ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ & ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΩΝ ΟΝΤΟΤΗΤΩΝ 4ος ΚΥΚΛΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ, ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2011-2012 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ & ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Νικόλαος Κ. Γατσέλης Παθολογική Κλινική & Οµώνυµο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας
ΟΡΙΣΜΟΙ Ανωτέρου ουροποιητικού οξεία πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα νεφρικό/περινεφρικό απόστηµα Διεισδυτικές Κατωτέρου ουροποιητικού ουρηθρίτιδα κυστίτιδα Επιφανειακές
ΟΡΙΣΜΟΙ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ατελώς θεραπευθείσα λοίµωξη (εντός 6-8 εβδ. ίδιο παθογόνο) ΕΠΑΝΑΛΟΙΜΩΞΗ επαναλοίµωξη από νέο στέλεχος (>6-8 εβδ διαφορετικό παθογόνο) ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ επιβεβαιωµένα µε κ/α ούρων επεισόδια >3 εντός 1 χρόνου >2 εντός 6 µηνών Επιπλεγµένη ή ανεπίπλεκτη ουρολοίµωξη ανάλογα µε την παρουσία: λιθίασης ουρολογικών ανωµαλιών µόνιµων καθετήρων επηρεασµού νεφρικής λειτουργίας
Gupta, CID 2001
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Virulence Host factors Infection No infection
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΞΕΝΙΣΤΗ ΠΟΥ ΑΠΟΤΡΕΠΟΥΝ ΤΙΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Η ροή των ούρων Η πλήρης κένωση της ουροδόχου κύστεως Το χαµηλό ph του κόλπου (µέσω παραγωγής γαλακτικού οξέος από Lactobacilli) εµποδίζει τον εποικισµό από ουροπαθογόνα Το όξινο ph των ούρων (4.6-6) έχει αντιβακτηριακή δράση Ο περισταλτισµός των ουρητήρων και οι κυστεουρητηρικές βαλβίδες Η πρωτεΐνη Tamm-Horsfall εµποδίζει την προσκόλληση του E. Coli Η αντιβακτηριδιακή δράση του Zn στις προστατικές εκκρίσεις Ανοσοσφαιρίνη IgA
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ & ΠΗΓΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Οι ουρολοιµώξεις συνήθως ακολουθούν την ανιούσα οδό (ουρήθρα ουροδόχος κύστη ουρητήρες νεφροί). Σε γυναίκες µε προδιάθεση για ουρολοιµώξεις gm (-) εντερικοί µικροοργανισµοί του εντέρου εποικίζουν την είσοδο του κόλπου, το δέρµα πέριξ της ουρήθρας και το άπω τµήµα της ουρήθρας.
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΦΥΛΟ & ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Στους άνδρες το µικρό µήκος της ουρήθρας και η αντιβακτηριακή δράση των προστατικών ενζύµων προστατεύουν από τις ουρολοιµώξεις Ανατοµικοί λόγοι της γυναικείας ουρήθρας επιτρέπουν τον εύκολο αποικισµό της από Gm (-) βακτήρια Η συνουσία διευκολύνει την είσοδο µικροβίων από την ουρήθρα στην κύστη Χρήση αντισυλληπτικών (ιδίως διαφράγµατα & σπερµοκτόνα) ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ τόνος & περίσταλση των ουρητήρων προσωρινή ανεπάρκεια των κυστεουρητηρικών βαλβίδων καθετηριασµός κατά τη διάρκεια ή µετά τον τοκετό
