Ο ασθενής με λοίμωξη ουροποιητικού

Transcript

1 22 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο: «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Θεραπεία στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «Η Ορθολογική Αντιμετώπιση των Ασθενών με Λοιμώξεις στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη» Ο ασθενής με λοίμωξη ουροποιητικού Καραΐσκος Ηλίας Παθολόγος Λοιμωξιολόγος

2 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η Γυναίκα 22 ετών προσέρχεται λόγω δυσουρικών ενοχλημάτων από 24ωρου. Η ασθενής αναφέρει ότι το καύσος εμφανίζεται κατά την ούρηση και συνοδεύεται από συχνουρία ενώ δεν παρουσιάζει κολπική υπερέκκριση ή κνησμό. Έχει ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό. Έχει ενεργό σεξουαλική ζωή με τον ίδιο σύντροφο. Δεν παίρνει αντισυλληπτικά αλλά χρησιμοποιεί σπερμοκτόνες αλοιφές ως αντισυλληπτικό μέσο. Αναφέρει παρόμοιο επεισόδιο πριν 2 μήνες και πριν 6 μήνες για τα οποία έλαβε κοτριμοξαζόλη.

3 Το stick ούρων έδειξε πυουρία. Τι αγωγή θα χορηγήσουμε στην ασθενή? 1. Kοτριμοξαζόλη για 3 ημέρες 2. Mοξιφλοξασίνη για 3 ημέρες 3. Αμοξυκιλλίνη για 7 ημέρες 4. Νιτροφουραντοϊνη για 5 ημέρες 5. Σιπροφλοξασίνη για 3 ημέρες

4 Κανόνας Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας: Δεν πρέπει να χορηγούνται εμπειρικά οι ομάδες αντιβιοτικών που έχουν χρησιμοποιηθεί το τελευταίο τρίμηνο

5 Δεν επιτρέπεται η εμπειρική χρήση TMP/SMX ή άλλων αντιμικροβιακών εφόσον τα ποσοστά αντοχής στην κοινότητα >20% Δεν επιτρέπεται η εμπειρική χρήση κινολονών εφόσον τα ποσοστά αντοχής στην κοινότητα >10% IDSA guidelines, CID 2011 ; 52 : e103 e120

6 Κυριότερα παθογόνα Διάγνωση Escherichia coli το κυριότερο αίτιο Εντεροβακτηριακά (Klebsiella spp, Proteus spp) Εντερόκοκκος S.saprophyticus Κατηγορία Κλινική διάγνωση Εργαστηριακή διάγνωση Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού (κυστίτιδα) Συχνουρία, δυσουρικά ενοχλήματα χωρίς πυρετό 10 πυοσφαίρια/ml 10 3 αποικίες/ml σε δείγμα ούρων στην μέση της ούρησης

7 ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΝΤΟΧΗΣ 657 ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΚΟΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟ 2012 Αντιμικροβιακό Οξεία Ανεπίπλεκτη Κυστίτιδα (no 283) Σύνολο (Κυστίτιδα,πυελονεφρίτιδα και ασυμπτωματική βακτηριουρία) (no 657) ΑΝΤΟΧΗ % ΑΝΤΟΧΗ % Αμπικιλλίνη 32,1 36,8 Αμοξυκιλλίνη/κλαβ 7 9 Κεφουροξίμη 4,1 7,6 Μεσιλλινάμη 5,8 7,4 Σιπροφλοξασίνη 6,2 10,2 Φωσφομυκίνη 1,2 1,5 Νιτροφουραντοΐνη 4,9 4,9 Κοτριμοξαζόλη * 23,5 24,6 Γενταμικίνη 3 4,7

8 Escherichia coli Δείγματα ούρων από ασθενείς της κοινότητας (Ιούλιος Δεκέμβριος 2017) Whonet Greece Η αντοχή στην σιπροφλοξασίνη : 16%

