Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 41 Τιμή Τεύχους: 7.5

Τόμος 8 Τεύχος 3 Ιούλιος Σεπτέμβριος 2009 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: 6443 EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: +30 210 2289654 Web Site: www.mckenziehellas.gr E-mail: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Συνέντευξη με τον Δόκτορα Βασίλειο Μπιτούνη ορθοπεδικό χειρουργό 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Κλινικοί Προγνωστικοί Κανόνες και Κατηγοριοποίηση της Οσφυαλγίας. Υπάρχει Πλεονέκτημα; 9 Η Αξιοπιστία του Συστήματος Κατάταξης McKenzie Χρησιμοποιώντας Φόρμες Αξιολόγησης Περιφερειακών Αρθρώσεων 14 Θεραπευτικός Αλγόρυθμος για την Αντιμετώπιση της Τενοντοπάθειας ταου Αχίλλειου. Νέες Θεραπευτικές Επιλογές 23 Πόσος Χρόνος Χρειάζεται για να Θεραπεύσουμε μία Διαταραχή; Μία Μελέτη Προοπτικής σε 26 Ασθενείς με Αυχεναλγία και 66 με Οσφυαλγία 30 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Βασιλείου Κώστας Ζούνης Μιχάλης Κορακάκης Βασίλειος Κλείτου Κρίστια Μαρκοπούλου Άννα Κλινικά Περιστατικά Μελέτη Περιστατικού με ΜΔΘ Ο Ρόλος της ΜΔΘ στην Προ-Εγχειρητική Επιλογή και Μετεγχειρητική Αποκατάσταση Μετά από Οσφυϊκή Μικροδισκεκτομή 34 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 39 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 41 Τιμή Τεύχους: 7.5

Το 11o Παγκόσμιο Συνέδριο Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας Αγαπητοί συνάδελφοι, εύχομαι Υγεία και καλό Χειμώνα Το γεγονός του καλοκαιριού που πέρασε ήταν το 11 ο Παγκόσμιο Συνέδριο του Διεθνούς Ινστιτούτου McKenzie και θα προσπαθήσω σε αυτή τη στήλη μου να σας δώσω μία καλή γεύση για τα γεγονότα του Αυγούστου, στο Rio de Janeiro, στη Βραζιλία. Είκοσι δύο χρόνια παγκοσμίων συνεδρίων, από το 1977, το Διεθνές Ινστιτούτο έχει περάσει σε μία νέα διάσταση! Δεν ανακοινώνει, τουλλαχιστον την τελευταία 10ετία, μόνο τα αποτελέσματα ερευνών και την εξέλιξη της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας, αλλά συνεισφέρει εξίσου στην άνοδο και άλλων επιστημών, όπως της επιδημιολογίας, των κλινικών οδηγιών, και της κοινωνικής πρόληψης. Η άποψη αυτή ήταν για ακόμα μία φορά κοινή στους περισσότερους συναδέλφους. Το ίδιο κοινή ήταν, όμως, και στον πρόεδρο του συνεδρίου, Peter Kroft, καθηγητή πρωτοβάθμιας υγείας και επιδημιολογίας της αρθροπάθειας, στο κέντρο υγείας και στο Πανεπιστήμιο του Keele, στο Staffordshire, Αγγλία. Στο εισαγωγικό του σημείωμα τόνισε ότι ένας από τους πολλούς λόγους για τον οποίο αισθανόταν ενθουσιασμό για την τιμή που του έγινε να προεδρεύσει του συνεδρίου ήταν «Τα ερεθίσματα που παρέχονται με τα επιστημονικά προγράμματα των συνεδρίων του ινστιτούτου» είναι δικά του τα λόγια και επίσης «Παρότι δεν είμαι θεραπευτής της μεθόδου McKenzie, θαυμάζω τνν παράδοση των συνεδρίων να προσκαλούν ομιλητές που προκαλούν την επιστημονική σκέψη και που με την αντιπαραβολή των απόψεων αλλά και των αντιδράσεων σε ευρύτατους τομείς, παρέχουν μέγιστη βοήθεια στην υπόθεση του ανθρώπινου πόνου». Πολλά και ενδιαφέροντα, λοιπόν, έγιναν στον συνέδριο. Αναλυτικό άρθρο θα διαβάσετε στο επόμενο τεύχος μας, λόγω έλλειψης χώρου στο παρόν. Όμως, θα δώσω μερικά από τα συμπεράσματα των ομιλιών των κυρίων ομιλητών για έχετε μία καλή αίσθηση των μηνυμάτων που προέκυψαν από την επιστημονική κοινότητα προς τους συνέδρους. Ξεκινώ από την ομιλία του Peter Croft για τη Φυσική Ιστορία της Οσφυαλγίας: Πρέπει οι κλινικοί και οι φορείς υγείας να καταλάβουν ότι η Φυσική ιστορία της Οσφυαλγίας, ούτε ευνοϊκή είναι, ούτε καλοήθης και πρέπει να αναζητηθούν νέα μοντέλα για να την αντιμετωπίσουμε καλύτερα Από τον Karim Khan: α. «Ως Τενοντοπάθειες και όχι ως Τενοντίτιδες πρέπει να ορίζονται, κυρίως, οι χρόνιες παθολγίες των τενόντων και ίσως ακόμα και οι οξείες παθολογίες». β. «Η συστηματική μηχανική φόρτιση με συγκεκριμένα πρωτόκολλα και σε ορισμένο χρόνο, είναι πιο αποτελεσματική στη συμπτωματική και λειτουργική τους αντιμετώπιση, όπως προκύπτει από την έρευνα». Από τη Susan Mercer: α. «Ενδοαρθρικοί ιστοί ποικίλης μορφολογίας συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία των αρθρικών διαταραχών των περιφερειακών αρθρώσεων. Τέτοιοι υπάρχουν, π.χ., και στον ώμο ή στο γόνατο, ή αλλού. Βασικές κατηγορίες τους αποτελούν οι μηνισκοειδείς σχηματισμοί, οι επιχείλιοι χόνδροι, τα λιπώδη σωμάτια, υμενικοί σχηματισμοί, ελεύθερα σωμάτια, κ.λπ.. Όλα αυτά, μπορεί να αντιστοιχούν στους μεσοσπονδύλιους δίσκους που απαντούν στις σπονδυλικές αρθρώσεις». β.«δεν διακαιούμαστε, για πολλούς λόγους, να ισχυριζόμαστε ότι ο εγκάρσιος κοιλιακός ή ο πολυσχιδής παίζει κάποιο ρόλο στη σταθεροποίηση του κορμού και ως εκ τούτου, στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας. Τέτοια ιδιότητα, τόσο η κλινική, όσο και η περιγραφική ανατομία, δεν μπορεί να την υποστηρίξει. Ούτε όμως και τα ηλεκτρομυογραφήματα Από την Heather McKay: «η μηχανική φόρτιση των οστών, κάτω από συγκεκριμένα πρωτόκολλα, είναι απαραίτητη Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2009 3 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

για την πρόληψη αλλά και την αντιμετώπιση της εξασθένισης του οστίτη ιστού, στην οστεοπενία και οστεοπόρωση. Η στέρηση τέτοιων φορτίων στα οστά, συνήθως, αποβαίνει ολέθρια» Από τον Minhea Dumitrescu: a. η απεικόνιση δεν προσφέρεται για τον συσχετισμό των ευρημάτων της σπονδυλικής στένωσης και της κλινικής εικόνας» β. «ότι η φυσική ιστορία της κήλης του μεσοσπονδυλίου οσφυϊκού δίσκου (protrusion extrusion) είναι τόσο καλύτερη, όσο μεγαλύτερη είναι σε μέγεθος» Ο Kevin Spratt μίλησε α. «για την ανάγκη της κατηγοριοποίησης του συμπτωματικού πλυθησμού της οσφυαλγίας με άγκυρες και αξιόπιστες υπο-ομάδες. β.«για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της οσφυαλγίας μέσω του μοντέλου A.D.T.O, δηλαδή της διαδικασίας Assessment (κλινική εξέταση), Diagnosis (Διάγνωση) Treatment (Θεραπεία) & Outcome (Θεραπευτική Έκβαση), τονίζοντας ότι η έρευνα πρέπει να στραφεί σε αυτόν και μόνο τον κύκλο των διαδικασιών και όχι προς τη πολυδοκιμασμένες αλλά αναποτελεσματικές πλέον ανασκόπησεις RCT s που αφορούν στην αποτελεσματικότητα μεν αλλά χωρίς σαφείς ενδείξεις θεραπευτικές διαδικασίες οσφυαλγίας. Σε αντίστοιχες αναλύσεις κινήθηκε και ο Ronald Donelson. Αυτά, για αρχή! Αναλυτικότερες ομιλίες και abstracts των ομιλιών θα δημοσιεύσουμε στο επόμενο τέυχος. Να είστε καλά! Γιώργος Σπανός Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2009

