ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ, ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ, ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 1 Δ. Κιόρτσης Καθηγητής Ιατρικής Διευθυντής Εργαστηρίου Φυσιολογίας Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος Τ. Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Παχυσαρκίας

2 ΠΟΣΟΣΤΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ Γυναίκες Ανδρες Από στοιχεία του IOTF (International Obesity task Force) Γιουγκοσλαβία Ελλάδα Ρουμανία Τσεχία Αγγλία Φιλανδία Γερμανία Σκωτία Σλοβακία Πορτογαλία Ισπανία Δανία Bέλγιο Σουηδία Γαλλία Iταλία Ολλανδία Noρβηγία Ουγγαρία Ελβετία % BMI >30 40 30 20 10 0 10 20 30 40

1η ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Ελληνική Ιατρική Εταιρεία Παχυσαρκίας 2/2003 6/2003 1/9/2015 Ann Nutr Metab, 2006

ΥΛΙΚΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑ-ΕΦΗΒΟΙ: (2-19 χρ.): 18045 (Α:8552, K:9493) ΕΝΗΛΙΚΕΣ (20-70 χρ.): 17341 (Α:8234, Γ:9107) ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ: B, Y, BMI, W, WHR Ann Nutr Metab, 2006

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Παχυσαρκία Υπέρβαρο Άνδρες 26 % 41.1 % Γυναίκες 18.2 % 29.9 %

ΠΑΙΔΙΚΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ 40 30 Children (Prevalence %) 20 10 0 Overweight Obesity Abdominal obesity

ΕΦΗΒΙΚΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Επιπτώσεις της παχυσαρκίας Άπνοια του ύπνου Καρδιακές παθήσεις Ασθένειες χοληδόχου κύστης Ορμονικές διαταραχές Εγκεφαλικό επεισόδιο Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Διαβήτης τύπου 2 Οστεοαρθρίτιδα Καρκίνος Ουρική αρθρίτιδα

Summary of Mortality from Cancer According to Body-Mass Index for U.S. Men in the Cancer Prevention Study II, 1982 through 1998. Calle EE et al. N Engl J Med 2003;348:1625-1638.

Summary of Mortality from Cancer According to Body-Mass Index for U.S. Women in the Cancer Prevention Study II, 1982 through 1998. Calle EE et al. N Engl J Med 2003;348:1625-1638.

Παχυσαρκία Άνδρες 14 % Θανάτων από καρκίνο Γυναίκες 20 % Θανάτων από καρκίνο

12

Signals related to the fat mass are integrated with signals from the gastrointestinal system to control all aspects of energy homeostasis 13 Schwartz MW, Nature 2000;404:661-71

14 Energy Balance Equation Intake Expenditure Hunger Satiety Nutrient Absorption Metabolic Rate Thermogenesis Activity

15 Eat to Live! Live to Eat!

Markers of Inactivity related to Obesity Incidence 16 % Obese Cars/household TV viewing (hours/week) 200 % of Mean of All Time Points 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 Prentice AM, BMJ 1995;311:437-9

17

18 High-Tech increases Body Weight Cellular phones and remote controls deprive us from walking! 20 times daily x 20 m = 400 m Walking distance lost/year 400x365 = 146,000 m 146 km = 25 h of walking 1 h of walking = 113-226 kcal Energy saved =2800-6000 kcal 0.4-0.8 kg adipose tissue

Signals related to the fat mass are integrated with signals from the gastrointestinal system to control all aspects of energy homeostasis 19 Schwartz MW, Nature 2000;404:661-71

A Mutation of the POMC Gene results in Extreme Obesity in Humans 20 35 30 Patient 25 Kg 20 15 10 5 0 Age (months) 3 6 9 12 18 21 30 36 42 48

Cultural transition massive marketing of sugary drinks which have a slim, active image 21

Αύξηση βάρους είναι αποτέλεσμα ενεργειακής διαταραχής ατομικής ΚΑΙ κοινωνικής 22

Περισσότερα Firmicutes και λιγότερα Bacteroidetes σε παχύσαρκα ποντίκια Ley RE, PNAS 2005

Περισσότερα Firmicutes σε παχύσαρκους ανθρώπους. 12 obese people, who were randomly assigned to either a fat-restricted (FAT-R) or to a carbohydrate-restricted (CARB-R) low calorie diet. Ley R, Nature 2006

