Κεφάλαιο 7 o Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς

Κεφάλαιο 7 o Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς Ελένη Ασκητοπούλου, Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου Θεματικές Περιοχές ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 263 7.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ 264 7.1.1 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 265 7.1.2 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 266 7.1.3 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 267 7.1.3.1 Παράγοντες Κινδύνου για Μετεγχειρητικές Πνευμονικές Επιπλοκές 268 7.2 ΧΡΟΝΙΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ 271 7.2.1 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΟΠΑΘΕΙΑ 271 7.2.1.1 Κάπνισμα και Αναισθησία 272 7.2.2 ΆΣΘΜΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ 273 7.2.2.1 Παρακολούθηση του Ελέγχου του Άσθματος 274 7.2.2.2 Περιεγχειρητικός Βρογχόσπασμος 275 7.2.3 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ ΆΠΝΟΙΑ 276 7.3 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 277 7.3.1 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ EΛΕΓΧΟΣ 277 7.3.1.1 Λειτουργικές Δοκιμασίες Πνευμόνων 278 7.3.1.2 Ειδικές Εξετάσεις Αναπνευστικού Συστήματος 279 7.3.3 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΑΠ 280 7.3.4 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΣΘΜΑ 282 7.4 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 284 7.4.1 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ 284 7.4.2 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΥ 284 7.4.3 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΑΠ 285 7.4.4 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ AΣΘΜΑ 286 7.4.5 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ AΠΝΟΙΑ 289 7.5 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ 290 7.5.1 ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ 291 7.5.2 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΥ 293 7.5.3 ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ 294 7.5.3.1. Προστατευτικός Αερισμός των Πνευμόνων κατά την Εισαγωγή στην Αναισθησία 295 7.5.3.2. Προστατευτικός Μηχανικός Αερισμός κατά τη Διεγχειρητική Περίοδο 296 7.5.3.3. Προστατευτικός Αερισμός των Πνευμόνων στην Άμεση Μετεγχειρητική Περίοδο 297 7.5.4 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΟΒΑΡΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 297 7.6 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 7 ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 298 Σύνοψη Κεφαλαίου Οι χρόνιοι αναπνευστικοί ασθενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών, οι οποίες συνοδεύονται από σημαντική περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Στόχος της περιεγχειρητικής αντιμετώπισης των ασθενών αυτών είναι η μείωση των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών με την προεγχειρητική αξιολόγηση και προετοιμασία τους, τη διακοπή του καπνίσματος και την εφαρμογή προστατευτικού μηχανικού αερισμού των πνευμόνων με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους 6-8

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου ml.kg -1 και θετική τελικο-εκπνευστική πίεση (PEEP). Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται στα νοσήματα με χρόνια φλεγμονή και υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, όπως το άσθμα και η χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, τα οποία είναι πολύ συχνά στον χειρουργικό πληθυσμό. Προαπαιτούμενη Γνώση Απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού (Κεφάλαιο 3.1.2). Αξιολόγηση ακτινογραφίας θώρακα (Κεφάλαιο Κεφάλαιο 5.3.3.2), Εκτίμηση καρδιαγγειακού συστήματος και ΗΚΓράφημα (Κεφάλαιο 5.2.2.3 και 5.3.2.2). Αιτίες αναφυλαξίας κατά την αναισθησία ((Κεφάλαιο 14.5.1). Πίνακας μαθησιακών αντικειμένων Πίνακας 7.1. Δείκτης κινδύνου ARISCAT για την ταξινόμηση του κινδύνου για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές στο δείγμα εκτίμησης με βάση 7 ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες.... 270 Πίνακας 7.2.Ερωτηματολόγιο για την αξιολόγηση του ελέγχου του άσθματος σε ασθενείς άνω των 12 ετών.... 275 Πίνακας 7.3. Κατάταξη της βαρύτητας της απόφραξης των αεραγωγών στη ΧΑΠ, σύμφωνα με την κατευθυντήρια οδηγία 101 του NICE (Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας) του Ηνωμένου Βασιλείου [40]. [Όπου: FEV 1 = Ο βίαια εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο. FVC = Η βίαια εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα. (*) = Παρόντα συμπτώματα για τη διάγνωση της ΧΑΠ σε ασθενείς με ήπια απόφραξη των αεραγωγών. ( ) = ή FEV 1,< 50% με αναπνευστική ανεπάρκεια.]... 282 Εικόνα 7.1. Α = Φυσιολογική σπιρομέτρηση. Β = Σπιρομέτρηση σε ασθενή με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, όπου είναι μειωμένες οι τιμές του FEV 1 και της FVC.... 278 Εικόνα 7.2. Καμπύλες ροής-όγκου. Α = Φυσιολογικοί πνεύμονες. Β = Σοβαρή αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Γ = Περιοριστική πνευμονοπάθεια. [Όπου: TLC = ολικός όγκος πνεύμονα, RV = υπολειπόμενος όγκος].... 279 Εικόνα 7. 3. Σταδιακή προσέγγιση στην αντιμετώπιση του άσθματος σε νέους 12 ετών και σε ενήλικες (όπου: PRN = αν χρειάζεται) σύμφωνα με το National Asthma Education and Prevention Program του ΝΙΗ [39].... 287 Εικόνα 7.4. Πιέσεις των αεραγωγών με δύο χειρισμούς στρατολόγησης κυψελίδων. Α. Με σταδιακή αύξηση του αναπνεόμενου όγκου (V T ). Β. Με σταδιακή αύξηση της PEEP.... 296 Εικόνα 7.5. Δυναμική υπερδιάταση κατά τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. H παγίδευση του αέρα συμβαίνει όταν η επόμενη εισπνοή συμβεί πριν η εκπνοή επιστρέψει στη βασική FRC.... 297 7.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση Στόχος της περιεγχειρητικής αντιμετώπισης του ασθενούς με προβλήματα από το αναπνευστικό σύστημα είναι η αναγνώριση των παραμέτρων που σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σημαντικών διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών και η ελαχιστοποίηση αυτού του κινδύνου με τις κατάλληλες παρεμβάσεις. Τα χαρακτηριστικά των χρόνιων αναπνευστικών ασθενών είναι η χρόνια φλεγμονή και η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, που προδιαθέτουν τόσο σε διεγχειρητικές όσο και σε μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές [29]. Οι μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές (ΜΠΕ) αποτελούν σημαντικό πρόβλημα στον χειρουργικό πληθυσμό με συχνότητα που κυμαίνεται από 2 έως και 70 %. Αυτό το ευρύ φάσμα στη συχνότητα εμφάνισης των ΜΠΕ οφείλεται στην ετερογενή προέλευση των ασθενών και την ποικιλία των χειρουργικών επεμβάσεων π.χ. στην άνω κοιλιά σε σύγκριση με τα άκρα στις διάφορες μελέτες, αλλά και στους διαφορετικούς ορισμούς που έχουν χρησιμοποιηθεί για τις μετεγχειρητικές επιπλοκές [9,29]. Οι μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές έχουν ίση ή μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι οι καρδιαγγειακές επιπλοκές, ενώ αποτελούν προγνωστικό δείκτη μειωμένης επιβίωσης στους ηλικιωμένους ασθενείς. Επιπρόσθετα, στοιχεία από τις ΗΠΑ δείχνουν ότι οι ΜΠΕ επιβαρύνουν οικονομικά περισσότερο το σύστημα υγείας σε σχέση με τις μετεγχειρητικές καρδιαγγειακές ή λοιμώδεις επιπλοκές [46]. Επί του παρόντος, η κατανόηση των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών έχει οδηγήσει σε στοχευμένες παρεμβάσεις, που έχουν επιφέρει τη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητάς τους. Εντούτοις, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να αναπτυχθούν καλύτερα μοντέλα πρόβλεψης των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΜΠΕ [42]. Στο παρόν κεφάλαιο θα αναφερθεί η επίδραση της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης στην αναπνευστική λειτουργία κατά την περιεγχειρητική περίοδο. 264

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς 7.1.1 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Η γενική αναισθησία επηρεάζει τις δύο βασικές λειτουργίες της αναπνοής: τον αερισμό, την ανταλλαγή των αερίων, δηλαδή τη μεταφορά του οξυγόνου στο αίμα και την απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα. Επίδραση της γενικής αναισθησίας στον αερισμό Απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού Η γενική αναισθησία, με ή χωρίς τη χρήση νευρομυϊκών αποκλειστών, έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της βατότητας του αεραγωγού (βλέπε Κεφάλαιο 3.1.2). Καταστολή του αναπνευστικού κέντρου Όλα τα αναισθητικά φάρμακα (εκτός από την κεταμίνη και το υποξείδιο του αζώτου) προκαλούν δοσοεξαρτώμενη μείωση του ανά λεπτό αερισμού και αύξηση του PaCO 2. Διαταραχή των αναπνευστικών μυών Ο πιο σημαντικός μυς κατά την εισπνοή σε υγιή άτομα είναι το διάφραγμα, το οποίο είναι υπεύθυνο για το 60-70 % της μεταβολής του πνευμονικού όγκου, ενώ για τον υπόλοιπο συνεισφέρουν οι έξω μεσοπλεύριοι μύες. Η θέση του σώματος επηρεάζει σημαντικά τη συμβολή των μυών της αναπνευστικής αντλίας στην εισπνοή και την πνευμονική λειτουργία. Στην όρθια θέση, οι μύες του θωρακικού κλωβού συνεισφέρουν στο 60 % περίπου του αναπνεόμενου όγκου ηρεμίας. Στην ύπτια θέση, η μετατόπιση του θωρακικού κλωβού συμβάλλει σε λιγότερο από το ήμισυ του αναπνεόμενου όγκου της όρθιας θέσης, ενώ σημαντικά περισσότερο συμβάλλει η κοιλιακή και διαφραγματική κίνηση. Μετά από μια χειρουργική επέμβαση η ύπτια θέση καθιστά τον ασθενή ιδιαίτερα ευάλωτο στη διαφραγματική δυσλειτουργία από τις περιεγχειρητικές ιατρικές παρεμβάσεις [19]. Περιεγχειρητικές επιδράσεις στις διάφορες ομάδες των αναπνευστικών μυών έχουν [43]: τα φάρμακα: αναισθητικά, κατασταλτικά, οπιοειδή, νευρομυϊκοί αποκλειστές, οι ιατρικές παρεμβάσεις: θέση του ασθενούς, μηχανικός αερισμός, χειρουργικό τραύμα, οι νόσοι: πνευμονική υπερδιάταση, παχυσαρκία, αποφρακτική υπνική άπνοια. Επίδραση της γενικής αναισθησίας στην ανταλλαγή των αερίων Μεταβολές της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (functional residual capacity, FRC) Όγκος της FRC (ορίζεται ο όγκος του αέρα στους πνεύμονες στο τέλος της κανονικής εκπνοής) Η FRC είναι περίπου 3.000 ml στην όρθια θέση, αλλά στην ύπτια θέση μειώνεται σε περίπου 2.200 ml λόγω της ανοδικής πίεσης του κοιλιακού περιεχομένου. Η γενική αναισθησία χαλαρώνει το διάφραγμα και τους μεσοπλεύριους μυς, με αποτέλεσμα περαιτέρω μείωση της FRC κατά 15-20 % (περίπου κατά 450 ml). Η FRC μειώνεται από την παχυσαρκία, την εγκυμοσύνη, τη διάταση του εντέρου ή τον μειωμένο κυψελιδικό όγκο λόγω ατελεκτασίας, πύκνωσης ή οιδήματος. Ως εκ τούτου, ένας παχύσαρκος, ασθενής σε ύπτια θέση κατά την αναισθησία μπορεί να έχει μείωση του όγκου της FRC έως και 50 %. Σχέση της FRC προς τη χωρητικότητα σύγκλεισης (closing capacity, CC) Συνήθως η FRC υπερβαίνει τη χωρητικότητα σύγκλεισης (τον όγκο των πνευμόνων στον οποίο κλείνουν οι μικροί αεραγωγοί) και αποτρέπει τη σύγκλειση των αεραγωγών κατά τη διάρκεια της κανονικής εκπνοής. Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας η CC προσεγγίζει την FRC προκαλώντας σύγκλειση των μικρών αεραγωγών στην κανονική εκπνοή με αποτέλεσμα: 265

