ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΞΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΠΟΥΤΑΡΗ ΧΡΥΣΟΥΛΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΞΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΠΟΥΤΑΡΗ ΧΡΥΣΟΥΛΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Μέλη Τριμελούς Επιτροπής Τζιόμαλος Κωνσταντίνος Βυζαντιάδης Τιμολέων-Αχιλλέας ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Ιούνιος 2013

Ευχαριστίες Ευχαριστώ θερμά τον κ. Χατζητόλιο Απόστολο, Καθηγητή της Α Προπαιδευτικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ για την ευκαιρία που μου έδωσε να πραγματοποιήσω τη μελέτη μου στα πλαίσια της κλινικής που διευθύνει, καθώς και για τις συμβουλές του. Ευχαριστώ ιδιαιτέρως τον κ. Τζιόμαλο Κωνσταντίνο, Λέκτορα της Α Προπαιδευτικής Κλινικής, για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγηση καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της παρούσας μελέτης. Ακόμη, ευχαριστώ τον κ. Βυζαντιάδη Τιμολέοντα-Αχιλλέα, Επίκουρο Καθηγητή Ιατρικής Βιοπαθολογίας-Μικροβιολογίας, καθώς και την κ. Θεοδωρίδου Σταματία, Αιματολόγο της Μονάδας Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, για τη συνεργασία και τη στήριξή τους. 1

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη... 3 Abstract... 4 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 1.1 Επιδημιολογία... 5 1.2 Ταξινόμηση των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων... 6 1.3 Παράγοντες Κινδύνου Πρόκλησης Εγκεφαλικού Επεισοδίου Ισχαιμικής Αιτιολογίας... 9 1.4 Συνέπειες του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου... 11 1.5 Διάγνωση και Απεικονιστικός Έλεγχος του Ισχαιμικού Εγκεφαλικού... 14 1.6 Θεραπευτική Προσέγγιση του Ισχαιμικού Εγκεφαλικού... 15 1.7 Η Αρτηριακή Πίεση στο Οξύ Ισχαιμικό Εγκεφαλικό... 18 1.8 Ο Σφυροβραχιόνιος Δείκτης στο Οξύ Ισχαιμικό Εγκεφαλικό... 21 2. ΣΚΟΠΟΣ... 24 3. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ... 25 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 27 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 28 5.1 Σφυροβραχιόνιος Δείκτης... 28 5.2 Αρτηριακή Πίεση στην Εισαγωγή στον Συνολικό Πληθυσμό της Μελέτης (n = 415)... 30 5.3 Αρτηριακή πίεση στην εισαγωγή σε υπερτασικούς ασθενείς (n = 343)... 31 5.4 Αρτηριακή Πίεση στην Εισαγωγή σε Μη Υπερτασικούς Ασθενείς (n=72)... 32 6. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 44 7. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 49 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 50 2

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή Σκοπός: Η πρώιμη αναγνώριση προγνωστικών δεικτών έκβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι ιδιαίτερης σημασίας για την βέλτιστη αντιμετώπιση αυτών. Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ), που αποτελεί τον ισχυρότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ, έχει συσχετισθεί άλλοτε με επιδείνωση και άλλοτε με βελτίωση της λειτουργικής έκβασης. Είναι περιορισμένα τα στοιχεία για την σχέση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΣΒΔ) 0,90 (περιφερικής αρτηριακής νόσου, ΠΑΝ) ή >1,40 και της αρτηριακής πίεσης κατά την εισαγωγή, αναφορικά με την ενδονοσοκομειακή έκβαση ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ. Ασθενείς και μέθοδοι: Σε 415 ασθενείς (39,5% άνδρες, 78,8±6,6 έτη) που εισήχθησαν στο Nοσοκομείο λόγω οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ καταγράφηκαν το ιατροφαρμακευτικό ιστορικό, η συστολική (ΣΑΠ) και διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ), η κλίμακα NIHSS στην εισαγωγή, οι εξετάσεις βιοχημικών και μεταβολικών παραμέτρων, ο ΣΒΔ και η κλίμακα mrs κατά την έξοδο από το Nοσοκομείο. Αποτελέσματα: Οι ασθενείς με ΣΒΔ 0,90 δεν διέφεραν σημαντικά από τους ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ ως προς την NIHSS ή την mrs κλίμακα (9,2±9,9 έναντι 8,2±8,8, αντίστοιχα) και (2,8±2,1 έναντι 2,5±2,2, αντίστοιχα). Ο ΣΒΔ > 1,40 δεν σχετίζεται με σημαντικά δυσμενέστερη έκβαση συγκριτικά με τον φυσιολογικό ΣΒΔ (62,9% έναντι 60,4%, p > 0,05). Με ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης διαπιστώθηκε ότι το ιστορικό ισχαιμικού ΑΕΕ, η ηλικία, η NIHSS και η ΔΑΠ είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες έκβασης και θνητότητας. Συμπεράσματα: Ο ΣΒΔ 0,90 ή > 1,40 δεν σχετίζεται με πιο βαρύ ισχαιμικό ΑΕΕ ή δυσμενέστερη ενδονοσοκομειακή έκβαση. Από τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου την πιο ισχυρή συσχέτιση με δυσμενέστερη ενδονοσοκομειακή έκβαση έχει η αυξημένη ΔΑΠ. Η στατιστικά μη σημαντική διαφοροποίηση του ΣΒΔ ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ και ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου πιθανόν οφείλεται στην αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου για εκδήλωση ΠΑΝ σε αυτούς. Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες για να προσδιορίσουν την προγνωστική αξία του ΣΒΔ και την ανάγκη επιθετικής αντιμετώπισης των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με παθολογικό ΣΒΔ, καθώς και να διευκρινίσουν την σχέση της ΣΑΠ και ΔΑΠ, κατά την εισαγωγή, με την έκβαση του ΑΕΕ. 3