Dr. Βασίλειος Μπιτούνης. Απεφοίτησε από το Πανεπιστήμιο Αθηνών το 1977 και εκπαιδεύτηκε στην Ορθοπεδική Πανεπιστημιακή Κλινική του Νοσοκομείου ΚΑΤ. Ολοκλήρωσε τη διδακτορική του διατριβή με θέμα «Ψευδαρθρώσεις των μακρών αυλοειδών οστών. Διάγνωσις και Θεραπεία» και αναγορεύθηκε διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών το 1988. Μετά τη λήψη της ειδικότητας πήγε στην Αγγλία, όπου εργάστηκε στην ορθοπεδική κλινική του Πανεπιστημίου του Bristol μέχρι το 1989. Με τη χρηματοδότηση του Arthritis and Rheumatism Council, διεξήγαγε έρευνα και συνέγραψε M.D., Thesis στο Πανεπιστήμιο του Bristol και αναγορεύθηκε Doctor του έτους 1993. Από το 1990 μέχρι το 1995 εργάσθηκε στην Αθήνα και το 1996 επανήλθε στην Αγγλία στο Πανεπιστήμιο του Bristol με τον καθηγητή Iain Learmonth ως Part time Consultant Orthopaedic Surgeon and Senior Lecturer. Είναι μέλος του Βασιλικού Κολεγίου Χειρουργών του Εδιμβούργου. Αγαπητέ κ. Μπιτούνη, ευχαριστώ πολύ για τη χαρά και την τιμή που μας κάνετε με την παραχώρηση αυτής της συνέντευξης. θα ήθελα συνομιλήσουμε για τα μυοσκελετικά προβλήματα και την τρέχουσα αλλά και προσωπική σας άποψη για την επιδημιολογία αυτών των καταστάσεων. Θα ήθελα, λοιπόν, να ρωτήσω, ποια μορφή επικρατεί, κυρίως, στο ιατρικό περιβάλλον, η εκφυλιστική εικόνα ή το τραύμα; Δεν υπάρχει αμφιβολία καμία, ότι το τραύμα στη χώρα μας είναι αυξημένο όχι, όμως, σε τέτοιο επίπεδο που να ξεπερνά τον τεράστιο αριθμό των ασθενών που πάσχουν από εκφυλιστικά νοσήματα του μυοσκελετικού. Σ: Μάλιστα. Και, ενώ νομίζουμε ότι η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα είναι μία πολύ βαριά νόσος η οποία απαιτεί τεράστιες επενδύσεις, από πλευράς κράτους, έχει βρεθεί ότι τα ποσά που απαιτουνται για την αντιμετώπισή της είναι πολύ μικρότερα από αυτά που απαιτούνται για την αντιμετώπιση της Οστεοαρθρίτιδας, για παράδειγμα. Μπορεί να είναι καλοήθης, χρόνια νόσος και ο ασθενής υποφέρει, αλλά, εν πάσει περιπτώσει, ούτε ακινητοποιείται εξ αυτής ούτε έχει συστηματικά άλλα συμπτώματα, όμως, παρόλα αυτά, δεν παύει να είναι μία εκφυλιστική νόσος που αποσπά τεράστιους οικονομικούς πόρους και χιλιάδες, σε αναλογία, χαμένες εργατώρες. Επομένως η εκφύλιση, που είναι συνώνυμη με τη ζωή, πρέπει να ζήσουμε αρκετά και να γεράσουμε για να υφιστάμεθα τις συνέπειες των εκφυλιστικών αλλοιώσεων, είναι ένα γεγονός το οποίο υπάρχει και θα συνεχίζεται και απαιτεί τεράστιες οικονομικές δαπάνες και μεγάλη προσπάθεια στη διαχείριση αυτών των ασθενών. Επομένως, αν κατάλαβα καλά, λέτε ότι τα εκφυλιστικά νοσήματα, επικρατούν σε σχέση με αυτά των α- ντίστοιχων τραυματικών; Τα συστηματικά, βεβαίως, πάρα πολύ. Πάρα πολύ. Θα έλεγα π.χ, για να πάμε σε ένα κεφάλαιο που το γνωρίζεις και εσύ πάρα πολύ καλά, δεν υπάρχει άνθρωπος στον πλανήτη γη που να μην τον πονέσει κάποτε η μέση του. Σωστά! Από δε την εκφύλιση, γενικώς, της Σ.Σ., ούτε ένας! Θέλω εδώ να πω ότι και η οστεοαρθρίτιδα, επίσης, είναι νόσος η οποία προσβάλει τους πάντες. Προσβάλει ακόμα και πουλιά, προσβάλει ζώα, προσβάλει ερπετά, και έχουμε βρει και σε παλαιοντολογικά ευρήματα δεινοσαύρων, ότι και αυτοί ακόμα υπέφεραν από τη νόσο της οστεοαρθρίτιδας. Πολύ ενδιαφέρον. Επομένως, δεν υπάρχει αμφιβολία, ότι η οστεοαρθρίτις μάς αφορά όλους και βλέπει κανείς ότι και οι ασθενείς πολλές φορές, ενώ γνωρίζουν, ενδεχομένως, ποιος είναι ο σωστός δρόμος, θέλουν και είναι θύματα διαφόρων επιτήδειων, οι οποίοι τους υπόσχονται διάφορες θαυματουργές θεραπείες, κυρίως με φάρμακα ή ψευτοφάρμακα, όπως θα τα λέγαμε, ή με ψευτομεθόδους. Είναι γνωστό ότι η οστεοαρθρίτις είναι νόσος και απαιτεί συστηματική αντιμετώπιση. Ποτέ δεν χειρουργούμε τον ασθενή από την αρχή. Άρα, νομίζω ότι επισημαίνετε, κύριε Μπιτούνη, την ύπαρξη της εκφυλιστικής νόσου και ως παράδειγμα αναφέρετε την οστεοαρθρίτιδα, κατάσταση όχι α- πλώς των ημερών μας, αλλά που έχει και από το παρελθόν απασχολήσει με διάφορα ευρήματα, σωστά; Απολύτως σωστά. Και με την ευκαιρία θα ήθελα να πω, ότι έαν υπάρχει μία αρρώστια που είναι, όπως θα λέγαμε, universal, αυτή είναι η οστεοαρθρίτις. Ποιον όρο αποδίδετε στο universal, τί θέλετε να υ- πογραμμίσετε; θέλω να δείξω ότι είναι μια νόσος η οποία προσβάλει όλους τους ανθρώπους, σε κάποιο σημείο του σώματός τους. Άρα είναι πρόβλημα για τον καθένα μας. Μάλιστα. Και το θέμα γήρανσης και εκφυλισμού; Αυτό, λοιπόν, να το διαχωρίσουμε τώρα. Έχουν γίνει πολλές μελέτες κι έχουν δείξει ότι ο αρθρικός χόνδρος, που είναι το βασικό στοιχείο της αρθρώσεως που υποφέρει από αρθρίτιδα, υφίσταται, λόγω του γήρατος, ορισμένες αλλοιώσεις. Η αρθρίτιδα είναι η οστεοαρθρίτιδα που λέτε ή, γενικώς, αρθροπάθεια. Μιλάμε για την εκφυλιστική αρθρίτιδα, το ίδιο πράγμα είναι, η αρθροπάθεια είναι περιγραφικός όρος. Η αρθροπάθεια περιλαμβάνει πολλές μορφές νοσημάτων μαζί, είναι πολυδιάστατη.περιλαμβάνει τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την οστεοαρθρίτιδα, τη μετατραυματική αρθρίτιδα κλπ. Εγώ μιλάω για την εκφυλιστική νόσο, η οποία είναι η οστεοαρθρίτις. Έχει βρεθεί, λοιπόν, ότι ο αρθρικός χόνδρος και κατά συνέπεια οι αρθρώσεις, γηράσκουν, υφίστανται αλλοιώσεις αλλά οι αλλοιώσεις αυτές δεν φτάνουν ποτέ να είναι όπως της οστεοαρθρίτιδας. Η οστεοαρθρίτις είναι νόσος συγκεκριμένη, δεν είναι γήρανση. Απλώς, επειδή παίρνει πολλά χρόνια για να ολοκληρωθεί η νόσος αυτή, εκδηλώνεται σε μεγαλύτερα άτομα, διότι θέλει 30 50 χρόνια για να εκδηλωθεί. Άρα πάει με την ηλικία, χωρίς να οφείλεται στην ηλικία. Όπως καταλαβαίνεις, πρέπει να ζήσεις αρκετά για Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2009 5 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

την πάθεις. Αν πεθάνεις νωρίς, δεν την παθαίνεις. Όταν μιλάμε για εκφυλισμό, από όπου ξεκινήσαμε, εκτός από τις αρθρικές δομές τι άλλο έχετε να πείτε για άλλα μαλακά μόρια, όχι παθητικά, τένοντες, συνδέσμους, μύες Όλα αυτά έχει βρεθεί ότι υποφέρουν. Κάτι που γνωρίζουμε πολύ καλά, είναι ότι οι μύες πέριξ των αρθρώσεων που είναι εκφυλισμένες ατροφούν, με όποιες συνέπειες έχει αυτό για κάθε περιοχή του σώματος. Οι τένοντες υποφέρουν πολύ, πολλές φορές παθαίνουν ρήξη από μόνοι τους, διότι υφίστανται κόπωση και καταστρέφονται, ο αρθρικός θύλακας περί την άρθρωση γίνεται σκληρός, εξ ου και η δυσκαμψία που έχουν οι ασθενείς και, γενικώς, η άρθρωση καθίσταται δυσκίνητη. Και όταν είναι μόνο δυσκίνητη δεν πειράζει, ό- ταν, όμως, είναι δυσκίνητη και επώδυνη, τότε είναι ένα σοβαρό πρόβλημα που αντιπροσωπεύει πλέον την νόσο, γιατί η νόσος απαιτεί να υπάρχουν και συμπτώματα. Αν δεν υπάρχουν συμπτώματα, ας υπάρχει η νόσος, δεν μας ενδιαφέρει. Μιας και περί οστεοαρθρίτιδας ο λόγος, νομίζετε ότι επικρατεί περισσότερο στις περιφερειακές αρθρώσεις ή στη Σ.Σ; Επικρατεί παντού αλλά στη Σ.Σ., με το πλήθος των αρθρώσεων που έχει, είναι αναπόφευκτο να έχουμε οστεοαρθρίτιδα, γιατί η Σ.Σ, όπως γνωρίζεις Γιώργο, ανά σπόνδυλο έχει 4 αρθρώσεις, δύο άνωθεν και δύο κάτωθεν. Άρα, για κάθε σπόνδυλο βάλε 4 αρθρώσεις για να βγάλεις συμπέρασμα. Το λέω, γιατί το θέμα της ειδικής διάγνωσης στη Σ.Σ από όσο καλά ξέρουμε και οι δύο, είναι αρκετά ακανθώδες ώστε να πεις με σιγουριά ότι τη γενική συμπτωματολογία ή τα συμπτώματα Σ.Σ τα βαφτίζεις ο- στεοαρθρίτιδα πιο εύκολα από ότιδήποτε άλλο. Θέλω να πω, ο κοινός σπονδυλικός πόνος έχει μεγάλο συσχετισμό με την οστεοαρθρίτιδα ή θα μπορούσε κανείς να πει ότι, ίσως, να μην είναι η οστεοαρθρίτιδα τόσο πολύ η κυρίαρχη ή η συχνότερη αιτία του σπονδυλικού πόνου. Μπορούμε να το πούμε. Δεν υπάρχει αμφιβολία καμία, ότι στη Σ.Σ. είναι πολλά τα σημεία που υποφέρουν. Μπορεί να είναι οι μύες ή οι τένοντες, μπορεί να είναι τα μαλακά μόρια ή να είναι αυτά καθαυτά τα οστά. Δεύτερον, μπορεί να υποφέρει ο νευρικός ιστός, που είναι πολύ σημαντικό στοιχείο το οποίο απαιτεί ξεχωριστή αντιμετώπιση. Επομένως, υ- πάρχουν και άλλα νοσήματα τα οποία κάνουν αντανάκλαση του πόνου στη Σ.Σ., και νομίζουμε ότι ο πόνος της οσφυϊκής μοίρας είναι, κυρίως, αποτέλεσμα της Σ.Σ. αυτής καθαυτής ενώ δεν είναι, είναι αναφερόμενος πόνος από άλλα σημεία. Όλοι γνωρίζουμε ότι πολλοί ασθενείς που έχουν προβλήματα με τα ενδοκοιλιακά τους όργανα κι, ο πόνος τους α- ντανακλά στη μέση, έχουν μακρές θεραπείες, ως προς τη διάρκεια, για τη μέση τους ενώ, στην ουσία, το πρόβλημα είναι αλλού. Επομένως, δεν είναι μία η αιτία, είναι πολλές οι αιτίες του πόνου στη Σ.Σ. και κατά συνέπεια είναι πολλοί και οι τρόποι αντιμετώπισης. Δεν υπάρχει ένας ομοιογενής τρόπος που αντιμετωπίζει όλα τα νοσήματα. Είναι όμως α- ναγκαίο να τονίσουμε, Γιώργο μου εδώ, ότι η μεγάλη, η μέγιστη πλειοψηφία των ασθενών που έχουν πρόβλημα στη Σ.Σ πρέπει να αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Η μέγιστη πλειοψηφία. Μόνο η ελάχιστη μειοψηφία πρέπει να χειρουργείται, η οποία πιστεύω ότι δεν είναι της παρούσης να συζητήσουμε. Ναι, έτσι είναι. Μια μικρή μειοψηφία ασθενών πρέπει να υποβάλλεται σε χειρουργικές επεμβάσεις. Όμως, στο σημείο αυτό, μετά λύπης μου θέλω να πω ότι παρατηρείται, παγκοσμίως, κατάχρηση των χειρουργικών επεμβάσεων, από τις οποίες οι ασθενείς σχεδόν ποτέ δεν είναι καλύτερα. Χαίρομαι ειλικρινά που το υπογραμμίζετε, γιατί έτσι είναι, όπως ακριβώς το είπατε, ότι δεν θα έπρεπε παρά να εξαντλείται η συντηρητική πλευρά πρώτα Όπου απαιτείται. Όπου απαιτείται, φυσικά, και κάπου έχει πάρει διαστάσεις, ως μη όφειλε, η επεμβατική διαδικασία και μάλιστα με μετεγχειρητικά αποτελέσματα τα οποία δεν είναι τα αναμενόμενα. Από την άλλη πλευρά, αυτό δε σημαίνει ότι δεν υπάρχουν παθήσεις συγκεκριμένες, που απαιτούν χειρουργική θεραπεία και οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν άσκοπο χάσιμο χρόνου, με συντηρητικές μεθόδους, όπου δεν ενδείκνυνται. Βεβαίως. Υπάρχουν, π.χ., ασθενείς που έχουν οξεία κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου και κάνουν ιππουριδική συνδρομή. Αυτοί πρέπει να χειρουργηθούν αυτομάτως, την ίδια στιγμή, έστω και με τον ζουρλομανδύα. Διαφορετικά, θα χάσουν πολύτιμο χρόνο, ο οποίος δεν έχει επιστροφή. Άρα δεν θέλω να πω ότι η Σ.Σ. αντιμετωπίζεται πάντοτε συντηρητικά αλλά η μέγιστη, μέγιστη πλειοψηφία των ασθενών, απαιτεί συντηρητική αντιμετώπιση. Είναι καλό που το διευκρινίζουμε αυτό. Η συντηρητική, λοιπόν, αντιμετώπιση είναι το πρωτεύον, μιας κι έτσι μπορούμε και κατατάσσουμε τις προτεραιότητές μας τις θεραπευτικές. Η συντηρητική αντιμετώπιση έχει μία κατάταξη η οποία λίγο έως πολύ θα ήταν μία γενική κλινική οδηγία; Βεβαίως και υπάρχει. Κατ αρχήν είναι καλό να εξετάσουμε με μεγάλη λεπτομέρεια, να δούμε τι έχει ο ασθενής. Η εξέταση. Πρέπει να δούμε μετά βεβαιότητας από τι πάσχει. Η διάγνωση. Ακριβής, όμως, διάγνωση και όχι διάγνωση του τύπου τι νομίζω εγώ. Διάγνωση στη βάση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων. Μάλιστα. Όταν βεβαιωθούμε ότι ο πόνος αυτός είναι αυτόχθων, είναι πόνος δηλαδή που ξεκινάει και εστιάζεται στην Σ.Σ., τότε θα πρέπει να δούμε τι είδους πόνος είναι αυτός. Είναι πόνος που οφείλεται σε πιέσεις και σε βλάβες του νευρικού ιστού ή σε αυτή καθαυτή τη Σ.Σ., υπό την έννοια των οστών και των πέριξ συνδέσμων; Όταν κατάλήξουμε στη διάγνωση, από εκεί και πέρα έρχεται να εκτιμήσει κανείς την ένταση των συμπτωμάτων. Ηπιότερα συμπτώματα τα αντιμετωπίζει κανείς με λίγα φάρμακα, λίγη τροποποίηση της δραστηριότητας, ίσως και λίγη φυσικοθεραπεία. Σοβαρότερα συμπτώματα απαιτούν, επίσης, κάποια φαρμακευτική αγωγή και μία καλύτερη και πιο οργανωμένη φυσικοθεραπεία, για να έχεις, έτσι, ένα μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Και πρέπει, εδώ, να πω ότι οι ασθενείς δεν πρέπει να φεύγουν από τα γραφεία μας με την ψευδαίσθηση ότι το πρόβλημά τους είναι κάτι για το οποίο θα κάνουν ένα μαγικό, θα πάρουν δύο χάπια ή θα κάνουν πέντε φυσικοθεραπείες και θα γίνουν καλά. Πρέπει να καταλάβουν ότι αυτό που έχουν είναι ένα πρόβλημα το οποίο ανά διαστήματα θα επανέρχεται και γι αυτό, πρέπει να είναι συνεπείς σε όλα εκείνα που απαιτούνται, δηλαδή, να ελέγξουν το βάρος τους, όποιος μπορεί να το ελέγξει, να κάνουν την άσκησή τους όπως πρέπει να την κάνουν, να αποφεύγουν, από την άλλη μεριά, άσκοπες α- σκήσεις, οι οποίες τους επιβαρύνουν αντί να τους βοηθούν και πρέπει στη φυσικοθεραπεία τους να είναι τυπικοί και προσεκτικοί και να κάνουν αυτό που χρειάζεται. Όχι συλλίβδην διάφορα πράγματα, που έρχονται οι φυσικοθεραπευτές και μου λένε, θα κάνω laser, θα κάνω το άλφα θα κάνω το βήτα, και δεν έχω τίποτα εναντίον κανενός από όλα αυτά, αλλά έχω εναντίον αυτών που τα κάνουν όλα μαζί Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2009