9 Μπορούν να χορηγούνται εμπειρικά για τη θεραπεία της οξείας κυστίτιδας Μεσιλλινάμη Νιτροφουραντοϊνη Φωσφομυκίνη ΤΜP SMX Κεφουροξίμη Αμοξυκιλλίνη/ κλαβουλανικό 400mg x 2 για 5 7 ημέρες 100mg x 2 για 5 7 ημέρες 3gr άπαξ 160/800mg x 2 για 3 ημέρες 500mg x2για 5 7 ημέρες 1gr x 2 για 5 7 ημέρες

10 Παράγοντες Κινδύνου για Οξεία Κυστίτιδα σε Νεαρές Γυναίκες Η σεξουαλική επαφή (x60) Χρήση διαφράγματος και σπερμοκτόνων αλοιφών (x2 3) Νέος σεξουαλικός σύντροφος Πρώτο επεισόδιο κυστίτιδας σε νεαρή ηλικία Ιστορικό κυστιτίδων της μητέρας (γενετική προδιάθεση)

11 Ο γιατρός της ασθενούς χορήγησε νιτροφουραντοΐνη. Παράλληλα ζήτησε καλλιέργεια κολπικού υγρού λόγω των πολλαπλών υποτροπών. Από την κ/α κολπικού υγρού απομονώθηκε: E. coli (Ε: κεφαλοσπορίνες 2ης γενεάς, κινολόνες, αμινογλυκοσίδες) Τι αγωγή πρέπει να πάρει η ασθενής? 1.Σιπροφλοξασίνη 2.Κεφουροξίμη 3.Τοπική αγωγή 4.Τίποτα από τα ανωτέρω

12 Πρόληψη Υποτροπιάζουσας μη Επιπεπλεγμένης Κυστίτιδας με Συνεχή Μακροχρόνια Χημειοκαταστολή 2 επεισόδια κυστίτιδος / 6μηνο ή 3 επεισόδια κυστίτιδος / 12μηνο * Έλεγχος για λειτουργική και ανατομική διαταραχή στο ουροποιητικό N Engl J Med 2003;349:259 66

13 Μετά την εκρίζωση της οξείας λοίμωξης, μακροχρόνια καταστολή με μικρή δόση αντιβιοτικού (6 12 μήνες) Προτεινόμενα σχήματα (εφάπαξ το βράδυ): Κοτριμοξαζόλη mg ή Νιτροφουραντοϊνη mg ή Φωσφομυκίνη 3 gr ή Νορφλοξασίνη mg Αν sex induced: Τα ανωτέρω χορηγούνται εφάπαξ μετά τη σεξουαλική επαφή.

14 Περίπτωση 2 η Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39 o C, δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας. Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε νορφλοξασίνη. Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή; 1. Σιπροφλοξασίνη 2. Κεφαλοσπορίνη β γενεάς ± αμινογλυκοσίδη 3. Μοξιφλοξασίνη 4. Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το αντιβιόγραμμα 5. Αλλαγή ερωτικού συντρόφου

15 ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΧΙ ΝΟΡΦΛΟΞΑΣΙΝΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΟΧΙ ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο αποτελεί σημαντικός παράγοντας για την εμπειρική επιλογή της αντιμικροβιακής θεραπείας Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει αυξημένη πιθανότητα αντοχής

16 Περίπτωση 3 η Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο κατά την ούρηση. Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα ενδεικτικά προστατίτιδος, ενώ από τη δοκιμασία Stamey Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο. Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή; 1. Αμοξυκιλλίνη 2. Αμινογλυκοσίδη 3. Κεφαλοσπορίνη β γενεάς ± αμινογλυκοσίδη 4. Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2 5. Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

17

18 Διάγνωση Η καλλιέργεια σπέρματος θεωρείται αναξιόπιστη εξετάση και δεν πρέπει να συστήνεται