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου ατελεκτασία, διαταραχές στη σχέση του αερισμού προς την αιμάτωση (V/Q) και την ανταλλαγή των αερίων. Περιεκτικότητα σε οξυγόνο της FRC Το οξυγόνο που περιέχεται στην FRC αποτελεί την αποθήκη των πνευμόνων σε οξυγόνο. Η αύξηση της συγκέντρωσης του οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα αυξάνει το ποσοστό του οξυγόνου που περιέχεται στην FRC και κατά συνέπεια παρατείνει τον χρόνο πριν καταστεί ένας ασθενής υποξικός, όταν σταματήσει ο αερισμός του. Για παράδειγμα, όταν το άτομο αναπνέει αέρα, η περιεκτικότητα σε οξυγόνο είναι 630 ml (21 % Χ 3.000 ml), ενώ όταν αναπνέει 30 % οξυγόνο η περιεκτικότητα σε οξυγόνο αυξάνει στα 900 ml (30 % Χ 3.000 ml). Μεταβολές των σχέσεων αερισμού/αιμάτωσης (V/Q) Η αναισθησία μεταβάλλει την κατανομή του αερισμού και της αιματικής ροής στους πνεύμονες με αποτέλεσμα τη διαταραχή των σχέσεων V/Q και την αύξηση του shunt λόγω ατελεκτασίας κατά 5 %. Οι μεταβολές αυτές έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην οξυγόνωση του αίματος και οδηγούν σε υποοξυγοναιμία. Αναστολή της υποξικής πνευμονικής αγγειοσύσπασης (hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV) Η υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση είναι η σύσπαση των πνευμονικών τριχοειδών σε περιοχές με χαμηλή περιεκτικότητα σε κυψελιδικό οξυγόνο, με αποτέλεσμα το αίμα να εκτρέπεται μακριά από τις περιοχές αυτές, για να συμβάλλει στη διατήρηση της αρτηριακής οξυγόνωσης. Τα πτητικά αναισθητικά αναστέλλουν την HPV, με συνέπεια να μη μειώνεται η ροή του αίματος στις υποαεριζόμενες ή κλειστές κυψελίδες και να προκαλείται υποοξυγοναιμία. Άλλες επιδράσεις των αναισθητικών παραγόντων Οι αναισθητικοί παράγοντες μειώνουν τη δραστηριότητα του κροσσωτού επιθηλίου του αναπνευστικού συστήματος και εμποδίζουν τη βρογχοκάθαρση. Ορισμένα πτητικά αναισθητικά είναι ερεθιστικά των αεραγωγών και ως εκ τούτου προκαλούν βήχα. 7.1.2 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Μετά από επεμβάσεις στην άνω κοιλιά ή τον θώρακα την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα εμφανίζονται διαταραχές των πνευμόνων περιοριστικού τύπου λόγω δυσλειτουργίας των μυών της αναπνευστικής αντλίας. Οι διαταραχές αυτές προκαλούν [19]: μείωση της ζωτικής χωρητικότητας (vital capacity, VC) κατά 50 έως 60 %, διαταραχή που μπορεί να διαρκέσει μέχρι και μία εβδομάδα μετά την επέμβαση, μείωση της FRC κατά περίπου 30 %, ανάπτυξη περιοχών με χαμηλές σχέσεις αερισμού/αιμάτωσης, μειωμένη ανταλλαγή αερίων και ενδεχομένως παγίδευση αέρα και ατελεκτασίες, εφόσον η FRC μειωθεί κάτω από τον όγκο σύγκλεισης. Ο μειωμένος όγκος του πνεύμονα μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις στον θώρακα και την άνω κοιλία αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών. Τον πιο σημαντικό ρόλο σε αυτές τις μεταβολές παίζει η δυσλειτουργία του διαφράγματος και των αναπνευστικών μυών λόγω [43]: μετεγχειρητικού πόνου και ναρθηκοποίησης του διαφράγματος, άμεσου τραυματισμού του διαφράγματος, κάκωσης του φρενικού νεύρου, ανάπτυξης ενδοκοιλιακής φλεγμονής από την επέμβαση, νευρικής ανασταλτικής απάντησης στο χειρουργικό ερέθισμα από το πνευμονογαστρικό νεύρο, διεγχειρητικών κακώσεων νεύρων ή μυών, αντανακλαστικής μεταβολής του μήκους και της μηχανικής των αναπνευστικών μυών, υπολειπόμενης δράσης αναισθητικών φαρμάκων, βλάβης των οργάνων που ελέγχουν τους αναπνευστικούς μυς, προεγχειρητικής κατάστασης των αναπνευστικών μυών. Το αποτέλεσμα είναι: μείωση του αναπνεόμενου όγκου (tidal volume, V T ), 266

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς αδυναμία βαθιάς αναπνοής, αύξηση του αριθμού των αναπνοών. Στις επιδράσεις αυτές προστίθεται και η υπολειπόμενη δράση των αναισθητικών παραγόντων καθώς και η επίδραση των μετεγχειρητικών οπιοειδών, που όλα μαζί συμβάλλουν στην ανάπτυξη μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών. Οι επεμβάσεις στην κάτω κοιλία συνδέονται με παρόμοιες μεταβολές, αλλά σε μικρότερο βαθμό, ενώ οι επεμβάσεις στα άκρα δεν επηρεάζουν τους όγκους του πνεύμονα. 7.1.3 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ως μετεγχειρητική πνευμονική επιπλοκή ορίζεται η εμφάνιση τουλάχιστον μίας ή και περισσότερων πνευμονικών διαταραχών, οι οποίες προκαλούν κλινικά σημαντική νόσο ή δυσλειτουργία που επηρεάζει αρνητικά την κλινική πορεία του ασθενούς. Οι πνευμονικές αυτές διαταραχές ποικίλουν από την εμφάνιση βρογχόσπασμου και ατελεκτασίας μέχρι πνευμονία και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια [9,23,26,34]. Το εύρος των μετεγχειρητικών πνευμονικών διαταραχών μπορεί να είναι είτε μία μοναδική επιπλοκή όπως η πνευμονία, η ατελεκτασία, η οξεία βλάβη του πνεύμονα (acute lung injury, ALI), είτε η μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια, η παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, η μη προγραμματισμένη μετεγχειρητική διασωλήνωση ή να είναι σύνθετη κατάσταση που ενσωματώνει μερικά τέτοια γεγονότα [9]. Μετεγχειρητική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Η οξεία βλάβη του πνεύμονα ή η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια των ενηλίκων (ARDS) ορίζεται ως η μετεγχειρητική τιμή PaΟ 2 < 60 mmhg με εισπνοή αέρα δωματίου, λόγος PaΟ 2 /FiO 2 < 300, ή SpO 2 < 90 %. Η αναπνευστική ανεπάρκεια ταξινομείται ανάλογα με την αντιμετώπιση που απαιτεί ως ακολούθως: Ήπια ανεπάρκεια (PaO 2 < 60 mmhg ή SpO 2 < 90 % με εισπνοή αέρα δωματίου), η οποία αποκρίνεται στην οξυγονοθεραπεία. Μέτρια ανεπάρκεια (PaO 2 < 60 mmhg ή SpO 2 < 90 %), η οποία χρειάζεται επεμβατικό ή μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Σοβαρή ανεπάρκεια (PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg ανεξάρτητα από το επίπεδο της PEEP), η οποία χρειάζεται επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Είναι η πιο κοινή αιτία μετεγχειρητικής αναπνευστικής ανεπάρκειας που σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα. Ο συνολικός κίνδυνος του ARDS στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 0.2 %, ενώ είναι πολύ υψηλότερος στους ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και προϋπάρχουσα νεφρική νόσο, όπως και σε αυτούς που υποβάλλονται σε επείγουσα επέμβαση. Λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος υπό αγωγή με αντιβιοτικά και τουλάχιστον ένα από τα κάτωθι κριτήρια: απόχρεμψη καινούργια ή αλλαγή στην ποσότητα ήδη υπάρχουσας, θερμοκρασία > 38.3 C, λευκοκύτταρα > 12.000 ανά mm 3, πλευριτική συλλογή, ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα: νέες ή αλλαγές σε πυκνώσεις του πνεύμονα, άμβλυνση της πλευροδιαφραγματικής γωνίας, απώλεια της οξείας σιλουέτας του ομόπλευρου ημιδιαφράγματος, αποδείξεις μετατόπισης των γειτονικών ανατομικών δομών, ασαφής πύκνωση στο ημιθωράκιο με διατήρηση των αγγειακών σκιών. Ατελεκτασία Η ατελεκτασία μπορεί να συμβεί πολύ συχνά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις υπό γενική αναισθησία προκαλώντας σοβαρές ΜΠΕ, συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής ανεπάρκειας και της πνευμονίας. Η ατελεκτασία κατά κανόνα αυτοπεριορίζεται [46,49]. Η ατελεκτασία αποδεικνύεται από πύκνωση του πνεύμονα με μετατόπιση του μεσοθωρακίου, της πύλης ή του ημιδιαφράγματος προς την πάσχουσα πλευρά και αντιρροπιστική υπερέκπτυξη των γειτονικών μη ατελεκτατικών περιοχών του πνεύμονα. Πνευμονία 267

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Η πνευμονία εμφανίζεται μέχρι και στο 15 % των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση και συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις στην άνω κοιλιά και εμφανίζουν μετεγχειρητική πνευμονία παρουσιάζουν δεκαπλάσια αύξηση της θνησιμότητας σε σχέση με αυτούς που δεν εμφανίζουν πνευμονία. Επίσης, απαιτείται μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο ενώ υπάρχουν αυξημένες πιθανόητες επανεισαγωγής τους στις 30 ημέρες μετά την έξοδό τους [31]. Πνευμοθώρακας Διαγιγνώσκεται από την παρουσία στην α/φία θώρακα αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα χωρίς αγγειακή κοίτη ο οποίος περιβάλλει τον σπλαχνικό υπεζωκότα. Βρογχόσπασμος Εκπνευστικοί μουσικοί ήχοι νέας εμφάνισης που αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών. Πνευμονία από εισρόφηση Αναπνευστική ανεπάρκεια μετά από εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου (βλέπε Κεφάλαιο 14.4). 7.1.3.1 Παράγοντες Κινδύνου για Μετεγχειρητικές Πνευμονικές Επιπλοκές Η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών αποτελεί σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής αξιολόγησης. Στην εμφάνιση των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών συνεισφέρουν και αλληλεπιδρούν πολλοί παράγοντες που σχετίζονται [49]: με τον ασθενή, με την επέμβαση, με την αναισθησία με τη μετεγχειρητική περίοδο. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή ταξινομούνται ανάλογα με το αν τεκμηριώνονται με ισχυρές, καλές ή ανεπαρκείς αποδείξεις [8,46]. Παράγοντες κινδύνου βασισμένες σε ισχυρές αποδείξεις κατά σειρά μεγαλύτερης ισχύος: ηλικία > 65 και < 6 ετών, γενική κατάσταση του ασθενούς κατά ASA 2, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μειωμένη λειτουργική ικανότητα του ασθενούς, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Παράγοντες κινδύνου βασισμένες σε καλές αποδείξεις κατά σειρά ισχύος: απώλεια βάρους > 10 %, νοητική δυσλειτουργία, κάπνισμα, χρήση αλκοόλ, παθολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος, Hb < 10 g.dl -1, λευκωματίνη < 3.5 g.dl -1, Επαρκώς στοιχειοθετημένοι παράγοντες που δεν συνεισφέρουν σε αυξημένο κίνδυνο: καλά ελεγχόμενο άσθμα, παχυσαρκία, ΒΜΙ > 27 kg.m -2. Ανεπαρκείς αποδείξεις: αποφρακτική υπνική άπνοια. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την επέμβαση Ο κίνδυνος εμφάνισης ΜΠΕ αυξάνεται όσο η χειρουργική τομή πλησιάζει το διάφραγμα και οφείλεται στην αρνητική επίδραση της χειρουργικής επέμβασης στους αναπνευστικούς μυς και τη ζωτική χωρητικότητα για μερικές ημέρες μέχρι μία εβδομάδα μετά την επέμβαση. Σε αντίθεση με τις κάθετες κοιλιακές τομές, οι εγκάρσιες και οι λοξές μπορεί να έχουν μικρότερο κίνδυνο [26,46]. Οι θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις έχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης πνευμονικών επιπλοκών (37.8 %) καθώς η θωρακοτομή προκαλεί μείωση της ενδοτικότητας του θωρακικού 268

