνει τν ιατρό με τ τμιjμα και δείχνει απόκλιση στην περιχή της διαχείρησης αεραγωγύ και ότι σφάλματα χρίσης έχυν γίνει πι συχνά από άλλυς συναδέλφυς τυ τμιjματς. Με τ δεδμέν διάγραμμα, πρόεδρς τυ τμήματς κατά πάσα πιθανότητα θα συμβύλευε τν συγκεκρι- 100-90- 80-70- ΕΙΚΟΝΑ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ ΑΠΟΔΕΚΤΉ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΛΗΨΗ KAT()III\1 ()\ΗΓΙΩΝ. -------------1 f{!λνπ'=μυχαλαρωτικά, τt:ch= τεχνικό σφάλμα, ludcie=σcrάλμα κρι(jης, ΠJD=μη αναζήτηση δεδμfvων, FR!'= απτυχι'α στην αvαγνιvριση τάσης, FΑC.'=πτυχι'α στην rιπδχιί συμπεριiσματς, ΒΕ=με'σς όρς βαθμλγι'ας έκβασης, ΧΣ= μέσς αριl!μιίς σφαλμciτων κατri σ1ίμβαμα, Ελ#!, #2, #3=ιδέ πι'vιικα.f. ιv!ωίρη στιίλη=τμήμα, Άσπρη m:ήλη=κλινικός υπιί θεώρηση). 60-!! πcιράστrωη δει'χνει ότι κλινικός αυτό; ι\ιαπρriττει 50- Πε'ρισσότερα σφάλματα ιπην ι)ιcιχειρωη ω:ραγωγιi απιί τν μέσ όρ τυ τμήματς. Ταυτιίχρvcι τα πσστά 40-30- σφάλματς σε άλλυς τμείς είναι μικριίτερι απιί τ υπόλιπ τμήμα. Η εικιίνα αυτή r)ηγει' στ συμπέρωψα ιίτι κλινικός αυτι5ς κάνει φιiλματα κρ(υης m:η διαχεί 20- ρωη αεραγωγ1ί και δεν δέχεται τα συμπεράσματα, J I εικόνα αυτή, περαιτέρω, θα υπστήριζε μια πριίταση 10- ιχνανε'ωσης Ι!έυης με δηγιές για επι'τευξη καλ1iπρης 0- AIRWAY CIRC RLXNTS TECH JUDGE FSD FRP FAC δεξιότητας και εκπαίδευση στην διαχείρωη των αερφιίων διδν. υμβάματα ΒΕ Ελ#l Ελ#2 Ελ#3 Ιατρός #1 5 4 1-2 Μέσς όρς 2 2,6 1-2

ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 83 Σχήμα 2 ΕΙΚΟΝΑ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ ΑΠΟΔΕΚΤΉ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΛΗΨΗ 100-90- 80-70 - 60-50 - 40-30 - 20- Η παράσταση δει'χνει ότι τα ει'δη σφαλμάτων πυ απδι'- δvται σ' αυτόν τν κλινικιί ε(ναι (δια ή λιγιίτερα από τ μέσ όρ τυ τμήματς. Ενώ τ FAC' ε{ναι πι υχνιί, τ FRP ε{ναι μικρότερ τυ τμήματς. Μλνότι συγκεκριμένς κλινικός ενέχεται ε περισσότερα συμβιiματα ετησι'ως από τν μέσ ιίρ τυ τμήματς, η εικόνα σφάλματς υπστηριί;ει επαρκέστατα την πριίταση για επαναπρόσληψή τυ. 10-0- AIAWAY CΙRC RLXNTS τεcη JUDGE FSD FAP FAC l:υμβάματα ΒΕ Ελ#l Ελ#2 Ελ#3 Ιατρός #2 5 4 1-2 Μέσς όρς 2 2,6 1-2 100-90- 80-70- 60-50- 40-30- 20-10- 0- Σχήμα 3 ΕΙΚΟΝΑ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ ΕΝΔΕΙΚτΙΚΉ ΘΕΣΗΣ ΣΕ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ!I :ταριiιπυση δειjιτι κίπικιj 11.-rι!ΓJuση χαρακτηριζιί,ιιπ η u.-uj υι '.;ιμα.ί ριηιιιj ίω'οluηηυιλγικrbv ε:τtπλκ)ν : i!ί.ιiιιιι ι JJ' σε ω ε.-rιυμιj διδακτική γνώση και αδυναιι:,_, c:η:; ι ι )ριση: τccιπι-jι'. Υπcίρ;ι-ν περισσι!τερα σφάλιιυτιι κcιτci υι'ιι,jωιιι. ι ι,-ηί.c!τερη Bt.' κω παραβίαση δι! εί.ιi;ιστιυι ρ(ωι απδεκτιj; κ}ιvική; σvμπεριφριίς, σε σ;εση _ιιε τν μι'σu ι!ρ τυ τιιιjματς. Εφ' ιίσν η εικc5να ω τιj θέτει υ.-rι! cφq,σβήτηση την ικανc5τητα τυ κλινικιη! ιω.-rαρuχιj επαρκιίιv υπηρωιιίιν, θα χρησιμπιηθε{ γιrι στήριξη πρότασης θέσης τuv κλινικι5 σε διαθεσιμι!τητα απc5 πλευράς κλινικιίιν δρcιιπηριuτιjτων. AIRWAY CΙRC RLXNTS TECH JUDGE IDK FSD FRP Συμβάματα ΒΕ ΣΣ Ελ#l Ελ#2 Ελ#3 Ιατρός #3 8 5 3-4 2 2 Μέσς όρς 2 2,6 1-2 μέν ιατρό να βελτιωθεί στν τμέα διαχείρισης αερφόρων δών, κατά την ανανέωση τυ συμβλαίυ τυ. Συγκεκριμένα παραδείγματα θα μπρύσαν να χρησιμπιηθύν για να καταδειχθεί πυ είναι δυνατή η βελτίωση. Εναλλακτικά, θα ήταν δυνατή η παρακλύθηση μαθημάτων ή πρακτικ1ίς συνεχιζόμενης ιατρικής μετεκπαίδευσης ώστε να βελτιωθεί συγκεκριμένς ιατρός στην αντιμετώπιση των ασθενών. Στ σχήμα 2 κάπις άλλς κλινικός εμφανίζεται να έχει περισσότερα συμβάματα ετησίως από τ μέσ όρ τυ τμήματς, αλλά δεν παρεκλίνει κατά άλλ τρόπ. Όταν τ διάγραμμά τυ συγκρίνεται με αυτό τυ τμήματς, η εικόνα σφάλματς και αριθμός σφαλμάτων είναι σε μερικές περιπτώσεις μικρότερα από τ μέσ όρ

