Eπισκεφθείτε τις εταιρείες στο Διαδίκτυο [*] * www.aivatzis.gr * www.abbott.gr * www.mantzoros.gr * www.ndd.gr * www.fostieris-lp.gr * www.roche.com * www.diachel.gr Π. Ζαφειρόπουλος α.ε. * www.zcgroup.gr * www.scitec.gr * www.siemens.com/diagnostics * www.infomed.gr * www.vaktro.gr
Π. Ζαφειρόπουλος α.ε. Σ Y N E P Γ A Z O M E N E Σ E T A I P E I E Σ
Περιεχόμενα ΣEΛIΔEΣ ΠAPOYΣIAΣHΣ ΠPOΪONTΩN (ΕΞΩΦΥΛΛO) ΣEΛIΔEΣ ΠAPOYΣIAΣHΣ ΠPOΪONTΩN ENΔIAΦEPONTA ΘEMATA Νέες τιμές στόχοι για την LDL-C (B. Άθυρος) Διασφάλιση ποιότητας για τη διάγνωση της φυματίωσης στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο (Δ. Παπαβέντσης) ΣEΛIΔEΣ ΠAPOYΣIAΣHΣ ΠPOΪONTΩN TO «BHMA» TΩN ETAIPEIΩN ΣEΛIΔEΣ ΠAPOYΣIAΣHΣ ΠPOΪONTΩN ANAΛYTIKH ΠAPOYΣIAΣH ΠPOΪONTΩN KAI ETAIPEIΩN EYPETHPIO ANTIΠPOΣΩΠEIΩN EYPETHPIO ANTIΠPOΣΩΠEIΩN KATA ETAIPEIA AΠAPAITHTH ΔIEYKPINIΣH Oι αναφερόμενες Eταιρείες στο τμήμα «ANAΛYTIKH ΠAPOYΣIAΣH ΠPOΪONTΩN KAI ETAIPEIΩN» δεν είναι οι μόνες που υπάρχουν στην Eλληνική Aγορά. ΣHMEIΩΣH H ASCENT δεν φέρει ευθύνη για την ορθότητα των διαφημίσεων και των κειμένων των Eταιρειών, που παρουσιάζονται στην Έκδοση. EYPETHPIO ETAIPEIΩN EΞAMHNIAIA EKΔOΣH THΣ ASCENT E.Π.Ε. Τεύχος 43 22ο έτος κυκλοφορίας EPΓAΣTHPIAKOΣ EΞOΠΛIΣMOΣ www.ergastiriakos.gr ΣKOΠOΣ THΣ EKΔOΣHΣ O «ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚOΣ ΕΞOΠΛΙΣΜOΣ» σχεδιάστηκε για να διευκολύνει τους Εργαστηριακούς Γιατρούς στον τομέα της ενημέρωσης για τα προϊόντα και τις υπηρεσίες, που διατίθενται στην Ελληνική αγορά. Παράλληλα, μέσω της έκδοσης και του δικτυακού τόπου www.ergastiriakos.gr, δίνεται η ευκαιρία στις Εταιρείες, που δραστηριοποιούνται στον χώρο του εξοπλισμού των εργαστηρίων, να έχουν έναν ενημερωμένο και άμεσο δίαυλο επικοινωνίας με τους ενδιαφερόμενους για τα προϊόντα τους επιστήμονες. AΞIOΠOIHΣH THΣ EKΔOΣHΣ Η έκδοση απαρτίζεται από τα εξής τμήματα: 1. Σελίδες Παρουσίασης Προϊόντων: Παρουσίαση προϊόντων και υπηρεσιών. 2. Ενδιαφέροντα Θέματα: Επιστημονικά άρθρα με στόχο την ενημέρωση σε επίκαιρα και ενδιαφέροντα θέματα που αφορούν στον εξοπλισμό των εργαστηρίων. 3. Βήμα των Εταιρειών: Παρουσίαση του profile των εμπορικών εταιρειών του χώρου και των υπηρεσιών που παρέχουν. 4. Tμήμα Αναλυτικής Παρουσίασης Προϊόντων και Εταιρειών: Αναλυτική παρουσίαση προϊόντων κατά εταιρεία (αλφαβητικά) σύμφωνα με το Ευρετήριο Κατηγοριών προϊόντων. 5. Ευρετήριο Aντιπροσωπειών: Αλφαβητικό ευρετήριο των κατασκευαστικών οίκων, της χώρας προέλευσής τους και της εταιρείας που τους αντιπροσωπεύει στην Ελλάδα. 6. Ευρετήριο Aντιπροσωπειών κατά Eταιρεία: Αλφαβητικό ευρετήριο των κατασκευαστικών οίκων ομαδοποιημένων κατά αντιπρόσωπο. 7. Ευρετήριο Εταιρειών: Αλφαβητικό ευρετήριο των Εταιρειών που δραστηριοποιούνται στον χώρο του εργαστηριακού εξοπλισμού με πλήρη και ενημερωμένα στοιχεία (διευθύνσεις, τηλέφωνα, fax, e-mails, websites). O EPΓAΣTHPIAKOΣ στο Διαδίκτυο: www.ergastiriakos.gr ISSN 1106-2754 Eκδότης: Υπεύθυνος έκδοσης και διαφήμισης: Oικονομική διεύθυνση: Ψηφιακή επεξεργασία: Γραμματεία: Εκτύπωση-Βιβλιοδεσία: Νάντια Σιωρά Παναγιώτης Γκολέμης Θωμάς Ευθυμίου Kώστας Γεροντάκης Γιάννα Μέμτσα ΗΛΙΟΤΥΠΟ ΑΕΒΕΕ ASCENT Ε.Π.Ε. Βασ. Σοφίας 77, 115 21 Αθήνα τηλ. 210 7213225, fax: 210 7246180 e - m a i l : g o l e m i s @ a s c e n t l t d. g r, i n t e r n e t : w w w. a s c e n t l t d. g r Αποκλειστική διάθεση για την Ελλάδα και την Κύπρο
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΝΩΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ www.peib.gr ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΝΩΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΘΕΡΙΝΟ ΣΧΟΛΕΙΟ 16-21 Ιουνίου 2013 - Κως, KIPRIOTIS HOTELS Εργαστηριακή ιερεύνηση της Υπογονιµότητας ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ-ΕΓΓΡΑΦΕΣ: ASCENT Ε.Π.Ε., Βασ. Σοφίας 77, 115 21 Αθήνα Τηλ.: 210 7213225 Fax: 210 7246180 www.ascentltd.gr e-mail: siorasgs@otenet.gr