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς τοιχώματος λόγω της κάκωσης των θωρακικών μυών, με αποτέλεσμα υποαερισμό και υποοξυγοναιμία [34]. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής έχουν κίνδυνο 25 % να εμφανίσουν ΜΠΕ. Η συχνότητα στις επεμβάσεις στην άνω κοιλία είναι 12.2 %. Στις επεμβάσεις στην περιφέρεια η συχνότητα είναι μόνον 2.2 %. Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την επέμβαση ταξινομούνται και αυτοί ανάλογα με το αν τεκμηριώνονται με ισχυρές, καλές ή ανεπαρκείς αποδείξεις [9,32,46]. Παράγοντες κινδύνου βασισμένοι σε ισχυρές αποδείξεις κατά σειρά μεγαλύτερης ισχύος: διάρκεια επέμβασης > 3 ωρών, χειρουργική αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, επεμβάσεις στην άνω κοιλιά, νευροχειρουργικές επεμβάσεις, μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις, επεμβάσεις στην κεφαλή και τον τράχηλο, επείγουσες επεμβάσεις, αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, επεμβάσεις υπό γενική αναισθησία. Παράγοντες κινδύνου βασισμένοι σε καλές αποδείξεις: περιεγχειρητική μετάγγιση αίματος. Επαρκώς στοιχειοθετημένοι παράγοντες που δεν συνεισφέρουν σε αυξημένο κίνδυνο: επεμβάσεις στο ισχίο, γυναικολογικές επεμβάσεις, ουρολογικές επεμβάσεις. Ανεπαρκείς αποδείξεις: επεμβάσεις στον οισοφάγο. Η αδυναμία των αναπνευστικών μυών να υποστηρίξουν επαρκή οξυγόνωση και αερισμό στη μετεγχειρητική περίοδο οδηγεί στην ανάγκη για παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, που αποτελεί συχνή επιπλοκή στο 3 % των ασθενών οι οποίοι υπoβλήθηκαν σε μείζονες αγγειοχειρουργικές και επεμβάσεις γενικής χειρουργικής [19]. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την αναισθησία Οι παρακάτω παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με την αναισθησία [32,49]. Ατελεκτασία Ατελεκτασία μπορεί να συμβεί σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό σε όλους τους ασθενείς υπό γενική αναισθησία και μπορεί να διαρκέσει αρκετές ημέρες. Μηχανικός αερισμός των πνευμόνων Ειδικά αν γίνεται χρήση υψηλών αναπνεόμενων όγκων και πιέσεων. Είδος της αναισθησίας: γενική έναντι περιοχικής αναισθησίας, ενδοφλέβια έναντι εισπνεόμενης γενικής αναισθησίας, ενδοτραχειακή διασωλήνωση έναντι τοποθέτησης λαρυγγικής μάσκας, χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών μακράς διάρκειας, ιδιαίτερα αν δεν έχουν αναστραφεί επαρκώς πριν την αποσωλήνωση της τραχείας, χορήγηση οπιοειδών, Μετάγγιση > 4 μονάδων αίματος. Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα. Ανάγκη για μετεγχειρητική υποστήριξη του αναπνευστικού συστήματος. Αναστολή του αντανακλαστικού της υποξικής πνευμονικής αγγειοσύσπασης (HPV). Μετεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές αφορούν [46]: ανεπαρκή αναλγησία, που εμποδίζει τη βαθιά εισπνοή, τον αποτελεσματικό βήχα, τη μετακίνηση των εκκρίσεων και οδηγεί σε μειωμένη έκπτυξη των πνευμόνων κατά τις κοιλιακές και θωρακικές επεμβάσεις, 269

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου καθυστερημένη μετεγχειρητική κινητοποίηση του ασθενούς. Η μελέτη που διενεργήθηκε στη Καταλονία σχετικά με την Αξιολόγηση του Αναπνευστικού Κινδύνου στους Χειρουργικούς Ασθενείς (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia, ARISCAT) ανέδειξε 7 ακόμη ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες για ΜΠΕ. Με βάση τους παράγοντες αυτούς προτάθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης του κινδύνου, όπου ο κάθε παράγοντας λαμβάνει συγκεκριμένο βαθμό και η συνολική βαθμολογία του ασθενούς καθορίζει το επίπεδο κινδύνου για εμφάνιση κάποιας ΜΠΕ (Πίνακας 7.1) [8]. Οι παράγοντες αυτοί είναι: προχωρημένη ηλικία, χαμηλός κορεσμός οξυγόνου προεγχειρητικά, λοίμωξη του αναπνευστικού κατά τον προηγούμενο μήνα, προεγχειρητική αναιμία, επέμβαση στον θώρακα ή την άνω κοιλία, διάρκεια της επέμβασης > 2 ώρες, επείγουσα επέμβαση. Παράγοντας Adjusted odds ratio (95 % CI) Βαθμός κινδύνου Ηλικία (έτη) 50 1 51-80 1.4 (0.6-3.3) 3 > 80 5.1 (1.9-13.3) 16 Προεγχειρητική τιμή SpO 2 96 percent 1 91-95 % 2.2 (1.2-4.2) 8 90 % 10.7 (4.1-28.1) 24 Λοίμωξη αναπνευστικού εντός του τελευταίου μήνα 5.5 (2.6-11.5) 17 Προεγχειρητική αναιμία - Αιμοσφαιρίνη 10 g.dl -1 3 (1.4-6.5) 11 Χειρουργική επέμβαση Άνω κοιλίας 4.4 (2.3-8.5) 15 Θωρακική 11.4 (1.9-26.0) 24 Διάρκεια επέμβασης 2 h 1 2-3 h 4.9 (2.4-10.1) 16 > 3 h 9.7 (2.4-19.9) 23 Επείγουσα επέμβαση 2.2 (1.0-4.5) 8 Κατηγορία κινδύνου Βαθμολογία Συχνότητα αναπνευστικών επιπλοκών Χαμηλού κινδύνου < 26 βαθμοί 1.6 % Ενδιάμεσου κινδύνου 26-44 βαθμοί 13.3 % Υψηλού κινδύνου 45 βαθμοί 42.1 % Πίνακας 7.1. Δείκτης κινδύνου ARISCAT για την ταξινόμηση του κινδύνου για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές στο δείγμα εκτίμησης με βάση 7 ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες. Σύμφωνα με τον δείκτη ARISCAT ο κίνδυνος των ΜΠΕ ταξινομείται σε (Πίνακας 7.1) [8]: χαμηλό, όταν οι βαθμοί κινδύνου είναι < 26, με το ποσοστό των πνευμονικών επιπλοκών να ανέρχεται στο 1.6 %, ενδιάμεσο, όταν οι βαθμοί κινδύνου είναι 26-44, με το ποσοστό των πνευμονικών επιπλοκών να ανέρχεται στο 13.3 %, υψηλό, όταν οι βαθμοί κινδύνου είναι 45, με το ποσοστό των πνευμονικών επιπλοκών να ανέρχεται στο 42.1 %. 270

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς 7.2 ΧΡΟΝΙΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) οι πιο συχνές χρόνιες αναπνευστικές νόσοι (ΧΑΝ) είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), το άσθμα, οι επαγγελματικές πνευμονοπάθειες και η πνευμονική υπέρταση. Εκτός από τον καπνό του τσιγάρου, άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η ρύπανση του αέρα, τα επαγγελματικά χημικά και οι σκόνες, καθώς και οι συχνές λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού κατά την παιδική ηλικία. Οι ΧΑΝ δεν είναι ιάσιμες νόσοι, ωστόσο, διάφορες μορφές θεραπείας που βοηθούν να διευρυνθούν οι μεγάλοι αεραγωγοί και να βελτιωθεί η δύσπνοια μπορεί να βοηθήσουν στον έλεγχο των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των ατόμων [54]. Ο περιεγχειρητικός αναισθητικός κίνδυνος εξαρτάται από τη βαρύτητα της ΧΑΠ και τον βαθμό της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας του άσθματος. Ο κίνδυνος αυτός πρέπει να αξιολογείται μέσω της διεξοδικής προεγχειρητικής εκτίμησης, η οποία και καθορίζει την επιλογή της κατάλληλης αναισθητικής τεχνικής. Από την τεχνική που θα επιλεγεί επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό η περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα [18]. Οι αποφρακτικές πνευμονοπάθειες διακρίνονται σε: Αναστρέψιμες Χαρακτηρίζονται από οξεία αλλά αναστρέψιμη αντίσταση στη ροή του αέρα, όπως είναι το άσθμα. Μη πλήρως αναστρέψιμες Χαρακτηρίζονται από συνεχιζόμενη και προοδευτικά αυξανόμενη αντίσταση των αεραγωγών στη ροή του αέρα παρά τη βρογχοδιασταλτική αγωγή, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Θα αναφερθούν οι συνηθέστερες αναπνευστικές νόσοι που επηρεάζουν τη χορήγηση αναισθησίας, όπως είναι: η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το άσθμα, το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. 7.2.1 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια κοινή αποτρέψιμη και δυνητικά ιάσιμη νόσος που χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό στη ροή του αέρα στους πνεύμονες, περιορισμός που συνήθως είναι προοδευτικός και σχετίζεται με αυξημένη χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών στα επιβλαβή σωματίδια ή αέρια [17]. Σύμφωνα με την WHO οι παλαιότερα γνωστοί όροι για τη ΧΑΠ «χρόνια βρογχίτιδα» και «εμφύσημα» δεν χρησιμοποιούνται πλέον, αλλά περιλαμβάνονται στη διαγνωστική ομπρέλα της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας [53]. Οι παροξυσμοί και τα συνοδά νοσήματα συμβάλλουν στη συνολική επιβάρυνση της νόσου σε μεμονωμένους ασθενείς. Η ΧΑΠ πλήττει τους κεντρικούς και περιφερικούς αεραγωγούς, το πνευμονικό παρέγχυμα, τα πνευμονικά αγγεία και τελικά οδηγεί σε μερικώς αναστρέψιμη στένωση των αεραγωγών [30]. Το ενδεχόμενο της ΧΑΠ πρέπει να εξετάζεται σε καπνιστές άνω των 35 ετών που παρουσιάζουν δύσπνοια μετά από κόπωση, χρόνιο βήχα, τακτική παραγωγή πτυέλων και συχνή βρογχίτιδα τον χειμώνα ή συριγμό. Ο χρόνιος βήχας και η παραγωγή πτυέλων συχνά προηγείται κατά πολλά χρόνια από τον περιορισμό στη ροή του αέρα, αν και δεν είναι βέβαιο ότι όλα τα άτομα με βήχα και πτύελα θα αναπτύξουν ΧΑΠ [17,53]. Κύριοι παράγοντες κινδύνου για τη ΧΑΠ είναι [30,36]: το κάπνισμα, που είναι το βλαπτικό ερέθισμα-κλειδί το οποίο οδηγεί στην ανάπτυξη της ΧΑΠ, καθώς το 15 % των καπνιστών θα αναπτύξουν σοβαρή ΧΑΠ κατά τη διάρκεια της ζωής τους [13], γενετικοί παράγοντες, όπως η γενετική παραλλαγή FAM13A, έχουν συνδεθεί με την ανάπτυξη της ΧΑΠ, η εσωτερική ατμοσφαιρική ρύπανση στα σπίτια (όπως τα καύσιμα βιομάζας που χρησιμοποιούνται για μαγείρεμα και θέρμανση), η ατμοσφαιρική ρύπανση, σκόνες και χημικά (ατμοί, ερεθιστικά, και αναθυμιάσεις) των επαγγελματικών χώρων. 271