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΟΥΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ Λιθίαση, υπερτροφία προστάτη, όγκοι, ουλώδη στενώματα της ουρήθρας οδηγούν σε υδρονέφρωση και ουρολοιμώξεις Είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες λόγω πιθανότητας ταχείας καταστροφής του νεφρικού παρεγχύματος
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Δτρχες της νεύρωσης της ουροδόχου κύστεως: τραύµατα & κακώσεις του νωτιαίου µυελού, νωτιαία φθίση, πολλαπλή σκλήρυνση, διαβήτης κ.α. προδιαθέτουν µέσω αδυναµίας κένωσης της κύστεως, συχνή χρήση καθετήρων. Η παρατεταµένη ακινησία προδιαθέτει την ασβεστιουρία, τον σχηµατισµό λίθων και κατ επέκταση την απόφραξη
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΥΣΤΕΟ-ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ Παλινδρόµηση ούρων από την κύστη προς τους ουρητήρες ή και την πύελο κατά τη διάρκεια της ούρησης µε αποτέλεσµα τις λοιµώξεις ανωτέρου ουροποιητικού, Παρουσιάζεται συνήθως σε παιδιά µε ανατοµικές ανωµαλίες στην κυστεουρητηρική συµβολή ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Θετικό κληρονοµικό ιστορικό προδιαθέτει για ουρολοιµώξεις Οι υποδοχείς προσκόλλησης στα ουροθηλιακά κύτταρα ρυθµίζεται τουλάχιστον εν µέρει από γενετικούς παράγοντες (πχ. προσκόλληση E. Coli σε P-θετικά ερυθροκύτταρα. Έλλειψη IgA (1/300)
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ε. Coli ορότυποι Ο, Κ & Η ενέχονται συχνότερα στις ουρολοιµώξεις λόγω της ύπαρξης µολυσµατικών γονιδίων Ε. Coli (P-ινίδια) & Proteus έχουν την ικανότητα πρόσδεσης στους υποδοχείς των ουροθηλιακών κυττάρων και την κινητοποίηση φλεγµονώδους αντίδρασης Παραγωγή αιµολυσίνης από ουροπαθογόνα που καταστρέφει το επιθήλιο των σωληναρίων του νεφρού και προάγει τη λοίµωξη Παραγωγή aerobactin (φορέας σιδήρου) που προάγει την ενδοκυττάρια άθροιση σιδήρου για τον πολλαπλασιασµό των βακτηρίων Βακτηριακή ουρεάση (Proteus, C. urealyticum) διασπά την ουρία σε αµµωνία µε αποτέλεσµα την αλκαλοποίηση των ούρων και το σχηµατισµό λίθων Gm (-) ενδοτοξίνη µειώνει τον περισταλτισµό Οι επιπλεγµένες ουρολοιµώξεις ΔΕΝ απαιτούν ουροπαθογόνα µικροβιακά στελέχη
Ε. Coli - Ινίδια προσκόλλησης Τα ινίδια αυτά αναγνωρίζουν συγκεκριµένους υποδοχείς (υδρογονάνθρακες, γλυκολιπίδια, γλυκοπρωτεΐνες) και χαρακτηρίζονται από την ικανότητά τους να συγκολλούν ερυθροκύτταρα. Μεταλλάξεις που οδηγούν σε µεγαλύτερο µήκος ευνοούν την πρόκληση ουρολοιµώξεων. Proteus - Σχηµατισµός λίθων Ο Proteus παράγει ουρεάση που διασπά την ουρία των ούρων µε αποτέλεσµα την αλκαλοποίηση των ούρων και το σχηµατισµό λίθων. Τα βακτήρια προσκολλούνται στους σχηµατιζόµενους λίθους και επιβιώνουν εντός των στρωµάτων τους µακριά από τη δράση των αντιβιοτικών.
