Διερεύνηση του αναλγητικού μηχανισμού της τεχνικής manipulation σε μυοσκελετικές παθήσεις σπονδυλικής στήλης

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 13(4):253-260, 2010 Áíáóêόðηóη Διερεύνηση του αναλγητικού μηχανισμού της τεχνικής manipulation σε μυοσκελετικές παθήσεις σπονδυλικής στήλης Χρήστος Σάββα MSc, MCSP, MMACP Kλινικός εκπαιδευτής / Kαθηγητής του τμήματος της Φυσικοθεραπείας του Ευρωπαϊκού Πανεπιστημίου της Κύπρου Manual Therapist Διεύθυνση Αλληλογραφίας Χρήστος Σάββα Αργολίδος 25 Πάνθεα, Λεμεσός, Κύπρος Τ.Κ. 4007 savva.christos@hotmail.com Περίληψη Εισαγωγή: Εν έτη 2011, επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι οι παθήσεις της σπονδυλικής στήλης αποτελούν την πιο συχνή μορφή μυοσκελετικής διαταραχής. Οι τεχνικές manipulation εφαρμόζονται σε τέτοιου είδους παθήσεις λόγω της άμεσης αναλγησίας που προκαλούν. Η αναλγητική δράση της τεχνικής αυτής έχει αναγνωριστεί από ένα μεγάλο αριθμό ποιοτικών ερευνών. Από την άλλη, ο αναλγητικός μηχανισμός της τεχνική manipulation, παραμένει υπό διερεύνηση. Τα πρόσφατα ερευνητικά ευρήματα υποστηρίζουν ότι, πίσω από τα νευροφυσιολογικά αποτελέσματα της τεχνικής αυτής βρίσκεται η ενεργοποίηση του κατιόντος ανασταλτικού μηχανισμού (ΚΑΜ). Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσης εργασίας είναι να διερευνήσει κατά πόσο οι τεχνικές manipulation μειώνουν τον πόνο στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) διαμέσου της ενεργοποίησης του ΚΑΜ. Ο εντοπισμός και η αναγνώριση του μηχανισμού αυτού θα διευκολύνει τους κλινικούς να παίρνουν αποφάσεις που θα είναι επιστημονικά τεκμηριωμένες και αποδεδειγμένες. Μέθοδος: Έγινε βιβλιογραφική ανασκόπηση και αρκετές έρευνες και πληροφορίες εντοπίστηκαν μέσω της σύγχρονης αγγλικής βιβλιογραφίας και αρθρογραφίας. Η αναζήτηση των πιο πρόσφατων ερευνών έγινε μέσω της ηλεκτρονικής πηγής Pub Med. Συμπέρασμα: Το αναλγητικό αποτέλεσμα της τεχνικής manipulation πολύ πιθανόν να οφείλεται στην ενεργοποίηση του ΚΑΜ. Παρόλο που έ- νας σημαντικός αριθμός ερευνών υποστηρίζει το παραπάνω συμπέρασμα, εντούτοις φαίνεται να υπάρχει μια τεράστια ανάγκη για περισσότερες μελλοντικές μελέτες λόγω των σοβαρών μεθοδολογικών περιορισμών των υπάρχων μελετών και της ανακριβής περιγραφής του τρόπου λειτουργίας του ΚΑΜ. Λέξεις κλειδιά: Spinal Manipulation, Μanual Therapy, Descending Inhibitory 253

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τόμος 13, Tåύχïς 4, 2010 Pain Mechanism, Central pain mechanism, Hypoalgesia post-manipulation. Εισαγωγή Οι υψηλής ταχύτητας μικρού εύρους ενδοαρθρικές κινητοποιήσεις ( manipulation ή thrust τεχνικές) εφαρμόζονται για περισσότερο από δύο χιλιάδες χρόνια από φυσιοθεραπευτές, χειροπράκτες και οστεοπαθητικούς (Evans, 2006; Gibbons και Tehan, 2001; Potter και συν, 2005). Η αποτελεσματικότητα τους στην αποκατάσταση των μυοσκελετικών παθήσεων της σπονδυλικής στήλης (ΜΠΣΣ) έχει αναγνωριστεί και εξερευνηθεί από πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμασίες, οι οποίες με τη σειρά τους έχουν αναλυθεί από αρκετές συστηματικές ανασκοπήσεις (McCarthy, 2001; McCarthy, 2010; Evans, 2010). Παρόλα αυτά, η αποδοχή τους συνεχίζει να περιορίζεται σε σημαντικό βαθμό και αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι ο μηχανισμός πίσω από τα βιομηχανικά και νευροφυσιολογικά αποτελέσματα τους δεν έχει εξακριβωθεί (Bialosky και συν, 2009; Schmid και συν, 2008). Οι απόψεις γύρω από αυτή την τεχνική είναι αμφιλεγόμενες και πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα: Ποια είναι η έγκυρη ονοματολογία της τεχνικής manipulation ;(Evans και Lucas, 2010; Zusman, 1986) Πόσο ασφαλής είναι αυτή η τεχνική; (Gibbons και Tehan, 2001) Ποιος είναι ο μηχανισμός πίσω από την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής; (Schmid και συν, 2008) Πόσο εντοπισμένη μπορεί να είναι αυτή η τεχνική; (McCarhy, 2001; Maigne και Vautravers, 2003) Μήπως το pop η το click που ακούγεται υποδηλώνει επιτυχή εφαρμογή; (Evans, 2002; Evans και Breen, 2006) Παρόλο που αυτού του είδους η θεραπεία αμφισβητείται από αρκετούς κλινικούς, εντούτοις, οι κλινικές οδηγίες πολλών χωρών συνεχίζουν να προτείνουν την τεχνική αυτή για την αποκατάσταση των ΜΠΣΣ (Vogel, 2009; Nice, 2009). Σίγουρα το γεγονός αυτό αναδεικνύει τόσο την αποτελεσματικότητα όσο και