Professional Indemnity Proposal Form For the Technology Industry Επαγγελματική Ευθύνη Ερωτηματολόγιο για την Βιομηχανία Τεχνολογίας This is a proposal for a claims made policy Αυτό είναι ερωτηματολόγιο ενός claim made ασφαλιστηρίου συμβολαίου The policy will only respond to claims and/or circumstances, which are first made against the Insured and notified to the Insurer during the policy period. The policy will not provide cover for:- Αυτό το συμβόλαιο θα αναφέρεται μόνο σε αξιώσεις και/ή περιστάσεις, οι οποίες για πρώτη φορά εγείρονται κατά τους ασφαλισμένου και γνωστοποιούνται στον Ασφαλιστή κατά τη διάρκεια ισχύος του συμβολαίου. Αυτό το συμβόλαιο παρέχει κάλυψη για : Events that occurred prior to the retroactive date of the policy (if specified). Περιστατικά που συμβαίνουν προγενέστερα της ημερομηνίας έναρξης του συμβολαίου ( εάν ορίζεται) Claims made after the expiry of the policy period even though the Wrongful Act giving rise to the claim may have occurred during the policy period. Αξιώσεις που εγείρονται μετά τη λήξη ισχύος του συμβολαίου ακόμη και αν η Εσφαλμένη Ενέργεια για την οποία εγέρθηκε αξίωση μπορεί να είχε συμβεί κατά τη περίοδο ισχύος του συμβολαίου. Claims notified or arising out of facts or circumstances notified under any previous policy or noted on the current proposal form or any previous proposal form. Αξιώσεις που μας γνωστοποιήθηκαν ή προκύπτουν από γεγονότα ή περιστάσεις που μας γνωστοποιήθηκαν κάτω από οποιαδήποτε προηγούμενη ασφάλιση ή έχει αναφερθεί στο συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο ή σε οποιοδήποτε προηγούμενο ερωτηματολόγιο Claims made, threatened or intimated prior to the commencement of the policy period. Αξιώσεις που εγείρονται, επαπειλούνται ή γνωστοποιούνται πριν την έναρξη της ασφαλιστικής περιόδου. Facts or circumstances in your knowledge prior to the policy period, which you knew had the potential to give rise to a claim under the policy. Γεγονότα ή καταστάσεις που ήταν σε γνώση σας προγενέστερα της περιόδου ασφάλισης, για τα οποία γνωρίζατε το ενδεχόμενο να εγερθεί αξίωση σύμφωνα με το ασφαλιστήριο. DISCLOSURE You must disclose to the Insurer all information which is material to it in deciding whether to issue insurance cover to you, including any facts or conduct which might lead to a claim being made against you. Failing to do so could affect your rights to indemnity. Θα πρέπει να εκθέσετε στον Ασφαλιστή όλες τις πληροφορίες οι οποίες είναι ουσιώδεις για την απόφαση να παρέχουμε σε σας την ασφαλιστική κάλυψη, συμπεριλαμβάνοντας οποιοδήποτε γεγονός ή συμπεριφορά η οποία πιθανώς να οδηγήσει σε αξίωση εναντίον σας. If you do not understand any part of this document, please contact your Broker BEFORE YOU SIGN IT. You will be bound by the answers, which are given, and by the information provided by you in this proposal form. It is in your interest to make sure that all information is correct and properly understood.