ΟΡΙΣΜΟΙ Ο ορισµός είναι µικροβιολογικός Οι λοιµώξεις ουροποιητικού συµβαίνουν όταν ανιχνεύονται παθογόνοι µικροοργανισµοί στα ούρα, ουρήθρα, ουροδόχο κύστη, νεφρούς ή προστάτη. > 10 5 αποικίες/ml από δείγµα που έχει ληφθεί κατάλληλα (µέσο της ούρησης, καθαρές συνθήκες)
Criteria for the diagnosis of UTI IDSA/European Society for Clinical Microbiology & Infectious Diseases guidelines
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΟΥΡΩΝ Συλλογή του πρώτου πρωινού δείγµατος (έχει προηγηθεί πολλαπλασιασµός των βακτηρίων εντός της ουροδόχου κύστεως κατά τη διάρκεια της νύχτας) Λαµβάνεται δείγµα από το µέσο της ούρησης (το αρχικό δείγµα περιλαµβάνει συµβιωτικούς οργανισµούς από την ουρήθρα) Θα πρέπει να έχει προηγηθεί κατάλληλη καθαριότητα της περιοχής Σε ασθενείς µε ουροκαθετήρα θα πρέπει να λαµβάνεται µε βελόνη από το σωληνάκι του καθετήρα και όχι από το συλλέκτη Δείγµατα που λαµβάνονται από απευθείας καθετηριασµό Υπερηβική παρακέντηση (νεογνά, βρέφη, παιδιά) Κυστεοσκοπική συλλογή δείγµατος ούρων Τα δείγµατα θα πρέπει να εξετάζονται εντός δύο ωρών ή θα ψύχονται και να εξετάζονται εντός 24ώρου
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ: ü πυουρία (>4 πυοσφαίρια κ.ο.π.), υπάρχει σχεδόν σε όλες τις βακτηριακές ουρολοιµώξεις και η απουσία της θέτει υπό αναθεώρηση τη διάγνωση (άσηπτος πυουρία: C. trachomatis, U. urealyticum, M. tuberculosis, µύκητες) ü αιµατουρία (ερυθρά και αιµοσφαιρίνη) ü βακτηριουρία ΤΑΧΕΙΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΟΥΡΩΝ: ü Νιτρώδη: nitrate -> nitrite ü Leukocyte esterase test: ανιχνεύει λευκοκύτταρα στα ούρα ΧΡΩΣΗ GRAM ü Gm (+) χρώση σε µη φυγοκεντρηµένα ούρα >90% σε ασθενείς µε ουρολοίµωξη και καλλιέργεια >10 5 /ml ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ & ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ ü ανιχνεύει τον υπεύθυνο µικροοργανισµό και προσδιορίζει την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή
Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών Τοπικά πρότυπα αντοχής Όριο 10% & 20% Διαθεσιµότητα Κλινική εικόνα Ανοσολογική επάρκεια ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κόστος Παρουσία ανωµαλίας του ουροποιητικού Παράπλευρες απώλειες (επιλογή & αποικισµός από ανθεκτικά στελέχη) Ανεκτικότητα Ανεπιθύµητες ενέργειες
WHONET Greece, 2010
ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Η παρουσία σηµαντικού αριθµού µικροβίων στα ούρα (>10 5 cfu/ml) σε ασθενείς χωρίς κλινικά συµπτώµατα ή σηµεία λοίµωξης Ο σηµαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας είναι ο καθετηριασµός ΔΙΑΓΝΩΣΗ ü Σε ασυµπτωµατικές γυναίκες à 10 5 cfu/ml σε δύο διαδοχικά δείγµατα ü Σε άνδρες à 10 5 cfu/ml σε ένα δείγµα ούρων ü Σε δείγµα που λαµβάνεται µετά από καθετηριασµό à 10 2 cfu/ml σε ένα δείγµα Η συνύπαρξη πυουρίας δεν αποτελεί ένδειξη θεραπείας
ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ Η ασυµπτωµατική µικροβιουρία που παρατηρείται σε ασθενείς µε µόνιµο καθετήρα της κύστεως δεν απαιτεί θεραπεία, παρά µόνο σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται συµπτωµατική λοίµωξη του ουροποιητικού π.χ. κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (διάρκεια 3-7 ηµέρες) 1. Έγκυες γυναίκες (20-30x κίνδυνος για πυελονεφρίτιδα à πρόωρος τοκετός, ελλιποβαρή νεογνά), µείωση του κινδύνου πυελονεφρίτιδας από 20-35% σε 1-4% 2. Ασθενείς µε ουρολογικές διαταραχές, οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε διουρηθρική προστατεκτοµή, ή άλλη χειρουργική επέµβαση στο ουροποιητικό σύστηµα µε πιθανή αιµορραγία από το βλεννογόνο. Σε αυτή την περίπτωση, η χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να ξεκινήσει λίγο προ της χειρουργικής επέµβασης και να διακοπεί αµέσως µετά, εκτός εάν παραµένει ουροκαθετήρας
ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΜΗ ΕΓΚΥΟΥΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Η διάγνωση θεωρείται βεβαία στις γυναίκες που εµφανίζουν δυσουρία, συχνουρία ή έντονη έπειξη προς ούρηση και δεν έχουν πρόσφατα καθετηριαστεί ή δεν ακολούθησαν θεραπεία µε αντιβιοτικά και είναι χωρίς γνωστό ιστορικό ανατοµικής ή συγγενούς ανωµαλίας στο ουροποιητικό. Παράγοντες κινδύνου: πρόσφατη σεξουαλική επαφή, χρήση κολπικού διαφράγµατος µε σπερµοκτόνα, προϋπάρχουσα ασυµπτωµατική βακτηριουρία, Ηx υποτροπιαζουσών λοιµώξεων ουροποιητικού
ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΜΗ ΕΓΚΥΟΥΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Οξεία κυστίτιδα (E. Coli, S. Saprophyticus) 2. Οξεία ουρηθρίτιδα από Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, HSV 3. Κολπίτιδα (Candida sp., Trichomonas vaginalis) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Stick ούρων > µικροσκοπική εξέταση ούρων Καλλιέργειες: I. υπόνοια οξείας πυελονεφρίτιδας II. συµπτώµατα που δεν υποχωρούν 2-4 εβδοµάδες µετά τη διακοπή θεραπείας III. γυναίκες µε άτυπα συµπτώµατα >10 3 cfu/ml σε γυναίκες µε τυπικά συµπτώµατα
ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΜΗ ΕΓΚΥΟΥΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι κινολόνες πρέπει να αποφεύγονται λόγω των παράπλευρων απωλειών από την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών IDSA & ESCMID 2010 FOLLOW-UP Σε ασυµπτωµατικές γυναίκες δε χρειάζεται Σε εµµονή ή υποτροπή των συµπτωµάτων (<2εβδ) à κ/α ούρων & αντιβιόγραµµα à 7 ηµέρες αγωγή µε διαφορετικό αντιβιοτικό
ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΜΗ ΕΓΚΥΟΥΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΑ: Άλγος οσφύος, ναυτία, έµετοι, πυρετός (>38 ο C), ρίγος, σ. Jordano ± κυστικά ενοχλήµατα ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ: - Ανάλυση ούρων (π.χ. stick ούρων λευκά, ερυθρά, νιτρώδη) - Καλλιέργεια ούρων > 10 4 cfu/ml - Αύξηση των δεικτών φλεγµονής ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ: - US προς αποκλεισµό απόφραξης ή λιθίασης ουροποιητικού - CT, εκκριτική ουρογραφία, DMSA σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται µετά από 72hr αντιβιοτικής αγωγής
ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΜΗ ΕΓΚΥΟΥΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Διάρκεια 7-14 ηµέρες FOLLOW-UP Επί µη βελτίωσης εντός 3 ηµερών ή υποτροπής <2 εβδ. à επανάληψη κ/ας ούρων και αντιβιογράµµατος, US, CT ή νεφρικό σπινθηρογράφηµα Νέα κ/α ούρων 7-10 ηµέρες και µετά από ένα µήνα από τη λήξη της θεραπείας
ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ > 3 υποτροπές/ έτος > 2 υποτροπές / εξάµηνο ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Είναι συχνές µεταξύ νεαρών γυναικών Απαραίτητη η καλλιέργεια ούρων για τη διάγνωση ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ σεξουαλική δραστηριότητα ενδοτραχηλικό spiral σπερµοκτόνα γενετική προδιάθεση
ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ - Χορήγηση αντιβιοτικών για µεγάλο χρονικό διάστηµα προ της κατάκλισης Ø Nitrofurantoin 50mg/d Ø Κοτριµοξαζόλη 240mg/d Ø Κεφαλεξίνη 250mg/d Ø Νορφλοξασίνη 200mg/d Ø Σιπροφλοξασίνη 125-250mg/d Ø Οφλοξασίνη 100mg/d - Διάρκεια 6-12 µήνες (µετά τη διακοπή µείωση της πιθανότητας υποτροπής σε ποσοστό 50-60%) - Πρέπει να έχει τεκµηριωθεί εκρίζωση προϋπάρχουσας ουρολοίµωξης µε αρνητικές κ/ες 7-14 ηµέρες µετά τη διακοπή της αντιβιοτικής αγωγής - Επί συσχέτισης µε τη σεξουαλική δραστηριότητα η προληπτική χορήγηση θα πρέπει να γίνεται µετά την επαφή.