τη δυναμική που έχουν οι τεχνικές manipulation στη θεραπεία των ΜΠΣΣ. Η αλλαγή της αίσθησης του πόνου αμέσως μετά την εφαρμογή της τεχνικής thrust οφείλεται σε 4 πιθανούς μηχανισμούς αναλγησίας: Στη διεθνή βιβλιογραφία, εντοπίζεται μία ανακρίβεια που έχει να κάνει με το πως προκαλείται ελάττωση του πόνου αμέσως μετά την εφαρμογή της τεχνικής thrust σε ασθενείς με ΜΠΣΣ (Shacklock, 1999). Σημαντικός αριθμός ερευνητικών ευρημάτων υποστηρίζει ότι, το αποτέλεσμα της αναλγησίας οφείλεται στην ενεργοποίηση τεσσάρων πιθανών μηχανισμών: Μηχανισμός της πύλης του πόνου (Melzack και Wall, 1965) Μηχανισμός του διάχυτου ανασταλτικού ελέγχου αναλγησίας (Le Bars και συν, 1979; Christian και συν, 1988) Μηχανισμός του κατιόντος ανασταλτικού του πόνου (Wright, 1995) Στην εικονική επίδραση / placebo effect (Thomson και συν, 2009; Shacklock, 1999; Maigne και Vautravers, 2003) Αρκετές έρευνες οι οποίες έχουν πραγματοποιηθεί σε ανθρώπους και σε ζώα, προσπάθησαν να εντοπίσουν τον ακριβή αναλγητικό μηχανισμό της τεχνικής manipulation (Potter και συν, 2005). Με βάσει των αποτελεσμάτων τους, το θεωρητικό μοντέλο που αρχικά περιγράφτηκε από τον Wright (1995), φαντάζει ως το πιο πιθανό για το αναλγητικό αποτέλεσμα της τεχνικής αυτής. Συγκεκριμένα, ο κατιόν ανασταλτικός μηχανισμός φαίνεται να ενεργοποιείται αμέσως μετά την εφαρμογή της ενδοαρθρικής κινητοποίησης και να μειώνει τον πόνο σε ασθενείς με ΜΠΣΣ (Skypa και συν, 2003; Paungmali και συν, 2003; Sterling και συν, 2001; Fernandez- Camero και συν, 2008; Sluka και Wright, 2001; Liu και συν, 2004; Sluka και συν, 2006). Ο σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να διερευνήσει κατά πόσο οι τεχνικές manipulation μειώνουν τον πόνο στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) διαμέσου της ενεργοποίησης του κατιόντος ανασταλτικού μηχανισμού. Η κατανόηση του αναλγητικού μηχανισμού θα διευκολύνει τους κλινικούς να παίρνουν αποφάσεις, επιβεβαιωμένες από ερευνητικά αποτελέσματα (Sackett, 1997). Περιγραφή του κατιόντος αναλγητικού συστήματος Ο κατιόν ανασταλτικός μηχανισμός επεκτείνεται από την περιυδραγωγική φαιά περιοχή (ΠΦΠ) του εγκεφάλου μέχρι το επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Σύμφωνα με το θεωρητικό μοντέλο του Wright (1995), οι τεχνικές manipulation ενεργοποιούν το μηχανισμό αυτό, και έτσι προκαλείται η αναλγησία, αφού η πορεία των επώδυνων κεντρομόλων ερεθισμάτων διακόπτεται ή τουλάχιστον περιορίζεται στο επίπεδο των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (McCarthy, 2001; Sterling και συν, 2001; Reynolds, 1969; Milan, 2002). Συγκεκριμένα, τα επώδυνα ερεθίσματα που παράγονται στην περιφέρεια, μεταφέρονται μέσω αισθητικών νευρικών ινών στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού (Shacklock, 1999). Η ΠΦΠ, η οποία ελέγχει την πορεία των προσαγωγών επώδυνων ερεθισμάτων στην περιοχή των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, ενεργοποιείται μόλις η τεχνική thrust εφαρμοστεί στην ΣΣ (Wright, 1995). Η ΠΦΠ του εγκεφάλου διακρίνεται σε ραχιαία ΠΦΠ (ΡΠΦΠ) και κοιλιακή ΠΦΠ (ΚΠΦΠ). Όταν η ΡΠΦΠ ενεργοποιηθεί, τότε προκαλείται η μη-οπιοειδής 254

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ αναλγησία. Επιπρόσθετα, η περιοχή αυτή διεγείρετε πιο γρήγορα συγκριτικά με την ΚΠΦΠ περιοχή, η οποία χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να ενεργοποιηθεί και όταν αυτό συμβεί, τότε προκαλείται η οπιοειδής αναλγησία (Wright, 1995). Από την ΠΦΠ μέχρι τα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, υπάρχει η μεσολάβηση δύο ακόμα συστημάτων: το σύστημα της νοραδρεναλίνης και το σύστημα της σεροτονίνης. Το νοραδρεναλιτικό σύστημα χρησιμοποιεί τη νοραδρεναλίνη για να αναχαιτίσει τα μηχανικά επώδυνα ερεθίσματα στο νωτιαίο μυελό και το σύστημα σεροτονίνης χρησιμοποιεί τη σεροτονίνη, με σκοπό την μείωση ή την εξάλειψη της έντασης του θερμικού ερεθίσματος. Τέλος, η διέγερση του συστήματος της νοραδρεναλίνης προκαλεί παράλληλα, και την ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, εν αντιθέσει με το σύστημα της σεροτονίνης του οποίου η διέγερση συνοδεύεται με την ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού συστήματος. Έτσι λοιπόν, μετά την εφαρμογή της τεχνικής thrust στην ΣΣ, η ΡΠΦΠ του εγκεφάλου και το νοραδρεναλιτικό σύστημα ενεργοποιούντε