Τεύχος 7 ο - Άρθρο 2.1 β Η ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ (APA) ΔΙΝΕΙ ΕΚΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΕΝΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ Μετάφραση-επιμέλεια: Τσίντου Μαγδαληνή* Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. *Editor in Chief, reviewer, webmaster. 1η Οκτωβρίου, 2010. Για πρώτη φορά σε 10 χρόνια, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (American Psychiatric Association, APA) έχει εκσυγχρονίσει τις πρακτικές κατευθυντήριες οδηγίες της για την αντιμετώπιση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (MDD). Οι κατευθυντήριες οδηγίες, για τις οποίες απαιτήθηκαν 5 χρόνια για να εκσυγχρονισθούν, περιλαμβάνουν νέες στοιχειο-βασισμένες συστάσεις για μυριάδες κλινικών θεμάτων, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, τις εστιασμένες στην κατάθλιψη φυσικοθεραπείες και τις σωματικές θεραπείες συμπεριλαμβανομένης της ηλεκτροσπασμοθεραπείας (electroconvulsive therapy, ECT). Επικεντρώνεται επίσης σε στρατηγικές για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη και σε επιλογές για τη θεραπεία της κατάθλιψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. "Η πενταετής διαδικασία έντονης ανασκόπησης, συζήτησης και προσεκτικής αναθεώρησης-αποφάσεων, μας οδήγησε στην απελευθέρωση νέων κατευθυντήριων οδηγιών που πιστεύουμε ότι θα βελτιώσουν την περίθαλψη των ασθενών", είπε ο Alan J. Gelenberg, MD, πρόεδρος της ομάδας εργασίας κατευθυντήριων οδηγιών, σε ένα δελτίο τύπου.
"Ευελπιστούμε ότι αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες θα οδηγήσουν σε βελτιωμένες ζωές για πολλούς ασθενείς". Η παρούσα τρίτη έκδοση πρακτικών κατευθυντήριων οδηγιών της APA για την MDD δημοσιεύεται ως συμπλήρωμα του τεύχους Οκτωβρίου του περιοδικού της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας «the American Journal of Psychiatry» και βρίσκεται από το Νοέμβριο στην ηλεκτρονική διεύθυνση www.psychiatryonline.com. Πιθανές συγκρούσεις συμφερόντων επιλύθηκαν "Πέρασαν 10 χρόνια από τότε που εκδόθηκε η παλιά κατευθυντήρια οδηγία και υπήρξε ένα τεράστιος όγκος ερευνών που δημοσιεύθηκε εν τω μεταξύ," είπε στο Medscape Medical News ο Joel Yager, MD, καθηγητής ψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Κολοράντο στο Ντένβερ και πρόεδρος της συντονιστικής επιτροπής πρακτικών οδηγιών της APAς. "Ήταν πραγματικά υποχρεωτικό να κάναμε μια πολύ σοβαρή συστηματική ανασκόπηση όλων όσων δημοσιεύθηκαν για βεβαιωθούμε ότι δεν λείπει τίποτα. Είναι πραγματικά μια προσπάθεια διασφάλισης ότι οτιδήποτε εισηγούμαστε είναι τρέχον", πρόσθεσε. Η ομάδα εργασίας ανασκόπησε πάνω από 13.000 άρθρα δημοσιευμένα μεταξύ 1999 (όταν τελείωσε η αναζήτηση της προηγούμενης έκδοσης) και 2006 και ανασκοπήθηκαν περισσότερα από 1000 σχόλια που υποβλήθηκαν στις πρόχειρες εκδόσεις της κατευθυντήριας οδηγίας. Ένα αρχικό σχέδιο της παρούσας έκδοσης δεν έχει υποστεί μόνο εκτεταμένη επανεξέταση από περισσότερα από 100 άτομα του πεδίου της ψυχιατρικής, συγγενικών
ιατρικών οργανώσεων και υπερασπιστικών ομάδων ασθενών αλλά επίσης ήταν διαθέσιμο σε όλα τα εγγεγραμμένα μέλη της APA. Παρόλο που αυτή η τελική έκδοση εγκρίθηκε από τη συγκέντρωση του Μαΐου του 2009, επανεξετάστηκε ειδικά για πιθανή προκατάληψη από ανεξάρτητη ομάδα ειδικών στην κατάθλιψη που δεν διέθεταν τρέχοντες δεσμούς με την βιομηχανία πριν την έγκριση από το διοικητικό συμβούλιο της APA. "Οι προσδοκίες σχετικά με τη διαχείριση πιθανών συγκρούσεων συμφερόντων για όσους εμπλέκονται στην ιατρική έρευνα, την εκπαίδευση και ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών πρακτικής, έχουν αλλάξει ριζικά κατά τα τελευταία χρόνια," γράφει η πρόεδρος της APA Carol