Η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΟΓΚΩΜΕΝΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 ΑΡΙΘΜ. 2634 Η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΟΓΚΩΜΕΝΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI) ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΥ ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 ΑΡΙΘΜ. Η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΟΓΚΩΜΕΝΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI) ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΥ ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010 1

2

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΖΕΒΕΛΕΚΗΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΖΕΒΕΛΕΚΗΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΑΡΙΤΑΝΤΗ-ΚΟΥΡΙΔΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΠΡΑΠΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 παρ. 2 και ν. 1268/82, άρθρ.50 παρ.8) 3

4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ 5

6

Στους γονείς μου για την συμπαράσταση τους Στους δασκάλους μου για την καθοδήγησή τους 7

8

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Κατάλογος συντομογραφιών.12 Ευρετήριο πινάκων...13 Ευρετήριο σχημάτων......14 Ευρετήριο εικόνων....15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατομία της μήτρας.21 1.1 Εισαγωγικά στοιχεία 21 1.2 Η κοιλότητα της μήτρας..22 1.3 Η κατασκευή του τοιχώματος της μήτρας 23 1.4 Αγγεία και νεύρα της μήτρας 25 1.5 Αλλαγές στη δομή της μήτρας από την ηλικία και την επίδραση της αναπαραγωγικής λειτουργίας 26 2. Διάγνωση διογκωμένης μήτρας...27 2.1 Μέγεθος ακύμονος μήτρας 27 2.2 Συμπτωματολογία..28 2.3 Κλινική εξέταση.28 3. Αίτια διόγκωσης της μήτρας.29 3.1 Μεταβολές σχετιζόμενες με την κύηση...29 3.1.1 Καθυστέρηση υποστροφής 30 3.1.2 Κατακράτηση τμήματος πλακούντα.31 3.2 Ορμονικοί λόγοι διόγκωσης της μήτρας 31 3.2.1 Επιδράσεις των ορμονών στη μήτρα..32 3.2.2 Εξωγενείς ορμόνες.32 3.2.2.1 Συνδυασμός οιστρογόνων και προγεστερόνης..32 3.2.2.2 Ταμοξιφαίνη..32 3.2.3 Ενδογενείς ορμόνες....33 3.3 Διαμαρτίες περί τη διάπλαση..33 3.3.1 Απεικόνιση διαμαρτιών διάπλασης με MRI......34 3.4 Αγγειακές αιτίες διόγκωσης της μήτρας 34 3.4.1 Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες....34 3.4.2 Σύνδρομο πυελικής συμφόρησης......35 3.5 Αδενομύωση..36 3.5.1 Γενικά....36 3.5.2 Αδενομύωση και υπογονιμότητα... 37 3.5.3 Αδενομύωση και κύηση.....37 3.5.4 Αδενομύωση και καρκίνος.....38 3.5.5 Απεικόνιση της αδενομύωσης με MRI......38 3.5.6 Απεικόνιση παραλλαγών της αδενομύωσης με MRI.39 3.5.6.1 Αδενομύωμα...39 3.5.6.2 Αδενομυωτικός πολύποδας.39 3.5.6.3 Αδενομυωτική κύστη.40 3.6 Νεοπλάσματα 40 3.6.1 Καρκίνωμα του ενδομητρίου.41 3.6.1.1 Ρόλος της MRI στον καρκίνου του ενδομητρίου.. 42 9

3.6.2 Λειομυώματα..43 3.6.2.1 Απεικονιστικός έλεγχος λειομυωμάτων 44 3.6.2.2 Ειδικές περιπτώσεις λειομυωμάτων..46 3.6.3 Σαρκώματα.46 3.6.3.1 Όγκοι ενδομητρίου στρώματος 48 Απεικόνιση με MRI...49 3.6.3.2 Λειομυοσάρκωμα..49 Απεικόνιση με MRI...50 3.6.3.3 Μικτοί επιθηλιακοί και μεσεγχυματογενείς όγκοι (MEMTs)...51 Α. Μικτός κακοήθης μεσοδερμικός όγκος (MMMT) ή καρκινοσάρκωμα 51 Απεικόνιση με MRI...52 Β. Αδενοσάρκωμα..52 Απεικόνιση με MRI...52 3.6.4 Καρκίνος τραχήλου 52 Απεικόνιση με MRI..53 3.6.5 Νεοπλάσματα με σπάνια εντόπιση στη μήτρα...54 3.6.5.1 Λέμφωμα...54 Απεικόνιση με MRI 54 3.6.5.2 Λευχαιμία.54 Απεικόνιση με MRI 55 3.6.5.3 Μικροκυτταρικό καρκίνωμα.55 3.6.6 Μεταστατικοί όγκοι της μήτρας. 55 3.6.6.1 Μεταστάσεις κατά συνέχεια ιστού...55 3.6.6.2 Μεταστάσεις από απομακρυσμένα όργανα... 55 3.7. IUDs..56 4. Μαγνητική Τομογραφία 56 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός.61 2. Υλικό 63 2.1 Γυναικολογικό Εξωτερικό Ιατρείο..63 2.2 Κριτήρια εισόδου αποκλεισμού...63 2.3 Ηλικιακή κατανομή.63 3. Μεθοδοι... 64 3.1 Χαρακτηριστικά της μελέτης..64 3.2 Λήψη ιστορικού..64 3.3 Κλινική εξέταση..64 3.4 Διακολπικό υπερηχογράφημα 64 3.5 MRI.65 3.6 Προεγχειρητικός έλεγχος...65 3.7 Ιστολογική εξέταση.65 3.8 Στατιστική ανάλυση 66 4. Αποτελέσματα.67 4.1 Ανάλυση συχνοτήτων συνολικά.67 4.2 Διάγνωση με MRI...68 4.3 Διάγνωση ιστολογικής εξέτασης 70 4.4 Συσχέτιση διάγνωσης MRI με ιστολογική εξέταση 72 4.5 Ευαισθησία της MRI...79 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 81 10

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 87 ΠΕΡΙΛΗΨΗ.89 SUMMARY..91 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.93 11

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΦΔ ΔΖ ΕΠ Αρτηριοφλεβικές Δυσπλασίες Διάμεσος Ζώνη Εμμηνόπαυση ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΙ ΟΡΟΙ ADC MRI MMTs MEMTs SD Φαινομενικός συντελεστής διάχυσης Μαγνητική τομογραφία Μικτοί Μεσοδερμικοί ή Μικτοί Μυλλεριανοί Όγκοι Μικτοί Επιθηλιακοί και Μεσεγχυματογενείς Όγκοι Σταθερά Απόκλιση 12

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Μέσες τιμές και σταθερές αποκλίσεις για τις διστάσεις μήτρας..27 2. Περιγραφή μεγέθους μήτρας με εβδομάδες κύησης 28 3. Παλινδρόμηση μήτρας μετά τον τοκετό..29 4. Συνοδές παθήσεις της αδενομύωσης 36 5. Σταδιοποίηση ενδομητρικού καρκινώματος κατά ΤΝΜ, FIGO και με χαρακτηριστικά MRI 42 6. Κατάταξη αμιγών σαρκωμάτων της μήτρας 47 7. Κατάταξη μικτών επιθηλιακών και μεσεγχυματογενών όγκων (MEMTs)..47 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Συνολικά περιστατικά.67 2. Εξαιρεθέντα περιστατικά 67 3. Διάγνωση MRI 68 4. Ιστολογική εξέταση.70 5. Διάγνωση MRI σε συσχέτιση με Ιστολογική όλων των κατηγοριών.72 6. Δείκτης Cramer s V 73 7. Περιστατικά κοινών κατηγοριών MRI-ιστολογικής εξέτασης...74 8. Διάγνωση MRI σε συσχέτιση με Ιστολογική για τις κοινές κατηγορίες.76 9. Δείκτες Cramer s V και Cohen s kappa..77 10. Ευαισθησία MRI για διάγνωση ινομυωμάτων μόνον 79 11. Ευαισθησία MRI για διάγνωση ινομυωμάτων μαζί με αδενομύωση.79 12. Ευαισθησία MRI για διάγνωση κακοήθειας..79 13. Ευαισθησία MRI για διάγνωση «άλλης» παθολογικής κατάστασης.80 13

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΧΗΜΑΤΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Συχνότητα διάγνωσης κάθε πάθησης με MRI 69 2. Συχνότητα διάγνωσης κάθε πάθησης με ιστολογική εξέταση...71 3. Κατανομή ιστολογικών διαγνώσεων ως προς τη διάγνωση της MRI (με βάση τον Πίνακα 5).73 4. Κατανομή ιστολογικών διαγνώσεων ως προς τη διάγνωση της MRI (με βάση τον Πίνακα 8).78 14

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΕΙΚΟΝΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Αδενομύωση μήτρας σε Τ1 σταθμισμένη ακολουθία.39 2. Ινομυωματώδης μήτρα σε Τ1 σταθμισμένη ακολουθία.45 3. Στρωματικό σάρκωμα σε Τ2 σταθμισμένη ακολουθία 49 4. Λειομυωσάρκωμα σε Τ2 σταθμισμένη ακολουθία..51 5. Καρκίνος τραχήλου με επέκταση στο αριστερό παραμήτριο..53 15

