ΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

ΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Χατζώκος Γ. Ιπποκράτης Α. ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΛΙΤΙΔΑ Προσβάλλει συνηθέστερα άρρενες, αναλογία 3:1 της προεφηβικής ηλικίας με εγκατάσταση στις μεταφύσεις των μακρών οστών, κυρίως του μηριαίου και της κνήμης. Στους ενήλικες η αιματογενής οστεομυελίτιδα είναι σπάνια και εντοπίζεται στη σπονδυλική στήλη. Η μεγαλύτερη συχνότητα, όσον αφορά την εμφάνιση, είναι μεταξύ των 18 και των 24 μηνών. Το μικρόβιο μπορεί να βρίσκεται αρχικά σε κάποιο δοθιήνα, στη ρινοφαρυγγική κοιλότητα ή σε άλλο σημείο του σώματος και εγκαθίσταται αιματογενώς στις μεταφύσεις των μακρών οστών, ενώ στα νεογνά και στα βρέφη στις επιφύσεις. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στα νεογνά και στα βρέφη δεν έχει σχηματιστεί ο συζευτικός χόνδρος και έτσι τα αγγεία του οστού διέρχονται στις επιφύσεις. Αυτό δεν συμβαίνει στα μεγαλύτερα παιδιά. Ακόμη στα παιδιά, ο ανευρισκόμενος μικροοργανισμός είναι ο χρυσίζον σταφυλόκοκκος, ενώ στα νεογνά και στα βρέφη ο Β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος. Οι μικροοργανισμοί δια της αιματικής οδού, μεταφέρονται κυρίως στις μεταφύσεις ή επιφύσεις που χαρακτηρίζονται από πλούσια αιμάτωση, μέσω των τροφοφόρων αρτηριών. Εκεί παρατηρείται επιβράδυνση της ροής του αίματος καθότι, τα τριχοειδή των τροφοφόρων ανακάμπτουν στις φλέβες που έχουν ευρύτερο αυλό, δημιουργώντας ευνοϊκές συνθήκες για την εγκατάσταση των μικροβίων και την ανάπτυξη της λοίμωξης. Η λοίμωξη, δυνατόν ακόμη να δημιουργήσει θρόμβωση των τροφοφόρων αγγείων. Δημιουργείται στη συνέχεια πύον, το οποίο μέσω των σωλήνων του Volkmann εξέρχεται από το οστούν και αποκολλά το περιόστεο, δημιουργούμενου έτσι του υποπεριοστικού αποστήματος (Εικ.1). 1

Εικόνα 1. Δημιουργία πύου, το οποίο μέσω των σωλήνων του Volkmann εξέρχεται από το οστούν και αποκολλά το περιόστεο, δημιουργούμενου έτσι του υποπεριοστικού αποστήματος. Λόγω της αποκόλλησης του περιοστέου και της θρόμβωσης των ενδοοστικών αγγείων δημιουργείται τοπική ισχαιμία και νέκρωση τμήματος του οστού, το οποίο αρδεύει και δημιουργείται με αυτόν τον τρόπο το απόλυμα, που είναι νεκρό τμήμα οστού με χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα. Δημιουργείται ακόμη, υποπεριοριστική παραγωγή νέου οστού, το οποίο εναποτίθεται κατά στρώματα. Εάν παραμεληθεί περαιτέρω η πάθηση, τότε το υποπεριοστικό απόστημα εκβάλλει προς τα έξω δια συριγγίου μεταπίπτοντας σταδιακά σε χρόνια οστεομυελίτιδα. Κλινική εικόνα: Η εκδήλωση της νόσου είναι αιφνίδια με γενικά φαινόμενα όπως πυρετός, ρίγος, κακουχία, εμετούς, συνοδευόμενα από τοπικά φαινόμενα που συνήθως αφορούν τη μετάφυση, στην οποία εμφανίζεται πόνος, οίδημα, ερυθρότητα, αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας. Εάν δεν υπάρξει έγκαιρη έναρξη της θεραπείας, τότε