Επίδραση της δίαιτας στη νηπιακή ηλικία στο είδος της εντερικής χλωρίδας Συγκριτική μελέτη Δ. Ευρώπη vs Αφρική Σκοπός της μελέτης: Σύγκριση της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου παιδιών ηλικίας 1-6 ετών αγροτικής περιοχής της Αφρικής ( Νεολιθική εποχή) (n=14) πλουσια σε υδατανθρακες Φλωρεντίας (n=15), πλούσια σε λίπος και πρωτεινη PNAS, Filippoa C, et al, 2010

Φλωρεντία Αφρική ΖωικήΠρωτεΐνη & κορεσμένα λίπη=εντεροτυπος 1 Υδατανθρακες =Εντεροτυπος 2

Η μεταφορά εντερικής χλωρίδας δημιουργεί ινσουλινοαντίσταση Backhed F et al, PNAS, 2004

Τα κόπρανα των παχύσαρκων ποντικών έχουν περισσότερα προϊόντα ζύμωσης των πολυσακχαριτών & λιγότερη εναπομένουσα ενέργεια Turnbaugh P et al, Nature 2006

Η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από περισσότερα Firmicutes. Η απώλεια βάρους αλλάζει την αναλογία 12 obese people, who were randomly assigned to either a fat-restricted (FAT-R) or to a carbohydrate-restricted (CARB-R) low calorie diet. Ley R, Nature 2006

Η χορήγηση λιπαρής δίαιτας σε ποντίκια οδηγεί σε παχυσαρκία και αύξηση των Firmicutes Turnbaugh P, et al Cell Host Microbe 2008, Turnbaugh P, et al Sci. Transl. Med. 2009, kim et al, PLOS 2012

Η χορήγηση λιπαρής δίαιτας σε ποντίκια προκαλεί μείωση της ποικιλίας των μικροβίων

ΡΟΛΟΣ ΜΙΚΡΟΒΙΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ 32 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΑΠΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΥΣ ΚΑΙ ΑΔΥΝΑΤΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΣΕ ΠΟΝΤΙΚΙΑ ΜΕ ΣΤΕΙΡΟ ΕΝΤΕΡΟ V. Ridaura et al. Science 2013; 341: 6150

33

34

Η κοιλιακή παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο Η περίμετρος μέσης έχει αποδειχθεί ότι συσχετίζεται ανεξάρτητα με αναπροσαρμοσμένο βάσει ηλικίας αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, ακόμη και μετά από αναπροσαρμογή για ΔΜΣ και άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου Σχετικός κίνδυνος 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 p για τάση = 0,007 1,27 2,06 2,31 2,44 <69,8 69,8-<74,2 74,2-<79,2 79,2-<86,3 86,3-<139,7 Πέμπτα περιμέτρου μέσης (cm) Rexrode KM et al, 1998

Η κοιλιακή παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 24 Σχετικός κίνδυνος 20 16 12 8 4 0 <71 71 75,9 76 81 81,1 86 61,1 91 91,1 96,3 >96,3 Περίμετρος μέσης (cm) Carey VJ et al, 1997

Weight Loss and Cardiovascular Risk 37 Obesity Type 2 DM Glycaemia HbA 1c Hypertension Systolic BP Diastolic BP Dyslipidaemia Total Cholesterol LDL Cholesterol HDL Cholesterol Moderate Weight Loss (5-10%)

Weight Loss and Cardiovascular Risk Prevention 38 Obesity Type 2 DM Glycaemia HbA 1c Hypertension Systolic BP Diastolic BP Dyslipidaemia Total Cholesterol LDL Cholesterol HDL Cholesterol Moderate Weight Loss (5-10%)

39 Diabetes Prevention Program 3234 individuals, diverse ethnic background FPG <126 mg/dl and 2h-OGTT glucose 140-199 mg/dl Interventions: Placebo plus standard lifestyle intervention Metformin (850 mg bid) plus standard lifestyle intervention Intensive lifestyle intervention Reduction of 7% of initial body weight Moderate physical activity (150 mins per week) Behavior modification curriculum Knowler WC, N Engl J Med 2002;346:393-403

40 DPP: Effect of Interventions on Weight Placebo Metformin Lifestyle 0 Change in weight (kg) -2-4 -6-8 Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Knowler WC, N Engl J Med 2002;346:393-403