16

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η διόγκωση της μήτρας είναι ένα συχνό κλινικό εύρημα που μπορεί να οφείλεται σε κάποιο φυσιολογικό αίτιο, όπως η εγκυμοσύνη, αλλά και σε κάποιο καλόηθες ή κακόηθες νόσημα που συχνά θέτει στον γυναικολόγο διαγνωστικά διλήμματα όσον αφορά την παθολογοανατομικη υφη της διόγκωμενης μήτρας. Ενώ όμως η κυτταρολογική εξέταση συμβάλλει στη διάγνωση των κακοήθων νεοπλασιών του τραχήλου και του ενδομητρίου, η προεγχειρητική ιστολογική εξέταση των αλλοιώσεων του μυομητρίου δεν είναι εφικτή. Μάλιστα πολλές φορές είναι δύσκολη η προεγχειρητική διαφορική διάγνωση μεταξύ των καλοήθων και κακοήθων αλλοιώσεων της μήτρας. Με την πάροδο των ετών, η εφαρμογή της υπερηχοτομογραφίας στην καθημερινη διαγνωστική πραξη αλλα και πιο πρόσφατα η εφαρμογη της μαγνητικής τομογραφίας βοηθησε απεικονιστικα ώστε η εκτίμηση του γεννητικού συστήματος να είναι ακριβέστερη και κατά συνέπεια, είτε να αποφεύγονται όχι απόλυτα αιτιολογημένες χειρουργικές επεμβάσεις, είτε να αποφασίζονται ριζικότερες επεμβάσεις σε περιπτώσεις κακοήθειας. Αν και υπάρχουν στοιχεία για την αξιοπιστία της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση μεμονωμένων παθήσεων, στη διεθνή βιβλιογραφία δεν ανευρέθηκαν ποσοτικά στοιχεία που να αξιολογούν την διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου στη διερεύνηση της διογκωμένης μήτρας. Κάτι τέτοιο θα ήταν χρήσιμο για τον κλινικό ιατρό ουτως ώστε να γνωρίζει μέχρι ποιο σημείο μπορεί να βασιστεί στην προεγχειριτική διάγνωση που του παρέχει ο απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία. Στο σημείο αυτό θεωρώ υποχρέωσή μου να ευχαριστήσω τον τέως διευθυντή της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής κλινικής του Α.Π.Θ. Καθηγητή κύριο Ιωάννη Μπόντη για την ευγενική του άδεια να εκπονήσω την παρούσα διατριβή. Οφείλω επίσης να ευχαριστήσω τον νυν διευθυντή της κλινικής Καθηγητή κύριο Βασίλειο Ταρλατζή για τη βοήθειά του στην ολοκλήρωση το παρόντος πονήματος. Στον αναπληρωτή Καθηγητή κύριο Φίλιππο Τζεβελέκη, επιβλέποντα της διατριβής, θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες για τη δυνατότητα που μου έδωσε να ασχοληθώ με το παρόν θέμα αλλά και για την εμπιστοσύνη του σε εμένα καθ όλα τα στάδια της συγγραφής. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή ακτινολογίας κύριο Αθανάσιο Δημητριάδη, μέλος της τριμελούς επιτροπής μου για το ενδιαφέρον του, τις πολύτιμες συμβουλές του και την καθοριστική συμβολή του στην ολοκλήρωση της διαρτιβής αυτής. Ιδιαίτερα θερμές ευχαριστίες οφείλω να απευθύνω στον αναπληθωτή Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας κύριο Δημήτριο Βαβίλη για την αμέριστη συμπαράστασή του, την πολύτιμη βοήθειά του και την εξαιρετικά εποικοδομητική καθοδήγησή του όσον αφορά τη συγγραφή της διατριβής αυτής. 17

Ευχαριστώ θερμά το διευθυντή του ακτινολογικού εργαστηρίου του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» κύριο Ιωάννη Τσιτουρίδη για την προθυμία του να μου παράσχει κάθε δυνατή βοήθεια και διευκόλυνση. Τέλος θα ήθελα να κάνω ειδική αναφορά στον αείμνηστο Καθηγητή Μαευτικής και Γυναικολογίας Τρύφωνα Τσαλίκη για τη συμπαράσταση και την καθοδήγηση που μου παρείχε. 18

19

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 20

1. Ανατομία της μήτρας 1.1 Εισαγωγικά στοιχεία Η μήτρα είναι ένα κοίλο μυώδες όργανο που βρίσκεται στην ελάσσονα πύελο, μεταξύ της ουροδόχου κύστης (προς τα πρόσω και κάτω) και του απευθυσμένου (προς τα πίσω). Προς τα κάτω συνέχεται με τον κόλπο ή κολεό, ενώ προς τα άνω έρχεται σε επαφή με τις εντερικές έλικες. Το σχήμα της μήτρας ομοιάζει με αποπλατυσμένο κώνο (σαν αχλάδι), που η βάση του στρέφεται προς τα επάνω και πρόσω ενώ η κορυφή προς τα κάτω και πίσω, όπου συνάπτεται με τον κόλπο. Το μήκος της μήτρας ανέρχεται σε 7-8 cm, το πλάτος της (στο ύψος του πυθμένα) σε 5 cm και το πάχος της σε 2,5-3 cm. Οι διαστάσεις αυτές αναφέρονται στην μήτρα ατόκου νεαρής γυναίκας, ενώ στην πολύτοκο είναι ελαφρώς αυξημένες. Οι διαφορές αυτές έχουν σχέση με την ηλικία της γυναίκας καθώς και με το μαιευτικό ιστορικό της (εγκυμοσύνες). Σε μελέτη που εξετάσθηκαν 461 μήτρες για να καθορισθει το φυσιολογικό βάρος της μήτρας, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το μαιευτικό ιστορικό διαδραματίζει σημαντικό ρόλο. Ως φυσιολογική περιγράφηκε η μήτρα ατόκου που ήταν κάτω από 130 gr, περίπου 210 gr σε γυναίκες που γέννησαν 1-3 φορές και άνω των 250 gr για περισσότερους των 3 τοκετών. (Langlois 1970.) Η μήτρα εμφανίζει δύο επιφάνειες, την πρόσθια-κάτω ή κυστική και την οπίσθια-άνω ή εντερική και δυο πλάγια χείλη. Στα πλάγια χείλη του σώματος της μήτρας προσφύονται οι πλατείς σύνδεσμοι, κατά μήκος των οποίων πορεύονται τα μητριαία αγγεία και τα οποία εισέρχονται από τα πλάγια χείλη κατανεμόμενα στην μήτρα. Η μήτρα διακρίνεται στον πυθμένα, που αποτελεί το άνω τμήμα της, στο σώμα και στον τράχηλο. Ανάμεσα στον πυθμένα και το σώμα δεν υπάρχει ανατομικό διαχωριστικό όριο. Ως τέτοιο καθορίζεται η νοητή γραμμή (μεσοσαλπιγγική), που ενώνει τα σημεία εισόδου των σαλπίγγων στην μήτρα. Αντίθετα, μεταξύ σώματος και τραχήλου, όριο αποτελεί ο ισθμός. Ο πυθμένας της άνηβης μήτρας δεν είναι ανεπτυγμένος και προβάλλει ελάχιστα πάνω από την μεσοσαλπιγγική γραμμή. Αντίθετα, στις πολύτοκες γυναίκες είναι παχύς και προβάλλει προς τα άνω και πρόσω ως θόλος, του οποίου η κυρτή επιφάνεια σχηματίζει με τα πλάγια χείλη του σώματος την σαλπιγγική γωνία, από την οποία εκπορεύονται ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας (πρόσω), ο ωαγωγός (μέσο) και ο ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης (πίσω). Το επίπεδο του πυθμένα, όταν η γυναίκα είναι όρθια, ευρίσκεται λίγο πιο πάνω από το επίπεδο της ηβικής σύμφυσης. Ο ισθμός της μήτρας, μήκους 1 cm, αποτελεί το στενότερο τμήμα της μήτρας και ευρίσκεται μεταξύ σώματος και τραχήλου. Είναι περισσότερο εκσεσημασμένος στις άτοκες γυναίκες. Εσωτερικά αντιστοιχεί στο έσω στόμιο του τραχήλου της μήτρας, ενώ εξωτερικά στο ύψος της ανάκαμψης του περιτοναίου μεταξύ ουροδόχου κύστης και μήτρας (κυστεομητρική πτυχή). Ο ισθμός μπορεί να θεωρηθεί τμήμα του σώματος και όχι του τραχήλου καθότι καλύπτεται από υψηλό κροσσωτό κυλινδρικό επιθήλιο, όπως και το σώμα της μήτρας. Η διάκριση του ισθμού από το υπόλοιπο σώμα είναι περισσότερο λειτουργική και λιγότερο ανατομική. Ο ισθμός, στο τρίτο 21