... 84 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ τυ τμήματς. Οι πρόεδρι των τμημάτων, κατά την κρίση τυ θεωρύμενυ ιατρύ, θα συνιστύσαν χωρίς επιφυλάξεις την επαναπρόσληψή τυ. Στ σχήμα 3 απδίδεται τ διάγραμμα κάπιυ πυ έχει εμπλακεί σε σβαρές επιπλκές. Η ανάλυση σφάλματς απκαλύπτει κλινική δραστηριότητα πυ χαρακτηρίζεται από αυξημέν αριθμό αναισθησιλγικών επιπλκών και πλλαπλά σφάλματα κατά σύμβαμα. Η βαθμλγία έκβασης είναι σημαντικά υψηλότερη από τν μέσ όρ τυ τμήματς. Επιπρόσθετα, έχυν παραβιασθεί και δύ κατώτερα όρια πρτύπων. Η γραφική παράσταση απεικνίζει τν τύπ σφαλμάτων πυ απδίδνται στν κλινικό συγκριτικά με τν μέσ όρ τυ τμήματς. Ο θεωρύμενς κλινικός έχει σημαντικά αυξημένα τα διδακτικά σφάλαμτα πυ φείλνται σε ανεπαρκή γνώση ("IDK"), κάτι πυ είναι σπάνι για τυς άλλυς συναδέλφυς τυ. Επίσης υπάρχυν στιχεία αδυναμίας στ να αναγνωρίσει τα σημεία σβαρών επιπλκών ("FRΡ"=αδυναμία αναγνώρισης "τάσης"). Η συγκεκριμένη εικόνα σφάλματς θέτει υπό αμφισβήτηση την ικανότητα τυ υπό εξέταση ατόμυ ως πρς την παρχή επαρκών υπηρεσιών, και στιχειθετεί την πρόταση για δραστικό περιρισμό των κλινικών τυ δραστηριτήτων. Συζήτηση Τ παραπάνω σχήμα κρίσης κλινι;.jς επάρκεια; επιτρέπει μια αντικειμενικ1j εκτίμηση ηjς επάρκειας. Είναι μια αντικειμενική μέθδς ανάλυσης συμβαμάτων 1j εκβάσεων. και όταν κρίνεται ότι έχυν συμβεί σφάλματα, επιτρέπει μια μεθδική ανάλυσ1j τυ;. Τ σvστημα ω;τό απαιτεί την διάθεση χρόνυ από τυς κλινικύς αναισθησιλόγυς για την αρχικ1j επιλγ1j τυ πρ; εξέταση :-τερισταωωί, και ωτό λόκληρ Αναισθησιλγικό Τμήμα, ως σύνλ, για την διαμόρφωση συμ;τερασμάτων α:-ταραιηjτων '(ια κάθε περίπτωση. Στις πι πρβλη ματικές φάσεις τη; διαδικασία; σι μ:-τερι/.αμβάννται: η κρίση τύ κατά πόσ σχετίζεται με την αναισθησία τ συμβάν, η διαμόρφωση τη; βαθμλγία; έκβαση; και η αιτιλόγηση της δημιυργίας τυ σφάλματς. Κατά την κρίση συσχετισμύ ενός '(ε'(νότ; με την αναισθησία, πρέπει να υπάρχυν επαρκή στιχεία για τ τι έγινε. Οι απφασίζντες πρέπει να είναι σε θέση να υπστηρίξυν την απόδση σφάλματς με κατάλληλη βιβλιγραφία καθιερωμένων αρχών κλινικής πράξης. Συχνά ανεπαρκή δεδμένα (π.χ. απυσία νεκρτμής ή επαρκύς περιδικής ενημέρωσης) ή ελαφρυντικές καταστάσεις (όπως μια σβαρή συνυπάρχύσα νόσς από την πία θα μπρύσε να είχε πρκληθεί θάνατς) μπρεί να καταστήσυν αδύνατη την εξαγωγή συμπεράσματς για τ αν συσχετίζεται τ συμβάν με την αναισθησία: ι κρίνντες μπρύν να επιλέξυν την κινπίησή τυ σε άλλα τμήματα τυ νσκμείυ για περαιτέρω διερεύνηση. Η αιτιλόγηση τυ σφάλματς εξαρτάται από την επάρκεια πληρφριών από πλευράς αναισθησιλόγων σχετικά με τ γιατί έγιναν ρισμένες κρίσεις. Συνήθως, υπάρχυν αρκετές πληρφρίες για τ τι έγινε, από τ αναισθησιλγικό διάγραμμα. Ωστόσ, για να ελεγχθύν επισταμένα όλα τα συμβάματα, ίσως χρειασθύν πρόσθετες πρφρικές ή γραπτές πληρφρίες από τυς κλινικύς σχετικά με τ γιατί ενήργησαν όπως ενήργησαν. Η μεθδλγία λtjψης των πληρφριών αυτών, σε ανώνυμη βάση, έχει περιγραφεί αλλύ.7 Τ συγκεκριμέν σύστημα ελέγχυ πιότητας πρσφέρει σημαντική σε βάθς διερεύνηση σχετικά με τν τύπ και την διαμόρφωση των αναισθησιλγικών απτελεσμάτων. Επί πλέν, για την υπβήθηση εξαγωγής συμπερασμάτων περί επάρκειας μια τέτια διερεύνηση μπρεί να χρησιμπιηθεί για την αναγνώριση και επίλυση συλλγικών ή ατμικών πρβλημάτων. Τ σύστημα μπρεί να χρησιμπιηθεί για την επιλγtj των εκπαιδευτικών διαδικασιών πυ τ τμήμα έχει ανάγκη. Δεδμένα από τ σύστημα μπρύν επίσης να χρησιμπιηθύν για την δικαιλόγηση απόκτησης νέυ εξπλισμύ ή την εφαρμγή νέων πρακτικών στ τμήμα. Τ σύστημα πρσφέρει την πραγματική πιθανότητα πρόληψης ατυχημάτων. Τα δεδμένα από την ανάλυση συμβαμάτων και σφαλμάτων μπρεί να απκαλύψυν πιι τύπι σφαλμάτων και πιες κλινικές καταστάσεις είναι πιθανότερ να δηγήσυν σε αυξημένη νσηρότητα και θνησιμότητα. Περιδικές εκθέσεις ευαισθητπιύν τ τμήμα απέναντι στυς κινδύνυς, ενώ περιδικί έλεγχι των διαγραμμάτων ατμικής απόδσης μπρεί να απκαλύψυν κλινικύς με επικίνδυνη εικόνα σφάλματς στυς πίυς δεν έχει επισυμβεί σβαρό ατύχημα. Σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι δυνατό να πρειδπιηθεί κλινικός και να αλλάξει πρακτική

_, ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 85 πριν να έχει σβαρά συμβάματα. Τ σύστημα αυτό τνίζει τυς σκπύς της εξασφάλισης πιότητας και της βελτίωσ1iς της. Είναι σχεδιασμέν για να βελτιώνει τν κλινικό και όχι να τν τιμωρεί. Τ πρτεινόμεν σχήμα στηρίζει αυτύς τυς σκπύς και τυς σχεδιασμύς χωρίς να παραμελεί την ευθύνη για εξάλειψη απαράδεκτων πρακτικών. Η ανάλυση έκβασης βηθά στην εντόπιση πρβλημάτων, η ανάλυση σφάλματς στην απόφαση τυ κατά πόσ τα πρβλήματα αυτά είναι διρθώσιμα ή όχι. Όταν τα πρβλήματα κρίννται διρθώσιμα, τ σχήμα παρέχει πληρφρίες σχετικά με τ τι χρειάζεται να αλλαχθεί και, τ πι σπυδαί, μέθδ επανεκτίμησης. Όταν τα πρβλήματα κρίννται αξεπέραστα, τ σχήμα παρέχει δεδμένα