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ ΟΡΙΣΜΟΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑΣ: Σε ασυµπτωµατικές εγκύους δύο καλλιέργειες µετά από ούρηση µε 10 5 cfu/ml του ίδιου βακτηρίου ή µία καλλιέργεια µετά από καθετηριασµό 10 5 cfu/ml ουροπαθογόνου Σε συµπτωµατική έγκυο µία καλλιέργεια µε 10 5 cfu/ml ουροπαθογόνου SCREENING: Σε όλες τις έγκυες στο πρώτο τρίµηνο και να θεραπεύονται λόγω αυξηµένου κινδύνου πυελονεφρίτιδας, ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑΣ ή ΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ: ΟΥΣΙΑ Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη Κεφαλοσπορίνη α ή β γενεάς Νιτροφουραντοΐνη ΔΙΑΡΚΕΙΑ 3-5 ημέρες επανάληψη κ/α ούρων 1 εβδ. και 2 εβδ. µετά τη θεραπεία για τυχόν υποτροπή της µικροβιουρίας και στη συνέχεια µέχρι τον τοκετό ανά 15νθήµερο
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ: Απαιτείται νοσηλεία και ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή Κεφαλοσπορίνες α ή β γενεάς, αµινοπενικιλλίνη/αναστολέας β-λακταµάσης Αντενδείκνυνται: κινολόνες, τετρακυκλίνες, κοτριµοξαζόλη, αµινογλυκοσίδες (5-7 µήνας) ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ (επί υποτροπών): Κεφαλεξίνη 250mg/d Νιτροφουραντοΐνη 50mg/d ΕΛΕΓΧΟΣ: Επί υποτροπών πλήρης ουρολογικός και απεικονιστικός έλεγχος µετά τον τοκετό
ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΓΩ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ
ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΓΩ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: Παρουσία καθετήρα ή διαλείποντες καθετηριασµοί Υπολειπόµενος όγκος ούρων >100 ml Αποφρακτική ουροπάθεια (νευρογενής κύστη, λιθίαση, όγκοι) Κυστεο - ουρητηρική παλινδρόµηση Τροποποιήσεις όπως ειλεοκύστη Χηµική ή ακτινική βλάβη του ουροθηλίου Δι- ή µετεγχειρητική ουρολοίµωξη Νεφρική ανεπάρκεια και µεταµόσχευση, σακχαρώδης διαβήτης και ανοσοανεπάρκεια ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ: 10 5 cfu/ml στις γυναίκες, 10 4 cfu/ml στους άνδρες >10 πυοσφαίρια/κοπ
ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΓΩ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΟΥΣΙΑ Κεφαλοσπορίνες 2 ης ή 3 ης γενεάς αµινοπενικιλλίνη/αναστολέας β-λακταµάσης Φλουοροκινολόνες Καρβαπενέµη ΔΙΑΡΚΕΙΑ 7-14 ηµέρες Αποµάκρυνση της λιθίασης Πλήρης ουροδυναµικός έλεγχος σε περίπτωση βλάβης της ΣΣ
ΟΥΡΟΣΗΨΗ Απαιτείται άµεση διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία (εντός της 1 ης ώρας) Η παροχέτευση οποιασδήποτε απόφραξης αποτελεί πρώτης γραµµής θεραπεία
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ ΟΡΙΣΜΟΙ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ κ/α ούρων: >10 5 cfu/ml ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Σηµεία ή συµπτώµατα συµβατά µε ουρολοίµωξη* Συµπτώµατα από το ουροποιητικό* *πυρετός, ρίγος, φρίκια, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, οσφυαλγία, οξεία αιματουρία, δυσφορία στην περιοχή της πυέλου, δυσουρία, στραγγουρία, υπερηβικός πόνος και ευαισθησία Η πυουρία δεν είναι διαγνωστική κ/α ούρων: 10 3 cfu/ml 1 είδη βακτηρίων Σε δείγµα από καθετήρα ή από δείγµα κατά το µέσο της ούρησης σε ασθενείς που ο καθετήρας αφαιρέθηκε τις τελευταίες 48 hr