Σε περίπτωση που δε κατανοείτε οποιοδήποτε μέρος του εγγράφου, παρακαλώ επικοινωνήστε με τον Broker πριν υπογράψετε. Ευθύνεστε για τις απαντήσεις, οι οποίες θα δοθούν,και από τις πληροφορίες που θα μας παρασχεθούν από εσάς στο ερωτηματολόγιο. Είναι προς συμφέρον σας να βεβαιωθείτε πως όλες οι πληροφορίες είναι ορθές και απολύτως κατανοητές. ATTACHMENTS Επισυναπτόμενα When in doubt disclose Before you return this form, have you included the following (please indicate by ticking the boxes): Πριν επιστρέψετε το ερωτηματολόγιο, να έχετε συμπεριλάβει τα ακόλουθα ( παρακαλούμε σημειώστε τσεκάροντας τα κουτάκια). Standard client contract agreement: Πρότυπο συμφωνητικό προς πελάτες D Company brochure/ additional information: Διαφημιστικό φυλλάδιο της Εταιρείας/πρόσθετες πληροφορίες Claims information (if relevant): Πληροφορίες για απαιτήσεις( εάν σχετίζονται)
Section 1: Company Details Ενότητα 1: Εταιρικές Πληροφορίες 1.1 Please state the name and address of the principal Company for whom this insurance is required. Cover is also provided for the subsidiaries of the principal Company, but only if you include the data from all of these subsidiaries in your answers to all of the questions in this form: 1.1 Παρακαλούμε αναφέρατε την επωνυμία και τη διεύθυνση της κύριας Εταιρείας για την οποία αυτή η ασφάλιση απαιτείται. Η κάλυψη επίσης παρέχεται και για όλες τις θυγατρικές της κύριας Εταιρείας, αλλά μόνο εάν συμπεριλάβετε τις πληροφορίες για όλες τις θυγατρικές στις απαντήσεις όλων των ερωτήσεων του ερωτηματολογίου : Insured Company: Ασφαλισμένη Επιχείρηση Address: Διεύθυνση Contact name: Όνομα Επικοινωνίας Telephone: Τηλέφωνο Email Address: Fax: Φαξ Website: 1.2 Please state when your company was established 1.2 Παρακαλώ αναφέρετε πότε ιδρύθηκε η εταιρεία 1.2i) How many directors and/ or partners are there in the Company? 1.2i) Πόσοι διευθυντές και/ή εταίροι υπάρχουν στην Εταιρία; ii) Please show the details of all Partners/Directors: ii) Παρακαλούμε αναφέρετε λεπτομέρειες για όλους τους εταίρους/διευθυντές Name Όνομα Years in position Έτη στη θέση Years experience Έτη Εμπειρίας Qualifications Σπουδές iii) Please state the number of employees: iii) Παρακαλώ αναφέρετε τον αριθμό των υπαλλήλων: Marketing/ Sales/ Business Development Μάρκετινγκ/ πωλήσεις / Ανάπτυξη εργασιών Other/ Άλλοι I.T / technical Προγραμματιστές/ τεχνικοί
1.3 Please state your fees received in respect of the following years: 1.3 Παρακαλώ αναφέρετε τις αμοιβές που λάβατε τα ακόλουθα έτη : Currency: Νόμισμα Date of financial year end: Ημερομηνία κλεισίματος οικονομικού έτους: / (dd/mm) Last complete financial year Τελευταίο συμπληρωμένο οικονομικό έτος Estimate for current financial year Εκτίμηση για το τρέχον οικονομικό έτος Estimate for next financial year Εκτίμηση για το επόμενο οικονομικό έτος (a) Domestic turnover: Εγχώριος Κύκλος Εργασιών (b)usa turnover: Κύκλος Εργασιών σε ΗΠΑ (c) Other territory turnover: Κύκλος Εργασιών σε άλλες τοποθεσίες TOTAL turnover: Σύνολο Κύκλου Εργασιών OPERATING PROFIT/ (LOSS) Λειτουργικό Αποτέλεσμα (κέρδη/ζημία) 1.5 Tick here if you would like to receive the Click for Cover technology risk email newsletter. Please note that we will not use your email address for any purpose whatsoever, other than to send you this newsletter. You can unsubscribe at any time. Please enter the email address to send this to: As above /