στον ίδιο άρρωστο. Δεν μπορείς να τα κάνεις όλα μαζί στον ίδιο άρρωστο. Πάρα πολύ ωραία. Χαίρομαι ιδιαιτέρως που βάζετε θέμα ενδείξεων. Εάν οι ενδείξεις είναι για να γίνουν ασκήσεις δεν μπορείς π.χ., να κάνεις laser, δεν μπορείς να κάνεις θερμά επιθέματα, δεν μπορείς να κάνεις μαλάξεις. Αν ήταν για ο,τιδήποτε άλλο, πρέπει να κάνεις αυτό που, κυρίαρχα, η ένδειξη επιβάλλει. Ακριβώς. Θα ήθελα όμως, τρεις συγκεκριμένες, διευκρινήσεις. Πόσο εύκολα θα συμφωνούσαν οι κλινικοί αν είναι ή δεν είναι σύνδεσμος, αν είναι ή δεν είναι θύλακας, αν είναι ή δεν είναι δίσκος, εφόσον έχουμε απουσία νευρολογικών ενδείξεων; Είναι πάρα πολύ δύσκολο. Πάρα πολύ δύσκολο, λέτε. Ειδικά αυτό που λες στην πρώτη ερώτηση. Δεν υπάρχει αμφιβολία, ότι αν βγάλουμε έξω τον νευρογενή πόνο, τον ο- ποίο λίγο ως πολύ μπορούμε να τον εκτιμήσουμε, διότι είναι εντονότερος και έχει άλλα χαρακτηριστικά σημεία, μετά μεταπίπτουμε στον χρόνιο πόνο, ιδιαίτερα στον χρόνιο πόνο ο οποίος σχετίζεται με τον χαρακτήρα του ασθενούς, σχετίζεται με την διάρκειά του, σχετίζεται με το πώς ο ασθενής αντιδρά στον πόνο του. Δεν αντιδρούν όλοι οι ασθενείς με τον ίδιο τρόπο, στο ίδιο ερέθισμα. Η ιστική προέλευση όμως Θα σας απαντήσω. Νομίζω ότι και ο ιατρός, ο οποίος είναι κλινικός και έχει την εμπειρία, θα εξετάσει λεπτομερώς τον ασθενή και θα αρχίσει, δια της εις άτοπον απαγωγής να αποκλείει πράγματα. Δηλαδή, υπάρχουν ασθενείς που άλλος πονάει στο κρεβάτι και άλλος πονάει όταν είναι όρθιος. Είναι άλλος ο λόγος που πονάει αυτός που είναι στο κρεβάτι κι άλλος όταν είναι όρθιος ή κινείται κλπ. Επίσης, η κλινική εξέταση μπορεί να δείξει ορισμένα σημεία που είναι πιο ευαίσθητα από άλλα και επομένως να αντιληφθεί ο ιατρός ότι το ενόχλημα είναι σε αυτή την περιοχή και όχι σε μια άλλη. Επιπλέον, ο χαρακτήρας του πόνου έχει μεγάλη σημασία πώς προέρχεται, πώς ανακουφίζεται και, πάντως, μαζί με τις εργαστηριακές του εξετάσεις, με τις ακτινογραφίες του, και με προηγούμενες εμπειρίες που έχει ο ασθενής, καταλήγεις ότι αυτός μπορεί να είναι ένας πόνος που οφείλεται σε ο- στεοαρθρίτιδα των αποφυσιακών αρθρώσεων, ή σε μυϊκή θλάση ή σε μυϊκό σπασμό που έγινε στην περιοχή ή οφείλεται στο ότι οι αρθρώσεις είναι δύσκαμπτες, έχει δυσκαμψία στη Σ.Σ. κι όταν υπερβαίνει, ας πούμε, το εύρος κίνησης που έχει η Σ.Σ. πονάει και πρέπει να κάνεις κάτι να το αυξήσεις. Δεκτό. Αλλά, αν πάλι κατάλαβα, η αξιοπιστία μεταξύ μίας ομάδας εξεταζόντων, αυτό που λέμε intertester reliability, δεν είναι τόσο, καλή; Όχι, είναι δύσκολη, πολύ δύσκολη. Εγώ όμως θέλω να πω και το εξής: όταν φτάσουμε στο σημείο να ερευνήσουμε τον ασθενή και να κάνουμε και λάθος, έχουμε κάνει λάθος πολύ κοντινό, δεν είμαστε μακριά από το γεγονός. Δηλαδή δεν μας διαφεύγει κάτι που είναι πολύ διαφορετικό. Επομένως, μπορεί κανείς στην αγωγή που θα δώσει και είναι, είτε με φάρμακα, είτε με φυσικοθεραπείες, επιστημονικές φυσικοθεραπείες το ξαναλέω και πάλι, όχι ότι να ναι, σημαίνει ότι είμαστε, λίγο πολύ, κοντά σε αυτό που προσπαθούμε να ε- πιτύχουμε για τον ασθενή. Πάρα πολύ ωραία. Και το δεύτερο, που πολύ σωστά είπατε, είναι ότι πρέπει να καταλάβει ο ασθενής, ότι δεν μπορεί να γίνει καλά με μία μαγική συνταγή και ότι πρέπει να αναλάβει το ποσοστό της ευθύνης που του αναλογεί, ως προς το πώς θα διαχειριστεί τα φορτία της καθημερινότητας. Βεβαίως. Και πως θα προλαμβάνει, αυτό δεν το αναφέραμε. Πρέπει να ξέρει ο ασθενής ότι η νόσος αυτή είναι περιοδική, δηλαδή έγινε σήμερα θα κάνει ότι πρέπει για να γίνει καλά, θα περάσει μία περίοδο ηρεμίας αλλά μπορεί τα συμπτώματα να επανέλθουν και ίσως εντονότερα. Δεν του φταίει κανείς, φταίει ο οργανισμός του ή αυτή η πάθηση που έχει. Και το λέω πάντα στους ασθενείς μου, δεν υπάρχει μαγεία και όταν πάτε σε ένα γιατρό και σας υποσχεθεί ότι εδώ όλα θα δουλέψουν στην εντέλεια, καλύτερα πείτε «γιατρέ μου ευχαριστώ πολύ, τι σου χρωστάω» και να φύγετε διότι δεν πρόκειται να ισχύσει αυτό. Απλώς καλλιεργείς στον ασθενή μία ουτοπία. Θέλω να πω Γιώργο και το εξής: ότι όταν ο ασθενής δεν προετοιμάζεται για το είδος της νόσου και έχει μία-δύο ή ό- σες υποτροπές προκύπτουν, τότε υφίσταται και τρομερή ψυχική καταπόνηση, γιατί υπεισέρχεται η έννοια του χρόνιου πόνου και του αθεράπευτου. Ενώ, αν γνωρίζει ότι αυτό που έχει είναι καλοήθες, θα τον ταλαιπωρεί, όμως, από καιρού εις καιρόν, τότε έχει και την ψυχολογική προετοιμασία και δεν μετατρέπεται σε έναν υστερικό ασθενή, αυτό δεν είναι ωραίο πράγμα, για έναν άνθρωπο ο οποίος είναι ταλαιπωρημένος και ταυτοχρόνως είναι, ας το πούμε, απελπισμένος. Απελπισία δεν χωράει. Όχι και αν θα μπορούσα να προσθέσω κάτι, η ψυχοκοινωνική του στάση δεν είναι μία νοσηρή στάση, αφού ο χρόνιος πόνος αλλάζει σημαντικά τον χαρακτήρα του απέναντι στην καθημερινότητά του Αλλάζει το χαρακτήρα του ανθρώπου, βεβαίως. Και εδώ, αν μου επιτρέπεις να πω και κάτι ακόμα, δεν πρέπει να αφήνουμε τους ασθενείς, χωρίς βοήθεια. Ο ασθενής πρέπει να εξαντλεί όλα τα μέσα που έχει στη διάθεσή του, προκειμένου να απαλλαγεί από τον πόνο του διότι, όπως είπες και πάλι, η κατάσταση του χρόνιου πόνου αλλάζει όλη του την ψυχοσύνθεση. Πρέπει όλους τους ασθενείς να τους εξετάζουμε με επιμέλεια, να τους δίνουμε σωστή κατεύθυνση, να φροντίζουμε να ξέρουμε που θα τον παραπέμψουμε, να μη λέμε δεν αναλαμβάνω αυτό το ρίσκο, αντιθέτως πρέπει να λέμε αυτός είναι καλός, αυτός δεν είναι καλός, δεν μπορεί να είμαστε όλοι καλοί στην κοινωνία που ζούμε, ούτε και όλοι κακοί, βεβαίως. Έτσι είναι. Πρέπει να έχεις την άνεση να λες ότι αυτός είναι καλός στη δουλειά που κάνει και ο ασθενής να παραπέμπεται κάπου όπου το αποτέλεσμα έχει επιβεβαιωθεί από προηγούμενους ασθενείς. Αλλιώς δεν είναι η σωστή παραπομπή, η θεωρία του όλοι είναι καλοί δεν δίνει το θετικό αποτέλεσμα. Πάρα πολύ σωστά θίγετε αυτήν τη σημαντική παράμετρο, για το αποτέλεσμα και για την εξέλιξη, για την πρόγνωση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Βεβαίως, το πιστεύω και λέω και πάλι, ότι η συντηρητική θεραπεία στη Σ.Σ παίζει τεράστιο ρόλο και δεν πρέπει να παραγνωρίζεται. Ξέρετε, ζούμε και σε μία υλιστική εποχή σήμερα και μηχανιστική, υπό την έννοια δηλαδή, ότι υπάρχουν πολλά μηχανήματα γύρω μας και πολλές ενδείξεις και χειρουργεία και κάμερες και διάφορα πράγματα και νομίζει κανείς ότι θα πάει, όπως είπα και πάλι, θα κάνει το μαγικό και θα φύγει. Ε, αυτό δεν υπάρχει. Ναι και θα ήθελα να ρωτήσω, το πιθανότερο είναι να γνωρίζετε ότι, στο χώρο που ανήκω, που λέγεται Διεθνές Ινστιτούτο McKenzie ή το Ελληνικό Ινστιτούτο, παράρτημα του Διεθνούς, υπάρχει σημαντικότατη έρευνα δύο 10ετιών και περισσότερο, που συνοψίζει, ακριβώς, αυτά τα οποία λέτε, δηλαδή, πολύ συγκεκριμένη προσέγγιση στις ενδείξεις, να γίνει ή να μη γίνει κάποια διαδικασία και επίσης, δεν χρησιμοποιεί χίλια δύο θεραπευτικά μέσα ούτε ανακατεύει, γενι- Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2009 7 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