δημιουργείται στην περιοχή της μετάφυσης κλυδάζον απόστημα, που συχνά καταλήγει στην δημιουργία συριγγίου. Στα νεογέννητα και στα βρέφη έως 3μηνών, είναι δυνατόν να μην υπάρχουν τα γενικά συμπτώματα και έτσι να καθυστερήσει η διάγνωση. Γι αυτό αν σε αυτή την ηλικία παρατηρηθεί ανησυχία και πυρετός χωρίς κάποιο άλλο αίτιο, πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά όλες οι αρθρώσεις και εφόσον κάποια είναι επώδυνη και εμφανίζει περιορισμό των κινήσεων να τίθεται η υποψία της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας. Ακτινολογική εικόνα: Τα ακτινολογικά ευρήματα εμφανίζονται μετά τις πρώτες δέκα ημέρες σε περιπτώσεις που δεν αντιμετωπίστηκαν άμεσα με την έγκαιρη έναρξη χορήγησης αντιβίωσης. Είναι λογικό λοιπόν να μην αναμένει κανείς ακτινολογική επιβεβαίωση για την έναρξη της θεραπείας. Τα ευρήματα αυτά είναι: εικόνα 2

περιοστικής αντίδρασης από το αποκολλημένο περιόστεο, κάτω από το οποίο δημιουργείται οστούν δίνοντας εικόνα φύλλων βιβλίου. Είναι δυνατόν ακόμη να υπάρχουν διαβρώσεις στη διάφυση, με τη μορφή λυτικών εστιών, ενώ ικανό χρονικό διάστημα αργότερα είναι δυνατόν να υπάρχει και εικόνα πυκνωτικής νησίδας καλώς αφοριζόμενης από το υπόλοιπο οστούν που είναι το απόλυμα, το νεκρωμένο δηλαδή τμήμα οστού (Εικ.2). Εικόνα 2. Άλλες απεικονιστικοί μέθοδοι που ενδεχομένως να θέσουν τη διάγνωση νωρίτερα, είναι η αξονική τομογραφία όπου αναδεικνύονται πιο λεπτές αλλαγές από τις εμφανιζόμενες ακτινολογικά, όπως επίσης η μαγνητική τομογραφία με την οποία είναι δυνατή πιο έγκαιρα η διάγνωση. Τα ευρήματα στην μαγνητική τομογραφία και η διάγνωση μέσω αυτών είναι σαφώς καλύτερα τόσο ως προς την ευαισθησία όσο και ως προς την ειδικότητα. Εργαστηριακά ευρήματα: Παρατηρείται αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, της ταχύτητας καθιζήσεως ερυθρών, όπως και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Ακόμη πριν την έναρξη της θεραπείας και της χορήγησης αντιβιοτικών, πρέπει να επιχειρείται η 3

ανεύρεση του παθογόνου μικροοργανισμού με καλλιέργεια. Στα νεογνά και μέχρι την ηλικία των 3μηνών είναι δυνατόν να μην παρατηρείται αύξηση των λευκών, της ταχύτητας καθίζησης και της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης και γι αυτό σε αυτήν την ηλικία φυσιολογικές τιμές αυτών των δεικτών, δεν αποκλείουν σοβαρή λοίμωξη. Διαφορική διάγνωση: Αυτή θα γίνει από: 1. Την πυώδη ή σηπτική αρθρίτιδα. Στην πυώδη αρθρίτιδα οι κινήσεις της άρθρωσης είναι τελείως κατηργημένες. Αντίθετα σε περίπτωση οστεομυελίτιδας στην περιοχή της μετάφυσης με προσεκτικούς χειρισμούς μπορούμε να επιτύχουμε κινήσεις της άρθρωσης. Χρήσιμη σε αυτές τις περιπτώσεις είναι και η παρακέντηση της άρθρωσης, η οποία θα εμφανίσει πύον στις περιπτώσεις πυώδους αρθρίτιδας. 