τρίμηνο της εγκυμοσύνη, διατείνεται και η έκτασή του φτάνει τα 7,5 cm περίπου την 40 η εβδομάδα (κατώτερο τμήμα της μήτρας lower segment). Ο τράχηλος αποτελεί το κατώτερο τριτημόριο της μήτρας έχει σχήμα κυλινδρικό, ελαφρώς πεπλατυσμένο από εμπρός προς τα πίσω και μήκος περίπου 2,5 cm. Είναι σχετικά ακίνητος και σχηματίζει γωνία με το σώμα της μήτρας, η κορυφή της οποίας αντιστοιχεί στο έσω στόμιο της μήτρας. Ο τράχηλος προβάλλει στο πρόσθιο τοίχωμα του κολεού. Το τοίχωμα του κολεού προσφύεται κυκλικά στην παράπλευρη επιφάνειά του κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να διαιρεί τον τράχηλο στο υπερκολεϊκό και στο ενδοκολεϊκό τμήμα. Η οπίσθια επιφάνεια του υπερκολεϊκού τμήματος επαλείφεται από το περιτόναιο, το οποίο επεκτείνεται προς τα κάτω έως τον οπίσθιο κολπικό θόλο για να ανακάμψει στη συνέχεια προς το απευθυσμένο. Έτσι σχηματίζεται το ευθυμητρικό κόλπωμα του περιτοναίου, του οποίου το υπόστρωμα του πρόσθιου τοιχώματος σχηματίζεται από την οπίσθια επιφάνεια του υπερκολεϊκού μέρους του τραχήλου. Διαμέσου του ευθυμητρικού κολπώματος, το οποίο μπορεί να περιέχει τις τελικές εντερικές έλικες του ειλεού, ο τράχηλος έρχεται σε σχέση με το απευθυσμένο. Τα πλάγια χείλη του υπερκολεϊκού μέρους έρχονται σε σχέση με τη βάση του πλατέος συνδέσμου. Στο παραμήτριο που βρίσκεται αντίστοιχα προς αυτά πορεύεται η σύστοιχη μητριαία αρτηρία, στο ύψος περίπου του ισθμού, και ο σύστοιχος ουρητήρας. Το ενδοκολεϊκό μέρος του τραχήλου προβάλλει στον κόλπο. Στις άτοκες είναι επιμηκέστερο με σχήμα κόλουρου κώνου, ενώ στις πολύτοκες μάλλον κυλινδρικό και ογκώδες. Κατά τη γεροντική ηλικία ατροφεί και σε ορισμένες περιπτώσεις αποπλατύνεται μέχρι σημείου επιπέδωσης. Η επιφάνεια του καλύπτεται από πολύστοιβο πλακώδες επιθήλιο, το οποίο αποτελεί τη συνέχεια του κολπικού επιθηλίου και στο ελεύθερο άκρο του εμφανίζει το έξω στόμιο του τραχήλου. Το στόμιο αυτό φέρεται εγκάρσια, ιδίως στην πολύτοκο και αφορίζεται από δύο χείλη, το πρόσθιο και το οπίσθιο. (Άγιος 1997, Netter 1999) 1.2 Η κοιλότητα της μήτρας Η κοιλότητα της μήτρας σε σύγκριση με τον συνολικό όγκο του οργάνου είναι μικρή, κάτι που οφείλεται στα ιδιαιτέρως πεπαχυμένα τοιχώματά. Διακρίνεται στην κοιλότητα του σώματος (σχισμοειδής) και στην κοιλότητα του τραχήλου, οι οποίες έχουν ως όριο μεταξύ τους το έσω τραχηλικό στόμιο. Η κοιλότητα του τραχήλου (τραχηλικός σωλήνας) έχει σχήμα ατρακτοειδές, αποπλατυσμένο από εμπρός προς τα πίσω, που επικοινωνεί προς τα άνω μέσω του έσω στομίου του τραχήλου με την κοιλότητα του σώματος και προς τα κάτω, διαμέσου του έξω στομίου με τον κόλπο. Οι διαστάσεις της κοιλότητας της μήτρας σε πολύτοκη γυναίκα έχουν ως εξής: Το μήκος από τον πυθμένα έως το έξω τραχηλικό στόμιο είναι 65 mm. Το πλάτος, ως εγκάρσια διάμετρος του σώματος, στη μεσοσαλπιγγική γραμμή 35 mm, στον ισθμό 4 mm και στο μέσο της κοιλότητας του τραχήλου σε 8 mm. H οβελιαία διάμετρος φθάνει τα 10-12 mm. Στην άτοκη το μήκος ανέρχεται σε 65 mm, το πλάτος σε 25 mm και η οβελιαία διάμετρος σε 2-3 mm. 22

Το επιθήλιο που καλύπτει το πρόσθιο και το οπίσθιο τοίχωμα του ενδοτραχήλου επαίρεται κατά τόπους, με αποτέλεσμα να σχηματίζονται παράλληλες πτυχές που λέγονται φοινικοειδείς. Οι φοινικοειδείς πτυχές φέρονται λοξά συγκλίνοντας προς τη μέση γραμμή, όπου διαμορφώνουν την πρόσθια και την οπίσθια στελεχιαία φοινικοειδής πτυχή. (Άγιος. 1997) 1.3 Η κατασκευή του τοιχώματος της μήτρας Το τοίχωμα της μήτρας έχει πάχος 10-20 mm και αποτελείται από τρείς στιβάδες: ορογόνο χιτώνα ή περιμήτριο, μυϊκό χιτώνα ή μυομήτριο που απαρτίζεται από έξω, μέση ή αγγειώδη και έσω στιβάδα, και ενδομήτριο. Ο ορογόνος χιτώνας ή περιμήτριο συνίσταται από το τμήμα του περιτοναίου που καλύπτει το σώμα της μήτρας και την οπίσθια επιφάνεια του υπερκολεϊκου τμήματος του τραχήλου. Συνάπτεται με τον υποκείμενο μυϊκό χιτώνα με την παρεμβολή μιας στιβάδας από χαλαρό συνδετικό ιστό. Ο μυϊκός χιτώνας ή μυομήτριο αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος των τοιχωμάτων της μήτρας. Έχει πάχος περίπου 1,25 cm στον πυθμένα και στη μέση του σώματος, ενώ είναι λεπτότερος προς τα στόμια των σαλπίγγων. Αποτελείται από δέσμες λείων μυϊκών ινών, μεταξύ των οποίων πορεύονται αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία καθώς και νεύρα. Οι λείες μυϊκές ίνες διαπλέκονται προς ποικίλες κατευθύνσεις και σχηματίζονται έτσι η έξω, η μέση και η έσω στιβάδα, οι οποίες δεν έχουν σαφή διαχωριστικά όρια μεταξύ τους. Η έξω στιβάδα συνίσταται από δέσμες μυϊκών ινών, οι οποίες φέρονται κυρίως επιμήκως και κατευθύνονται από τον πυθμένα προς την πρόσθια ή την οπίσθια επιφάνεια. Μερικές από τις δέσμες αυτής της στιβάδας που βρίσκονται επί τα εντός των προηγουμένων, επεκτείνονται προς τον μυϊκό χιτώνα των ωαγωγών καθώς και προς τους στρογγύλους συνδέσμους της μήτρας ή τους ίδιους συνδέσμους της ωοθήκης, ενώ άλλες προς τους πλατείς και τους ιερομητρικούς συνδέσμους. Η μέση στιβάδα συνίσταται από μυϊκές δέσμες που δεν εμφανίζουν τυπική φορά αλλά άλλες φέρονται επιμήκως, άλλες λοξά (ελικοειδώς) και άλλες εγκαρσίως. Είναι η παχύτερη στιβάδα του μυομητρίου, ιδιαίτερα στην περιοχή του πυθμένα και αυτή που παράγει το κυριότερο έργο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ανάμεσα στις μυϊκές δεσμίδες της μέσης στιβάδας διέρχονται τα μεγάλα αγγειακά στελέχη, γι' αυτό λέγεται και αγγειώδης στιβάδα. Οι πυθμένες των αδένων της μήτρας έρχονται σε επαφή με την αγγειώδη στιβάδα. Η διάταξη των μυϊκών ινών της μέσης στιβάδας (προς όλες τις κατευθύνσεις) και η σχέση τους με τα αγγειακά στελέχη της μήτρας έχει μεγάλη σπουδαιότητα, δεδομένου ότι η σύσπαση των μυϊκών ινών επιφέρει στραγγαλισμό των αγγείων (ακτινοειδών αρτηριακών κλάδων) και διακόπτει την αιμορραγία ύστερα από την έξοδο τον κυήματος (υστεροτοκία ή αποβολή). Επίσης, διαμορφώνει σφιγκτήρες γύρω από τα σαλπιγγικά στόμια, όπως και γύρω από το έσω τραχηλικό στόμιο της μήτρας. Στην περιοχή του ισθμού υπάρχουν κυρίως ίνες της μέσης στιβάδας που φέρονται εγκαρσίως, γι' αυτό και εύκολα διαχωρίζονται στις εγκάρσιες καισαρικές τομές. Η έσω στιβάδα συνίσταται από δέσμες μυϊκών ινών που φέρονται λοξά και κυκλοτερώς, και περιορίζεται στα 2/3 του ανώτερου τμήματος του σώματος της 23

