Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) ISSN: 2241-1739 ΕΠ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ιθεώρηση Κ αρδιοµεταβολικών ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ αραγόντωνκινδυνου ινδύνου Τεύχος 5 Ιανουάριος-Μάρτιος 2012
ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ-ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης Κ. Τσιούφης Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Κ. Θωμόπουλος / Ι. Κυριαζής Σύμβουλοι Έκδοσης Ι. Ιωαννίδης / Ε. Χατζηαγγελάκη ΜΕΛΗ Α. Αλαβέρας Γ. Ανδρικόπουλος Χ. Δημοσθενόπουλος Ρ. Ευθυμιάδου Ε. Ζέρβας Α. Θανοπούλου Κ. Θωμόπουλος Ι. Ιωαννίδης Α. Κόκκινος Ν. Κομιτόπουλος Ι. Κυριαζής Α. Κώτσανης Γ. Λάζαρος Α. Λαλούσης Β. Λαμπαδιάρη Λ. Λαναράς Σ. Λιάτης Κ. Μακρυλάκης Υπεύθυνη Γραμματείας Τ. Κόντου Εκδότης Αθανάσιος Καλλιακμάνης Αγίου Κωνσταντίνου 40, 151 24 Μαρούσι Τηλ. 210 6195994 Fax. 210 6195726 e-mail: info@edilys.gr url: http://www.edilys.gr Υπεύθυνος τυπογραφείου Edilys Α.Ε.Ε. Αγίου Κωνσταντίνου 40, 151 24 Μαρούσι Τηλ. 210 6195994 Fax. 210 6195726 e-mail: info@edilys.gr url: http://www.edilys.gr Υποδοχή διαφήμισης Θ. Παϊτάρη Υπεύθυνη Διαφήμισης Ε. Αρφαρά Καλλιτεχνική επιμέλεια Ε. Πουλοπούλου Ιδιοκτήτης Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) Ιακ. Δραγάτση 8, 185 35 Πειραιάς (Όροφος 4 Γραφείο 9) Τηλ. / Fax. 210 4953646 e-mail: info@empakan.gr url: http://www.empakan.gr Διοικητικό Συμβούλιο Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. (2011-2012) Πρόεδρος Ι. Κυριαζής Αντιπρόεδρος Ε. Ζέρβας Γενικός Γραμματέας Ε. Χατζηαγγελάκη Α. Μελιδώνης Ε. Μιχαλοπούλου K. Mπακαλάκου Ε. Μπελιώτης Μ. Μπενρουμπή Σ. Μπούσμπουλας Ι. Οικονομίδης Σ. Παππάς Σ. Πατσιλινάκος Ν. Πατσουράκος Α. Ράπτης Δ. Ρίχτερ Κ. Σγουρός Ν. Τεντολούρης Π. Τσαπόγας Κ. Τσίγκος Ε. Χατζηαγγελάκη Περιεχόμενα Από τη σύνταξη 4 Αντιμετωπίζοντας τους παράγοντες κινδύνου στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος, Επιμελητής Ενδοκρινολογικής Κλινικής Νοσοκομείο «ΠΑΝΑΓΙΑ» Θεσσαλονίκη Σύγχρονες απόψεις για την αντιμετώπιση του παχύσαρκου διαβητικού ασθενούς Υγιεινοδιαιτητική αντιμετώπιση Δρ. Ιωάννης Κυριαζής Παθολόγος Διαβητολόγος, Επιμελητής Α Ε.Σ.Υ, Β Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο, Γ.Ν. «Ασκληπιείο» Βούλας Σύγχρονες απόψεις για την αντιμετώπιση του παχύσαρκου διαβητικού ασθενούς Φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές Αλέξανδρος Κόκκινος Λέκτορας Παθολογίας, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» Συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες και παιδική παχυσαρκία σε μαθητές της Ευρώπης Κλειάσιος Παναγιώτης Κλινικός Διαιτολόγος Διατροφολόγος Ωμέγα-3 Λιπαρά οξέα και καρδιαγγειακή νόσος 15 Κώτσανης Α. Αθανάσιος Επεμβατικός Καρδιολόγος MD, FESC Επιστημονικός Συνεργάτης Αιμοδυναμικού Τμήματος Παραρτήματος Σισμανογλείου (Πρώην 1ο ΙΚΑ) Ενδιαφέροντα άρθρα από τη διεθνή βιβλιογραφία Η απέκκριση νατρίου και καλίου στα ούρα και ο κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων Martin J. O Donnell, et al. JAMA. 2011;306(20):2229-2238 Κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη κατά τη θεραπεία με υψηλές έναντι μέτριων δόσεων στατίνης - Μια μετανάλυση David Preiss et al. JAMA. 2011;305(24):2556-2564 5 7 10 13 20 21 Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 22 Ταμίας Α. Λαλούσης Μέλη Χ. Δημοσθενόπουλος Κ. Θωμόπουλος Ι. Ιωαννίδης Τα άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό «Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου» αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του περιοδικού και δεν επιτρέπεται η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους χωρίς την έγγραφη άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. 3
Επιθεώρηση Aπό τη σύνταξη Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Από την παιδική παχυσαρκία, στο σακχαρώδη διαβήτη και την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβάντων: από το Άλφα στο Ωμέγα-3; 4 Κ. Τσιούφης Στο τρέχον τεύχος της Επιθεώρησης Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου σημαντικό μέρος είναι αφιερωμένο στην αντιμετώπιση του παχύσαρκου ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη όπως σκιαγραφείται στα άρθρα των κ.κ. Ι. Κυριαζή και Α. Κόκκινου. Επιπρόσθετα, ο κ. Θ. Τζώτζας εστιάζεται στη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση με σακχαρώδη διαβήτη. Τα κύρια κλινικά μηνύματα από τα παραπάνω άρθρα είναι: 1. Η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι καθοριστική τόσο στην πρόληψη όσο και στην αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη. Οι παρεμβάσεις με σωστή διατροφή και σωματική άσκηση θα πρέπει να αρχίζουν ήδη από την παιδική ηλικία, ενώ η αντιμετώπιση του διαβητικού που στηρίζεται μόνο σε φαρμακοθεραπεία χωρίς εγκαθίδρυση υγιεινοδιαιτητικών παρεμβάσεων, αποτελεί ανεπαρκή και ατελέσφορη κλινική πρακτική. 2. Σε περιπτώσεις όπου οι υγιεινοδιατητικές παρεμβάσεις και τα φάρμακα για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας δεν επαρκούν ή αποτυγχάνουν, θα πρέπει να συνιστάται επεμβατική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας με αυστηρές ενδείξεις. Η επεμβατική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας θα πρέπει να γίνεται από έμπειρους γιατρούς και κέντρα με πιστοποιημένη επιτυχία. 3. Οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη στην εμμηνόπαυση διατρέχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο σε σχέση με προ-εμμηνοπαυσιακές και χρήζουν επιθετικής αντιμετώπισης των επιπρόσθετων παραγόντων κινδύνου. Η θεραπεία ορμονικής αντικατάστασης θα πρέπει να θεωρείται στην ειδική κατηγορία αυτή των γυναικών υπό άγρυπνη κλινική παρακολούθηση. Μέρος πανευρωπαϊκής μελέτης (ENERGY) με σκοπό τη διερεύνηση των παραγόντων που καθορίζουν τη συμμετοχή των παιδιών προεφηβικής ηλικίας σε αθλητικές δραστηριότητες, παρουσιάζονται από τον κ. Π. Κλειάσιο. Βασικό αποτέλεσμα της μελέτης ήταν ότι τα παιδιά με φυσική δραστηριότητα (>40 min. ημερησίως) επέδειξαν σημαντικά μειωμένη πιθανότητα παχυσαρκίας ή υπέρβαρου προφίλ, γεγονός που καταδεικνύει τη σημαντικότητα της σωματικής άσκησης στην παιδική ηλικία. Σύμφωνα με την ίδια μελέτη, στην Ελλάδα το 25% των παιδιών αφιερώνει χρόνο <40 min/day σε αθλητικές δραστηριότητες, ποσοστό που συμβαδίζει με αυτό της παχυσαρκίας στην Ελλάδα. Στην ίδια μελέτη φαίνεται ότι το 40% των παιδιών στην Ελλάδα έχουν σωματικό βάρος πέραν του φυσιολογικού. Κατά συνέπεια, όχι μόνο η έλλειψη σωματικής άσκησης συμβάλλει στην παιδική παχυσαρκία, αλλά σημαντική είναι η συνεισφορά δυσμενούς διατροφικής συμπεριφοράς. Ο κ. Α. Κωτσάνης εστιάζεται στη σχέση των ω-3 λιπαρών οξέων και της καρδιαγγειακής νόσου. Ο συγγραφέας καταλήγει στο ότι τα ω-3 PUFA είναι ασφαλή και έχουν ευεργετικές επιδράσεις στην καρδιά και τα αγγεία. Τα ω-3 λιπαρά οξέα συμβάλλουν στη μείωση των τριγλυκεριδίων και ίσως να αποτελούν επιλογή στη μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις που συνηγορούν υπέρ αντιαρρυθμικών ιδιοτήτων των ω-3 σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Με βάση τα παραπάνω, το παρόν τεύχος της Επιθεώρησης Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου περιλαμβάνει πρακτικές παρέμβασης στην πρωτογενή (ήδη από την παιδική ηλικία) και δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων. Το άλφα στην πρόληψη είναι οι αλλαγές του τρόπου ζωής με έμφαση στη σωματική άσκηση και σωστή διατροφή, ενώ το ωμέγα είναι η χρήση επιθετικών κλινικών παρεμβάσεων που στοχεύουν σε κάθε έναν παράγοντα κινδύνου ξεχωριστά, με γνώμονες την ολιστική αντιμετώπιση και εξατομίκευση της θεραπείας. Στο τελευταίο πλαίσιο, τα ω-3 λιπαρά οξέα πιθανότατα έχουν θέση στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 Αντιμετωπίζοντας τους παράγοντες κινδύνου στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος, Επιμελητής Ενδοκρινολογικής Κλινικής Νοσοκομείο «ΠΑΝΑΓΙΑ» Θεσσαλονίκη Ι. εμμηνόπαυση, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και αγγειακοί παράγοντες κινδύνου Οι εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ή χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) παρουσιάζουν με την πάροδο της ηλικίας αύξηση του κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) η οποία είναι μεγαλύτερη όσο πιο πρώιμα (πριν τα 50 χρόνια) επέλθει η εμμηνόπαυση. Ο κίνδυνος γίνεται πιο έντονος όσο περισσότεροι παράγοντες κινδύνου συσσωρεύονται. Η ίδια η εμμηνόπαυση επιβαρύνει ήδη υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου ή είναι δυνατόν να προκαλέσει την εμφάνισή τους. Αυτό φαίνεται ότι οφείλεται στην σταδιακή αύξηση βάρους και σπλαχνική κατανομή λίπους που επιδεινώνουν την ινσουλινοαντίσταση και τους μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου όπως τη δυσλιπιδαιμία, την υπέρταση και το σακχαρώδη διαβήτη. Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο εάν η επιδείνωση της ινσουλινοαντίστασης οφείλεται στη σπλαχνική παχυσαρκία της εμμηνόπαυσης ή στην ίδια την εμμηνόπαυση. Διαταραχές διατροφικής συμπεριφοράς και μείωση σωματικής δραστηριότητας, συχνές στην περιεμμηνοπαυσιακή περίοδο, επιτείνουν την εμφάνιση των μεταβολικών διαταραχών. Κατά συνέπεια σε μια εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με ΣΔ2 διαπιστώνεται σταδιακή δυσχέρεια της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης, αύξηση της LDL χοληστερόλης και επιδείνωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων και ιδίως της HDL, συχνή εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης (ενώ στα προηγούμενα χρόνια παρουσίαζε φυσιολογική αρτηριακή πίεση ή υπόταση) και επίσης, προθρομβωτικές διαταραχές όπως αύξηση ινωδογόνου, ΡΑΙ1 και διαταραχή άλλων παραγόντων πήξης. Η επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου αυξάνει σημαντικά μετά την εμμηνόπαυση και συχνά αγγίζει το 25%. Γίνεται αντιληπτό ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που πάσχουν από πρόσφατο ή παλαιότερο ΣΔ2 αποτελούν μια ομάδα γυναικών ιδιαίτερα υψηλού αγγειακού κινδύνου. ΙΙ. Αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου Η υγιεινοδιαιτητική προσέγγιση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης των μεταβολικών διαταραχών στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στην άμεση και οριστική διακοπή του καπνίσματος, το οποίο στην εμμηνόπαυση μπορεί να αποτελεί ιδιαίτερα επικίνδυνη συνήθεια σε συνδυασμό με το θρομβοεμβολικό υπόστρωμα και την επίταση των άλλων παραγόντων κινδύνου. Η διατροφή πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και περιμέτρου μέσης και να περιλαμβάνει εκτός της μείωσης των κεκορεσμένων, των trans-λιπαρών και της χοληστερόλης, μείωση και των τροφών υψηλού γλυκαμικού δείκτη. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δοθεί στη σωματική δραστηριότητα (τουλάχιστον 30, μέτρια- έντονη άσκηση καθημερινά) η οποία εκτός του μεταβολικού οφέλους προλαμβάνει τα τυχόν καταθλιπτικά εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα. Η ρύθμιση της HbA1c στην προ- και μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο πρέπει να είναι πολύ καλή, στοχεύοντας κάτω από το 7%. Αντιδιαβητικά δισκία με ευνοϊκή επίδραση στο σωματικό βάρος (μετφορμίνη, ανάλογα GLP1) ή στην ευαισθησία στην ινσουλίνη (γλιταζόνες) πρέπει να προτιμούνται εις βάρος φαρμάκων που προκαλούν αύξηση βάρους (πχ σουλφονυλουρίες). Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (ΟΘΥ) μπορεί να χορηγηθεί μετά προσεκτική εκτίμηση του ιστορικού (οικογ. ιστορικό Ca μαστού ή ενδομητρίου), την ηλικία της ασθενούς και τη χρονική απόσταση από τη διακοπή εμμήνου ρήσεως. Οι μεγάλες μελέτες στις αρχές της δεκαετίας του 2000 με ΟΘΥ (WHI, HERS), δυστυχώς, όχι μόνο δεν απέδειξαν καρδιοπροστασία, αλλά αντίθετα συνοδεύθηκαν από αύξηση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Συνεπώς, σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ήδη επιβαρυμένη αγγειακή κατάσταση όπως σε αυτές με ΣΔ2, πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί στη χορήγηση ΟΘΥ. Aναφορικά με το σ.διαβήτη, υπάρχει συμφωνία ότι η ΟΘΥ βελτιώνει την γλυκαιμική ρύθμιση και τη HbA1c. Σε νεαρές γυναίκες με ΣΔ2 κάτω των 55 χρ. και με πρόσφατη εμμηνόπαυση (<1 χρ.) χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, η κυκλική χορήγηση οιστρογόνων- προγεστερόνης έχει ένδειξη για διάστημα μέχρι 3-5 χρόνια. Στην περίπτωση αυτή θα προτιμηθούν ορμονικά σκευάσματα περιέχοντα μικρή δόση οιστρογόνων (π.χ. 1 mg αιθυνυλ-οιστραδιόλης) ή διαδερμικά αυτοκόλλητα και σε συνδυασμό με μεταβολικά ουδέτερα προγεστερινοειδή (π.χ. διυδρογεστερόνη ή δροσπερινόνη). Η χορήγηση ΟΘΥ θα 5
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου αποφευχθεί σε μεγαλύτερες γυναίκες (>55 χρ.) ή σε γυναίκες με πολλούς παράγοντες κινδύνου, ιστορικό Ca μαστού ή θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Στα υψηλού κινδύνου άτομα οι παράγοντες κινδύνου θα αντιμετωπισθούν χωριστά και με ιδιαίτερα επιθετικό τρόπο. Για τη δυσλιπιδαιμία, όπου ήδη χορηγείται στατίνη λόγω της ύπαρξης ΣΔ2, ενδέχεται να χρειασθεί η προσθήκη 2ου φαρμάκου σε περίπτωση εμφάνισης υπερτριγλ/μίας όπως φιμπράτης ή ω3-λιπαρών οξέων. Η αρτηριακή υπέρταση θα αντιμετωπισθεί κατά προτίμηση με ανταγωνιστές μετατρεπτικού ενζύμου ή υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ, ή με ανταγωνιστές ασβεστίου και θα αποφευχθεί η χορήγηση β-αναστολέων ή διουρητικών σκευασμάτων τα οποία επιδεινώνουν την ινσουλινοαντίσταση και το λιπιδαιμικό προφίλ. Τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας ορλιστάτη και σιμπουτραμίνη παρέχουν μια συνολική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με ΣΔ2 και σπλαχνική παχυσαρκία. Η ορλιστάτη μειώνει ελαφρά το σωματικό βάρος και τη HbA1c αλλά και παρέχει, ανεξάρτητα της μείωσης του βάρους, μείωση της LDL κατά 10%. Η σιμπουτραμίνη προκαλεί μεγαλύτερη μείωση βάρους από την ορλιστάτη, βελτιώνει τη ρύθμιση της γλυκόζης, αυξάνει σημαντικά την HDL, όμως πρέπει να χορηγείται προσεκτικά σε γυναίκες με αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση. Συμπεράσματα Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακές επιπλοκές αυξάνει σημαντικά μετά την εμμηνόπαυση ιδίως σε άτομα με ΣΔ2 και μεταβολικό σύνδρομο. Οι υγιεινοδιαιτητικές μέθοδοι και η σθεναρή ρύθμιση του σακχάρου αποτελούν θεραπευτική προτεραιότητα. Στις γυναίκες αυτές μπορεί να χορηγηθεί ορμονική θεραπεία υποκατάστασης για σύντομο χρονικό διάστημα με αυστηρές όμως ενδείξεις και στενή παρακολούθηση. Τις περισσότερες φορές η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου πρέπει να γίνεται χωριστά και επιθετικά με τα τεκμηριωμένα φάρμακα που αποδεδειγμένα ασκούν ταυτόχρονα και αντιαθηρογόνες δράσεις. Ανασκοπικά άρθρα 1. Kaaja RJ, Metabolic syndrome and the menopause, Menopause International 2008; 14:21-5. 2. Jedrzejuk D, Milewicz A, Consequences of menopause in women in diabetes mellitus a clinical problem, Gynecological Endocrinology 2005; 21: 280-6. 3. Banks AD, Women and Heart Disease: Missed Opportunities, J. Midwifery Women s Health 2008; 53: 430-9 4. Salpeter SR, Meta-analysis: effect of hormone replacement therapy on components of the metabolic syndrome in postmenopausal women, Diabetes Obesity and Metabolism 2006; 8: 538-54. ΙSBN: 978-960-88567-3-8 6
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 Σύγχρονες απόψεις για την αντιμετώπιση του παχύσαρκου διαβητικού ασθενούς Υγιεινοδιαιτητική αντιμετώπιση Δρ. Ιωάννης Κυριαζής Παθολόγος Διαβητολόγος, Επιμελητής Α Ε.Σ.Υ, Β Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο, Γ.Ν. «Ασκληπιείο» Βούλας Εισαγωγή Ο Σακχαρώδης Διαβήτης και ειδικά ο τύπου 2 (ΣΔ 2) που αφορά στο 90% όλων των διαβητικών ατόμων, αποτελεί ένα σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα υγείας, με συνεχώς αυξανόμενο επιπολασμό. Μεταξύ των αιτίων που ενοχοποιούνται για τις επιδημιολογικές διαστάσεις που παρουσιάζει παγκοσμίως ο ΣΔ 2, τη πιο σημαντική θέση έχει η παχυσαρκία. Η παχυσαρκία ορίζεται από τη Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) βάσει του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) που είναι ο λόγος του βάρους σε κιλά δια του ύψους σε μέτρα στο τετράγωνο (πίνακας 1). Πίνακας 1 ΔΜΣ Ταξινόμηση κατά ΠΟΥ Περιγραφή <18,5 λιποβαρής Αδύνατος 18,5-24,9 Υγιής, φυσιολογικός 25-29,9 υπέρβαρος Υπέρβαρος 30-34,9 παχύσαρκος βαθμού 1 Παχύσαρκος 35-39,9 παχύσαρκος βαθμού 2 Παχύσαρκος >40 παχύσαρκος βαθμού 3 Παθολογικά παχύσαρκος Η επίπτωση της παχυσαρκίας αυξάνει παγκοσμίως με ταχύ ρυθμό, με κύριους υπεύθυνους την αλλαγή των διατροφικών συνηθειών (μεγάλη αύξηση της πρόσληψης λιπών και ευαπορρόφητων υδατανθράκων σε συνδυασμό με τη μείωση της σωματικής δραστηριότητας. Από τα άτομα με ΣΔ 2 περίπου το 90% χαρακτηρίζονται ως υπέρβαρα ή παχύσαρκα σε παλαιότερη δε αναφορά της εθνικής επιτροπής του διαβήτη των ΗΠΑ ο κίνδυνος εμφάνισης του ΣΔ 2 είναι διπλάσιος στα υπέρβαρα άτομα, πενταπλάσιος στα παχύσαρκα και δεκαπλάσιος στα παθολογικά παχύσαρκα άτομα σε σχέση με φυσιολογικού βάρους άτομα αντιστοίχου ηλικίας. Νεώτερες μεγάλες, μακροχρόνιες πολυκεντρικές μελέτες τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες επιβεβαίωσαν τη σύνδεση αυτή μεταξύ παχυσαρκίας και ΣΔ 2 και έδειξαν ότι ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ 2 μεγαλώνει παράλληλα με τη αύξηση του ΔΜΣ. Έτσι ο σχετικός κίνδυνος για την εμφάνιση ΣΔ 2 από 1 που είναι για ΔΜΣ < 22, περίπου 3πλασιάζεται για ΔΜΣ 22-23 και αυξάνει κατακόρυφα > 50 για ΔΜΣ > 35 και φθάνει να είναι 50 φορές μεγαλύτερος. Εκτός όμως από την απόλυτη τιμή του ΔΜΣ υπάρχουν τρεις παράγοντες σχετικοί με το βάρος που συμβάλουν στην εκδήλωση του ΣΔ 2: η αύξηση του σωματικού βάρους στο χρόνο, η διάρκεια της παχυσαρκίας και η κατανομή του λίπους στο σώμα. α) Η αύξηση του βάρους: Άνδρες που στα χρόνια της μελέτης αυξήθηκε το βάρος τους κατά 13 κιλά παρουσίαζαν τετραπλάσιο σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2, (μετά από διόρθωση ως προς το αρχικό ΔΜΣ, οικογενειακό ιστορικό, κάπνισμα, ηλικία,) σε σχέση με άνδρες που το βάρος τους αυξήθηκε κατά 4.5 κιλά. Επίσης γυναίκες που κατά την διάρκεια της μελέτης αύξησαν το βάρος τους κατά 5-7.5 και κατά 8-10.9 κιλά σε σύγκριση με αυτές που δεν αύξησαν το βάρος παρουσίαζαν σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2 μεγαλύτερο κατά 1.9 και 2.7 φορές αντίστοιχα. Άτομα με ΣΔ 2 που το βάρος τους είναι πάνω από 20-30% του ιδανικού έχουν τριπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας από καρδιαγγειακή νόσο σε σχέση με άτομα με ΣΔ 2 και φυσιολογικό βάρος, ενώ ο κίνδυνος εξαπλασιάζεται όταν το βάρος αυξηθεί πάνω από 40% του ιδανικού. β) Η διάρκεια της παχυσαρκίας: Άτομα με ΔΜΣ >30 για διάστημα >10 χρόνια είχαν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2 συγκρινόμενα με αντίστοιχα άτομα με ΔΜΣ >30 για διάστημα < 5 ετών. γ) Η κατανομή του λίπους: Η παρουσία παχυσαρκίας και ιδίως κεντρικού τύπου όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2 αλλά συμβάλει στην επίταση των μεταβολικών διαταραχών που συνοδεύουν τον ΣΔ 2 όπως υπερινσουλιναιμία, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, με αποτέλεσμα η συνύπαρξη των καταστάσεων αυτών να οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο. Παχύ- 7