19 Θεραπεία χρόνιας προστατίτιδας Φάρμακο εκλογής : κινολόνες για τουλάχιστον 6 εβδομάδες Οι β λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον προστάτη, χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας προστατίτιδας Φάρμακα που χορηγούνται στη χρόνια προστατίτιδα: Κινολόνες Σουλφομεθοξαζόλη/Τριμεθοπρίμη Μινοκυκλίνη Μακρολίδες Φωσφομυκίνη (λίγα δεδομένα)

20 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 4η Γυναίκα 65 ετών με ιστορικό ΣΔ τύπου ΙΙ προσέρχεται γιατί σε τυχαίο έλεγχο διαπιστώθηκε πυουρία και η κ/α ούρωνπου ακολούθησε ανέδειξε E.coli 10 5 (Ε σε όλα πλην της αμπικιλλίνης). Η ασθενής δεν αναφέρει κανένα σύμπτωμα από το ουροποιητικό και δεν έχει ιστορικό ουρολοιμώξεων.

21 Τι θεραπεία θα της δώσουμε; 1. Νιτροφουραντοϊνη για 7 ημέρες 2. Κινολόνη για 3 μέρες 3. Κεφαλοσπορίνη για 7 μέρες 4. Κοτριμοξαζόλη για 5 μέρες 5. Καμία

22 Σημασία της Ασυμπτωματικής Βακτηριουρίας Σε πολλές προοπτικές μελέτες αποδείχθηκε ότι: Η θεραπεία της ΑΒ δεν προφυλάσσει από την εμφάνιση συμπτωματικών επεισοδίων ουρολοίμωξης μακροπρόθεσμα Η ΑΒ δεν ενοχοποιείται για μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση, αυξημένη θνητότητα Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για ΑΒ παρουσιάζουν συχνότερα ανεπιθύμητες ενέργειες από τα αντιβιοτικά

23 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΟΡΙΣΜΟΙ 10 5 απ./ml σε 2 διαδοχικά δείγματα (με το ίδιο παθογόνο) με μεσοδιάστημα 1 εβδομάδας σε ασυμπτωματικό ασθενή 10 5 απ./ml σε 1 δείγμα Η παρουσία πυουρίας δεν αλλάζει την αξιολόγηση ή την θεραπευτική προσέγγιση της ΑΒ

24 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ Θεραπεία συνιστάται μόνο σε: Σε εγκύους Πριν από οποιονδήποτε επεμβατικό χειρισμό στο ουροποιογεννητικό σύστημα

25 Ασυμπτωματική Βακτηριουρία προ ουρολογικών επεμβάσεων Κίνδυνος μικροβιαιμίας 60% Σήψη 6 10% Πριν από οποιαδήποτε τραυματική επέμβαση στο ουροποιητικό (διουρηθρική προστατεκτομή, τοποθέτηση pig tail, λιθοτριψία, κυστεοσκόπηση...) πρέπει να προηγείται αποστείρωση των ούρων, αφού τουλάχιστον έχει γίνει καλλιέργεια ούρων!!!

26 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 5η Ασθενής 75 ετών με μόνιμο ουροκαθετήρα λόγω υπερτροφίας προστάτου έχει θετική κ/α ούρωνμεklebsiella spp. >10 5 απ./ml ευαίσθητη σε σιπροφλοξασίνη, αμικασίνη και κοτριμοξαζόλη. Δεν αναφέρει συμπτώματα αλλά πρόκειται να κάνει την τακτική αλλαγή του ουροκαθετήρα του σε δύο ημέρες. Τι πρέπει να κάνει; 1.Να ξεκινήσει από σήμερα κοτριμοξαζόλη και να συνεχίσει για 7 ημέρες 2.Να κάνει μία ένεση αμικασίνης κατά την αλλαγή του ουροκαθετήρα 3.Τίποτα από τα ανωτέρω