Σύστημα Versacell: Ευελιξία στην Αυτοματοποίηση Άμεσο αποτέλεσμα. Λειτουργική ευελιξία. Μεγάλο μενού εξετάσεων. Λύσεις ειδικά σχεδιασμένες για τις ανάγκες σας. Τώρα και δυνατότητα σύνδεσης με αναλυτές Dimension. n. Το σύστημα Versacell αποτελεί την απάντηση στις διαρκώς αυξανόμενες ανάγκες των σύγ- χρονων κλινικών εργαστηρίων σε έναν κόσμο που αλλάζει. H λύση Versacell διασφαλίζει: Το ευρύτερο ρ μενού ανοσολογικών- βιοχημικών παραμέτρων σε ενιαία πλατφόρμα Βελτιστοποίηση ροής εργασίας Μεγιστοποίηση η χρόνου αυτόνομης λειτουργίας. Μοναδιαία διαχείριση δείγματος Δυνατότητα φόρτωσης μεγάλου αριθμού δειγμάτων. Δυνατότητα σύνδεσης των αναλυτών Dimension, ADVIA 1800, ADVIA Centaur και IMMULITE 2000 XPi/2000/2500. Σύστημα Versacell: Ένα Σύστημα, πολλές Επιλογές siemens.com/diagnostics iagnostics
ΣΕΛΙΔOΔΕΙΚΤΗΣ Page 1 Α OΨΗ 24-07-08 Β OΨΗ 16:03 Page 2 Στον έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας Η διαφορά βρίσκεται στις λεπτομέρειες www.biohit.com www.biohit.com Το cobas HPV Test σας βοηθά στη διάγνωση τυχόν νόσου που δεν εντοπίστηκε κατά τον κυτταρολογικό έλεγχο. Το cobas HPV Test αποτελεί τη μόνη κλινικά ελεγμένη εξέταση που έχει εγκριθεί από τον FDA,φέρει σήμανση CE-IVD και η οποία παρέχει ταυτόχρονα σε μια ανάλυση συγκεντρωτικά αποτελέσματα για τους 14 γονότυπους υψηλού κινδύνου του ιού και μεμονωμένα αποτελέσματα για τους γονότυπους μέγιστου κινδύνου, HPV 16 και HPV 18. Η κλινική μελέτη ATHENA1, μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε περισσότερες από 47.000 γυναίκες έδειξε ότι: Mechanical Single-channel Pipettors Mechanical Multichannel Pipettors Περίπου 1 στις 10 γυναίκες που ήταν θετικές για HPV 16 και/ή 18 παρουσίαζε υψηλού βαθμού νόσο του τραχήλου, σε αρχικό επίπεδο, παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα του τεστ Παπανικολάου ήταν φυσιολογικά.2 Μεταξύ των γυναικών με οριακά αποτελέσματα κυτταρολογικού ελέγχου ή ASC-US, περίπου 1 στις 3 με HPV16+ είχε υψηλού βαθμού νόσο του τραχήλου, σε σύγκριση με 1 στις 7 μεταξύ των γυναικών των οποίων τα δείγματα βρέθηκαν θετικά για HPV υψηλού κινδύνου.3 Με το cobas HPV Test διασφαλίζεται ο εντοπισμός του κινδύνου για καρκίνο του τραχήλου, ακόμη και από την πρώτη εξέταση. Fully autoclavable Fully autoclavable Effortless accuracy ÔÏ ÙÈÌÔ ÂÚÁ ÏÂ Ô ÁÈ Î ıâ ÂÚÁ ÛÙ ÚÈÔ Effortless accuracy ÔÏ ÙÈÌÔ ÂÚÁ ÏÂ Ô ÁÈ Î ıâ ÂÚÁ ÛÙ ÚÈÔ www.zcgroup.gr www.zcgroup.gr ATHENA = Addressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics (Απάντηση στην ανάγκη για προηγμένο διαγνωστικό έλεγχο του HPV). HPV = Ιός Ανθρωπίνων Θηλωμάτων. 1. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν περισσότερες από 47.000 γυναίκες > 21 ετών, οι οποίες υποβλήθηκαν σε έλεγχο ρουτίνας για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. 2. Wright T, et al. Am. J Clin. Pathol 2011; 136: 578 586. 3. Stoler MH, et al. Am J Clin Pathol 2011; 135:468 475. 2011, Roche Molecular Systems, Inc. Με επιφύλαξη κάθε δικαιώματος. Η ονομασία COBAS είναι εμπορικό σήμα της Roche. Molecular Diagnostics, 4300 Hacienda Drive, Pleasanton, CA 94588 USA http://hpv16and18.com TThe he c cobas obas H HPV PV TTest est ΕΝΗΜΕΡΩΣΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΤΗΝ ΗΝ ΥΠΑΡΞΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1173/1207 Για περισσότερες πληροφορίες, επισκεφτείτε τη σελίδα www.hpv16and18.com ή / και επικοινωνήστε με το Τμήμα Μοριακής Διάγνωσης/Ιστολογικής Διάγνωσης & Εφαρμοσμένης Έρευνας της Roche Diagnostics (Hellas). Τηλ.: 210-8174073