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου σαρκα άτομα με συσσώρευση λίπους κυρίως στον κορμό, (κεντρική ή ανδρικού τύπου παχυσαρκία) παρουσιάζουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΣΔ 2 από τα παχύσαρκα άτομα με συσσώρευση του λίπους κυρίως στους γλουτούς και στους μηρούς (περιφερική ή γυναικείου τύπου παχυσαρκία). Αξιόπιστος δείκτης για την εκτίμηση της κεντρικής παχυσαρκίας είναι ο λόγος της περιμέτρου μέσης προς τη περίμετρο ισχίων με φυσιολογικές τιμές < 1 για τους άνδρες και < 0.85 για τις γυναίκες, ενώ τελευταία χρησιμοποιείται και η περίμετρος μέσης με φυσιολογικές τιμές < 102 cm για άνδρες και <88 για γυναίκες. Οι δείκτες αυτοί έχουν πολύ καλή συσχέτιση με πιο ακριβείς αλλά και πιο δαπανηρές μεθόδους μέτρησης της κεντρικής παχυσαρκίας όπως η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία. Σύνδεση παχυσαρκίας και διαβήτη Αν και είναι τεκμηριωμένη η συμβολή του σωματικού βάρους στην εμφάνιση του ΣΔ 2 η παθολοφυσιολογική συσχέτιση των δύο αυτών νοσημάτων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Η αντίσταση στην ινσουλίνη που χαρακτηρίζει και τις δύο καταστάσεις ίσως να αποτελεί το κυριότερο συνδετικό κρίκο μεταξύ παχυσαρκίας και διαβήτη. Ο όρος αντίσταση στην ινσουλίνη δείχνει μια κατάσταση στην οποία φυσιολογικές συγκεντρώσεις της ορμόνης παρουσιάζουν μείωση της αναμενόμενης βιολογικής απάντησης. Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η εξ αυτής συνεπαγόμενη υπερινσουλιναιμία, αποτελούν τη μεταβολική διαταραχή που προηγείται της εμφάνισης του ΣΔ 2, ενώ σε μη διαβητικά άτομα συσχετίζονται με αύξηση του ΔΜΣ καθώς και με τη κεντρική παχυσαρκία. Η σημασία της απώλειας του βάρους Η απώλεια του βάρους είναι ένας σημαντικός στόχος για υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα. Η έστω και μέτρια απώλεια βάρους (5-10 % του αρχικού σωματικού βάρους) μπορεί να βελτιώσει μεταξύ των άλλων τη δράση της ινσουλίνης και να μειώσει τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας, να μειώσει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και την αρτηριακή πίεση και να βελτιώσει τη συγκέντρωση λιπιδίων του πλάσματος. Μια τέτοια μείωση μπορεί λοιπόν να συμβάλει στη μείωση των τριγλυκεριδίων, της συνολικής χοληστερόλης και της LDL χοληστερόλης, και στην αύξηση της HDL χοληστερόλης. Ο συνδυασμός απώλειας σωματικού βάρους με αυξημένη σωματική δραστηριότητα μπορεί πολύ πιο αποτελεσματικά να προλάβει ή να καθυστερήσει την εμφάνιση πολλών παθολογικών καταστάσεων, όπως είναι π.χ. η εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε άτομα με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Για παράδειγμα, στοιχεία που παρουσιάστηκαν από το Diabetes Prevention Program, έδειξαν πως απώλεια βάρους (5-7% τον πρώτο χρόνο) και αυξημένη φυσική δραστηριότητα (150 min εντατικού περπατήματος ανά εβδομάδα) οδηγούν στη μείωση κατά 58% σε άντρες και γυναίκες με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη της εμφάνισης σε 4 χρόνια διαβήτη. Ειδικότερα βρέθηκε πως οι αλλαγές στον τρόπο ζωής ήταν αποτελεσματικότερες στο διπλάσιο σε σχέση με τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής στην πρόληψη της εμφάνισης της νόσου. Ο ρόλος της δίαιτας στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Οι διαιτητικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας σχεδιάζονται έτσι ώστε να δημιουργηθεί ένα αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας (οι θερμίδες που προσλαμβάνονται < θερμίδες που καταναλώνονται) ώστε η ενέργεια που προσλαμβάνεται από τον οργανισμό να είναι χαμηλότερη από τις ενεργειακές ανάγκες του ατόμου. Η χορήγηση συγκεκριμένου διαιτολογίου και ο διατροφικός-θερμιδικός περιορισμός είναι ίσως η πιο συνηθισμένη και ενδεικνυόμενη θεραπεία για ένα παχύσαρκο άτομο. Ο ρόλος της διαιτητικής αντιμετώπισης είναι ασφαλώς η απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους, η διατήρηση του, η αντιμετώπιση των συνοδών παθολογικών καταστάσεων αλλά και η αποφυγή ανεπιθύμητων επιπλοκών. Αν και κατά καιρούς έχουν προταθεί πολλά είδη διαιτών (τυποποιημένες δίαιτες, δίαιτες με πολύ χαμηλές θερμίδες (VLCD), δίαιτες ειδικής σύστασης π.χ. δίαιτες υψηλές σε πρωτεΐνες, δίαιτες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη και άλλες), οι εξατομικευμένες, υποθερμικές δίαιτες, που συστήνουν τη χρήση μικτών διαιτολογίων, με στόχο αρχικό θερμιδικό έλλειμμα ίσο με 500-1000 kcal/d και απώλεια ίση προς 0.5-1.0 kg / εβδομάδα τουλάχιστον, είναι ο πιο ασφαλής τρόπος αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Ταυτόχρονα με τη λήψη της δίαιτας ο ασθενής θα πρέπει να έχει κατάλληλη διαιτητική εκπαίδευση σχετικά με τις διαιτητικές του συνήθειες και τη διατροφή γενικότερα, έτσι ώστε, μετά το πέρας του προγράμματος απίσχνασης, το άτομο αυτό να είναι σε θέση να υιοθετήσει ένα υγιεινότερο τρόπο διατροφής και να αναπτύξει μια διαφορετική και ορθότερη σχέση με το φαγητό και τη λήψη τροφής. Η εκπαίδευση αυτή κρίνεται απαραίτητη δεδομένου ότι, όπως δείχνουν οι περισσότερες μελέτες, το 90-95% όσων έχασαν βάρος το επανακτούν σε διάστημα 1-2 χρόνων. Η διαιτητική αντιμετώπιση και η διατροφική εκπαίδευση είναι πολύ σημαντική και σε περιπτώσεις παιδικής παχυσαρκίας. Είναι γνωστό ότι ένα παιδί έχει 10% πιθανότητες να παρουσιάσει παχυσαρκία όταν οι γονείς έχουν φυσιολογικό βάρος, 50% όταν ένας είναι παχύσαρκος και 80% όταν και οι δύο είναι παχύσαρκοι. Ο ρόλος της οι- 8
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 κογένειας και οι διαιτητικές συνήθειες των γονιών είναι λοιπόν μεγάλης σημασίας, μια και οι γονείς είναι αυτοί που όχι μόνο θα διαμορφώσουν τις συνήθειες, αλλά θα αποτελέσουν και τα διατροφικά πρότυπα για τα παιδιά τους, λειτουργώντας καθοριστικά στην πρόληψη ή την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Βιβλιογραφία 1. Does global obesity represent a global public health challenge? Popkin BM. Am J Clin Nutr. 2010 Dec 15. 2. Pediatric obesity epidemiology. Orsi CM, Hale DE, Lynch JL. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Dec 13. 3. Physical Fitness and Obesity Are Associated in a Dose- Dependent Manner in Children. Ara I, Sanchez-Villegas A, Vicente-Rodriguez G, Moreno LA, Leiva MT, Martinez- Gonzalez MA, Casajus JA. Ann Nutr Metab. 2010 Dec 11;57(3-4):251-259. 4. Whole grain and fiber consumption are associated with lower body weight measures in US adults: National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004. O Neil CE, Zanovec M, Cho SS, Nicklas TA. Nutr Res. 2010 Dec;30(12):815-22. 5. Intake of total, animal and plant protein and subsequent changes in weight or waist circumference in European men and women: the Diogenes project. Halkjær J, Olsen A, Overvad K, Jakobsen MU, Boeing H, Buijsse B, Palli D, Tognon G, Du H, van der A DL, Forouhi NG, Wareham NJ, Feskens EJ, Sørensen TI, Tjønneland A. Int J Obes (Lond). 2010 Dec 7. 6. PRALIMAP: study protocol for a high school-based, factorial cluster randomised interventional trial of three overweight and obesity prevention strategies. Briancon S, Bonsergent E, Agrinier N, Tessier S, Legrand K, Lecomte E, Aptel E, Hercberg S, Collin JF, Ptg PT. Trials. 2010 Dec 6;11(1):119. 7. Relationship Between Obesity and Diabetes in a US Adult Population: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J, Wang P. Obes Surg. 2010 Dec 3. 8. Does weight gain in infancy influence the later risk of obesity? Singhal A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Dec;51 Suppl 3:S119-20. 9. Obesity, weight loss and conditional cardiovascular risk factors. Tzotzas T, Evangelou P, Kiortsis DN. Obes Rev. 2010 Nov 3. doi: 10.1111/j.1467-789X.2010.00807.x. [Epub ahead of print] 10. Physical activity patterns and obesity status among 10- to 12- year-old adolescents living in Athens, Greece. Antonogeorgos G, Papadimitriou A, Panagiotakos DB, Priftis KN, Nikolaidou P. J Phys Act Health. 2010 Sep;7(5):633-40. 11. Mediterranean diet and coronary heart disease: is obesity a link? - A systematic review. Kastorini CM, Milionis HJ, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010 Sep;20(7):536-51. Review 9