ABSTRACT Background and Purpose: It is very important to recognize the prognostic factors in patients outcome with acute ischemic stroke early. Blood pressure, which is the strongest modifiable risk factor for stroke has sometimes been associated with aggravation and sometimes with better functional outcome. There are limited data on the predictive value of ankle brachial index (ABI) 0.90 (peripheral artery disease, PAD) or > 1.40 and blood pressure at admission regarding the in-hospital outcome in patients with ischemic stroke. Patients and Methods: We recorded pharmacological treatment, medical history, systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), NIHSS at admission, biochemical and metabolic parameters, ABI and mrs at discharge in 415 patients, admitted in Hospital for acute ischemic stroke (39.5% men, 78.8±6.6 years). Results: The NIHSS or the mrs score were not significantly higher in patients with peripheral arterial disease (PAD) than in patients with normal ABI (9,2±9,9 versus 8,2±8,8, respectively) and (2,8±2,1 versus 2,5±2,2, respectively). An ABI >1.40, in comparison with a normal ABI, was not associated with more adverse outcome (62.9% versus 60,4%, p > 0.05). In binary logistic regression analysis, independent predictors of adverse outcome and mortality were the history of ischemic stroke, age, NIHSS at admission and DBP. Conclusions: An ABI 0.90 or > 1.40 does not appear to be associated with more severe stroke or with worse in-hospital outcome. A high diastolic blood pressure is highly associated with more adverse outcome. The statistically non-significant differentiation of ABI in patients with ischemic stroke and history of cardiovascular disease is probably due to addressing the risk factors for PAD in them. Larger studies are needed to precisely define the predictive value of ABI. It remains to be established whether more aggressive management of cardiovascular risk factors in patients with ABI 0.90 or > 1.40 will provide additional benefits to these high-risk patients. Also, other studies are needed to clarify the prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in stroke outcome. 4

1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) ανήκει στα μείζονα προβλήματα δημόσιας υγείας και αποτελεί παγκοσμίως την τρίτη αιτία θανάτου μετά τα καρδιακά νοσήματα και τον καρκίνο. Ευθύνεται για ένα μεγάλο ποσοστό πρόκλησης αναπηρίας από τις νόσους του κεντρικού νευρικού συστήματος [1-4]. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, ως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται κάθε βλάβη του εγκεφαλικού ιστού ή του νωτιαίου μυελού που προκαλείται από διαταραχή στην παροχή αίματος και στην οποία υπάρχει αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων [1-4]. Πρόκειται, δηλαδή, για ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εισβολή κάποιου εστιακού ή γενικευμένου νευρολογικού ελλείμματος, το οποίο διαρκεί 24 ώρες τουλάχιστον και οφείλεται σε διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, επί απουσίας άλλης μη αγγειακής αιτιολογίας [5]. Μάλιστα, τα εστιακά συμπτώματα και τα κλινικά σημεία έχουν άμεση σχέση με την περιοχή του εγκεφάλου που αρδεύεται από το πάσχον αγγείο [6]. 1.1 Επιδημιολογία Η επιδημιολογία του ΑΕΕ διαφέρει από χώρα σε χώρα και σχετίζεται άμεσα με την γεωγραφική κατανομή, τις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και το σύστημα υγείας. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, κάθε χρόνο 15 εκατομμύρια άνθρωποι υφίστανται ΑΕΕ, εκ των οποίων τα 5 εκατομμύρια πεθαίνουν και άλλα 5 εκατομμύρια μένουν μόνιμα ανάπηροι. Η σταθμισμένη επίπτωση στην Ευρώπη είναι 112,7 νέα περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος [7]. Τα επιδημιολογικά δεδομένα για την Ελλάδα προέρχονται κυρίως από την μελέτη της περιοχής της Αρκαδίας (κατά τα έτη 1994 και 2004). Σύμφωνα με αυτήν, η σταθμισμένη για την ηλικία και το φύλο επίπτωση της νόσου ήταν 319,4 νέα περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος για άτομα ηλικίας 45 έως 84 ετών και η θνητότητα στο 26,6% [8]. 5

1.2 Ταξινόμηση των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων Το ΑΕΕ είναι μια πολυπαραγοντική νόσος με περισσότερες από 150 διαφορετικές αιτίες, ενώ στο 25-39% των ασθενών δεν ανευρίσκεται σαφής αιτία [9]. Για τον λόγο αυτό, κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες ταξινομήσεις, οι οποίες αποσκοπούν είτε στην κατάταξη των ασθενών στα πλαίσια κλινικών ή επιδημιολογικών μελετών, είτε στην εφαρμογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής για τον κάθε ασθενή. Από τις κυριότερες ταξινομήσεις αναφέρονται η ταξινόμηση Stroke Data Bank Subtype [10], η Lausanne Stroke Registry [11], η Etude du profil Genetique de l Infarctus Cerebral (GENIC) [12], η Oxfordshire Community Stroke Project Subtype (OCSP) [13], η Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype (TOAST) [14], καθώς και η πρόσφατη ταξινόμηση A-S-C-O [15]. Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι εγκεφαλικών επεισοδίων: το ισχαιμικό και το αιμορραγικό. Το 20% των ΑΕΕ είναι αιμορραγικού τύπου και το 80% περίπου είναι ισχαιμικού τύπου. Στο ΑΕΕ ισχαιμικού τύπου παρατηρείται μείωση της ροής του αίματος προς μια περιοχή του εγκεφάλου και κατ επέκταση η ισχαιμία προκαλεί προσωρινή ή μόνιμη βλάβη του εγκεφαλικού ιστού. Με βάση την ταξινόμηση κατά TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype) [14] διακρίνονται οι εξής κατηγορίες ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων: Το αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ. Οφείλεται στον σχηματισμό θρόμβου πάνω σε μια αλλοιωμένη αθηρωματική πλάκα ή εξαιτίας παρατεταμένης ισχαιμίας σε μια περιοχή με σημαντική αγγειακή στένωση. Η αθηροσκλήρωση οφείλεται σε διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η κληρονομική προδιάθεση [1]. Ο μηχανισμός πρόκλησής της βασίζεται σε διάφορες θεωρίες (λιπογενής, θρομβογενής, μυογενής), η επικρατέστερη των οποίων είναι η θεωρία της αντίδρασης στον χρόνιο τραυματισμό. Οι αθηρωματικές πλάκες προκαλούν μεν στένωση του αγγείου, ωστόσο σε θέσεις τραυματισμού/βλάβης του ενδοθηλίου ενδέχεται να σχηματιστεί θρόμβος, ο οποίος σταδιακά, και με τη συμβολή της προστακυκλίνης, της θρομβοξάνης Α2 και των απελευθερούμενων από τα κοκκία των αιμοπεταλίων ουσιών, μπορεί να αυξηθεί και να προκαλέσει εμβολή. Στη διαδικασία αυτή συμμετέχει και ο καταρράκτης του πηκτικού 6