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής του αέρα στην εκπνοή λόγω του συνδυασμού της φλεγμονής των μικρών αεραγωγών (αποφρακτική βρογχιολίτιδα) και της καταστροφής του πνευμονικού παρεγχύματος (εμφύσημα). Αυτές οι μεταβολές μειώνουν την ικανότητα των αεραγωγών να παραμένουν ανοικτοί κατά την εκπνοή με περαιτέρω περιορισμό στη ροή του αέρα [17,30]. Η φλεγμονή των μικρών αεραγωγών προκαλεί απόφραξη και παγίδευση του αέρα, που οδηγούν σε δυναμική υπερδιάταση, η οποία επηρεάζει αρνητικά τόσο τις σχέσεις αερισμού/αιμάτωσης (V/Q) όσο και τη μηχανική των αναπνευστικών μυών. Η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος, επίσης από φλεγμονώδεις διεργασίες, οδηγεί στην απώλεια των κυψελίδων που συνδέονται με τους μικρούς αεραγωγούς και μειώνει την ελαστική επαναφορά των πνευμόνων. Φυσιολογικά, τα τοιχώματα των βρογχιολίων πρέπει να είναι σχετικά άκαμπτα για να εμποδίζεται η σύμπτωσή τους κατά την εκπνοή, κατά την οποία υπάρχει ισορροπία δυνάμεων που καθορίζει τη βατότητα των μικρών αεραγωγών. Στους ασθενείς με ΧΑΠ τα τοιχώματα των βρογχιολίων είναι αδύναμα με αποτέλεσμα κατά την εκπνοή να συμπίπτουν και να δημιουργείται απόφραξη της εκπνευστικής ροής. Οι παράγοντες που ευνοούν τη σύγκλειση των μικρών αεραγωγών είναι [13]: Η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση λόγω της δυναμικής εκπνοής που ασκεί πίεση στα τοιχώματα των βρογχιολίων μέσω του γειτονικού πνευμονικού παρεγχύματος. Οι μειωμένες ενδοθωρακικές διαστάσεις μειώνουν την τάση που ασκεί ο ινώδης σκελετός του πνεύμονα στους αεραγωγούς. Η παθολογικά αυξημένη ελαστικότητα ή η δύναμη της ελαστικής επαναφοράς του πνευμονικού παρεγχύματος. Οι παθολογικές μεταβολές που μειώνουν την ακαμψία του τοιχώματος των βρογχιολίων και προδιαθέτουν σε σύμπτωσή τους κατά την εκπνοή. Η αύξηση της ταχύτητας του αέρα στα στενωμένα βρογχιόλια, που μειώνει την πίεση μέσα στα βρογχιόλια με βάση τον νόμο του Bernoulli. Ο ενεργός βρογχόσπασμος και η απόφραξη λόγω αυξημένων εκκρίσεων. 7.2.1.1 Κάπνισμα και Αναισθησία Η πρώτη μελέτη, που έδειξε ότι οι καπνιστές έχουν αυξημένες μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές μετά από ενδοκοιλιακές επεμβάσεις σε σύγκριση με τους μη καπνιστές, δημοσιεύτηκε πριν περίπου 70 χρόνια. Πρόσφατες μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι οι καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικών, καρδιαγγειακών, όπως και επιπλοκών που σχετίζονται με την επούλωση, και ότι οι επιπλοκές αυτές μπορεί να οδηγήσουν ακόμα και σε θάνατο εντός 30 ημερών από την επέμβαση [48,55]. Επιπτώσεις του καπνίσματος στα διάφορα συστήματα Tο κάπνισμα και οι συνέπειές του αποτελούν μια διεθνή επιδημία που εξακολουθεί να απασχολεί γενικότερα τους επαγγελματίες της υγείας αλλά και ειδικότερα τους αναισθησιολόγους λόγω: της κλινικής εκδήλωσης νόσων που αποτελούν ειδικούς κινδύνους για την αναισθησία, όπως: καρδιαγγειακών, αναπνευστικών, νεοπλασματικών, των επιπτώσεων του καπνίσματος σε όργανα-στόχους χωρίς συνοδές κλινικές εκδηλώσεις. Καρδιαγγειακές επιπτώσεις Οι καρδιαγγειακές επιπτώσεις περιλαμβάνουν: αύξηση της κατανάλωσης του οξυγόνου, από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος από τη νικοτίνη, ταυτόχρονη μείωση της παροχής οξυγόνου από την αύξηση του επιπέδου της ανθρακυλαιμοσφαιρίνης και των αντιστάσεων των στεφανιαίων αγγείων, στεφανιαίο αγγειόσπασμο από διάφορους μηχανισμούς (απευθείας ενδοθηλιακή βλάβη όπως και αιματολογικές, μεταβολικές και βιοχημικές διαταραχές). Αναπνευστικές επιπτώσεις Οι αναπνευστικές επιπτώσεις περιλαμβάνουν: μειωμένη μεταφορά βλέννης λόγω: υπερέκκρισης βλέννας, 272

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς διαταραχής της τραχειοβρογχικής κάθαρσης, στένωση ή απόφραξη των μικρών αεραγωγών, η οποία: αυξάνει τον όγκο σύγκλεισης, επιτείνει τις διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης, άλλες επιδράσεις, όπως: υπεραντιδραστικότητα των κατώτερων αεραγωγών και του ανώτερου αεραγωγού, αυξημένη διαπερατότητα του αναπνευστικού επιθηλίου, απώλεια του surfactant σε ορισμένες περιπτώσεις, αυξημένο ποσοστό COHb, μειωμένη σύνδεση του οξυγόνου με την αιμοσφαιρίνη, που ελαττώνει το ποσό του μεταφερόμενου από το αίμα οξυγόνου. Άλλες επιπτώσεις του καπνίσματος Διαταραχή της χημικής και κυτταρικής ανοσίας. Η επίδραση αυτή είναι μικρότερης σημασίας για την πρόκληση λοιμώξεων από τις μακροσκοπικές μεταβολές στο βρογχικό δένδρο. Επαγωγή των ηπατικών μικροσωματικών ενζύμων από τη νικοτίνη. Η επίδραση αυτή οδηγεί σε αύξηση του μεταβολισμού ορισμένων φαρμάκων (π.χ. οπιοειδών, βενζοδιαζεπινών), η δόση των οποίων πρέπει να τιτλοποιείται ανάλογα. Διαταραχή της επούλωσης του τραύματος. Σε επεμβάσεις στα αγγεία, στο στόμα ή πλαστικές προκαλείται διαταραχή της επούλωσης του τραύματος εξαιτίας της άμεσης επίδρασης που έχουν οι τοξίνες του καπνού και της συστηματικής ιστικής υποξίας στο ενδοθήλιο των αγγείων. Οι επιπτώσεις αυτές έχουν ως αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. 7.2.2 ΆΣΘΜΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Από την ειδική επιτροπή του Εθνικού Ινστιτούτου Καρδιάς, Πνευμόνων και Αίματος των ΗΠΑ το άσθμα ορίζεται ως μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών στην οποία ενέχονται πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία. Στα ευαίσθητα άτομα, αυτή η φλεγμονή προκαλεί υποτροπιάζοντα επεισόδια βήχα (ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί), συριγμού, δύσπνοιας και σφιξίματος στο στήθος, τα οποία συνήθως συνδέονται με εκτεταμένη αλλά μεταβαλλόμενη απόφραξη των αεραγωγών που αναστρέφεται είτε αυτόματα είτε μετά από θεραπεία [39]. Σύμφωνα με την WHO το άσθμα χαρακτηρίζεται από επεισόδια δύσπνοιας και συριγμού τα οποία [51]: είναι υποτροπιάζοντα, ποικίλλουν σε βαρύτητα και συχνότητα από άτομο σε άτομο, μπορεί να εμφανιστούν αρκετές φορές στο διάστημα μιας ημέρας ή μιας εβδομάδας, μπορεί να επιδεινωθούν κατά τη διάρκεια έντονης σωματικής δραστηριότητας ή κατά τη νύχτα. Η φλεγμονή των αεραγωγών στο άσθμα επηρεάζει την ευαισθησία των νευρικών απολήξεων των αεραγωγών έτσι ώστε να ερεθίζονται εύκολα (υπεραντιδραστικότητα), με αποτέλεσμα οίδημα και περιορισμό της ροής του αέρα στους πνεύμονες. Η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών αποτελεί γνώρισμα του συμπτωματικού άσθματος, που προκαλείται από ποικιλία ενδογενών και εξωγενών αλλεργιογόνων, καθώς και από την άσκηση, το stress ή τον κρύο αέρα. Αυτή η υπερευαισθησία έχει σαν αποτέλεσμα τον βρογχόσπασμο και τη στένωση των αεραγωγών [57]. Ανάλογα προς το εκλυτικό αίτιο το άσθμα χωρίζεται σε δύο είδη: το ενδογενές άσθμα, που είναι το πιο συχνό από τα δύο είδη, δεν σχετίζεται με αλλεργικά φαινόμενα και εμφανίζεται στην εφηβεία, το εξωγενές άσθμα, που σχετίζεται με αλλεργικά φαινόμενα (οικογενειακή ατοπία, γενετική προδιάθεση που κατευθύνει τα ευαισθητοποιημένα από τα IgE μαστοκύτταρα και ηωσινόφιλα να αντιδρούν σε κοινά περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα, καθώς και δερματικές δοκιμασίες που είναι θετικές) και εμφανίζεται στην παιδική ηλικία. Ανάλογα προς το είδος και τη σοβαρότητα της βρογχικής απόφραξης, το άσθμα διακρίνεται σε: Ήπιο διαλείπον άσθμα, που χαρακτηρίζεται από: συμπτώματα 2 φορές την εβδομάδα, 273

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου διαλείμματα παροξυσμών ποικίλης βαρύτητας, νυκτερινά συμπτώματα 2 φορές τον μήνα. Ήπιο επίμονο άσθμα, που χαρακτηρίζεται από: συμπτώματα > 2 φορές την εβδομάδα, αλλά < 1 ημερησίως, παροξυσμούς, που μπορεί να επηρεάσουν τη φυσική δραστηριότητα, νυκτερινά συμπτώματα > 2 φορές την εβδομάδα. Μέτριο επίμονο άσθμα, που χαρακτηρίζεται από: καθημερινά συμπτώματα, καθημερινή χρήση εισπνεόμενων βραχείας δράσης β-2 αγωνιστών, παροξυσμούς 2φορές την εβδομάδα που επηρεάζουν τη φυσική δραστηριότητα και μπορεί να διαρκέσουν μερικές ημέρες, νυκτερινά συμπτώματα > 1 φορά την εβδομάδα. Σοβαρό άσθμα, που ορίζεται ως σοβαρός βρογχόσπασμος, ανθεκτικός στη συνήθη θεραπεία, και το οποίο άσθμα χαρακτηρίζεται από: συνεχή συμπτώματα, περιορισμένη φυσική δραστηριότητα, συχνούς παροξυσμούς, συχνά νυκτερινά συμπτώματα. 7.2.2.1 Παρακολούθηση του Ελέγχου του Άσθματος Τα τελευταία χρόνια δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην παρακολούθηση του ελέγχου του άσθματος (Πίνακας 7.2), που κατευθύνει τη θεραπεία του και πρέπει να διακρίνεται από την ταξινόμηση της βαρύτητας του άσθματος [39]. Ο έλεγχος του άσθματος είναι ο βαθμός στον οποίο οι εκδηλώσεις του άσθματος ελαχιστοποιούνται από θεραπευτικές παρεμβάσεις και πληρούνται οι στόχοι της θεραπείας. Ο έλεγχος του άσθματος αξιολογεί και παρακολουθεί το άσθμα για να ρυθμιστεί η θεραπεία. Η βαρύτητα του άσθματος είναι η εγγενής ένταση της διαδικασίας της νόσου, η οποία πρέπει να αξιολογηθεί προκειμένου να ξεκινήσει η θεραπεία. Στόχος της θεραπείας είναι ο έλεγχος του άσθματος με περιορισμό της διαταραχής και τη μείωση του κινδύνου. Περιορισμός της νόσου σημαίνει [39]: την πρόληψη χρόνιων και ενοχλητικών συμπτωμάτων (π.χ. βήχα ή δύσπνοιας στη διάρκεια της ημέρας, το βράδυ ή μετά από άσκηση), τη μη συχνή χρήση ( 2 ημέρες την εβδομάδα) των ταχείας δράσης εισπνεόμενων β-2 αγωνιστών για τη γρήγορη ανακούφιση των συμπτωμάτων, τη διατήρηση σχεδόν φυσιολογικής πνευμονικής λειτουργίας, τη διατήρηση σε φυσιολογικά επίπεδα των καθημερινών δραστηριοτήτων. Ένα παράδειγμα παρακολούθησης του ελέγχου του άσθματος είναι η δοκιμασία ελέγχου του άσθματος (asthma control test, ACT) που χρησιμοποιεί ένα απλό ερωτηματολόγιο 5 ερωτήσεων με 5 δυνητικές απαντήσεις (Πίνακας 7.2). Η μέγιστη βαθμολογία (25) αντιστοιχεί σε πλήρη έλεγχο της νόσου ενώ βαθμολογία < 19 δείχνει ότι η νόσος δεν ελέγχεται καλά [38]. Α. Επί πόσο χρόνο το άσθμα σας, κατά τις 4 προηγούμενες εβδομάδες, εμπόδισε τη μέγιστη απόδοσή σας στην εργασία σας, στο σχολείο ή στο σπίτι; συνέχεια 1 τον περισσότερο χρόνο 2 μέρος του χρόνου 3 λίγο χρόνο 4 καθόλου 5 Β. Πόσο συχνά, κατά τις προηγούμενες 4 εβδομάδες, είχατε δυσκολία στην αναπνοή; > 1 φορά την ημέρα 1 1 φορά την ημέρα 2 274