μήτρας. Οι μυϊκές ίνες αυτής της στιβάδας περιβάλλουν τους πυθμένες των αδένων του ενδομητρίου (υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα). Θεωρείται ότι η έσω στιβάδα δεν προωθεί τον τοκετό αλλά συμβάλλει στην αποκόλληση του πλακούντα μετά τον τοκετό και στη διακοπή της αιμορραγίας με την προκαλούμενη αγγειοσύσπαση. Ο μυϊκός χιτώνας του τραχήλου διαφέρει από αυτόν του σώματος της μήτρας. Η σημαντικότερη διαφορά βρίσκεται στην περιεκτικότητα σε μυϊκό ιστό. Έτσι ο μυϊκός ιστός αντιπροσωπεύει το 28% της μάζας του σώματος, ενώ από το ύψος του ισθμού τα μυϊκά στοιχεία βαθμιαία ελαττώνονται και αυξάνονται οι κολλαγόνες και ελαστικές ίνες, ώστε στον τράχηλο τα συνδετικά στοιχεία αποτελούν το 90% του βάρους του. Διαφέρει επίσης η δομή και η διάταξη των μυϊκών ινών του μυομητρίου στον τράχηλο, αλλά και η διάταξη που έχουν οι δέσμες των μυϊκών ινών (περισσότερο πυκνή). Η μεγάλη περιεκτικότητα του τραχήλου σε συνδετικά στοιχεία είναι η αιτία της σκληρής αίσθησής του κατά την ψηλάφηση. Η έλλειψη μυϊκών στοιχείων έχει ως συνέπεια αδυναμία σύσπασης στον τράχηλο γεγονός που αποτελεί την κύρια αιτία που οι αιμορραγίες από τον τράχηλο (τραχηλική κύηση, τραύματα τραχήλου) είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες. Το ενδομήτριο έχει πάχος περίπου 1,5 mm και έρχεται ως συνέχεια, διαμέσου του έξω τραχηλικού στομίου, με το επιθήλιο που καλύπτει τον κολεό και διαμέσου των κεράτων της μήτρας με τον βλεννογόνο του ωαγωγού. Αποτελείται από επιθήλιο, χόριο και αδένες, ενώ συνάπτεται στερεά με τον υποκείμενο μυϊκό χιτώνα, χωρίς την παρεμβολή υποβλεννογόνιου χιτώνα. Το επιθήλιο του βλεννογόνου του σώματος είναι μονόστιβο κυλινδρικό και κατά τόπους κροσσωτό. Το χόριο είναι παχύ, αποτελείται από συνδετικό ιστό πλούσιο σε ιδιόμορφα συνδετικογενή κύτταρα (φθαρτοειδή), καθώς και άλλου τύπου κύτταρα (μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, κοκκώδη λευκά), ενώ επιπλέον περιέχει τους αδένες. Οι μητριαίοι αδένες είναι απλοί σωληνοειδείς, ενώ σε ορισμένες φάσεις του κύκλου έχουν ελικοειδή όψη. Αποτελούνται από κυλινδρικά και διάσπαρτα κροσσωτά κύτταρα. Το πυθμενικό τμήμα των μητριαίων αδένων, εισχωρεί ανάμεσα στις μυϊκές δέσμες της έσω μυϊκής στιβάδας. Οι μητριαίοι αδένες παράγουν βλέννα που επαλείφει το ενδομήτριο και χρησιμεύει στην προάσπιση του. Ο βλεννογόνος που καλύπτει τον ενδοτράχηλο είναι παρόμοιος μακροσκοπικά με αυτόν του σώματος, είναι όμως λεπτότερος και λιγότερο ρόδινος (ωχρότερος). Το κυλινδρικό επιθήλιο του τραχηλικού βλεννογόνου κοντά στο έξω στόμιο μεταπίπτει σε πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Η μετάπτωση αυτή του ερυθρωπού κροσσωτού επιθηλίου στο ωχρό πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο (που καλύπτει το ενδοκολεϊκό μέρος του τραχήλου) γίνεται κατά μήκος μιας γραμμής, που είναι ορατή κατά την κολποσκόπηση και ονομάζεται ζώνη μετάπτωσης (Transformation zone). Η κλινική σημασία της γραμμής αυτής είναι μεγάλη, γιατί εκεί όπου αυτή διαμορφώνεται είναι η περιοχή που συνήθως εμφανίζεται η κακοήθεια του τραχήλου. Είναι δυνατό το κυλινδρικό επιθήλιο του τραχηλικού σωλήνα να μετατρέπεται κατά τόπους σε πλακώδες επιθήλιο. Η κατάσταση που χαρακτηρίζεται πλακώδης μεταπλασία, είναι αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής και παρατηρείται συχνά στην περιοχή μετάπτωσης του κυλινδρικού επιθηλίου σε πλακώδες. Οι αδένες στον τράχηλο είναι λιγότεροι σε αριθμό από ότι στο ενδομήτριο αλλά μεγαλύτεροι. (Άγιος. 1997), (Campbell and Monga. 2000) 24

1.4. Αγγεία και νεύρα της μήτρας Οι κύριες αρτηρίες της μήτρας είναι οι μητριαίες. Επίσης η μήτρα δέχεται αίμα και από τις ωοθηκικές, τις κολεϊκές, καθώς και από λεπτούς κλάδους της κάτω επιγάστριας αρτηρίας δια μέσου των στρογγυλών συνδέσμων. Η μητριαία αρτηρία σχηματίζει αναστομώσεις τις υπόλοιπες αρτηρίες. Η μητριαία αρτηρία προσεγγίζει τη μήτρα στο ύφος του έσω τραχηλικού στομίου και αφού χορηγήσει έναν κατιόντα κλάδο για τον τράχηλο πορεύεται κατά μήκος των χειλέων του σώματος της μήτρας, ελικοειδώς, μέσα στο παραμήτριο στη συνέχεια χορηγεί τους μητριαίους κλάδους (πρόσθιους και οπίσθιους) και τέλος στο άνω μέρος του πλάγιου χείλους αναστομώνεται με την ωοθηκική. Οι μητριαίοι κλάδοι (9-14 σε αριθμό) εισδύουν μέσα στο μυομήτριο, όπου, έπειτα από εγκάρσια τοξοειδή πορεία (τοξοειδείς αρτηρίες) αναστομώνονται, περίπου κατά τη μέση γραμμή της πρόσθιας ή της οπίσθιας επιφάνειας αντίστοιχα, με αυτούς της αντίθετης πλευράς. Από τους τοξοειδείς πρόσθιους και οπίσθιους μητριαίους κλάδους εκφύονται οι ακτινοειδείς αρτηρίες, οι οποίες φέρονται κεντρομόλα προς τις εν τω βάθει στιβάδες του μυομητρίου και χορηγούν κλαδίσκους για την αιμάτωση του μυομητρίου και του ενδομητρίου. Οι κλαδίσκοι των ακτινοειδών αρτηριών που είναι υπεύθυνοι για την αιμάτωση του ενδομητρίου έχουν έντονα ελικοειδή πορεία και η μορφή τους επηρεάζεται από τον καταμήνιο κύκλο. Έτσι είναι λιγότερο αναπτυγμένοι κατά την παραγωγική φάση, ενώ κατά την εκκριτική φάση αναπτύσσονται σε μήκος και εύρος, με αποτέλεσμα να αποκτούν χαρακτηριστική όψη (ελικοειδείς αρτηρίες του ενδομητρίου). Οι φλέβες έχουν ανάλογη πορεία και μορφή με αυτή των αρτηριών. Χαρακτηρίζονται από το λεπτό τους τοίχωμα, τις ατελείς βαλβίδες και τη διαμόρφωση φλεβικών πλεγμάτων μέσα στον πλατύ σύνδεσμο. Αναστομώνονται με το αιμορροϊδικό και το μητροκολεϊκό φλεβώδες πλέγμα και εκβάλλουν στην έσω λαγόνια και στην έσω σπερματική φλέβα. Τα λεμφαγγεία ακολουθούν σε γενικές γραμμές την πορεία των αιμοφόρων αγγείων και αποχετεύουν τη λέμφο προς τρεις κυρίως κατευθύνσεις: α) Από τον πυθμένα, είτε συνοδεύουν τα ωοθηκικά αγγεία και εκβάλλουν τα περισσότερα στα αορτικά λεμφογάγγλια και τα υπόλοιπα στα έξω λαγόνια, είτε διαμέσου των στρογγυλών συνδέσμων στα επίπόλης βουβωνικά λεμφογάγγλια. β) Από το σώμα διαμέσου του πλατέος συνδέσμου εκβάλλουν κυρίως στα έξω λαγόνια λεμφογάγγλια. γ) Από τον τράχηλο τα λεμφαγγεία πορεύονται στο παραμήτριο ή στους ιερομητρικούς συνδέσμους και εκβάλλουν στα έξω, στα έσω και στα κοινά λαγόνια λεμφογάγγλια, καθώς και στα αιμορροϊδικά ή τα ιερά λεμφογάγγλια. Ο τρόπος της λεμφικής αποχέτευσης της μήτρας έχει πολύ μεγάλη σημασία στην κλινική πράξη, επειδή οι μεταστάσεις σε καρκίνο της μήτρας γίνονται κυρίως διαμέσου της λεμφικής οδού. Τα νεύρα είναι κλάδοι κυρίως του μητροκολεϊκού νευρικού πλέγματος, που εκτείνεται μέσα στα παραμήτρια και κατά μήκος των ευθυμητρικών συνδέσμων, πάνω από τον οπίσθιο και τους πλάγιους κολπικούς θόλους, κοντά στον τράχηλο και κοντά στον χιασμό της μητριαίας αρτηρίας με τον ουρητήρα. Το μητροκολεϊκό πλέγμα, εκτός από τη μήτρα, νευρώνει και τον ουρητήρα, την ουροδόχο κύστη, το απευθυσμένο και τον κολεό, ενώ συνδέεται επιπλέον με το ωοθηκικό και το υπογά- 25