μηχανισμού [16]. Τέλος, ενδέχεται να προκύψει θρόμβος και χωρίς μικροτραυματισμό του ενδοθηλίου, οπότε και χρειάζεται να διερευνηθούν άλλες αιτίες, όπως το αντιφωσφολιπιδικό αντίσωμα, η νόσος Fabry, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου και διαταραχές ή ανεπάρκειες του πηκτικού μηχανισμού [16]. Πάντως, όταν ο βαθμός στένωσης του αυλού μιας καρωτίδας αρτηρίας είναι μεγαλύτερος από το 70% της διαμέτρου του αυλού της, η κλινική αντιμετώπιση είναι αναγκαία [17]. Το καρδιοεμβολικό ΑΕΕ. Οφείλεται κυρίως σε παθολογικό πήγμα (έμβολο), το οποίο σχηματίζεται στις καρδιακές κοιλότητες λόγω στάσης (κολπική μαρμαρυγή, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) ή από βλάβες του ενδοθηλίου στις βαλβιδοπάθειες. Το έμβολο περνά στην κυκλοφορία και έχει την τάση να αποφράσσει τα αγγεία του εγκεφάλου. Συνήθως ενσφηνώνεται σε κάποιο διχασμό ή άλλο στενό σημείο των ενδοκράνιων αγγείων, αλλά συχνά λύεται σε μικρότερους θρόμβους που προχωρούν σε μικρότερα αγγεία [16]. Το έμφρακτο από νόσο των μικρών αγγείων ή κενοχωριώδες (lacunar). Πρόκειται για μικρά έμφρακτα (<15mm) της υποφλοιώδους περιοχής, λόγω απόφραξης μεμονομένων μικρών διατιτραινόντων κλάδων του εξαγώνου του Willis, της βασικής, της σπονδυλικής και κλάδων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Οφείλονται σε χρόνια υπέρταση και σε μικροαγγειοπάθειες λόγω σακχαρώδη διαβήτη. Παθολογοανατομικά, τα κενοχώρια δημιουργούνται λόγω της μικρής, περιαγγειακής ισχαιμίας του εγκεφαλικού ιστού, ο οποίος μαλακώνει και σταδιακά απομακρύνεται, εγκαταλείποντας ένα κενοχώριο γύρω από το ταυτόχρονα πεπαχυμένο μικροαγγείο. Γενικά, τα έμφρακτα αυτά εντοπίζονται, κατά σειρά συχνότητας στον κερκοφόρο πυρήνα, τον φακοειδή πυρήνα, τον θάλαμο, την γέφυρα, την έσω κάψα, και την εν τω βάθει λευκή ουσία των ημισφαιρίων [16]. Διάφορα σπάνια έμφρακτα, δηλαδή έμφρακτα που οφείλονται σε σπάνιες αιτίες όπως διαταραχές πήξης, αγγειίτιδες, ινομυώδης δυσπλασία, νοσήματα κολλαγόνου, ανευρύσματα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, αρτηριακό διαχωρισμό κ.ά. Τα ισχαιμικά επεισόδια άλλης αδιευκρίνιστης αιτιολογίας είναι εκείνα στα οποία δεν αποδόθηκε κάποια συγκεκριμένη αιτία ή άλλα στα οποία αποδίδονται δύο ή και περισσότερες πιθανές αιτίες πρόκλησης [1-2,17]. 7

Ως Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (ΠΙΕ) ορίζεται το επεισόδιο διάρκειας μικρότερης των 24 ωρών, το οποίο δεν προκαλεί έμφρακτο ή υπολειμματικό νευρολογικό έλλειμμα. Το 50% των ΠΙΕ διαρκεί λιγότερο από 15 min και ένα μικρό ποσοστό διαρκεί περισσότερο από 2-3 ώρες. Παρόλο που έχουν την τάση να επαναλαμβάνονται, δεν καταλήγουν σε έμφρακτο. Όταν όμως διαρκούν πάνω από μία ώρα, πολύ συχνά εγκαταλείπουν μικρά έμφρακτα, όμως η λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς είναι πλήρης. Η παρουσία του ΠΙΕ αυξάνει τον κίνδυνο για ΑΕΕ. Το 30-40% εκείνων που εμφάνισαν παροδικό επεισόδιο, θα προσβληθούν σύντομα από ένα ολοκληρωμένο ΑΕΕ [1-2,17-18]. Στο αιμορραγικό ΑΕΕ μεγάλη ποσότητα αίματος αποδεσμεύεται εντός του κρανίου και οδηγεί σε νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού. Η έναρξή του είναι αιφνίδια και παρατηρείται αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης επειδή απωθείται η εγκεφαλική μάζα [6]. Έτσι, λοιπόν, διακρίνουμε την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία, η οποία μπορεί να προκύψει από απότομες μεταβολές της αρτηριακής πίεσης ή από μια ποικιλία διαταραχών που εξασθενούν τα αγγεία. Το αιμάτωμα που αναπτύσσεται προκαλεί εστιακές νευρολογικές διαταραχές λόγω συμπίεσης των παρακείμενων ανατομικών δομών. Η χρόνια υπέρταση αποτελεί τον πιο συχνό προδιαθεσικό παράγοντα [6]. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να προκληθεί από εγκεφαλική κάκωση, από επέκταση μιας αιμορραγίας στον υπαραχνοειδή χώρο ή μετά από ρήξη ενός αρτηριακού ανευρύσματος. Η εγκεφαλική δυσλειτουργία στην περίπτωση αυτή οφείλεται σε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και σε τοξικές επιδράσεις του αίματος στον εγκεφαλικό ιστό και στα αγγεία [6]. Τέλος, υπάρχει και η εγκεφαλική φλεβοθρόμβωση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε φλεβικό έμφρακτο και προκαλεί κυρίως αγγειογενές οίδημα και συχνά αιμορραγία. Ως κυριότερος παράγοντας κινδύνου θεωρείται η σηπτική εγκεφαλική φλεβοθρόμβωση [6]. 8