A. Bernstein, MD, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια ψυχιατρικής και υπεύθυνη εκπαίδευσης στην Ιατρική Σχολή του πανεπιστημίου Νέα Υόρκη στην πόλη της Νέας Υόρκης, στη στήλη της στο Psychiatric News της 1ης Οκτωβρίου. Προσθέτει ότι "Αν και η ομάδα εργασίας ενέκρινε την επιστημονική ακεραιότητα των κατευθυντήριων οδηγιών, αυτοί γνώριζαν ότι οι σχέσεις τους με τη βιομηχανία θα μπορούσε να καταλήξει σε μεροληπτικές αντιλήψεις". "Ήταν πραγματικά έτοιμο να δημοσιευθεί πριν από ένα χρόνο, αλλά εξαιτίας όλων των ανησυχιών για πιθανή μεροληψία στις κατευθυντήριες οδηγίες πρακτικής σε ολόκληρη την αμερικανική ιατρική, χρειαστήκαμε χρόνο ώστε να ανατεθεί στην ομάδα επανεξέτασης να επιμεληθεί εξονυχιστικά επί αυτού του θέματος ", εξήγησε ο Dr. Yager. "Το έπραξε και τώρα είναι όλα ξεκάθαρα". Βασικές συστάσεις Ορισμένες από τις βασικές αλλαγές των κατευθυντήριων οδηγιών περιλαμβάνουν
συστάσεις για τα ακόλουθα : Μια διαχειριζόμενη από τον ιατρό -ή/και τον ασθενή- κλίμακα διαβάθμισης για τα ψυχιατρικά συμπτώματα ώστε να βοηθήσει στις θεραπευτικές στρατηγικές Ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη αλλά και αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης, διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός και διέγερση πνευμονογαστρικού ως άλλες πιθανές επιλογές Αεροβική άσκηση ή εκπαίδευση αντίστασης για να βελτιωθούν τα συμπτώματα ψυχικής διάθεσης, ιδιαίτερα στις ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας με συννοσηρότητες και Εξέταση της συντηρητικής θεραπείας μετά τη φάση συνέχειας, ιδιαίτερα για τους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο υποτροπής. Επιπλέον, "διαπίστωσε ότι για την αρχική αντιμετώπιση της ήπιας και μέτριας κατάθλιψης, είναι χρήσιμη και η ψυχοθεραπεία και τα φάρμακα. Υπάρχει περίπτωση να γίνουν και τα δύο, "είπε ο Dr. Yager. Αυτός σημείωσε ότι υπάρχει στοιχειο-βασισμένη έρευνα που υποστηρίζει, ιδίως στην αρχική φάση θεραπείας της κατάθλιψης, τη χρήση γνωστικής συμπεριφοριστικής θεραπείας και διαπροσωπικής θεραπείας. "Αλλά υπάρχει επίσης αυξανόμενη έρευνα για ψυχοδυναμική, ψυχοθεραπεία και θεραπεία επίλυσης προβλημάτων. Έτσι, ο κλινικός γιατρός έχει επιλογές. Όσον αφορά τα φάρμακα, υπάρχει ένα ευρύ φάσμα αντικαταθλιπτικών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, που μας ήταν ήδη γνωστά και τα οποία έχουν τεκμηριωθεί", πρόσθεσε ο Dr. Yager, ο οποίος σημείωσε ότι η κατευθυντήρια οδηγία επανεξέτασε επίσης τη μελέτη των ακολουθιακών εναλλακτικών θεραπευτικών για την ανακούφιση της κατάθλιψης (Sequenced
Treatment Alternatives to Relieve Depression, STAR*D), μια δοκιμή αποτελεσματικότητας που εξέτασε την επαύξηση των εναλλακτικών στρατηγικών. "Αυτή η πολύ σημαντική μελέτη έδειξε ότι υπάρχουν πολλές διαφορετικές επιλογές που οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν και να μελετούν σχετικά με το πότε να λαμβάνουν αποφάσεις αντιμετώπισης", εξήγησε. "Υπάρχουν ορισμένα νέα αντικαταθλιπτικά που έχουν εισαχθεί στην αγορά και αναφέρουμε ποια είναι. Αλλά διασαφηνίζουμε απόλυτα ότι τα γενικά φάρμακα που κυκλοφορούν για χρόνια, είναι πραγματικά τόσο καλά όσο οτιδήποτε άλλο, αναφορικά με την αρχική αντιμετώπιση. "Ενισχύουμε κατά κάποιο τρόπο την αξία της των επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης, των αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνηςνοραδρεναλίνης, της μιρταζαπίνης (mirtazapine) και της βουπροπιόνης (buproprion). Όλα αυτά είναι παλαιότερα φάρμακα και εξακολουθούν να είναι εκείνα που θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν", είπε ο Dr. Yager. Παρόλο που η κατευθυντήρια οδηγία δεν συνιστά οποιεσδήποτε εναλλακτικές και συμπληρωματικές αντιμετωπίσεις ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ο τομέας αυτός απευθύνεται για πρώτη φορά με αποδεικτικά στοιχεία αξιολογήσεις για πράγματα όπως το υπέρικο (βαλσαμόχορτο ή St. John's wort), τα ω-3 λιπαρά οξέα, η θεραπεία λαμπρού φωτός (φωτοθεραπεία) και η S-αδενοσυλ-μεθειονίνη. "Επίσης, για τις γυναίκες που είναι έγκυες ή σχεδιάζουν μείνουν έγκυες ή θηλάζουν, η ψυχοθεραπεία είναι ασφαλώς μια πολύ καλή προσέγγιση πρώτης γραμμής. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τις ήπιες ως μέτριες περιπτώσεις κατάθλιψης που δεν έχουν αντιμετωπισθεί προηγουμένως", πρόσθεσε ο Dr. Yager. Επεσήμανε ότι όλες οι συστάσεις απευθύνονται σε ενήλικες μόνο και όχι σε παιδιά
και δεν συμπεριλαμβάνουν τη διπολική κατάθλιψη. "Θα εργασθούμε για μια ξεχωριστή κατευθυντήρια οδηγία για τις διπολικές διαταραχές, καθώς και για μια εκσυγχρονισμένη κατευθυντήρια οδηγία για ψυχιατρική αξιολόγηση και διαχείριση". " Συναφείς ανεξάρτητα από το πώς προκύπτει το DSM-5" Λόγω της μακράς διαδικασίας ανάπτυξης, η έρευνα που έγινε για τις κατευθυντήριες οδηγίες συντονίστηκε με την τέταρτη έκδοση και το κείμενο αναθεώρησης της τέταρτης έκδοσης του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειρίδιου των Διανοητικών Διαταραχών (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), ανέφερε ο Dr. Yager. "Αλλά όλοι σε αυτή την ομάδα εργασίας είναι πολύ έξυπνοι και πολύ σύγχρονοι και γνώριζαν τι συνέβαινε με το DSM-5". Στην πραγματικότητα, ο Dr. Yager είναι ένας συμμετέχων στην ομάδα επίβλεψης του DSM-5. "Έτσι έχω βαθιά επίγνωση των αλλαγών που έγιναν εκεί. Και μας φαίνεται ότι αυτό που συνιστά η κατευθυντήρια οδηγία θα είναι πολύ, πολύ παρεμφερές ανεξάρτητα από το πώς προκύπτει το DSM-5. Ωστόσο, οι μελλοντικές μας τροποποιήσεις και εκσυγχρονίσεις θα προσαρμοστούν σύμφωνα με τις αλλαγές των διαγνωστικών κριτηρίων". "Μπορεί να μην είναι 100% DSM-5, αλλά νομίζω ότι για τους περισσότερους κλινικούς ιατρούς, αυτά που αναφέρουμε εδώ πρόκειται να φανούν χρήσιμα στην πράξη για αρκετά χρόνια", είπε. Η APA θα δώσει επίσης μόρια συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης (CME) και θα διαθέσει ένα μάθημα CME για τους κλινικούς ιατρούς. "Δεν σημαίνει ότι είναι νέα δεδομένα. Είναι πραγματικά επικύρωση όλων αυτών που έχουν γίνει", συνόψισε ο Dr. Yager. "Προσπαθούμε να συνοψίσουμε όσα γνωρίζουμε για την
καλή πρακτική και καλή αντιμετώπιση της κατάθλιψης, και νομίζω ότι αρκετοί ψυχίατροι ήδη το κάνουν. Αυτό θα τους βοηθήσει μόνο στο να τελειοποιήσουν και να αναλογισθούν και να επανεξετάσουν ορισμένα πράγματα." Η αναπτυξιακή διαδικασία των κατευθυντήριων οδηγιών της APA είναι επίσης τώρα υπό ανακαίνιση. "Εάν έχουμε πόρους, ελπίζουμε να έχουμε μόνιμες ομάδες εργασίας που θα μπορούν να κάνουν πιο έγκαιρα σχόλια και εκσυγχρονίσεις. Αλλά για τη διαδικασία επίσημων κατευθυντήριων οδηγιών, θα θέλαμε να είμαστε σε θέση να την εκσυγχρονίζουμε κάθε 5 χρόνια", είπε ο Dr. Yager. Επιπλέον, οι βασικές αλλαγές στη διαδικασία θα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα : Χρησιμοποιώντας ερευνητικά στοιχεία, οι συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών θα αποτιμώνται σύμφωνα με την ισχύ των αποδεικτικών στοιχείων αλλά και με τη ισχύ της σύστασης και Επίσημες έρευνες ερευνητών και κλινικών ιατρών θα χρησιμοποιηθούν για τον καθορισμό της γνωμάτευσης. Συνολικά, "θα χρειαστεί χρόνος για να εφαρμοσθούν αυτές οι καινοτομίες, αλλά προσδοκούμε ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες μας για ορθή πρακτική θα συνεχίσουν να είναι υψηλότατης επαγγελματικής ακεραιότητας και να προσφέρουν τις καλύτερες στοιχειοβασισμένες συστάσεις και για τους κλινικούς γιατρούς και για τους ασθενείς", συμπεραίνει η Dr. Bernstein. Πηγή: http://www.medscape.com/viewarticle/729737