Iσοκινητική καμπτική ισχύς του γόνατος μετά από αποκατάσταση ΠΧΣ με αυτομόσχευμα τενόντων οπίσθιων μηριαίων

106 EEXOT Τόμος 64, (3): 106-112, 2013 Iσοκινητική καμπτική ισχύς του γόνατος μετά από αποκατάσταση ΠΧΣ με αυτομόσχευμα τενόντων οπίσθιων μηριαίων Γεώργιος Α. Σκάρπας 1, Kωνσταντίνος Kαρζής 2, Eυστάθιος Δράμπαλος 1 Νικόλαος Μπαρμπουνάκης 1, Χαράλαμπος Ρώσσας 1, Νικόλαος Χαχαδάκης 1, Tζανέτος Μπουρτζινάκος 1, Iωάννης Β. Mίχος 1 1 Δ Ορθοπαιδική Κλινική, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας», Αθήνα, Ελλάς. 2 Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας», Αθήνα, Ελλάς. Διεύθυνση αλληλογραφίας: Γεώργιος Α. Σκάρπας Δ Ορθοπαιδική Κλινική, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας», Αθήνα, Ελλάς. E-mail: skarpasg@hotmail.com ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η εξέταση της ισχύος των καμπτήρων σε ασθενείς με ρήξη του ΠΧΣ, που αποκαταστάθηκαν με τη χρήση τετραπλού αυτομοσχεύματος οπισθίων μηριαίων μονής δέσμης, και με παρακολούθηση για χρονικό διάστημα περισσότερο από δύο χρόνια μετεγχειρητικά. Το υλικό μας αποτελείτο από 35 ασθενείς, 22 άνδρες και 13 γυναίκες, με ηλικιακό φάσμα από 17 έως 44 έτη (μ.ο. 28). Το ύψος των ασθενών κυμαίνονταν από 161 έως 189 cm, (μ.ο. 171) και το βάρος τους από 52-87 kgr (μ.ο. 74). 7 από τους ασθενείς ήταν επαγγελματίες αθλητές, ενώ οι υπόλοιποι ασχολούνταν ερασιτεχνικά με τον αθλητισμό. Ως μόσχευμα χρησιμοποιήθηκαν τένοντες οπισθίων μηριαίων με τη μορφή της τετραπλής μονής δέσμης, δεν είχε προηγηθεί τραυματισμός ή άλλη επέμβαση στο γόνατο, δεν συνυπήρχε άλλη συνδεσμική ή χόνδρινη βλάβη. Όλοι οι ασθενείς ακολούθησαν το ίδιο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης και συνυπέγραψαν δήλωση συγκατάθεσης για την έρευνα. Ο χρόνος από τον τραυματισμό έως την τελική αποκατάσταση κυμάνθηκε από 2 εβδομάδες έως 14 μήνες (μ.ο. 2,4 μήνες). Το ισοκινητικό δυναμόμετρο Con-Trex MJ χρησιμοποιήθηκε σε γωνιακές ταχύτητες 60 /sec και 120 /sec. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με την υγιή πλευρά. Στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίστηκαν μεταξύ του χειρουργημένου και του υγιούς γόνατος για τη μέγιστη ροπή των οπισθίων μηριαίων στους 24 μήνες μετεγχειρητικά (p<0.05) σε 2 ισοκινητικές ταχύτητες. Σε γωνιακές ταχύτητες 60 /sec, οι τιμές για την καμπτική μυϊκή ροπή (PTF) κυμάνθηκε από 39.5 Nm έως 148,4 Nm (μ.ο.96.5 Nm), αλλά στο υγιές γόνατο από 48.6 Nm έως 170.7 Nm (μ.ο. 110,8). Σε γωνιακή ταχύτητα 120 /sec, οι τιμές κυμαίνονταν από 37,4 Nm έως 142,2 Nm (μ.ο.94,3), ενώ στην υγιή πλευρά από 44.5 ως 167.3 Nm (μ.ο. 108,1). Οι ισοκινητικές εξετάσεις ανέδειξαν φυσιολογικές μέγιστες ροπές του τετρακεφάλου στους 24 μήνες μετεγχειρητικά. Σε 60 /sec, οι τιμές για την εκτατική ροπή του γόνατος κυμαίνονταν από 45 Nm ως 282.7 Nm (μ.ο. 187.2 ) για τη χειρουργημένη πλευρά και από 52 Nm ως 293.6 Nm (μ.ο. 197.3) για την υγιή πλευρά. Σε 120 /sec, οι τιμές ήταν 43.5 Nm ως 279 Nm (μ.ο.182,1nm) για τη χειρουργημένη πλευρά και από 50 Nm ως 284.7 Nm (μ.ο. 186.9) για την υγιή πλευρά. Στον Limb Symmetry Index (LSI) οι τιμές του όσον αφορά την έκταση κυμαίνονταν από 84,3% ως 95.8%