για την στήριξη της εξαιρετικά δύσκλης απόφασης για την διακπή της πρείας κάπιυ στην ειδικότητα της αναισθησιλγίας. Αρκετά μικρά τμήματα αναισθησιλγίας ίσως κρίνυν ότι η αντικειμενικότητα είναι ανέφικτη σε ένα περιβάλλν όπυ όλι γνωρίζυν όλυς. Για την επίλυση αυτύ τυ πρβλήματς πρτείννται διάφρες λύσεις εγκατάστασης πργράμματς βελτίωσης της πιότητας. Δύ παρόμια νσκμεία θα μπρύσαν να ανταλλάσσυν δεδμένα και τ ένα να κάνει την ανάλυση για τ άλλ. Τ κάθε ένα από τα Αναισθησιλγικά Τμήματα θα είχε πλήρη εμπιστσύνη στην αντικειμενικότητα και την μεθδλγία τυ άλλυ, επειδή θα ακλυθύσαν τ ίδι διάγραμμα απφάσεων πυ περιέχεται στν πίνακα 5. Μια άλλη εναλλακτική λύση, για μικρό τμήμα, θα ήταν η χρησιμπίηση των υπηρεσιών Εξασφάλισης Πιότητας ενός μεγαλύτερυ τμήματς από κάπι αστικό ή πανεπιστημιακό νσκμεί. Τ μικρότερ τμήμα θα πρέπει να έχει εμπιστσύνη στ ότι ι περιπτώσεις τυ θα εξετάζνται με την ίδια μεθδλγία και αντικειμενικότητα όπως αυτές τυ μεγάλυ νσκμείυ. Τα απτελέσματα θα επιστρέφνται στ μικρότερ νσκμεί, και τα διαγράμματα ατμικής Πίνακας 5. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΚΑΙ ΔΙΆΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ι Σύμβαμα πυ σχετίζεται με την αναισθησία I.. " Οχι.. Μη περαιτέρω ανάλυση από τ Ανωσθησιλγι κό Τμιjμα Ναι/Ισως Πρσδιρισμός βαθμλγίας έχβασης, περιχής αντιμετώπισης, σημείωση παραβίασης καπlηερων ρίων απόδσης χαι φρές πυ παραβιάσοηχε I ι... Σ \ _ υ ύμ βα ια α 'απ< 5q: )ε κτ.:... -' - '- --'1..Ναι.. Μη ;τεραιτέρω ανά!.l'οη α;τό τ Αναισθησιλγικό Τμιjμα _ " Οχι I --.. Μηχανικό._.. Αναqρά για ε;τισκευιj. τεχνικιj επιοει!jρηση Είδς σφάλματς '------- - ---'------' ΑνΟρώπιν ι Σφάλμα τεχνιχής; --..Ναι> Να ενημερωθεί κλιν:κό; και τ τμιjμα " Οχι για τν τρπ αντιμετωπιση;.--- 0 - φ - είλ - - - ετα _ ι σ _ ε _ - έλ - λ - ει _ ψ _ η _ επ _ α _ γ _ ρ _ ύπ _ ν _ η _ ση - ς - - -, 1.. Ναι Ε " Οχι I Καθρισμός δημιυργίας τυ σφciλματς κρίσης I Ανεπαρκής γν<δση (διδαχτιχιj ή εμπειριχή) Ανεπαρχή δεδμένα (απτυχία στη συλλγή ή συλλγή επυσιωδών δεδμένων) Δεδμένα πυ δεν ελήφθησαν υπ' όψη (απτυχία στην αναγνώριση χατάστασης ή στην εξαγωγή συμπεράσματς) Έλλειψη εναλλαχτιχύ σχεδίυ

86 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ απόδσης θα συγκρίννται είτε με αυτό τυ δικύ τυ τμήματς, είτε με τ μέσ όρ της περιχής, είτε με αυτό τυ μεγαλύτερυ νσκμείυ, ανάλγα με τ πι είναι κατάλληλ για τις υφιστάμενες κλινικές συνθήκες. Όλα τα αναισθησιλγικά τμ1jματα θα πρέπει να καταβάλλυν πρσπάθεια για ενεργό συμμετχή σε ένα ευρύτερ κύκλ ανάλυσης απτελεσμάτων/εκβάσεων και σφαλμάτων, λόγω της μεγάλης αξίας πυ έχει στις διαδικασίες διδασκαλίας και μάθησης. Συμπέρασμα Τ σχήμα αυτό βελτίωσης της πιότητας είναι πρ'ίόν τελευταίων τεχνλγικών και διαχειριστικών εξελίξεων. Με την ενσωμάτωση της αντικειμενικότητας και της συνέπειας στην διαδικασία μτεχνιακσύ ελέγχυ, τα τμήματα πυ έχυν χρησιμπιήσει τ παραπάνω πρότυπ παρατήρησαν τεράστιες μεταβλές στ εννιλγικό επίπεδ. Μέχρι πρόσφατα, ι αναισθησιλόγι αντιμετώπιζαν τα πργράμματα Εξασφάλισης Πιότητας ως γραφεικρατικά πινικά συσηjματα πυ απειλύσαν τυς ιατρύς. Τώρα, ι αναισθησιλόγι κατανύν ότι τ κατάλληλ πρόγραμμα Εξασφάλισης Πιότητας είναι ισχυρό εργαλεί βελτίωσης των παρεχόμενων υπηρεσιών και πρστασίας ζωών. Εφ' όσν η παρχή υπηρεσιcόν σε ασθενείς είναι η σημαντικότερη δραστηριότητα τυ αναισθησιλόγυ, η σπυδαιότερη λειτυργία τυ Αναισθησιλγικύ Τμήματς πρέπει να είναι η εξέταση και εκτίμηση αυτών των υπηρεσιών. Αυτό τ συμπέρασμα δηγεί σε αναδιργάνωση των τμημάτων ιατρικύ πρσωπικύ. Η εξασφάλιση πιότητας πρέπει να είναι βασιχ1j ρίζα στ ργανωτικό δένδρ, από την πία θα εξαρτώνται όλες ι άλλες λειτυργίες των Τμημάτων, αντί να είναι ένα μιχρό κλαδάκι. Η φύση και ι σκπί των Επιτρπών των Τμημάτων θα πρέπει να εκπρεύνται α;τό την σι ζ1jτηση χαι ανάλυση των δεδμένων της Εξασφάλισης Πιότητας τυ Τμήματς. Τα θέματα Εξασφάλιση; Πιότητα; θα :τρέ:τει να είναι τα κυρίαρχα στις συναντήσεις Τμήματς. Εκπαιδευτικές συνεδρίες, :τιστ:τίηση :τρσόντων. ε:τανα;τρσ/.