στριο πλέγμα. Στον σχηματισμό του μητροκολεϊκού πλέγματος συμβάλλουν συμπαθητικές προγαγγλιακές ίνες από το δωδέκατο θωρακικό και το πρώτο οσφυϊκό νευροτόμιο, οι οποίες είναι κυρίως αγγειοκινητικές, καθώς και παρασυμπαθητικές προγαγγλιακές από το δεύτερο, το τρίτο και το τέταρτο ιερό νευροτόμιο (ιερή μοίρα του έξω διάμεσου πυρήνα των πλάγιων κεράτων). Έχει παρατηρηθεί ότι η διατομή των πυελικών νεύρων (προϊερή νευρεκτομή) ενώ δεν εξαλείφει τις ωδίνες έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση τον πόνου της δυσμηνόρροιας. (Άγιος, 1997) ( Moore, 1998) 1.5 Αλλαγές στη δομή της μήτρας από την ηλικία και την επίδραση της αναπαραγωγικής λειτουργίας Η μήτρα όπως και άλλα όργανα κατά τη διάρκεια της ζωής της γυναίκας περνούν από διάφορα στάδια αύξησης. Οι ορμονικοί παράγοντες που επιδρούν σε όλο το αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας καθορίζουν της διαστάσεις της και τη λειτουργικότητά της. Αυτή η επίδραση έχει άμεση συσχέτιση με την ηλικία. Κατά τη νεογνική ηλικία η μήτρα δεν βρίσκεται στην ελάσσονα πύελο αλλά σε υψηλότερη θέση και ο τράχηλος είναι σημαντικά πιο αναπτυγμένος από το σώμα της μήτρας. Κατά την εφηβεία η μήτρα αποκτά το απιοειδές σχήμα της, ενώ κατέρχεται στην ελάσσονα πύελο, ώστε ο πυθμένας της να βρίσκεται αμέσως πιο κάτω από το άνω πυελικό στόμιο. Η αναλογία του σώματος της μήτρας της τον τράχηλο, η οποία μετά της πρώτους νεογνικούς μήνες είναι περίπου 1/3, βαθμιαία μεταπίπτει κατά την εφηβεία σε 3/1. Ας σημειωθεί ότι στους πρώτους νεογνικούς μήνες υπό την επίδραση των οιστρογόνων της μητέρας η μήτρα έχει χαρακτηριστικά παρόμοια με αυτά της προεφηβικής ηλικίας. Στην ενήλικη γυναίκα η μήτρα βρίσκεται στην τυπική θέση που περιγράφτηκε, δηλαδή μεταξύ ουροδόχου κύστης και απευθυσμένου, το σώμα μεγεθύνεται και ο βλεννογόνος του σώματος γίνεται λείος χωρίς φοινικοειδείς πτυχές. Κατά την μετεμμηνοπαυσιακή ηλικία η μήτρα ατροφεί (ιδιαίτερα το σώμα) και γίνεται περισσότερο ωχρή και σκληρή, με εκσεσημασμένο το όριο μεταξύ σώματος και τραχήλου. Η ατροφία αφορά τόσο το μυομήτριο όσο και το ενδομήτριο. Το έσω τραχηλικό στόμιο συνήθως συγκλείεται, συχνά και το έξω, ενώ τα χείλη του τραχήλου σχεδόν εξαφανίζονται. Κατά την εμμηνορρυσία η μήτρα διογκώνεται ελαφρώς, έχει σύσταση μαλθακότερη, αυξάνει η αιμάτωσή της και το ενδομήτριο αποκτά σκοτεινότερο χρώμα. Το σχήμα της γίνεται περισσότερο στρογγυλό και τα χείλη του έξω τραχηλικού στομίου περισσότερο οιδηματώδη. Κατά τη διάρκεια της κύησης η μήτρα διογκώνεται, ο πυθμένας της κατά τον όγδοο μήνα της κύησης βρίσκεται στο επιγάστριο και το βάρος της μήτρας στο τέλος της κύησης ξεπερνά το 1 kgr. Η διόγκωση αυτή της μήτρας οφείλεται κυρίως σε υπερτροφία των μυϊκών ινών, οι οποίες είναι δυνατό να αποκτήσουν δεκαπλάσιο ή εικοσαπλάσιο μήκος, αλλά και στη διάπλαση νέων μυϊκών ινών. Βαθμιαία κατά την 26

εγκυμοσύνη τα τοιχώματα της μήτρας λεπταίνουν και γίνονται ιδιαίτερα μαλθακά, εξαιτίας της αφθονίας του διάμεσου συνδετικού ιστού, όπου κατακρατούνται υγρά. Το απιοειδές σχήμα της μήτρας διατηρείται μέχρι την έκτη εβδομάδα της κύησης και μεταβάλλεται βαθμιαία έως και τη δωδέκατη εβδομάδα σε σφαιρικό, ενώ στο τέλος της κύησης γίνεται κυλινδρικό επηρεαζόμενο από τη στάση του εμβρύου. Στην προχωρημένη εγκυμοσύνη υπάρχει η τάση στη μήτρα να παίρνει μια δεξιά στροφή (μέχρι και 90 ), ώστε το αριστερό πλάγιο της να αντιστοιχεί στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Κατά την περίοδο της λοχείας αρχίζει μία διαδικασία βαθμιαίας επανόδου της μήτρας στην προηγούμενη κατάσταση της. Στις πολύτοκες γυναίκες η μήτρα έχει μεγαλύτερο βάρος, η κοιλότητα της είναι ευρύτερη, τα αγγεία της έχουν πορεία περισσότερο οφιοειδή και οι μυϊκές ίνες του μυομητρίου είναι παχύτερες και περισσότερο ευδιάκριτες 2. Διάγνωση διογκωμένης μήτρας 2.1. Μέγεθος ακύμονος μήτρας Πριν γίνει οποιαδήποτε αναφορά στην κλινικά αντιληπτή διόγκωση της μήτρας θα ήταν χρήσιμο να περιγραφεί το μέγεθος που θεωρείται φυσιολογικό. Το μέγεθος της ακύμονος μήτρας εμφανίζει σημαντικές διαφορές από γυναίκα σε γυναίκα οι οποίες εξαρτώνται κυρίως από το μαιευτικό ιστορικό και την είσοδο στην εμμηνόπαυση. Μελέτη γυναικών με φυσιολογική μήτρα από τους Merz et al. κατέληξε σε ορισμένες τιμές για τις φυσιολογικές διαστάσεις της μήτρας ανάλογα με τον αριθμό τοκετών και το αν βρίσκεται η γυναίκα στον εμμηνόπαυση. Στον πίνακα που ακολουθεί απεικονίζονται οι τιμές σε εκατοστά για άτοκες, για γυναίκες που έχουν ένα ή δύο και πλέον τοκετούς. Ακόμη περιλαμβάνονται μετρήσεις για γυναίκες που έχουν εισέλθει στην εμμηνόπαυση (ΕΠ) για χρονικό διάστημα λιγότερο των 5 και περισσότερο των 5 ετών. Μέσα σε παρένθεση αναγράφονται οι τιμές των σταθερών αποκλίσεων (SD) Πίνακας 1. Μέσες τιμές και σταθερές αποκλίσεις για τις διστάσεις μήτρας σε εκατοστά προεμμηνοπαυσιακών (άτοκος, 1 τέκνο, 2+τέκνα) και εμμηνοπαυσιακών (ΕΠ<5 έτη, ΕΠ>5 έτη) γυναικών άτοκος 1 τέκνο 2 + τέκνα ΕΠ <5 έτη ΕΠ >5 έτη Μήκος μήτρας 7,3 (0,8) 8,3 (0,8) 9,2 (0,8) 6,7 (0,7) 5,6 (0,9) Μήκος σώματος 4,4 (0,6) 4,9 (0,6) 5,6 (0,9) 3,8 (0,5) 3,3 (0,6) Πλάτος σώματος 4,0 (0,6) 4,6 (0,5) 5,1 (0,5) 3,6 (0,5) 3,1 (0,5) Ύψος σώματος 3,2 (0,5) 3,9 (0,5) 4,3 (0,6) 3,1 (0,4) 2,5 (0,4) Μήκος τραχήλου 2,9 (0,5) 3,4 (0,5) 3,7 (0,6) 2,9 (0,4) 2,4 (0,5) Πλάτος τραχήλου 2,9 (0,5) 3,3 (0,5) 3,4 (0,5) 2,7 (0,5) 2,3 (0,4) Ύψος τραχήλου 2,6 (0,4) 2,7 (0,4) 3,0 (0,6) 2,4 (0,4) 2,1 (0,4) Λόγος σώματος 1,6 (0,3) 1,6 (0,4) 1,5 (0,3) 1,4 (0,2) 1,4 (0,2) τραχήλου (Merz at al. 1996) 27