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Σύγχρονες απόψεις για την αντιμετώπιση του παχύσαρκου διαβητικού ασθενούς Φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές Αλέξανδρος Κόκκινος Λέκτορας Παθολογίας, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» Εισαγωγή Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή που περιλαμβάνει υποθερμιδική δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη σε συδυασμό με αύξηση της φυσικής δραστηριότητας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο κάθε προσπάθειας για απώλεια βάρους και βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στους παχύσαρκους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Σε πολλές όμως περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής πάσχει από σοβαρού βαθμού παχυσαρκία (BMI >35 kg/m2) ή ακόμη και από νοσογόνο παχυσαρκία (BMI >40 kg/m2), οι παρεμβάσεις αυτές δεν επαρκούν για να επιτύχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τότε πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο φαρμακευτικής ή ακόμη και χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Η χορήγηση φαρμάκων για την επίτευξη απώλειας βάρους δεν είναι καινούρια ιδέα. Η πρώτη προσπάθεια έγινε ήδη από τα τέλη του 19ου αιώνα, με τη χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών, με την ελπίδα αυξήσεως της θερμογένεσης. Ακολούθησε μια μεγάλη σειρά σκευασμάτων, με κυριότερες τις αμφεταμίνες και τα παράγωγά τους, οι οποίες, παρότι επετύγχαναν απώλεια βάρους λόγω μειώσεως της όρεξης και αύξησης της θερμογένεσης, προκαλούσαν εξάρτηση και σημαντικές καρδιοαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες, λόγος για τον οποίο η χρήση τους έχει πλέον εγκαταλειφθεί. Μέχρι προσφάτως, ο κλινικός ιατρός είχε στη διάθεσή του τρεις φαρμακευτικές ουσίες για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας: την ορλιστάτη, τη σιμπουτραμίνη και το rimonabant. Ατυχώς, οι δύο τελευταίες απεσύρθησαν από την κυκλοφορία κατά την προηγούμενη διετία, λόγω επιφυλάξεων που αφορούσαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Έτσι, μόνη εγκεκριμένη ουσία επί του παρόντος είναι η ορλιστάτη. Ορλιστάτη Η ορλιστάτη είναι ένας αναστολέας των παγκρεατικών και εντερικών λιπασών, που δρα αποκλειστικά εντός του εντερικού αυλού. Ως τέτοιος, αναστέλλει την απορρόφηση 30% περίπου του λίπους που περιέχεται σε κάθε γεύμα. Κυκλοφορεί σε κάψουλες των 120 mg που λαμβάνονται με κάθε γεύμα. Επιπλέον, διατίθεται και σε κάψουλες των 60 mg που μπορούν να αγορασθούν χωρίς ιατρική συνταγή, οι οποίες έχουν περίπου το ήμισυ της αποτελεσματικότητας του πρωτότυπου σκευάσματος. Η χορήγηση ορλιστάτης πρέπει να γίνεται βάσει σαφώς καθορισμένων ενδείξεων και πάντοτε σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση: Αφορά άτομα στα οποία η προσπάθεια για απώλεια βάρους με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα ήταν ανεπιτυχής ή παραμένει στάσιμη και εξακολουθούν να είναι παχύσαρκα (BMI >30 kg/m2), είτε έχουν ή όχι κάποιο συνοδό της παχυσαρκίας παράγοντα καρδιοαγγειακού κινδύνου (σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία). Εφόσον συντρέχει κάποιος τέτοιος παράγων κινδύνου, η ορλιστάτη μπορεί να χορηγηθεί και σε ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος >27 kg/m2. Η αποτελεσματικότητα της ορλιστάτης έχει τεκμηριωθεί από μεγάλο αριθμό εκτεταμένων κλινικών μελετών. Εν γένει, η επιπλέον απώλεια που μπορεί να αναμένει ένας ασθενής μετά από ένα έτος χρήσης σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητική αγωγή είναι περί τα 3.5 με 4 kg έναντι μόνο υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και λήψης placebo. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς θα επιτύχουν απώλεια άνω του 5% του αρχικού τους βάρους. Το μέγιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται περίπου στους 6 μήνες από την έναρξη αγωγής με ορλιστάτη, η δε συνέχιση της αγωγής έως και 2 έτη οδηγεί σε σαφώς μικρότερη επαναπρόσληψη βάρους. Επιπλέον, οι ασθενείς μπορούν να αναμένουν ευμενείς επιδράσεις σε πολλές μεταβολικές παραμέτρους, όπως είναι η συγκεντρώσεις των λιπιδίων, η αρτηριακή υπέρταση και ο γλυκαιμικός έλεγχος. Η λήψη ορλιστάτης έχει οδηγήσει σε σημαντικές μειώσεις της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που είτε δεν ελάμβαναν αντιδιβητική αγωγή ή ελάμβαναν μετφορμίνη, σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη. Στη μελέτη XENDOS, στην οποία συμμετείχαν 3300 παχύσαρκοι ασθενείς με φυσιολογική ή διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT), η λήψη ορλιστάτης έναντι placebo οδήγησε στη μείωση της συχνότητας εμφανίσεως διαβήτη τύπου 2 μετά τέσσερα έτη κατά 37%, ειδικά δε στην ομάδα που είχε IGT, η μείωση αυτή ήταν της τάξεως του 45%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ορλιστάτης είναι αποτέλεσμα του μηχανισμού δράσης της: Η μη απορροφηθείσα ποσότητα του λίπους αποβάλλεται με τα κόπρανα, με αποτέλεσμα ενίοτε την πρόκληση στεατόρροιας, έπειξης προς αφόδευση, αυξημένη αποβολή αερίων και λιπαρών κοπράνων. Δεν πρέπει όμως να λησμονείται ότι αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να έχουν το θετικό αποτέλεσμα της ευαισθητοποιήσεως του ασθενούς στην πιο πιστή προσήλωση στην υπο- 10
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 θερμιδική δίαιτα και στον περιορισμό των προσλαμβανόμενων λιπών. Εν γένει η ορλιστάτη θεωρείται ένα ασφαλές φάρμακο. Φάρμακα υπό εξέλιξη Το προσεχές μέλλον είναι βέβαιο ότι μας επιφυλάσσει μια σειρά από νέους φαρμακευτικούς παράγοντες για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Ήδη, δύο ανάλογα της ινκρετίνης ορμόνης GLP-1, η εξενατίδη και η λιραγλουτίδη, χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, και, λόγω της ανορεξιογόνου επιδράσεώς τους, επιτυγχάνουν αρκετά σημαντική απώλεια βάρους. Ειδικά η δεύτερη ευρίσκεται στο στάδιο κλινικών δοκιμών για την εφαρμογή της στη θεραπεία της παχυσαρκίας. Από τις ουσίες που βρίσκονται σε εξέλιξη ιδιαίτερο ενδοαφέρον παρουσιάζουν η σετιλιστάτη, ένας νεότερος αναστολέας λιπασών που πιθανώς έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, η τεσοφενσίνη, αναστολέας επαναπρόσληψης νοραδρεναλίνης, σεροτονίνης και ντοπαμίνης με διπλάσια αποτελεσματικότητα από την ορλιστάτη καθότι προάγει την αύξηση των ενεργειακών δαπανών και έχει ανορεξιογόνο επίδραση, καθώς και ο συνδυασμός βουπροπιόνης και ναλτρεξόνης που φαίνεται ότι αναστέλλει το αίσθημα «ανταμοιβής» μετά την πρόσληψη τροφής, με αποτέλεσμα σημαντική μείωσή της. Επιπλέον, διεξάγεται πυρετώδης έρευνα στην προσπάθεια εξελίξεως αναλόγων ανορεξιογόνων ορμονών που παράγονται από το γαστρεντερικό σωλήνα, όπως είναι το PYY3-36, το GLP-1, η οξυντομοντουλίνη και το παγκρατικό πολυπεπτίδιο. Αρκετές φωνές υποστηρίζουν ότι το μέλλον στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ευρίσκεται στη χρήση τέτοιων ουσιών ή συνδυασμών τους. Χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Τα τελευταία έτη η βαριατρική χειρουργική έχει γνωρίσει μεγάλη άνθιση, κυρίως λόγω της αλματώδους αυξήσεως στη συχνότητα και τη σοβαρότητα της παχυσαρκίας παγκοσμίως, αλλά και διότι οι νέες, λαπαροσκοπικές τεχνικές την καθιστούν πιο προσιτή και ασφαλή. Επιπλέον, ιδιαίτερο ενδιαφέρον αποδίδεται στην ανεξάρτητη επίδραση ορισμένων χειρουργικών τεχνικών στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, ακόμη και στην υποστροφή του διαβήτη τύπου 2. Παρόλα αυτά, είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η βαριατρική χειρουργική δεν προορίζεται για κάθε παχύσαρκο ασθενή και ότι αποτελεί μια λύση τελευταίας γραμμής που αφορά άτομα με σοβαρή (νοσογόνο) παχυσαρκία και με απόλυτα καθορισμένα κριτήρια εφαρμογής, τα οποία συνοψίζονται κατωτέρω: - ΒΜΙ 40 kg/m2 ή ΒΜΙ 35 kg/m2 με σημαντικές συνυπάρχουσες νοσηρές καταστάσεις σχετιζόμενες με την παχυσαρκία - Ηλικία μεταξύ 16 και 65 ετών - Αποδεκτός χειρουργικός κίνδυνος - Αποδεδειγμένη αποτυχία συντηρητικών προσεγγίσεων για μακροχρόνια απώλεια βάρους - Ψυχολογικά ισορροπημένος ασθενής με ρεαλιστικές προσδοκίες - Ασθενής με επαρκή πληροφόρηση και κίνητρα - Ασθενής έτοιμος να αποδεχθεί μακροχρόνιες ριζικές αλλαγές στον τρόπο ζωής του - Υποστηρικτικό οικογενειακόκαι κοινωνικό περιβάλλον - Δέσμευση για μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση - Επίλυση προβλημάτων καταχρήσεως ουσιών ή οινοπνεύματος - Απουσία ενεργού σχιζοφρένειας και μη θεραπευομένης σοβαρής καταθλίψεως Τα τελευταία χρόνια, και ενόψει του γεγονότος ότι ορισμένες χειρουργικές τεχνικές επιτυγχάνουν θεαματικά αποτελέσματα όσον αφορά τη ρύθμιση αλλά και την υποστροφή του διαβήτη τύπου 2, κάποιοι υποστηρίζουν ότι αυτές οι τεχνικές θα έπρεπε ενδεχομένως να εφαρμόζονται σε ασθενείς με BMI ακόμη και >30 kg/m 2, εφόσον ο γλυκαιμικός τους έλεγχος είναι πολύ πτωχός. Έχει αρχίσει μάλιστα να χρησιμοποιείται -όχι ιδιαίτερα ευρέως- ο όρος «χειρουργική του διαβήτη». Οι συνηθέστερα εφαρμοζόμενες βαριατρικές επεμβάσεις παγκοσμίως και στη χώρα μας είναι η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, η γαστρική παράκαμψη (bypass) κατά Roux-en-Y και η επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy). Ο γαστρικός δακτύλιος Ο γαστρικός δακτύλιος τοποθετείται λαπαροσκοπικά και καθηλώνεται λίγο κάτω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Επικοινωνεί μέσω σωληνώσεων με μία δεξαμενή η οποία τοποθετείται υποδορίως και μέσω της οποίας πληρούται με ακτινοσκιερή ουσία, έτσι ώστε να δημιουργείται ένας μικρός ασκός στο ανώτερο τμήμα του στομάχου, όπου καθυστερεί η τροφή προτού προωθηθεί. Αποτέλεσμα είναι να προκαλείται στον ασθενή αίσθημα πληρότητας και ενίοτε δυσφορίας εάν προσλάβει μεγάλη ποσότητα τροφής, ιδιαίτερα εάν αυτό συμβεί ταχέως. Πρόκειται λοιπόν για μία επέμβαση σαφώς περιοριστικού χαρακτήρα. Η αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου είναι αρκετά ικανοποιητική. Σύμφωνα με τη μελέτη SOS (Swedish Obese Subjects Study), η οποία συνέκρινε περίπου 2000 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβλήθηκαν σε συντηρικές μεθόδους απώλειας βάρους με ίσο αριθμό ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, η ποσοστιαία απώλεια μετά από 15 έτη τοποθετήσεως του δακτυλίου είναι 13 ± 14%. Πρόσφατη μελέτη που συνέκρινε το γαστρικό δακτύλιο και τη γαστρική παράκαμψη όσον αφορά το γλυκαιμικό έλεγχο έδειξε μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 1.9% και υποστροφή του διαβήτη σε ποσοστό 17% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση δακτυλίου, έναντι μειώσεως 2.9% και υποστροφής του διαβήτη σε 72% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε παράκαμψη μετά από 3 έτη παρακολούθησης, παρά τη συγκρίσιμη απώλεια βάρους. Όπως κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και η τοποθέτηση του γαστρικού δακτυλίου δεν στερείται επιπλοκών, ακόμη και (πολύ μικρής) θνητότητας, ιδιαίτερα καθότι 11