27 Προσοχή Δεν θεραπεύεται η ασυμπτωματική βακτηριουρία: Επί μονίμου καθετήρα Foley Επί Σακχαρώδους Διαβήτη Στην Τρίτη Ηλικία Η θεραπεία δεν προλαμβάνει την υποτροπή της βακτηριουρίας ούτε τα επεισόδια συμπτωματικής ουρολοίμωξης αντίθετα οδηγεί σε αποικισμό με ανθεκτικότερα μικρόβια ή μύκητες ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΚΑΜΙΑ ΑΓΩΓΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΕΚΤΟΣ ΑΝ ΑΥΤΗ ΕΙΝΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ

28 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 6η Γυναίκα 25 ετών, στην 20η εβδομάδα της κύησης, προσέρχεται γιατί σε τυχαίο έλεγχο διαπιστώθηκε κ/α ούρων θετική για πολυευαίσθητο Ε.coli >10 5 απ./ml. Η ασθενής δεν έχει δυσουρικά ενοχλήματα και η κύηση εξελίσσεται ομαλά. 1. Δεν χρειάζεται θεραπεία γιατί έχει ασυμπτωματική βακτηριουρία 2. Χρειάζεται θεραπεία με νιτροφουραντοϊνη για 7 ημέρες 3. Χρειάζεται θεραπεία με κινολόνη για 7 ημέρες

29 Ουρολοιμώξεις στην εγκυμοσύνη Συχνότητα της βακτηριουρίας: 2 9,5% 20 40% αυτών : o Οξεία πυελονεφρίτιδα (αύξηση κινδύνου κατά φορές) o Συσπάσεις μήτρας: 86% o Πρόωρος τοκετός

30 Συνιστάται στη κύηση: Έλεγχος ρουτίνας για ΑΒ στη 12 η 16 η εβδομάδα Θεραπεία της ΑΒ στην εγκυμοσύνη (όπως επί κυστίτιδας) Πρέπει να γίνεται συστηματική παρακολούθηση για υποτροπή με καλλιέργειες ούρων ανά ημέρες Σε συχνές υποτροπές χορηγείται χημειοκαταστολή με νιτροφουραντοΐνη Η οξεία πυελονεφρίτιδα θεραπεύεται όπως και στις μη έγκυες γυναίκες

31 Τα αντιμικροβιακά που χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη Νιτροφουραντοϊνη, Φωσφομυκίνη (για το κατώτερο ουροποιητικό) β λακτάμες και κεφαλοσπορίνες (αμοξυκιλλίνη, αμοξ/κλαβουλ., κεφαλοσπορίνες, μονομπακτάμες) Κοτριμοξαζόλη (μόνο στο δεύτερο τρίμηνο)

32 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 7 η Ασθενής 80 ετών προσέρχεται στο Κέντρο Υγείας με πυρετό ως 38.5 C και δυσουρικά ενοχλήματα. Ο πυρετός παρουσιάστηκε από 3ημέρου και είναι καθημερινός. Ο ασθενής έλαβε σιπροφλοξασίνη χωρίς ανταπόκριση. Από τη ΦΕ έχει όψη πάσχοντος, είναι συγχυτική και έχει ΑΠ 115/75, σφύξεις 90/min και αναπνοές 24/min. Έχει σημείο Jordano θετικό. Έγινε stick ούρων που ανέδειξε 3+ πυουρία

33 Από το ατ. αναμνηστικό σημειώνεται νοσηλεία προ 15ημέρου σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Αθήνας για χειρουργική αποκατάσταση υποκεφαλικού κατάγματος Δε μηριαίου. Κατά τη νοσηλεία της εκεί έφερε Folley και μετά την αφαίρεση του έλαβε για λίγες ημέρες νορφλοξασίνη λόγω επίμονων δυσουρικών ενοχλημάτων.