ELISYS QUATTRO ELISA Automation Fully automated ELISA processor Open - walk away system Continuous loading, new tests/plates can be loaded at any time High volume throughput, up to 7 plates simultaneously 4 independent incubators 180 samples + continuous load Multi-Assay (48 assays, 1 to 12 per plate) Automatic liquid level sensor (reagent & sera) Clot and bubble detection Bar-code (on board position sample ID & reagent ID) No carry-over (disposable tips). Dilution up to 1/10.000 Software: ASTM host interface, Advanced QC Program, Time management module Unlimited work protocols State of the art technology Developed and manufactured in Germany w w w. z c g r o u p. g r The absolute solution in autoimmunity testing, hematology, apoptosis and signal transduction Reumatic Diseases ANA ANA/ENA Profile ssdna dsdna (IgG/IgM) Telomere Antibodies ENA profile ENA SWScreen Sm Sm/RNP SSA Ro SSB La Scl-70 Jo-1 Centromere Histones Nucleosome Antibodies Reumatoid factors RA 33-Antibodies Anti-CCP Thyroid Antibodies TPO Tg TSH - receptor Phospholipid Antibodies Phosphatidylserine Screen Phosphatidylserine IgG, IgM Phosphatidylethanolamine Screen Prothrombin Screen B2glycoprot1 IgG B2glycoprot1 IgM Cardiolipin IgG Cardiolipin IgM Cardiolipin IgA Cardiolipin IgG+A+M Cardiology OxLDL-Antibodies High sensitive-crp Liver Disease LiverScreen(LKM1,AMA,Sp100,gp210, LBR,SLA) Sp-100 Mitochondria Coagulation Diagnosis Homocysteine VWf, Platelet Factor 4 PAI, tpa, Annexin V Activated factor XII Complement System CH - 50 SC5b-9/TCC C3a Fragment C3d Fragment C4d Fragment Bb Fragment IC3b Fragment C1-Inhibitor CIC-Raji Cell Replacement (RCR) CIC-C1q Total Complement Functional Screen Anti-C1q Autoantibodies Allergy Testing - Cellular Antigen Stimulation Test Inhalant Allergens Beta-lactam Antibiotics Aspirin & other NSAID s Anaesthetics Food & Additives Latex Venoms Neuroimmunology Anti-MAG (Myelin Associated Glycoptorein) Anti-SGPG (Sulfate-3-Glucuronyl Paragloboside) Ganglio Combi anti-asialo-gm1, -GM1 -GM2, -GD1a, -GD1b, -GQ1b Autoantibodies Multiple Sclerosis Anti-InterferonβBinding Antibodies (BAB) Quantitative Vasculitis Testing PR3-ANCA Capture MPO-ANCA Capture Anti-GMB antibody BPI-ANCA Qualitative & rapid screening kits ANCA and Anti-GBM rapid screen Vasculitis screening (anti-pr3,anti-mpo) ANCA panel screening anti-azurocidin, ant-bpi, anti-cathepsin G, anti-elastase, anti-lactoferin, anti-lysozyme Islet Cell Autoimmunity IA2 autoantibodies 2 screen islet cell autoantibody Anti-GAD Inflammatory Bowel Disease ASCA IgA (Anti-S cerevisiae antibody) ASCA IgG (Anti-S cerevisiae antibody) Endomysium Celiac Disease Anti-Gliadin IgG Anti-Gliadin IgM Anti-Transglutaminase IgA Anti-Transglutaminase IgG Beta-Lactoglobulin antibodies Bone Markers sgag Alcian blue-binding assay hcomp BoneTRAP (TRACP 5b) BAP (Bone alkaline phosphatase) s-rankl Research Immunoassay Kits Cytokines (IL1-IL18, TNF-a, INF-g, VEGF) Eicosanoids (PGF, COX-II) Peptides & Proteins (leptin, endothelin, Mpo) Signal transduction (P53, P38, p27, Total survivin) Apoptosis Bax, cytochrome C, XIAP, smac/diablo Bcl-2, β-catenin, MEK, TGF a, TGF β Miscalleneous α1 antitrypsin (AAT) deficiency c AMP, c GMP Gynecology/ Andrology Spermatozoal antibody screen Π. Ζαφειρόπουλος α.ε. ΑΘΗΝΑ: Κουμουνδούρου 10, 174 56 Αλιμος Τηλ: (210) 9967512-13 Fax: (210) 9961690 Ε-mail: pzbc@hol.gr KOPΩΠI: 21ο χιλ. Λεωφ. Λαυρίου, 194 00 Kορωπί Tηλ: (21110) 21600, Fax: (210) 6644886 Ε-mail: technol@hol.gr ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗ: 7o Χλμ. Θεσσαλονίκης Μουδανιών Τηλ: (2310) 472.441 Fax: (2310) 472.899 E-mail: pzthes@hol.gr Π. Ζαφειρόπουλος α.ε. ΑΘΗΝΑ: Κουμουνδούρου 10, 174 56 Αλιμος Τηλ: (210) 9967512-13 Fax: (210) 9961690 Ε-mail: pzbc@hol.gr KOPΩΠI: 21ο χιλ. Λεωφ. Λαυρίου, 194 00 Kορωπί Tηλ: (21110) 21600, Fax: (210) 6644886 Ε-mail: technol@hol.gr ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗ: 7o Χλμ. Θεσσαλονίκης Μουδανιών Τηλ: (2310) 472.441 Fax: (2310) 472.899 E-mail: pzthes@hol.gr
www.ergastiriakos.gr EΠIΣTHMONIKEΣ: EΞEΛIΞEIΣ ΠΛHPOΦOPIEΣ EKΔOΣEIΣ ETAIPEIEΣ-LINKS e EPΓAΣTHPIAKOΣ EΞOΠΛIΣMOΣ ΣYNEΔPIA ΣEMINAPIA HMEPIΔEΣ ΣYNEXIZOMENH EKΠAIΔEYΣH NEA: ΠPOΪONTA YΠHPEΣIEΣ