Iσοκινητική καμπτική ισχύς του γόνατος 107 (μ.ο.92.3%). LSI για την έκταση >90%, ανευρέθη σε 27 ασθενείς (78% ). Οι τιμές για την καμπτική ορμή κυμάνθηκαν από 80,2% ως 94,6% (μ.ο. 84,8%). LSI για την κάμψη >90%, ανευρέθη σε 19 ασθενείς (54%). Στη χειρουργημένη πλευρά, ο H/Q ratio κυμαίνονταν από 0,55 ως 0,69 (μ.ο. 0,64), ενώ ο H/Q ratio στην υγιή πλευρά ήταν 0.69 ως 0.82 (μ.ο. 0.77). Συμπερασματικά, η καμπτική ροπή παραμένει υπολειμματική στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ με μόσχευμα τενόντων οπισθίων μηριαίων, αλλά αυτή η έλλειψη ισχύος δεν επηρεάζει την ποιότητα ζωής, τη σταθερότητα του γόνατος και τη σιγουριά του ασθενούς. Η μυϊκή ροπή πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με άλλες λειτουργικές δοκιμασίες προκειμένου να επιτευχθεί επανένταξη στις αθλητικές δραστηριότητες. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 150.000 ασθενείς ετησίως, υποβάλλονται σε συνδεσμοπλαστική αποκατάσταση ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ), στις ΗΠΑ 1. Τα επιτυχή αποτελέσματα μεταξύ έμπειρων χειρουργών ποικίλουν από 85-90% 2, ενώ τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα είναι οι τένοντες των οπίσθιων μηριαίων και ο επιγονατιδικός τένοντας με οστικές απολήξεις. Δεν σημειώνονται σημαντικές διαφορές στο επίπεδο δραστηριότητας, στις υποκειμενικές δοκιμασίες και το εύρος κίνησης ανάμεσα στα δύο είδη των μοσχευμάτων αλλά, παρατηρείται χαμηλότερη πιθανότητα οστεοαρθρίτιδας με τη χρήση τετραπλής δέσμης μοσχεύματος οπισθίων μηριαίων, σε μετεγχειρητική παρακολούθηση 10 ετών 3. Παρ όλα αυτά σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, με επιγονατιδομηριαίες διαταραχές ή ανοιχτές επιφύσεις, η χρήση του επιγονατιδικού τένοντα ως μόσχευμα αντενδείκνυται 4. Πρόσφατα η συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ με τη χρήση οπισθίων μηριαίων έχει κερδίσει περισσότερο έδαφος, με βάση τη λογική ότι προκαλεί λιγότερα προβλήματα στη δότρια περιοχή σε σχέση με τη λήψη επιγονατιδικού μοσχεύματος 5,6,7. Επιπροσθέτως, έχει διαπιστωθεί μετεγχειρητική αδυναμία των καμπτήρων του γόνατος από πολλούς συγγραφείς, ως επιπλοκή, με τη χρήση τενόντων οπισθίων μηριαίων 8,9,10. Η ανεπαρκής ισχύς των οπισθίων μηριαίων μυών καθώς και η χαμηλή συνεργικότητα σε σχέση με τον τετρακέφαλο μυ, συνδέονται με την πιθανότητα ρήξης του ΠΧΣ 11, ενώ η προβληματική ισχύς τους συνδέεται επιπλέον, με την πτωχότερη λειτουργία του γόνατος μετά τραυματισμό του ΠΧΣ 12,13. Η αδυναμία των εκτεινόντων μυών του γόνατος μετά από αποκατάσταση με επιγονατιδικό μόσχευμα, καθώς και η αδυναμία των καμπτήρων μετά τη χρήση αυτομοσχεύματος οπισθίων μηριαίων, έχει διαπιστωθεί έως και 24 μήνες μετά το χειρουργείο, σύμφωνα με ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 14. Εικόνα 1: Μετεγχειρητική ακτινογραφία μετά αποκατάσταση ΠΧΣ. Ο σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η εξέταση της ισχύος των καμπτήρων σε ασθενείς με ρήξη του ΠΧΣ, που αποκαταστάθηκαν με τη χρήση τετραπλού αυτομοσχεύματος οπισθίων μηριαίων μονής δέσμης, και με παρακολούθηση για χρονικό διάστημα περισσότερο από δύο χρόνια μετεγχειρητικά. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το υλικό μας αποτελείτο από 35 ασθενείς, 22 άνδρες και 13 γυναίκες, με ηλικιακό φάσμα από 17 έως 44 έτη (μ.ο. 28). Το ύψος των ασθενών κυμαινόταν από 161 έως 189cm, (μ.ο. 171) και το βάρος τους από 52-87kgr (μ.ο. 74). 7 από τους ασθενείς ήταν επαγγελματίες αθλητές, ενώ οι υπόλοιποι ασχολούνταν ερασιτεχνικά με τον αθλητισμό. Οι ασθενείς αυτοί προήλθαν από μια ομάδα συνεχών συνδεσμοπλαστικών ΠΧΣ και πληρούσαν τα ακόλουθα κριτήρια: Ως μόσχευμα χρησιμοποιήθηκαν τένοντες οπισθίων μηριαίων με τη μορφή της τετραπλής μονής δέσμης, δεν είχε προηγηθεί τραυματισμός ή άλλη επέμβαση στο γόνατο, δεν συνυπήρχε άλλη συνδεσμική ή χόνδρινη βλάβη. Όλοι οι ασθενείς ακολούθησαν το ίδιο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης και συνυπέγραψαν δήλωση συγκατάθεσης για την έρευνα. Ο χρόνος από τον τραυματισμό έως την τελική αποκα-

108 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 3, 2013 Εικόνα 2: CON-TREX SYSTEM. τάσταση κυμάνθηκε από 2 εβδομάδες έως 14 μήνες (μ.ο. 2,4 μήνες). Το μόσχευμα ελήφθη μέσω επιμήκους τομής 3cm στην κνήμη, ακριβώς 1cm επί τα έσω του κνημιαίου κυρτώματος και μετά από παρασκευή, προετοιμάστηκε για 5 λεπτά υπό τάση 7-8kgr. Το μηριαίο κανάλι δημιουργήθηκε μέσω της έσω πύλης εισόδου και η σταθεροποίηση του μοσχεύματος στο μηριαίο έγινε με σύστημα suspension loop & titanium button, ενώ στην κνήμη τοποθετήθηκε απορροφήσιμη βίδα σταθεροποίησης. Η ίδια τεχνική ακολουθήθηκε σε όλες τις περιπτώσεις (Εικόνα 1). Το μετεγχειρητικό πρωτόκολλο ήταν μέτριας επιθετικότητας και υπήρχε επίβλεψη από φυσικοθεραπευτή. Οι βασικές αρχές του προγράμματος περιελάμβαναν πρώιμη μερική φόρτιση (50% για δύο εβδομάδες), που ακολουθούνταν από πλήρη φόρτιση αν τα συμπτώματα το επέτρεπαν. Περιπατητικές βακτηρίες χρησιμοποιούνται για σχεδόν 4 εβδομάδες, ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας εφαρμόζονται αμέσως μετά την επέμβαση. Ασκήσεις ανοιχτής κινητικής αλυσίδας, επιτρέπονται μετά τις 6 εβδομάδες. Ελαφρύ τρέξιμο ξεκινά τον τρίτο μήνα, ενώ αλλαγές τροχιάς (κοψίματα), μετά τον τέταρτο μήνα. Ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και νευρομυϊκής συναρμογής προστίθενται σε κάθε στάδιο του προγράμματος με βαθμιαία αύξηση στην ένταση. Η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες επιτρέπεται μετά τον 6 ο μήνα, και πάντως μόνο όταν η μυϊκή ισχύς και λειτουργία του τραυματισμένου κάτω άκρου φτάσουν το 85-90% του ετερόπλευρου. [Η αξιολόγηση έγινε με τη χρήση του Limb Symmetry Index (LSI> 85-90%)]. Κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης συνέβησαν μικρές προσαρμογές του προγράμματος στα συμπτώματα και τα σημεία των ασθενών. Περιγραφή των διαγνωστικών εξετάσεων Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν στην εξέταση τουλάχιστον 2 χρόνια μετεγχειρητικά (24-51 μήνες, μ.