Maki, Emerg Infect Dis 2001. Goud, CDC 2009. ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ Βακτηριουρία αναπτύσσεται τουλάχιστον στο 10-15% των νοσηλευοµένων ασθενών µε ουροκαθετήρα Ο κίνδυνος της βακτηριουρίας είναι 3-5% κάθε ηµέρα νοσηλείας (100% στον 1 ο µήνα) Παθογόνα: E. Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, staphylococci, enterococci, Candida Πρόβληµα ανθεκτικών στελεχών Αντοχή στα αντιβιοτικά
Biofilm σε υπερηβικό καθετήρα
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Σπανίως είναι συµπτωµατικοί Δεν αποκλείεται άλλη εστία λοίµωξης ακόµα και στην περίπτωση πυρετού, λευκοκυττάρωσης ή και συµπτωµάτων από το ουροποιητικό Πυρετός ή και άλλα δυσεξήγητα γενικά συµπτώµατα (κόπωση, δτρχες επιπέδου συνείδησης, υπόταση, µεταβολική οξέωση, αναπνευστική αλκάλωση)
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ ΛΗΨΗ ΤΩΝ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ Δείγµατα ούρων πρέπει να λαµβάνονται πριν την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής Ιδανικά καλλιέργειες ούρων θα πρέπει να λαµβάνονται µετά την αφαίρεση του καθετήρα και κατά το µέσο της ούρησης Εάν απαιτείται εκ νέου καθετηριασµός, το δείγµα για την καλλιέργεια ούρων θα πρέπει να λαµβάνεται µετά την αλλαγή του ουροκαθετήρα Οι καλλιέργειες οι οποίες λαµβάνονται από το συλλέκτη ούρων δεν µπορούν να καθοδηγήσουν την αντιβιοτική αγωγή Shah, Am J Health Syst Pharm 2005.
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ Η επιλογή της εµπειρικής θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται σε: αποτελέσµατα χρώσης Gram προηγούµενες καλλιέργειες ούρων ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ αντοχή µικροοργανισµών του νοσοκοµείου / ιδρύµατος Αγωγή: Κεφαλοσπορίνες ΙΙΙ (κεφτριαξόνη, κεφταζιδίµη), αντιψευδοµοναδική πενικιλλίνη ευρέος φάσµατος, ιµιπενέµη, µεροπενέµη, αµινογλυκοσίδες, κινολόνες Διάρκεια: 7 ηµέρες (άµεση υποχώρηση των συµπτωµάτων) έως 14 ηµέρες (καθυστερηµένη ανταπόκριση) Παρακολούθηση µε νέες καλλιέργειες ούρων 2-4 εβδοµάδες µετά τη διακοπή της αγωγής Εµπειρική Θεραπεία Αποκλιµάκωση µε βάση τα αποτελέσµατα των καλλιεργειών
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ 1. Σε αυτούς που δεν απαιτείται πλέον καθετηριασµός της ουροδόχου κύστεως: αφαίρεση του ουροκαθετήρα και χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής 2. Σε αυτούς που απαιτείται µακροχρόνιος καθετηριασµός: αφαίρεση του ουροκαθετήρα και διαλείποντες καθετηριασµοί 3. Σε αυτούς που δεν είναι δυνατοί οι διαλείποντες καθετηριασµοί: αντικατάσταση του ουροκαθετήρα κατά την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής
ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑ 30% των γυναικών έχουν συµπτώµατα δυσουρίας, συχνουρίας και πυουρία ενώ οι καλλιέργειες ούρων δείχνουν µη σηµαντική έως και καθόλου ανάπτυξη µικροβίων Σεξουαλικώς µεταδιδόµενα παθογόνα: C. trachomatis, Μ. Genitalium, T. vaginallis, N. gonorrhoeae E. Coli ή σταφυλοκοκκική λοίµωξη µε φτωχή ανάπτυξη στην κ/α ούρων Διάγνωση: χρώση Gram ανιχνεύει Gm(-) διπλόκοκκους ενδοκυτταρίως (gonococci) >10 πυοσφαίρια/κοπ σε δείγµα από τη αρχή ούρησης
ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Ceftriaxone 1gr im as a single dose Cefixime 400mg po as a single dose Συγχορήγηση αντι-χλαµυδιακής αγωγής Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Αζιθροµυκίνη 1gr po as a single dose Δοξυκυκλίνη 100mg po for 7 days Θεραπεία και του σεξουαλικού συντρόφου Προλητπικός έλεγχος για άλλα ΣΜΝ
ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ Οξείες ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Χρόνιες (>3mo) Καλλιέργεια και προσδιορισµός πυουρίας (αριθµός λευκοκυττάρων): ü δείγµα ούρων από την αρχή της ούρησης ü δείγµα ούρων από το µέσο της ούρησης ü δείγµα προστατικού εκκρίµατος ü δείγµα ούρων µετά τη µάλαξη του προστάτη Ο αιτιολογικός παράγοντας ανιχνεύεται µόνο στο 5-10% των περιπτώσεων.
ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ
ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ Θεραπεία οξείας βακτηριακής προστατίτιδας (2-4 εβδ): ενδοφλέβια χορήγηση πενικιλλίνης ευρέου φάσµατος, κινολόνης, κεφαλοσπορίνης ΙΙΙ (±αµινογλυκοσίδη) Μετά την υποχώρηση της φλεγµονής per os αγωγή Άµεση ανταπόκριση στα αντιβιοτικά λόγω αυξηµένης διεισδυτικότητας των αντιβιοτικών στο φλεγµαίνοντα προστατικό αδένα Θεραπεία χρόνιας προστατίτιδας και φλεγµονώδους χρόνιου πυελικού άλγους (4-6 εβδ): κινολόνες
ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ & ΟΡΧΙΤΙΔΑ Σε νεαρά άτοµα <35 ετών: σεξουαλικά µεταδιδόµενοι µικροοργανισµοί (C. trachomatis) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Σε ηλικιωµένα άτοµα: κοινά παθογόνα του ουροποιητικού Παρωτίτιδα (µετεφηβικά), Άλλα (Brucella)
ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ & ΟΡΧΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ø Κλινικά υπάρχει διόγκωση, ευαισθησία στην ουρά της επιδιδυµίδας Ø Καλλιέργεια ούρων από το µέσο της ούρησης Ø Λήψη ουρηθρικού εκκρίµατος για χρώση Gm και καλλιέργεια Ø IgM έναντι παρωτίτιδας Ø Αποκλεισµό συστροφής à Doppler ροής αίµατος ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ø Ofloxacin, Levofloxacin (C. trachomatis) Ø Doxycycline 200mg/day for 14 days Ø Υποστηρικτική θεραπεία Ø Θεραπεία του συντρόφου
ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ FOURNIER Επιθετική πολυµικροβιακή λοίµωξη των µαλακών ιστών στο περίνεο, περιπρωκτικά και έξω γεννητικά όργανα Παράγοντας κινδύνου: σακχαρώδης διαβήτης Κλινικά: νεκρωτική φυσαλίδα µε οίδηµα και ερυθρότητα Πολυµικροβιακή αιτιολογία: S. aureus, Streptococcus sp. Klebsiella, E. Coli, anaerobic bacteria (Clostridium sp.) CT/MRI: εκτίµηση της περιοχής περιπρωκτικά που απαιτεί κολοστοµία Επαναλαµβανόµενοι χειρουργικοί καθαρισµοί έναρξη από το πρώτο 24hr Ευρέως φάσµατος αντιβιοτικά
ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ - ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Συνήθως σε διαβητικούς ασθενείς επί εδάφους απόφραξης του ουροποιητικού ή χρόνιας λοίµωξης Κλινικά: ταχέως εξελισσόµενη πορεία µε πυρετό, λευκοκυττάρωση, νέκρωση νεφρικού παρεγχύµατος, παρουσία αερίων στο νεφρό & τους περινεφρικούς ιστούς, πνευµατουρία Εργαστηριακά: πυουρία & γλυκοζουρία Συνήθως E. Coli και σπανιότερα άλλα εντεροβακτηριοειδή Διάγνωση: παρουσία αέρα σε απλές ακτινογραφίες ή CT Χρειάζεται χειρουργική εξαίρεση
ΝΕΦΡΙΚΟ & ΠΕΡΙΝΕΦΡΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ Κλινική εικόνα (µη ειδική): άλγος οσφύος, κοιλιακό άλγος µε επέκταση στη βουβωνική χώρα ή το κάτω άκρο, πυρετός (>50%) Συχνή η καθυστέρηση στη διάγνωση: θα πρέπει να λαµβάνεται υπόψη σε ασθενείς µε εικόνα πυελονεφρίτιδας οι οποίοι δεν απυρετούν µετά από 4-5 ηµέρες αντιβιοτικής αγωγής Διάγνωση: απεικόνιση µε υπέρηχο και αξονική τοµογραφία Αντιµετώπιση: παροχέτευση του πύου και αντιβιοτική αγωγή
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΑΡΞΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ 1. Παιδιά 2. Βακτηριαιµική πυελονεφρίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στην θεραπεία 3. Λιθίαση ουροποιητικού ή Νευρογενής κύστη Structural abnormalities should be corrected 4. Άνδρες µε 1 ο ή 2 ο επεισόδιο ουρολοίµωξης 5. Γυναίκες ü µε ιστορικό ουρολοιµώξεων κατά την παιδική ηλικία ü µε επανειληµµένα επεισόδια κυστίτιδας (µετά το 2 ο -3 ο ) ü µε οξεία πυελονεφρίτιδα ü µε ανώδυνη αιµατουρία
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΝΕΦΡΩΝ- ΟΥΡΗΤΗΡΩΝ- ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ- ΟΥΡΗΤΗΡΩΝ- ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ- ΠΡΟΣΤΑΤΗ Σε γυναίκες µε εµπύρετες ουρολοιµώξεις Όλους τους άνδρες Σε υπόνοια απόφραξης ουροποιητικού o λίθοι, διαβήτης, στένωση ουρήθρας Παραµονή συµπτωµάτων παρά την αγωγή Ταχεία υποτροπή µετά από επιτυχηµένη αγωγή
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠO ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ Gram (+) cocci Gram (- ) methicillin- resistant S. aureus (MRSA) methicillin- resistant coagulase negahve staphylococci (MRCoNS) vancomycin- resistant enterococci (VRE) Species producing AmpC β- lactamases Enterobacter Cloacae, Klebsiella spp, E. Coli Species producing extended- spectrum β- lactamases (ESBLs) Klebsiella spp, E. Coli (CTX- M- 15) K pneumoniae carbapenemases (KPCs) Metallo- β- lactamases Oxacillinases New Delphi metallo- β- lactamase (NDM) 1 Acinetobacter baumannii
Organism Antbiotc Comments AmpC β- lactamase- producing organisms ESBL- producing organisms Pseudomonas spp Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Meropenem 1 Imipenem Ertapenem 2 Doripenem Tigecycline 3 Nitrofurantoin 4 Cauhon recommended because failure and development of resistance on therapy can occur No achvity against ESBL organisms 1 drug of choice in severe infechons 2 no achvity against Pseudomonas, Acinetobacter 3 not for rouhne use as urinary concentrahons are low (no achvity against Pseudomonas) 4 use only for lower complicated UTIs Carbapenem- resistant organisms Enterococcus Tigecycline Colishn 5 Gentamicin Amicacin Ampicillin, Vancomycin, Linezolid, Daptomycin, Tigecycline, Nitrofurantoin, 5 avoid in severe renal dysfunchon
Ευχαριστώ για την προσοχή σας.