1.3 Παράγοντες Κινδύνου Πρόκλησης Εγκεφαλικού Επεισοδίου Ισχαιμικής Αιτιολογίας Οι παράγοντες πρόκλησης του ΑΕΕ ταξινομούνται, ανάλογα με τη δυνατότητα τροποποίησής τους, σε τροποποιήσιμους (modifiable) και μη τροποποιήσιμους (non modifiable) [19]. Οι μη τροποποιήσιμοι είναι οι εξής: 1. Η ηλικία. Μετά τα 55 χρόνια, σε κάθε διαδοχική δεκαετία ζωής ο κίνδυνος διπλασιάζεται λόγω γήρανσης του καρδιαγγειακού συστήματος [19-20]. 2. Το φύλο. Παρατηρείται υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ στους άνδρες. Ωστόσο, εξαίρεση αποτελούν οι γυναίκες ηλικίας 35-44 χρόνων και άνω των 85 χρόνων, όπου η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλότερη συγκριτικά με τους άνδρες. Δεν υπάρχει σαφής αιτιολογία για τη σχέση φύλου και ΑΕΕ, αλλά πιθανό είναι να είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης διαφόρων παραγόντων. Για παράδειγμα οι άνδρες συγκεντρώνουν περισσότερους ενοχοποιητικούς παράγοντες όπως το κάπνισμα και η υπέρταση, ενώ οι γυναίκες είναι και ορμονικά προστατευμένες [19,21]. 3. Η φυλή. Οι μαύροι έχουν υψηλότερη συχνότητα εγκεφαλικού επεισοδίου συγκρινόμενοι με τους λευκούς. Επίσης υψηλή συχνότητα εγκεφαλικού έχουν οι Κινέζοι και οι Ιάπωνες [19,20]. 4. Η κληρονομικότητα. Το κληρονομικό ιστορικό και από τους δύο γονείς αυξάνει τον κίνδυνο για ΑΕΕ. Πιθανόν υπάρχει γενετική προδιάθεση που συνδυάζεται και με περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως ο τρόπος ζωής [20]. 5. Προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πιθανότητα εκδήλωσης ΑΕΕ για κάποιον που έχει ήδη υποστεί ένα, είναι αρκετά μεγαλύτερη από την αντίστοιχη ενός ανθρώπου που δεν έχει υποστεί ποτέ [22]. 6. Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (TIAs). Ένας άνθρωπος που υπέστη ΠΙΕ έχει σχεδόν 10 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποστεί και ΑΕΕ από κάποιον του ίδιου φύλου και ηλικίας που δεν έχει υποστεί [23]. 9

Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι οι εξής [19,24-27]: 1. Η αρτηριακή πίεση. Τόσο η αυξημένη συστολική πίεση, όσο και η απότομη πτώση της πίεσης αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση εγκεφαλικού. Η υπέρταση αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου, διότι αυξάνει τις τάσεις που δέχονται τα αγγεία ως αγωγοί αλλά και καταστρέφει τα τοιχώματά τους καθιστώντας τα θρομβογόνα. 2. Το κάπνισμα. Η νικοτίνη και το μονοξείδιο του άνθρακα στον καπνό του τσιγάρου προκαλούν βλάβες στο καρδιαγγειακό σύστημα και επιταχύνουν την αθηρωμάτωση. Η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο για ΑΕΕ κυρίως σε όσους καπνίζουν ελαφρά. 3. Ο σακχαρώδης διαβήτης. Ο κίνδυνος για ΑΕΕ σε διαβητικούς ασθενείς και ειδικά σε ινσουλινοεξαρτώμενα άτομα είναι τουλάχιστον διπλάσιος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. 4. Η καρωτιδική στένωση. Μια συμπτωματική στένωση καρωτίδας της τάξης του 70-80%, είναι δυνατό σε διάστημα δύο ετών να προκαλέσει ΑΕΕ που μπορεί να αφήσει αναπηρία στο 20-30% των ασθενών. Ασθενείς με στένωση καρωτίδας 80-90% μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να παρουσιάσουν αναπηρία σε ποσοστό 30%. Ενώ όταν η στένωση είναι μεγαλύτερη από 90%, ο κίνδυνος ξεπερνά το 35%. 5. Η υπερλιπιδαιμία. Οι διαταραχές των τριγλυκεριδίων, της ολικής χοληστερόλης, της HDL και της LDL ευθύνονται για την αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων, αλλά και των καρωτίδων. 6. Τα καρδιακά νοσήματα. Αποτελούν τον πιο σημαντικό παράγοντα πρόκλησης ΑΕΕ. Όταν η καρδιά ανεπαρκεί αδυνατεί να λειτουργήσει φυσιολογικά ως αντλία, προκαλείται στάση του αίματος και δημιουργείται θρόμβος ο οποίος μπορεί να προκαλέσει το εγκεφαλικό επεισόδιο. Για παράδειγμα στην κολπική μαρμαρυγή, όπου οι κόλποι της καρδιάς αδυνατούν να λειτουργήσουν ικανοποιητικά, είναι δυνατόν να δημιουργηθούν έμβολα προς τα στεφανιαία αγγεία ή τα αγγεία του εγκεφάλου. Άλλα καρδιακά νοσήματα που αποτελούν παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ είναι η βαλβιδοπάθεια, η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια και 10