2. Το ρευματικό πυρετό και τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τόσο στο ρευματικό πυρετό όσο και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα συνήθως υπάρχουν πολλαπλές εντοπίσεις. Οι κινήσεις της άρθρωσης είναι πρακτικά κατηργημένες, λόγου του πόνου. Επίσης δυνατόν να βρεθεί στις εξετάσεις Ra test θετικό στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και ASTO στον ρευματικό πυρετό. 3. Το σάρκωμα Ewing. Το σάρκωμα Ewing παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με την οστεομυελίτιδα. Εμφανίζεται κι αυτό με πυρετική κίνηση και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, όπως και αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών. Η αύξηση όμως όλων αυτών των στοιχείων είναι σε μικρότερο βαθμό απ ότι στην οστεομυελίτιδα. Η ακτινολογική εικόνα είναι παρόμοια με τις παραμελημένες περιπτώσεις οστεομυελίτιδας. Γι αυτό σε αμφίβολες περιπτώσεις η διαφορική διάγνωση είναι δυνατή μόνο με βιοψία. 4. Την παροδική υμενίτιδα του ισχίου. Αν και αθώα πάθηση σε σχέση με την οστομυελίτιδα συχνά συγχέεται λόγω του επώδυνου περιορισμού των κινήσεων του ισχίου. Τα συμπτώματα είναι όμως πολύ ηπιότερα, υπάρχει ενδεχομένως και χαμηλή πυρετική κίνηση και η αποδρομή της συνήθως είναι ταχεία. Θεραπεία: Η θεραπεία της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας είναι κυρίως συντηρητική. Η πάθηση εξελίσσεται σε λίγες ημέρες έως 2 το πολύ εβδομάδες και εφόσον μείνει χωρίς αντιμετώπιση μεταπίπτει σε χρονιότητα. Η χορήγηση της αντιβίωσης αρχίζει συνήθως εμπειρικά, αμέσως μόλις τίθεται η υποψία και στοχεύει στους συνήθεις μικροοργανισμούς για τη λοίμωξη ανάλογα με την ηλικία. Παράλληλα σκόπιμη είναι και η άμεση ακινητοποίηση του πάσχοντος μέλους. 4

Στα νεογνά και μέχρι την ηλικία των 3μηνών η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει ευρέως φάσματος αντιβιοτικά έναντι GRAM θετικών και αρνητικών μικροβίων. Ωστόσο με δεδομένο ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε στρεπτόκοκκο της ομάδας Β, η θεραπεία πρέπει να εξειδικευτεί εφόσον αυτό επιβεβαιωθεί. Θα πρέπει επίσης να επιτύχουμε ικανοποιητική διείσδυση δια του εγκεφαλικού αιματικού φραγμού, μια και στα παιδιά αυτά υπάρχει υψηλός κίνδυνος εκδήλωσης μηνιγγίτιδας λόγω της μικροβιαιμίας. Συχνά δίδονται κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή συνδυασμός β-λακταμασών και γενταμυκίνης. Ιδιαίτερα όταν πρόκειται για πρόωρα νεογνά ή για νεογνά που νοσηλεύτηκαν στην μονάδα εντατικής θεραπείας, θα πρέπει να υπάρχει κάλυψη με αντιβιοτικά για ανθεκτικά στελέχη όπως MRSA (συνήθως βανκομυκίνη) και για στελέχη που παράγουν ευρέως φάσματος β- λακταμάσες. Η αντιβίωση δίνεται ενδοφλεβία για τουλάχιστον 2 έως και 6 εβδομάδες. Στα νεογνά η μετατροπή της ενδοφλέβιας αντιβίωσης σε παρεντερική συζητείται ευρέως. Δεν έχει δοθεί παρ όλα αυτά απάντηση, αν και υπάρχουν σήμερα μελέτες που αναφέρονται σε επιτυχή μετατροπή της ενδοφλέβιας σε παρεντερική χορήγηση, για νεογνά όμως που δεν παρουσιάζουν