κώς, διάφορες προσεγγίσεις αλλά βάζει ενδείξεις ή όχι ασκήσεων θεραπευτικών και διδάσκει τον ασθενή τι πρέπει να γνωρίζει προκαταβολικά και πώς θα διαχειρίζεται τη συμπτωματολογία του ή πώς θα αντιμετωπίζει και στο μέλλον τα συμπτώματά του. Αυτή η πρόταση έχει βρει νομίζετε χώρο και στις δικές σας αντιλήψεις αλλά και γενικότερα στον ιατρικό κόσμο της Ελλάδας, όπως έχει συμβεί στα περισσότερα άλλα κράτη του κόσμου; Γιώργο μου, η Ελλάδα είναι μικρή χώρα και ο καθένας έχει την ιστορία του και εσύ έχεις τη δική σου μεγάλη ιστορία. Όλοι, λοιπόν, ξέρουμε πολύ καλά, ποιος είσαι και τι είσαι, πόσο ευγενικός κύριος είσαι. Γιατί σήμερα πρέπει να είναι κανείς και κύριος, πέραν όλων των άλλων, να έχει και μία συμπεριφορά που να αντανακλά και τον εν τω βάθει χαρακτήρα του, όχι μόνο ό,τι παρουσιάζει στην επιφάνεια και στον περίγυρο του. Άρα, λοιπόν, τα ξέρω όλα πολύ καλά, τα έχω δει, είχα πολλές ευκαιρίες να δω και ασθενείς και να συζητήσουμε μεταξύ μας, έχω ακούσει και διαλέξεις ανθρώπων σας, σε διάφορα συνέδρια που γίνονται. Πρέπει να ο- μολογήσω ότι η εκπαίδευση ενός ιατρού δεν είναι στην κατεύθυνση που είναι η δική σας κατεύθυνση, είναι διαφορετική, και η δουλειά μας είναι σε άλλο επίπεδο. Εγώ, πιστεύω πολύ στο διαχωρισμό των ειδικοτήτων και της έρευνας, βεβαίως, γι αυτό και έχω απεριόριστο σεβασμό στις ειδικότητες και στους ειδικευμένους ανθρώπους. Θεωρώ λοιπόν ότι έχετε τεράστιο περιθώριο να βοηθήσετε σε ένα πεδίο, μάλιστα, που είναι τόσο πολύ δύσκολο. Από την άποψη αυτή η έρευνά σας, όπως έχει διαμορφωθεί και είναι σήμερα, προσφέρει στον κοινό στόχο, που είναι η ανακούφιση του ασθενούς, διότι αυτός είναι ο στόχος για τον οποίο όλοι αγωνιζόμαστε, στο χώρο της υγείας. Η ανακούφιση του ασθενούς. Νομίζω λοιπόν ότι θα πρέπει να συνεχίσεις με τον ίδιο τρόπο, στον ίδιο ρυθμό, να βοηθούμε όλοι, και εσείς με τις μεθόδους σας, κι εμείς από την πλευρά μας τους ασθενείς μας και το ξαναλέω πάλι, όλοι γνωριζόμαστε και όλοι είμαστε εδώ για να ασπαστούμε τις απόψεις που η έρευνα αποδεικνύει. Ναι, σίγουρα έτσι είναι, ευχαριστούμε βαθύτατα και για τις διαπιστώσεις αλλά και για τη συνεχή υποστήριξη. Σ αυτό το σημείο πρέπει να ανακοινώσουμε ότι συνδιοργανώνουμε και μία Ημερίδα η οποία θα αναλύσει περεταίρω ζητήματα που, τώρα, μόλις ακροθιγώς αναφέραμε. Βεβαίως. Και η Ημερίδα αυτή θα είναι πολύ χρήσιμη έτσι ό- πως έχουμε φτιάξει το πρόγραμμα. θα είναι μία ημερίδα χρήσιμη για όλους τους φυσιοθεραπευτές, χρήσιμη για τους ανθρώπους του Ινστιτούτου McKenzie αλλά, κυρίως, θα είναι χρήσιμη και για τους ορθοπεδικούς ιατρούς που θα την παρακολουθήσουν, γιατί θα δουν και μια άλλη διάσταση σε αυτό το πολύ δύσκολο, ξαναλέω, κεφάλαιο της Σ.Σ. Ξέρεις, καμιά φορά αρνούμαστε να δεχθούμε ότι ξέρουμε λίγα για τη Σ.Σ και αντί να τα βάλουμε με τον εαυτό μας που δεν μπορούμε να βοηθήσουμε τον ασθενή αποτελεσματικά, τα βάζουμε με τους ασθενείς. Συχνά αναφερόμενοι στον α- σθενή λέμε: αυτός είναι παράξενος, αυτός είναι ιδιόρρυθμος, αυτός είναι παλαβός κ.λπ., ενώ στην ουσία δεν είναι τίποτα ο άνθρωπος, είναι μόνο άνθρωπος που υποφέρει και εμείς δεν μπορούμε ακόμα να του προσφέρουμε αυτό που χρειάζεται. Βρισκόμαστε όπως θα λέγαμε στην ακτή του ωκεανού, ασχολούμαστε με τα χαλικάκια ενώ ο ωκεανός είναι στο βάθος και θέλουμε να τον ερευνήσουμε Πάρα πολύ ωραία το θέσατε, αγαπητέ, κύριε Μπιτούνη. Ευχαριστώ πάρα πολύ για την πολύτιμη αυτή συνεισφορά σας και να γνωρίζετε ότι από την δική μας την πλευρά θα κάνουμε ό,τι είναι δυνατόν για να βοηθήσουμε στην ενημέρωση και την δική σας, αυτή καθαυτή, αλλά και του ορθοπεδικού χώρου, με κοινό στόχο τους ασθενείς. Γιώργο μου και εγώ σε ευχαριστώ πολύ και πρέπει να σε συγχαρώ κιόλας για τον τόσο πολύτιμο χρόνο που διαθέτεις, σε αυτόν τον τομέα. Πράγματι, οι άνθρωποι οι οποίοι ασχολούνται με την μελέτη, με τα ακαδημαϊκά δεδομένα, που έχουν την επιθυμία να μεταφέρουν μία γνώση σε έναν άλλο άνθρωπο, είναι αξιέπαινοι και πρέπει πάντα να τιμώνται, και μου δίνεις την ευκαιρία να σου εκφράσω και εγώ τις ευχαριστίες μου και ταυτοχρόνως, τον θαυμασμό μου και την αγάπη μου για όλα αυτά που κάνεις. Να είστε καλά, με τιμάτε ιδιαιτέρως. Σε ευχαριστώ πολύ Γιώργο. 252 σελίδες ΟΛΑ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ, ΣΕ ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΑ ΔΟΣΗ, ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ.: 210 2289654 E mail: secr@mckenziehellas.gr Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2009

Stephen May MA FCSP, Dip. MDT, MSc, Richard Rosedale PT, Dip. MDT, Kathy Hoyt PT, Dip. MDT, Julie Marley PT, Dip. MDT Περίληψη Η θεραπεία για την οσφυαλγία που βασίζεται στην κατάταξη σε υπο-ομάδες, φαίνεται να είναι ένας τρόπος για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Η Μέθοδος McKenzie και η Κατάταξη-Βασισμένη-στη Θεραπεία, είναι δύο συστήματα συχνά χρησιμοποιούμενα και μάλιστα για το δεύτερο έχουν αναπτυχθεί, προσφάτως, κλινικοί προγνωστικοί κανόνες για την αναγνώριση ασθενών οι οποίοι θα μπορούσαν να ανταποκριθούν σε χειρισμούς ή σε ασκήσεις σταθεροποίησης. Εφόσον η κατάταξη είναι σημαντική, είναι επιτακτική ανάγκη η έμφαση κάθε θεραπευτικού αλγορύθμου να δίδεται στην υπο-ομάδα με τη μεγαλύτερη επικράτηση. Αυτό το άρθρο θα περιγράψει εν συντομία κάποια χαρακτηριστικά των δύο συστημάτων. Υπάρχει κάποια επικάλυψη αυτών των δύο, με το δεύτερο σύστημα (Κατάταξη-Βασισμένη-στη-Θεραπεία) να έχει ενσωματώσει κάποια στοιχεία από τις επαναλαμβανόμενες κινήσεις, την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης και την επικέντρωση. Ωστόσο, η εφαρμογή αυτών στοιχείων από αυτό το συγκεκριμένο σύστημα, μπορεί να μην είναι η βέλτιστη. Θα επισημανθούν τα διαφορετικά ποσοστά επικράτησης των ομάδων επικέντρωσης και προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης και στο σχόλιο θα προτείνουμε τους λόγους για τους οποίους τα ποσοστά επικράτησης που προτείνονται από στο σύστημα Θεραπεία-Βασισμένη-στην-Κατάταξη είναι πολύ μικρότερα εκείνων που υποδεικνύονται από τις έρευνες στο σύστημα McKenzie. Εισαγωγή Φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία μεταξύ ερευνητών για την οσφυαλγία και κλινικών, ότι η κατάταξη είναι το κλειδί για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων σε ασθενείς με οσφυαλγία (Borkan et al 1998, Fritz et al 2007). Υπάρχουν δεκάδες διαφορετικών συστημάτων τα οποία έχουν διαμορφωθεί για να παρέχουν στους κλινικούς ένα πλαίσιο για την ε- κτίμηση, κατάταξη και θεραπεία (Billis et al 2007). Δύο τέτοια συστήματα, τα οποία έχουν τύχει σημαντικής προσοχής στην βιβλιογραφία, είναι το σύστημα Κατάταξη-Βασισμένη-στη-Θεραπεία (ΚΒΘ) και το σύστημα McKenzie Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία (ΜΔΘ). Τα 2 αυτά συστήματα επικαλύπτονται στις κατατάξεις τους με το σύστημα ΚΒΘ να έχει υιοθετήσει κάποιες βασικές αρχές του συστήματος ΜΔΘ, όπως η χρήση των επαναλαμβανόμενων κινήσεων στην εκτίμηση των ασθενών, η α- ναγνώριση της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης, η προσοχή στο φαινόμενο της επικέντρωσης και η χρήση ασκήσεων συγκεκριμένης κατεύθυνσης. Όμως, ενώ αυτές οι αρχές συνιστούν τον κορμό του συστήματος ΜΔΘ, το σύστημα ΚΒΘ έχει αναπτύξει κλινικούς προγνωστικούς κανόνες (ΚΠΚ) για την αναγνώριση υπο-ομάδων ασθενών, κατάλληλων για χειρισμούς και ασκήσεις σταθεροποίησης επιπροσθέτως των ειδικών ασκήσεων κατάταξης. Αυτοί οι Κλινικοί Προγνωστικοί Κανόνες φαίνεται να κερδίζουν αυξανόμενη προσοχή στη διαμάχη της κατάταξης των ασθενών. Παρότι η σημαντικότητα της κατάταξης σε υποομάδες έχει από καιρό αναγνωριστεί (Borkan et al 1998) και το σκεπτικό ότι η θεραπεία που βασίζεται στην κατάταξη θα μπορούσε να βελτιώσει τα αποτελέσματα, έχει υποστηριχθεί από πολλές δοκιμασίες (Long et al 2004, Fritz et al 2003, Brennan et al 2006), υπάρχουν κάποια καίρια θέματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη, τα οποία μέχρι στιγμής, τυγχάνουν ελάχιστης προσοχής. Υπάρχει κάποια υπο-ομάδα η οποία είναι σημαντικά μεγαλύτερη από τις άλλες και αν υπάρχει, μήπως θα έπρεπε να της δίδεται προτεραιότητα κατά τη διαδικασία αξιολόγησης; Με άλλα λόγια, υπάρχει μία κατάταξη η οποία είναι το κλειδί που επιτρέπει στους θεραπευτές να θεραπεύουν επιτυχώς την πλειονότητα των περιστατικών τους; Και αν ναι, μήπως η αναγνώριση αυτής της κατάταξης πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος της αξιολόγησης και να αποτελεί τον κορμό της προπτυχιακής και μεταπτυχιακής εκπαίδευσης για την περίθαλψη της ΣΣ. Αυτά είναι τα θέματα που επιθυμούμε να μελετήσουμε στην παρούσα ανασκόπηση. Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία Καθώς η έννοια της επικέντρωσης και της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης δεν είναι τυποποιημένες, θέλουμε να ξεκαθαρίσουμε τι εννούμε με αυτούς τους ορισμούς. Η επικέντρωση αναφέρεται στην προοδευτική και διαρκούσα κατάργηση του απόμακρου πόνου ως ανταπόκριση σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις και στην τελική κατάργηση του εναπομείναντος σπονδυλικού πόνου και πάλι ως ανταπόκριση σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις. Είναι ένα κλινικό φαινόμενο που βασίζεται στην ανταπόκριση σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις, ενώ καταγράφεται η περιοχή των συμπτωμάτων. Μελέτες σχετικές με Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008 9 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