ιjψεις χαι ανανεώσεις, ρυθμίσεις και πρωτόκλλα θα πρέπει να πρέρχνται α:τό τα δια,ιράμματα α:τόδση; τυ ηljjματς και των μελών τυ. Οι εξυσίες τυ Πρέδρυ, πυ παρέχνται α;τό τ ηljjμα. θα :τρέ:τει να εδράζνται στα Θέματα Εξασφάλισης Πιότητας. Ο Dr. Vacanti, είναι Πρόεδρς τυ Αναισθησιλγικύ; Τμήματς στ Γενικό Νσκμεί τυ Rochester, Rochester Ν. Υ. Ο Dr. Vitez είναι συγγραφέας τυ "The Las Vegas Modelfor Quality Assessment in Anesthesiology" και εργάζεται ως αναισθησιλόγς στην Premier Anesthesia της Ατλάντα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kaluzny, A.D.: The Role of Management in Quality Assurance: The Case of Smiths νs ACE Management Company. Quality Review Bulletin 16:134-137, 1990. 2. Duberman, S.: Quality Assurance in the Practice of Anesthesiology, ASA 1986. 3. Peer Review in Anesthesiology. ASA, 1989 Revised. 4. Collins, W.L.: Personal Communication 5. McPeek, Β.: When an Outsider's Viewpoint is Welcomed and Needed. Newsletter (ASA) 54:10-11, Nov. 1990 6. Bruns, R.A.: Personal Communication 7. Vitez, TS.. : The Las Vegas Model for Quality Assessment In Anesthesiology, 1988 8. Vitez, TS.: Judging Clinical Competence. ASA, 1989 9. Cooper J.B., et al: An Analysis of Major Errors and Equipment Failures in Anesthesia Management: Consideration for Prevention and Detection. Anesthesiology 60: 32-34, 1984. 10. Vitez, TS.: Α Model For Quality Assurance in Anesthesiology. J. Clin, Anesth. 2:380-287, 1990.

- ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓ!ΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑτΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 87 Η ΕΠΙΛΥΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΆΤΩΝ ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ Εlί Μ. Brown, M.D. Ο όρς "Βελτίωση Πιότητας" έχει καταστεί κινός τόπς για την παρακλύθηση και εκτίμηση της ικανότητας και απτελεσματικότητας των ργανισμών παρχ1iς υπηρεσιcijν υγείας για πρσφρά υψηλής πιότητας υπηρεσιών πρς τυς ασθενείς. Οι δύ κύριες χρήσεις των δεδμένων βελτίωσης πιότητας είναι στην: 1. Επίλυση πρβλήματς με απτέλεσμα την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιcόν στν ασθενή. 2. Την πιστπίηση πρσόντων των ιατριόν και άλλων στελεχcόν των υπηρεσιιύν υγείας. Τ παρόν θα ασχληθεί κυρίως με την επίλυση πρβλημάτων σε σχέση με την ειδικότητα της αναισθησιλγίας. Η χρήση δεδμένων για τν σκπό πιστπίησης πρσόντων εξετάσθηκε σε άλλ σημεί αυτύ τυ κεφαλαίυ. Η πρωταρχική εστίαση της βελτίωσης πιότητας στην αναγνι6ριση πρβλημάτων και την επίλυσ11 τυς φείλεται στ γεγνός ότι: η απτελεσματικ1ί επίλυση πρβλημάτων αναπόφευκτα καταλήγει σε βελτιωμένη παρχ1i υπηρεσιών στν ασθενή. Συχνά αιτία των πρβλημάτων είναι ι ανεπαρκείς γνώσεις, ελλείψεις στ σύστημα και μη ικανπιητική συμπεριφρά 1l απόδση. Η συμπλήρωση των ανεπαρκών γνώσεων μπρεί να επιτευχθεί μέσω συνεχιζόμενης μετεκπαίδευσης και εσωτερικών μαθημάτων. Διρθc6σεις στ σύστημα επιτυγχάννται με αύξηση ή αναδιάταξη τυ πρσωπικύ, με τρππιήσεις στη χρήση τυ εξπλισμύ και των εφδίων και με βελτίωση των μεθόδων επικινωνίας. Οι διρθώσεις στην πρβλη ματικ1ί συμπεριφρά και απόδση επιτυγχάνεται καλύτερα με συμβυλευτικές συναντήσεις τυ πρσωπικύ, μεταβλές των κλινικcύν :τρνμίων, αυξημένη ε:τιηjρηση και, όταν είναι απαραίτητ με πειθαρχικά μέτρα. Υπάρχυν δύ βασικά μέρη σε κ@ε σύστημα βελτίωσης :-τιότητcι:::. Τ :-τρυ)τ αqρά την συλλγή των δεδμένων και τ δεύτερ την ε:τεξεργασία τυ;. Η σι ί.λ','ιl δεδιιένων cατεί.εί πθι'νη τυ ργανισμύ παρχής υπηρεσιι6ν υγείας, πίς πρέ:τει vu διαθέτει ααφέ:: :τρσω:ηκό κω την υί.ι;,.ωτεχνικ1j υπδμή για την λήψη των πρς ανάλυση δεδμένων. Η επεξεργασία τcιjν δεδμένων :τρέπει να γίνεται μόν από ιατρύς. Εξαρτάται από τ μέγεθς τυ τμψιcιτς και τ είδα; των αναισθησιλγικιύν υπηρεσιών, κατά πόσ η εκτίμηση αυτ1ί των δεδμένων θα γίνεται από ένα άτμ 1j από επιτρ:τ1j. Όλα τα δεδμένα πρέπει να αναλύνται αντικειμενικά και χωρίς πρκατάληψη, στ βαθμό πυ είναι δυνατό. Τα δεδμένα πυ χρειάζεται να συλλέγνται και να αναλύνται σχετίζνται με: I) δμή, 2) λειτυργία, 3) έκβαση. 1. Δμή Η διερεύνηση της δμής συνίσταται σε συνεχή παρακλύθηση και εκτίμηση cιjστε να εξασφαλίζεται η επάρκεια τυ εξπλισμύ και των εγκαταστάσεων τυ αναισθησιλγικύ τμψιατς. Μπρεί να πρκύπτυν πρβλήματα από τ σύστημα κινητπίησης για τα επείγντα, από την ηλεκτρικ1j εγκατάσταση, από τ σύτημα παρχής ξυγόνυ, από τν τρόπ απθ1ίκευσης των αναισθητικc6ν αερίων, απι5 την απθήκευση και διακίνηση των φαρμάκων, τα monitors, τα τρχ1iλατα επειγόντων, τν aπινιδωτή, τν χειρκίνητ εξπλισμό ανάνηψης, τις εγκαταστάσεις καθαρισμύ και απστείρωση;, από τα αναισθησιλγικά μηχανψιατα και τα συσηίματα απαγωγής ρύπων. Όταν εντπίζνται πρβλήματα σχετικά με τυς παραπάνω τμείς 1j σχετικά με την καταλληλότητα των χcδρων διακίνησης ασθενcόν, απθήκευσης ή χώρων εργασίας, θα πρέπει να αναφέρνται και να επιλύνται. 2. Λειτυργία Η διαρκής παρακλύθηση και εκτίμηση της λειτυργίας χρειάζεται την εξασφάλιση csτι υπάρχει επαρκής