Section 2: Activities Ενότητα 2 : Δραστηριότητες 2.1 Please provide a full breakdown of your total turnover by activity. (If you have a brochure, or company literature, please attach to this form) 2.1 Παρακαλούμε παρέχετε πλήρη ανάλυση του συνολικού κύκλου εργασιών ανά δραστηριότητα. ( Εάν διαθέτετε διαφημιστικό φυλλάδιο, ή εταιρική βιβλιογραφία, παρακαλούμε επισυνάψτε τα στην αίτηση a) Hardware / ηλεκτρομηχανολογικό μέρος Η/Υ i. Sales of own brand / πωλήσεις ιδίων προϊόντων ii. Distribution of other brands /διανομή άλλων προϊόντων iii. Installation / Εγκατάσταση συστημάτων iv. Maintenance / Υπηρεσίες Συντήρησης b) Software product sales / Πωλήσεις προϊόντων λογισμικού i. Sales of own brand shrink wrapped/ off the shelf software Πωλήσεις συσκευασμένων προϊόντων ιδίας κατασκευής ii. Distribution of other brand shrink wrapped/ off the shelf software Διανομή συσκευασμένων προϊόντων iii. Customisable software Λογισμικό ειδικών εφαρμογών c) Software services Υπηρεσίες Software i. Installation, including configuration (No coding involved) Εγκατάσταση, περιλαμβανομένης της παραμετροποίησης ( χωρίς συμμετοχή στη κωδικοποίηση) ii. Customisation (including coding changes) Ανάπτυξη ειδικού λογισμικού ( συμπ. αλλαγή κωδικοποίησης) iii. Maintenance Συντήρηση iv. Systems integration Ολοκλήρωση Συστημάτων v. End user applications Εφαρμογές τελικών χρηστών d) Services - Υπηρεσίες i. Consultancy - Συμβουλευτικές Υπηρεσίες ii. Contract staff - Συμβεβλημένο Προσωπικό iii. Support services Υποστηρικτικές Υπηρεσίες iv. Project management - Διοίκηση Έργων v. Training - Εκπαίδευση
vi. Data processing Επεξεργασία Δεδομένων vii. Data communication services Υπηρεσίες Μεταβίβασης πληροφοριών internet service provision or hosting Παροχή υπ.internet ή φιλοξενία χώρου e) Other. Please give full details below Άλλο. Παρακαλώ αναφέρατε λεπτομερώς 2.2 Are you involved in medical, aviation, financial, or telecommunications software? 2.2 Εμπλέκεστε με ιατρικό, αεροναυπηγικό, οικονομικό, ή τηλεπικοινωνιακό software; 2.3 Is the failure of any of your products or services liable to result in any of the following outcomes: 2.3 Η αποτυχία ενός από τα προϊόντα ή τις υπηρεσίες θα έχει ως αποτέλεσμα ευθύνη για μια από τις παρακάτω εκβάσεις; a) Loss of life or injury to a person? Απώλεια ζωής ή σωματική βλάβη ; b) Destruction or damage to physical property? Καταστροφή ή ζημία σε περιουσία; c) Immediate and large financial loss? Άμεσες και μεγάλες οικονομικές απώλειες; d) Significant cumulative financial loss? Σημαντική αθροιστικά οικονομική ζημία; e) Insignificant financial loss (more of a nuisance)?ασήμαντες οικονομικές απώλειες ( περισσότερο ως όχληση) If you have answered YES to any of the above then please explain below, and also describe the worst thing that could happen to your customers operations if your product / service were to fail: Εάν έχετε απαντήσει ΝΑΙ σε οποιαδήποτε από τις παραπάνω παρακαλώ εξηγήστε παρακάτω, και επίσης περιγράψτε μας το χειρότερο που θα μπορούσε να συμβεί στις εργασίες των πελατών σας εάν το προϊόν / υπηρεσία αποτύχουν :
Section 3: Contract Information Ενότητα 3 : Πληροφορίες Συμβάσεων 3.1 Please give details of the five largest contracts you have carried out in the past three years 3.1 Παρακαλώ αναφέρετε λεπτομέρειες των πέντε (5) μεγαλύτερων συμβάσεων που έχετε συνάψει τα τελευταία τρία έτη Name of client Όνομα Πελάτη Business of client Εργασίες του Πελάτη Nature of your work undertaken for this contract Είδος εργασιών που έχουν αναληφθεί βάσει σύμβασης Total value of Project Συνολική αξία του έργου Income to you for your contract Το έσοδα σας βάσει τη Σύμβασης Start date Έναρξη Completion date Παράδοση 3.2 Approximately how many customers do you have? 3.2 Περίπου πόσοι είναι οι πελάτες σας; 3.3 Do you carry out work only under a written contract signed by every client? 3.3 Αναλαμβάνετε εργασίες μόνο με υπογεγραμμένο συμβόλαιο υπογεγραμμένο από κάθε πελάτη; Please supply a copy of your standard form of contract, or typical examples of contracts used Παρακαλούμε όπως μας παρέχετε αντίγραφο ενός τυπικού συμβολαίου ή τυπικών δειγμάτων συμβολαίων που χρησιμοποιείτε