Νέες τιμές στόχοι για την LDL-C βάσει του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Β. Άθυρος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας του ΑΠΘ, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Τα λιπίδια του ανθρώπινου οργανισμού είναι η χοληστερόλη (χρησιμεύει για τη σύνθεση κυτταρικών μεμβρανών, των ορμονών των επινεφριδίων και των γονάδων και αποτελεί συστατικό της χολής) και τα τριγλυκερίδια (χρησιμεύουν ως καύσιμη ύλη και ως αποθήκη ενέργειας στο λιπώδη ιστό). Η διαταραχή (ποσοτική ή ποιοτική) των λιποπρωτεϊνικών σωματιδίων (LDL, HDL, VLDL) που μεταφέρουν τα λιπίδια προκαλεί τις δυσλιπιδαιμίες. Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας σε παγκόσμιο επίπεδο. Η υπερχοληστερολαιμία διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην παθογένεια της αθηρωματικής νόσου (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, θάνατος), για αυτό και έχει ιδιαίτερη σημασία η μείωση των επιπέδων της LDL-C του αίματος. Μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών έδειξε ότι η χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων (κυρίως στατινών) οδηγεί σε μείωση των επιπέδων της LDL-C, που αποτελεί τον πρωταρχικό στόχο της υπολιπιδαιμικής αγωγής, γιατί ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Πριν από 3 χρόνια διεθνώς και πριν από 1 χρόνο στην Ελλάδα κυκλοφόρησαν (από την Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης για πρώτη φορά) κατευθυντήριες οδηγίες με διαφορετική φιλοσοφία προσέγγισης των δυσλιπιδαιμιών και με νέους χαμηλότερους στόχους για την LDL-C (πίνακες 1-4). Η διαφορετική φιλοσοφία συνίσταται στο γεγονός ότι η απόφαση για την έναρξη υπολιπιδαιμικής αγωγής (αφού εξαντλήσουμε τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα για ένα 3μηνο σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς) δεν εξαρτάται από την αρχική τιμή των λιπιδίων ούτε από την ύπαρξη κλινικά έκδηλης καρδιαγγειακής νόσου (πρωτογενής ή δευτερογενής πρόληψη), αλλά αποκλειστικά και μόνο από τον συνολικό καρ-
διαγγειακό κίνδυνο, όπως αυτός υπολογίζεται από προγράμματα (μηχανές) υπολογισμού του κινδύνου που βασίστηκαν σε μεγάλες επιδημιολογικές ή παρεμβατικές μελέτες. Άρα ο ολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος δεν καθορίζεται από τα επίπεδα των αρχικών λιπιδίων μόνο, αλλά από το σύνολο των παραγόντων κινδύνου και είναι αυτός που καθορίζει τους στόχους της LDL-C (Πίνακας 4). Μερικά ενδιαφέροντα στοιχεία από τις Ελληνικές οδηγίες αναφέρονται παρακάτω. Πίνακας 1. Όλα τα άτομα άνω των 20 ετών πρέπει για μια φορά τουλάχιστον να προσδιορίσουν το λιπιδαιμικό προφίλ τους. Επειδή όμως ο γενικευμένος έλεγχος του πληθυσμού δεν πραγματοποιείται στην πράξη, οι παρακάτω ομάδες πρέπει οπωσδήποτε να ελεγχθούν Ορισμός ομάδων πληθυσμού που πρέπει να κάνουν προληπτικό έλεγχο Άνδρες άνω των 40 και μετα-εμμηνοπαυστικές γυναίκες Άτομα με αθηροσκληρωτική νόσο ανεξάρτητα από την ηλικία Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητα από την ηλικία Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου Άτομα με αρτηριακή υπέρταση Άτομα με χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους (ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτις, ψωρίαση) Πίνακας 2. Εάν η αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου παραμένει ατελής χρησιμοποιούνται οι μηχανές υπολογισμού του κινδύνου Υπάρχουν πίνακες, διαγράμματα και είναι διαθέσιμες στο διαδύκτιο 1. Framingham Risk Score [μπορεί να υποτιμήσει τον κίνδυνο σε μερικούς ασθενείς] 2. PROCAM Risk Score [περιλαμβάνει τα τριγλυκερίδια, την ανοχή γλυκόζης νηστείας και το οικογενειακό ιστορικό] 3. Reynolds Risk Score [περιλαμβάνει το οικογενειακό ιστορικό και την hscrp] 4. European SCORE [υπολογίζει μόνο τον κίνδυνο του θανάτου] 5. Greek SCORE [το European SCORE τροποποιημένο για την Ελλάδα] Πίνακας 3. Βασικές αρχές υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης Διακοπή του καπνίσματος Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες και φυτικές στερόλες/στανόλες) Απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες) Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30-60 /ημέρα Πίνακας 4. Νέοι στόχοι για την LDL-C Όσοι, επομένως εμπλέκονται στην διάγνωση και αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου πρέπει να κάνουν τα παρακάτω.