κυρίως το έμφραγμα του μυοκαρδίου που σχετίζεται και με την ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής [28-30]. 7. Το μεταβολικό σύνδρομο, η παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος BMI> 29kg/m 2, η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και η διατροφή πλούσια σε κορεσμένα λιπαρά αποτελούν ενοχοποιητικούς παράγοντες διότι προάγουν σε μεγάλο βαθμό την αθηροσκλήρυνση [19]. 8. Παθήσεις του αίματος. Οι συνηθέστερες παθήσεις που ευθύνονται για το ΑΕΕ ισχαιμικού τύπου είναι η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η ιδιοπαθής πολυκυτταραιμία, η θρομβοκυττάρωση, η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, κ.ά. 9. Η κατάχρηση φαρμακευτικών σκευασμάτων (αντισυλληπτικά), και κυρίως των ενδοφλεβίων (κοκαΐνη, ηρωίνη, αμφεταμίνες), συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο εμβολής εγκεφαλικών αγγείων. 1.4 Συνέπειες του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου Καθώς η ροή αίματος ελαττώνεται ο εγκέφαλος αντιρροπεί με τοπική αγγειοδιαστολή, διάνοιξη παράπλευρων αγγειακών κλάδων και αύξηση του κλάσματος χρησιμοποίησης οξυγόνου και γλυκόζης (φυσιολογικά το κλάσμα χρησιμοποίησης του παρεχόμενου Ο 2 είναι 50%, ενώ της γλυκόζης 30%). Όταν η εγκεφαλική αιματική ροή (ΕΑΡ) πέσει κάτω από 50% του φυσιολογικού (50-60ml/100g ιστού/min), στο εγκεφαλογράφημα παρατηρείται ηλεκτρική σιγή στην ισχαιμούσα περιοχή. Αν όμως ελαττωθεί περαιτέρω η ΕΑΡ, τότε παρατηρείται διαταραχή της μεμβράνης με αλλαγές στην ιοντική ισορροπία και μια αλληλουχία γεγονότων που έχουν σαν αποτέλεσμα τον κυτταρικό θάνατο. Στην περιοχή της ισχαιμίας [31,32] υπάρχει μια κεντρική περιοχή με σοβαρή ελάττωση της ΕΑΡ (μικρότερη από 25% του φυσιολογικού) και μια περιοχή γύρω από αυτήν με οριακή αιμάτωση (έως 50% του φυσιολογικού) που λέγεται "ισχαιμική penumbra". Στην περιοχή ισχαιμίας χάνεται η δυνατότητα αυτορρύθμισης, με αποτέλεσμα η ισχαιμική περιοχή να γίνεται εξαρτώμενη από την παροχή αίματος και οποιαδήποτε ελάττωση στην συστηματική αρτηριακή πίεση να αυξάνει την περιοχή της ισχαιμίας και του εμφράκτου. 11

Μάλιστα η κεντρική ισχαιμική περιοχή χαρακτηρίζεται από νέκρωση. Μέσα στην πρώτη ώρα το τμήμα της μεγαλύτερης ισχαιμίας γίνεται έμφρακτο και η νέκρωση αρχίζει να απλώνεται σε γειτονικά σημεία. Στην περιοχή της penumbra υπάρχει μέτρια ισχαιμία. Παρατεταμένη περίοδος μέτριας ισχαιμίας στην εν λόγω περιοχή οδηγεί σε απώτερες φλεγμονώδεις διεργασίες και σε απόπτωση [32-33]. Η εγκεφαλική ισχαιμία έχει ως επακόλουθο αρχικά κυτταροτοξικό και εν συνεχεία αγγειογενές οίδημα (vasogenic edema). Στην αγγειογενή φάση (vasogenic phase) του οιδήματος η διαπερατότητα των τριχοειδών αυξάνει, όπως αυξάνει και η διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, μετά την επάνοδο της αιματικής ροής στην ισχαιμική περιοχή. Το αγγειογενές οίδημα κορυφώνεται 2 έως 4 ημέρες μετά το επεισόδιο και υποχωρεί μετά το τέλος της δεύτερης εβδομάδας [34]. Εάν η απόφραξη και το οίδημα δεν επιφέρουν τον θάνατο, στην περιοχή της νέκρωσης κατά τις επόμενες ημέρες, συμβαίνουν διεργασίες φλεγμονής και φαγοκυττάρωση με αποτέλεσμα την απομάκρυνση υπολειμμάτων του νεκρωμένου ιστού και τη διάλυση του οιδήματος. Οι επιπτώσεις ενός μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτώνται από τη διάρκεια της ισχαιμίας, τη θέση και την έκταση της ιστικής καταστροφής. Το πιο συχνό σύμπτωμα των Α.Ε.Ε. είναι η ημιπάρεση και ακολουθεί η αφασία. Τα κλινικά σύνδρομα ισχαιμικού ΑΕΕ διακρίνονται ανάλογα με την κατανομή της αρτηρίας που έχει αποφραχθεί (πρόσθιο σύστημα: κατανομή μέσης εγκεφαλικής, πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, ή οπίσθιο σύστημα: στέλεχος, παρεγκεφαλίδα) και την αιτία του ΑΕΕ [1,16]. Συγκεκριμένα, στο αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ παρουσιάζεται μια ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων, καθώς είναι δυνατόν να προσβληθούν όλες οι εγκεφαλικές αρτηρίες. Η κλινική πορεία, σε ότι αφορά την σημειολογία, ακολουθεί διαδοχική επιδείνωση σε διάστημα ωρών, μιας ημέρας ή και περισσότερο. Έτσι, λοιπόν, διακρίνουμε τις εξής μορφές αθηροθρομβωτικού ΑΕΕ.: Το οξύ, στο οποίο έχουμε αιφνίδια εγκατάσταση της κλινικής σημειολογίας (συνήθως υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα) Το υποξύ, το οποίο αρχίζει με ελαφρά συμπτώματα ή ΠΙΕ και ολοκληρώνεται σε ώρες ή ημέρες, βαθμίαια ή κατά ώσεις. 12