ταυτοχρόνως. Η μη-οπιοειδη αναλγησία (μείωση του μηχανικού ερεθίσματος), που παρατηρείται λόγω της διέγερσης της ΡΠΦΠ και του συστήματος της νοραδρεναλίνης, συνοδεύεται με μια περίοδο ερεθισμού του συμπαθητικού συστήματος. Η χρονική περίοδος που χρειάζεται, για την αλλαγή της μορφής της αναλγησίας (από μή-οπιοειδή σε οπιοειδή), αλλά και για τον τερματισμό της ενεργοποίησης του συμπαθητικού συστήματος, κυμαίνεται μεταξύ 20-45 λεπτά (McCarthy, 2010; Wright, 1995). Συνοψίζοντας τις πληροφορίες αυτές, θα πρέπει βεβαίως να τονιστεί ότι, η αξία αλλά και η σημαντικότητα του θεωρητικού αυτού μοντέλου ίσως να επηρεάζεται αρνητικά από το γεγονός ότι στηρίζεται κυρίως σε μελέτες που έγιναν σε ζώα και όχι σε ανθρώπους. Επίσης, μπορεί η περίοδος αλλαγής της μορφής της αναλγησίας να έχει υπολογιστεί στα 20-45 λεπτά, εντούτοις, η άποψη αυτή βασίζεται στη βιβλιογραφία του βελονισμού και όχι σε αυτήν του νεύρο-μυοσκελετικού συστήματος. Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Πειραματικά ευρήματα υποστηρίζουν την ενεργοποίηση του κατιόντος ανασταλτικού μηχανισμού Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, διπλά τυφλή μελέτη, η Sterling και συν, (2001), εξερεύνησε την σχέση μεταξύ της τεχνικής mobilization κατά Maitland (χαμηλή ταχύτητα μεγάλου εύρους ενδοαρθρικές κινητοποιήσεις) και της ενεργοποίησης του κατιόντος ανασταλτικού μηχανισμού (ΚΑΜ). Η τεχνική αυτή ε- φαρμόστηκε στις ακανθώδεις αποφύσεις του Α5-Α6. Σε αυτήν την έρευνα υπήρξε η συμμετοχή 30 ασθενών με συμπτώματα στη μέση και κάτω μοίρα του αυχένα. Τα άτομα αυτά κατανεμήθηκαν τυχαίως σε τρεις ομάδες: στην ομάδα θεραπείας (ΟΘ) όπου εφαρμόστηκε η τεχνική mobilization, στην εικονική (placebo) ομάδα όπου υπήρχε μόνο επαφή μεταξύ χεριών του θεραπευτή και δέρματος του ασθενή και στην ελεγχόμενη ομάδα, όπου δεν υπήρχε καμία επαφή μεταξύ ασθενή και θεραπευτή. Για να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν 4 διαφορετικά όργανα μέτρησης: το ηλεκτρονικό αλγόμετρο για την μέτρηση του ουδού του πόνου στη μηχανική πίεση, το θερμοστατικό σύστημα για τη μέτρηση του ουδού του πόνου στα θερμικά ερεθίσματα, οι δερματικοί αισθητήρες (ΑΤ42 δερματικοί εκλεκτές) για την μέτρηση της αγωγιμότητας και της θερμοκρασίας του δέρματος στους δύο αντίχειρες και το ηλεκτρομυογράφημα για την αξιολόγηση της δραστηριότητας των επιπολής καμπήρων του αυχένα. Οι μετρήσεις έγιναν πριν και αμέσως μετά την εφαρμογή της τεχνικής mobilization. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των τριών ομάδων. Συγκεκριμένα στην ΟΘ, υπήρξε μια μείωση της έντασης των μηχανικών επώδυνων ερεθισμάτων (23% ελάττωση) όπως επίσης και μείωση της θερμοκρασία του δέρματος στην περιοχή των δύο αντιχείρων. Επιπρόσθετα, στους ασθενείς της ΟΘ, η αγωγιμότητα του δέρματος αυξήθηκε ενώ η ενεργοποίηση των επιπολής καμπήρων του αυχένα μειώθηκε. Ακόμη, αξίζει να σημειωθεί ότι, δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στην ένταση του θερμικού ερεθίσματος. Τέλος, καμία σημαντική αλλαγή δεν παρατηρήθηκε στους ασθενείς των υπόλοιπων δύο ομάδων. Έτσι, οι ερευνητές αυτής της μελέτης συμπέραναν ότι, η ελάττωση του μηχανικού επώδυνου ερεθίσματος αλλά και η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος (μείωση της θερμοκρασίας του δέρματος και αύξηση της αγωγιμότητας του) οφειλόταν στην ενεργοποίηση του ΚΑΜ. Φυσικά, ένα από τα πιο σημαντικά σημεία αυτής της έρευνας ήταν η επιλογή της συγκεκριμένης μεθοδολογίας. Ο σχεδιασμός της ήταν τέτοιος που μπορούσε να δώσει απάντηση στην ερευνητική τους ερώτηση, αλλά και να υποστηρίξει την αξιοπιστία των ερευνητικών αποτελεσμάτων της (Sim και Wright, 2000). Η πιθανότητα κάποιας απόκλισης στα ευρήματα αυτής της μελέτης, εκμηδενίστηκε λόγω της τυχαιοποίησης των ασθενών σε τρεις ομάδες (Burls, 2009). Επίσης, η τύφλωση του κάθε συμμετέχοντα και μετρητή, δεν τους επέτρεψε να συμπεριφερθούνε διαφορετικά κατά τη συλλογή των δεδομένων (Cardarelli και Seater, 2007). Παρόλα αυτά, οι ερευνητές αδυνατούν να δικαιολογήσουν την επιλογή αυτής της μεθοδολογίας, όπως επίσης και τον αριθμό των συμμετεχόντων. Έτσι, οι δύο αυτοί μεθοδολογικοί περιορισμοί, πιθανόν να διαταράσσουν την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων αυτού του άρθρου (Fathala 255

