Λοιμώξεις Ουροποιητικού σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη. Mωυσής Λελέκης Γ.Ν. Αττικής «ΚΑΤ»

Transcript

1 Λοιμώξεις Ουροποιητικού σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Mωυσής Λελέκης Γ.Ν. Αττικής «ΚΑΤ»

2 Εισαγωγή (1) Λοιμώξεις του Ουροποιητικού Οι συχνότερες μικροβιακές λοιμώξεις στην κοινότητα Οι συχνότερες νοσοκομειακές λοιμώξεις

3 Εισαγωγή (2) Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) Συχνή, χρόνια ασθένεια του ενδοκρινικού συστήματος με συνεχώς αυξανόμενο επιπολασμό σε παγκόσμια κλίμακα

4

5

6 Λοιμώξεις Ουροποιητικού σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Οι συχνότερες λοιμώξεις Κυρίως γυναίκες (Χ3-4) Aυξημένη επίπτωση σε διαβητικούς ασθενείς 46,9 vs 29,9 λοιμώξεις/1000 patient-years (UK) Η πυελονεφρίτιδα Χ4,1 σε διαβητικές γυναίκες( USA) Η συνύπαρξη και αυξημένη συχνότητα όχι τυχαία Patterson JE & Andriole VT, Infect Dis Clin North Am 1997 Nitzan O et al, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2015

7 Παθογένεια Ουρολοιμώξεων Οδοί Μολύνσεως ΑΝΙΟΥΣΑ ΛΟΙΜΩΞΗ Αιματογενής στο πλαίσιο μικροβιαιμίας Λεμφογενής;

8 Ουρολοίμωξη Παθογενετικοί Μηχανισμοί Μικρόβια από πρωκτό και περιπρωκτική χώρα Αποικισμός εισόδου κόλπου στομίου ουρήθρας Είσοδος στο ουροποιητικό σύστημα

9

10 Ουρολοιμώξεις Μηχανισμοί άμυνας του ξενιστή ΤΕΛΕΙΑ ΚΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΥΣΤΕΩΣ Βαλβίδες Τοπική ανοσία Άλλοι μηχανισμοί

11 Ουρολοίμωξη Παράγοντες που ευνοούν την πρόκληση λοίμωξης Παραμονή υπολείμματος στην κύστη Συνθήκες που ευνοούν τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων Ιδιαιτερότητες του μικροβίου

12

13

14 «Αμυντικοί» μηχανισμοί Συνθήκες που ευνοούν την εμφάνιση λοίμωξης

15 Σακχαρώδης διαβήτης και προβλήματα στην άμυνα έναντι ουρολοιμώξεων Διαταραχή στην λειτουργικότητα της κύστεως (ατελής κένωση λόγω νευροπάθειας) Η υπεργλυκαιμία συνδέεται με Διαταραχή της λειτουργικότητας των λευκοκυττάρων Χημειοταξία, οψωνινοποίηση, φαγοκυττάρωση, ενδοκυττάρια θανάτωση μικροβίων Αύξηση της προσκολλητικότητας των μικροβίων στο τοίχωμα της κύστεως Delamaire M et al, Diabet Med 1997, Knapp S, Gerontology 2013 Geerlings S et al, Diabetes Research and Clinical Practice 2014

16 Το φάσμα των λοιμώξεων του ουροποιητικού σε διαβητικούς ασθενείς Ασυμπτωματική μικροβιουρία Κυστίτιδα Πυελονεφρίτιδα Σοβαρή ουροσήψη

17 Ουρολοιμώξεις σε διαβητικούς ασθενείς (1) A. Γενικά Θεωρούνται σε γενικές γραμμές επιπλεγμένες λοιμώξεις Έχουν την τάση να εμφανίζονται με βαριά εικόνα ή /και επιπλοκές Ο ΣΔ αυξάνει Χ φορές την πιθανότητα εμφάνισης πυελονεφρίτιδας που χρειάζεται νοσηλεία σε άτομα κάτω των 44 ετών και κατά 3-5 φορές στα άτομα άνω των 44 H μικροβιαιμία σε ουρολοίμωξη πιο συχνή σε διαβητικούς Β. Παθογόνα Τα παθογόνα είναι τα συνήθη εντεροβακτηριακά και οι εντερόκοκκοι Συχνά έχουν προβλήματα αντοχής Γ. Διάγνωση Geerlings S et al, Diabetes Research and Clinical Practice 2014

18 Nitzan O et al, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2015

19

20 Ουρολοιμώξεις σε διαβητικούς ασθενείς (2) Γ. Θεραπεία Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να θεωρηθούν και ανεπίπλεκτες Νέα γυναίκα, χωρίς επιπλοκές του ΣΔ, καλός γλυκαιμικός έλεγχος Θεραπεία ως επιπλεγμένες αλλ όχι επιπλέον διάρκεια Σε εμπειρική αγωγή προσοχή στην πιθανή αντοχή Δ. Έκβαση O ΣΔ έχει συσχετισθεί με παράταση νοσηλείας, αυξημένη θνητότητα Χ 5 σε άτομα >65 ετών με σοβαρή ουρολοίμωξη Kofteridis DP et al, J Am Geriatr Soc 2009 Nitzan O et al, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2015