2.2 Συμπτωματολογία Η διογκωμένη μήτρας μπορεί να συνοδεύεται από ποικίλη συμπτωματολογία. Ακόμα όμως και σε περιπτώσεις που η διόγκωση είναι σημαντική, είναι δυνατό η ασθενής να μην αναφέρει κάποιο σύμπτωμα. Κάτι τέτοιο δεν είναι σπάνιο ιδίως σε περιπτώσεις που η διόγκωση συμβαίνει αργά και σταδιακά καθώς και σε διογκώσεις που δε γειτνιάζουν με το ενδομήτριο. Σε ορισμένες περιπτώσεις η παρουσία όγκου στη μήτρα προκαλεί στην ασθενή κάποια συγκεκριμένα συμπτώματα. Ένα από αυτά είναι το αίσθημα βάρους στο υπογάστριο. Η ένταση του αισθήματος αυτού σχετίζεται άμεσα με το μέγεθος της υπάρχουσας διόγκωσης. Το μέγεθος της διόγκωσης όμως είναι δυνατό να δίνει συμπτώματα εξαιτίας της πίεσης παρακείμενων οργάνων. Συμπτώματα όπως συχνουρία ή δυσκοιλιότητα μπορεί να υποκρύπτουν παθολογία της μήτρας η οποία πιέζει την ουροδόχο κύστη ή το παχύ έντερο αντίστοιχα. Συνηθέστερα ίσως όλων είναι τα συμπτώματα που έχουν να κάνουν με τη μη αναμενόμενη κολπική αιμόρροια. Καταστάσεις που διογκώνουν τη μήτρα και έχουν διάφορα αίτια κάνουν την εμφάνισή τους με αυτόν τον τρόπο, ωθώντας την ασθενή να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις η διόγκωση της μήτρας είναι δυνατό να συνοδεύεται από άλγος στο υπογάστριο το οποίο αποτελεί το στοιχείο για περαιτέρω διερεύνηση. Το άλγος αυτό, ανάλογα με την περίσταση δυνατό να σχετίζεται με τον καταμήνιο κύκλο. Τέλος, αν η φύση της διόγκωσης είναι κακοήθης, υπάρχει περίπτωση αυτή να διαγνωσθεί με βάση συμπτώματα όπως η κακουχία και η απώλεια βάρους. 2.3 Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση μίας ασθενούς η οποία εμφανίζει διόγκωση της μήτρας είναι δυνατό να ξεκινήσει από την παρατήρηση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Σε ύπαρξη εκσεσημασμένης διόγκωσης η επισκόπηση μπορεί να αποκαλύψει διόγκωση της κοιλίας όταν υπάρχει παρουσία μεγάλης μάζας. Η επισκόπηση με κολποδιαστολέα είναι δυνατό να βοηθήσει σε περιπτώσεις που η διόγκωση αφορά το κατώτερο τμήμα της μήτρας, καθώς στην περίπτωση αυτή ο τράχηλος παρατηρείται ανεβασμένος και βαθειά μέσα στον κόλπο. Ο κύριος τρόπος όμως κλινικής εξέτασης αποτελεί η ψηλάφηση της κοιλίας και η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση οι οποίες αποτελούν τις συνήθως χρησιμοποιούμενες μεθόδους εκτίμησης του εν λόγω οργάνου. Κατά την ψηλάφηση εκτιμάται το μέγεθος της μήτρας, το οποίο μπορεί να εκφραστεί είτε σε εκατοστά, είτε με αντιστοιχία σε εβδομάδες εγκύμονος μήτρας. Πίνακας 2. Περιγραφή μεγέθους μήτρας με εβδομάδες κύησης Αντιστοιχία εβδομάδων κύησης Ύψος πυθμένα της μήτρας 12 1/3 της απόστασης ηβικής σύμφυσης-ομφαλού 16 2/3 της απόστασης ηβικής σύμφυσης-ομφαλού 20-22 Στο ύψος του ομφαλού 24-26 1/4 της απόστασης ομφαλού-ξιφοειδούς απόφυσης 28 1/2 της απόστασης ομφαλού-ξιφοειδούς απόφυσης 28

(DeCherney and Nathan, 2003) Πρακτικά στη φυσιολογικών διαστάσεων μήτρα δε θα πρέπει ο πυθμένας της να ψηλαφάται άνωθεν της ηβικής σύμφυσης. Για την εισαγωγή μίας γυναίκας στο πρωτόκολλο της παρούσας διατριβής θα έπρεπε είτε να μπορούσε να ψηλαφηθεί ο πυθμένας της μήτρας υπερηβικά, είτε στο διακολπικό υπερηχογράφημα οι διαστάσεις της μήτρας να ήταν μεγαλύτερες από το μέσο όρο συν τη σταθερά απόκλιση όπου η ψηλάφηση δεν ήταν εφικτή. Ακόμη κατά την ψηλάφηση εκτιμάται αν η επιφάνεια του οργάνου είναι ομαλή ή όχι, η τυχόν ύπαρξη πλέον της μίας διογκώσεων, καθώς και η σύσταση της διόγκωσης. Η συνεκτίμηση αυτών των παραμέτρων, προσανατολίζει τη σκέψη του κλινικού ιατρού σχετικά με τη φύση της διόγκωσης. Επιπροσθέτως εκτιμάται η κινητικότητα του οργάνου και η τυχόν ύπαρξη ευαισθησίας στη μετακίνηση. Καθώς όμως ορισμένες φορές η αμφίχειρη ψηλάφηση είναι δύσκολη όπως συμβαίνει σε παχύσαρκες ή μη συνεργάσιμες ασθενείς, συμπληρώνεται και από εκτίμηση της μήτρας με τη χρήση διακολπικού ή διακοιλιακού υπερηχογραφήματος. Αυτή η μέθοδος αρχικής εκτίμησης πλεονεκτεί καθώς καταδεικνύει επακριβώς το μέγεθος της μήτρας χωρίς να υπεισέρχεται ο υποκειμενικός παράγων του εξεταστή ή η κλινική εμπειρία αυτού. 3. Αίτια διόγκωσης της μήτρας 3.1 Μεταβολές σχετιζόμενες με την κύηση Κατά τη εγκυμοσύνη το μέγεθός της μήτρας αυξάνει σημαντικά για να φιλοξενήσει το αναπτυσσόμενο έμβρυο. Το βάρος της στο τέλος της κύησης είναι περίπου 10 φορές το βάρος της ακύμονος μήτρας, φτάνοντας περίπου τα 1000 gr. Μετά τον τοκετό παλινδρομεί ταχέως φτάνοντας τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση στο επίπεδο του ομφαλού, μέγεθος που είχε όταν η κύηση ήταν ηλικίας 20 εβδομάδων. Στο τέλος της πρώτης εβδομάδας το μέγεθός της έχει μειωθεί σε αυτό που ήταν στη 12 η εβδομάδα, δηλαδή μόλις που είναι ψηλαφητή πάνω από την ηβική σύμφυση. Πίνακας 3. Παλινδρόμηση μεγέθους μήτρας μετά τον τοκετό Χρόνος μετά τον τοκετό Μήκος μήτρας σε cm Μέσος όρος Εύρος 30 ώρες 13,8 11,8-15,9 1 εβδ. 10,2 9,7-11,0 2 εβδ. 8,6 7,9-8,8 6 εβδ. 6,1 5,5-6,8 6 μην. 5,0 3,9-6,0 Wilms AB et al. 1995 Οι συσπάσεις του μυομητρίου μετά τον τοκετό βοηθούν στην παλινδρόμηση. Συμβαίνουν τις πρώτες 2-3 ημέρες της λοχείας και προκαλούν περισσότερο πόνο και δυσφορία στις πολύτοκες. Οι πόνοι αυτοί επιτείνονται κατά τον θηλασμό καθώς τότε 29

εκκρίνεται οξυτοκίνη από τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης. Για αυτό το λόγο η μήτρα επανέρχεται ταχύτερα στο κανονικό της μέγεθος σε θηλάζουσες μητέρες. Η παλινδρόμηση της μήτρας έχει σχεδόν ολοκληρωθεί μέχρι την 6 η εβδομάδα της λοχείας κατά την οποία ζυγίζει λιγότερο από 100 γραμμάρια. Η αύξηση της ποσότητας του συνδετικού ιστού και της ελαστίνης στο μυομήτριο και στα αγγεία καθώς και του αριθμού των κυττάρων είναι σε κάποιο βαθμό μόνιμη οπότε το μέγεθος της μήτρας είναι ελαφρώς μεγαλύτερο μετά από την εγκυμοσύνη. (DeCherney and Nathan, 2003) 3.1.1 Καθυστέρηση παλινδρόμηση Καθυστέρηση παλινδρόμησης εμφανίζεται συνήθως όταν η μήτρα κατά τον τοκετό είναι μεγαλύτερη και πιο διατεταμένη από το αναμενόμενο. Παράγοντες που προκαλούν καθυστερημένη παλινδρόμηση είναι το πολυάμνιο, η πολύδυμος κύηση, η παραμονή ιστού ενδομητρίως, τα λειομυώματα, οι ανωμαλίες της διάπλασης της μήτρας, ο παρατεταμένος τοκετός, η ενδομητρίτιδα και η καισαρική τομή. Η καθυστέρηση της παλινδρόμησης μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να συνοδεύεται από άλλοτε άλλης βαρύτητας αιμορραγία. Σε περιπτώσεις που απαιτείται άμεση παρέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας τόσο το υπερηχογράφημα όσο και η MRI έχουν μικρή χρησιμότητα λόγο της επείγουσας κατάστασης. Όταν όμως η κλινική κατάσταση της λεχωίδας το επιτρέπει είναι δυνατό να αναζητηθεί ο λόγος της διάτασης της μήτρας. Το μαιευτικό ιστορικό και ο υπερηχογραφικός έλεγχος συνήθως αρκούν για να αναγνωριστεί η αιτιολογία της καθυστερημένης παλινδρόμησης. Ωστόσο το ενδομήτριο αιμάτωμα, η παραμονή στοιχείων κύησης ενδομητρίως και η ενδομητρίτιδα συχνά είναι αδύνατο να διαγνωσθούν υπερηχογραφικά. Σε τέτοιες περιπτώσεις η MRI μπορεί να προσφέρει σημαντική βοήθεια καθώς η διακριτική της ικανότητα για τους μαλακούς ιστούς είναι σαφώς ανώτερη του υπερηχογραφήματος. Η μήτρα μετά από φυσιολογικό τοκετό διαφέρει σημαντικά από την ακύμονα μήτρα. Το ενδομήτριο έχει περιοχές διαφορετικού σήματος, οι οποίες αντιστοιχούν σε προϊόντα αίματος τα οποία συνήθως εξαφανίζονται εντός μίας εβδομάδας. Το τραχηλικό στρώμα απεικονίζεται με υψηλό σήμα για περίπου 30 ώρες μετά τον τοκετό και κατόπιν με ενδιάμεσο σήμα. Το μυομήτριο έχει ετερογενή εμφάνιση με διατεταμένα αγγεία και διαφορετικής έντασης σήμα για 30 περίπου ώρες μετά τον τοκετό, ενώ η μεταβατική ζώνη συνήθως δεν είναι αναγνωρίσιμη για της πρώτες 6 εβδομάδες. Μετά από καισαρική τομή τα απεικονιστικά ευρήματα από τη μήτρα είναι διαφορετικά σε σχέση με τον φυσιολογικό τοκετό. Είναι σύνηθες να παρατηρείται αιμάτωμα στο σημείο της τομής της μήτρας, στην κυστεομητρική πτυχή ή συσσώρευση θρόμβων στην ενδομήτρια κοιλότητα. Η ένταση του σήματος διαφέρει σε κάθε περίπτωση και εξαρτάται από την ηλικία του αιματώματος. Ακόμα η διογκωμένη εμφάνιση της μήτρας μετά την καισαρική διαρκεί περισσότερο από το φυσιολογικό τοκετό καθώς η παλινδρόμηση καθυστερεί. (Kido et al., 2003). 30