συνοδά νοσήματα και γενικά αυξημένη νοσηρότητα. Για παιδιά 3μηνών έως και 5ετών ακόμη και σήμερα δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες όσον αφορά τη διάρκεια χορήγησης της αντιβίωσης. Για χρόνια η συνιστώμενη διάρκεια ήταν 6 εβδομάδες ενδοφλέβιας αντιβίωσης. Ωστόσο πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες, υποστηρίζουν ότι βραχείας διαρκείας ενδοφλέβια χορήγηση (2 έως 7 ημερών) ακολουθούμενη από παρεντερική χορήγηση για 1 έως 2 εβδομάδες, μπορεί να είναι αρκετή. Πάντως συντηρείται μια εκτεταμένη συζήτηση γύρω από το αντικείμενο αυτό και οι περισσότεροι συνεχίζουν να προτιμούν την χορήγηση της αντιβίωσης για 6 εβδομάδες με διαφορές όσον αφορά την χρονική στιγμή μετατροπής της ενδοφλέβιας σε παρεντερική, ενώ αξίζει να αναφερθούμε σε μία αναδρομική μελέτη δεδομένων από τη Φιλανδία η οποία υποστηρίζει ότι η από του στόματος θεραπεία μπορεί να θεωρείται ασφαλής και λόγω της μείωσης των επιπλοκών των οφειλομένων στην παρατεταμένη ενδοφλέβια. Ο τρόπος λοιπόν και ο χρόνος της χορήγησης της αντιβίωσης σε παιδιά που εμφανίζουν οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα παραμένει ένα αντικείμενο ευρείας 5

συζήτησης και όπως φαίνεται χρήζει συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων, όπως των παιδιάτρων, των ορθοπαιδικών, των ακτινολόγων και των μικροβιολόγων. Επιπλοκές: 1. Σηψαιμία, που είναι δυνατόν να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. 2. Καταστροφή της γειτονικής άρθρωσης από επέκταση της λοίμωξης. 3. Βράχυνση και παραμόρφωση του μέλους από προσβολή του συζευτικού χόνδρου (Εικ.3). Εικόνα 3. Βράχυνση και παραμόρφωση του μέλους από προσβολή του συζευτικού χόνδρου. 6

Β. ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Η χρόνια οστεομυελίτιδα έχει σαν κύριο χαρακτηριστικό την ύπαρξη νεκρού οστού. Είναι αποτέλεσμα της μη αποτελεσματικής αντιμετώπισης μίας οξείας οστεομυελίτιδας κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων από την μόλυνση. Μπορεί επίσης να οφείλεται σε τραυματισμό, οπότε θεωρείται μια μετατραυματική λοίμωξη. Ακόμη, χρόνια οστεομυελίτιδα αποτελεί και η σηπτική ψευδάρθρωση, δηλαδή η εγκατάσταση λοίμωξης επί εδάφους μη πωρωθέντος κατάγματος, ενώ μπορεί επίσης να οφείλεται σε λοίμωξη μετά από επέμβαση (μετεγχειρητική λοίμωξη), όπως και μετεγχειρητική λοίμωξη σε επεμβάσεις που έχουν τοποθετηθεί οστικά εμφυτεύματα (πλάκες-βίδες, ενδομυελικοί ήλοι, ενδοπροθέσεις). Άρα η χρόνια οστεομυελίτιδα μπορεί να οφείλεται κυρίως σε τρεις προηγηθείσες καταστάσεις, όπως η οξεία οστεομυελίτιδα, ο τραυματισμός, η επέμβαση. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η χρόνια οστεομυελίτιδα υπάρχει και εγκυμονεί κινδύνους για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς. Υπεύθυνοι συνήθως μικροοργανισμοί είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, η ψευδομονάδα, ο πρωτέας, ενώ όταν υπάρχουν εμφυτεύματα συνήθης είναι και η ανεύρεση επιδερμικού σταφυλοκόκκου. Κλινική εικόνα: Η πάθηση χαρακτηρίζεται από περιόδους ύφεσης και αναζωπύρωσης. Σε φάσεις αναζωπύρωσης υπάρχει πυρετός, πόνος, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας, ερυθρότητα και συχνά ένα ή περισσότερα πυοροούντα συρίγγια. Όταν υπάρχουν πυοροούντα συρίγγια ο ασθενής είναι συνήθως απύρετος. Συχνά υπάρχουν ουλές από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, το δέρμα είναι κακής ποιότητος, όπως και οι ιστοί γύρω από την πάσχουσα περιοχή, οι μύες είναι ατροφικοί, παρατηρείται δυσκαμψία της περιφερικής συνήθως άρθρωσης και συχνά παραμόρφωση του οστού. Σε βαρύτερες περιπτώσεις είναι δυνατόν να υπάρχουν μόνιμα πυορροούντα συρίγγια. Ακτινολογική εικόνα: Ακτινολογικά υπάρχουν συνήθως περιοχές με πύκνωση εναλλασσόμενες με περιοχές διάβρωσης ή και οστικών κοιλοτήτων. Είναι δυνατόν επίσης να εμφανίζεται ακτινογραφικά απόλυμα, δηλαδή ελεύθερο περιγεγραμμένο τμήμα οστού, το οποίο είναι ανάγγειο (Εικ.4). 7

Εικόνα 4. Παρατηρούμε στις ακτινογραφίες περιοχές με πύκνωση εναλλασσόμενες με περιοχές διάβρωσης ή και οστικών κοιλοτήτων ενώ είναι δυνατόν επίσης να εμφανίζεται ακτινογραφικά απόλυμα, δηλαδή ελεύθερο περιγεγραμμένο τμήμα οστού, το οποίο είναι ανάγγειο. Θεραπεία: Σε αντίθεση με την οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα στη χρόνια η θεραπεία σπάνια είναι συντηρητική και αυτή αμφισβητούμενη από τους περισσότερους. Σε ήπιες περιπτώσεις αναζωπύρωσης χωρίς την ύπαρξη συριγγίου με ελαφρά ερυθρότητα και πόνο και χωρίς την ύπαρξη αποστήματος, είναι δυνατόν η χορήγηση αντιβίωσης να επιτύχει ύφεση συμπτωμάτων, αναμένοντας τη νέα έξαρση. Συνήθως η θεραπεία πρέπει να είναι χειρουργική. Ανεξάρτητα από την τεχνική, και έχουν περιγραφεί πολλές, πρέπει να περιλαμβάνει ευρύ χειρουργικό καθαρισμό, με εκτομή των νεκρωμένων και παθολογικών τμημάτων του οστού όπως και των νεκρωμένων μαλακών μορίων και του ινώδη ιστού. Απαιτείται αποκατάσταση ικανοποιητικής αιμάτωσης στην περιοχή και ικανοποιητική κάλυψη με μαλακά μόρια όπως και κάλυψη των νεκρών ελλειμάτων των μαλακών μορίων και των οστών. Όταν δεν επιχειρείται ριζική εκτομή του οστού, η ενδομυελική κοιλότητα αυτού πρέπει να διανοιχθεί και να γίνουν γλυφανισμοί και προς τις δύο πλευρές της διάφυσης για βελτίωση της αιμάτωσης. Κατά την επέμβαση επιβάλλεται η λήψη αρκετών δειγμάτων για καλλιέργεια. Για ένα καλό αποτέλεσμα απαιτείται ο καθαρισμός να είναι επιθετικός. Όταν τα ελλείματα είναι ικανού μεγέθους, τότε επιχειρείται προσωρινή πλήρωση με τους γειτνιάζοντες ιστούς ή και τοπικούς μυϊκούς κρημνούς ή ακόμη με αλυσίδες σφαιριδίων από αντιβιοτικά. Η πλήρωση των οστικών ελλειμάτων από μοσχεύματα πραγματοποιείται μετά εβδομάδες και αφού δοθεί κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία και μετά νέο χειρουργικό καθαρισμό και ακολουθεί σταθεροποίηση, όχι 8