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς 3-6 φορές την εβδομάδα 3 1-2 φορές την εβδομάδα 4 καθόλου 5 Γ. Πόσο συχνά, κατά τις 4 προηγούμενες εβδομάδες, ξυπνήσατε από συριγμό, βήχα, δυσκολία αναπνοής, σφίξιμο στο στήθος ή πόνο, κατά τη διάρκεια του ύπνου σας; 4 νύχτες την εβδομάδα 1 2-3 νύχτες την εβδομάδα 2 1 φορά την εβδομάδα 3 1-2 φορές 4 καθόλου 5 Δ. Πόσο συχνά, κατά τις προηγούμενες 4 εβδομάδες, αναγκαστήκατε να χρησιμοποιήσετε το φάρμακό σας; 3 φορές την ημέρα 1 1-2 φορές την ημέρα 2 2-3 φορές την εβδομάδα 3 1 φορά την εβδομάδα 4 καθόλου 5 Ε. Πως αξιολογείτε τον έλεγχο του άσθματός σας κατά τις προηγούμενες 4 εβδομάδες; δεν ελέγχεται καθόλου 1 ελέγχεται λίγο 2 ελέγχεται μερικά 3 ελέγχεται καλά 4 ελέγχεται πλήρως 5 Πίνακας 7.2.Ερωτηματολόγιο για την αξιολόγηση του ελέγχου του άσθματος σε ασθενείς άνω των 12 ετών. 7.2.2.2 Περιεγχειρητικός Βρογχόσπασμος Ο ασθματικός ασθενής που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση διατρέχει τον κίνδυνο αυξημένης νοσηρότητας και θνησιμότητας. Μεγάλες αριθμητικά μελέτες έδειξαν ότι αν και η επίπτωση του βρογχόσπασμου και του λαρυγγόσπασμου ήταν ιδιαίτερα μικρή (1.7%) διεγχειρητικά, στο 90 % αυτών των περιπτώσεων η έκβαση ήταν βαριά εγκεφαλική βλάβη ή, σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε αυτούς με ενεργό άσθμα, θάνατος. Δηλαδή ο διεγχειρητικός βρογχόσπασμος συνιστά μιαν ασυνήθιστη μεν αλλά δυνητικά καταστροφική επιπλοκή της αναισθησίας [57]. Ο βρογχόσπασμος είναι η κλινική εκδήλωση της επιδείνωσης μιας υποκείμενης υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών, που προκαλείται από ανοσολογικούς, μηχανικούς ή φαρμακολογικούς παράγοντες [11]. Κατά τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου, ο βρογχόσπασμος προκαλείται συνήθως κατά την εισαγωγή στην αναισθησία (44 %), αλλά μπορεί να συμβεί και σε οποιοδήποτε στάδιο της αναισθησίας [51]. Ο περιεγχειρητικός βρογχόσπασμος, ιδιαίτερα μετά την εισαγωγή στην αναισθησία και τη διασωλήνωση, μπορεί να οφείλεται [11]: σε αναφυλακτική αντίδραση σε κάποιο φάρμακο, όπως π.χ. στους νευρομυϊκούς αποκλειστές που είναι και οι πιο συχνοί παράγοντες περιεγχειρητικής αναφυλαξίας στους ενήλικες (βλέπε Κεφάλαιο 14.5.1), αντίδραση η οποία εμφανίζεται μαζί με καρδιαγγειακές και δερματικές διαταραχές, σε μηχανικό ερεθισμό του ανώτερου αεραγωγού από ξένο σώμα (π.χ., ενδοτραχειακό σωλήνα ή καθετήρα αναρρόφησης), ερεθισμό που εκδηλώνεται ως οξεία υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και δεν συνδέεται με καρδιαγγειακά συμπτώματα (εκτός από τις περιπτώσεις που μειώνεται η φλεβική επιστροφή λόγω θετικής τελικο-εκπνευστικής πίεσης). 275

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Λόγω της πιθανότητας ο βρογχόσπασμος να έχει αρνητική έκβαση, η άμεση αναγνώριση και η κατάλληλη αντιμετώπισή του είναι ζωτικής σημασίας. Για να επιβεβαιωθεί ο συριγμός πρέπει να γίνει ακρόαση του θώρακα, ενώ οι μειωμένοι ή απόντες αναπνευστικοί ήχοι δείχνουν εξαιρετικά χαμηλή ροή αέρα. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει ανεπαρκές βάθος αναισθησίας, απόφραξη των αεραγωγών από βλέννα, διασωλήνωση του οισοφάγου, τσακισμένο ή αποφραγμένο ενδοτραχειακό σωλήνα ή κύκλωμα αναισθησίας και πνευμονική εισρόφηση. Ο μονόπλευρος συριγμός υποδηλώνει ενδοβρογχική διασωλήνωση ή αποφραγμένο ενδοτραχειακό σωλήνα από ξένο σώμα (π.χ. ένα δόντι). Εάν τα κλινικά συμπτώματα δεν επιλύονται παρά την κατάλληλη αντιμετώπιση, πρέπει να πιθανολογούνται άλλες αιτιολογίες, όπως το πνευμονικό οίδημα ή ο πνευμοθώρακας [57]. 7.2.3 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ ΆΠΝΟΙΑ Ως αποφρακτική υπνική άπνοια (obstructive sleep apnea, OSA) χαρακτηρίζεται η περιοδική, μερική ή πλήρης απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο [3]. Άπνοια είναι η πλήρης απόφραξη του αεραγωγού η οποία παραμένει παρά τις αναπνευστικές προσπάθειες [33]. Η βαρύτητα της OSA ταξινομείται χρησιμοποιώντας τον δείκτη άπνοιας/υπόπνοιας (apnoea/hypopnoea index, AHI), που αντιπροσωπεύει τον αριθμό των επεισοδίων άπνοιας και υπόπνοιας διάρκειας 10 sec ανά ώρα ύπνου, ως εξής [3]: ήπια OSA: 5 επεισόδια, μέτρια OSA: 15 επεισόδια, σοβαρή OSA: 30 επεισόδια. Προκειμένου να αποκατασταθεί η βατότητα του αεραγωγού, η OSA προκαλεί επαναλαμβανόμενα επεισόδια αφύπνισης, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε υπερυπνία στη διάρκεια της ημέρας ή άλλες εκδηλώσεις που οφείλονται στον διαταραγμένο ύπνο, όπως επιθετική συμπεριφορά ή διάσπαση της προσοχής στα παιδιά. Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί επίσης να προκαλέσει επεισόδια αποκορεσμού του οξυγόνου, υπερκαπνίας και καρδιαγγειακής δυσλειτουργίας κατά τον ύπνο [3]. Η OSA επίσης επηρεάζει και τα μικρά παιδιά, στα οποία συνδέεται συνήθως με απόφραξη του φάρυγγα λόγω υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων και των αμυγδαλών, κρανιοπροσωπικών ανωμαλιών ή και των δύο [33]. Η OSA έχει αυξηθεί σε συχνότητα κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών, παράλληλα με την αύξηση της παχυσαρκίας, και αποτελεί τον πιο κοινό τύπο διαταραχής της αναπνοής στον ύπνο, με εκτιμώμενο επιπολασμό 1 στους 4 άνδρες και 1 στις 10 γυναίκες για την ήπια OSA και 1 στους 9 άνδρες και 1 στις 20 γυναίκες για τη μέτρια OSA. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση έχουν αποδειχθεί αδιάγνωστοι [44]. Τα ακόλουθα κλινικά σημεία και συμπτώματα υποδεικνύουν πιθανότητα OSA [3,33]. Προδιαθεσικά φυσικά χαρακτηριστικά: ΒΜΙ > 35 kg.m -2, περιφέρεια του λαιμού > 40 cm, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες που επηρεάζουν την αναπνευστική οδό (π.χ. σύνδρομο Pierre Robin, σύνδρομο Down), ανατομική ρινική απόφραξη, υπερτροφικές αμυγδαλές στα παιδιά. Ιστορικό φαινομενικής απόφραξης των αεραγωγών κατά τη διάρκεια του ύπνου (αν δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω είναι παρόντα): έντονο ροχαλητό (αρκετά δυνατό για να ακουστεί μέσα από κλειστές πόρτες), συχνό ροχαλητό, παρατηρούμενες παύσεις της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, αφύπνιση με αίσθημα πνιγμού, συχνές αφυπνίσεις. Υπνηλία (αν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα είναι παρόντα): συχνή υπνηλία ή κόπωση, παρά τον επαρκή «ύπνο», αποκοίμηση σε μη διεγερτικό περιβάλλον (π.χ. βλέποντας τηλεόραση, διαβάζοντας, οδηγώντας αυτοκίνητο) παρά τον επαρκή «ύπνο». Η σοβαρή OSA είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου σε όλες τις ηλικιακές ομάδες για [47]: υπέρταση, 276

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, που δεν είναι άμεσα εμφανής, SpO 2 < 90 % ακόμη και όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση, σοβαρά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, σοβαρές νευρογνωσιακές διαταραχές, ενδοκρινικές διαταραχές. 7.3 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Οι χρόνιοι αναπνευστικοί ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση πρέπει να αξιολογούνται αρκετές ημέρες πριν την επέμβαση προκειμένου να υπάρχει χρόνος για επιπλέον θεραπεία, βελτιστοποίηση του ασθενούς και ελαχιστοποίηση των περιεγχειρητικών επιπλοκών. Στην προαναισθητική αξιολόγηση του αναπνευστικού ασθενούς οι παράγοντες κινδύνου πρέπει να συνεκτιμώνται με το ιστορικό, τη φυσική εξέταση καθώς και την αξιολόγηση της πνευμονικής του λειτουργίας, προκειμένου: να προληφθούν πιθανές μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές, να αναγνωριστούν καταστάσεις που μπορούν να διορθωθούν προεγχειρητικά, να επιτευχθεί μεγαλύτερη περιεγχειρητική εγρήγορση και βελτίωση της έκβασης. Ο προεγχειρητικός έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας του χρόνιου αναπνευστικού ασθενούς περιλαμβάνει: κλινική αξιολόγηση: της βιολογικής κατάστασης του ασθενούς, της επίδρασης της νόσου στις καθημερινές του δραστηριότητες, των παραγόντων κινδύνου που αυξάνουν τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, γενικό εργαστηριακό έλεγχο, λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων, ειδικές εξετάσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ακόμη και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια. Παρά ταύτα, ορισμένες φορές δικαιολογείται η αναβολή της, η τροποποίηση ή ακόμη και η ακύρωσή της. 7.3.1 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ EΛΕΓΧΟΣ Ο προεγχειρητικός γενικός εργαστηριακός έλεγχος του χρόνιου αναπνευστικού ασθενούς περιλαμβάνει: α/φία θώρακα, εκτίμηση του καρδιαγγειακού συστήματος, ΗΚΓράφημα, ανάλυση των αερίων αίματος. Ακτινογραφία θώρακα Είναι επιβεβλημένη προεγχειρητικά (βλέπε Κεφάλαιο 5.3.3.2), εφόσον υπάρχει ενεργός πνευμονική ή καρδιακή νόσος, πρόσφατη συμπτωματολογία του ασθενούς από το αναπνευστικό ή εφόσον πρόκειται να γίνει θωρακοτομή και αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος. Εκτίμηση καρδιαγγειακού συστήματος και ΗΚΓράφημα. Βλέπε Κεφάλαιο 5.2.2.2 και 5.3.2.3. Αέρια αίματος Η ανάλυση των αερίων αίματος βοηθά στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου και στην εξακρίβωση αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια μορφή. Για παράδειγμα, ο ασθενής με επιμένουσα πνευμονική νόσο εμφανίζει: χρόνια υπερκαπνία, υποοξυγοναιμία, φυσιολογικό pη. Πρέπει να τονιστεί ότι τα αέρια αίματος δεν έχουν προγνωστική αξία για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές. Η προεγχειρητική αξιολόγηση των αερίων αίματος απαιτείται εφόσον υπάρχει: 277

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου υπόνοια για κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα (> 45 mmhg), ενεργός πνευμονική νόσος, πρόσφατη συμπτωματολογία από το αναπνευστικό. 7.3.1.1 Λειτουργικές Δοκιμασίες Πνευμόνων Οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων επιβάλλονται προεγχειρητικά, εφόσον υπάρχει ιστορικό χρόνιας πνευμονικής νόσου ή καπνίσματος, βήχας, δύσπνοια, ή πρόκειται να γίνει αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος. Οι λειτουργικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν: απλή σπιρομετρία που αξιολογεί τα αναπνευστικά αποθέματα του ασθενούς (με βάση την ηλικία, το φύλο, το ύψος) και προβλέπει τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών [50], υπολογισμό των όγκων και των χωρητικοτήτων των πνευμόνων. Στατικοί όγκοι και χωρητικότητες πνευμόνων Η μέτρηση των στατικών πνευμονικών όγκων συνήθως δεν χρειάζεται προεγχειρητικά. Σπιρομέτρηση Η σπιρομέτρηση μετρά πόσο βαθιά ένα άτομο μπορεί να αναπνεύσει και πόσο γρήγορα μπορεί να κινηθεί ο αέρας μέσα και έξω από τους πνεύμονες. Η προσθήκη της παραμέτρου του χρόνου στην εξέταση των όγκων του πνεύμονα έδωσε νέα διάσταση σ αυτή την εξέταση. Το κυριότερο μειονέκτημα της σπιρομέτρησης είναι το ότι εξαρτάται από την καλή συνεργασία του εξεταζόμενου, ο οποίος εάν δεν μπορεί να συνεργαστεί οδηγεί στην εξαγωγή λάθος συμπεράσματος. Βίαια εκπνεόμενος όγκος σε ένα δευτερόλεπτο (forced expiratory volume in one second, FEV 1 ) Είναι ο όγκος του αέρα που εκπνέεται σε ένα δευτερόλεπτο με μία εκπνευστική προσπάθεια μετά από μέγιστη εισπνοή. Ο FEV 1 δίνει πληροφορίες για το πόσο εύκολα γίνεται μια εκπνοή. Εκφράζεται σε απόλυτο όγκο (L) με φυσιολογική τιμή περίπου τα 4 L ή ως εκατοστιαίο ποσοστό της FVC (Εικόνα 7.1-Α). Η τιμή του FEV 1 εξαρτάται από την ηλικία και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Επί αποφρακτικής νόσου μειώνεται ο FEV 1 περισσότερο από την FVC με αποτέλεσμα μείωση της σχέσης FEV 1 /FVC (Εικόνα 7.1-Β). Επί περιοριστικής νόσου μειώνονται ισότιμα και ο FEV 1 και η FVC με αποτέλεσμα η σχέση FEV 1 /FVC να είναι > 70 %. Βίαιη ζωτική χωρητικότητα (forced vital capacity, FVC) Είναι ο εκπνεόμενος όγκος σε σχέση με τον χρόνο μετά από μια μέγιστη εκπνευστική προσπάθεια. Ο ρυθμός ροής κατά τη βίαιη εκπνοή αντικατοπτρίζει έμμεσα την αντίσταση της ροής στους αεραγωγούς. Η τιμή της FVC σχετίζεται πάντα με αυτήν του FEV 1 και με την αξιολόγηση της προσπάθειας του ασθενούς. Επί απόφραξης των αεραγωγών μειώνεται η FVC γιατί δεν προλαβαίνει να εξέλθει μεγάλο ποσοστό της VC λόγω παγίδευσης αέρα. Οι αιτίες μείωσης της FVC είναι ίδιες με αυτές της VC. Εικόνα 7.1. Α = Φυσιολογική σπιρομέτρηση. Β = Σπιρομέτρηση σε ασθενή με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, όπου είναι μειωμένες οι τιμές του FEV 1 και της FVC. 278