ο. 37). Το ισοκινητικό δυναμόμετρο Con-Trex MJ (Con-Trex, Zurich Switzerland) χρησιμοποιήθηκε για τη λήψη των μετρήσεων (Εικόνα 2). Η εξέταση πραγματοποιήθηκε με τον ασθενή σε καθιστή θέση, τα κάτω άκρα ακινητοποιημένα με ιμάντα και εξεταζόμενα εναλλάξ (Εικόνα 3). Η εξέταση περιελάμβανε μετρήσεις κατά τη διάρκεια κίνησης από πλήρη έκταση σε κάμψη 90 με γωνιακές ταχύτητες 60 /sec και 120 /sec, με προφορική ενθάρρυνση από τον επιβλέποντα φυσικοθεραπευτή σε αμφότερα τα κάτω άκρα. Οι τιμές της στιγμιαίας ροπής για την κάμψη και την έκταση, καταγράφηκαν σε γωνιαίες ταχύτητες σε αμφότερα τα κάτω άκρα. Ο Limb Symmetry Index (LSI) για την κάμψη και την έκταση επίσης υπολογίστηκε. Σε όλους τους ασθενείς μετρήθηκε και ο δείκτης οπισθίων μηριαίων προς τον τετρακέφαλο (Hamstrings to Quadriceps ratio-h/q) σε γωνιαίες ταχύτητες 60 /sec και 120 /sec και έγινε σύγκριση με το υγιές άκρο. Οι τιμές της ομόκεντρης μέγιστης ροπής για την κάμψη (PTF), και την έκταση(pte), καταγράφηκαν σε γωνιακές ταχύτητες 60 /sec και 120 /sec, σε αμφότερα τα κάτω άκρα.

Iσοκινητική καμπτική ισχύς του γόνατος 109 Εικόνα 3: Λαμβάνοντας CON-TREX μετρήσεις. Στατιστική ανάλυση Οι μέσες τιμές και το student's t - test χρησιμοποιήθηκαν προκειμένου να προσδιοριστούν διαφορές στην παραγωγή μυϊκής ισχύος μεταξύ του χειρουργημένου και του υγιούς γόνατος για οποιαδήποτε παράμετρο, 2 χρόνια μετεγχειρητικά. Μια τιμή P-value <0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ομόκεντρη καμπτική ροπή Στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίστηκαν μεταξύ του χειρουργημένου και του υγιούς γόνατος για τη μέγιστη ροπή των οπισθίων μηριαίων στους 24 μήνες μετεγχειρητικά (p<0.05) σε 2 ισοκινητικές ταχύτητες. Σε γωνιακές ταχύτητες 60 /sec, οι τιμές για την καμπτική μυϊκή ροπή (PTF) κυμάνθηκε από 39.5 Nm έως 148,4 Nm (μ.ο.96.5 Nm), αλλά στο υγιές γόνατο από 48.6 Nm έως 170.7 Nm (μ.ο. 110,8). Σε γωνιακή ταχύτητα 120 / sec, οι τιμές κυμαίνονταν από 37,4 Nm έως 142,2 Nm (μ.ο. 94,3), ενώ στην υγιή πλευρά από 44.5 ως 167.3 Nm (μ.ο. 108,1). Ομόκεντρη εκτατική ροπή Οι ισοκινητικές εξετάσεις ανέδειξαν φυσιολογικές μέγιστες ροπές του τετρακεφάλου στους 24 μήνες μετεγχειρητικά. Σε 60 /sec, οι τιμές για την εκτατική ροπή του γόνατος κυμαίνονταν από 45 Nm ως 282.7 Nm (μ.ο. 187.2 ) για τη χειρουργημένη πλευρά και από 52 Nm ως 293.6 Nm (μ.ο. 197.3) για την υγιή πλευρά. Σε 120 /sec, οι τιμές ήταν 43.5 Nm ως 279 Nm, (μ.ο.182,1nm) για τη χειρουργημένη πλευρά και από 50 Nm ως 284.7 Nm (μ.ο. 186.9) για την υγιή πλευρά. H/Q Ο δείκτης Hamstrings/Quadriceps, (H/Q) ratio, υπολογίστηκε διαιρώντας τις τιμές των οπισθίων μηριαίων με αυτές του τετρακεφάλου. Στη χειρουργημένη πλευρά, ο H/Q ratio κυμαίνονταν από 0,55 ως 0,69, (μ.ο. 0,64), ενώ ο H/Q ratio στην υγιή πλευρά ήταν 0.69 ως 0.82, (μ.ο. 0.77). Limb Symmetry Index (LSI) Ο δείκτης Limb Symmetry Index (LSI), υπολογίζεται διαιρώντας τις τιμές του τραυματισμένου άκρου με τις τιμές του υγιούς και πολλαπλασιάζοντας με το 100. Οι τιμές του όσον αφορά την έκταση κυμαίνονταν από 84,3% ως 95,8% (μ.