την επικέντρωση θα αναφερθούν στη συνέχεια. Έ- να συσχετιζόμενο αλλά διαφορετικό φαινόμενο είναι αυτό της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης, στο οποίο οι ασθενείς εμφανίζουν μία προτίμηση σε κινήσεις προς συγκεκριμένη κατεύθυνση, κατά την ε- ξέταση της μηχανικής φόρτισης. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την ανταπόκριση της επικέντρωσης αλλά και άλλες θετικές αντιδράσεις, όπως η μείωση της έντασης των συμπτωμάτων ή η αύξηση του εύρους κίνησης. Και πάλι, αυτό είναι ένα κλινικό φαινόμενο το οποίο απαιτεί επαναλαμβανόμενες κινήσεις για να προκύψει και αυτή η αντίδραση παρέχει το πράσινο φώς για τη στρατηγική αντιμετώπισης. Κι οι δύο ορισμοί σχετίζονται με το μηχανικό σύνδρομο της διαταραχής στην ορολογία της ΜΔΘ. Στην αξιολόγηση ΜΔΘ, η χρήση εκτενέστερης ανάλυσης του αποτελέσματος των στρατηγικών φόρτισης και της επίδρασης συγκεκριμένων κινήσεων, αναγνωρίζει την επικέντρωση και το πλέον κοινό εύρημα της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης (η επικέντρωση είναι υπο-ομάδα της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης) για την κατάταξη της «διαταραχής». Η κατάταξη αυτή ισοδυναμεί με την ομάδα ειδικών ασκήσεων στο σύστημα ΚΒΘ. Η ΜΔΘ χρησιμοποιεί το ίδιο πρωτόκολλο εκτίμησης για να κατατάξει τους ασθενείς, εναλλακτικά, ως σύνδρομο δυσλειτουργίας, σύνδρομο στάσεως ή «άλλο». Η εκτενής μηχανική αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες κινήσεις εκτελούμενες για αρκετές ημέρες, πρόοδο των δυνάμεων και μια ποικιλία εναλλακτικών δυνάμεων μέχρι την κατηγορηματική απόδειξη ότι δεν υπάρχει προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Το σύστημα Κατάταξη-Βασισμένη-στη-Θεραπεία (ΚΒΘ) επινοήθηκε για ασθενείς με οξεία οσφυαλγία (Delitto et al 1995). Ο ορισμός οξεία ήταν α- σαφής και κρiνόταν από το βαθμό ανικανότητας και των στόχων της αντιμετώπισης μάλλον, παρά από την απόλυτη χρονική περίοδο και πιο χρόνιοι α- σθενείς έπρεπε να αντιμετωπιστούν με γενικότερο πρόγραμμα δραστηριοποίησης (Delitto et al 1995). Η ΚΒΘ τελειοποιήθηκε και έπεσε από τις 7 αρχικές κατατάξεις σε 4 κατηγορίες (Fritz & George 2000) (Πιν.1). Οι μεγαλύτερες ομάδες ήταν οι κατηγορίες της ακινητοποίησης, της κινητοποίησης και των ειδικών ασκήσεων, π.χ., με 18%, 34% και 42% από 120 ασθενείς αντίστοιχα, και η ομάδα της έλξης α- ποτελείτο από λιγότερο του 6% (Fritz & George 2000). Η ομάδα των ειδικών ασκήσεων θα μπορούσε να αναφέρεται σε ασθενείς με προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης που ανταποκρίνονται στην έκταση, την κάμψη ή τις πλάγιες ασκήσεις. Αρκετές μελέτες προσπάθησαν να ορίσουν κλινικούς προγνωστικούς κανόνες για την αναγνώριση της κλινικής εικόνας που σχετίζονται με καλή ανταπόκριση σε α- σκήσεις σταθεροποίησης (Hicks et al 2005) και τη μη-ειδική κινητοποίηση των ιερολαγωνίων αρθρώσεων (Flynn et al 2002, Childs 2004, Fritz et al 2005, Brennan et al 2006). Το τελικό αποτέλεσμα είναι ένα σύνολο αρχικών και δευτερεύοντων κριτηρίων για την καταγραφή των ασθενών σε μια από τις 3 ομάδες της κατάταξης-βασισμένη-στη-θεραπεία (Brennan et al 2006). Κάποια δευτερεύοντα κριτήρια είναι θετικά και κάποια αρνητικά για αυτήν την κατάταξη. Προσφάτως, περιγράφηκε ένας αλγόριθμος για τη λήψη αποφάσεων, ο οποίος αναγνώρισε τη διαδικασία με την οποία οι αθενείς κατατάχθηκαν σε αυτές τις ομάδες (Brennan et al 2006, Pinto et al 2007). Στην ουσία, ο αλγόριθμος αυτός χρησιμοποιεί τα αρχικά κριτήρια του Πιν.2 για την κατάταξη των ασθενών, ακολουθώντας με την εξέταση των δευτερευόντων κριτηρίων, στην περίπτωση αποτυχίας της κατάταξης. Η κατηγορία των ειδικών α- σκήσεων εξετάζεται πρώτη, σε αποτυχία ικανοποίησης αυτών των κριτηρίων εξετάζεται η υπο-ομάδα των χειρισμών και στη συνέχεια αν και εδώ υπάρξει αποτυχία ικανοποίησης των κριτηρίων εξετάζεται η υπο-ομάδα σταθεροποίησης. Αν και σε αυτό το σημείο η κατηγοριοποίηση συνεχίζει να μην είναι ξεκάθαρη, τότε χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός αρχικών και δευτερευόντων κριτηρίων για να καθοριστεί η υπο-ομάδα όπου ανήκει ο ασθενής. Η ΣΕΙΡΑ ΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ Ο πρόσφατος αλγόριθμος κλινικού συλλογισμού (Brennan et al 2006, Pinto et al 2007) δεν υπήρχε στις αρχικές περιγραφές του συστήματος ΚΒΘ και εμφανίζεται να είναι μία μεταγενέστερη εξέλιξη του συστήματος αυτού. Είναι λογικό ότι η πιο κοινή κατάταξη θα ήταν και η πρωταρχική επιλογή, σε έναν αλγόριθμο λήψης αποφάσεων. Σύμφωνα με μελέτες που εξετάζουν το σύστημα ΚΒΘ, η μεγαλύτερη ομάδα είναι αυτή των ειδικών ασκήσεων με 42% από 120 ασθενείς, ακολουθούμενη από την ομάδα κι- Πιν.1: Το αρχικό και αναπροσαρμοσμένο σύστημα Κατάταξη Βασισμένη στη Θεραπεία Αρχικές υπο-ομάδες Κατάταξη με μειωμένα κριτήρια Θεραπεία Ακινητοποίηση Ακινητοποίηση Ασκήσεις σταθεροποίησης Οσφυϊκή Κινητοποίηση Ιερολαγόνια κινητοποίηση Σύνδρομο έκτασης Σύνδρομο Κάμψης Πλάγια Κλίση Κινητοποίηση Ειδικές Ασκήσεις Χειρισμός Έλξη Έλξη Έλξη Πηγή: Fritz & George 2000 Ειδικές ασκήσεις με προτίμηση κινητικής προτίμησης Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008

νητοποιήσεων (34%) και τις ομάδες σταθεροποίησης και ακινητοποίησης (18%) (Fritz & George 2000). Έτσι, ο αλγόριθμος ευνοεί τις πιο πιθανές ομάδες κατάταξης. Αυτό, έχει επίσης νόημα υπό το φώς των ευρημάτων από άλλες πηγές βιβλιογραφίας, οι ο- ποίες τεκμηριώνουν τα υψηλά ποσοστά επικράτησης της επικέντρωσης, της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης και του συνδρόμου διαταραχής. Αυτά θα ανασκοπήσουμε στη συνέχεια. ασθενών με θωρακαλγία και το 75% ασθενών με οσφυαλγία (Hefford 2008). Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες, οι ασθενείς αντιπροσώπευαν μια ποικιλία από οξείες έως και χρόνιες καταστάσεις. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη (Long et al 2004) το 50% ήταν χρόνιοι ασθενείς. Από όλα αυτά τα δεδομένα, δύο πράγματα ξεχωρίζουν: τα υψηλά ποσοστά επικράτησης της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης και η συνέπεια (σύμφωνη γνώμη) διαφο- Πιν.2: Πρωτεύοντα και δευτερεύοντα κριτήρια για τις υπο-ομάδες της ΚΒΘ Ειδική Άσκηση Χειρισμοί Σταθεροποίηση Αρχικά κριτήρια Επικέντρωση με > 2 κινήσεις προς μια κατεύθυνση Επικέντρωση / περιφεριοποίηση με αντίθετες κινήσεις Έναρξη < 16 ημέρες Ηλικία < 40 Όχι συμπτώματα κατω από το γόνατο Δευτερεύοντα κριτήρια (πρωτεύοντα κριτήρια επιπλέον) Καλύτερα / χειρότερα με το κάθισμα ή το περπάτημα Παράγοντες εναντίον Υποκινητικότητα της ΟΜ/ΣΣ Χαμηλή βαθμολιγία FABQW (<19) Έσω στροφή ισχίου > 35 0 + ασυνήθιστες κινήσεις +δοκιμασία αστάθειας σε πρηνή κατάκλιση ΑΤΣ > 90 0 Υπερκινητικότητα με τη δοκιμασία ενδοτικότητας/ελαστικότητας των ιστών Αυξημένη συχνότητα επεισοδίων 3 επεισόδια Μόνο οσφυαλγία Συμπτώματα κάω από το γόνατο Ανακολουθία στην ΑΤΣ (>10 0 ) Καμία αλλαγή των συμπτωμάτων με όλες τις κινήσεις Αύξουσα συχνότητα των επεισοδίων Χαμηλή βαθμολογία FABQΑ (<9) Περιφεριοποίηση με τη δοκιμασία κίνησης Κανένας πόνος με την δοκιμασία κίνησης ΚΒΘ= Κατάταξη Βασισμένη στη Θεραπεία, ΑΤΣ= Άρση Τεταμένου Σκέλους, FABQ=fear-avoidance beliefs questionnaire W=εργασία A=σωματική δραστηριότητα Πηγές: Brennan et al 2006, Fritz et al 2007 ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗΣ ΥΠΟ-ΟΜΑΔΩΝ Ενώ δεν διαφωνούμε με την προτεραιότητα που έ- χουν οι ειδικές ασκήσεις κατεύθυνσης σε οποιονδήποτε αλγόριθμο λήψης απόφασης, αμφισβητούμε τα ποσοστά επικράτησης τα οποία έχουν βρεθεί σε αυτήν την ομάδα στις μελέτες που αφορούν στην ΚΒΘ, καθώς δεν βρίσκονται σε συμφωνία με προηγούμενη βιβλιογραφία. Σε τρείς μελέτες αξιοπιστίας με, περίπου, 130 ασθενείς και με έμπειρους κλινικούς, το 86-90% των ασθενών κατατάχθηκαν ως έχοντες σύνδρομο διαταραχής (Razmjou et al 2000, Kilpikoski et al 2002, Clare et al 2005). Σε μια συστηματική ανασκόπηση για την επικέντρωση, το ποσοστό επικράτησης της επικέντρωσης ήταν 70% σε 731 ασθενείς με υποξεία οσφυαλγία και 52% σε 325 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (Aina et al 2004). Στη δοκιμασία της Long et al (2004), οι 230 από τους 312 (74%) διαδοχικούς ασθενείς, εκτιμήθηκαν ως έχοντες προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης στην αρχική αξιολόγηση. Σε μία έρευνα σε πάνω από 600 ασθενείς με σπονδυλικό πόνο, το 78% κατατάχθηκε ως σύνδρομο διαταραχής (May 2006) και σε μια άλλη, σε πάνω από 300 ασθενείς το 80% κατατάχθηκε ως σύνδρομο διαταραχής (Hefford 2008). Αυτό το ποσοστό αντιπροσώπευε το 81% διαδοχικών ασθενών με αυχεναλγία, το 87% ρετικές μελέτες. Η επικράτηση της επικέντρωσης είναι τυπικά μικρότερη, αλλά παρόλα αυτά ουσιαστική. Πώς συγκρίνεται αυτό με την αντίστοιχη ομάδα στο σύστημα της ΚΒΘ, δηλαδή την ομάδα των ειδικών ασκήσεων; Όπως είδαμε, το 43% από 120 ασθενείς κατατάχθηκαν σε αυτή την ομάδα (Fritz & George 2000). Σε μια δοκιμασία, ο Browder et al (2007), ψάχνοντας για ασθενείς που ανταποκρίνονται στην έκταση, κατέταξε μόνο 63/300 (21%) ως εμφανίζοντες επικέντρωση. Ενώ, οι μελέτες ΜΔΘ έχουν βρεί ότι η μεγαλύτερη ομάδα προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης είναι η έκταση, με περίπου ¾ όλων των ασθενών που έχουν προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης: 82% (Long et al 2004), 70% ΟΜΣΣ, 72% ΑΜΣΣ και 85% ΘΜΣΣ (Hefford 2008), 66% ΟΜΣΣ, 73% ΑΜΣΣ (May 2006b). O George et al (2005) παρατήρησε το φαινόμενο της επικέντρωσης στο 21% των ασθενών και υπέθεσε ότι θα υπήρχε 0% επικέντρωση στις άλλες υπο-ομάδες. Σε μια προπαρασκευαστική εξέταση για ομάδες ΚΒΘ στην ΑΜΣΣ σε 274 ασθενείς, το 35% κατατάχθηκε με επικέντρωση (Fritz & Brennan 2007). Υπάρχουν άλλες μελέτες στις οποίες τα ποσοστά επικράτησης είναι μικρότερα. Σε δύο επιπλέον μελέτες Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008 11 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