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τόμος 13, Tåύχïς 4, 2010 και Fathala, 2004). Οι συγγραφείς της παραπάνω μελέτης, μίλησαν για την ύπαρξη του ΚΑΜ και αναγνώρισαν την πιθανή ενεργοποίηση του μετά την εφαρμογή της τεχνικής mobilization στη μέση αυχενική μοίρα. Ανέφεραν ξεκάθαρα ότι, ένα τμήμα της ΠΦΠ ενεργοποιείται όταν η τεχνική αυτή εφαρμόζεται, ενώ παράλληλα μίλησαν και για τη στενή σχέση που υπάρχει μεταξύ της ενεργοποίηση της ΡΠΦΠ του εγκεφάλου και της διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος. Από την άλλη, απέτυχαν να εντοπίσουν ποίο σύστημα διεγείρεται μετά την ενεργοποίηση της ΡΠΦΠ (το σύστημα νοραδρεναλίνης ή το σύστημα σεροτονίνης;) ενώ δεν διευκρίνισαν τη μορφή της αναλγησίας που προκαλείται (οπιοειδής ή μη-οπιοειδής;). Επιπρόσθετα, θα ήταν απαραίτητο, τα αποτελέσματα της τεχνικής mobilization να αξιολογούνταν και μετά από 20-45 λεπτά έτσι ώστε, να καθοριζόταν ο ακριβής χρόνος του ερεθισμού του συμπαθητικού συστήματος, αλλά και ο χρόνος έναρξής της διέγερσης του παρασυμπαθητικού συστήματος (ένδειξη για ενεργοποίηση της ΚΠΦΠ του εγκεφάλου). Δύο χρόνια αργότερα, η Skyba και συν, (2003) επιβεβαίωσε τα ευρήματα της Sterling και συν, (2001), αφού βρήκε ότι η τεχνική mobilization μπορεί να προκαλέσει αναλγησία διαμέσου της ενεργοποίησης του ΚΑΜ. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε στα γόνατα αρουραίων. Συγκεκριμένα, οι ερευνητές εμβολίασαν τις ποδοκνημικές αρθρώσεις των αρουραίων με καψαϊνη έτσι ώστε να προκαλέσουν μια γενικευμένη υπεραλγησία. Έπειτα, εφάρμοσαν πρόσθιες και οπίσθιες ενδοαρθρικές ολισθήσεις στα γόνατα των ζώων. Πριν την εφαρμογή των τεχνικών κινητοποίησης, οι ερευνητές είχαν φροντίσει να μπλοκάρουν είτε τους οπιοειδείς υποδοχείς, είτε τους μη-οπιοειδείς υποδοχείς, είτε να μην μπλοκάρουν κανέναν υποδοχέα στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Έτσι παρατηρήθηκε ότι, όταν οι μη-οπιοειδείς υποδοχείς ήταν μπλοκαρισμένοι, τότε η αναλγητική δράση της τεχνικής mobilization εμποδιζόταν. Αντιθέτως, το μπλοκάρισμα των οπιοείδών υποδοχέων δεν επηρέαζε το αναλγητικό αποτέλεσμα της τεχνικής αυτής. Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα τους, οι συγγραφείς αυτοί, υπέθεσαν ότι η τεχνική mobilization ενεργοποιεί τον μη-οπιοειδή ΚΑΜ και διαμέσου της χρησιμοποίησης των νευρο-διαβιβαστικών ουσιών (σεροτονίνη και της νοραδρεναλίνη), προκαλείται η μηοπιοειδής μορφή αναλγησία. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι, ένα από τα μειονεκτήματα αυτού του άρθρου είναι η χρησιμοποίηση της λέξης manipulation. Ενώ εφαρμόζονται ενδοαρθρικές κινητοποιήσεις χαμηλής ταχύτητας και μεγάλου εύρους (δηλαδή τεχνικές mobilization ), παρόλο αυτά, οι ερευνητές λανθασμένα τις αναφέρουν ως manipulation τεχνικές. Επιπρόσθετα, δεν ξεκαθαρίζεται κατά πόσο τα συστήματα νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης ενεργοποιούνται ταυτοχρόνως ή ξεχωριστά. Ακόμα, η μελέτη αυτή αποτυγχάνει να καθορίσει ποιο τμήμα της ΠΦΠ του εγκεφάλου διεγείρεται και προκαλεί την αναστολή του πόνου. Από τον επίλογο αυτής της έρευνας, φαίνετε ότι οι συγκεκριμένοι ερευνητές διαφωνούν εν μέρη, με το θεωρητικό μοντέλο του Wright (1995) αφού, όπως ξεκάθαρα αναφέρουν, η μη-οπιοειδής μορφή αναλγησία μπορεί επίσης να προκληθεί από την ενεργοποίηση του συστήματος σεροτονίνης. Αυτό βεβαίως, έρχεται σε αντίθεση με τις θεωρίες του Wright (1995), αφού ο τελευταίος ισχυρίζεται ότι η μη-οπιοειδή αναστολή του πόνου οφείλεται πάντοτε στην διέγερση του συστήματος της νοραδρεναλίνης. Φυσικά θα πρέπει να τονιστεί ότι η σημαντικότητα των αποτελεσμάτων αυτής της έρευνας πιθανών να αλλοιώνεται για δύο λόγους: Τα υπό εξέταση μοντέλα είναι ζώα (αρουραίοι) και όχι άνθρωποι. Έτσι, απορίες δημιουργούνται αναφορικά με τη γενίκευση των ευρημάτων αυτών στην ανθρωπότητα. Οι ανθρώπινοι παράγοντες (όπως το φύλλο, η ηλικία και οι προσδοκίες του υπό εξέταση ατόμου) και η εικονική επίδραση (placebo) της τεχνικής, πιθανόν να διαμόρφωναν διαφορετικά αποτελέσματα. Η υπεραλγησία που προκλήθηκε στην ποδοκνημική άρθρωση του κάθε αρουραίου, οφείλεται στη χρήση χημικών ουσιών (εμβολιασμός με καψαϊνη) και όχι σε τραυματισμό μαλακού ιστού. Επομένως, ο μηχανισμός αναλγησίας της τεχνικής mobilization ίσως να ήταν διαφορετικός αν η αιτία της ελάττωσης του ουδού του πόνου ήταν κάποιος φυσικός παράγοντας. Το 2006, σε μια μονή-τυφλή τυχαιοποιημένη έρευνα, οι Moulson και Watson (2006) διερεύνησαν την σχέση μεταξύ της τεχνικής mobilization (Mulligan technique/ Snags) και του ερεθισμού του συμπαθητικού συστήματος. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε στις ακανθώδεις αποφύσεις του Α5-Α6. Τα 16 υπό εξέταση άτομα ήταν όλα τους ασυμπτωματικά. Τα άτομα αυτά κατανεμήθηκαν τυχέως σε τρεις ομάδες: στην ομάδα θεραπείας (ΟΘ) όπου εφαρμόστηκε η τεχνική mobilization, στην εικονική (placebo) ομάδα όπου υπήρχε μόνο επαφή μεταξύ χεριών του θεραπευτή και δέρματος του ατόμου (ΕΙΟ), και στην ελεγχόμενη ομάδα, όπου δεν υπήρχε καμία επαφή μεταξύ ατόμου και θεραπευτή (ΕΛΟ). Η αξιολόγηση της διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος έγινε με την χρήση συγκεκριμένων δερματικών ηλεκτροδίων (Biopac Systems). Τα ηλεκτρόδια αυτά τοποθετήθηκαν και στα δύο άνω άκρα του κάθε ατόμου, με τέτοιο τρόπο έτσι ώστε να ανιχνευτεί η οποιαδήποτε μεταβολή της θερμοκρασίας (ΘΔ) και της αγωγιμότητας (ΑΔ) του δέρματος (ένδειξη για ερεθισμό του συμπαθητικού συστήματος). Οι μετρήσεις αυτές έγιναν πριν και μετά την εφαρμογή της ενδοαρθρικής κινητοποίησης. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων έδειξαν ότι, στην ΟΘ και 256

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ στην ΕΙΟ υπήρξαν αλλαγές στις τιμές της ΘΔ και της ΑΔ. Συγκεκριμένα, και στις δύο αυτές ομάδες, παρατηρήθηκε μια μείωση της ΘΔ, την ίδια ώρα όπου η ΑΔ είχε αυξηθεί. Φυσικά, οι μεταβολές των τιμών της ΘΔ και της ΑΔ ήταν μεγαλύτερες στα άτομα της ΟΘ. Τέλος, καμία μεταβολή δεν παρατηρήθηκε στα άτομα της ΕΛΟ. Έτσι, οι ερευνητές της μελέτης αυτής υποστήριξαν ότι, η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος πιθανόν να οφειλόταν στην ενεργοποίηση του ΚΑΜ. Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα των μετρήσεων τους αλλά και στα συμπεράσματα άλλων ερευνών, οι δύο αυτοί συγγραφείς υπέθεσαν ότι, οι τεχνικές mobilization ενεργοποιούν την ΡΠΦΠ του εγκεφάλου, διεγείρουν τα συστήματα νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης ενώ παράλληλα ενεργοποιούν το συμπαθητικό σύστημα (Moulson και Watson, 2006). Τέλος αναφέρθηκαν στην μη-οπιοειδή αναλγησία που προκαλούν οι τεχνικές αυτές, η οποία όπως υποστηρίζουν είναι αποτέλεσμα της ενεργοποίηση της ΡΠΦΠ του εγκεφάλου. Σαφώς, η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή την έρευνα θεωρείται ικανή για να υποστηρίξει την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων της (Sim και Wright, 2000). Η τύφλωση και η τυχαιοποίηση των συμμετεχόντων, τους αναγκάζει να μην γνωρίζουν εάν ανήκουν στην ΟΘ (Burls, 2009). Έτσι, κατά την διάρκεια των μετρήσεων, τα υπό εξέταση άτομα δεν μπορούν να συμπεριφερθούν με τρόπο που να αλλοιώνει την σημαντικότητα των ευρημάτων (Cardarelli και Seater, 2007).Πέραν τούτου, η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει τα αποτελέσματα των προηγούμενων ερευνών, ότι δηλαδή ο αναλγητικός μηχανισμός των τεχνικών mobilization συσχετίζεται με την ενεργοποίηση του ΚΑΜ. Επίσης, διευκρινίζεται ότι, οι τεχνικές αυτές προκαλούν την ταυτόχρονη ενεργοποίηση του κεντρικού και αυτόνομου νευρικού συστήματος (ενεργοποίηση της ΡΠΦΠ του εγκεφάλου, ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος). Από την άλλη, η αδικαιολόγητη επιλογή του συγκεκριμένου αριθμού συμμετεχόντων και η μή-τύφλωση του ερευνητή που παίρνει τις μετρήσεις, μειώνουν την σημαντικότητα των παραπάνω συμπερασμάτων. Παρόλα αυτά, το πιο σημαντικό μειονέκτημα αυτής της έρευνας είναι ότι, οι συμμετέχοντες της έρευνας αυτής, ήταν ασυμπτωματικοί. Γίνεται λοιπόν εύκολα αντιληπτό ότι, τα συμπεράσματα της συγκεκριμένης μελέτης, δύσκολα μπορεί να γενικευτούν σε ασθενείς με συμπτώματα στην αυχενική μοίρα της ΣΣ, αφού οι δύο αυτές ομάδες πληθυσμού (συμπτωματικοί και ασυμπτωματικοί) παρουσιάζουν διαφορετική κλινική εικόνα και χαρακτηριστικά. Έτσι, είναι άγνωστο αν ο μηχανισμός αύξησης του ουδού του πόνου σε ασθενείς, είναι ο ίδιος με τον μηχανισμό αύξησης του ουδού του πόνου σε υγιή άτομα. Τέλος, η λεπτομερής περιγραφή του τρόπου λειτουργίας του ΚΑΜ, δεν είναι τέτοια που να ικανοποιεί τον αναγνώστη. Για παράδειγμα, δεν ξεκαθαρίζεται εάν τα συστήματα σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης ενεργοποιούνται ταυτοχρόνως. Επίσης, δεν αναφέρεται ο ακριβής χρόνος ερεθισμού του συμπαθητικού συστήματος. Σε μια πρόσφατη ερευνητική μελέτη, ο Fernandez- Camero και συν, (2008), διερεύνησε την αποτελεσματικότητα της τεχνικής thrust σε δέκα ασθενείς με μονόπλευρη έξω επικονδυλίτιδα. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε στο επίπεδο Α5-Α6 της αυχενικής μοίρας της ΣΣ. Τα υπό εξέταση άτομα χωρίστηκαν ισομερώς σε δύο ομάδες: στην ομάδα όπου έγινε η εφαρμογή της τεχνικής (ΟΘ) και στην ομάδα όπου απλώς υπήρχε μια επαφή του θεραπευτή με το δέρμα του ασθενή (ΟΜΘ). Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν τέσσερα διαγνωστικά εργαλεία: το ηλεκτρονικό αλγόμετρο για τη μέτρηση του ουδού του πόνου στη μηχανική πίεση (ΜΑ), το θερμοστατικό σύστημα για τη μέτρηση του ουδού του πόνου στα θερμικά ερεθίσματα (ΘΑ), το ηλεκτρονικό αλγόμετρο για τη μέτρηση του ουδού του πόνου στα ψυχρά ερεθίσματα (ΨΑ) και το Jamar δυναμόμετρο. Με αυτά τα όργανα μέτρησης, οι ερευνητές προσπάθησαν να εντοπίσουν τις πιθανές διαφορές πριν και μετά την εφαρμογή της τεχνικής manipulation. Η χρήση των τριών ηλεκτρονικών αλγόμετρων έγινε πάνω στον επώδυνο έξω επικόνδυλο του αγκώνα. Σε αυτή τη μονή-τυφλή τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη, βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Στην ΟΘ, υπήρξε μια σημαντική αύξηση (42%) του ουδού του πόνου στα μηχανικά ερεθίσματα. Επίσης, η ανώδυνη δύναμη της λαβής του χεριού αυξήθηκε στο 37,8%. Τέλος, στους ασθενείς της ΟΘ, δεν ανιχνεύτηκε καμία σημαντική διαφορά στις τιμές του ΘΑ και ΨΑ. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι, καμιά αλλαγή δεν εντοπίστηκε στους ασθενείς της ΟΜΘ. Έτσι, οι συγγραφείς αυτού του άρθρου συμπέραναν ότι, η μηχανική αναλγησία και η βελτίωση της δύναμης της λαβής του χεριού οφειλόταν στην ενεργοποίηση της ΠΦΠ του εγκεφάλου και γενικότερα στην διέγερση του ΚΑΜ. Θεώρησαν τον ΚΑΜ ως το βασικό υπαίτιο για την αναλγησία επειδή η ελάττωση του πόνου ήταν εκλεκτική. Η ένταση των μηχανικών ερεθισμάτων μειώθηκε την ίδια ώρα που η ένταση του θερμικού και ψυχρού ερεθίσματος παράμενε αναλλοίωτη (Wright, 1995). Ασφαλώς, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεν πρέπει να γενικευτούν, αφού το πολύ μικρό δείγμα των ασθενών δεν μπορεί σε καμιά περίπτωση να αντιπροσωπεύσει τον ευρύ πληθυσμό (Sim και Wright, 2000). Επίσης, ο μεθοδολογικός σχεδιασμός της δε θεωρείται ο καταλληλότερος. Η επιλογή της μη-τύφλωσης των ασθενών δημιουργεί αρκετά ερωτηματικά αναφορικά με την εγκυρότητα των ευρημάτων (Hicks, 2004). Συγκεκριμένα, ο pop ή ο click ήχος που συνοδεύει την τεχνική manipulation, πιθανών να επηρέασε τις τιμές 257

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τόμος 13, Tåύχïς 4, 2010 των διαγνωστικών εργαλείων. Έτσι, είναι άγνωστο εάν η ελάττωση του πόνου στα μηχανικά ερεθίσματα οφειλόταν στην εικονική επίδραση που έχουν οι τεχνικές αυτές ή στην ενεργοποίηση του ΚΑΜ. Ένα άλλο μειονέκτημα αυτής της έρευνας είναι η αδυναμία των ερευνητών της να περιγράψουν με ακρίβεια τον ΚΑΜ. Αναφέρουν πως η συγκεκριμένη ενδοαρθρική κινητοποίηση ενεργοποιεί την ΠΦΠ, αλλά δεν ξεκαθαρίζουν ποιο τμήμα της διεγείρεται όπως επίσης δεν διευκρινίζεται εάν υπάρχει καθόλου συμμετοχή του συστήματος σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης ή εάν διεγείρεται το συμπαθητικό ή παρασυμπαθητικό συστήμα. Παρόλα αυτά, ο επίλογος της είναι πολύ σημαντικός, διότι είναι η πρώτη πειραματική μελέτη που αναγνωρίζει ότι ο ενδογενής αναλγητικός μηχανισμός των τεχνικών manipulation και mobilization είναι ο ίδιος. Και οι δύο τεχνικές ενεργοποιούν τον ΚΑΜ (Fernandez-Camero και συν,2008). Συζήτηση Είναι γεγονός ότι, οι πιο πρόσφατες ερευνητικές μελέτες υποστηρίζουν την ενεργοποίηση του ΚΑΜ μετά την εφαρμογή της τεχνικής manipulation σε ασθενείς με ΜΠΣΣ (Thomson και συν, 2009, Pickar, 2002). Πέρα των πιο πάνω, η βιβλιογραφία και η αρθρογραφία γύρω από αυτό το μηχανισμό παρουσιάζουν σοβαρές ελλείψεις. Αρχικά, θα πρέπει να τονιστεί ότι, μόνο μία συστηματική ανασκόπηση έχει γίνει μέχρι σήμερα αναφορικά με τον αναλγητικό μηχανισμό των τεχνικών manipulation (Schmid και συν, 2008). Σε αυτή την ανασκόπηση, εκφράζεται η άποψη ότι, ο ΚΑΜ πιθανόν να είναι ο βασικός υπαίτιος για το αναλγητικό αποτέλεσμα. Ασφαλώς, στο μέλλον θα πρέπει να πραγματοποιηθούν περισσότερες ανασκοπήσεις, αφού μόνο έτσι θα μπορεί να εντοπιστεί ο ακριβής μηχανισμός της ελάττωσης του μυοσκελετικού πόνου (Bialosky και συν, 2009). Επίσης, οι ομάδες ερευνητών σε αρκετές μελέτες είναι οι ίδιες. Έτσι, πολλές αμφιβολίες δημιουργούνται γύρω από την εγκυρότητα των ευρημάτων τους (Schmid και συν, 2008). Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα της τρέχουσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης, φαίνεται ότι, το κεντρικό νευρικό σύστημα και το αυτόνομο νευρικό σύστημα διεγείρονται αμέσως μετά την εφαρμογή της τεχνικής thrust στην ΣΣ. Επίσης, η ενεργοποίηση της ΠΦΠ του εγκεφάλου παίζει σημαντικό ρόλο στη μείωση της έντασης του πόνου. Συγκεκριμένα, η ενεργοποίηση της περιοχής αυτής, διεγείρει τον ΚΑΜ και στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού προκαλείται αναλγησία αφού η ροή των επώδυνων ερεθισμάτων είτε αναχαιτίζεται είτε περιορίζεται αισθητά. Σε αντίθεση με τα πιο πάνω, η ερευνητική κοινότητα καλείται να απαντήσει αρκετά ερωτήματα όπως: Ποιό τμήμα της ΠΦΠ του εγκεφάλου ενεργοποιείται αρχικά; Το ΡΠΦΠ ή το ΚΠΦΠ; Μήπως η ενεργοποίηση των συστημάτων νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης γίνεται ταυτοχρόνως; Μήπως ενεργοποιούντε ξεχωριστά; Αν ναι, τότε ποιο σύστημα διεγείρεται αρχικά; Ποιά είναι η ακριβής σχέση μεταξύ των συστημάτων σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης με την ελάττωση του μηχανικού και θερμικού ερεθίσματος; Μήπως η ένταση του θερμικού ερεθίσματος δεν επηρεάζεται από την εφαρμογή της τεχνικής manipulation ; Ποιος είναι ο ακριβής χρόνος λήξης της διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος και ποιος είναι ο ακριβής χρόνος της έναρξης της διέγερσης του παρασυμπαθητικού συστήματος; Μήπως ο αναλγητικός μηχανισμός των τεχνικών mobilization και manipulation είναι ο ίδιος; Η α- δύνατη μεθοδολογία που χρησιμοποίησε ο Fernandez- Camero και συν, (2008) προκαλεί ανησυχία όσον αφορά την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων τους. Συμπέρασμα Η τεχνική manipulation χρησιμοποιείται ευρέως με σκοπό την ελάττωση του πόνου σε οξείες και χρόνιες ΜΠΣΣ. Η αποτελεσματικότητα του έχει εξακριβωθεί από εκατοντάδες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμασίες, εν αντιθέσει με τον αναλγητικό μηχανισμό του, ο οποίος ακόμη παραμένει υπό διερεύνηση. Τα αποτελέσματα αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης επιβεβαιώνουν την υπαρκτή σχέση μεταξύ της τεχνικής thrust και της ενεργοποίησης του ΚΑΜ. Παρόλα αυτά, οι αρκετοί και σοβαροί μεθοδολογικοί περιορισμοί των υπάρχων ερευνών αλλά και η ανακριβής περιγραφή του τρόπου λειτουργίας του ΚΑΜ, προκαλούν πολλά ερωτηματικά και αμφιβολίες όσον αφορά την σχέση αυτή. Ως επαγγελματίες φυσιοθεραπευτές και δεσμευμένοι από το δημόσιο να παρέχουμε θεραπευτικές τεχνικές υποστηριζόμενες από την πιο σύγχρονη βιβλιογραφία, θα πρέπει στο άμεσο μέλλον να πραγματοποιηθούν περισσότερες και ποιοτικότερες έρευνες, με σκοπό τον ακριβή εντοπισμό του αναλγητικού μηχανισμού της τεχνικής manipulation. Βιβλιογραφία 1. Bialosky, J.E., Bishop, M.D. and Price, D.D. et al (2009) The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Manual therapy, 14: 531-538 2. Cardarelli, R. and Seater, M.M. (2007) Evidence-Based Medicine, Part4. An introduction to Critical Appraisal of Articles on Harm. JAOA, 107(8): 310-314 3. Christian, G.H., Stanton, G.J. and Sissons, D. et al (1988) Immunoreactive ACTH, β-endorphin and cortisol levels in plasma following spinal manipula- 258

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ tion therapy. Spine, 13: 141-147 4. Evans, D.W. and Breen, A.C. (2006) A biomechanical model for mechanically efficient cavitation production during spinal manipulation: prethrust position and the neutral zone. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 29: 72-82 5. Evans, D.W. and Lucas, N. (2010) What is manipulation? A reappraisal. Manual therapy, 15: 286-291 6. Evans, D.W. (2002) Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 25: 251-262 7. Evans, D.W. (2010) Why do spinal manipulation techniques take the form they do? Towards a general model of spinal manipulation. Manual therapy, 15: 212-219 8. Fathalla, M.F. and Fathalla, M.M. (2004) A practical guide for health researchers. Eastern Mediterranean Series 30: WHO Regional Publications. 