ο.92,3%). LSI για την έκταση >90%, ανευρέθη σε 27 ασθενείς (78% ). Οι τιμές για την καμπτική ορμή κυμάνθηκαν από 80,2% ως 94,6% (μ.ο. 84,8%). LSI για την κάμψη >90%, ανευρέθη σε 19 ασθενείς (54%). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στη μελέτη μας βρήκαμε ότι η αδυναμία των καμπτήρων του γόνατος παραμένει ακόμα και 2 χρόνια μετεγχειρητικά σε αποκατάσταση ΠΧΣ με τετραπλό αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων. Σχεδόν πλήρης αποκατάσταση της μυϊκής ροπής μετά συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ παραμένει ένας σημαντικός στόχος, καθώς η ανεπαρκής αποκατάσταση της μυϊκής λειτουργίας είναι δυνατό να αλλάξει την εμβιομηχανική και τη φόρτιση του γόνατος 15. Οι οπίσθιοι μηριαίοι είναι συναγωνιστές του ΠΧΣ και για

110 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 3, 2013 Γράφημα 1: Ισοκινητική καμπτική και εκτατική ροπή στις 60/sec & 120/sec το λόγο αυτό η απουσία τους σε περίπτωση που χρησιμοποιηθούν ως μόσχευμα, μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της ισχύος της κάμψης με αποτέλεσμα επισφαλή σταθεροποίηση της άρθρωσης και πιθανά μεγαλύτερη πιθανότητα ρήξης του μοσχεύματος 16. Ο Ageberg et.al 17, αναφέρει ότι η ποιότητα ζωής που συνδέεται με τη λειτουργία του γόνατος, συμπεριλαμβανομένης και της εμπιστοσύνης στο γόνατο, συνδέεται ισχυρά με τη μυϊκή ροπή που εκφράζεται με τους δείκτες H:Q ratio και LSI index. Συμπερασματικά δηλώνουν ότι η λειτουργικότητα των ασθενών συνδέεται με τη μυϊκή ροπή. Στη μελέτη μας ο δείκτης LSI για την κάμψη ήταν πάνω από 90%, (που θεωρείται το όριο για τη φυσιολογική λειτουργία κατά την άθληση), μόνο σε 19 άτομα (54% των ασθενών), αναδεικνύοντας ένα σχετικά υψηλό ποσοστό ασθενών με αδύναμους καμπτήρες για τουλάχιστον 24 μήνες μετεγχειρητικά. Συστηματικές ανασκοπήσεις αναφέρουν ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις υπεροχής της τεχνικής με επιγονατιδικό μόσχευμα σε σύγκριση με αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων όσον αφορά τη σταθερότητα του γόνατος, τον πόνο, το εύρος κίνησης, το επίπεδο λειτουργικότητας μετά το χειρουργείο 7,18,19. Η υπολλειματική ισχύς των καμπτήρων του γόνατος σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση ΠΧΣ με μόσχευμα τενόντων οπισθίων μηριαίων εν συγκρίση με ασθενείς στουςοποίους χρησιμοποιήθηκε αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα, έχει επίσης αναφερθεί 20. Παρ όλα αυτά φαίνεται 21,22,23 ότι η διαφορά δεν αποτελεί μείζον πρόβλημα και ότι μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Η σημασία του ισχνού μυός έχει αναφερθεί από τον Yosmaoglu et al. 24, όταν έδειξε ότι σε περίπτωση διατήρησής του κατά την αποκατάσταση του ΠΧΣ, το αποτέλεσμα είναι λιγότερη αδυναμία των καμπτήρων του γόνατος και υψηλότερη ισοκινητική ροπή σε χαμηλή γωνιακή ταχύτητα, σε σύγκριση με την περίπτωση που και οι δύο τένοντες (ισχού και ημιτενοντώδους) έχουν θυσιαστεί για τη λήψη του μοσχεύματος. Ακόμα φαίνεται ότι υπάρχει γενική συμφωνία στη βιβλιογραφία ότι η μυϊκή λειτουργικότητα δεν επανέρχεται επάνω στο χρόνο 20,17,25,26, κάτι που