34 Κατηγορία Κλινική διάγνωση Εργαστηριακή διάγνωση Λοιμώξεις ανωτέρω ουροπιητικού (πυελονεφρίτιδα) Επιπλεγμένες και Μη επιπλεγμένες Εμπύρετο με ρίγος Άλγος νεφρικής χώρας άλγος περινέου Giordano (+) Υπαρξη λειτουργικών ή ανατομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος Χρήζει απιεκονιστικός έλεγχος 10 πυοσφαίρια/ml 10 5 αποικίες/ml σε δείγμα ούρων στην μέση της ούρησης (Γυναίκες) 10 4 αποικίες/ml σε δείγμα ούρων στην μέση της ούρησης (Άντρες)

35 Είναι ο ασθενής σε σήψη; 1. Ναι 2. Οχι

36 ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΗΨΗΣ 2015 (κατά την Sepsis 3 Task Force) Απειλητική για τη ζωή οργανική δυσλειτουργία αποτέλεσμα της μη αρμονικής απάντησης του ξενιστή σε μία λοίμωξη. Ασθενής σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον, στο ΤΕΠ ή νοσηλευόμενος εκτός ΜΕΘ Η παρουσία τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα κριτήρια (qsofa) θέτει την υποψία οργανικής δυσλειτουργίας και επιβάλει την ταχεία εισαγωγή στο νοσοκομείο και έναρξης αγωγής. qsofa: 22 αναπνοές/λεπτό Συστολική αρτηριακή πίεση < 100mmHg Αιφνίδια διαταραχή επιπέδου συνείδησης

37 ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ Ισχύει για όλους τους ασθενείς Κάθε σήψη η οποία συνοδεύεται από όλα τα κάτωθι: Μέση αρτηριακή πίεση <65 mmηg η οποία δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών Γαλακτικό 2mmol/l Ανάγκη χορήγησης ινοτρόπων

38

39 Προσκομίζει γενική ούρων με πυουρία και νιτρώδη θετικά και καλλιέργεια ούρων με E.coli >10 5 CFU/ml με το ακόλουθο αντιβιόγραμμα: Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφοξιτίνη Κεφτριαξόνη Κεφουροξίμη Αμικασίνη Σιπροφλοξασίνη Α Ε Ε Α Α Ε Α

40 Ποιο αντιβιοτικό θα χορηγούσατε στην ασθενή πριν τη διακομιδή στο νοσοκομείο? 1. Σιπροφλοξασίνη: 1g per os 2. Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό: 1g per os 3. Κο τριμοξαζόλη: 960mg per os 4. Αμικασίνη: 1g im 5. Κεφτριαξόνη 2g (iv ή im) + Αμικασίνη 1g

41 ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΗ: ΠΟΛΥΤΙΜΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Δραστική στα Gram( ) βακτήρια της κοινότητας Ταχεία δράση γιατί ο ασθενής έχει σήψη Ταχεία βακτηριοκτόνος δράση Έχει χαμηλή αντοχή στην κοινότητα Δεν έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν από τον ασθενή

42 Οξεία Πυελονεφρίτιδα Αντιμετώπιση κατ οίκον Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας Καλλιέργεια ούρων Άμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (α/α ΝΟΚ, U/S, πυελογραφία) Καλή κλινική κατάσταση, Σιπροφλοξασίνη (500mg x2, po ή 1000mg XR x1, po x 7ημ.) <60 ετών, χωρίς συνοδό νοσηρότητα, (± 1g κεφτριαξόνης ή μία δόση χωρίς ανάγκη νοσηλείας αμινογλυκοσίδης ή αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης) ή Λεβοφλοξασίνη (750mg x1, po x5ημ.) Τριμεθοπρίμη σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) (160/800mg x2 po x15ημ.) β Λακτάμες/κεφτριαξόνη (π.χ. αμοξυκιλλίνη κλαβουλανικό 875/125mg x 2, po x10 14ημ.) Επί ανάγκης νοσηλείας iv έγχυση φθοριοκινολόνης, ή αμινογλυκοσίδη ± αμπικιλλίνη, ή κεφαλοσπορίνη/β λακτάμη ευρέος φάσματος ± αμινογλυκοσίδη, ή καρβαπενέμης Στρατηγική παρακολούθησης: σε ώρες και επί μη βελτίωσης εισαγωγή στο νοσοκομείο

43 Ευχαριστώ πολύ