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου αφορά ένα πληθυσμό αυξημένου χειρουργικού κινδύνου. Αυτές είναι οι κοινές μετεγχειρητικές επιπλοκές (πνευμονική εμβολή, λοιμώξεις χειρουργικών τομών κ.ά), αλλά και αυτές που αφορούν τον ίδιο το δακτύλιο (ολίσθηση και μετατόπιση, διάβρωση του γαστρικού τοιχώματος, απόφραξη του γαστρικού στομίου, επιμόλυνσηζ κ.ά). Η γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y Στη γαστρική παράκαμψη (ή γαστρικό bypass), η οποία εκτελείται επίσης λαπαροσκοπικά, παρακάμπτονται (χωρίς να αφαιρούνται) ο στόμαχος, το δωδεκαδάκτυλο και το αρχικό τμήμα της νήστιδος. Η συνέχεια της νήστιδος συρράπτεται λίγο κάτω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός μικρού γαστρικού ασκού χωρητικότητας περί τα 50 ml, ενώ το τυφλό υπόλοιπο τμήμα του στομάχου, μαζί με το δωδεκαδάκτυλο και την αρχή της νήστιδος αναστομώνονται στη συνέχεια της νήστιδος, 50-100 cm κάτω από την οισοφαγονηστιδική αναστόμωση, δημιουργώντας νοητά ένα σχήμα που ομοιάζει με το γράμμα «Υ». Η τροφή, αφότου περάσει από τον οισοφάγο, εισέρχεται αμέσως στη νήστιδα χωρίς να έρχεται σε επαφή με το παρακαμφθέν τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Είναι λοιπόν προφανές ότι, ελλείψει της επιδράσεως του γαστρικού οξέως, των γαστρικών και παγκρεατικών ενζύμων και της χολής σε μεγάλο βαθμό, προκύπτει δυσαπορρόφηση μέρους του λίπους και των πρωτεϊνών. Πραγματικά, μέχρι πρότινος η κρατούσα θεωρία ήταν ότι η γαστρική παράκαμψη οδηγεί σε απώλεια βάρους λόγω της αμιγούς δυσαπορροφητικής της επιδράσεως. Πρόσφατες μελέτες όμως έδειξαν ότι η δυσαπορρόφηση είναι πολύ μικρού βαθμού και ότι στην πραγμετικότητα ηπαράκαμψη είναι μία επέμβαση «ανορεξιογόνος». Αποτέλεσμα των ανατομικών παρεμβάσεων που συμβαίνουν είναι η εντυπωσιακή αύξηση στο πλάσμα ορμονών που παράγονται από το γαστρεντερικό σωλήνα και επιδρούν ανορεξιογόνα στον υποθάλαμο, όπως είναι το PYY3-36, το GLP-1 και η οξυντομοντουλίνη. Οι δύο τελευταίες έχουν επιπλέον δράση ινκρετίνης, οδηγώντας σε εντυπωσιακή βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου διαβητικών ασθενών ήδη από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, προτού επισυμβεί απώλεια βάρους. Η γαστρική παράκαμψη είναι η πιο αποτελεσματική βαριατρική επέμβαση, οδηγώντας σε απώλεια 27 ± 12% μετά από 15 έτη παρακολουθήσεως στη μελέτη SOS. Επιπλέον, οι επιδράσεις της στο γλυκαιμικό έλεγχο οι οποίες φθάνουν μέχρι και την πλήρη υποστροφή του διαβήτη τύπου 2 σε εντυπωσιακά μεγάλο μέρος των ασθενών, την καθιστούν ιδιαίτερα κατάλληλη επέμβαση για νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη. Ως πιο περίπλοκη επέμβαση, με πιο πολλές ανατομικές προσαρμογές, η παράκαμψη έχει περισσότερες διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές από τις άλλες βαριατρικές επεμβάσεις. Σημαντικές είναι επιπλέον και οι μεταβολικές επιπλοκές, που καθιστούν απαραίτητη, λόγω δυσαπορροφήσεως, τη λήψη πολυβιταμινούχων σκευασμάτων, σιδήρου και ασβεστίου από τους ασθενείς. Η επιμήκης γαστρεκτομή Η επιμήκης γαστρεκτομή, ή γστρεκτομή «δίκην μανικιού» (sleeve gastrectomy κατά τους Αγγλοσάξωνες) αποτελούσε τμήμα πιο πολύπλοκων βαριατρικών επεμβάσεων στο παρελθόν και μόνο κατά τα τελευταία έτη έχει καθιερωθεί ως χειρουργική μέθοδος απώλειας βάρους από μόνη της. Σε αυτήν, αφαιρείται λαπαροσκοπικά ένα μεγάλο μέρος του στομάχου που εκτείνεται κατά μήκος του μείζονος τόξου, αρχίζοντας από το γαστρικό θόλο και τελειώνοντας στο ύψος σχεδόν του πυλωρού. Καταλείπεται έτσι ένα στενό γαστρικό υπόλειμμα, που, λόγω σχήματος, ονομάζεται από ορισμένους «γαστρικό μανίκι». Η τροφή ακολουθεί την πορεία που ακολουθούσε προεγχειρητικά, με τη διαφορά ότι ταχεία και μεγάλη πρόσληψη τροφής μπορεί να οδηγήσει σε αίσθημα δυσφορίας στον ασθενή. Για το λόγο αυτό η επέμβαση αυτή θεωρείται εν γένει περιοριστικού τύπου. Νεότερα δεδομμένα όμως υποστηρίζουν και ενδεχόμενη «ανορεξιογόνο» επίδραση. Συγκεκριμένα, η αφαίρεση του θόλου του στομάχου οδηγεί στην απομάκρυνση των περισσότερων κυττάρων που παράγουν την ορεξιογόνο ορμόνη γκρελίνη και τα οποία εδράζονται κυρίως σε αυτή την περιοχή. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι η ταχύτερη γαστρική κένωση που προκύπτει μετά από επιμήκη γαστρεκτομή οδηγεί σε ενωρίτερη και αυξημένη έκκριση των ανορεξιογόνων πεπτιδίων PYY3-36 και GLP-1, ευοδόνωντας έτσι περαιτέρω τον κορεσμό. Για την αποτελεσματικότητα της επιμήκους γαστρεκτομής δεν υπάρχουν ακόμη πολυετείς μελέτες, τα πρώτα δεδομένα όμως δείχνουν ότι είναι σχεδόν συγκρίσιμη για τα πρώτα δύο έτη τουλάχιστον με εκείνη της γαστρικής παρακάμψεως. Υπάρχουν όμως ενδείξεις ότι μετά από αυτό το χρονικό διάστημα η επανασπρόσληψη του σωματικού βάρους μπορεί να είναι μεγαλύτερη για ορισμένους ασθενείς. Καθότι περιλαμβάνει λιγότερες τομές, αναστομώσεις και ανατομικές προσαρμογές από τη γαστρική παράκαμψη, ενέχει και μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, ενώ επιπλέον, σπανίως οι ασθενείς απαιτείται να λαμβάνουν διατροφικά συμπληρώματα μετά από αυτή την επέμβαση. Βιβλιογραφία 1. Schneider BE, Mun EC. Surgical management of morbid obesity. Diabetes Care 2005;28:475-480. 2. le Roux CW, Welbourn R, Werling M, Osborne A, Kokkinos A, Laurenius A, Lönroth H, Fändriks L, Ghatei MA, Bloom SR, Olbers T. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg 2007;246:780-785. 3. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155-161. 5. Pournaras DJ, Osborne A, Hawkins SC, Vincent RP, Mahon D, Ewings P, Ghatei MA, Bloom SR, Welbourn R, le Roux CW. Remission of type 2 diabetes after gastric bypass and banding: mechanisms and 2 year outcomes. Ann Surg 2010;252:966-971. 6. Sjöström L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: experiences from the SOS study. Int J Obes (Lond) 2008;32 Suppl 7:S93-97. 12
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 Συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες και παιδική παχυσαρκία σε μαθητές της Ευρώπης Κλειάσιος Παναγιώτης Κλινικός Διαιτολόγος Διατροφολόγος Σκοπός Στα πλαίσια μίας πανευρωπαϊκής μελέτης, σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να μελετηθεί η επίδραση διαφόρων κοινωνικοδημογραφικών-τροποποιητικών παραγόντων στη διαμόρφωση συμπεριφορών, όπως η συμμετοχή των παιδιών προεφηβικής ηλικίας σε αθλητικές δραστηριότητες, καθώς και η διερεύνηση της συσχέτισης της παραπάνω συμπεριφοράς με την παιδική παχυσαρκία. Μεθοδολογία Στα πλαίσια της συγχρονικής μελέτης ENERGY μελετήθηκαν 7.015 παιδιά ηλικίας 10-12 ετών από οκτώ ευρωπαϊκές χώρες. Η έρευνα περιλάμβανε ανθρωπομετρικές μετρήσεις, ερωτηματολόγια για τα παιδιά και ερωτηματολόγια για τους γονείς. Η συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες ήταν αυτοδηλούμενη (ερωτηματολόγιο) και εκφράστηκε ως συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες για 40 λεπτά την ημέρα όταν συσχετίστηκε με επιλεγμένα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος. Όσον αφορά τα αποτελέσματα της συσχέτισης της παιδικής παχυσαρκίας με τη συμμετοχή των παιδιών σε αθλητικές δραστηριότητες, ο χρόνος που αφιερώνουν σε οργανωμένη αθλητική δραστηριότητα χωρίστηκε σε 3 κατηγορίες με βάση τα τριτημόρια του δείγματος: τη χαμηλή (1ο τριτημόριο), μέτρια (2ο τριτημόριο) κ υψηλή (3ο τριτημόριο) συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες. Για τον ορισμό του υπερβάλλοντος βάρους και της παχυσαρκίας χρησιμοποιήθηκαν οι τιμές αναφοράς του IOTF. Αποτελέσματα Ο επιπολασμός του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στο σύνολο του δείγματος ήταν 22,9%. Τα ποσοστά
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου κυμάνθηκαν από 13,9 % για την Ελβετία και στο 14,4 % για τη Νορβηγία έως 40,8% για την Ελλάδα. Στο σύνολο του δείγματος, το 36,7% των παιδιών αφιέρωνε 40 λεπτά την ημέρα σε αθλητικές δραστηριότητες, ενώ το χαμηλότερο ποσοστό παιδιών που ξεπερνούν τα 40 λεπτά αθλητικής δραστηριότητας παρατηρήθηκε στην Ελλάδα (24,7%) και τα υψηλότερα στη Σλοβενία (47,1%) και τη Νορβηγία (46,3%). Επιπλέον, στο σύνολο του δείγματος το ποσοστό των αγοριών που υπερβαίνουν τα 40 λεπτά συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες ανά ημέρα βρέθηκε να είναι μεγαλύτερο από το αντίστοιχο ποσοστό των κοριτσιών (p 0,005). Η συμμετοχή των παιδιών σε αθλητικές δραστηριότητες συσχετίστηκε σημαντικά με μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης παχυσαρκίας και για τα παιδιά που συμμετέχουν 17-43 λεπτά ανά ημέρα και για τα παιδιά που συμμετέχουν >43 λεπτά ανά ημέρα σε αθλητικές δραστηριότητες (ΣΛ=0,676, p=0,006 και ΣΛ=0,842, p<0,001 αντίστοιχα). Από την πολυπαραγοντική λογαριθμιστική παλινδρόμηση βρέθηκε ότι οι παράγοντες που φαίνεται να συσχετίζονται ανεξάρτητα με την παιδική παχυσαρκία είναι o χρόνος συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες, η χώρα, το φύλο και το εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων. Όσον αφορά στο εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων, τόσο στις οικογένειες με έναν γονέα με 14 έτη εκπαίδευσης όσο και στις οικογένειες με δύο γονείς με 14 έτη εκπαίδευσης τα παιδιά βρέθηκαν αν έχουν μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης υπέρβαρου/ παχυσαρκίας σε σχέση με τα παιδιά οικογενειών με δύο γονείς με <14 έτη εκπαίδευσης (ΣΛ=0,833, p=0,044 και ΣΛ=0,720 p<0,001 αντίστοιχα). Τέλος, όσον αφορά τη συμμετοχή των παιδιών σε αθλητικές δραστηριότητες, μόνο τα παιδιά που είχαν υψηλή συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες (>43 λεπτά / ημέρα) βρέθηκαν να έχουν μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης υπέρβαρου/ παχυσαρκίας (ΣΛ= 0,788, p=0,01). Συμπεράσματα Καθώς η συμμετοχή των παιδιών σε αθλητικές δραστηριότητες για περισσότερα από 40 λεπτά ημερησίως, αποτέλεσε παράγοντα που σχετίστηκε σημαντικά με μειωμένη πιθανότητα υπέρβαρου παχυσαρκίας, ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στην ενίσχυση των παραγόντων που προάγουν αυτήν την πρακτική από την παιδική ηλικία και να διαμορφωθούν κατάλληλες συστάσεις με στόχο την αύξηση των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας των παιδιών. Βιβλιογραφία Wardle, J., et al., Evidence for a strong genetic influence on childhood adiposity despite the force of the obesogenic environment. Am J Clin Nutr, 2008. 