σπάνια, με εσωτερική οστεοσύνθεση. Επίσης τα τελευταία χρόνια, στην αντιμετώπιση των ελλειμάτων, κυρίως των μαλακών μορίων άρχισε να χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η αντλία συνεχούς αρνητικής πίεσης, το γνωστό VAC. Υπάρχουν συγγραφείς που αναφέρουν μείωση των περιπτώσεων υποτροπής της λοίμωξης κατά 18% με τη χρησιμοποίηση του VAC όπως και μείωση της ανάγκης τοποθέτησης κρημνού στο 30% των ασθενών στους οποίους χρησιμοποιήθηκε VAC. Πάντως τα πλεονεκτήματα ή όχι της συγκεκριμένης τεχνικής αποτελούν ακόμη αντικείμενο έρευνας. Να σημειωθεί ότι εξαιρετικά αποτελεσματική στην κάλυψη τόσο των οστικών ελλειμάτων όσο και των μαλακών μορίων είναι και η οστεομεταφορά με διατατική ιστογένεση. Όσον αφορά την μετεγχειρητική χορήγηση αντιβίωσης, δεν πρέπει να διαφεύγει το γεγονός ότι οι ασθενείς με χρόνια οστεομυελίτιδα και διαταραχές των περιφερικών αγγείων, είναι δυνατόν να παρουσιάζουν μειωμένη αιματική ροή στην περιοχή της λοίμωξης. Εξάλλου τα οστά, αυτά καθ αυτά, εμφανίζουν μειωμένη αγγείωση σε σχέση με τους άλλους ιστούς και αποτελούνται από δύο διακριτά μέρη, φλοιώδες και σπογγώδες οστού. Όσον αφορά τη διάρκεια χορήγησης των αντιβιοτικών δεν υπάρχουν σαφείς κανόνες και δυστυχώς δεν προβλέπεται να υπάρξουν στο άμεσο μέλλον. Συνήθως χορηγείται ενδοφλέβια αντιβίωση για αρκετές εβδομάδες, ακολουθούμενη από παρεντερική για εβδομάδες ή και μήνες. Στηριζόμενοι σήμερα σε αναδρομικές μελέτες πολλοί υποστηρίζουν την συντομότερη μετατροπή της αντιβίωσης σε παρεντερική. Ένα σχήμα που υποστηρίζεται σήμερα π.χ. είναι 2 εβδομάδες ενδοφλεβίου και συνέχιση παρεντερικής χορήγησης μέχρι την συμπλήρωση 6 εβδομάδων. Το σχήμα αυτό θεωρείται το ίδιο αποτελεσματικό και ασφαλέστερο. Υπάρχουν σήμερα και οι υποστηριχτές του σχήματος της χορήγησης 2-3ημερών ενδοφλεβίως και 6 εβδομάδων παρεντερικά. Βέβαια σημαντικό ρόλο παίζει και η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών που εφαρμόζονται. Όσο πιο αποτελεσματικός είναι ο χειρουργικός καθαρισμός τόσο μειώνεται η σημασία και ο ρόλος της αντιβίωσης. Παράγοντες που παίζουν ρόλο στην εκλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού, είναι η ευαισθησία του απομονωθέντος στελέχους από τις καλλιέργειες που λαμβάνονται κατά την επέμβαση, η ικανότητα διείσδυσης του αντιβιοτικού στον οστίτη ιστό και η βιοδιαθεσιμοτητά του σε από του στόματος χορήγηση (Πίνακας 1). 9

Πίνακας 1. Bone penetration of selected antibiotics in the literature. Antibiotic agent Range of mean bone to serum ratio Gram-positive pathogens Flucloxacillin 0.16 1.2 Cefazolin 0.179 Vancomycin 0.26 Rifampicin 0.57 Fusidic acid 0.46 0.93 Clindamycin 0.21 0.45 Linezolid 0.4 0.51 Gram-negative pathogens Ceftriaxone 0.07 0.17 Ceftazidime 0.04 0.06 Ciprofloxacin 0.27 1.1 Mixed Gram-positive and Gram-negative pathogens Cefuroxime 0.04 0.06 Amoxicillin/clavulanic