88 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ καταγραφή των: 1) πραναισθητικής εκτίμησης και συγκατάθεσης (μετά από ενημέρωση) από τν ασθενή για την επιλεγείσα αναισθησιλγική τεχνική, 2) άμεσυ πραναισθητικύ ελέγχυ των ζωτικών σημείων, της θέσης στ χειρυργικό τραπέζι και τυ αναισθησιλγικύ εξπλισμύ, 3) τυ κατάλληλυ monitoring, 4)των υγρών και των πρ"ίόντων αίματς πυ χρηγύνται, 5) των αναισθητικών παραγόντων πυ χρηγύνται, 6) μετεγχειρητικής παρακλύθησης και αντιμετώπισης σχετιζόμενων με την αναισθησία επιπλκών. Οι παραπάνω πληρφρίες πρέπει να είναι πρσιτές από τν φάκελλ τυ ασθεν1j. Λειτυργικά πρβλήματα συνήθως φείλνται σε μη ικανπιητική απόδση και συμπεριφρά και θα πρέπει να διρθώννται με τη μέθδ πυ περιγράφηκε πρηγυμένως. 3. Έκβαση Ο έλεγχς και η αξιλόγηση δμής και λειτυργίας παρέχυν πληρφρίες για την δυνατότητα τυ ργανισμύ παρχής υπηρεσιών υψηλήςπιότητας. Αντίστιχα, έλεγχς και η αξιλόγηση έκβασης παρέχυν πληρφρίες για τ κατά πόσ ργανισμός παρχ1jς υπηρεσιών υγείας και τ ηηjμα αναισθησιλγίας πράγματι παρέχυν υπηρεσίες υψηλ1jς πιότητας. Σχετικές πληρφρίες μπρεί να ληφθύν από εξωτερικές και εσωτερικές πηγές δεδμένων. Παραδείγματα εξωτερικcόν πηγών είναι ι εκθέσεις των επαγγελματικών ργανισμών επανελέγχυ ή ι μηνύσεις για ε;τα'('(ελματικιj ευθύνη. Οι εσωτερικές πηγές δεδμένων απτελύνται από τυς ιατρικύς φακέλλυς των ασθενών, τι; εκθέσεις των επιτρ;τών λιμώξεων, τις αναφρές χρησιμπίησης αίματς, τις αξιλγήσεις ασθενών. τις στατιστικές νσηρότητας και θνησιμότητας και τις αναφρές συμβαμάτων. Η χρήση κλινικών δεικτ)ν εξυ:τηρετεί την εντό;τιση σημαντικών τμέων σχετιζόμενων με την αναισθησιλγία και την απφυγ1j συλλ'(ιjς ε:τι σιωδ)ν ;ωι άσχετων ;τληρφριών. Κατάλγς των δεικτών πυ πρτείννται από την Κιν1j Επιτρωηj '(ια τν Ορ'(ανισμό Παρχ1jς Υ;τηρεσιcόν Υγείας παρατίθεται στν Πίνακα Ι. Πίνακας Ι ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ 1* Ασθενείς με διάγνωση επιπλκών από τ ΚΝΣ πυ συνέβησαν κατά την διάρκεια ή εντός Ι ημέρας από την χρήγηση αναισθησίας, υπκατηγριπιύμενι κατά Α$Α-Ρ$ (Ι και 2 σε σχέση με 3,4 και 5), και τις πργραμματισμένες ή επείγυσες επεμβάσεις και κατά ηλικία. 2* Ασθενείς πυ εμφάνισαν περιφερικιj νευρλγική βλάβη κατά την διάρκεια ή εντός 2 ημερών απιί την χρήγηση αναισθησίας. 3* Ασθενείς με καρδιακή ανακπή κατά την διάρκεια ή εντός 24 ωρών μετά την χρήγηση αναισθησίας, με εξαίρεση εκείνυς πυ απαιτύν διεγχειρητική καρδιακή παύλα, υπκατηγριπιύμενι κατά Α8Α-Ρ8 (Ι και 2 σε σχέση με 3,4 και 5), κατά πργραμματισμένες ιj επείγυσες επεμβάσεις και κατά ηλικία. 4* Ασθενείς με ξύ έμφραγμα μυκαρδίυ κατά την διάρκεια ή εντιίς 2 ημερών μετά την χρήγηση αναισθησίας, υπκατηγριπιύμενι κατά Α8Α-Ρ$ (Ι και 2 με 3,4 και 5), κατά πργραμματισμένες ή επείγυσες επεμβάσεις και κατά ηλικία. 5* Ασθενείς με μη πργραμματισμένη αναπνευστική παύλα κατά την διάρκεια ή εντιίς 24 ωρών μετά την χρήγηση αναισθησίας. 6* Μη πργραμματισμένη εισαγωγή τυ ασθενή μετά από επέμβαση ως εξωτερικύ κατά την πία χρηγήθηκε αναισθησία. 7* Μη πργραμματισμένη εισαγωγή τυ ασθενιj σε μνάδα εντατικής θεραπείας μετά από χριjγηση αναισθησίας. 8* Θάνατς ασθενή κατά την διάρκεια ή εντιίς 48 ωρών απιί την χρήγηση αναισθησίας, υπκατηγριπι1!μενς κατά Α8Α-Ρ8 (Ι και 2 σε σχέση με 3,4 και 5), κατά πργραμματισμένη ή επείγυσα επέμβαση και κατά ηλικία. 9* Ασθενείς με διάγνωση ξές πνευμνικύ ιδήματς πυ εμφανίσθηκε κατά την διάρκεια ή εντός Ι ημέρας από την χριjγηση αναισθησίας. 10* Ασθενής με διάγνωση πνευμνίας απιί εισρόφηση, πυ εμφαν(ζ,εται κατά την διάρκεια ή εντιίς 2 ημερών από την χριjγηση αναισθησίας. 11* Ασθενείς πυ εμφαν(ζ,υν πνκέφαλ θέσης εντιίς 4 ημερών απιί την χρήγηση ραχιαίας ή επισκληρίδιας αναισθησίας. 12* Ασθενείς πυ υφίστανται δντική βλάβη κατά την αναισθησία. 13* Ασθενείς πυ υφίστανται φθαλμικό τραυματισμό κατά την αναισθησία. *Οι πρώτι κτώ κλινικί δείκτες είναι υπό δκιμή από τν JCAHO σε επιλεγμένη μάδα νσκμείων.

... ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 89 Ο πι απτελεσματικός τρόπς χειρισμύ των δεδμένων ώστε να εντπίζνται τα σημαντικά πρβλ1iματα είναι η καθιέρωση υδών για κάθε δείκτη πυ χρησιμπιείται από τ τμήμα. Ο κατάλληλς υδός για την θνησιμότητα είναι μηδέν, για παράδειγμα. Αυτό σημαίνει ότι πτέ δεν αναμένυμε θάνατ εντός 24 ωρών από την αναισθησία; Ασφαλώς όχι. Αυτό πυ σημαίνει είναι ότι υπχρεωνόμαστε να εξετάζυμε κάθε θάνατ κατά τν ίδι τρόπ πυ μια αερπρική καταστρφή εξετάζεται από επιτρπή εμπειργνωμόνων. Ο σκπός μας είναι να πρσπαθήσυμε να εντπίσυμε άμεσα ή δυνητικά πρβλήματα πυ μπρεί να καταστύν εμφανή από την διερεύνηση τυ θανάτυ. Τα πρβλήματα πυ διαπιστώννται από τυς εξεταζόμενυς θανάτυς θα πρέπει να εξετάζνται λεπτεμερέστατα περαιτέρω. Ας υπτεθεί ότι κάπις ασθενής με όγκ εγκεφάλυ χειρυργείται και πεθαίνει από αερώδη εμβλή. Τα πρληπτικά, διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα ως πρς την αερώδη εμβλή είναι επαρκώς γνωστά. Γι' αυτό είναι απαραίτητ να επανεξετασθύν με τ πρσωπικό τα μέτρα αυτά και να θεσπισθεί ένα πρτεινόμεν πρωτόκλλ αντιμετώπισης. Πρώτα απαιτείται η αναγνώριση των επεμβάσεων όπυ πιθανλγείται να συμβεί αερώδης εμβλ1i. Εκτός από την κρανιτμία, πρέπει ίσως να συμπεριληφθεί η αυχενικ1j πεταλεκτ ηj, η χειρυργικ1j τραχήλυ, η μεσαυλισκόπηση, διάφρι τύπι ρθπεδικών επεμβάσεων και η διαδερμικ1j λιθτριψία δι υπερ1jχων. Τ επόμεν βήμα είναι ν' απφασίσει τ πρσωπικό για τ κατάλληλ monitoring σ' αυτές τις υψηλύ κινδύνυ επεμβάσεις. Ασφαλώς τ monitoring θα περιλαμβάνει την χρ1jση Doppler, ισφάγειυ στηθσκπίυ και monitoring τελεκπνευστικύ διξειδίυ τυ άνθρακα. Ωστόσ, εξαρτάται από τν τύπ τυ ιδρύματς και τν σκπό των παρεχόμενων αναισθησιλγικών υπηρεσιών εάν θα περιληφθεί πι πρχωρημένς τύπς monitoring όπως διισφάγεια ηχκαρδιγραφία, τπθέτηση καθετήρα στην δεξιά καρδιά και διαδερμικό monitoring ξυγόνυ. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνυν την κάλυψη τυ χειρυργικύ πεδίυ με ρό, την απμάκρυνση αέρα μέσω κεντρικύ καθετήρα τπθετημένυ εκ των πρτέρων και υπστήριξη της κυκλφρίας. Ο παραπάνω μηχανισμός καθιερώνει μια κατευθυντήρια δηγία, ενδτμηματικά, για την αντιμετώπιση ασθενών υψηλύ κινδύνυ ως πρς την ανάπτυξη αερώδυς εμβλής. Η κατευθυντήρια δηγία θα πρέπει να διανεμηθεί εγγράφως σε όλα τα μέλη τυ Αναισθησιλγικύ Τμήματς. Τ επόμεν βήμα στην διαδικασία παρακλύθησης και εκτίμησης είναι η καθιέρωση μεθδλγίας για την ταυτόχρνη ή εκ των υστέρων αναγνώριση τυ συμβάματς της αερώδυς εμβλ1jς. Εάν η καθιερωθείσα κατευθυντήρια δηγία επέλυσε τ πρόβλημα, απαιτείται μόν η συνέχιση τυ monitoring για να εξασφαλισθεί η μη επανάληψη. Εάν ωστόσ τ πρόβλημα συνεχίζει να υφίσταται, πιθανότατα φείλεται σε ρισμένυς άλλυς παράγντες. Πρώτν, μπρεί να φείλεται σε ανεπαρκή συμμόρφωση. Εάν έτσι έχει η περίπτωση πρέπει να εξετασθεί η αιτία τυ πρβλ1jματς. Αφρά μόν συγκεκριμέν άτμ 1j πλλά μέλη τυ ηηjματς; Εάν διαπιστωθεί ότι η έλλειψη συμμόρφωσης συνίσταται σε ακατάλληλη συμπεριφρά 1j απόδση εκ μέρυς ενός ή δύ μελών τυ τμ1jματς, τότε η κατάλληλη πρσέγγιση είναι η κατ άτμ συμβυλευτικ1j συζήτηση. Εάν αυτή η τελευταία δεν είναι επαρκ1jς, τότε ίσως επιβάλλεται μεταβλ1j πρνμίων, αυξημένη επίβλεψη, 1j -στ τέλς- πειθαρχική δράση. Αντίθετα, εάν η μη εφαρμ'(jj των πρτε ινόμενων μέτρων παρυσιάζεται σε πλλά μέλη τυ τμήματς, απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για την διακρίβωση των λόγων μιας τέτιας συμπεριφράς. Ίσως να μην υπάρχυν διαθέσιμα τα κατάλληλα όργανα για να καλι'ψυν τις ανάγκες όλων των ασθενών για τ ειδικό monitoring πυ απαιτείται, ή να μην είναι άμεσα πρσιτός εξπλισμός '(ια χρ1jση. Επίσης μπρεί να υπάρχει αντίρρηση από πλευράς χειρυργών για τα πρτεινόμενα μέτρα λό'(ω καθυστερ1jσεων. Όπιι και να είναι ι λόγι, επιβάλλεται η αντιμετώπισή τυς είτε με απ' ευθείας επικινωνία 1j μέσω της Επιτρπ1jς Συντνισμύ της Εξασφάλισης Πιότητας μέσα στ νσκμεί. Όταν η συμμόρφωση με τα πρτεινόμενα μέτρα έχει επιτευχθεί αλλά τ πρόβλημα της αερώδυς εμβλής παραμένει, απαιτείται η επανεξέταση των πρταθέντων μέτρων σε μια διατμηματική συνεδρία ώστε να εξασφαλισθεί η κάλυψη τυ θέματς από κάθε πλευρά. Μόν όταν έχυν εξαντληθεί όλα τα δυνατά μέσα δικαιλγύμαστε να aπφανθύμε ότι η νσηρότητα και θνησιμότητα από την αερώδη εμβλή ευρίσκνται σε ένα μη aντιμετωπίσιμ ελάχιστ σε σχέση με την υπάρχυσα γνώση. Στην υσία έχυμε καθιερώσει ένα νέ υδό για τ τμήμα σχετικά με την συχνότητα αερώδυς εμβλής. Ωστόσ, η θνησιμότητα από την αερώδη εμβλή θα συνεχίσει να έχει υδό τ μηδέν τις εκατό. Υπάρχυν άλλι δείκτες όπυ ι υδί μπρεί να τεθύν πάνω από τ μηδέν αρχικά. Για παράδειγμα