87(2): p. 398-404. Singh, G.K., et al., Racial/ethnic, socioeconomic, and behavioral determinants of childhood and adolescent obesity in the United States: analyzing independent and joint associations. Ann Epidemiol, 2008. 18(9): p. 682-95. Trevino, R.P., et al., Diabetes risk, low fitness, and energy insufficiency levels among children from poor families. J Am Diet Assoc, 2008. 108(11): p. 1846-53. Hume C, Salmon J, Ball K. Associations of children s perceived neighborhood environments with walking and physical activity. Am J Health Promot 2007;21:201-207. Evenson KR, Scott MM, Cohen DA, Voorhees CC. Girls perception of neighborhood factors on physical activity, sedentary behavior, and BMI. Obesity (Silver Spring) 2007;15:430-445. Cardoso Lde O, de Castro IR, Gomes Fda S, Leite Ida C. Individual and school environment factors associated with overweight in adolescents of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr 2011;14:914-22. Corder K, van Sluijs EM, Ekelund U, Jones AP, Griffin SJ. Changes in children s physicalactivity over 12 months: longitudinal results from the SPEEDY study. Pediatrics 2010;126:e926-35 Gorely T, Atkin AJ, Biddle SJ, Marshall SJ. Family circumstance, sedentary behaviour and physical activity in adolescents living in England: Project STIL. Int J Behav Nutr Phys Act 2009;6:33. Federico B, Falese L, Capelli G. Socio-economic inequalities in physical activity practice among Italian children and adolescents: a crosssectional study. Z Gesundh Wiss 2009;17:377-384. Toftegaard-Stockel J, Nielsen GA, Ibsen B, Andersen LB. Parental, socio and cultural factors associated with adolescents sports participation in four Danish municipalities. Scand J Med Sci Sports 2010;21:606-11. Gracia-Marco L, Tomas C, Vicente-Rodriguez G, et al. Extra-curricular participation in sports and socio-demographic factors in Spanish adolescents: the AVENA study. J Sports Sci 2010;28:1383-9. Jimenez-Pavon D, Ortega FB, Ruiz JR, et al. Influence of socioeconomic factors on fitness and fatness in Spanish adolescents: the AVENA study. Int J Pediatr Obes 2010;5:467-73. Ortega FB, Labayen I, Ruiz JR, et al. Improvements in fitness reduce the risk of becoming overweight across puberty. Med Sci Sports Exerc 2011;43:1891-7. Fisher A, Hill C, Webber L, Purslow L, Wardle J. MVPA is associated with lower weight gain in 8-10 year old children: a prospective study with 1 year follow-up. PLoS One 2011;6:e18576. Διαχείριση του διαβητικού ασθενή σε οξείες και ειδικές καταστάσεις Δρ. Ιωάννης Α. Κυριαζής Παθολόγος ΙSBN: 978-960-88567-3-8 ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Εμμανουήλ Δ. Μπελιώτης Παθολόγος Εκδοσεισ Edilys Α.Ε.Ε. Τηλ.: 210 6195994 Fax: 210 6195726, e-mail: info@edilys.gr
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 Ωμέγα-3 Λιπαρά οξέα και καρδιαγγειακή νόσος Κώτσανης Α. Αθανάσιος Επεμβατικός Καρδιολόγος MD, FESC Επιστημονικός Συνεργάτης Αιμοδυναμικού Τμήματος Παραρτήματος Σισμανογλείου (Πρώην 1ο ΙΚΑ) Τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΝ) είναι η πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως αγγίζοντας το 50% (WHO 2008), γεγονός το οποίο καθιστά προτεραιότητα την προσπάθεια βελτίωσης της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης τους. Τα Ωμεγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (Ω-3 PUFA) αποτελούν μία τέτοια προσέγγιση. Αν και τα πρώτα στοιχεία εμφανίσθηκαν στη βιβλιογραφία από τις αρχές της δεκαετίας του 1970 με τη μικρή επίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου και την παρουσία ενός αντιαθηρογόνου λιπιδαιμικού προφίλ σε Εσκιμώους, με το πέρασμα το δεκαετιών το ενδιαφέρον παραμένει αμείωτο και τα ερωτηματικά για τον ακριβή τρόπο δράσης του αναπάντητα ως ένα βαθμό. Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (PUFA) είναι οργανικά οξέα τα οποία αποτελούνται από 18-22 άτομα C με 2-6 διπλούς δεσμούς (δ.δ) ανάμεσα τους, ο αριθμός και η θέση των οποίων καθορίζει το όνομα και τις ιδιότητες τους. Τα θηλαστικά δεν διαθέτουν τα κατάλληλα ένζυμα για την είσοδο του δ.δ ιδίως στη θέση 3 και 6, καθιστώντας αναγκαία την πρόσληψη των PUFA με την τροφή. Στα PUFA ανήκουν τα Ω-6 & Ω-3, ανάλογα με τη θέση του δ.δ. Εκπρόσωποι των Ω-6 είναι το λινολεϊκό οξύ (LA), ο πρόδρομος της οικογένειας και το αραχιδονικό οξύ (ΑΑ). Αντίστοιχα στα Ω-3 ανήκουν το α-λινολενικό (ALA), ο αντίστοιχος πρόδρομος της οικογένειας και το είκοσιπεντενοϊκό οξύ (EPA) και το εικοσιδυεξενοϊκό οξύ (DHA), τα αποκαλούμενα και ως Ω-3 PUFA μακριάς αλύσου. Στο μεταβολικό καταρράκτη των Ω-3 & Ω-6 PUFA κομβικό ρόλο έχουν οι δεσατουράσες, μια σειρά ενζύμων που μετατρέπουν σε μικρό ποσοστό (1-5%) το LA σε ΑΑ και το ALA σε EPA και στη συνέχεια σε DHA. Κύρια πηγή του LA είναι τα φυτικά έλαια, του ALA τα λαχανικά και κυρίως τα φυτικά έλαια, ενώ πλούσια σε EPA και DHA είναι τα ιχθυέλαια. Όσον αφορά το τρόπο δράσης των Ω-3 PUFA φαίνεται ότι επιτελείται με 3 διαφορετικούς μηχανισμούς: 1. Απελευθέρωση βιοδραστικών μορίων 2. Άμεση δράση σε ιοντικούς διαύλους και 3. Άμεση δράση στην κυτταρική μεμβράνη μέσω της ενσωμάτωσης τους στα φωσφολιπίδια. Το κλασσικό μονοπάτι της απελευθέρωσης βιοδραστικών μορίων τελείται μέσω του καταβολισμού των EPA από κυκλοοξυγενάσες και λιποξυγενάσες σε εικοσανοειδή ( προσταγλανδίνες, θρομβοξάνες και λευκοτριένια, ανάλογα με τον κυτταρικό τύπο). Τα EPA είναι τα πρόδρομα μόρια για τα προστανοειδή της σειράς 3 ( προσταγλανδίνη Ι3 και θρομβοξάνη Α3), ενώ το ΑΑ είναι αντίστοιχα της σειράς 2. Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν δεδομένα για την παράλληλη παρουσία ενός καινούργιου μονοπατιού κατά το οποίο όταν τα EPA & DHA απελευθερώνονται από τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης καταλύονται από λιποξυγενάσες, τροποποιημένες κυκλοοξυγενάσες και το σύστημα του κυτοχρώματος P450, παράγοντας υδρόξυ-, υδροϋπερόξυ- παράγωγα, λιποξίνες, μαρεσίνες και προτεκτίνες. Τα μόρια αυτά προκύπτουν κυρίως κατά τη λύση της φλεγμονής και μέσω του διακυτταρικού μεταβολισμού, για αυτό ονομάζονται ρεσολβίνες (resolvines: resolution-phase interaction products). Η άμεση δράση των Ω-3 PUFA παρεμβαλλόμενα απευθείας στους διαύλους ιόντων νατρίου, καλίου και ασβεστίου, αποτελεί το βασικό μηχανισμό για την αντιαρρυθμιογόνο δράσης τους. Η δε ενσωμάτωσή τους στην κυτταρική μεμβράνη αυξάνει τη ρευστότητά της, τροποποιώντας τελικά την έκφραση προφλεγμονωδών και προαθηρωματικών γονιδίων και οδηγώντας σε μια προοδευτική και παρατεταμένη αντιφλεγμονώδη και αντιαθηρωματική δράση. Μέσω ενός ή περισσοτέρων από τους περιγραφέντες μηχανισμούς τα Ω-3 PUFA επιδρούν στα ΚΝ μειώνοντας τα τριγλυκερίδια, την αρτηριακή πίεση ή τους φλεγμονώδεις παράγοντες που εμπλέκονται στην αθηρογέννεση, βελτιώνοντας την ενδοθηλιακή λειτουργία, την καρδιακή διαστολική πλήρωση και την ευαισθησία στην ινσουλίνη, αυξάνοντας τη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού και εκδηλώνοντας αντιαρρυθμιογόνος αντιθρομβωτική δράση. Τις τελευταίες δεκαετίες το επικεντρωμένο ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας στη μείωση της LDL οδήγηση σε παραγκωνισμό την υπερτριγλυκεριδαιμία και τη χαμηλή HDL. Στην πορεία διαπιστώθηκε ότι παρά τη μείωση της LDL σε πολύ χαμηλά επίπεδα (<70mg/dl) με υψηλές δόσεις στατινών, παραμένει ένας υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος, ο οποίος είναι μεγαλύτερος όσο υψηλότερες είναι οι τιμές των τριγλυκεριδίων και χαμηλότερη η τιμή της HDL. Τα Ω-3 PUFA αναστέλλουν τη de novo λιπογένεση, αυξάνουν τη β-οξείδωση των λιπαρών οξέων στο ήπαρ με αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγή VLDL & TGs και ενισχύουν την αποδόμηση της Apo-B, ενώ φαίνεται ότι έχουν και ήπια επίδραση στη HDL, μειώνοντας τη δράση της LCAT. Η αποτελεσματικότητας τους στη μείωση των TGs φαίνεται να φτάνει και >30%, αποτελώντας μια πολύ αξιόπιστη και ασφαλή λύση στην αντιμετώπιση της υπερτριγλυκεριδαιμίας. Το ALA φαίνεται να επηρε- 15