3.4 Do you ever accept contracts with your customers in which you accept liability for consequential loss or financial damages, greater than the value of the contract? Αποδέχεστε ποτέ συμβόλαιο με τους πελάτες σας στα οποία αποδέχεστε ευθύνη για παράγωγες ή οικονομικές ζημίες, μεγαλύτερη από την αξία του συμβολαίου; 3.5 What approximate percentage of your turnover, in your current financial year, will be paid to sub-contractors? 3.5 Ποιο είναι περίπου το ποσοστό επί του κύκλου εργασιών, το τρέχον οικονομικό έτος, που θα πληρωθεί σε υπεργολάβους; 3.6 Do you ensure that sub-contractors have their own professional indemnity insurance? 3.6 Εξασφαλίζετε ότι οι υπεργολάβοι διαθέτουν ασφαλιστήριο Επαγγελματικής Ευθύνης;
Section 4: Claims experience and insurance history Ενότητα 4 : Ιστορικό Ζημιών και ιστορικό ασφαλίσεων 4.1 Please provide details of your current professional indemnity insurance, if applicable 4.1 Παρακαλώ αναφέρετε λεπτομερώς για τη τρέχουσα ασφάλιση επαγγελματικής ευθύνης,αν υπάρχει Retroactive Date Ημερομηνία Έναρξης Expiry Date Ημερομηνία Λήξης Limit Όριο κάλυψης Excess Απαλλαγή Premium Ασφάλιστρα Insurer Ασφαλιστική Εταιρεία Expiring Terms 4.2 Regarding the risks to which this proposal relates after enquiry: 4.2 Αναφορικά με τους κινδύνους η οποίοι σχετίζονται με το ερωτηματολόγιο έπειτα από εξέταση: a) have any claims or cease and desist orders been made against any of the Companies to be insured, or partners or directors thereof, or a) έχει οποιαδήποτε απαίτηση ή εντολή διακοπής εργασιών εγερθεί ενάντια σε οποιαδήποτε Εταιρεία που θα ασφαλιστεί, ή εταίρο ή διευθυντή b) are you aware of any circumstances which may give rise to a claim against any of the Companies to be insured or any partners or directors thereof, or b) Γνωρίζετε οποιαδήποτε περιστατικό το οποίο μπορεί να εγείρει αξίωση εναντίον οποιασδήποτε εταιρείας που θα ασφαλιστεί ή εταίρου ή διευθυντών c) have any of the Companies to be insured or any partners or directors suffered any losses, or c) Έχει οποιαδήποτε εταιρεία που θα ασφαλιστεί ή οποιασδήποτε εταίρος ή διευθυντής υποστεί ζημία ή d) have any partners or directors of the Companies to be insured been found guilty of any criminal, dishonest or fraudulent activity or been investigated by any regulatory body? d) έχει κάποιος εταίρος ή Διευθυντής των εταιρειών που θα ασφαλιστεί κριθεί ένοχος για οποιαδήποτε εγκληματική ενέργεια, απάτη ή δόλια συμπεριφορά ή έχει διεξαχθεί έρευνα από οποιαδήποτε αρμόδια αρχή ; e) has there ever been an unforeseen outage on your computer system(s) for more than 3 (three) hours? e) υπήρξε ποτέ κάποια απροσδόκητη διακοπή στο συστήματα computer για περισσότερες από τρεις ώρες ; If the answer to the above is YES, then please attach full details Εάν η απάντηση στο παραπάνω είναι ΝΑΙ, τότε παρακαλείσθε όπως επισυνάψετε όλες τις λεπτομέρειες
Declaration I/we declare that after proper enquiry the statements and particulars given above are true and that I/we have not mis-stated or suppressed any material fact. I/we agree that this Proposal Form, together with any other material information supplied by me/us shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. I/we undertake to inform Underwriters of any material alteration to these facts occurring before the completion of the contract. Signed: Position held at Insured: Full Name Date