90 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ πνκέφαλς μετά από ραχιαία αναισθησία. Υπάρχει επαρκής βιβλιγραφία για να υπστηρίξει ότι μια συχνότητα εμφάνισης 3-5% είναι στα απδεκτά όρια. Γι' αυτό τ λόγ, η διερεύνηση κάθε περίπτωσης πνκεφάλυ μετά από ραχιαία αναισθησία, ξεχωριστά, θα ήταν περιττή. Μια πι λγική πρσέγγιση στην παρακλύθηση της συχνότητας τυ συμβάματς θα ήταν κατά συγκεκριμένα χρνικά διαστήματα π.χ. μηνιαία 1i κάθε τρίμην. Εφ' όσν τ σύμβαμα παραμένει μέσα στα όρια τυ καθιερωμένυ δύ, δεν απαιτείται η λίiψη μέτρων. Ακόμη και μια μικρή ευκαιριακ1j παρέκλιση από τα απδεκτά όρια δεν μας ανησυχεί. Μόν όταν εμφανίζεται μια δυσμεν1jς τάση απόκλισης από τ φυσιλγικό, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. Σ' αυτ1i την περίπτωση τ τμήμα θα πρέπει να πρχωρήσει όπως και στην περιγραφείσα περίπτωση της αερώδυς εμβλής: 1) διευκρίνιση της αιτίας τυ πρβλήματς, 2) καθιέρωση συνιστώμενων μέτρων δράσης, 3) διενέργεια ταυτόχρνης ή παλίνδρμης παρακλύθησης για την διαπίστωση της επίλυσης 1j μη τυ πρβλήματς, 4)εάν τ πρόβλημα έχει επιλυθεί, συνέχιση της επαγρύπνησης για να εξασφαλισθεί ή μη επανεμφάνιση, 5) εάν όχι, πρσπάθεια ανεύρεσης των αιτίων και λήψη κατάλληλων διρθωτικών μέτρων. Η περιγραφείσα μεθδλγία, για τα δύ παραδείγματα, μπρεί να εφαρμσθεί για κάθε δείκτη. Μλνότι η κύρια πρσπάθεια τυ πργράμματς εξασφάλισης πιότητας θα πρέπει να επικεντρώνεται στην παρακλύθηση και εκτίμηση της έκβασης μέσα από την χρήση κλινικών δεικτών, υπάρχυν και άλλες μέθδι πυ μπρεί να χρησιμπιηθύν για την εντόπιση δυνητικών πρβλημάτων ώστε ληφθύν πρληπτικά μέτρα. Μια μέθδς είναι η της αναφράς των "παρ' λίγν καταστρφών". Κάθε μέλς τυ τμ1jματς ζητείται να αναφέρει κάθε σφάλμα πυ συνέβη κατά την περιεγχειρητικ1j περίδ. Η πλεινότητα των "παρ' λίγν καταστρφών" σχετίζεται με αλλαγ1j συρίγγων, σφάλματα δσλγίας, ακατάλληλη χρήση 1j δυσλειτυργία εξπλισμύ και απτυχία λtjψης υσιωδών πληρφριών για τν ασθενή. Συνήθως τα γεγνότα αυτά δεν καταλήγυν σε δυσάρεστες εκβάσεις όπως καθρίζνται από τυς κλινικύς δείκτες ;τυ πραναφέρθηκαν. Παρ' όλα αυτά, κάθε σύμβαμα είναι δυνητικά καταστρφικό. Όταν τ τμrjμα αναπτύσσει διαδικασίες αναφράς και συζήτησης των συμβαμάτων αυτών, είναι συχνά δυνατό να συμφωνηθύν ρισμένα μέτρα ώστε να πρληφθεί η επανάληψη τέτιων σφαλμάτων. Παραδείγματα αναισθητικών λαθών και τα μέτρα πυ πάρθηκαν για την μη επανάληψη τυς αναφέρνται στν πίνακα ΙΙ. Πίνακας Π Αλλαγή σύριγγας (μπέρδεμα) Υπερχρήγηση υγρών σε ηλικιωμένυς Ακατάλληλη τπθέτηση ασθενή στ χειρυργικό τραπέζι Υπερκαταστλή ασθενών υπό περιχική αναισθησία Απτυχία ρύθμισης ρών αερίων κατά την έξδ από την εξωσωματική κυκλφρία Ανεπιθύμητη ελεύθερη ρή αγγειδραστικών υσιών από την αντλία -Αλλαγή μεθόδυς σήμανσης - Καθιέρωση αρχών για την χρήγηση υγρών σε ηλικιωμενυς -Καθιέρωση διαδικασίας ελέγχυ της θέσης τυ ασθενή πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία -Καθιέρωση ενδείξεων για μετάβαση σε γενική αναισθηάία -Καθιέρωση πρωτκόλλυ για έλεγχ τυ εξπλισμj) κατά την ειόδ και την έξδ στην εξωσωματική κυκλφρία -Κατά την έναρξη της ρής από την αντλία πriντα να ελέγχεται θάλαμς σταγόνων. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πιότητα των παρεχόμενων αναισθησιλγικών υπηρεσιών πυ παρέχνται στα χειρυργεία, στ τμήμα τκετών και σε άλλα τμήματα απτελεί αναπόσπαστ μέρς τυ συνλικύ πργράμματς βελτίωσης πιότητας τυ ργανισμύ παρχή υπηρεσιών υγείας. Γι' αυτό είναι απαραίτητη η δημιυργία πργράμματς παρακλύθησης και εκτίμησης στην αναισθησιλγία πυ να εξετάζει διαρκώς βασικές πλευρές της σχετιζόμενης με την δo nj, λειτυργία και έκβαση. Ο έλεγχς της δμής αφρά κυρίως την επάρκεια χώρων και την ασφάλεια εξπλισμύ πυ χρησιμπιύνται από τα μέλη τυ τμήματς. Ο έλεγχς της λειτυργία εξασφαλίζει την

... ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓ!ΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 91 κατάλληλη αντιμετώπιση τυ ασθενή καθ' όλη την περιεγχειρητική περίδ και επιτρέπει την συλλγ1ί ακριβών στιχείων για την εκτίμηση της έκβασης. Η παρακλύθηση και εκτίμηση της έκβασης μέσα από την χρήση κλινικών δεικτών και άλλων συμπληρωματικών μεθόδων παρέχει πληρφρίες σχετικά με την πραγματική απόδση τυ τμήματς αναισθησιλγίας και των μελών τυ. Ο τελικός στόχς της όλης διαδικασίας είναι η εξασφάλιση ότι η πιότητα των παρεχόμενων αναισθησιλγικών υπηρεσιών όχι μόν ανταπκρίνεται στα βασικά πρότυπα αλλά συνεχώς βελτιώνεται. Ο Dr. Brown είναι καθηγητής και Πρόεδρς τυ Αναισθησιλγικύ τμήματς στ Wayne State University Sclιool of Medίcίne.