συμφωνεί με τα απότελέσματά μας, επιβεβαιώνοντας υπολειπόμενη ισχύ ακόμα και 2 χρόνια μετεγχειρητικά. Ένας υψηλός Limb Symmetry Index (LSI), δηλαδή μια μικρή διαφορά μεταξύ τραυματισμένου και υγιούς άκρου, καταδεικνύει μια καλή μυϊκή λειτουργία, ενώ έλλειψη ισορροπίας μεταξύ των 2 πλευρών στη μυϊκή ισχύ είναι ενδεικτική υψηλού κινδύνου τραυματισμού 11. Ο ρυθμός επιτυχίας στις εξετάσεις μυϊκής ροπής στους 24 μήνες μτχ, που επιβεβαιώνεται από το Limb Symmetry Index, βρέθηκε από τον Thomee et al. 20, να είναι πάνω από 90%, σε 44% των ασθενών, σε αποκατάσταση με μόσχευμα οπισθίων μηριαίων, τιμές πόλυ κοντά στα δικά μας ευρήματαπου ήταν 54%.

Iσοκινητική καμπτική ισχύς του γόνατος Η ανεπαρκής αποκατάσταση της μυϊκής ροπής μτχ, μπορεί να αποδοθεί σε διάφορες αιτίες. Μη επαρκή πρωτόκολλα αποκατάστασης και λιγότερο νευρομυϊκά ελλείματα 27, καθώς και μείωση στη συμμόρφωση μπορούν να εξηγηθούν από το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς αισθάνονται ότι δεν καλύπτονται από το πρόγραμμα αποκατάστασης και είναι περισσότερο χρονοβόρο απ ότι πίστευαν 28,29. Η προεγχειρητική κατάσταση των μυών μπορεί επίσης να επηρεάσει την ισχύ τους και τη λειτουργικότητα του γόνατος ακόμα και 2 χρόνια μτχ 30. Ακόμα είναι γεγονός πως κάποιοι ασθενείς φέρουν επιπρόσθετες βλάβες, όπως χόνδρινες βλάβες, που περιορίζουν τη δυνατότητα φόρτισης του γόνατος και ενίσχυσης των μυών. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη δεν συμπεριλάβαμε ασθενείς που έπασχαν από χόνδρινους τραυματισμούς ή προβλήματα με τους μηνίσκους, στη μελέτη μας. Θεωρούμε σημαντικό σημείο της εργασίας μας το γεγονός ότι όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν στην ίδια μέθοδο χειρουργικής αποκτάστασης, από τον ίδιο χειρουργό και ακολούθησαν το ίδιο πρωτόκολλο αποκατάστασης υπό φυσικοθεραπευτική παρακολούθηση. Στην έρευνά μας, όπως και σε άλλες, το υγιές άκρο λαμβάνεται ως αναφορά για τη μέτρηση της ισχύος του χειρουργημένου, αλλά πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι και το υγιές άκρο χάνει με τον καιρό ισχύ όπως αναφέρουν άλλοι συγγραφείς 20,31,32. Σε άλλη μελέτη 16, η ισοκινητική καμπτική ή εκτατική ροπή του γόνατος εξετάστηκε μεταξύ 2 ομάδων με διαφορετικές τεχνικές μοσχευμάτων, τενόντων επιγονατιδικού (BPTB) και οπισθίων μηριαίων (PT), σε διαφορετικές γωνιακές ταχύτητες. Δεν ανευρέθησαν διαφορές στις χαμηλές ταχύτητες, 60 και 180 /sec, αλλά παρατηρήθηκε μια μείωση της τάξης του 11% στην ομάδα των οπισθίων μηριαίων στις 240 /sec. Αυτά τα ευρήματα συμφωνούν με τα δικά μας, καθώς δεν παρατηρήσαμε κι εμείς διαφορές στις χαμηλές ταχύτητες (60 /sec). Και βέβαια συζητείται ευρέως ότι η μυϊκη ροπή δεν είναι επαρκής ως το μόνο κριτήριο επιστροφής στις αθλητικές δραστηριότητες 33, κι έτσι νέες μέθοδοι περιφράφηκαν 34, καθώς και άλλες λειτουργικές εξετάσεις (functional hop tests). Συμπερασματικά, η καμπτική ροπή παραμένει υπολειμματική στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ με μόσχευμα τενόντων οπισθίων μηριαίων, αλλά αυτή η έλλειψη ισχύος δεν επηρεάζει την ποιότητα ζωής, τη σταθερότητα του γόνατος και τη σιγουριά του ασθενούς. Η μυϊκή ροπή πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με άλλες λειτουργικές δοκιμασίες προκειμένου να επιτευχθεί επανένταξη στις αθλητικές δραστηριότητες. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Spindler KP, Wright RW: Clinical practice: Anterior cruciate ligament tear. N.Engl. J.Med. 2008:359(20),p. 2135-2142. 2. Griffin LY, Agel J, Albohm M, et.al, Noncontact anterior cruciate ligament injuries:risk factors and prevention 111 strategies. J.Am Acad Orthop Surg.,2000:8:141-150. 3. Pinczewski LA, Lyman J, Salmon LJ, et.al, A 10 year comparison of anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendons and patellar tendon autografts. A control prospective trial. Am. J. Sports Med. 2007, 35, p.564-574. 4. Noyes F.R, Barber-Westin S.D, Anterior Cruciate Ligament Graft placement. Recommendations and Bone Patellar Tendon Bone graft indicationsto restore knee stability.a.a.o.s. Instr. Course Lect, 2011:60:p.499-521. 5. Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, Olerud P, Wredmark T. 2001, There are differences in early morbidity after ACL reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft. A prospective randomized study of 107 patients. Scand J Med Sci Sports 11:170-177. 6. Freedman K, D;Amato M, Nedeff D, Kaz Ari, Bach B. 2003 Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a meta analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am. J. Sport Med31: p. 2-11. 7. Herrington L, Wrapson C, Mathews M, Mathews H. (2005), Anterior cruciate ligament reconstruction, hamstring versus bone patellar tendon bone grafts. A systematic literature review of outcome from surgery. KNEE 12: p. 41-50. 8. Aune A, Holm I, Risberg MA, Jensen HK, Steen H. 2001, Four strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized study with two year follow up. Am J. Sport Med. 29: p; 722-728. 9. Bizzini M, Gorelick M, Munzinger U, Dromny T,, 2006, Joint laxity and isokinetic thigh muscle strength characteristics after anterior cruciate ligament reconstruction; bone patellar tendon bone versus quadrupled hamstring autografts. Clin J. Sports Med. 16: p. 4-9. 10. Feller JA, Webster KE (2003), A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction Am J. Sports Med: 31: p. 564-573. 11. Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R, Beynnon BD, Demaio M, Dick RW, Engebretsen L, Garett WE Jr, Hannafin JA, Hewett TE, Huston LJ, Ireland ML, Johnson RJ, Lephart S, Mandelbaum BR, Mann BJ, Marks PH, Marshal SW, Mycklebust G, Noyes FR, Torques C, Shields C Jr, Shultz SJ, Silvers H, Slauterbeck J, Taylor DC, Teitz CC, Wojtys EM, Yu B, Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries: a review of the Hunt Valley II meeting, January 2005. Am J. Sports Med. 34: p. 1512-1532. 12. Li RC, Maffulli N, Hsu YC, Chan KM, (1996), Isokinetic strength of the quadriceps and hamstrings and functional ability of anterior cruciate deficient knees in recreational athletes. Br. J. Sports Med:30:p.161-164.