DPP: Cumulative Incidence of Diabetes According to Study Group 41 Cumulative incidence of diabetes (%) 40 30 20 10 0 Placebo Metformin Lifestyle - 58% p<0.001 for each comparison Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403

DPP: Baseline Body Mass Index and Incidence of Diabetes 42 Placebo Metformin Lifestyle 16-51% Diabetes Incidence (cases/100 person-years) 12 8 4-65% - 61% 0 22 to 30 kg/m 2 >30 to 35 kg/m 2 > 35 kg/m 2 Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403

43 ΜΥΘΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Έλλειψη θέλησης από τον ασθενή διαδραματίζει σημαντικό ρόλο Όχι απαραίτητη η αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας Μικρή ή μέτρια απώλεια βάρους δεν ωφελεί

44 ΜΥΘΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Απώλεια κιλών συσχετίζεται με ωφέλεια Ταχεία απώλεια βάρους οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα Δεν χρειάζεται μακροχρόνια θεραπεία Μετά την επίτευξη ικανοποιητικού βάρους δεν χρειάζεται παρακολούθηση

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ: ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ 45 Χρειάζεται συνεχής παρακολούθηση 1 (όπως υπέρταση, άσθμα) Απαιτείται μακροχρόνιος χειρισμός 1 Π.Ο.Υ. : αντιμετώπιση με κατάλληλο διαιτολόγιο, άσκηση και φαρμακευτική θεραπεία (αλλαγή τρόπου ζωής) Η σταθερή μέτρια απώλεια βάρους (5% με 10%) προκαλεί σημαντικά οφέλη στην υγεία 1. Atkinson. Ann Intern Med. 193;19(7 pt 2):67-680. 2. Bray. Ann Intern Med. 193;19(7 pt 2):707-713.

46 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Καθορισμός στόχων Απομυθοποίηση παχυσαρκίας Διαρκής υποστήριξη του ασθενή Επιλογή μεθόδων

47 Energy Balance Equation Intake Expenditure Hunger Satiety Nutrient Absorption Metabolic Rate Thermogenesis Activity

48 ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Σωματική άσκηση Φαρμακευτική αγωγή Διαιτητική αγωγή

Physical Activity GDS_031846_TrofimukA_v7 49

Physical Activity Recommendations Three to five days per week (ideally every day) 1 Initially Moderate* levels of physical activity for 30 45 minutes 1 Examples include: gardening, walking, cycling, swimming, housework 1 For someone who leads a very sedentary lifestyle, initially very light physical activity is recommended 1 Sustained physical activity of approx. 60-90mins per day is most helpful in prevention of weight regain after substantial weight loss 2.. Individuals need to accumulate at least 30 minutes of moderate intensity physical activity on most days, this is largely aimed at reducing cardiovascular diseases and overall mortality 2. * Approximately equivalent to physical activity that uses 150 calories of energy per day 1. NIH/NHLBI The Practical Guide Identification, Evaluation and Treatment of overweight and obesity in adults, October 2000 2. WHO Technical Report 916 Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases, 2003 GDS_031846_TrofimukA_v7 50

RATIONALE FOR PHYSICAL ACTIVITY IN WEIGHT MANAGEMENT 51 Increases energy expenditure Protects/builds lean body mass Improves psychological factors Reduces risk of morbidity and mortality May suppress appetite Best predictor of long-term weight-loss maintenance Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 193:chap 15.

52 ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ RMR συσχετίζεται με FFM T 3 D. Kiortsis et al. Eur J Pediatr 1999

PHYSICAL ACTIVITY: IMPACT ON COMORBIDITIES 53 Enhances cardiorespiratory fitness 1 Improves lipid profile 1 Reduces blood pressure 2 Increases insulin sensitivity 2 Improves blood glucose control 2 1. Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 193:chap 15. 2. Pi-Sunyer. In: Frankle, Yang.Obesity and Weight Control: The Health Professional's Guide to Understanding and Treatment; 198.