3.1.2 Κατακράτηση τμήματος πλακούντα Η κατακράτηση τμήματος πλακούντα αποτελεί ακόμη έναν λόγο εμφάνισης διογκωμένης μήτρας μετά από τοκετό, αποβολή ή τεχνητή διακοπή κύησης. Η κατακράτηση του πλακούντα προκύπτει από την ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα λόγω ελλειμματικού ή ανύπαρκτου φθαρτού υμένα. Όταν το σπογγώδες στρώμα του φθαρτού υμένα απουσιάζει ή είναι ελλειμματικό, ο πλακούντας εισχωρεί στο μυομήτριο και λείπει η φυσιολογική γραμμή διαχωρισμού πλακούντα και μυομητρίου μέσω του στρώματος του φθαρτού υμένα. Η κατάταξη με βάση το βαθμό πρόσφυσης του πλακούντα είναι η ακόλουθη: Ο συμφυτικός πλακούντας υπάρχει όταν ο πλακούντας προσκολλάται στο μυομήτριο. Ο στιφρός πλακούντας προκύπτει όταν διεισδύει βαθιά στο μυομήτριο και ο διεισδυτικός πλακούντας όταν διαπερνά το μυομήτριο και/ ή το ορογόνο. Υπάρχει όμως και η κατάταξη που αφορά την έκταση της πλακουντιακής συμμετοχής που έχει ως εξής: Εστιακή συμμετοχή κατά την οποία μία κοτυληδόνα ενέχεται. Μερική συμμετοχή στην οποία ένας αριθμός κοτυληδόνων διεισδύει και τέλος ολική συμμετοχή κατά την οποία ολόκληρος ο πλακούντας είναι προσκολλημένος. Τυπικά η κατακράτηση πλακούντα εμφανίζεται ως αιμορραγία μετά από τοκετό ή απόξεση που μπορεί να έπεται αμέσως ή με χρονική καθυστέρηση ακόμα και ημερών. Είναι γνωστό ότι τα τμήματα του πλακούντα που κατακρατώνται εμποδίζουν τη σύσπαση του μυομητρίου με αποτέλεσμα η μήτρα να εμφανίζεται μαλθακή και διογκωμένη. Η επίπτωση του συμφυτικού πλακούντα αυξάνει σε πρόσφυση του πλακούντα στην ουλή από παλαιότερη καισαρική τομή. Σε χαμηλή πρόσφυση επί προηγηθείσας καισαρικής τομής είναι 14-24%, σε δις προηγηθείσα είναι 23-48% και σε τρις προηγηθείσα 35-50%. Ακόμη αναφέρεται ότι συμφυτικός πλακούντας εμφανίζεται με συχνότητα μέχρι και 15% ύστερα από αντιμετώπιση συνδρόμου Asherman. (DeCherney and Nathan, 2003) Η αναγνώριση του στιφρού ή του διεισδυτικού πλακούντα έχει μεγάλη κλινική σημασία καθώς στις περιπτώσεις αυτές είναι δυνατό να χρειαστεί εμβολισμός μητριαίας αρτηρίας ή ακόμη και υστερεκτομή για να σταματήσει η αιμορραγία. Αντιθέτως στην περίπτωση του συμφυτικού πλακούντα η απόξεση του ενδομητραρκεί για να αντιμετωπισθεί η κατάσταση. Τα κατακρατημένα τεμάχια πλακούντα παρουσιάζουν υψηλό σήμα στις Τ2 σταθμισμένες ακολουθίες της μαγνητικής τομογραφίας και εμπλουτισμό μετά από έγχυση παραμαγνητικής ουσίας. Τα τεμάχια αυτά μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν από θρόμβους καθώς οι δεύτεροι παρουσιάζουν διάφορης έντασης σήμα στις Τ1 και Τ2 ακολουθίες και δεν εμπλουτίζονται.( Kido et al. 2003) (Entel et al. 1998) (Nagayama et al. 2002) 3.2 Ορμονικοί λόγοι διόγκωσης της μήτρας Η κλινικά διογκωμένη μήτρα μπορεί να εμφανίζεται και σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν ορμονικές διαταραχές. Οι πιο σημαντικοί ορμονικοί παράγοντες που οδηγούν στην εμφάνιση αυτή είναι τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων, προγεστερόνης ή γοναδοτροπινών. Τα ορμονικά αυτά ερεθίσματα προς τη μήτρα είναι δυνατό να προέρχονται από ενδογενή παραγωγή ή από εξωγενή χορήγηση. 31

Η υπόνοια ότι η διόγκωση της μήτρας προκλήθηκε από ορμονικά αίτια τίθεται από την κλινική συμπτωματολογία και από το ιστορικό. Τυπικά η ασθενής παρουσιάζεται στον ιατρό αιτιώμενη ανώμαλη ή παρατεταμένη αιμορραγία όπως επίσης και ανωμαλίες του κύκλου. Το ιστορικό λήψης ορμονικών σκευασμάτων ενισχύει τις υποψίες του ιατρού αν και στις περιπτώσεις ενδογενούς ορμονικής προέλευσης όπως για παράδειγμα σε ορμονοπαραγωγούς όγκους δεν υπάρχει αυτή η βοήθεια. Κατά τον απεικονιστικό έλεγχο σε αμιγείς περιπτώσεις ορμονικών ανωμαλιών η μήτρα απεικονίζεται διογκωμένη, με παχύτερο ενδομήτριο ή και μυομήτριο χωρίς όμως να παρατηρείται κάποια διαταραχή στην απεικόνιση των ορίων των επί μέρους ζωνών της. 3.2.1 Επιδράσεις των ορμονών στη μήτρα Οι ορμόνες έχουν σημαντική επίδραση τόσο στη δομή όσο και στη λειτουργία στης μήτρας. Τα οιστρογόνα αυξάνουν τη ροή αίματος προς αυτήν και προάγουν την αύξηση του μυομητρικού ιστού, αυξάνοντας την περιεκτικότητά του σε συσταλτές πρωτεΐνες. Ακόμη επηρεάζουν τη λειτουργικότητά αυξάνοντας τη συσταλτικότητά του και την ευαισθησία του στην οξυτοκίνη. (DeCherney and Nathan, 2003). Η προγεστερόνη έχει αντιοιστρογονική δράση στο μυομήτριο ενώ σε συνδυασμό με τα οιστρογόνα διαφοροποιεί το ενδομήτριο σε εκκριτικό σταματώντας την ανάπτυξή του και προάγει την έκκριση γλυκογόνου από τους αδένες του. (Ryan. 1999). Αξίζει να σημειωθεί πάντως ότι σε μελέτη των Hauth et al. (2006) δε βρέθηκαν διαφορές στο μέγεθος της μήτρας συνολικά κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλού, παρά μόνο μεταβολές στο πάχος του ενδομητρίου και της μεταβατικής ζώνης. 3.2.2 Εξωγενείς ορμόνες 3.2.2.1 Συνδυασμός οιστρογόνων και προγεστερόνης Η εξωγενής χορήγηση οιστρογόνων και προγεστερόνης όπως συμβαίνει με τη χρήση του αντισυλληπτικού δισκίου μπορεί να οδηγήσει σε μυομήτριο το οποίο εμφανίζεται διογκωμένο με υψηλή ένταση σήματος. Κατ αυτόν τον τρόπο η μήτρα παίρνει ένα σφαιρικό σχήμα, ενώ το ενδομήτριο εμφανίζεται ατροφικό. (Kido et al., 2003). Η υπερτροφία του μυομητρίου και η ατροφία του ενδομητρίου είναι πιο εκσεσημασμένη όσο μεγαλύτερη είναι ή δόση των ορμονών που λαμβάνεται. Με τη χρήση του από του στόματος αντισυλληπτικού το εσωτερικό τμήμα του μυομητρίου ή μεταβατική ζώνη (ΔΖ) παρουσιάζεται λεπτότερο. (Whitten και de Souza. 2006.) 3.2.2.2 Ταμοξιφαίνη Η ταμοξιφαίνη είναι ένα μη στεροειδές αντιοιστρογόνο το οποίο χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Η ταμοξιφαίνη όμως πέρα από τη γενική αντιοιστρογονική της δράση εμφανίζει και μία ασθενή οιστρογονική επίδραση σε ορισμένες θέσεις. (Briggs et al. 2001). Η μήτρα σε γυναίκες που βρίσκονται υπό αγωγή με τη συγκεκριμένη ουσία παρουσιάζει εμφανή διόγκωση και σημαντική διαταραχή στην αρχιτεκτονική των επιμέρους στοιβάδων της. Πιο συγκεκριμένα το μυομήτριο εμφανίζει οίδημα και υπερπλασία, ενώ το ενδομήτριο παρουσιάζεται πεπαχυσμένο. Από ιστολογικής άποψης οι αλλοιώσεις του ενδομητρίου είναι αυτές που έχουν τη μεγαλύτερη 32