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου άζει λιγότερο, για αυτό και συστήνονται αιθυλεστέρες Ω-3 PUFA σε δοσολογία 2-4 gr ημερησίως. Σε μελέτες καταγράφεται και μία συνοδή αύξηση της LDL ως και 5%, αλλά μόνο σε σοβαρές υπερτριγλυκεριδαιμίες. Στη μελέτη COMBOS (τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο) μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα της προσθήκης Ω-3 PUFA 4gr/ημέρα σε σιμβαστατίνη 40mg σε ανθεκτική υπερτριγλυκεριδαιμία. Σε 8 εβδομάδες η ομάδα των ασθενών που έλαβε Ω-3 PUFA παρουσίασε, συγκριτικά με την ομάδα που έλαβε μόνο σιμβαστατίνη, στατιστικά σημαντική μείωση της non-hdl(-9% vs -2,2% p<0.001), VLDL (-27,5% vs -7,2% p<0.001) και TGs (-29,5% vs -6,3% p<0.001) και αύξηση της HDL (3,4% vs -1,2% p<0.001). Σε μια άλλη μελέτη η προσθήκη Ω-3 PUFA σε αυξανόμενες δόσεις ατορβαστατίνης (10-40mg), βελτίωσε στατιστικά σημαντικά συγκριτικά με το placebo όλες τις λιπιδαιμικές παραμέτρους πέρα των τριγλυκεριδίων (ολική χοληστερόλη, LDL, VLDL, HDL, non-hdl), ενώ μια μικρή αύξηση της LDL που καταγράφηκε ιδίως με τη χαμηλή δόση ατορβαστατίνης ήταν στατιστικά μη σημαντική. Η μελέτη πού έθεσε τις βάσεις για τη χρήση των Ω-3 PUFA στη δευτερογενή πρόληψη μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν η GISSI-P. Σε αυτή τη διπλά τυφλή πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη με >11.000 ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου (<3 μήνες) μελετήθηκε το όφελος της χορήγησης 1 gr Ω-3 αιθυλεστέρων. Το συνδυαστικό πρωτεύον τελικό σημείο της συνολικής θνητότητας, του μη θανατηφόρου ΟΕΜ και του μη θανατηφόρου ΑΕΕ μειώθηκε στατιστικά σημαντικά συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (12,6% vs 14,8% p=0.02, μείωση κατά 16%). Στο άλλο πρωτεύον τελικό σημείο της καρδιαγγειακής θνητότητας, του μη θανατηφόρου ΟΕΜ και του μη θανατηφόρου ΑΕΕ η μείωση ήταν ακόμη μεγαλύτερη (9,4 % vs 11,7% p=0.006, μείωση κατά 20%). Όσον αφορά τα δευτερεύοντα τελικά σημεία η χορήγηση Ω-3 PUFA μείωσε στατιστικά σημαντικά τη συνολική θνητότητα (10,6% vs 8,4% p=0.0064, μείωση 20%), την καρδιαγγειακή θνητότητα (7,2% vs 5,1% p<0.001, μείωση 30%) και τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (3,3% vs 1,8% p=0.0006, μείωση 45%). Η δε μείωση της συνολικής θνητότητας και του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου είχε αρχίσει ήδη να διαφαίνεται από το 3ο μήνα παρακολούθησης των ασθενών, αποδεικνύοντας το πρώιμο όφελος της χορήγησης των Ω-3 PUFA. Τα αποτελέσματα της GISSI-P αποτέλεσαν το λόγο για τον οποίο συστήνεται από τις ACC/ΑΗΑ κατευθυντήριες οδηγίες η χορήγηση Ω-3 PUFA μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου σε δοσολογία 1gr ημερησίως και συγκεκριμένα στη μορφή του μοναδικού σκευάσματος που έχει εγκριθεί από τον FDA, σύσταση την οποία ενστερνίσθηκαν και οι Ευρωπαϊκές οδηγίες. Το 2010 η alpha-omega μελέτη προκάλεσε αμφιβολίες για τη σπουδαιότητα της χορήγησης Ω-3 PUFA σε μετεμφραγματίες ασθενείς. Στη μελέτη ουσιαστικά φάνηκε ότι η χορήγηση τόσο ALA όσο και Ω-3 PUFA ζωικής προέλευσης σε χαμηλές δόσεις (400mg) δε μειώνουν το καρδιαγγειακό κίνδυνο. Την ίδια χρονιά στη μελέτη OMEGA εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα της προσθήκης 1 gr Ω-3 PUFA επιπλέον της βέλτιστης θεραπείας σε μετεμφραγματίες με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η OMEGA δεν επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα της GISSI-P, αλλά τόσο το μέγεθος του πληθυσμού όσο και η διάρκεια παρακολούθησης την καθιστούν στατιστικά αδύναμη. Στο σημείο αυτό αξίζει να σχολιασθούν τα αποτελέσματα μιας πολύ πρόσφατης μελέτης που πραγματοποιήθηκε για να διαπιστωθεί αν τα Ω-3 PUFA αυξάνουν τις αιμορραγίες σε ασθενείς μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου. Κάνοντας την υπόθεση ότι όσο υψηλότερος είναι ο Ω-3 δείκτης ( % ποσοστό EPA & DHA στη μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων, χαμηλός δείκτης <4%, ενδιάμεσος 4-8% και ιδανικός >8%), τόσο υψηλότερη είναι και η αιμορραγική διάθεση, εκτιμήθηκε ο αιμορραγικός κίνδυνος σε σχέση με τον Ω-3 δείκτη σε περίπου 1500 μετεμφραγματίες ασθενείς. Τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν ότι τόσο οι μείζονες, όσο και οι ελάσσονες και μέτριες αιμορραγίες δε σχετίζονται με τα επίπεδα του Ω-3 δείκτη. Τα δεδομένα που προέκυψαν από τα θετικά αποτελέσματα των Ω-3 PUFA στη δευτερογενή πρόληψη μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και ιδίως στη μείωση του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, οδήγησαν σε μία μικρή σειρά μελετών για την αποτελεσματικότητά τους σε κοιλιακές αρρυθμίες με ουδέτερα προς το παρόν συμπεράσματα. Από την άλλη φαίνεται ότι υπάρχουν αρκετά δεδομένα για τη θετική τους επίδραση σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες και κυρίως στην κολπική μαρμαρυγή, κάνοντας αναγκαία πλέον τη διενέργεια μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης μελέτης προς αυτή την κατεύθυνση. Στη GISSI- HF (διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη πολυκεντρική) μελετήθηκε η επίδραση των Ω-3 PUFA (1gr ημερησίως) σε σχεδόν 7000 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας επιπλέον της βέλτιστης θεραπείας. Σε αντίθεση με τη ροσουβαστατίνη που αξιολογούνταν σε παράλληλο σκέλος της μελέτης, η χορήγηση Ω-3 PUFA έδειξε επιπρόσθετη μείωση της θνητότητας κατά 9% (p=0,041) και της θνητότητας/νοσηλειών από καρδιαγγειακά αίτια κατά 8% (p=0,009). Σε μία πρόσφατη μελέτη η χορήγηση 2 gr ημερησίως Ω-3 PUFA σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια για 12 μήνες βελτίωσε τόσο το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας όσο και του λειτουργικού σταδίου κατά NYHA συγκριτικά με το placebo. Τελειώνοντας πρέπει να επισημανθεί ότι όλα τα σκευάσματα που περιέχουν Ω-3 PUFA δεν είναι τα ίδια ξεκινώντας από την περιεκτικότητα σε EPA και DHA, την παρουσία παραπροϊόντων, τη βιοδιαθεσι- 16
17
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου μότητα και τελειώνοντας με τη συμμετοχή τους σε μεγάλες κλινικές μελέτες. Οι τεκμηριωμένες αποδείξεις στηρίζουν τη χρήση υψηλής καθαρότητας και περιεκτικότητας σε EPA και DHA αιθυλεστέρων Ω-3 PUFA. Συμπερασματικά τα Ω-3 PUFA επιδεικνύουν μία εξαιρετικά ευεργετική δράση σε όλο το καρδιαγγειακό σύστημα, έχοντας παράλληλα ενός υψηλό προφίλ ασφάλειας. Αναμένοντας τα επόμενα χρόνια τα αποτελέσματα των σε εξέλιξη μελετών, η αυξημένη κατανάλωση Ω-3 PUFA πρέπει να ενθαρρύνεται σε όλες τις πληθυσμιακές ομάδες, ενώ οι ομάδες υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου πρέπει να συμπληρώνουν τη φαρμακευτική τους φαρέτρα με σκευάσματα Ω-3 PUFA σε ποσότητες τουλάχιστον 1 gr. Βιβλιογραφία 1. Leaf A, Weber PC. Cardiovascular effects of n 3 fatty acids. N Engl J Med 1988;318:549-57. 2. Bang HO, Dyerberg J, Nielsen AB. Plasma lipid and lipoprotein pattern in Greenlandic West-coast Eskimos. Lancet 1971;1:1143-5. 3. Dyerberg J, Bang HO, Aagaard O. Alpha-linolenic acid and eicosapentaenoic acid. Lancet 1980;1:199. 4. Dyerberg J, Bang HO, Stoffersen E, Moncada S, Vane JR. Eicosapentaenoic acid and prevention of thrombosis and atherosclerosis? Lancet 1978;2:117-9. 5. Fats and fatty acids in human nutrition: proceedings of the Joint FAO/WHO Expert Consultation: November 10-14, 2008: Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009; 55:5-300. 6. Sprecher H. Metabolism of highly unsaturated n-3 and n-6 fatty acids. Biochim Biophys Acta 2000;1486:219-31. 7. Wada M, DeLong CJ, Hong YH, et al. Enzymes and receptors of prostaglandin pathways with arachidonic acid-derived versus eicosapentaenoic acid-derived substrates and products. J Biol Chem 2007; 282:22254-66. 8. Serhan CN, Chiang N, Van Dyke TE. Resolving inflammation: dual anti inflammatory and pro-resolution lipid mediators. Nat Rev Immunol 2008;8:349-61. 9. Leaf A, Xiao YF, Kang JX, Billman GE. Membrane effects of the n-3 fish oil fatty acids, which prevent fatal ventricular arrhythmias. J Membr Biol 2005;206:129-39. 10. De Caterina R, Madonna R, Zucchi R, La Rovere MT. Antiarrhythmic effects of omega-3 fatty acids: from epidemiology to bedside. Am Heart J 2003;146:420-30. 11. Von Schacky C. A review of omega-3 ethyl esters for cardiovascular prevention and treatment of increased blood triglyceride levels. Vasc Health Risk Manag 2006; 2:251-62. 12. Sadovsky R, Kris-Etherton P. Prescription omega-3-acid ethyl esters for the treatment of very high triglycerides. Postgrad Med 2009;121:145-53. 13. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSIPrevenzione trial. Lancet 1999;354:447-55. 14. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 2002;20:1493-9. 15. Mozaffarian D. Fish, n-3 fatty acids, and cardiovascular haemodynamics. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007;8:Suppl 1: S23-S26. 16. Radaelli A, Cazzaniga M, Viola A, et al. Enhanced baroreceptor control of the cardiovascular system by polyunsaturated fatty acids in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2006;48:1600-6. 17. De Caterina R, Madonna R, Bertolotto A, Schmidt EB. n-3 Fatty acids in the treatment of diabetic patients: biological rationale and clinical data. Diabetes Care 2007;30:1012-26. 18. Kristensen SD, Iversen AM, Schmidt EB. n-3 Polyunsaturated fatty acids and coronary thrombosis. Lipids 2001;36:Suppl: S79-S82. 19. Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding cause for concern? Am J Cardiol 2007;99:44C-46C. 20. Goodfellow J, Bellamy MF, Ramsey MW, Jones CJ, Lewis MJ. Dietary supplementation with marine omega-3 fatty acids improve systemic large artery endothelial function in subjects with hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2000;35:265-70. 21. Thies F, Garry JM, Yaqoob P, et al. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:477-85. 22. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation 2002;106:2747-57. 23. Calder PC. n-3 Fatty acids and cardiovascular disease: evidence explained and mechanisms explored. Clin Sci (Lond) 2004; 107:1-11. 24. Von Schacky C. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:131-6. 25. Siscovick DS, Raghunathan TE, King I, et al. Dietary intake and cell membrane levels of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest. JAMA 1995;274:1363-7. 26. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Blood levels of longchain n 3 fatty acids and the risk of sudden death. N Engl J Med 2002;346:1113-8. 27. Pottala JV, Garg S, Cohen BE, Whooley MA, Harris WS. Blood eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids predict all-cause mortality in patients with stable coronary heart disease: the Heart and Soul study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:406-12. 28. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: Diet and Reinfarction Trial (DART). Lancet 1989;2:757-61. 29. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico (GISSI)- Prevenzione. Circulation 2002;105:1897-903. 30. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8. 31. Tanaka K, Ishikawa Y, Yokoyama M, et al. Reduction in the recurrence of stroke by eicosapentaenoic acid for hypercholesterolemic patients: subanalysis of the JELIS trial. Stroke 2008;39:2052-8. 32. Matsuzaki M, Yokoyama M, Saito Y, et al. Incremental effects of eicosapentaenoic acid on cardiovascular events in statin-treated patients with coronary artery disease. Circ J 2009;73:1283-90. 33. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372:1223-30. 34. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n 3 Fatty acids and cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med 2010;363:2015-26. 35. Sacks FM, Stone PH, Gibson CM, Silverman DI, Rosner B, Pasternak RC. Controlled trial of fish oil for regression of human coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1995;25:1492-8. 36. Durrington PN, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate administered for one year decreased triglycerides in simvastatin treated patients with coronary heart disease and persisting hypertriglyceridaemia. Heart 2001;85:544-8. 37. Leaf A, Albert CM, Josephson M, et al. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake.circulation 2005;112:2762-8. 38. Calò L, Bianconi L, Colivicchi F, et al. N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:1723-8. 39. Raitt MH, Connor WE, Morris C, et al. Fish oil supplementation and risk of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in patients with implantable defibrillators: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2884-91. 18
Τεύχος 5 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 40. Brouwer IA, Zock PL, Camm AJ, et al. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. JAMA 2006;295:2613-9. 41. Brouwer IA, Raitt MH, Dullemeijer C, et al. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia in three studies in patients with implantable cardioverter defibrillators. Eur Heart J 2009;30:820-6. 42. Savelieva I, Kourliouros A, Camm J. Primary and secondary prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated fatty acids: review of evidence and clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010;381:1-13. 43. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009;55:173-201. 44. Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, et al. Omega-6 fatty acids and risk for cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, Council on Cardiovascular Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2009;119:902-7. 45. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, Davis JM. n-6 Fatty acidspecific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a metaanalysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2010;104:1586-600. 46. Mozaffarian D. Fish, mercury, selenium and cardiovascular risk: current evidence and unanswered questions. Int J Environ Res Public Health 2009;6:1894-916. 47. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: new recommendations from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:151-2. 48. Bernhard Rauch, Rudolf Schiele, et al OMEGA, a Randomized, Placebo-Controlled Trial to Test the Effect of Highly Purified Omega-3 Fatty Acids on Top of Modern Guideline-Adjusted Therapy After Myocardial Infarction. Circulation. 2010;122:2152-2159 49. Savina Nodari, Marco Triggiani, et al Effects of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Left Ventricular Function and Functional Capacity in Patients With Dilated Cardiomyopathy. Am Coll Cardiol 2011;57:870 9 50. Ann C Skulas-Ray, Penny M Kris-Etherton. Dose-response effects of omega-3 fatty acids on triglycerides, inflammation, and endothelial function in healthy persons with moderate hypertriglyceridemia, Am J Clin Nutr 2011;93:243 52. 51. Daan Kromhout, Erik J. Giltay, et al. n 3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after Myocardial Infarction N Engl J Med 2010;363:2015-26. 52. Raffaele De Caterina. n 3 Fatty Acids in Cardiovascular Disease N Engl J Med 2011;364:2439-50. 53. Dariush Mozaffarian, Jason H. Y. Wu, et al. Omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease J Am Coll Cardiol 2011;58:2047 67 54. Michael H. Davidson, Evan A. Stein, et al for the COMBination of prescription Omega-3 with Simvastatin (COMBOS) Investigators Efficacy and Tolerability of Adding Prescription Omega-3 Fatty Acids 4 g/d to Simvastatin 40 mg/d in Hypertriglyceridemic Patients: An 8-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 7, 2007 55. Harold E. Bays, James McKenney, et al. Effects of Prescription Omega-3-Acid Ethyl Esters on Non High-Density Lipoprotein Cholesterol When Coadministered With Escalating Doses of Atorvastatin Mayo Clin Proc. 2010;85(2):122-128 56. Carl J. Lavie, Richard V. Milani et al. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Cardiovascular Diseases J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;585-594 19
Ενδιαφέροντα άρθρα από τη διεθνή βιβλιογραφία Η απέκκριση νατρίου και καλίου στα ούρα και ο κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων Martin J. O Donnell, et al. JAMA. 2011;306(20):2229-2238 Περίληψη Η ακριβής σχέση μεταξύ της πρόσληψης νατρίου και καλίου και του καρδιαγγειακού κινδύνου παραμένει αβέβαιη, ειδικά στους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο. Στόχος Ο καθορισμός της σχέσης μεταξύ της απέκκρισης νατρίου και καλίου στα ούρα (αντανακλά την πρόσληψη) και καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ) ή με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Σχέδιο Ρύθμιση, και αναλυτική παρατήρηση ασθενών 2 ομάδων ασθενών (Ν = 28 880) που περιλαμβάνονται στις ONTARGET και TRANSCEND μελέτες. Υπολογίσαμε την απέκκριση νατρίου και καλίου σε ούρα 24ώρου, ξεκινώντας από το πρωινό δείγμα ούρων νηστείας (μέθοδος Kawasaki) επιθυμώντας να καταδείξουμε τη συσχέτιση μεταξύ απέκκρισης νατρίου και καλίου και καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνησιμότητας, καθώς και να προσδιορίσουμε ομάδες αναφοράς για την απέκκριση νατρίου και καλίου. Χρησιμοποιήσαμε πολυμεταβλητά πρότυπα κινδύνου COX για να καθορίσουμε την πιθανή συσχέτιση του νατρίου και καλίου των ούρων με καρδιαγγειακά συμβάματα και καρδιαγγειακή θνησιμότητα. Κύρια μέτρα έκβασης Καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), ΑΕΕ, και εισαγωγή σε νοσοκομείο για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ). Αποτελέσματα Αρχικά, η μέση (SD) υπολογισμένη εικοσιτετράωρη απέκκριση του νατρίου ήταν 4,77g (1,61) και καλίου 2,19g (0,57). Μετά από μια μέση περίοδο επανεξέτασης 56 μηνών, η σύνθετη έκβαση εμφανίστηκε σε 4729 (16,4%) συμμετέχοντες, συμπεριλαμβανομένων 2057 ασθενών με καρδιαγγειακό θάνατο, 1412 με ΟΕΜ, 1282 με ΑΕΕ, και 1213 με εισαγωγή σε νοσοκομείο για ΣΚΑ. Έναντι της ομάδας αναφοράς με απέκκριση νατρίου 4-5,99 g ανά ημέρα (N = 14.156 συμμετέχοντες) και στην οποία 6,3% κατέληξαν από καρδιαγγειακά συμβάματα, 4,6% παρουσίασαν ΟΕΜ, 4,2% ΑΕΕ, και 3,8% εισήχθησαν στο νοσοκομείο με ΣΚΑ), η υψηλότερη απέκκριση νατρίου συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου (9,7% για 7-8 g/ημέρα αναλογία κινδύνου [HR], 1,53, 95% CI, 1.26-1.86 και 11,2% για > 8 g/ημέρα), OEM (6.8%; HR, 1.48; 95% CI, 1.11-1.98 για >8 g/ημέρα), AEE (6,6% HR., 1,48 95% CI, 1.09-2.01 για > 8 g/ημέρα), και εισαγωγή σε νοσοκομείο για ΣΚΑ (6,5% HR., 1,51 1.12-2.05 για > 8 g/ημέρα). Η χαμηλότερη απέκκριση νατρίου συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου (8,6% HR., 1,19 95% CI, 1.02-1.39 για 2-2,99 g/ημέρα 10,6% HR., 1,37 95% CI, 1.09-1.73 για < 2 g/ημέρα), και την εισαγωγή σε νοσοκομείο για ΣΚΑ (5,2% HR., 1,23 95% CI, 1.01-1.49 για 2-2,99 g/ημέρα) στην πολυμεταβλητή ανάλυση. Συγκριτικά με μια υπολογισμένη απέκκριση καλίου λιγότερο από 1,5 g/ημέρα (N = 2194 6,2% με AEE), η υψηλότερη απέκκριση καλίου συνδέθηκε με έναν μειωμένο κίνδυνο ΑΕΕ (4,7% [ HR., 0,77 95% CI, 0.63-0.94 ] για 1.5-1.99 g/ ημέρα 4,3% [ HR., 0,73 95% CI, 0.59-0.90 ] για 2-2,49 g/ ημέρα 3,9% [ HR., 0,71 95% CI, 0.56-0.91 ] για 2,5-3 g/ ημέρα και 3,5% [ HR., 0,68 95% CI, 0.49-0.92 ] για > 3 g/ημέρα) στην πολυμεταβλητή ανάλυση. Συμπεράσματα Η συσχέτιση μεταξύ απέκκρισης νατρίου και καρδιαγγειακής νόσου ήταν J-μοντέλου. Συγκριτικά με απέκκριση νατρίου 4-5,99 g/ημέρα, η απέκκριση νατρίου μεγαλύτερη από 7 g/ημέρα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης όλων των ειδών καρδιαγγειακής νόσου, ενώ απέκκριση νατρίου λιγότερη από 3 g/ημέρα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας και εισαγωγής σε νοσοκομείο για ΣΚΑ. Υψηλότερη απέκκριση καλίου συνδέθηκε με μειωμένο κίνδυνο ΑΕΕ. ISBN: 978-960-99126-8-6 H ινσουλίνη στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη 20 ΕΚΔΟΣΕΙΣ Γιάννης Β. Παρισιάνος Τηλ. 210 7482996 ΣΥΓΓΡΑΦΕaΣ Δρ. Ιωάννης Ιωαννίδης Παθολόγος