... 92 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥfΙΚΟ ΠΡΟ ΓΡΑΜΜΑ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΜΉΜΑΤΑ (Εγκρίθηκε από τ Σώμα των Αντιπρσώπων την 17η Οκτωβρίυ 1984 και τρππιήθηκε τελευταία την 18η Οκτωβρίυ 1989) Η Αμερικανική Αναισθησιλγική Εταιρεία πιστεύει ότι η παρχή αναισθησιλγικών υπηρεσιών στυς ασθενείς θα βελτιωθεί μέσω πρσεκτικής, αμερόληπτης και αντικειμενικής εκτίμησης των αναισθησιλγικών πρακτικών και της αξιλόγησης της πιότητας. Η Εταιρεία πρτρέπει τα μέλη της να αναλάβυν ενεργό ρόλ στν μτεχνιακό έλεγχ στ τπικό, περιφερικό και εθνικό επίπεδ. Ως βήθημα στν μτεχνιακό έλεγχ, την εξασφάλιση πιότητας και την αντιμετώπιση κινδύνυ, η Επιτρπή Ομτεχνιακύ Ελέγχυ της ASA έχει αναπτύξει τις παρακάτω διαδικασίες, για να ανταπκριθεί σε αιτήσεις εκτίμησης της πιότητας των παρεχόμενων αναισθησιλγικών υπηρεσιών και για τη σύσταση βελτιώσεων όπυ χρειάζνται. Ι. Αίτηση συμβυλευτικ1j αρωγής μπρεί να υπβληθεί από αναισθησιλόγ, τν επικεφαλής ιατρικύ πρσωπικύ νσκμείυ, διευθύνντα σύμβυλ 1j τ διικητικό συμβύλι νσκμείυ. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να υφίσταται η έκφραση σύμq;ωνης γνώμης, για τέτιυ είδυς συμβυλευτικές υπηρεσίες, από αμφότερυς, τν διευθύνντα σύμβυλ και είτε τν Διευθυντή τυ Αναισθησιλγικύ ή τν Επικεφαλής τυ Ιατρικύ Πρσωπικύ. Π. Η αίτηση υπβάλλεται στα Γραq;εία Διίκησης της ASA (ASA Executive Office at 520 Ν. Northwest Highway, Park Ridge, Illinois 60068-2573). Η αίτηση θα διαβιβασθεί στν Πρόεδρ της Επιτρπής Ομτεχνιακύ Ελέγχυ (1j κάπιν εντεταλμέν) ;τίς θα σχηματίσει μια ad hoc υπεπιτρπ1j απτελύμενη από έγκριτα μέλη της ASA. Στην ε;τιτρ;τ1j δεν θα ;τρέ;τει να σιμμετέχει μέλς για τ πί υπάρχει σύγκρυση συμφερόντων. ΠΙ. Η συμβυλευτική αρωγ1j συνίσταται σε ε;τιτό;τια μετάβαση α;τό την ad hoc υ;τεπιτρπ1j. Η υπεπιτρπ1j θα ετιμάσει μια εμπεριστατωμένη '(ρα;τηj ανάλυση της πιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και των ισχυρών και αδύνατων σημείων τυ ηηjματς και των πρακτικών τυ. Η συμβυλευτική παρέμβαση συνίσταται από τα παρακάτω: Α. Συνεντεύξεις με τα κατάλληλα μέλη τυ ιατρικύ, νσηλευτικύ και διικητικύ πρσωπικύ. Β. Έλεγχ νσκμειακών φακέλλων, αναισθησιλγικών διαγραμμάτων και άλλων εγγράφων. Γ. Ταυτόχρν έλεγχ (παρατήρηση της κλινικής δυλειάς). Δ. Ομτεχνιακό έλεγχ βασισμέν στις αρχές πυ παρέχνται στην πι πρόσφατη έκδση: "Ομτεχνιακός Έλεγχς στην Αναισθησιλγία". Μια εμπιστευτική επίσημη έκθεση θα απσταλεί στα αιτήσαντα μέρη από τν Πρόεδρ της Επιτρπής Ομτεχνιακύ Ελέγχυ. Η έκθεση θα αναφέρει τα απτελέσματα της συμβυλευτικής παρέμβασης και, εάν κρίνεται σκόπιμ, θα περιέχει πρτάσεις. IV. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, όταν έχει ζητηθεί ενημερωτική, εκπαιδευτική ή διαγνωστική συμβυλευτική αρωγή σχετική με εξειδικευμένα θέματα της αναισθησιλγικής πρακτικής (π.χ. ργάνωση τμήματς, υλπίηση πργράμματς ελέγχυ πιότητας κ.λ.π.), Πρόεδρς της Επιτρπής αναθέτει σε έγκριτ μέλς της ASA την επιτόπια μετάβαση. Πρφρική ανάλυση τυ εξειδικευμένυ θέματς θα υπβληθεί στν ργανισμό κατά τ πέρας της επίσκεψης. (Εάν υπάρχει ανάγκη για περισσότερυς τυ ενός συμβύλυς 1j απαιτείται γραπτή ανάλυση, η συμβυλευτική διαδικασία θα πρχωρήσει όπως στην παράγραφ ΠΙ). V. Μέσα σε ένα έτς από την επίσκεψη, Πρόεδρς της Επιτρπής Ομτεχνιακύ Ελέγχυ θα ζητήσει από τα αιτήσαντα μέρη εκτίμηση των απτελεσμάτων της συμβυλευτικής παρέμβασης. VI. Πριν από τη διενέργεια πιασδήπτε συμβυλευτικής επίσκεψης, Πρόεδρς της Επιτρπής Ομτεχνιακύ Ελέγχυ και τα ενδιαφερόμενα μέρη θα πρέπει να συμφωνήσυν για τις αμιβές και τις δαπάνες πυ θα πρκύψυν για διάφρα θέματα, συμφωνα και με την γνωμδότηση της νμικής υπηρεσίας της ASA.