Πίνακας 5. Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας και για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για προληπτικό έλεγχο Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου Οδηγίες για την αλλαγή του τρόπου ζωής (υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση) Φαρμακευτική αγωγή ανάλογα με το στόχο της αγωγής Θα πρέπει επίσης να υιοθετήσουν τις παρακάτω πρακτικές (Πίνακας 6) που θα αυξήσουν την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης στην καρδιαγγειακή νόσο με στατίνες. Πίνακας 6. Βασικές αρχές υπολιπιδαιμικής αγωγής. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της δυσλιπιδαιμίας είναι οι στατίνες (τις λαμβάνει το 95% των ατόμων με δυσλιπιδαιμία). Οι στατίνες που κυκλοφορούν σήμερα στην Ελλάδα είναι 6. Η υπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή είναι ισόβια, όπως και οι θεραπεία για άλλους παράγοντες κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου (διαβήτης, υπέρταση). Δεν συνιστούμε τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής επειδή ο ασθενής έπιασε τον στόχο της LDL-C. Αυτό έγινε λόγω της φαρμακευτικής αγωγής την οποία εάν διακόψουμε ο ασθενής θα επανέλθει στα προ θεραπείας επίπεδα της LDL-C εντός 15 (το πολύ) ημερών. Δεν συνιστούμε τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής επειδή ο ασθενής παίρνει στατίνες για μεγάλο χρονικό διάστημα και επειδή κάποιος γείτονας ή συγγενής του είπε θα σου χαλάσει το συκώτι. Οι στατίνες κυκλοφορούν 25 χρόνια και έχει διαπιστωθεί ότι μπορεί να προκαλέσουν τρανσαμιναιμία σε <1% των ατόμων που τις παίρνουν. Ο FDA εξέδωσε φέτος οδηγία βάσει της οποίας δεν απαιτείται κανένας έλεγχος για τις τρανσαμινάσες όσο το άτομο παίρνει στατίνες. Αυτό είναι ίσως υπερβολικό και έλεγχος κάθε 6-12 μήνες θα ήταν χρήσιμος. Επιπλέον οι στατίνες δεν έχουν κάποιο κρυφό μηχανισμό για να προκαλέσουν ηπατική βλάβη. Εάν πρόκειται να κάνουν κάτι τέτοιο θα αυξήσουν τις τρανσαμινάσες (>3-πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου) και ο κλινικό γιατρός που τον παρακολουθεί θα πάρει τα μέτρα του (ελάττωση δόσης, αλλαγή σκευάσματος). Δεν συνιστούμε τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής επειδή ο ασθενής που παίρνει στατίνες παρουσιάσει μικρή αύξηση της CPK. Για να διακόψουμε την στατίνη πρέπει ο ασθενείς να έχει αύξηση της CPK >10-πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, που κατά κανόνα συνοδεύονται και από μυαλγίες. Η αναγραφή φυσιολογικών τιμών για τα λιπίδια στα εργαστηριακά αποτελέσματα μπορεί να προκαλέσει πρόβλημα. Η φυσιολογική τιμή των τριγλυκεριδίων ήταν και θα μείνει 150 mg/dl και για την HDL-C >40 mg/dl για τους άνδρες και >50 mg/dl για τις γυναίκες. Για την LDL-C και την ολική χοληστερόλη όμως υπάρχει πρόβλημα. Είναι προτιμότερο δίπλα στις τιμές αυτές να αναγράφεται ανάλογα με το επίπεδο του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, διότι δεν υπάρχει ενιαία φυσιολογική τιμή για όλους. Εάν ο Βιοπαθολόγος δεν επιθυμεί αυτό θα πρέπει να πάρει ιστορικό και να αναγράψει βάσει του Πίνακα 4 την τιμή που αναλογεί στον συγκεκριμένο ασθενή. Ο υπολογισμός της LDL-C [από την εξίσωση LDL-C = ολική χοληστερόλη τριγλ./5 +HDL-C] δεν μπορεί να γίνει όταν τα τριγλυκερίδια είναι > 400 mg/dl. Υπάρχει η δυνατότητα συνδυασμού υπολιπιδαιμικών φαρμάκων για την επίτευξη των στόχων αρκεί να μην έχουν αρνητικές αλληλοεπιδράσεις Πρόσφατη ανασκόπηση και μετα-ανάλυση συνιστά τη χρήση συνδυασμού φλεγμονωδών δεικτών (hscrp, φωσφολιπάση Α2) για την εύρεση ασθενών υψηλού κινδύνου (άρα χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή) ανάμεσα σε αυτούς που έχουν μέτριο score, όπως αυτό υπολογίζεται με τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου. Η σύσταση αυτή είναι πρόσφατη και δεν έχει ακόμη υιοθετηθεί από κατευθυντήριες οδηγίες. Κατευθυντήριες οδηγίες που δεν εφαρμόζονται πλήρως δεν έχουν το βέλτιστο αποτέλεσμα.
ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑ Η επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου εξακολουθεί να αυξάνεται στην Ελλάδα, αλλά η καρδιαγγειακή θνητότητα ελαττώνεται. Αυτό οφείλεται πιθανώς στην καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών που είναι υψηλού κινδύνου. Εάν λάβουμε υπόψη μας ότι το 40% των ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου πεθαίνει πριν καν φθάσει στο Νοσοκομείο, ότι η μέση διάρκεια θεραπείας με στατίνες (που κυριολεκτικά σώζουν ζωές) είναι 5 μήνες, ότι οι στατίνες με σχετικά πολύ χαμηλό κόστος ελάττωσαν τη νοσηρότητα και την θνητότητα από στεφανιαία νόσο όσο όλες οι άλλες θεραπείες μαζί (μονάδα εντατικής θεραπείας, αντιαιμοπεταλιακά, β-αποκλειστές, αγγειοπλαστική και αορτοστεφανιαία παράκαμψη) τότε θα πρέπει να βρούμε τους ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, να τους θεραπεύσουμε αποτελεσματικά σύμφωνα με τις οδηγίες και να μη διακόψουμε τη στατίνη τους παρά μόνο όταν υπάρχει σημαντικός λόγος, πράγμα εξαιρετικά σπάνιο. Οι στατίνες αποτελούν την καλύτερα ανεκτή χρόνια θεραπεία σε σύγκριση με θεραπείες για οποιοδήποτε χρόνιο νόσημα (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, κ.α.). Ελληνικές οδηγίες: http://www.atherosclerosis-gr.org Διασφάλιση ποιότητας για τη διάγνωση της φυματίωσης στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο Δ. Παπαβέντσης Ιατρός Βιοπαθολόγος Επιμελητής Β Ε.Σ.Υ. Υπεύθυνος Διασφάλισης Ποιότητας Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Εθνικού ΚέντρουΑναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ) ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η φυματίωση παραμένει ένα από τα σημαντικότερα λοιμώδη νοσήματα παγκοσμίως. Η εμφάνιση της πολυανθεκτικής και υπερανθεκτικής μορφής της νόσου έχουν καταστήσει επιτακτική την ανάγκη ταχείας διάγνωσης και άμεσης έναρξης της αντιφυματικής θεραπείας προκειμένου να αποφευχθεί η διασπορά της νόσου στην κοινότητα. Κατά συνέπεια, η εργαστηριακή ανίχνευση και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά όλων των υπόπτων ασθενών θα πρέπει να είναι ταχεία, ακριβής και αξιόπιστη. Απαραίτητη προϋπόθεση για αυτό είναι η ύπαρξη ενός συστήματος διασφάλισης ποιότητας της εργαστηριακής διαδικασίας. Η εφαρμογή διεθνώς αποδεκτών προτύπων εργαστηριακής διάγνωσης της φυματίωσης είναι περιορισμένη. Όλα τα εργαστήρια που εμπλέκονται στην εργαστηριακή διάγνωση της νόσου πρέπει να διασφαλίζουν την ποιότητα των παρεχόμενων διαγνωστικών υπηρεσιών εφαρμόζοντας προτυποποιημένες, διεθνώς αποδεκτές διαχειριστικές πρακτικές. Όλα τα εργαστήρια-μέλη του δικτύου εργαστηρίων διάγνωσης φυματίωσης και ιδιαίτερα το Εργαστήριο Αναφοράς πρέπει να διενεργούν Εσωτερικό Έλεγχο Ποιότητας (ΕΣΕΠ) και να λαμβάνουν μέρος σε σχήματα Εξωτερικού Ελέγχου Ποιότητας (ΕΞΕΠ), τα οποία σχεδιάζονται για να διασφαλίσουν την αξιοπιστία και επάρκεια των διαγνωστικών υπηρεσιών. Το σύστημα ποιότητας περιλαμβάνει όλες τις πολιτικές, διαδικασίες, έντυπα και τους αναγκαίους πόρους για την επίτευξη της ποιοτικής διάγνωσης. Συνοψίζοντας, το σύστημα διασφάλισης ποιότητας μεγιστοποιεί την αξιοπιστία του εργαστηρίου έναντι των χρηστών των υπηρεσιών του (ασθενών και ιατρών). Εισαγωγή Το Μικροβιολογικό Εργαστήριο κατέχει πρωταγωνιστικό ρόλο στη διάγνωση, στον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά και στην παρακολούθηση της θεραπείας
της φυματίωσης. Ο έλεγχος της νόσου προϋποθέτει ένα συνδυασμό διαγνωστικών μεθόδων, όπως η μικροσκοπική εξέταση, η καλλιέργεια και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα, τοποποθετημένων σε διαφορετικά επίπεδα λειτουργίας. Η αύξηση των πολυανθεκτικών και υπερανθεκτικών μορφών της νόσου την τελευταία δεκαετία έχει ενισχύσει την ανάγκη ταχείας και προτυποποιημένης διάγνωσης. Η καθυστέρηση στην αναγνώριση των ανθεκτικών μορφών της νόσου έχει συμβάλλει στη διασπορά τους διεθνώς. Η διασφάλιση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών κρίνεται επομένως απαραίτητη [1]. Στη διαγνωστική Μυκοβακτηριδιολογία διακρίνονται τρία επίπεδα εργαστηριακών υπηρεσιών. Στο πρώτο επίπεδο (Επίπεδο 1) παρέχεται η μικροσκοπική εξέταση των άμεσων δειγμάτων. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, το δείγμα αποστέλλεται στο επόμενο επίπεδο (Επίπεδο 2) για καλλιέργεια [2]. Στα εργαστήρια Επιπέδου 2, το δείγμα καλλιεργείται και αποστέλλεται στο Επίπεδο 3 για ταυτοποίηση του στελέχους και έλεγχο ευαισθησίας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα [3]. Στα εξειδικευμένα περιφερειακά και πανεπιστημιακά εργαστήρια (Επίπεδο 3) καταγράφονται και παρακολουθούνται επιδημιολογικά τα δεδομένα της νόσου ανά περιφέρεια [4]. Τέλος, στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς, γίνεται ο έλεγχος ευαισθησίας στα δευτερεύοντα αντιφυματικά και η γονοτυπική ανάλυση των απομονωθέντων στελεχών. Στην Ελλάδα, Εθνικό Κέντρο Αναφοράς και εκπρόσωπος στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (ERLN-TB) είναι το Μικροβιολογικό Εργαστήριο-ΕΚΑΜ του ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ». Επιπλέον, το ΕΚΑΜ στο πλαίσιο του υπερεθνικού δικτύου εργαστηρίων αναφοράς φυματίωσης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) (SRLN-TB) έχει αναπτύξει συνεργασία με το Υπερεθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων του Λονδίνου στο Ηνωμένο Βασίλειο. Όλες οι διαγνωστικές διαδικασίες πρέπει να εκτελούνται από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό, με βάση προτυποποιημένα πρωτόκολλα εργασίας (standardized operating procedures, SOPs), σε κατάλληλα εξοπλισμένα και ασφαλή εργαστήρια και ακολουθώντας εθνικά και διεθνή πρότυπα απόδοσης και ποιότητας [5]. Όλα τα εργαστήρια που εμπλέκονται στη διάγνωση της φυματίωσης πρέπει να εκτελούν συστηματικά εσωτερικό έλεγχο ποιότητας (ΕΣΕΠ) των μεθόδων εργασίας, των τεχνικών διαδικασιών, του εξοπλισμού και των υλικών, συμπεριλαμβανομένων των στελεχών αναφοράς και της υπευθυνότητας του εργαστηριακού προσωπικού. Για να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι, οι επιταγές του προτύπου EN ISO 15189:2007 θα πρέπει να εφαρμόζονται σε όλες τις προ-αναλυτικές, αναλυτικές και μετα-αναλυτικές διαδικασίες του εργαστηρίου. Η συμμόρφωση με το πρότυπο εξασφαλίζει τη διαπίστευση του εργαστηρίου. Μικροσκοπική εξέταση Η μικροσκοπική εξέταση είναι η μέθοδος που χρησιμοποιείται περισσότερο από κάθε άλλη για τη διάγνωση της φυματίωσης και την παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος στην καθημερινή κλινική πράξη. Το αποτέλεσμα της οξεοάντοχης χρώσης θα πρέπει να είναι διαθέσιμο εντός 24 ωρών. Η ευαισθησία της μεθόδου ποικίλλει και είναι συνήθως χαμηλή σε περιοχές με χαμηλή επίπτωση της νόσου, όπως η Ελλάδα [6]. Κατά συνέπεια είναι υψίστης σημασίας κάθε βήμα της μικροσκοπικής εξέτασης να εκτελείται με όρους ελέγχου ποιότητας. Κύριοι παράγοντες που βελτιώνουν το τελικό αποτέλεσμα είναι το κατάλληλο δείγμα και η διαδικασία απομόλυνσης (decontamination), η σωστή προετοιμασία του επιχρίσματος και η χρώση, η ορθή μικροσκοπική εξέταση του επιχρίσματος, το εκπαιδευμένο και έμπειρο προσωπικό και το κατάλληλο και σωστά συντηρημένο μικροσκόπιο. Η ποιότητα των χρωστικών, η ημερομηνία παρασκευής, η προετοιμασία και οι συνθήκες αποθήκευσης επηρεάζουν το αποτέλεσμα της μικροσκοπικής εξέτασης. Πρόσφατα η LED (Light Emitting Diode) μικροσκόπηση έχει υιοθετηθεί από τον ΠΟΥ μετά από εκτίμηση της ακρίβειας της μεθόδου και της πιθανής επίδρασής στην κλινική αντιμετώπιση των ασθενών [7]. Σε κάθε ομάδα επιχρισμάτων θα πρέπει να εξετάζονται ένα θετικό (M. kansasii) και ένα αρνητικό (E. coli) επίχρισμα ελέγχου. Με τη χρήση επιχρισμάτων ελέγχου γίνεται εκτίμηση της ποιότητας τόσο της διαδικασίας της χρώσης όσο και της χρωστικής. Εάν η εξέταση των επιχρισμάτων ελέγχου είναι λανθασμένη, η όλη διαδικασία θα πρέπει να επαναληφθεί και να πραγματοποιηθεί έλεγχος μη-συμμόρφωσης στο πλαίσιο του συστήματος ποιότητας. Ο εξωτερικός έλεγχος ποιότητας (ΕΞΕΠ) είναι ο σημαντικότερος παράγοντας για τη διασφάλιση της ποιότητας της μικροσκοπικής εξέτασης. Στη χώρα μας, το ΕΚΑΜ συμμετέχει από το 2010 στο πρόγραμμα ΕΞΕΠ του INSTAND e.v., που παρέχεται στo πλαίσιo του ERLN-TB. Με τον ΕΞΕΠ, συγκρίνονται τα αποτελέσματα των εργαστηρίων που λαμβάνουν μέρος και συνεκτιμώνται με αυτά των υπολοίπων μελών του δικτύου. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην ταχύτητα της απάντησης και στη διόρθωση των μη-συμμορφώσεων σε περίπτωση χαμηλής επίδοσης.