σημασία για τον κλινικό ιατρό. Το ενδομήτριο υπό την επίδραση της ταμοξιφαίνης μπορεί να εμφανίσει υπερπλασία, πολύποδες ή και καρκίνο, και έχει ιδιαίτερη σημασία το γεγονός ότι η ταμοξιφαίνη αυξάνει τον κίνδυνο για καρκίνο κατά 2 με 3 φορές. (Berek and Hacker. 2000). Για αυτό το λόγο εμφάνιση κολπικής αιμόρροιας σε γυναίκες που λαμβάνουν την εν λόγω φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να διερευνηθεί ιστολογικά ώστε να αποκλεισθεί η περίπτωση κακοήθειας. Επιπρόσθετα θα πρέπει να αναφερθεί ότι η χορήγηση ταμοξιφαίνης σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς είναι δυνατό να οδηγήσει σε διόγκωση της μήτρας και μέσω ενός ακόμα μηχανισμού. Έχει περιγραφεί αύξηση του μεγέθους της μήτρας από επανενεργοποίηση εστιών αδενομύωσης οι οποίες είχαν υποστρέψει με την είσοδο της ασθενούς στην εμμηνόπαυση. (Bergeron et al. 2006) Η υπερπλασία, οι ενδομήτριοι πολύποδες και το καρκίνωμα που πιθανό να προκύψουν με τη χρήση ταμοξιφαίνης, δεν μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν απεικονιζόμενα με υπερήχους. Η μαγνητική τομογραφία που απεικονίζει πολλαπλές κύστεις ή εμπλουτισμό δίκην πλέγματος στο ενδομήτριο μετά από λήψη παραμαγνητικών ουσιών συνηγορεί υπέρ καλοήθους διάγνωσης. Παρ όλα αυτά ακόμη και η MRI δεν έχει αρκετή ειδικότητα για να θέσει από μόνη της τη διάγνωση όσον αφορά την ιστολογική ταυτότητα της βλάβης. (Kido et al., 2003) 3.2.3 Ενδογενείς ορμόνες Ορμονοπαραγωγοί όγκοι θα πρέπει να μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση των αιτιών διογκωμένης μήτρας, ιδίως όταν συνυπάρχει ωοθηκική διόγκωση. Τα απεικονιστικά ευρήματα σε αυτή την περίπτωση από τη μήτρα είναι παρεμφερή με αυτά της λήψης ταμοξιφαίνης, δηλαδή διόγκωση του μυομητρίου και πάχυνση του ενδομητρίου. Οι όγκοι από κοκκώδη κύτταρα είναι αυτοί που συχνότερα είναι ορμονοπαραγωγοί, αλλά και άλλοι όγκοι των γονάδων έχουν σχετιστεί με λειτουργικό στρωματικό ιστό και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι κακοήθεις. 3.3 Διαμαρτίες περί τη διάπλαση Ανωμαλίες της διάπλασης της μήτρας είναι δυνατό να εμφανιστούν με τη μορφή διόγκωσης της μήτρας. Οι αποτυχία φυσιολογικής συνένωσης και ανάπτυξης των πόρων του Μüller, καθώς και η μη φυσιολογική ένωσή τους με τα παράγωγα του ουρογεννητικού διαφράγματος μπορεί να οδηγήσουν σε μια πληθώρα διαταραχών. Από τις προαναφερθείσες διαταραχές, εκείνες που προκαλούν απόφραξη της παροχέτευσης του εμμηνορυσιακού υλικού είναι πιθανό να εμφανιστούν στον κλινικό ιατρό ως πυελική μάζα προερχόμενη από τη μήτρα. Τέτοιες διαμαρτίες της διάπλασης είναι ο άτρητος παρθενικός υμένας, το εγκάρσιο κολπικό διάφραγμα, η απλασία του κόλπου με παρουσία μήτρας με λειτουργικό ενδομήτριο, ο διπλασιασμός του κόλπου με αποφράσσον επίμηκες κολπικό διάφραγμα και τα τυφλά κέρατα της μήτρας. Οι ασθενείς με την ανωτέρω παθολογία είναι νεαρής ηλικίας καθώς οι ανωτέρω καταστάσεις δίνουν συμπτώματα από την εφηβεία, ενώ η διάγνωση είναι δυνατό να καθυστερήσει λόγω μικρού βαθμού υποψίας και παραπομπή της ασθενούς σε ιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Τα συνηθέστερα συμπτώματα για τα οποία μπορεί να παραπονεθεί η ασθενής είναι κυκλικό άλγος υπογαστρίου, αμηνόρροια παρατεταμένη κολπική έκκριση και κοιλιακή ή κολπική μάζα. (Carpenter and Rock 2000) (Berek 2002) 33

3.3.1 Απεικόνιση διαμαρτιών διάπλασης με MRI Η μαγνητική τομογραφία θεωρείται η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση των ανωμαλιών διάπλασης της μήτρας με ευαισθησία που αγγίζει το 100%. Για να επιτευχθεί όμως αυτό είναι πολύ σημαντικό να αναγνωριστεί σωστά η υπάρχουσα ανατομία. Πιο συγκεκριμένα χρειάζεται προσοχή για να αναγνωρισθεί το περίγραμμα της μήτρας το οποίο απεικονίζεται καλύτερα με Τ2 σταθμισμένες ακολουθίες, και τομές κατά προτίμηση κάθετες στο διαμήκη άξονα της μήτρας. Στην περίπτωση αυτή το μυομήτριο απεικονίζεται ως έχον χαμηλό σήμα και το ενδομήτριο, όπου και εάν αυτό υπάρχει, με υψηλό. Σε περίπτωση που υπάρχει διόγκωση που αντιστοιχεί σε αιματόμητρα ή αιματόκολπο το περιεχόμενο είναι εμμηνορυσιακό υλικό και απεικονίζεται με χαμηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες. Γενικά ισχύει η αρχή ότι σε συγγενείς διαμαρτίες της μήτρας θα πρέπει να ελέγχονται και οι νεφροί διότι ορισμένες από αυτές συνδυάζονται με διαμαρτίες των ουροφόρων οδών. (Wolfman and Ascher. 2006) 3.4 Αγγειακές αιτίες διόγκωσης της μήτρας Διόγκωση της μήτρας μπορεί να παρατηρηθεί δευτεροπαθώς από καταστάσεις όπου επηρεάζεται ο αγγειακός ιστός. Τέτοιες καταστάσεις προκαλούν διόγκωση της μήτρας ή των παραμητρίων με συνοδό επικοινωνία μεταξύ αρτηριών και φλεβών. Η διόγκωση αυτή προκύπτει είτε λόγω παρουσίας μάζας με αρτηριακά ή φλεβικά χαρακτηριστικά είτε από οίδημα του μυομητρίου. Για την απεικόνιση τέτοιων βλαβών υπάρχουν διάφορες μέθοδοι που μπορούν να βοηθήσουν τον κλινικό ιατρό, όπως ο έλεγχος με Doppler και η αγγειογραφία. Τα τελευταία χρόνια όμως κερδίζει διαρκώς έδαφος η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας και της μαγνητικής αγγειογραφίας τόσο στη διάγνωση και αξιολόγηση αυτών των βλαβών όσο και για την αντιμετώπισή τους με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους. 3.4.1 Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες Οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (arteriovenous malformations ή ΑΦΔ) αποτελούν μία σπάνια νοσολογική οντότητα που αφορά οποιοδήποτε όργανο. Η συχνότητα εμφάνισής τους στη μήτρα δεν είναι γνωστή. Ιστολογικά αποτελούνται από ένα θύσανο από αγγεία που δομικά έχουν χαρακτηριστικά τόσο αρτηριών όσο και φλεβών, χωρίς να παρεμβάλλεται δίκτυο τριχοειδών. Οι ΑΦΔ μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Οι συγγενείς προκύπτουν από μία ανωμαλία στη διάπλαση των πρωτογενών αγγειακών δομών και οδηγούν σε πολλαπλές επικοινωνίες μεταξύ αρτηριών και φλεβών. Οι επίκτητες προξενώνται συνήθως από τραυματισμούς όπως αποξέσεις, επεμβάσεις στη μήτρα ή απευθείας κάκωση της μήτρας, ενώ σπανιότερα μπορεί να οφείλονται σε καρκίνο του ενδομητρίου ή του τραχήλου και παθολογία της κύησης. Η κλινική συμπτωματολογία ποικίλει από εντελώς ασυμπτωματική μέχρι αιφνίδια και αθρόα μητρορραγία απειλητική για τη ζωή. Η αιμορραγία μπορεί να ακολουθεί μετά από τοκετό, αποβολή, έκτρωση, απόξεση ή να μη σχετίζεται χρονικά με κάποια από τις ανωτέρω καταστάσεις. (Rashmi et al. 2008.) Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί για να αποφευχθεί η απόξεση σε περιπτώσεις ΑΦΔ καθώς αυτή η ιατρική πράξη είναι δυνατό να επιδεινώσει την αιμορραγία. (Manolitsas et al. 1994.) Η τελική απόφαση για την αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών εξαρτάται από τη συμπτωματολογία και όχι από την εικόνα που έχουν αυτές στον απεικονιστικό 34