αξιοπιστίας, η επικράτηση του συνδρόμου διαταραχής ήταν χαμηλότερη, στο 43% (Kilby et al 1990) και 53% (Riddle & Rothestein 1993). Ωστόσο, στη μελέτη των Kilby et al (1990) εξετάστηκε ένας αλγόριθμος που αναπτύχθηκε από τους συγγραφείς. Και στις δύο μελέτες, το επίπεδο εκπαίδευσης στη ΜΔΘ ήταν χαμηλό, ειδικά στη μία, όπου οι αποφάσεις των θεραπευτών αποκάλυψαν σημαντικά περιορισμένη γνώση (Riddle & Rothestein 1993). Σε δύο πρόσφατες μελέτες (Schmidt et al 2007, Werneke et al 2008), τα ποσοστά τη επικέντρωσης βρέθηκαν να είναι 18% και 17% αντιστοίχως. Και οι δύο αυτές μελέτες χρησιμοποίησαν περισσότερο χρόνιους πληθυσμούς ασθενών και έναν αυστηρό ορισμό της επικέντρωσης καθώς και μόνο μία συνεδρία εξέτασης χωρίς την επιδίωξη εναλλακτικών δυνάμεων ή προόδου των δυνάμεων. ΣΧΟΛΙΟ Ποια θα μπορούσε να είναι η αιτία για τις δραματικές διαφορές στα ποσοστά επικράτησης της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης μεταξύ των ερευνών για την ΚΒΘ και τη ΜΔΘ; Το σύστημα ΚΒΘ χρησιμοποιείται σε ασθενείς σε οξεία φάση κι έτσι τα σχετικώς χαμηλά ποσοστά επικράτησης δεν μπορεί να οφείλονται σε μία περισσότερο χρόνια διάρκεια των συμπτωμάτων. Οι μελέτες για το σύστημα ΚΒΘ περιλάμβαναν, κυρίως, ασθενείς με οξύ και υποξύ σπονδυλικό πόνο, π.χ. μέση διάρκεια του πόνου 48, 59 και μέσος όρος 21 ημέρες (Fritz & Brennan 2007, Browder et al 2007, George et al 2005). Επίσης, ο μέσος όρος ηλίκιας των ομάδων ασθενών της ΚΒΘ είναι μεταξύ 39 (George et al 2005) και 44 (Fritz & Brennan 2007), το οποίο σημαίνει, σύμφωνα με τον Werneke, ότι είναι στην ομάδα με τα υψηλότερα ποσοστά επικέντρωσης. Είναι προφανές ότι η φιλοσοφία που στηρίζει τη ΜΔΘ είναι διαφορετική από την προσέγγιση της ΚΒΘ. Στη ΜΔΘ, η κατάταξη στη διαταραχή και η διερεύνηση της κατάλληλης προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης έχουν προβάδισμα έναντι όλων των άλλων και δεν προχωρεί με την εξέταση και άλλων κατατάξεων, εφόσον η διερεύνηση για την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης δεν έχει εξαντληθεί απολύτως. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει εκτέλεση επαναλαμβανόμενων κινήσεων επί αρκετές ημέρες, την πρόοδο των δυνάμεων και ποικιλία εναλλακτικών δυνάμεων, μέχρι να αποδειχθεί σαφώς ότι δεν υπάρχει καμία προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης. Εάν η προτιμηση κινητικής κατεύθυνσης δεν επιδιώκεται με τόσο επίμονο τρόπο, μπορεί, σε μερικές περιπτώσεις, να μας διαφύγει. Σε μια μελέτη, το 60% από 157 ασθενείς, οι οποίοι δεν επικέντρωσαν την πρώτη ημέρα θεραπείας, είχαν πλήρη ή μερική επικέντρωση στις επόμενες επισκέψεις (Werneke & Hart 2003). Σε σύγκριση με αυτή την αυστηρή διερεύνηση για την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης, η διερεύνηση κατά το σύστημα ΚΒΘ, φαίνεται να είναι πολύ πιο περιορισμένη. Σε μια μελέτη, η διερεύνηση αυτή α- ποτελείτο από 10 μόνο επαναλαμβανόμενες κινήσεις στην όρθια στάση και 10 στην κατάκλιση (Browder et al 2007) και σε μια άλλη μελέτη επαναλαμβανόμενες εκτάσεις εκτελέστηκαν στην όρθια και καθιστή στάση αλλά, προφανώς, όχι στην πρηνή κατάκλιση (Brennan et al 2006). Μία κεντρική παρέμβαση στη ΚΒΘ, ήταν ανέκαθεν ο μη-ειδικός σπονδυλικός χειρισμός και οι κλινικοί προγνωστικοί κανόνες για τον χειρισμό έχουν εξελιχθεί και τεκμηριωθεί στο βέλτιστο. Θα μπορούσε να υποτεθεί ότι μια μεροληψία στο σύστημα είναι να δίδεται προτίμηση για αυτήν την ομάδα μάλλον, παρά να γίνεται πλήρης διερεύνηση για την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης. Στο παρελθόν έχουμε περιγράψει ένα κλινικό περιστατικό μίας ασθενούς της οποίας η κλινική εικόνα είχε 4 από τα 5 κριτήρια του κλινικού προγνωστικού κανόνα, για θεραπεία με χειρισμό, αλλά στην πραγματικότητα ανταποκρίθηκε σε ασκήσεις με καμπτική προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης (May & Rosedale 2007). Αυτό το κλινικό περιστατικό θέτει εν αμφιβόλω τον ισχυρισμό ότι στις άλλες υπο-ομάδες θα υπήρχε 0% επικέντρωση (George et al). Θα λέγαμε ότι η έλλειψη επιμελούς διερεύνησης για την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης και η προτίμηση να περιλαμβάνονται οι υποομάδες χειρισμού και σταθεροποίησης, σημαίνει ότι στο σύστημα ΚΒΘ, η ομάδα της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης έχει σοβαρά υποτιμηθεί. Εάν όντως η υπο-ομάδα της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης/διαταραχής είναι τόσο μεγάλη όσο έ- χει αναφερθεί σε πολλές μελέτες, τότε αυτή η κατάταξη θα ήταν σίγουρα «ο άσος στο μανίκι» των θεραπευτών για την αντιμετώπιση ασθενών με οσφυαλγία. Έτσι, η διερεύνηση για την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης αξίζει να είναι ο πρωταρχικός στόχος στη διαδικασία της αξιολόγησης. Τα θεωρούμενα υψηλά ποσοστά επικράτησης σημαίνουν ότι οι κλινικοί εστιάζουν την προσοχή τους στην αναγνώριση της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης, ως το πρώτο βήμα στον αλγόριθμο της αντιμετώπισης και μπορούν να δώσουν στους εκπαιδευτές την ώθηση και την αποδεδειγμένη βάση για να κατευθύνουν τους φοιτητές στην διερεύνηση όλων των δυνατοτήτων της ουσιαστικής αυτής υπο-ομάδας. Βιβλιογραφία 1. Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms a systermatic review. Man Ther 2004;9:134-143. 2. Billis V, McCarthy CJ, Oldham JA (2007). Sub classification of low back pain: a cross-country comparison. Eur Spine J 16.865-79. 3. Borkan JM, Koes B, Reis S et al (1998). A report from the Second International Forum for Primary Care research on Low Back pain. Reexamining priorities. Spine 23:1992-1996. 4. Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE (2006). Identifying subgroups of patients with acute/subacute non-specific low back pain. Spine 31.623-631. 5. Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinicla trial. Physical Therapy 2007 Dec; 87(12)1608-18. 6. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A (2004). A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulations: a validation study. Ann Intern Med 141;920-928. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008

7. Clare HE, Adams R, Maher CG. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical of lumbar pain. Journal Manipulative Physiological Therapeutics 2005;28:122-127. 8. Delitto T, Erhard RE, Bowling RW (1995). A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative management. Phys Ther 75.470-489. 9. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D et al (2002). A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine 27;2835-2843. 10. Fritz JM, George S (2000). The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 25.106-114. 11. Fritz JM, Delitto A, Erhard RE et al (2003). Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine 28;1363-1371. 12. Fritz JM, Childs JD, Flynn TW (2005). Pragmatic application of a clinical prediction rule in primary care to identify patients with low back pain with a good prognosis following a brief manipulation intervention. BMC Family Practice 6.29. 13. Fritz JM, Brennan GP. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Physical Therpapy 2007;87:513-524. 14. Fritz JM, Cleland JA, Childs JD (2007). Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther 37.290-302. 15. George SZ, Bialosky JE, Donald DA (2005). The centralization phenomenon and fear-avoidance beliefs as prognostic factors for acute low back pain: a preliminary investigation involving patients classified for specific exercise. J Orth Sports Phys Ther 35.580-588. 16. Hefford C (2008). McKenzie classification of mechanical spinal pain: profile of syndromes and directions of preference. Manual Therapy 13.75-81. 17. Hicks GE, Fritz JE, Delitto A, McGill SM (2005). Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil 86;1753-1762. 18. Kilby J, Stigant M, Roberts A. The reliability of back pain assessment by physiotherapists, using a McKenzie algorithm. Physiotherapy 1990;76:579-583. 19. Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T, Alen M. Inter-tester reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine 2002;27:E207-E214. 20. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004;29:2593-2602. 21. May S. Classification by McKenzie s Mechanical Syndromes: A survey of McKenzie-trained faculty. J Manip Physiol Thera 2006;29:637-642. 22. May S. Classification by McKenzie s Mechanical Syndromes: Report on directional preference and extremity patients. Int J Mechanical Diagnosis Ther 2006;1:3:7-11. 23. May S, Rosedale R(2007).A case of potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises.j Manip Phys Ther 30.539-542. 24. Pinto D, Cleland J, Palmer J, Eberhart SL (2007). Management of low back pain: a case series illustrating the pragmatic combination of treatment and mechanism-based classification systems. J Manual Thera 15.111-122. 25. Razmjou H, Kramer JF, Yamada R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanical low-back pain. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2000;30:368-389. 26. Riddle DL, Rothstein JM. Intertester reliability of McKenzie s classifications of the syndrome types present in patients with low back pain. Spine 1993;18:1333-1344. 27. Schmidt I, Rechter L, Hansen VK, Andreasen J, Overvad K. Prognosis of subacute low back pain patients according to pain response. Eur Spine J 2008;17.57-63. 28. Werneke M, Hart DL, Cook D (1999). A descriptive study of the centralization phenomenon. A prospective analysis. Spine 24.676-683. 29. Werneke M, Hart DL. Discriminant validity and relative precision for classifying patients with non-specific neck and back pain be anatomic pain patterns. Spine 2003;28:161-166. 30. Werneke M, Hart DL, Resnik L, Stratford PW, Reyes A (2008). Centralization: prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orth Sports Phys Ther 38.116-125. Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008 13 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