Δίαιτα ή/και Άσκηση Μετανάλυση RCTs Υπέρβαροι άνδρες και γυναίκες Διάρκεια άσκησης 4-12 μήνες Δίαιτα + άσκηση = Τάση αύξησης της απώλειας βάρους Απώλεια 1.5 κιλά (60-240λεπτά/εβδ.) Catenacci and Wyatt. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3(7): 518-529

Άσκηση: τύποι Αερόβια (αντοχής) Αναερόβια (αντίστασης)

Αερόβια άσκηση Romijn et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1993; 265: E380-E391

Αερόβια ή αναερόβια άσκηση Ismail et al. Obes Rev 2012; 13: 68-91

Αερόβια ή αναερόβια άσκηση Ismail et al. Obes Rev 2012; 13: 68-91

Άσκηση και πρόσληψη ενέργειας Αύξηση της ενεργειακής δαπάνης λόγω άσκησης Κατανάλωσης τροφής Πρόσληψης ενέργειας Αντιστάθμιση περίπου 33% της δαπάνης ενέργειας Stubs et al. Int J Obes 2002; 26: 866-869

Άσκηση και συντήρηση βάρους Δοσοεξαρτώμενη μεταβολή απώλειας ΣΒ μετά από άσκηση 150, 150 και 200 λεπτών/εβδ. για διάστημα 18 εβδομάδων. Jakicic et al. JAMA 1999; 282: 1554-1560

61 ΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Διαιτητική Προσέγγιση Φαρμακευτική Αγωγή Ψυχολογική Προσέγγιση Σωματική Άσκηση Χειρουργική Προσέγγιση

62 ΔΙΑΙΤΑ Ήπια Υποθερμιδική Δίαιτα Δίαιτα πολύ χαμηλών θερμίδων (VLCD)

63 ΗΠΙΑ ΥΠΟΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΔΙΑΙΤΑ Περιορισμός πρόσληψης λιπών Διατήρηση ικανοποιητικής ποσότητας πρωτεϊνών Ρύθμιση ποσότητας υδατανθράκων Υψηλές ποσότητες φυτικών ινών Βιταμίνες, Μέταλλα, Ιχνοστοιχεία Περιορισμός λήψης οινοπνεύματος

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 64

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Κοιλιακή παχυσαρκία Περίμετρος μέσης (cm) Άνδρες >102 Γυναίκες >88 Τριγλυκερίδια >150mg/dl HDL χοληστερόλη Άνδρες Γυναίκες Αρτηριακή πίεση Γλυκόζη ορού <40mg/dl <50mg/dl >130/85mmHg >110mg/dl

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ NEFA, κυτταροκινών, λεπτίνης, ρεσιστίνης αδιπονεκτίνης υπέρταση Τροποποίηση της γενετικής έκφρασης των παραγόντων κινδύνου δυσλιπιδαιμία αντίσταση στην ινσουλίνη φλεγμονή υπερπηκτικότητα

Μεταβολικό σύνδρομο- ΕΛΛΑΔΑ Athyros et al Diabetes Obesity and Metaboliosm 2005 (in press)

Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD and Type 2 Diabetes High LDL-C Metabolic Syndrome Type 2 Diabetes Coronary Heart Disease Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΣ Κεντρική παχυσαρκία Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων Δυσλιπιδαιμία ( TRG, HDL CHOL, μικρές πυκνές LDL) Υπερουριχαιμία Υπέρταση Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Μικροαλβουμινουρία Αυξημένη θρομβωτική διάθεση ( ινωδογόνο, PAI-1) CRP και άλλων δεικτών φλεγμονής

Adverse cardiometabolic effects of products of adipocytes Inflammation TNFα IL-6 Adipsin (Complement D) Atherosclerosis Adiponectin Lipoprotein lipase Adipose tissue Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005 Agiotensinogen FFA Leptin Lactate Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Thrombosis Hypertension Insulin Resistin Atherogenic dyslipidaemia Type 2 diabetes

ΣΤΟΧΟΙ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (1) Μείωση της πιθανότητας εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη Μείωση καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Υγιεινοδιαιτητική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή : Επίτευξη των στόχων της υπολιπιδαιμικής και αντιυπερτασικής αγωγής

DPP: Effect of Interventions on Weight Placebo Metformin Lifestyle 0 Change in weight (kg) -2-4 -6-8 Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Knowler WC, N Engl J Med 2002;346:393-403403

DPP: Cumulative Incidence of Diabetes According to Study Group Cumulative incidence of diabetes (%) 40 30 20 10 0 Placebo Metformin - 58% Lifestyle p<0.001 for each comparison Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403403

Development of the metabolic syndrome by intervention group in the Diabetes Prevention Program Orchard, T. J. et. al. Ann Intern Med 2005;142:611-619

Resolution of the metabolic syndrome by intervention group in the Diabetes Prevention Program Orchard, T. J. et. al. Ann Intern Med 2005;142:611-619