Καλλιέργεια Η καλλιέργεια παραμένει η μέθοδος αναφοράς στη διάγνωση της φυματίωσης. Διεθνώς συνιστάται η χρησιμοποίηση στερεών και υγρών θρεπτικών υλικών. Σκοπός του συστήματος ποιότητας πρέπει να είναι η διασφάλιση της επάρκειας και της αξιοπιστίας των συστημάτων καλλιέργειας. Ο έλεγχος ποιότητας της καλλιέργειας των μυκοβακτηριδίων περιλαμβάνει τόσο τον ΕΣΕΠ όσο και τον ΕΞΕΠ και διασφαλίζει ότι το διαγνωστικό αποτέλεσμα είναι ακριβές, αξιόπιστο και επαναλήψιμο. Αξιολογείται η ποιότητα του δείγματος, η αποτελεσματικότητα της ομογενοποίησης απομόλυνσης (decontamination), η καλλιεργητική τεχνική και η ποιότητα των υλικών και του εξοπλισμού. Με τον ΕΣΕΠ ελέγχεται το είδος του υλικού που χρησιμοποιείται. Για τα στερεά θρεπτικά, σε κάθε νέα παρτίδα υλικών, επιλέγονται τυχαία 10 σωληνάρια και ελέγχονται το χρώμα, η δημιουργία φυσαλίδων και η λεία επιφάνειά τους. Στη συνέχεια, επωάζονται σε θερμοκρασία 36±1 C για 2 ημέρες και καταγράφονται οι πιθανές επιμολύνσεις. Για τον έλεγχο της ανάπτυξης στο υλικό, ενοφθαλμίζονται στελέχη Mycobacterium tuberculosis ή Mycobacterium fortuitum και καταγράφεται η ανάπτυξη και η ταχύτητα αυτής. Τα σωληνάρια ελέγχονται αρχικά την τρίτη μέρα για επιμόλυνση και εν συνεχεία την έβδομη ημέρα και κάθε εβδομάδα για πιθανή ανάπτυξη μυκοβακτηριδίων [8]. Τα υλικά εμπορικής προέλευσης, πρέπει να φέρουν τα κατάλληλα πιστοποιητικά ποιότητας από τον κατασκευαστή. Για την υγρή καλλιέργεια π.χ. στο σύστημα MGIT 960 (Becton Dickinson, USA), μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα πρότυπα στελέχη M. tuberculosis ATCC 27294, M. kansasii ATCC 12478 και M. fortuitum ATCC 6841. Το M. tuberculosis ATCC 27294 αναπτύσεται σε 6-10 ημέρες, το M. kansasii ATCC 12478 σε 7-11 ημέρες και το M. fortuitum ATCC 6841 σε 1-3 ημέρες. Δύο σωληνάρια BBL MGIT 7 ml μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο ποιότητας. Στο ένα σωληνάριο προστίθενται 900 μl PANTA ενώ το άλλο όχι. Ακολουθεί επώαση στις ίδιες συνθήκες για 42 μέρες. Το τελικό αποτέλεσμα πρέπει να είναι αρνητικό. Για τον ΕΞΕΠ της καλλιέργειας εξετάζονται δείγματα «τεχνητών» πτυέλων. Ακολουθεί σύγκριση των αποτελεσμάτων με αυτά της καλλιέργειας των άλλων εργαστηρίων που λαμβάνουν μέρος και γίνεται σύγκριση της ικανότητας απομόνωσης των μυκοβακτηριδίων. Ο ΕΞΕΠ αποτελεί πρώτης τάξεως ευκαιρία για να ελεγχθούν όλα τα επιμέρους στάδια της καλλιέργειας, από την ομογενοποίηση μέχρι και την ανίχνευση. Έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα Πέντε μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα έχουν προτυποποιηθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως διεθνώς [9]: η μέθοδος των αναλογιών (proportion) και οι παραλλαγές της, η μέθοδος του λόγου της ανθεκτικότητας του υπό εξέταση στελέχους προς ένα πρότυπο στέλεχος (resistance ratio), η μέθοδος της απόλυτης συγκέντρωσης (absolute concentration), η ραδιομετρική μέθοδος BACTEC 460 και η φθοριομετρική μέθοδος BACTEC MGIT 960. Διεργαστηριακός έλεγχος ποιότητας της εξέτασης ευαισθησίας του M. tuberculosis στα αντιφυματικά φάρμακα εφαρμόζεται στο πλαίσιο του Δικτύου Υπερεθνικών Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (WHO/GLI SRLN) από το 1994. Η ευαισθησία, η ειδικότητα και η επαναληψιμότητα των μεθόδων υπολογίζεται για κάθε Υπερεθνικό Εργαστήριο και για κάθε ένα από τα αντιφυματικά φάρμακα. Στο επίπεδο των Εθνικών Κέντρων Αναφοράς, η ύπαρξη Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ. Όσον αφορά στον ΕΣΕΠ, θα πρέπει πάντα να ακολουθούνται προτυποποιημένες διαδικασίες ανεξάρτητα από τη μέθοδο που χρησιμοποιείται. O έλεγχος της ποιότητας των θρεπτικών υλικών να γίνεται σε κάθε νέα παρτίδα. Το πρότυπο στέλεχος H37Rv ή άλλο στέλεχος γνωστού προφίλ ανθεκτικότητας θα πρέπει να χρησιμοποιείται για να ελεγχθεί κάθε φάρμακο. Τα φαρμακευτικά σκευάσματα που είναι σε χρήση πρέπει να πιστοποιούνται ποιοτικά. Οι αραιώσεις των φαρμάκων και η προσθήκη τους στα θρεπτικά υλικά να γίνεται με βάση τις οδηγίες του ΠΟΥ [10]. Τα εμπορικά θρεπτικά υλικά που περιέχουν την κατάλληλη ποσότητα αντιφυματικών, θα πρέπει να διαθέτουν τα κατάλληλα πιστοποιητικά ποιότητας από τον κατασκευαστή. Τα Εθνικά Κέντρα Αναφοράς είναι υποχρεωμένα να συμμετέχουν σε ετήσια προγράμματα ΕΞΕΠ, που διοργανώνονται είτε από το WHO/GLI SRLN είτε από συνεργαζόμενους με τον ΠΟΥ οργανισμούς πχ. NEQAS ή INSTAND e.v., για τη διασφάλιση της ποιότητας του ελέγχου ευαισθησίας. Επιπρόσθετα, τα Κέντρα Αναφοράς πρέπει να διασφαλίζουν ότι όσα εργαστήρια πραγματοποιούν έλεγχο ευαισθησίας εντός του εθνικού δικτύου υπόκεινται σε διεργαστηριακό έλεγχο. Σε περίπτωση ασυμφωνίας αποτελεσμάτων, θα πρέπει να γίνεται επιτόπια επιθεώρηση του εργαστηρίου, διερεύνηση των μη-συμμορφώσεων και εκπαίδευση του προσωπικού. Ο τακτικός ΕΞΕΠ δύναται να συμβάλλει αποφασιστικά στη βελτίωση ακόμη και των καλύτερων εργαστηρίων. Με τον ΕΞΕΠ επιβεβαιώνεται η προτυποποίηση της χρησιμοποιούμενης μεθόδου και η επάρκεια των μεθόδων που είναι σε χρήση. Κατά