Elizabeth Kelly E, BSc, Stephen May, MA FCSP, Dip.MDT, MSc, Jenny Ross, MCSP, BSC ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στόχοι: Να διερευνηθεί η αξιοπιστία έμπειρων φυσικοθεραπευτών στην κατάταξη ασθενών σε μηχανικά σύνδρομα κατά McKenzie από τις φόρμες αξιολόγησης περιφερειακών αρθρώσεων. Σχεδιασμός: Πιλοτική μελέτη αξιοπιστίας μεταξύ των εξεταστών χρησιμοποιώντας φόρμες αξιολόγησης ασθενών. Τοποθεσία: Εθνικό Σύστημα Υγείας - εξωτερικά ιατρεία, Αγγλία. Μέθοδος: Τρείς θεραπευτές, κάτοχοι Ελάχιστης Κλινικής Επάρκειας στη Μέθοδο McKenzie που είχαν παρακολουθήσει ένα επιπλέον σεμινάριο στη Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία των Άκρων, εξέτασαν ανεξάρτητα 11 συμπληρωμένες φόρμες αξιολόγησης, στις οποίες το συμπέρασμα της κατάταξης είχε παραληφθεί. Οι φόρμες είχαν συμπληρωθεί από έναν τέταρτο θεραπευτή, ο οποίος ήταν επίσημο μέλος της επιτροπής εκπαίδευσης του Ινστιτούτου McKenzie, του οποίου το συμπέρασμα κατάταξης αντιπροσώπευε ένα gold standard με βάση το οποίο κρίνονταν τα συμπεράσματα των άλλων θεραπευτών. Εκβάσεις: Η αξιοπιστία εκφράστηκε ως ποσοστό συμφωνίας και τιμή kappa. Αποτελέσματα: Η αξιοπιστία στην κατάταξη σε σύνδρομα ήταν καλή με 82% συμφωνία, τιμή kappa 0.7. Έναντι του gold standard ο θεραπευτής με την περισσότερη εκπαίδευση ήταν ο πλέον αξιόπιστος. Συμπέρασμα: Σε αυτήν την πιλοτική μελέτη, η αξιοπιστία της κατάταξης ασθενών με προβλήματα των άκρων σε μηχανικά σύνδρομα κατά McKenzie ήταν καλή και δικαιολογεί περεταίρω διερεύνηση με μεγαλύτερες ομάδες θεραπευτών και μάλλον μεταξύ πραγματικών ασθενών παρά με τις φόρμες αξιολόγησής τους. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο McKenzie περιέγραψε, πρώτος, ένα σύστημα Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας (ΜΔΘ), το οποίο περιελάμβανε την κατάταξη και αντιμετώπιση του οσφυϊκού πόνου (McKenzie 1981). Το σύστημα βασίζεται σε μη-ειδική κατάταξη, σε μηχανικά σύνδρομα που προκύπτουν από μία αξιολόγηση όπου χρησιμοποιούνται επαναλαμβανόμενες κινήσεις, ενώ καταγράφονται τα συμπτώματα του ασθενούς, τα οποία στη συνέχεια κατευθύνουν τη θεραπεία. Στο πρώτο του βιβλίο, ο McKenzie δηλώνει ότι αυτές οι αρχές μπορούν να εφαρμοστούν με τον ίδιο τρόπο για ο- ποιοδήποτε μυοσκελετικό πρόβλημα, συμπεριλαμβανομένων των προβλημάτων των άκρων. Η εφαρμογή του συστήματος σε προβλήματα των άκρων, περιγράφηκε αργότερα (McKenzie & May 2000). Τα μηχανικά σύνδρομα είναι μη-ειδικά και δεν έ- χουν στόχο να θέσουν ταμπέλες ειδικών παθολογιών στα μυοσκελετικά συμπτώματα. Στα προβλήματα των άκρων τα σύνδρομα είναι τα εξής: διαταραχή: αναγνωρίζεται από την κατάργηση ή μείωση των συμπτωμάτων και την αύξηση του περιορισμένου εύρους κίνησης ως ανταπόκριση σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις αρθρική δυσλειτουργία: χαρακτηρίζεται από διακοπτόμενο πόνο ο οποίος αναπαράγεται με συνέπεια σε μία περιορισμένη τελική τροχιά χωρίς γρήγορες αλλαγές των συμπτωμάτων ή του εύρους κίνησης συσταλτή δυσλειτουργία: χαρακτηρίζεται από διακοπτόμενο πόνο, που παράγεται με συνέπεια κατά τη φόρτιση της μυοτενόντιας μονάδας, π.χ. με μία ισομετρική σύσπαση με αντίσταση. σύνδρομο στάσεως: πόνος παράγεται μόνο με παρατεταμένα φορτία, τα οποία όταν απόφεύγονται, η φυσική εξέταση είναι φυσιολογική. Κάθε σύνδρομο απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Αν ο ασθενής δεν μπορεί να καταταχθεί σε ένα από τα μηχανικά σύνδρομα, κατατάσσεται ως μη μηχανικό πρόβλημα ή άλλο το οποίο περιλαμβάνει κατηγορίες, όπως τραυματισμός, μετεγχειρητική κατάσταση ή κατάσταση χρονίου πόνου (McKenzie & May 2000, 2003). Μία τέτοια κατάταξη, που δε βασίζεται σε ειδική παθολογία, έρχεται σε αντίθεση με μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας που αφορά στα μυσοκελετικά προβλήματα των άκρων, η οποία βασίζεται στο ιατρικό μοντέλο διάγνωσε-και-θεράπευσε (Cyriax 1981, Corrigan & Maitland 1983, Keason & Atkins 1998). Σε αυτό το πρότυπο όμως, του ιατρικού μοντέλου της ειδικής ιστικής διάγνωσης, υπάρχουν αρκετά προβλήματα. Από εκατοντάδες δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για να τεθούν ειδικές διαγνώσεις, μόνο λίγες έχουν επιστημονικά τεκμηριωθεί ως ικανές να αναγνωρίσουν την ειδική πάθηση την οποία δηλώνουν ότι αναγνωρίζουν ή σε περιπτώσεις όπου έχει γίνει προσπάθεια τεκμηρίωσης, υπάρχουν προβλήματα διαγνωστικής ακρίβειας. Για παράδειγμα, οι διαγνωστικές δοκιμασίες για την υπακρωμιακή πρόσκρουση, έχουν δείξει σχετικά αποδεκτή ευαισθησία ή ειδικότητα αλλά αντιστοίχως φτωχή ειδικότητα και ευαισθησία (Calls et al 2000). Μία ανασκόπηση σχετική με δοκιμασίες για βλάβες μηνίσκων ή των συνδέσμων του γόνατος, βρήκε, γενικώς, μέτρια επίπεδα ευαισθησίας και ειδικότητας στις δοκιμασίες του πρόσθιου κι οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και των μηνίσκων αλλά καμία αναφορά για τους έσω κι έξω πλάγιους συνδέσμους (Solomon et al 2001). Επιπλέον, η αξιοπιστία πολλών δοκιμασιών είναι φτωχή έως μέτρια, στην καλύτερη περίπτωση (Cooperman et al 1989, Fitzgerald και McClure 1995, McClure et al 1989, Cushnagan et al 1990, Hayes et al 1994, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008

Jones et al 1992, Liesdek et al 1997, de Winter et al 1999), που σημαίνει ότι οι κλινικοί καταλήγουν σε διαφορετικά συμπεράσματα, χρησιμοποιώντας την ίδια δοκιμασία. Το γεγονός αυτό δε δημιουργεί μία ισχυρή βάση όπου θα στηριχθούν στρατηγικές αντιμετώπισης. Ακόμη, οι Jones & Rivett 2004, πρότειναν ότι μία διαδικασία αξιολόγησης βασιζόμενη στην αναγνώριση κάποιας ανατομικής δομής, δεν παρέχει, από μόνη της, επαρκείς πληροφορίες για την κατανόηση του προβλήματος, ούτε δικαιολογεί την πορεία της αντιμετώπισης. Επίσης πρότειναν ότι, η κλινική συμπερασματική λογική, που κατευθύνεται προς την αναγνώριση ανατομικών δομών, τείνει να προάγει ανελαστικές στρατηγικές αντιμετώπισης. Υπάρχει περιορισμένη βιβλιογραφία γύρω από την εφαρμογή των αρχών ΜΔΘ στα μυοσκελετικά προβλήματα των άκρων κι έχουν δημοσιευθεί δύο κλινικά περιστατικά, μίας διαταραχής της άρθρωσης του ώμου και μιας συσταλτής δυσλειτουργίας του ώμου (Aina και May 2005, Littlewood και May 2007). Μεταξύ των εκπαιδευμένων στη μέθοδο McKenzie θεραπευτών, το σύστημα κατάταξης έχει επιδείξει αποδεκτή κλινική χρησιμότητα, με το 69%, από 242 ασθενείς με προβλήματα άκρων, να κατατάσσονται σε ένα από τα μηχανικά σύνδρομα (May 2006). Ο τομέας κλειδί, οποιουδήποτε συστήματος κατάταξης είναι η αξιοπιστία μπορούν οι διάφοροι κλινικοί να καταλήξουν στο ίδιο συμπέρασμα για έναν ασθενή που έχουν μπροστά τους; Ένα αρκετά αποδεκτό επίπεδο αξιοπιστίας έχει επιδειχθεί, για ασθενείς με οσφυαλγία και αυχεναλγία, από θεραπευτές εκπαιδευμένους στην κατά McKenzie προσέγγιση (Kilpikoski et al 2002, Razmjou et al 2000, Clare et al 2004, 2005). Έχουν διεξαχθεί μελέτες αξιοπιστίας, είτε χρησιμοποιώντας πραγματικούς ασθενείς, με έναν κλινικό να παρατηρεί κι έναν άλλο να αξιολογεί (Razmjou et al 2000, Clare et al 2005), είτε με τη χρήση στοιχείων των ασθενών από φόρμες αξιολόγησης (Clare et al 2004), είτε με τη χρήση βιντεοσκοπημένων αξιολογήσεων (Dionne et al 2006). Δεν υπάρχει δημοσιευμένη μελέτη που να έχει αξιολογήσει την αξιοπιστία του συστήματος κατάταξης της ΜΔΘ, όπως αυτό εφαρμόζεται στις μυοσκελετικές παθήσεις των άκρων. Για αυτό, στόχος της παραπάνω μελέτης ήταν να διερευνήσει την αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών, από έμπειρους κλινικούς ΜΔΘ, στην κατάταξη ασθενών, με βάση πληροφορίες από τις φόρμες αξιολόγησης περιφερειακών αρθρώσεων. ΜΕΘΟΔΟΣ Οι εξεταστές ήταν 3 φυσικοθεραπευτές με υψηλού ε- πιπέδου εκπαίδευση στη Μέθοδο McKenzie. Όλοι είχαν πάρει τις εξετάσεις ελάχιστης κλινικής επάρκειας, 1997 κι είχαν παρακολουθήσει το σεμινάριο ΜΔΘ των άκρων (2001). Ένας εξ αυτών είχε ολοκληρώσει επιτυχώς το Δίπλωμα στη ΜΔΘ, το οποίο είναι το υψηλότερο επίπεδο στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Ινστιτούτου McKenzie. Οι θεραπευτές είχαν εργαστεί μαζί αρκετά χρόνια κι αξιολογούσαν από κοινού α- σθενείς και συζητούσαν τα ευρήματα και τους ορισμούς που θα χρησιμοποιούσαν σ αυτή τη μελέτη. Ήταν όλοι εξοικειωμένοι με τους ορισμούς και τους λειτουργικούς ορισμούς που παρέχει η ΜΔΘ για τη μηχανική κατάταξη (McKenzie & May 2003). Χρησιμοποιήθηκαν 11 φόρμες αξιολόγησης ασθενών με προβλήματα των άκρων. Ήταν φόρμες με αρχεία με πληροφορίες πραγματικών ασθενών αλλά χωρίς το συμπέρασμα. Όλα αυτά καταγράφηκαν από έναν φυσικοθεραπευτή, ανώτερο μέλος του εκπαιδευτικού προγράμματος του Ινστιτούτου McKenzie, ο οποίος είχε προηγουμένως κατατάξει τους ασθενείς, παρέχοντας έτσι, ένα gold standard διαγνωστικής κατάταξης, έναντι του οποίου θα κρίνονταν οι κατατάξεις των υπολοίπων τριών θεραπευτών. Οι 3 θεραπευτές ανέλυσαν, ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλο, τις 11 φόρμες αξιολόγησης και μετά κατέταξαν κάθε ασθενή σε ένα από τα μηχανικά σύνδρομα. Οι φόρμες αξιολόγησης συμπληρώθηκαν σε ξεχωριστά δωμάτια και δεν επετράπη καμία συζήτηση για τα στοιχεία των ασθενών. Συμπλήρωσαν, επίσης, μία «φόρμα λήψης κλινικής απόφασης», όπου περιέγραφαν με λεπτομέρεια τους λόγους της συγκεκριμένης κατάταξης και ανάλυσης κάθε φόρμας. Στόχος αυτών των πληροφοριών, ήταν να γίνει κατανοητή η λογική των αποφάσεων που πήρε καθένας θεραπευτής. Υπολογίστηκε ο συντελεστής Kappa και το ποσοστό συμφωνίας μεταξύ των 3 θεραπευτών. Ο συντελεστής kappa, υπολογίστηκε επίσης, για κάθε θεραπευτή, σε σύγκριση με το gold standard του ανώτερου μέλους του εκπαιδευτικού προγράμματος. Ο kappa ερμηνεύει τη συμφωνία και περιλαμβάνει και την τυχαία συμφωνία, με kappa 0.00 να ισούται με όχι καλύτερα από την τυχαία συμφωνία και kappa 1.00 να σημαίνει απόλυτη συμφωνία. Η ερμηνεία της αξίας kappa έγινε σύμφωνα με τον Altman, 1991: <0.20 φτωχή, 0.21-0.40 κακή, 0.41-0.60 μέτρια, 0.61-0.80 καλή. Οι πληροφορίες αναλύθηκαν με MKAPPASC.SPS macro in SPSS version 13.0 for Windows. Η ερμηνεία των πληροφοριών για τη διαδικασία λήψης απόφασης, έγινε με ανάλυση του κειμένου, με επαναλαμβανόμενες συζητήσεις μεταξύ των θεραπευτών που διαμόρφωναν τα θέματα (Green & Thorogood 2004). Η αυστηρή ανάλυση των πληροφοριών έγινε από έναν δεύτερο ερευνητή αναγνωρίζοντας τα θέματα «τυφλά» ως προς την προηγούμενη α- νάλυση. Τα δεδομένα θα παρουσιαστούν ως θέματα με παραδείγματα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η συμφωνία μεταξύ των 3 θεραπευτών ήταν 82% με αξία kappa 0.70. Η συμφωνία μεταξύ των τριών θεραπευτών και του gold standard ήταν 91%, kappa 0.86. 73%, kappa 0.55. 73%, kappa 0.57. Η διαδικασία κλινικής λογικής συμπερασματικής περιλάμβανε τα παρακάτω: Θεωρητική γνώση: Τα χρονικά πλαίσια απέκλειαν τη δυσλειτουργία αλλά μπορούσαν να περιλαμβάνουν φλεγμονώδη αντίδραση. Ο πόνος κατά την ανάπαυση μπορεί να υποδηλώνει διαταραχή, φλεγμονή, κατάσταση χρόνιου πόνου, σοβαρή παθολογία. Αναγνώριση προτύπου: Υπήρξε αύξηση του εύρους κίνησης, άρα διαταραχή. Πρότυπο πόνου στο τέλος της τροχιάς, όχι χειρότερα με τις επαναλαμβανόμενες κινήσεις, όχι προτίμηση Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008 15 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