112 13. Tsepis E, Vagenas G, Giakas G, Georgoulis A, (2004), Hamstring weakness as an indicator of poor knee function in deficient patients. Knee Surg Sports traumatol Arthrosc. 12:p.22-29. 14. Dauty M,. Tortellier L, Rochcongar P, (2005), Isokinetic and anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings or patellar tendon graft. Analysis of the literature.int J Sports Med, 26: p. 599-600. 15. Nyland J, Klein S, Carbon DN(2010), Lower extremity compensatory neuromuscular and biomechanical adaptations 2-11 years after ACL reconstruction (2010), Arthroscopy (26): p. 1212 1225. 16. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, Kannus P, Kaplan M, Samani J, Renstrom P., 2002, Anterior cruciate ligament replacement : comparison of BPTB graft with two strand Hamstring graft.. A prospective randomized study. JBJS Am, 84A, p. 1503-1513. 17. Ageberg E, Roos HP, Silbernagel KG.Thomee R, RoosEM. (2009), Knee extension and flexion muscle torque after anterior cruciate ligament reconstructionwith patellar tendon graft or hamstrings tendon graft. A cross sectional comparison three years post surgery. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc(17): p. 162-169. 18. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS (2006), Bone patellar tendon bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament. Meta analysis Br Med J, 332: p. 995-1001. 19. Spindler KP, Kuhn JE, Freedman KB, Mathews CE, Dittus RS, Harrell FE Jr (2004), Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice. Bone tendon bone vs hamstrings. Does it really matter? A systematic review. Am J Sports Med, 32: p. 1986-1995. 20. Thomee R, Neeter C, Gustavsson A, Thomee P, Augustsson J, Eriksson B, Karlsson J. (2012), Variability in leg muscle torque and hop performance after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, (20):p 1143-1151. 21. Foster TE, Wolfe BL, Ryan S, Silvestry L, Kaye EK (2010), Does the graft source really matterin the outcome of patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction? An evaluation of autograft versus allograft reconstruction results. A systematic review Am J. Sports Med (38): p. 189-199. 22. Heijne A, Axelsson K, Werner S, Biguet G. (2008), Rehabilitation and recovery after ACL reconstruction: patients exercises Scand J Med Sci sports (18); p. 325-335. 23. Keays SL, Bullock-Saxton JE, Keays AC, Newcombe PA, Bullock MI, (2007), A six year follow up of the effect of graft site on strength, stability, range of motion, function, and joint degeneration after anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendon graft Am J Sports Med (35): p. 729-739. 24. Yosmaoglu HB, Baltaci G, Ozer H, Atay A. (2011), E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 3, 2013 Effects of additional gracilis tendon harvest on muscle torque, motor coordination and knee laxity in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. : 19 : p. 1287-1292 25. Beutler A, de la Motte S, Marshall S, Padua D, Boden B.(2009), Muscle strength and qualitative jump-landing differences in male and female military cadets: the jump ACL study. J. Sports Sci Med. (8): p. 663-671. 26. Gustavsson A, Neeter C, Thomee P, Silbernagel KG, Augustsson J, Thmee R, Karlsson J. (2006), A test battery for evaluating hop performance in patientswith an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy (14): p. 778-788. 27. Pfeifer K, Banzer W, (1999), Motor performance in different dynamic tests in knee rehabilitation. Scand J Med Sci Sports (9): p. 19-27. 28. Beynnon BD,Johnston RJ, Fleming BC, (2002), The science of anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop rel Res (402), p. 9-20. 29. Heijne A, Werner S. (2007), Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring graft: A prospective randomized outcome study Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc (15): p. 402-414. 30. Eitzen I, HolmI, Risberg MA. (2009), Preoperative quadriceps strengthis asignificant predictor of knee function two years after ACL reconstruction Br J Sport Med, (43): p. 371-376. 31. Hiemstra LA, Webber S, MacDonald PB, Kriellaars DJ, (2000), knee strength deficits after hamstring tendon and patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Med Sci Sports Exerc (32): p. 1472-1479. 32. Neeter C, Gustavsson A, Thomee P, Augustsson J, Thomee R, Karlsson J, (2006), Development of a strength test battery for evaluating leg muscle torque after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc (14) p. 571-580. 33. Thomee R, Kaplan Y, Kvist J, Mycklebust G, Risberg MA, Theisen D, Tsepis E, Werner S, Wondrasch B, Witvrouw E, (2011), Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy (19): p. 1798-1805. 34. Augustsson J, Thomee R, Karlsson J,(2004), Ability of a new hop test to determine functional deficits after ACL reconstruction. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc, 12: p. 350-356.