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς FEV 1 ως εκατοστιαίο ποσοστό της FVC είναι ανάλογος προς το βαθμό της απόφραξης των αεραγωγών: 75-80 % είναι η φυσιολογική τιμή, 60-70 % σημαίνει ήπια απόφραξη αεραγωγών (ΧΑΠ ή άσθμα), < 60 % σημαίνει σημαντική απόφραξη των αεραγωγών. Μέγιστη μεσο-εκπνευστική ροή (maximum midexpiratory flow rate, MMEF 25-75% ) Επειδή η MMEF 25-75 δεν εξαρτάται από την προσπάθεια, όπως ο FEV 1 και η FVC, αποτελεί καλύτερο δείκτη της απόφραξης. Η απλή σπιρομετρία μετά από βρογχοδιαστολή αξιολογεί: την αύξηση ή όχι του FEV 1 και της FVC, την αναστρεψιμότητα της βλάβης. Καμπύλη ροής-όγκου Η εξέταση αυτή δεν απαιτεί τη συνεργασία του εξεταζόμενου ασθενή. Η καμπύλη ροής-όγκου φτάνει αμέσως μια μέγιστη τιμή (peak flow), που εξαρτάται από την προσπάθεια εκπνοής, και στη συνέχεια ελαττώνεται σιγά-σιγά. Το τελευταίο τέταρτο του καθοδικού σκέλους (η ροή στο 25 % της VC) είναι ανεξάρτητο από την προσπάθεια και όταν είναι μειωμένο θεωρείται από τις πιο πρώιμες εκδηλώσεις της αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, ιδιαίτερα των μικρών αεραγωγών. Η εξέταση αυτή προσδιορίζεται από τη μέγιστη εκπνεόμενη και εισπνεόμενη ροή και όγκο, καθώς και από την κλίση και το ύψος της εκπνευστικής καμπύλης (Εικόνα 7.2-Α). Η εκπνευστική ροή αξιολογεί: την αναστρεψιμότητα της νόσου, τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ αποφρακτικής και περιοριστικής νόσου (Εικόνα 7.2-Β,Γ). Εικόνα 7.2. Καμπύλες ροής-όγκου. Α = Φυσιολογικοί πνεύμονες. Β = Σοβαρή αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Γ = Περιοριστική πνευμονοπάθεια. [Όπου: TLC = ολικός όγκος πνεύμονα, RV = υπολειπόμενος όγκος]. Οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων δείχνουν: Στην αποφρακτική πνευμονοπάθεια: μείωση του FEV 1, μείωση της FVC, αύξηση της TLC. Στην περιοριστική πνευμονοπάθεια: μείωση της FVC, φυσιολογικό FEV 1, μείωση της TLC. 7.3.1.2 Ειδικές Εξετάσεις Αναπνευστικού Συστήματος Σε στοχευμένες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται πιο ειδικές εξετάσεις του αναπνευστικού συστήματος. Αξιολόγηση δυσλειτουργίας αναπνευστικών μυών Η δύναμη των αναπνευστικών μυών θεωρείται φυσιολογική όταν: 279

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου η διαφορά μεταξύ της μέσης εισπνευστικής (ΜΙΡ) και της μέσης εκπνευστικής πίεσης (ΜΕΡ) είναι > 80 cmh 2 O, η VC είναι > 80-85 %, η ρινική πίεση στην εισπνοή (sniff nasal pressure, SNP) είναι > 70 cmh 2 O. Διαχυτική ικανότητα πνευμόνων (DL CO ) Πρόσφατα έχει αποδειχθεί ότι η DL CO αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη της νοσηρότητας και θνησιμότητας μετά από την αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος. Ασθενείς με DL CO < 60 % της προβλεπόμενης τιμής έχουν θνησιμότητα > 25 % μετά από χειρουργική αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος. Σπινθηρογράφημα πνευμονικής αιματικής ροής με ραδιενεργό Xe ή Tc Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης εκφράζει την πρόσληψη από τον κάθε πνεύμονα του ραδιοϊσοτόπου ως ποσοστό της πρόσληψης και από τους δύο πνεύμονες. Η μέτρηση με το σπινθηρογράφημα της επιμέρους ποσοστιαίας συνεισφοράς του κάθε πνεύμονα επί του συνόλου της αιμάτωσης ή του αερισμού χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας μετά την αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος ως ακολούθως: υπολογιζόμενος μετεγχειρητικός FEV 1 = προεγχειρητικός FEV 1 x [% λειτουργίας επηρεασμένου πνεύμονα κατά το σπινθηρογράφημα] x [(αριθμό αφαιρούμενων τμημάτων) / (συνολικό αριθμό τμημάτων πνεύμονα)] = > 30 % της προβλεπόμενης φυσιολογικής τιμής. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει αξιόπιστη σχέση μεταξύ προβλεπόμενων και πραγματικών τιμών, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ο διαχωρισμός των πνευμόνων με δοκιμασίες ολικής πνευμονικής λειτουργίας δεν διαφοροποιεί την επιμέρους συνεισφορά καθενός πνεύμονα στην ανταλλαγή των αερίων του πνευμονικού ιστού που αφαιρείται σε σχέση με αυτόν που παραμένει. Εργοσπιρομετρία Όταν η σπιρομετρία είναι απαγορευτική, η σύγχρονη τάση είναι να γίνονται προεγχειρητικές δοκιμασίες άσκησης με εργοσπιρομετρία η οποία έχει συσχετιστεί με ανάπτυξη μετεγχειρητικής νοσηρότητας: μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO 2 max) > 20 ml -1.kg.min -1 σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από θωρακοχειρουργική επέμβαση, κατώτερη αποδεκτή τιμή VO 2 max = 15 ml.kg -1.min -1 σύμφωνα με τις περισσότερες πρόσφατες εργασίες. 7.3.3 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΑΠ Ο ασθενής με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αποτελεί πρόκληση για τον αναισθησιολόγο. Ο κίνδυνος διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών μπορεί να μειωθεί αν οι τυχόν αναστρέψιμες αιτίες ΧΑΠ αντιμετωπιστούν εκ των προτέρων. Οι στόχοι της προαναισθητικής αξιολόγησης είναι: να καθοριστεί ο βαθμός αναστρεψιμότητας της ΧΑΠ με βρογχοδιασταλτικά ή κορτικοστεροειδή, να προσδιοριστεί η βαρύτητα της νόσου και ο βαθμός περιορισμού της ροής αέρα, να εκτιμηθεί ο αντίκτυπος στην κατάσταση της υγείας του ασθενούς και ο κίνδυνος για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές, στοιχεία που θα καθοδηγήσουν τη θεραπεία. Για την επίτευξη των στόχων αυτών, η προεγχειρητική αξιολόγηση της ΧΑΠ περιλαμβάνει προσεκτικό ιστορικό και καλή φυσική εξέταση των πνευμόνων και της καρδιάς, καθώς και σπιρομέτρηση και εργαστηριακό έλεγχο [13]. Ιστορικό και φυσική εξέταση Το ιστορικό και η φυσική εξέταση στοχεύουν: να απομονώσουν τους παράγοντες που αυξάνουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο, όπως είναι: η ηλικία > 60 ετών, που επιτείνει την περιεγχειρητική θνησιμότητα, οι διατροφικές συνήθειες, όπως υποπρωτεϊναιμία που αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα για την επούλωση του τραύματος και επάγεται την πιθανότητα μετεγχειρητικής πνευμονίας, η παχυσαρκία που προδιαθέτει σε μετεγχειρητική ατελεκτασία χωρίς ωστόσο να αυξάνει πολύ τη νοσηρότητα, το κάπνισμα (βλέπε 7.2.1.1), 280

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ), να εξακριβώσουν πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού, που πρέπει να αποκλειστεί ως αιτία της αύξησης των εκκρίσεων των αεραγωγών και της υπεραντιδραστικότητας, με αξιολόγηση: της ποσότητας των εκκρίσεων (> 100 ml την ημέρα), με σκοπό την αποβολή τους με ειδικές ασκήσεις, του χρώματος της απόχρεμψης κίτρινο ή πράσινο είναι ενδεικτικό λοίμωξης που απαιτεί αντιβίωση, να διαγνώσουν βασικά σημεία, όπως: οι μειωμένοι αναπνευστικοί ήχοι, η παράταση της εκπνοής, οι μη μουσικοί ήχοι, ο συριγμός, ο οποίος αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ΜΠΕ, και δικαιολογεί την επιθετική προεγχειρητική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά και, ενδεχομένως, εισπνεόμενα και συστηματικά στεροειδή. Το ιστορικό και η φυσική εξέταση έχουν επίσης στόχο να κατευθύνουν τη διάγνωση αναφορικά με: το τρέχον επίπεδο των συμπτωμάτων του ασθενούς, τα οποία απαιτούν προεγχειρητική θεραπεία, όπως: ο χρόνιος βήχας, ο βαθμός της δύσπνοιας, η απόχρεμψη, τη βαρύτητα της αναπνευστικής δυσλειτουργίας, όπως: η μη αντοχή στην άσκηση, το επίπεδο της λειτουργικής ανικανότητας του ατόμου, η συχνότητα των παροξυσμών βρογχόσπασμου, που ορίζονται ως μια οξεία εκδήλωση που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του ασθενούς, πέρα από τις καθημερινές μεταβολές, και υποδεικνύουν την αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής, η συνύπαρξη στεφανιαίας ή καρδιακής νόσου, οι νευροπάθειες και τα μυασθενικά σύνδρομα, η μυϊκή αδυναμία, η διάταση της κοιλιάς και ο πόνος, καταστάσεις που εμποδίζουν τη βαθιά εισπνοή. την παρουσία συνοδών νοσημάτων, όπως: καρδιαγγειακές παθήσεις, δυσλειτουργία των σκελετικών μυών, μεταβολικό σύνδρομο, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, καρκίνος του πνεύμονα. Σπιρομέτρηση Η κλινική διάγνωση της ΧΑΠ επιβεβαιώνεται με τη σπιρομέτρηση τόσο αρχικά, όσο και μετά βρογχοδιαστολή προκειμένου να διερευνηθεί αν οι ασθενείς έχουν καλή ανταπόκριση στη θεραπεία. Ωστόσο, ενώ είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η βαρύτητα της ΧΑΠ ως στοιχείο που θα κατευθύνει τη θεραπεία και θα προβλέψει την εξέλιξη, κανένα μεμονωμένο μέτρο δεν περιγράφει την πραγματική βαρύτητα της νόσου σε κάθε ασθενή. Η ολοκληρωμένη αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει [41]: τη μέτρηση του βαθμού της απόφραξης των αεραγωγών, με μέτρηση του FEV 1 και της FVC, από τη μείωση των οποίων (Εικόνα 7.1-Β) αξιολογείται η απόφραξη των αεραγωγών και το στάδιο της ΧΑΠ (Πίνακας 7.3), τη διαχυτική ικανότητα του μονοξειδίου του άνθρακα διά των πνευμόνων (DL CO ). Με βάση την απόφραξη των αεραγωγών και τον περιορισμό της ροής του αέρα στους πνεύμονες, η διάγνωση της ΧΑΠ ορίζεται ως FEV 1 /FVC < 0.7 μετά από βρογχοδιαστολή [17,30]. Η σπιρομετρική ταξινόμηση του περιορισμού της ροής του αέρα διακρίνει τέσσερα στάδια ΧΑΠ ανάλογα με την τιμή του FEV 1 (Πίνακας 7.3) [17,30]. FEV1/FVC (μετά βρογχοδιαστολή) FEV 1 (% προβλεπόμενης τιμής) NICE Guideline 2010 0.7 80 % στάδιο 1 ήπιο* 281