Το βραδύ ή χρόνιο, το οποίο εξελίσσεται σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών, σε έδαφος διάχυτης αθηροσκλήρωσης και οδηγεί σε πολυεμφρακτική εγκεφαλοπάθεια και κενοχωριώδη έμφρακτα ή πολυεμφρακτική φλοιική ατροφία. Το επαναλαμβανόμενο, το οποίο οδηγεί σε μόνιμη βαριά αναπηρία ύστερα από κατ επανάληψη προσβολές στο αγγείο [1,16]. Η θέση της απόφραξης καθορίζει και την κλινική σημειολογία που αναπτύσσεται. Σε ισχαιμία του πρόσθιου συστήματος εκδηλώνονται ισχαιμικά συμπτώματα από την κατανομή της πρόσθιας και της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ομώνυμη ημιανοψία, ημιυπαισθησία, ημιπάρεση ή ημιπληγία, αφασικές/απρακτικές, αγνωσικές διαταραχές, διαταραχές συμπεριφοράς, ακράτεια ούρων, κώμα). Σε προσβολή του οπίσθιου συστήματος παρατηρείται συμπτωματολογία από την οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία (ομώνυμη ημιανοψία, φλοιϊκή τύφλωση, ημιυπαισθησία, θαλαμικό πόνο, υπερκινησίες, ημιβαλλισμό, διαταραχές οφθαλμοκίνησης, ημιπάρεση με αταξία, ληθαργική κατάσταση, κώμα), το σπονδυλοβασικό σύστημα (παρετική σημειολογία με προσβολές κατώτερων κρανιακών νεύρων, καρδιοναπνευστικές διαταραχές, κώμα, θάνατο) και επιμέρους σύνδρομα από έμφρακτα στο εγκεφαλικό στέλεχος (πλάγιο/μέσο προμηκικό, πλάγιο/μέσο γεφυρικό, σύνδρομα από έμφρακτα στον μεσεγκέφαλο) [1]. Το καρδιοεμβολικό έμφρακτο έχει χαρακτηριστική αιφνίδια έναρξη και εγκατάσταση της πλήρους κλινικής σημειολογίας [1]. Συχνότερα αποφράσσεται η μέση εγκεφαλική αρτηρία στον μίσχο της, ενώ πολλές φορές το έμβολο μπορεί να μετακινείται εντός των αρτηριών και να προκαλείται το λεγόμενο «μεταναστευτικό εμβολικό σύνδρομο» [1,16]. Τέλος, τα κενοχωριώδη έμφρακτα (lacunars) είναι συνήθως σιωπηλά, μπορεί όμως και να προκαλέσουν αμιγή οξεία μονοπληγία/μονοπάρεση, αταξία ή αισθητικό ΑΕΕ και σημειολογία από προσβολή των δεματίων της γέφυρας. Τα συμπτώματα ενδέχεται να ξεκινήσουν αιφνίδια ή να εξελιχθούν βαθμιαία και έχουν πλήρη ή ικανοποιητική αποκατάσταση εντός ημερών [16]. Πολλαπλά κενοχωριώδη έμφρακτα οδηγούν σε πολυεμφρακτική εγκεφαλοπάθεια, η οποία μπορεί να παρουσιάζει διαταραχές βάδισης, πυραμιδικές και εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις και έκπτωση των νοητικών λειτουργιών [1]. Κάποιοι από τους ασθενείς που υπέστησαν εγκεφαλικό μπορεί να απομείνουν με μόνιμη παράλυση και νοητική καθυστέρηση, ενώ άλλοι μπορεί με τον καιρό να αναρρώσουν κανονικά. Η κλινική βελτίωση μετά από ένα ΑΕΕ παρατηρείται συνήθως μέσα στους τρεις πρώτους μήνες και είναι πιο γρήγορη κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων [35,36]. 13

Συγκεκριμένα, κατά την οξεία φάση η ανάρρωση είναι κλινικά πιο εμφανής, αρχίζει η επαναιμάτωση της ισχαιμικής περιοχής, γίνεται υποχώρηση του οιδήματος και της τοξίκωσης των εγκεφαλικών κυττάρων [35-36]. Κατά τη χρόνια φάση η κλινική βελτίωση είναι πιο αργή. 1.5 Διάγνωση και Απεικονιστικός Έλεγχος του Ισχαιμικού Εγκεφαλικού Γενικώς, ισχύει ότι ο χρόνος είναι εγκέφαλος [41] κι έτσι, όσο πιο γρήγορα διαγνωστεί ένα ΑΕΕ και αρχίσει η θεραπεία του, περισσότερος εγκεφαλικός ιστός θα διασωθεί [42]. Η διάγνωση ξεκινά με τη λήψη επαρκούς ιστορικού και την κλινική εξέταση. Στη συνέχεια απαιτείται καρδιολογικός και αιματολογικός έλεγχος για αναζήτηση σακχαρώδους διαβήτη, αυξημένης γλοιότητας του αίματος, ηλεκτρολυτικών διαταραχών, αιμορραγικής διάθεσης. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του ΑΕΕ είναι η αξονική τομογραφία (CT), η οποία παρέχει το πλεονέκτημα της διαθεσιμότητας, του χαμηλού κόστους και της ακρίβειας στη διάκριση αιμορραγικού από ισχαιμικό ΑΕΕ κατά τις πρώτες 4-6 κρίσιμες ώρες της εξέλιξης του επεισοδίου [43]. Μπορεί, επίσης, να προβλέψει την ανταπόκριση και το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την θρομβολυτική θεραπεία [44]. Ωστόσο, σε αιμορραγικό επεισόδιο, αν παρέλθουν 5-7 ημέρες, οι μικρές αιμορραγίες, λόγω απορρόφησης του θρόμβου μοιάζουν με ισχαιμικό έμφρακτο. Με τη CT αγγειογραφία είναι δυνατόν να προσδιοριστεί το σημείο της απόφραξης, η αιματική ροή των αγγείων μετά το σημείο του εμφράκτου, καθώς και το μήκος του αποφραγμένου αγγείου. Έτσι, λοιπόν, με αυτήν αναγνωρίζονται το ταχύτερο δυνατόν οι υποψήφιοι ασθενείς για άμεση έναρξη θρομβολυτικής θεραπείας [43,45]. Επίσης, υπάρχει πλέον και η μέθοδος της CT- διήθησης (CT perfusion, CTP), με την οποία ανιχνεύεται η ύπαρξη της λαθροβιούσας ζώνης και προσδιορίζεται και η έκτασή της, ενώ παράλληλα παρέχονται και πληροφορίες για την αιμοδυναμική κατάσταση σε επίπεδο τριχοειδών [43]. Μαγνητική τομογραφία (MRI) δεν είναι απαραίτητη, εκτός αν υπάρχει δυσκολία στη διάγνωση ή υπάρχει υποψία για πολλά μικρά έμφρακτα τα οποία δεν είναι ορατά στην αξονική τομογραφία. Η απεικόνιση του εμφράκτου δίνει διαφορετικές εικόνες στην MRI 14