21 Θέματα με ιδιαιτερότητες σε διαβητικούς ασθενείς - Ασυμπτωματική μικροβιουρία (1) Ύπαρξη μικροβίων στα ούρα σε σημαντικό αριθμό χωρίς συμπτώματα ή σημεία λοιμώξεως Για διάγνωση Σε γυναίκα δύο διαδοχικές ουροκαλλιέργειες με >10 5 αποικίες/ml από το ίδιο μικρόβιο Για άνδρα αρκεί μία Σε άσηπτη λήψη με καθετήρα αρκούν >10 2 αποικίες ανεξάρτητα φύλου Παρατηρείται σε πολλαπλάσια συχνότητα στους διαβητικούς Σε μετα - ανάλυση 12,2% έναντι 4,5% Σε γυναίκες 14,2% έναντι 5,1% και σε άνδρες 2,3% έναντι 0,8% Nicolle LE et al, Clin Infect Dis 2005, Renko M et al Diabetes Care 2011

22 Θέματα με ιδιαιτερότητες σε διαβητικούς ασθενείς - Ασυμπτωματική μικροβιουρία (2) Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση Λήψη ινσουλίνης (RR 3,7), διάρκεια ΣΔ (>10 χρόνια, RR 2,6) Τα στελέχη μικροβίων που την προκαλούν ίσως έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, ίσως όμως και ο ξενιστής να έχει ιδιαιτερότητες ως προς την ανοσιακή απάντηση Η ύπαρξη πυουρίας δεν έχει κλινική σημασία Το θέμα της αναγκαιότητας αντιμετώπισής της υπήρξε διαχρονικά σημείο αντιπαράθεσης Harding GK et al, N Engl J Med 2002, Boyko EJ et al, Am J Epidemiol 2005, Roos V et al, FEMS Microbiol Lett 2006

23

24 Θέματα με ιδιαιτερότητες σε διαβητικούς ασθενείς Εμφυσηματώδεις ουρολοιμώξεις (1) Λοιμώξεις του κατώτερου ή ανώτερου ουροποιητικού που συνδυάζονται με παραγωγή αέρα Κυστίτιδα, πυελίτιδα, πυελονεφρίτιδα Ο ΣΔ σημαντικότατος παράγοντας κινδύνου αλλά η παθογένεια όχι απόλυτα κατανοητή Πιθανώς σημαντική και η απόφραξη Συνήθως γυναίκες >60 ετών Η βαρύτητα της κλινικής εικόνας είναι ποικίλη Τα παθογόνα είναι τα γνωστά εντεροβακτηριακά (σπάνια η Candida) Ακτινολογικός έλεγχος (κυρίως CT) για διάγνωση Yao J et al, Kidney Int 2007 Amano M & Shimizu T, Intern Med 2014

25 Εμφυσηματώδεις ουρολοιμώξεις Yao J et al, Kidney Int 2007 Amano M & Shimizu T, Intern Med 2014

26 Θέματα με ιδιαιτερότητες σε διαβητικούς ασθενείς - Εμφυσηματώδεις ουρολοιμώξεις (2) Στην κυστίτιδα η θεραπεία είναι συντηρητική με αντιβιοτικά Στην πυελονεφρίτιδα αντιβιοτικά και διαδερμική παροχέτευση (με άρση της απόφραξης αν υπάρχει) αρκούν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων Νεφρεκτομή μόνο σε βαριές περιπτώσεις ή αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης Yao J et al, Kidney Int 2007, Τhomas AA et al, BJU Int 2007 Lin WR et al, Urol Int 2014, Amano M & Shimizu T, Intern Med 2014

27 Θέματα με ιδιαιτερότητες σε διαβητικούς ασθενείς Μυκητιάσεις Ο ΣΔ προδιαθεσικός παράγοντας για σοβαρές και μη μυκητιάσεις Στο ουροποιητικό συνήθης οντότητα η μυκητουρία (καντιντουρία)

28 Καντιντουρία Σημαντικοί ο διαβήτης και η ύπαρξη ξένου σώματος Συνήθως αποικισμός, συχνά σε παρουσία ξένου σώματος Κίνδυνος να διαλάθει διάσπαρτη καντιντίαση Δυνατόν να προσβληθεί ανιόντως το ανώτερο ουροποιητικό απόφραξη (fungus balls), περινεφρικό απόστημα ή εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα Καντινταιμία από καντιντουρία μόνο σε απόφραξη ή χειρουργικούς χειρισμούς Ούτε η παρουσία ψευδοϋφών στα ούρα, ούτε ο αριθμός αποικιών έχουν κλινική σημασία Χρήζει ειδικής διερεύνησης - αντιμετώπισης Pappas PG et al Clin Infect Dis 2009, Fisher JF et al, Clin Infect Dis 2011, Sobel JD et al, Clin Infect Dis 2011

29 Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Θεραπεία των Λοιμώξεων (υπό έκδοση)

30 Συμπεράσματα Οι ουρολοιμώξεις στους διαβητικούς ασθενείς Είναι οι πιο συχνές λοιμώξεις και εμφανίζονται πιο συχνά απ ότι στους μη διαβητικούς Έχουν την τάση να έχουν πιο βαριά κλινική εικόνα ή/και επιπλοκές Έχουν γενικά χειρότερη έκβαση Αντιβιοτική αγωγή χορηγείται μόνο όταν υπάρχουν συμπτώματα Υπάρχουν σοβαρές λοιμώξεις του ουροποιητικού που σχετίζονται άμεσα με τον ΣΔ

31 Σακχαρώδης Διαβήτης Λοιμώξεις Ουροποιητικού