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου 0.7 50 79 % στάδιο 2 μέτριο 0.7 30 49 % στάδιο 3 σοβαρό 0.7 < 30 % στάδιο 4 πολύ σοβαρό Πίνακας 7.3. Κατάταξη της βαρύτητας της απόφραξης των αεραγωγών στη ΧΑΠ, σύμφωνα με την κατευθυντήρια οδηγία 101 του NICE (Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας) του Ηνωμένου Βασιλείου [41]. [Όπου: FEV 1 = Ο βίαια εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο. FVC = Η βίαια εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα. (*) = Παρόντα συμπτώματα για τη διάγνωση της ΧΑΠ σε ασθενείς με ήπια απόφραξη των αεραγωγών. ( ) = ή FEV 1,< 50% με αναπνευστική ανεπάρκεια.] Εργαστηριακός έλεγχος Οι ακόλουθες εξετάσεις αποτελούν μέρος της διάγνωσης και αξιολόγησης της ΧΑΠ. Ακρόαση των πνευμόνων για ανίχνευση: βρογχόσπασμου, ο οποίος πρέπει να αντιμετωπιστεί προεγχειρητικά δεδομένου ότι η ΧΑΠ χωρίς αγωγή αυξάνει κατά 20 φορές τον κίνδυνο μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών, επιπρόσθετων ήχων, όπως: μουσικοί (ρεγχάζοντες, συρρίτοντες), μη μουσικοί (τρίζοντες). Ακτινογραφία θώρακα Είναι χρήσιμη όχι για τη διάγνωση της ΧΑΠ, αλλά για τον αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων και τον εντοπισμό τυχόν σημαντικών συνοδών νοσημάτων, όπως αναπνευστικών (πνευμονική ίνωση, βρογχεκτασίες), σκελετικών (κυφοσκολίωση) και καρδιακών (καρδιομεγαλία). Οι ακτινολογικές μεταβολές που συνδέονται με τη ΧΑΠ περιλαμβάνουν: υπερδιάταση των πνευμόνων (πάχυνση του διαφράγματος στην πλάγια ακτινογραφία και αύξηση του όγκου του οπισθοστερνικού αέρα), υπερδιαύγαση των πνευμόνων, επίταση της αγγειακής σκιάς. Αξονική τομογραφία (CT) θώρακα Συνήθως δεν συνιστάται, εκτός αν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση της ΧΑΠ, οπότε μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση από συνυπάρχουσες νόσους. Επίσης συνιστάται σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις για αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος. Αφού συμπληρωθεί ο εργαστηριακός έλεγχος οι ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να παραπέμπονται σε εξωτερικό αναισθησιολογικό ιατρείο, προκειμένου να επιχειρηθεί η βελτίωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και φυσικοθεραπεία, για κάποιο διάστημα και στη συνέχεια να επανελεγχθούν από τον αναισθησιολόγο. 7.3.4 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΣΘΜΑ Η προσεκτική προεγχειρητική κλινική αξιολόγηση του ασθματικού ασθενούς είναι ζωτικής σημασίας για την εκτίμηση των πνευμονικών κινδύνων και τον εντοπισμό ευρημάτων μη αναγνωρισμένης υποκείμενης υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών. Όταν το άσθμα ελέγχεται καλά, δεν συνεπαγεται πρόσθετο κίνδυνο περιεγχειρητικών επιπλοκών, ενώ σχεδόν πάντα αποτελεί κίνδυνο όταν είναι ανεπαρκώς ελεγχόμενο [57]. Η αναγκαιότητα μιας ενδελεχούς προεγχειρητικής αξιολόγησης δικαιολογείται από τη συχνή εμφάνιση επιπλοκών στους ασθματικούς ασθενείς. Οι επιπλοκές αυτές, παρατείνουν την παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο ενώ, παράλληλα, αυξάνουν και τα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας. Σημαντικοί παράγοντες είναι [37]: η θέση της επέμβασης, η οποία όσο πιο κοντά είναι στο διάφραγμα, τόσο πιο συχνές είναι οι επιπλοκές, η διάρκεια της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, η γενική αναισθησία σε σχέση με την περιοχική αναισθησία, η οποία σχετίζεται με χαμηλότερη νοσηρότητα, τα ερεθίσματα που επάγουν βρογχόσπασμο, τα οποία πρέπει να αναγνωρίζονται και να αποφεύγονται. Στις μη επείγουσες επεμβάσεις, η προεγχειρητική αξιολόγηση πρέπει να γίνεται μία εβδομάδα πριν την επέμβαση ώστε να υπάρχει χρόνος για βελτιστοποίηση του ασθενούς. Η προεγχειρητική κλινική εξέταση πρέπει να επικεντρώνεται στον εντοπισμό [57]: 282

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς σημείων οξέος βρογχόσπασμου ή ενεργού λοίμωξης των πνευμόνων, που αποτελούν ενδείξεις για αναβολή της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης, χρόνιας πνευμονοπάθειας, δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, μειωμένης εκπνευστικής ροής του αέρα, που εκδηλώνεται με: μειωμένους αναπνευστικούς ήχους, συρίττοντες ήχους και ρόγχους, παρατεταμένη φάση εκπνοής, βίαια εκπνεόμενο χρόνο (forced expiratory time, FET) > 0.6 sec, που αξιολογείται με ακρόαση πάνω από την τραχεία ενώ ο ασθενής εκπνέει βίαια και πλήρως, και σχετίζεται με ουσιαστική μείωση της σχέσης FEV 1 /FVC που πρέπει να οδηγήσει σε περαιτέρω έρευνα, πρόσφατων ή/και συχνών παροξυσμών των αναπνευστικών συμπτωμάτων, όπως: συριγμό, βήχα, μη αντοχή στην άσκηση, ανεξήγητη δύσπνοια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η εργαστηριακή αξιολόγηση της πνευμονικής λειτουργίας καθοδηγείται από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Οι τυπικές πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες (ΠΛΔ) για τη μέτρηση της μείωσης της ροής του αέρα είναι ουσιώδεις για τη διάγνωση του άσθματος σε ασθενείς άνω των 5 ετών. Οι ΠΛΔ παρέχουν έμμεση εκτίμηση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών, που μπορεί να σχετίζεται με τον βαθμό της φλεγμονής των αεραγωγών, ενώ βοηθούν στην ταξινόμηση της βαρύτητας της νόσου. Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς οι ΠΛΔ ομαλοποιούνται μεταξύ παροξυσμών, έτσι ώστε οι φυσιολογικές τιμές να μην εγγυώνται πάντα ομαλή περιεγχειρητική πορεία. Σπιρομέτρηση Συνιστάται για την αρχική εκτίμηση των περισσότερων ασθενών με υπόνοια άσθματος. Οι πιο συνηθισμένοι δείκτες της δυναμικής εκπνευστικής ροής είναι: ο μέγιστος όγκος αέρα που εκπνέεται σε 1 sec μετά από μέγιστη εισπνοή (FEV 1 ), η μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF), οι συχνές μετρήσεις της οποίας περισσότερο από μία φορά την ημέρα είναι γενικά επιθυμητές, αφού οι ημερήσιες και περιοδικές μεταβολές αντανακλούν τη βαρύτητα του άσθματος, FEV 1 ή μέγιστη εκπνευστική ροή (peak expiratory flow, PEF) < 40 % της προβλεπόμενης τιμής επί σοβαρής παρόξυνσης. Εάν η απόφραξη των αεραγωγών βελτιώνεται περισσότερο από 15 % στον FEV 1 και την PEF, αυτόματα ή κατόπιν χρήσης βρογχοδιασταλτικών, η βελτίωση αυτή λαμβάνεται σαν απάντηση στη βρογχοδιαστολή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικός δείκτης. Αέρια αίματος Η μέτρηση των αερίων αίματος παρέχει σημαντικές πληροφορίες για τον προσδιορισμό της βαρύτητας ενός παροξυσμού, αν και, ορισμένες φορές, οι τιμές που προκύπτουν από τη μέτρηση μπορεί να είναι φυσιολογικές. Οι διαταραχές της ανταλλαγής των αερίων, και ειδικά η αρτηριακή υποοξυγοναιμία, είναι συχνές σε σοβαρό παροξυσμό λόγω διαταραχής των σχέσεων αερισμού/αιμάτωσης. ΗΚΓράφημα Το ΗΚΓράφημα μπορεί να δείξει δεξιά κολπική ή κοιλιακή υπερτροφία, οξύ strain, δεξιά απόκλιση του άξονα και αποκλεισμό του δεξιού σκέλους [57]. Ακτινογραφία θώρακα Η α/φία θώρακα μπορεί να εντοπίσει επιπεδωμένο διάφραγμα, αν οι πνεύμονες έχουν υπερδιάταση, ενώ είναι χρήσιμη και για την αξιολόγηση πνευμονικής συμφόρησης, οιδήματος ή πυκνώσεων. Εκτός από την προσεκτική προεγχειρητική αξιολόγηση, το κλειδί για αποφυγή των περιεγχειρητικών επιπλοκών είναι η διατήρηση της αντιφλεγμονώδους και βρογχοδιασταλτικής αγωγής σε όλη την περιεγχειρητική περίοδο [57]. 283

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου 7.4 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η προαναισθητική ετοιμασία των ασθενών με χρόνια αναπνευστική νόσο στοχεύει στη βελτιστοποίησή τους, προκειμένου να μειωθούν οι επιπτώσεις των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών. Η αντιμετώπιση των κλινικών εκδηλώσεων κατά την περιεγχειρητική περίοδο βασίζονται στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της νόσου. Η προαναισθητική βελτιστοποίηση των ασθενών με ΧΑΠ ή άσθμα βασίζεται: στη διακοπή του καπνίσματος, στην αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου, στην αντιμετώπιση παροξυσμών ΧΑΠ ή άσθματος με συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και καθυστέρηση της προγραμματισμένης επέμβασης μέχρι τον έλεγχο της νόσου. 7.4.1 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Η προεγχειρητική διακοπή του καπνίσματος έχει αποτελέσει αντικείμενο διχογνωμίας μεταξύ των ερευνητών. Ενώ έχει σαφώς αποδειχθεί η ευεργετική επίδραση της διακοπής του καπνίσματος για τουλάχιστον δύο μήνες προεγχειρητικά, η σκοπιμότητα διακοπής του για διάστημα μικρότερο των 8 εβδομάδων αμφισβητήθηκε από ορισμένους ερευνητές, με το επιχείρημα ότι η κινητοποίηση αυξημένου ποσού εκκρίσεων που συμβαίνει μετά τη διακοπή του καπνίσματος, μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των αεραγωγών. Εντούτοις, πρόσφατα έχει βρεθεί ότι οι καπνιστές που διακόπτουν το κάπνισμα [55,56]: για < 4 εβδομάδες πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο για ανεπιθύμητα αναπνευστικά ή καρδιαγγειακά συμβάματα, για > 4 εβδομάδες πριν από τη χειρουργική επέμβαση εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο για αναπνευστικές επιπλοκές σε σύγκριση με όσους συνεχίζουν να καπνίζουν, ενώ υπάρχει περισσότερο όφελος από τη μεγαλύτερη περίοδο αποχής (> 8 εβδομάδες). Ο απαιτούμενος χρόνος διακοπής του καπνίσματος για να επωφεληθεί από αυτήν ένας πρώην καπνιστής δεν είναι σαφής. Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες από την Αυστραλία, η μείωση του κινδύνου περιεγχειρητικών επιπλοκών από τη διακοπή του καπνίσματος έχει ως ακολούθως [4]: διακοπή για 1 ημέρα αυξάνει την παροχή οξυγόνου στους ιστούς από τη μείωση: της καρβοξυαιμοσφαιρίνης και τη μετάθεση της καμπύλης διάσπασης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα δεξιά, των επιπέδων της νικοτίνης (με χρόνο ημίσειας ζωής 30-60 min) και τη μείωση της κατανάλωσης του οξυγόνου από την απενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, διακοπή για 3 εβδομάδες βελτιώνει την επούλωση του τραύματος, διακοπή για 6-8 εβδομάδες συμβάλλει σημαντικά στη βρογχοκάθαρση και τη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας με: την επάνοδο της κινητικότητας του κροσσωτού επιθηλίου, τη μη αύξηση του όγκου των πτυέλων, διακοπή για 6 μήνες οδηγεί σε σημαντική ανάκαμψη της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Η διακοπή του καπνίσματος έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις ΜΠΕ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, αν το κάπνισμα έχει σταματήσει > 4 εβδομάδες πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Αντίστοιχα, ο κίνδυνος ΜΠΕ αυξάνει αν το κάπνισμα διακοπεί < 4 εβδομάδες πριν τη χειρουργική επέμβαση [36]. 7.4.2 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΥ Στους ασθενείς με ενεργό βρογχόσπασμο αποτελεί βασική αρχή η αναβολή μιας προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης προκειμένου οι ασθενείς να υποβληθούν σε προεγχειρητική βρογχοδιασταλτική αγωγή. Οι στόχοι της θεραπείας είναι: η υποχώρηση της απόφραξης των αεραγωγών όσο το δυνατόν ταχύτερα, η υποχώρηση της υποοξυγοναιμίας, η αποκατάσταση της πνευμονικής λειτουργίας στο φυσιολογικό όριο όσο το δυνατόν συντομότερα, 284