ανάλογα με την χρονική στιγμή της εξέλιξής του. Στην υπεροξεία φάση (0-6 ώρες) αναγνωρίζεται η απώλεια του σήματος φυσιολογικής ροής των αγγείων που αποφράχθηκαν και η ανάπτυξη οιδήματος με την FLAIR MRI. Στην οξεία φάση (6-24 ώρες) παρατηρείται το οίδημα, ακόμη και με την απλή T2 MRI. Στην υποξεία φάση (24 ώρες έως και 2 εβδομάδες) απεικονίζεται το έμφρακτο τόσο στην Τ2 όσο και στην Τ1 ακολουθία. Τέλος, στη χρόνια φάση (περισσότερο από δύο εβδομάδες), ακόμη και με την αποκατάσταση του ΑΕΕ στην Τ1 αλλά και στην Τ2 ακολουθία διακρίνεται η περιοχή του εμφράκτου, η απώλεια ιστού, η διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος ή η Βαλλεριανή εκφύλιση δεματίων σε μεγάλο έμφρακτο [43]. Βέβαια, σήμερα εφαρμόζονται και άλλες, πιο εξελιγμένες μέθοδοι MRI. Συγκεκριμένα, η μαγνητική αγγειογραφία [TOF-MRA (time-of-flight MRA), PC-MRA (phase-contrast MRA)] δίνει τη δυνατότητα προσδιορισμού της αιτίας του ισχαιμικού επεισοδίου, της δυναμικής της αγγειακής ροής, της σοβαρότητας της αγγειακής απόφραξης και της ύπαρξης παράπλευρης κυκλοφορίας [43]. Σε ότι αφορά την MR-διάχυση (diffusionweighted images, DWI), αυτή μπορεί να διακρίνει τις διακυμάνσεις του νερού στον ζώντα ιστό και να εντοπίσει το έμφρακτο σε πολύ αρχικά στάδια με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα [43]. Τέλος, με την MR-διήθηση (Perfusion weighted MRI, PW-MRI) είναι δυνατόν να μελετηθούν οι αιμοδυναμικές συνθήκες σε μικροαγγειακό επίπεδο και να εντοπιστούν περιοχές που απειλούνται από ανεπαρκή ροή, αλλά που μπορούν να διασωθούν με θρομβολυτική ή νευροπροστατευτική αγωγή, εφόσον δεν υπέστησαν ανεπανόρθωτες βλάβες [43,46,47]. 1.6 Θεραπευτική Προσέγγιση του Ισχαιμικού Εγκεφαλικού Η αντιμετώπιση του ασθενούς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ εστιάζει αρχικά στην εξασφάλιση του αεραγωγού και την επαρκή οξυγόνωση (κορεσμός οξυγόνου 92%). Σε περίπτωση αυξημένης θερμοκρασίας σώματος ( > 37,5 ο C), απαραίτητη είναι η χορήγηση αντιπυρετικών, καθώς και η αντιμετώπιση τυχόν εστίας λοίμωξης, γιατί η υψηλή θερμοκρασία επιδεινώνει την εγκεφαλική ισχαιμία, αυξάνει το μέγεθος 15

της εμφρακτικής περιοχής και θεωρείται κακό προγνωστικό σημείο. Παράλληλα, έχει αποδειχθεί ότι μια ήπια υποθερμία δρα νευροπροστατευτικά και βελτιώνει την πρόγνωση. Η υπεργλυκαιμία έχει συσχετισθεί με κακή πρόγνωση, καθώς προάγει την παραγωγή γαλακτικού οξέος [32,49], και γι αυτό επιβάλλεται η αντιμετώπισή της με χορήγηση ινσουλίνης, η οποία ελαττώνει την γλυκόζη του περιφερικού αίματος και ταυτόχρονα δρα προστατεύοντας τα εγκεφαλικά κύτταρα [32]. Τα υπογλυκαιμικά επεισόδια πρέπει και αυτά να διορθώνονται άμεσα. Τα υποτονικά διαλύματα πρέπει να αποφεύγονται καθώς υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης του οιδήματος. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή ή και καθόλου γιατί μπορεί να οφείλεται σε μηχανισμό αυτορρύθμισης, σε προϋπάρχουσα υπέρταση, σε νευροενδοκρινική ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης ή του άξονα ACTHκορτιζόλης, σε στρεσσογόνο αντίδραση, στο αντανακλαστικό του Cushing (κατά το οποίο η ενδοκράνιος υπέρταση οδηγεί σε υψηλά επίπεδα συστηματικής αρτηριακής πίεσης), στον πόνο (επίσχεση ούρων) ή στη μεταβολή της ευαισθησίας των καρδιακών τασεοϋποδοχέων [50]. Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες του European Stroke Organization, δε συνιστάται η μείωση της αρτηριακής πίεσης στην οξεία φάση του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, παρά μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις όπως σε ασθενείς με κατ' επανάληψη υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης ( > 220/120mmHg), σε ασθενείς με βαριά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαχωρισμό αορτής, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή υπερτασική εγκεφαλοπάθεια [51]. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται προσεκτική και βραδεία μείωση της αρτηριακής πίεσης. Σύμφωνα με την Αmerican Stroke Association, η μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά την οξεία φάση δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 15% των αρχικών τιμών κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ώρου [52]. Η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση χρειάζεται να αντιμετωπισθεί με ανύψωση της κεφαλής σε 30 ο ή και με μείωση του PCO 2 με μηχανικό αερισμό. Αν χρειαστούν φάρμακα χορηγείται μανιτόλη ή μακροχρόνια η γλυκερόλη (σε μη διαβητικούς 16