acid 0.22/0.11 0.14 Cefepime 0.46 0.75 Levofloxacin 0.36 1.0 Piperacillin/tazobactam 0.2 0.3/0.3 Ertapenem 0.13 0.19 Ένας άλλος τρόπος καταπολέμησης της λοίμωξης σε περιπτώσεις χρόνιας οστεομυελίτιδας, είναι η χρησιμοποίηση αλυσίδων με σφαιρίδια που περιέχουν αντιβιοτική ουσία την οποία απελευθερώνουν στον χώρο. Τοποθετούνται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Τα αντιβιοτικά που υπάρχουν στο εμπόριο είναι αυτά στα οποία παρουσιάζουν συνήθως υψηλή ευαισθησία τα πιο συχνά απαντώμενα στελέχη. Οι αλυσίδες αυτές των σφαιριδίων απελευθερώνουν στον χώρο υψηλά επίπεδα αντιβίωσης χωρίς παρενέργειες. Δυστυχώς δεν έχει αποδειχθεί ότι αυτή η τοπική χορήγηση αντιβίωσης μαζί με την χορήγηση συστηματικής πλεονεκτεί της συστηματικής μεμονωμένα. Επίσης, ατυχώς η διάρκεια σε ημέρες της αποδέσμευσης του αντιβιοτικού δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί, αλλά φαίνεται βραχεία. Τέλος σαν τρόπος θεραπείας δεν πρέπει να αποκλείεται σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις και ο ακρωτηριασμός. Επιπλοκές: Αν και σπάνιες είναι εξαιρετικά επικίνδυνες για τον ασθενή. Οι συχνότερες από αυτές είναι η αμυλοειδής εκφύλιση των σπλάχνων και η πιθανότητα 10

ανάπτυξης καρκινώματος στο στόμιο ενός συριγγίου, εξαιτίας του χρόνιου ερεθισμού του δέρματος από τις εκκρίσεις. Γ. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Οι λοιμώξεις του ποδιού είναι μία από τις πλέον συχνές επιπλοκές στον διαβήτη. Η υποψία χρόνια οστεομυελίτιδας πρέπει να τίθεται σε ασθενείς διαβητικούς με μη επουλούμενα έλκη παρά την καλή τοπική αντιμετώπιση και αποφόρτιση. Επίσης θετικές καλλιέργειες με στυλεό από το οστούν και οι λυτικές εικόνες του φλοιού των οστών του ποδιού σε ακτινογραφίες είναι ενδεικτικές αλλά όχι αποδεικτικές οστεομυελίτιδας του διαβητικού ποδιού. Ακτινολογική εικόνα: Οι απλές κοινές ακτινογραφίες του διαβητικού ποδιού αποτελούν ένα καλό και φθηνό διαγνωστικό μέσον. Κλινική εικόνα: Είναι δυνατόν να υπάρχει δυσοσμία, πυώδεις εκκρίσεις, οίδημα και νέκρωση των μαλακών μορίων παραγωγική ή μη. Πυρετός ή σήψη συνήθως δεν υπάρχουν, αλλά σε περίπτωση που εμφανιστούν η εικόνα του ασθενούς είναι δραματική. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται επειγόντως χειρουργική αντιμετώπιση με ευρύ καθαρισμό ή ακόμη και ακρωτηριασμό. Η χορήγηση αντιβίωσης, ειδικά σε περιπτώσεις χρόνιας οστεομυελίτιδας του διαβητικού ποδιού μπορεί να εκτείνεται από τις 6 στις 12 εβδομάδες, εκτός εάν ακολουθεί ευρύ χειρουργικό καθαρισμό ή ακρωτηριασμό, πράξεις μετά από τις οποίες κάποιοι συνιστούν αντιβίωση ολίγων ημερών. Πάντως είναι δυνατόν σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μετά από τοπικό χειρουργικό καθαρισμό και με την αποφυγή φόρτισης και την χορήγηση αντιβίωσης για 12 εβδομάδες, να έχουμε θεραπεία της χρόνιας οστεομυελίτιδας του διαβητικού ποδιού ή άλλως σημαντική βελτίωση. 11