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς η αποφυγή υποτροπής, η φαρμακευτική αγωγή των παροξυσμών με χορήγηση εισπνεόμενων β-2 αγωνιστών και πρώιμη χορήγηση κορτικοστεροειδών. Εισπνοή β-2 αγωνιστών σε ήπιους έως μέτριους παροξυσμούς: η καλύτερη μέθοδος για να επιτευχθεί γρήγορη αναστροφή της απόφραξης των αεραγωγών είναι η επαναληπτική χορήγηση β-2 αγωνιστών βραχείας δράσης (2-4 εισπνοές κάθε 20 min για 1 ώρα) σε μορφή αεροζόλ ή διάλυμα σε νεφελοποιητή, αν ο ασθενής δεν συνεργάζεται ή αν πρόκειται μικρό παιδί ή άτομο πολύ μεγάλης ηλικίας. Εισπνοή β-2 αγωνιστών σε σοβαρούς παροξυσμούς: σε μεγαλύτερες από τις συνηθισμένες δόσεις π.χ. 4-10 φορές ενός συνήθους β-2 αγωνιστή, η αυξημένη δόση των εισπνεόμενων β-2 αγωνιστών μπορεί να συνεχιστεί μόνον εάν υπάρχει πλήρης απάντηση (επιστροφή της PEF > 80 % της προβλεπόμενης) και η απάντηση αυτή διαρκεί τουλάχιστον 3-4 ώρες. Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή θεωρούνται η καλύτερη αντιφλεγμονώδης θεραπεία στο άσθμα. Συστηματικά χορηγούμενα κορτικοστεροειδή: εάν η απάντηση στην εισπνοή β-2 αγωνιστή δεν είναι άμεση και σταθερή μετά μια ώρα (PEF > 80 % της προβλεπόμενης ή της καλύτερης ατομικής), πρέπει να χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή από το στόμα για την επίσπευση της λύσης του παροξυσμού. Χρωμογλυκικό νάτριο (Cromolyn ) συνιστάται σε νέους ασθενείς για την πρόληψη ασθματικών κρίσεων, αλλά όχι σε οξέα επεισόδια βρογχόσπασμου. Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση και παρουσιάζουν ενεργό λοίμωξη του αναπνευστικού ή βρίσκονται σε φάση ανάρρωσης από αυτήν, έχει αποδειχθεί ότι εμφανίζουν υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και αυξημένα αντανακλαστικά του ανώτερου αεραγωγού, που προδιαθέτουν σε λαρυγγόσπασμο και βρογχόσπασμο. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι πιο συχνές στα παιδιά, στα οποία η χορήγηση αναισθησίας αυξάνει τα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας [22,37]. Για τον λόγο αυτόν συστήνεται η αναβολή της επέμβασης για τουλάχιστον 3-4 εβδομάδες, προκειμένου να υποχωρήσει η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. 7.4.3 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΑΠ Η στρατηγική αντιμετώπισης της σταθερής χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας πρέπει να λαμβάνει υπόψη τόσο την επίπτωση της νόσου (τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και τον περιορισμό της καθημερινής δραστηριότητας) όσο και τον μελλοντικό κίνδυνο από την εξέλιξη της νόσου (κυρίως τους παροξυσμούς). Η προαναισθητική αντιμετώπιση και βελτιστοποίηση των ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια περιλαμβάνει τις ακόλουθες ενέργειες. Διακοπή του καπνίσματος Για τουλάχιστον 2 μήνες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, προκειμένου ανακάμψει ο μηχανισμός του κροσσωτού επιθηλίου για βρογχοκάθαρση της βλέννας (βλέπε 7.4.2). Φαρμακευτική αγωγή πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου: Αύξηση εισπνοής β-2 αγωνιστών. Αντιχολινεργικά, μπορεί να χρησιμοποιηθούν μέχρι να βελτιωθούν τα συμπτώματα, αν δεν χρησιμοποιούνται ήδη σε ηλικιωμένους ή χρόνιους καπνιστές. Εισπνεόμενα στεροειδή, εάν παρατηρούνται σοβαρά συμπτώματα. Έναρξη συστηματικής χορήγησης κορτικοστεροειδών, που είναι ευεργετικά στην αντιμετώπιση των εξάρσεων της ΧΑΠ, καθώς μειώνουν την περίοδο ανάρρωσης και βοηθούν στην ταχύτερη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας. Πρέπει να χορηγούνται επιπλέον των βρογχοδιασταλτικών εάν η βασική τιμή του FEV 1 < 50 % της προβλεπόμενης τιμής. Συστήνεται η χορήγηση πρεδνιζολόνης 40 mg την ημέρα για 10 ημέρες. Συνδυασμός εισπνεόμενων αντιχολινεργικών και β-2 αγωνιστών, που έχει καλύτερα αποτελέσματα στους παροξυσμούς της ΧΑΠ, ακόμα και στους μηχανικά υποστηριζόμενους ασθενείς Ρευστοποίηση και κινητοποίηση των εκκρίσεων, με: ενυδάτωση των αεροφόρων οδών (υγροποιητές, νεφελοποιητές), 285

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου συστηματική ενυδάτωση, που εξακολουθεί να θεωρείται ως η πλέον αποδοτική μέθοδος ρευστοποίησης των εκκρίσεων, αεροζόλ χρωμογλυκικού νατρίου, υγροποιητές και νεφελοποιητές, φυσικοθεραπεία. Φαρμακευτική αγωγή δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου σε ασθενείς με οξύ αναπνευστικό πρόβλημα. Θεοφυλλίνη, που ενδείκνυται μόνο για την αντιμετώπιση της οξείας κρίσης σε επείγον περιστατικό, καθώς η αποτελεσματικότητά της παραμένει αμφιλεγόμενη, ενώ εμφανίζει και κίνδυνο τοξικότητας επί υπερδοσολογίας. ΕΦ συμπαθητικομιμητικά, π.χ. σαλβουταμόλη (Aerolin, Salbunova ). Αντιμετώπιση λοίμωξης του αναπνευστικού Επί παρουσίας βρογχοπνευμονικής λοίμωξης επιβάλλεται η αναβολή προγραμματισμένης επέμβασης και η αγωγή επί 15 ημέρες με: αντιβίωση, που εξαρτάται από το εάν πρόκειται για ενδονοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή λοίμωξη, ρευστοποίηση των εκκρίσεων με υγροποιητές, νεφελοποιητές και συστηματική ενυδάτωση, αναπνευστική φυσικοθεραπεία. Φυσικοθεραπεία αναπνευστικού για την παροχέτευση των εκκρίσεων με: βίαιες εκπνοές, τοποθέτηση ασθενών σε θέση παροχέτευσης, πρόκληση βήχα, αναπνευστικές ασκήσεις. Η εφαρμογή δονήσεων ή πλήξεων δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερη χρησιμότητα στην αναπνευστική προετοιμασία. Πρέπει να τονιστεί ότι μόνον οι ασθενείς που βρίσκονται σε οξεία κατάσταση βοηθούνται από τη φυσικοθεραπεία για την κινητοποίηση αυξημένων εκκρίσεων. Βελτίωση της δύναμης των αναπνευστικών μυών με προεγχειρητική εκπαίδευση σε: αναπνευστικές ασκήσεις αερισμού, ασκήσεις βήχα, βαθιές εισπνοές με 2 kg αντίσταση. Ρύθμιση τυχόν υποκείμενης νόσου Όπως: καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, πνευμονίας, πλευριτικών συλλογών, απώλειας βάρους επί παχυσαρκίας. Αναβολή της επέμβασης εφόσον υπάρχει οξεία βρογχίτιδα. Εάν δεν είναι δυνατή η αναβολή της επέμβασης εφαρμόζεται περιοχική αναισθησία και γίνεται έντονη κάλυψη με αντιβιοτικά και εντατική μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία. 7.4.4 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ AΣΘΜΑ Ο χρυσός κανόνας για τον ασθενή με άσθμα είναι ο καλός έλεγχος της νόσου πριν τη χειρουργική επέμβαση, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος περιεγχειρητικού βρογχόσπασμου [11,16]. Η προεγχειρητική ετοιμασία με βάση την αξιολόγηση αποτελεί το κλειδί για την επιτυχή διαχείριση του ασθενούς με άσθμα προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης επεισοδίου κρίσης άσθματος κατά την επέμβαση ή κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Διακοπή του καπνίσματος. Αξιολόγηση του ελέγχου της φλεγμονής των αεραγωγών και των κλινικών συμπτωμάτων: με ένα απλό ερωτηματολόγιο 5 ερωτήσεων (δοκιμασία ελέγχου του άσθματος, ACT), που βοηθάει στην εκτίμηση του βαθμού που έχει ελεγχθεί το άσθμα (Πίνακας 7.2) [11,16]. 286

Περιεγχειρητική Φροντίδα Αναπνευστικού Ασθενούς Χορήγηση εισπνεόμενων ή συστηματικών κορτικοστεροειδών, που είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης των ασθενών με άσθμα που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση υπό γενική αναισθησία: η οδός χορήγησης των γλυκοκορτικοστεροειδών εξαρτάται από τον βαθμό κλινικού ελέγχου της νόσου, σε επείγουσες επεμβάσεις μπορεί να είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοστεροειδών (π.χ. φωσφορική βηταμεταζόνη 4-8 mg) τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Χορήγηση β-2 αγωνιστών βραχείας διάρκειας (π.χ. αλβουτερόλη) ή μακράς διάρκειας: για την προετοιμασία των ασθενών με άσθμα πριν την εισαγωγή στη γενική αναισθησία και την πρόληψη του βρογχόσπασμου, που προκαλείται από τους χειρισμούς στην τραχεία. Στόχος της θεραπείας είναι η αύξηση του FEV 1 ή της PEF 70 % της προβλεπόμενης τιμής [39]. Ανάλογα με το στάδιο του άσθματος έχει προταθεί η ταξινομησή του σε 5 ή 6 επίπεδα, καθένα από τα οποία απαιτεί διαφορετικής έντασης θεραπεία για την βελτιστοποίηση του ασθενούς και τον έλεγχο του άσθματος (Εικόνα 7.3). Οι ταχείας δράσης β-2 αγωνιστές απαιτείται να συνταγογραφούνται σε κάθε επίπεδο της θεραπείας [11,39]. Εικόνα 7. 3. Σταδιακή προσέγγιση στην αντιμετώπιση του άσθματος σε νέους 12 ετών και σε ενήλικες (όπου: PRN = αν χρειάζεται) σύμφωνα με το National Asthma Education and Prevention Program του ΝΙΗ [39]. Επίπεδο 1 ο Στο πρώτο επίπεδο περιλαμβάνονται οι μη ενεργητικοί καπνιστές που: δεν έχουν συμπτώματα, δεν χρειάζονται αγωγή, δεν είχαν συμπτώματα απόφραξης στη ροή του αέρα τους τελευταίους 6 μήνες, έχουν φυσιολογική σπιρομέτρηση, έχουν υψηλή βαθμολογία ACT (25 βαθμούς). Αυτοί οι ασθενείς, που πάσχουν από διαλείπον άσθμα και τα συμπτώματά τους είναι υπό πλήρη έλεγχο, δεν απαιτούν προεγχειρητική θεραπεία. Επίπεδο 2 ο Σε αυτή την κατηγορία περιλαμβάνονται οι μη ενεργητικοί καπνιστές που: έπασχαν παλαιότερα από επίμονο άσθμα, ακολούθησαν μια σωστή μακροχρόνια αντιφλεγμονώδη θεραπεία με μακράς διάρκειας δράσης β- 2 αγωνιστές μαζί με εισπνεόμενα κορτικοειδή, δεν παρουσίασαν παροξυσμούς άσθματος τους προηγούμενους 3 μήνες, 287