κινητικής κατεύθυνσης, άρα αρθρική δυσλειτουργία. Προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης για την έκταση, άρα μία διαταραχή. Χρήση του συστήματος κατάταξης: Οι θεραπευτές συμφώνησαν ότι ένα επιγονατιδομηριαίο πρόβλημα ήταν απίθανο να καταταχθεί στο σύστημα McKenzie και θα έπρεπε να καταταχθεί ως άλλο. Περιορισμοί στη φόρμα αξιολόγησης: Τα χρονικά πλαίσια δεν υποδεικνύουν συσταλτή δυσλειτουργία, παρότι με τις επαναλαμβανόμενες κίνησεις φαίνεται εμπλοκή της μυοτενόντιας μονάδας απαιτείται περεταίρω εξέταση. ΣΧΟΛΙΟ Σ αυτή τη μελέτη αξιοπιστίας, 3 θεραπευτές, εκπαιδευμένοι στη Μέθοδο McKenzie κατέταξαν 11 ασθενείς σύμφωνα με τα στοιχεία από τις φόρμες αξιολόγησής τους κι είχαν ένα καλό επίπεδο συμφωνίας (Altman 1991), kappa 0.70. Μεταξύ των 3 θεραπευτών, εκείνος ο οποίος είχε Δίπλωμα στη ΜΔΘ, είχε πολύ καλή αξιοπιστία με kappa 0.86 σε σύγκριση με το gold standard και σε σύγκριση με τους θεραπευτές με ελάχιστη κλινική επάρκεια οι οποίοι είχαν μέτρια επίπεδα συμφωνίας και kappa 0.55 και 0.57. Όπως προαναφέραμε, αυτή είναι η πρώτη μελέτη αξιοπιστίας του συστήματος McKenzie για την εξέταση και κατάταξη προβλημάτων των άκρων. Στο παρελθόν έχουν διεξαχθεί μελέτες αξιοπιστίας σε ασθενείς με οσφυαλγία κι αυχεναλγία (Kilby et al 1990, Riddle & Rothstein 1993, Kilpikoski et al 2002, Razmjou et al 2000, Clare et al 2004, 2005). Οι μελέτες αυτές βρήκαν, γενικώς, καλά και πολύ καλά επίπεδα συμφωνίας, εκτός των περιπτώσεων όπου οι θεραπευτές είχαν ελάχιστη ή καθόλου εκπαίδευση στη Μέθοδο McKenzie (Kilby et al 1990, Riddle και Rothstein 1993) και οι τιμές kappa έδειξαν κακή συμφωνία. Στο παρελθόν, μόνο μία μελέτη έχει χρησιμοποιήσει στοιχεία από 25 αυχενικές και 25 οσφυϊκές φόρμες α- ξιολόγησης για να εξετάσει την αξιοπιστία του συστήματος κατάταξης McKenzie. Στη μελέτη αυτή οι τιμές kappa ήταν 0.56 και 0.68 για τα σύνδρομα και τις υπο-ομάδες. Η παρούσα μελέτη υποδεικνύει ότι το σύστημα κατάταξης έχει παρόμοια επίπεδα αξιοπιστίας όταν εφαρμόζεται σε ασθενείς με προβλήματα των άκρων και ακόμη καλύτερα όταν ε- φαρμόζεται από θεραπευτές με υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης. Η παρατήρηση αυτή, ότι οι καλύτερα εκπαιδευμένοι θεραπευτές έχουν καλύτερα επίπεδα αξιοπιστίας, δεν έχει εξεταστεί επίσημα αλλά συμπεραίνεται συγκρίνοντας τα στοιχεία των Kilpikoski et al 2002, Razmjou et al 2000 και Clare et al 2004, 2005 με εκείνα των Riddle & Rothstein (1993). Η κλινική λογική συμπερασματική, η οποία προυποτιθετο στη λήψη αποφάσεων των θεραπευτών, περιλάμβανε θεωρητική γνώση, αναγνώριση προτύπων και κατανόηση της παρουσίας ή όχι των ορισμών κατάταξης. Επίσης περιλάμβανε την αναγνώριση των δυσκολιών και περιορισμών στη λήψη απόφασης κατάταξης, με βάση κλινικά περισταστικά τα οποία ήταν καταγεγραμμένα μόνο στη φόρμα (δεν ήταν πραγματικοί ασθενείς μπροστά τους). Οι διαδικασίες κλινικής συμπερασματικής έχουν μελετηθεί ευρέως (Jones & Rivett 2004), αλλά η διαδικασία για το πώς οι θεραπευτές λαμβάνουν τις αποφάσεις κατάταξης των ασθενών δεν έχει μελετηθεί στο παρελθόν. Η έλλειψη αλληλεπίδρασης με τον ασθενή η οποία είναι δεδομένη όταν χρησιμοποιούνται μόνο φόρμες αξιολόγησης κλινικών περιστατικών και όχι οι ίδιοι οι ασθενείς, μπορεί να μείωσε το επίπεδο συμφωνίας μεταξύ των θεραπευτών οι οποίοι δεν είχαν το πλήθος των πληροφοριών που παρέχει η διαπροσωπική αλληλεπίδραση. Ωστόσο, τα περιστατικά ήταν πραγματικά. Εκτός από αυτόν τον περιορισμό, της αλληλεπίδρασης με τον ασθενή, η παρούσα μελέτη έχει και άλλους εμφανείς περιορισμούς. Ο αριθμός των θεραπευτών και των περιστατικών (φόρμες αξιολόγησης) ήταν μικρός. Οι λειτουργικοί ορισμοί δεν ήταν προκαθορισμένοι για τη μελέτη, ήταν όμως διαθέσιμοι (McKenzie & May 2000, 2003) και γνωστοί στους συμμετέχοντες. Επίσης, αυτά τα αποτελέσματα δεν μπορούν να γενικευθούν σε άλλους θεραπευτές οι οποίοι δεν έχουν το επίπεδο εκπαίδευσης των συγκεκριμένων κλινικών. Αυτή η πιλοτική μελέτη δείχνει ότι η κατά McKenzie διαδικάσια εξέτασης και κατάταξης των παθήσεων των άκρων έχει καλή αξιοπιστία, όταν χρησιμοποιείται από εκπαιδευμένους θεραπευτές και γι αυτό πληρεί ένα από τα στοιχεία της κλινικής χρησιμότητας το οποίο είναι αναγκαίο σε οποιοδήποτε σύστημα κατάταξης. Περεταίρω έρευνα χρειάζεται για να επιβεβαιωθεί η αξιοπιστία του συστήματος και προτείνεται, εφόσον μία μελέτη χρησιμοποιήσει πάλι στοιχεία από φόρμες αξιολόγησης, οι θεραπευτές που θα συμμετάσχουν να είναι περισσότεροι. Η εναλλακτική πρόταση είναι μία μελέτη αξιοπιστίας με ασθενείς οι οποίοι θα έχουν χωριστεί σε κατηγορίες, όπως π.χ. παθήσεις της άρθρωσης του ώμου ή του γόνατος. Συμπερασματικά, αυτή η μελέτη, με 3 εκπαιδευμένους στη Μέθοδο McKenzie θεραπευτές, έδειξε καλά επίπεδα αξιοπιστίας (kappa 0.7), όταν αυτοί κατέταξαν 11 ασθενείς, με βάση τα στοιχεία τους από τις περιφερειακές φόρμες αξιολόγησης. Βιβλιογραφία 1. Aina A, May S. A shoulder derangement. Manual Therapy 2005;10:159-163. 2. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. Chapman & Hall, London, 1991, p404. 3. Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H,. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rhem Dis 2000;59:44-47. 4. Clare HA, Adams R, Maher CG. Reliability of the McKenzie spinal pain classification using patients assessment forms. Physiotherapy 2004;90:114-119. 5. Clare HA, Adams R, Maher CG. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical or lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:122-127. 6. Cooperman JM, Riddle DL, Rothstein JM (1990). Reliability and validity of judgements of the integrity of the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman s test. Physical Therapy 70.225-233. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008

7. Corrigan B, Maitland GD. Practical Orthopaedic Medicine. Butterworth Heinemann, Oxford, 1983. 8. Cushnaghan J, Cooper C, Dieppe P, Kirwan J, McAlindon T, McCrae F (1990). Clinical assessment of osteoarthritisof the knee. Ann Rheum Dis 49.768-770. 9. Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine. Diagnosis of Soft Tissue Lesions (8 th edition). Bailliere Tindall, London, 1982. 10. Dionne CP, Bybee RF, Tomaka J. Inter-rater reliability of McKenzie assessment in patients with neck pain. Physiotherapy 2006;92:75-82. 11. De Winter AF, Jans MP, Scholten RJPM, Deville W, van Schaardenburg D, Bouter LM. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Ann Rheum Dis 1999;58:272-277. 12. Fitzgerald GK, McClure PW (1995). Reliability of measurements obtained with four tests for patellofemoral alignment. Physical Therapy 75.84-92. 13. Green J, Thorogood N. Qualitative Methods for Health Research. Sage, London. 14. Hayes KW, Petersen C, Falconer J 1994. An examination of Cyriax s passive motion tests with patients having osteoarthritis of the knee. Phys Ther 74.697-709. 15. Jones A, Hopkinson N, Pattrick, Berman P, Doherty M (1992). Evaluation of a method for clinically assessing osteoarthritis of knee. Ann Rheum Dis 51.243-245. 16. Jones M,Rivett DA. Intro to clinical reasoning. In:Eds, Jones M, Rivett DA.Clinical Reasoning for Manual Therapists. Butterworth Heinemann,Edinbourgh,2004, p16-17. 17. Kesson M, Atkins E. Orthopaedic Medicine. A Practical Approach. Butterworth Heinemann, Oxford, 1998. 18. Kilby J, Stigant M, Roberts A. The reliability of back pain assessment by physiotherapists, using a McKenzie algorithm. Physiotherapy 1990;76:579-583. 19. Kilpikoski A, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T. Interexaminer reliability of LBP assessment using McKenzie method. Spine 2002;27:E207-E214. 20. Liesdek C, van der Windt DAWM, Koes BW, Bouter LM. Soft-tissue disorders of the shoulder. A study of inter-observer agreement between general practitioners and physiotherapists and an overview of physiotherapeutic treatment. Physiotherapy 1997;83:12-17. 21. Littlewood C, May S. A contractile dysfunction of the shoulder. Manual Therapy 2007;12:80-83. 22. May S. Classification by McKenzie mechanical syndromes: report on directional preference & extremity patients. Int.J Mechanical Diagnosis & Therapy 2006;1:3:7-11. 23. McKenzie RA. The Lumbar Spine. Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications, New Zealand, 1981. 24. McKenzie R, May S. The Human Extremities Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications New Zealand Ltd, 2000. 25. McKenzie R, May S. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications New Zealand Ltd, 2003. 26. McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgements of medial knee ligament integrity. Physical Therapy 1989;69:268-275. 27. Razmjou H, Kramer JF, Yamada R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanical lowback pain. J orthop Sports Phys Ther 2000;30:368-389. 28. Riddle D, RothsteinJ. Intertester reliability of McKenzie s classifications of the syndrome types present in patients with lumbar pain. Spine 1993;18:1333-1344. 29. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001;286:1610-1620 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008 17 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

Στο παρόν τεύχος, δημοσιεύουμε μόνο φωτογραφικό ρεπορτάζ από το Συνέδριο διότι είχαμε ήδη επιλέξει και επεξεργαστεί την ύλη του περιοδικού, και δεν είχαμε άλλο χώρο. Στο επόμενο, όμως, τεύχος θα δημοσιεύσουμε αναλυτικό ρεπορτάζ από τις επιστημονικές εργασίες του συνεδρίου. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008

Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008 19 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 8 ος Τεύχος 3 2008