9. Fernandez-Camero, J., Penas, C.F. and Cleland, J.A. (2008) Immediate hypoalgesic and motor effects after a single cervical spine manipulation in subjects with lateral epicondylalgia. Journal manipulative and physiological therapeutic, 31: 675-681 10. Gibbon, P. and Tehan, P. (2001) Spinal manipulation: indications, risk and benefits. Journal of bodywork and movement therapies, 5(2): 110-119 11. Hicks, C. (2004) Research Methods for Clinical Therapists. 4th ed. Edinburgh : Elsevier 12. Le Bars, D., Dickenson, A. and Besson, J.M. (1979) Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). Effects on drsal horn convergent neurons in the rat. Pain, 6: 283-304 13. Liu, W. (2004) fmri Study of acupuncture-induced Periaqueductal Gray activity in humans. Neuroreport, 15(12): 1937-1940 14. Maigne, J. and Vautravers, P. (2003) Mechanism of action of spinal manipulative therapy. Joint bone spine, 70: 336-341 15. McCarhty, C. (2010) Combined movement theory. Rational of mobilization and manipulation of the vertebral column. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier 16. McCarty, C.J. (2001) Spinal manipulative thrust techniques using combined movement theory. Manual therapy, 6(4): 197-204 17. Melzack, R. and Wall, P.D. (1965) Pain mechanism: a new theory. Science, 150: 971-979 18. Milan, M. (2002) Descending control of pain. Progress in Neurobiology, 66: 355-374 19. Paungmali, A., O Leary, S. and Souvlis, T. et al (2003) Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Physical therapy, 83 (4): 374-383 20. Pickar, J.G. (2002) Neurophysiological effects of spinal manipulation. The spine journal, 2: 357-371 21. Potter, L., McCarthy C. and Oldham, J. (2005) Physiological effects of spinal manipulation: A review of proposed theories. Physical therapy reviews, 10: 163-170 22. Reynolds, D. (1969) Surgery in the rat during electrical analgesia by focal brain stimulation. Science, 164: 444-445 23. Sackett, D.L. (1997) Evidence-Based Medicine. Seminars in Perinatology, 21(1): 3-5 24. Schmid, A., Brunner, F. and Wright, A. et al (2008) Paradigm shift in manual therapy? Evidence for central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilization. Manual therapy, 13: 387-396 25. Shacklock, M.O. (1999) Central pain mechanism: A new horizon in manual therapy. Australian journal of physiotherapy, 45: 83-92 26. Sim, J. and Wright, C.C. (2000) Research in Health Care: Concepts, Design and Methods. Chippenham and Eastbourne: Stanley Thornes 27. Skyba, D.A., Radhakrishnan, R. and Rohlwing, J.J. et al (2003) Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain, 106: 159-168 28. Sluka, K and Wright, A. (2001) Knee joint mobilization reduces secondary mechanical hyperalgesia induced by capsaicin injection into the ankle joint. European journal of pain, 5: 81-87 29. Sluka, K., Skypa, D.A., Radhakrishnan, R. (2006) Joint mobilization reduces hyperalgesia associated with chronic muscle and joint inflammation in rats. The journal of pain, 7(8): 602-607 30. Sterling, M., Jull, G. and Wright, A. (2001) Cervical mobilization: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual therapy, 6 (2): 72-81 31. Thomson, O., Haig, L. and Mansfield, H. (2009) The effects of high-velocity thrust manipulation and mobilization techniques on pressure pain threshold in the lumbar spine. International journal of osteopathic medicine, 12: 56-62 32. Vogen, S. (2009) NICE clinical guidelines. Low back pain: The early management of persistent non-specific back pain. International journal of osteopathic medicine, 12: 113-114 33. Wright, A. (1995) Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual therapy, 1: 11-16 259

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τόμος 13, Tåύχïς 4, 2010 34. Zusman, M. (1986) Spinal manipulative therapy: review of some proposed mechanism and a new hypothesis. The Australian journal of physiotherapy, 32(2): 89-99 35. Burls, A. (2009) What is critical appraisal? Second edition. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ painres/download/whatis/what_is_critical_appraisal. pdf 01/12/10. 36. Nice (2009) Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. Available from: http://www.ifomt.org/ifomt/clinical. [Accessed 01/12/ 2010] 260