ασθενείς), ενώ αν αποτύχουν τα συντηρητικά μέτρα, εφαρμόζεται επείγουσα κρανιοτομή [53-54]. Επιπλέον, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται και επιπλοκές όπως το οίδημα και οι επιληπτικές κρίσεις και να χορηγούνται αντιθρομβωτικά ή αντιαιμοπεταλιακά (ηπαρίνη ή ασπιρίνη) σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για θρομβώσεις. Παράλληλα, κρίνεται απαραίτητη η άμεση κινητοποίηση των ασθενών, η αντιμετώπιση τυχόν λοιμώξεων και η έναρξη χορήγησης ασπιρίνης εντός 48 ωρών από την εμφάνιση του ΑΕΕ (ή και με καθυστέρηση ενός εικοσιτετραώρου σε περίπτωση που γίνει θρομβόλυση) [55]. Εκτός όμως από την υποστηρικτική θεραπεία εφαρμόζονται και οι θεραπείες επαναιμάτωσης που στόχο έχουν να βελτιώσουν την αιματική ροή στην ισχαιμική περιοχή και να μειώσουν το μέγεθος του εμφράκτου. Οι θρομβολυτικοί παράγοντες μπορεί να χορηγηθούν είτε ενδοφλέβια, είτε ενδαρτηριακά. Η ενδοφλέβια χορήγηση αλτεπλάσης (ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου, rt-pa) έλαβε έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων της Αμερικής (FDA) για χορήγηση στο οξύ ΑΕΕ. Το συγκεκριμένο φάρμακο δρα στις πρώτες τρεις ώρες από την εκδήλωση του επεισοδίου σε δόση χορήγησης 0.9 mg/kg με μέγιστη δόση τα 90 mg. Από την άλλη, η ενδαρτηριακή θρομβόλυση χρησιμοποιείται είτε ως μοναδική παρέμβαση σε περιπτώσεις αποκλεισμού μεγάλων αγγείων (όπως η μέση εγκεφαλική ή η βασική αρτηρία) είτε συμπληρωματικά στην ενδοφλέβια χορήγηση [55-56]. Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης χορηγούνται αντιθρομβωτικά (ηπαρίνη) ή αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, η οποία ελαττώνει τον κίνδυνο υποτροπής του επεισοδίου). Άλλη μέθοδος που εφαρμόζεται είναι η επείγουσα καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, η οποία συμβάλλει στη βελτίωση της νευρολογικής εικόνας σε ασθενείς με σοβαρή στένωση ή αποκλεισμό της έσω καρωτίδας [57-58]. Παράγοντες που συνηγορούν υπέρ της είναι η νεότερη σχετικά ηλικία, η καλή παράπλευρη κυκλοφορία, τα ελάχιστα συστηματικά συνοδά νοσήματα και το σύντομο χρονικό διάστημα μεταξύ συμβάντος και επέμβασης. Επίσης, κατά περίπτωση, εφαρμόζονται η εμβολεκτομή και η αγγειοπλαστική. Αρκετές είναι οι έρευνες που έχουν στραφεί πλέον προς την νευροπροστασία μέσω διαφόρων παραγόντων που στόχο τους έχουν να ανακόψουν τους τοξικούς κυτταρικούς μοριακούς καταρράκτες οι οποίοι συνεχίζουν ακόμη και μετά την επαναιμάτωση, ώστε να επιβιώσουν περισσότεροι νευρώνες [59]. Ακόμη, τελευταία γίνονται προσπάθειες να αποκαθίστανται οι βλάβες εξαιτίας του ΑΕΕ με τη χρήση πολυδύναμων κυττάρων, τα 17

οποία προέρχονται από ποικίλες πηγές (νευρικά προγονικά κύτταρα, πολυδύναμα κύτταρα οσφρητικού βολβού, εμβρυικά στελεχιαία κύτταρα, στρωματικά κύτταρα του μυελού των οστών). Η μέθοδος αυτή επιχειρεί να ασκήσει έλεγχο στη διαφοροποίηση και μετανάστευση των κυττάρων αυτών και να επιτύχει την επιβίωση αυτών στο «αφιλόξενο» περιβάλλον του εμφράκτου [60-61]. 1.7 Η Αρτηριακή Πίεση στο Οξύ Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Η αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ παρουσιάζει μια αυθόρμητη μείωση κατά τις πρώτες τέσσερεις ημέρες, ανεξαρτήτως από το αν ο ασθενής ήταν προηγουμένως υπερτασικός ή νορμοτασικός [62]. Το φαινόμενο αυτό διαπιστώθηκε σε όλες τις κατηγορίες των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών με ορισμένες μικρές διαφοροποιήσεις [63]. Η υψηλή αρτηριακή πίεση κατά το οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ έχει συσχετισθεί με ένα σύνολο επιβαρυντικών παθοφυσιολογικών φαινομένων, όπως είναι η αύξηση του κινδύνου αιμορραγικής μετατροπής του ισχαιμικού εμφράκτου, ο αυξημένος κίνδυνος κακοήθους εγκεφαλικού οιδήματος [64], η αύξηση του κινδύνου αγγειακής βλάβης και υποτροπής του επεισοδίου και η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας [50]. Ωστόσο, υπάρχουν παθοφυσιολογικές παρατηρήσεις, σύμφωνα με τις οποίες ο ρόλος της αρτηριακής πίεσης στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ είναι επωφελής. Ο ανθρώπινος οργανισμός διαθέτει έναν μηχανισμό αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής ροής ώστε αυτή να διατηρείται σταθερή όταν η συστηματική πίεση διακυμαίνεται μεταξύ 60-160 mmhg. Όμως, σε συνθήκες ισχαιμίας, όπως συμβαίνει στο ισχαιμικό ΑΕΕ, ο μηχανισμός αυτός διαταράσσεται και η μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης συνεπάγεται και την ανάλογη μείωση της εγκεφαλικής ροής, με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της παράπλευρης κυκλοφορίας και κατ επέκταση την ισχαιμική νέκρωση νευρώνων στη λυκοφωτική περιοχή (penumbra), με συνέπεια την περαιτέρω νέκρωση του ισχαιμικού εμφράκτου. 18

Εικόνα 1.7.1: Η αυτορρύθμιση της εγκεφαλικής αιματικής ροής σε συνάρτηση με την συστηματική αρτηριακή πίεση Άλλες μελέτες έδειξαν ότι η σχέση μεταξύ των επιπέδων αρτηριακής πίεσης κατά την εισαγωγή μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο και της τελικής έκβασης του επεισοδίου αποδίδεται με μία καμπύλη σε σχήμα U, σύμφωνα με την οποία οι υψηλές ( > 180 mmhg) και οι χαμηλές ( < 140 mmhg) τιμές αρτηριακής πίεσης σχετίζονται με κακή λειτουργική έκβαση και αυξημένη θνητότητα των ασθενών αυτών [65]. Εικόνα 1.7.2: Σχέση μεταξύ των αρχικών επιπέδων της συστολικής αρτηριακής πίεσης και της τελικής έκβασης σε ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 19

Εικόνα 1.7.3: Σχέση μεταξύ των αρχικών επιπέδων της διαστολικής αρτηριακής πίεσης και της τελικής έκβασης σε ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Αρκετές είναι οι μελέτες παρατήρησης που εξέτασαν τη σχέση της αρτηριακής πίεσης κατά την οξεία φάση του εγκεφαλικού με την έκβαση του επεισοδίου. Μάλιστα σε μια πρόσφατη ανασκόπηση συμπεριλήφθησαν 34 τέτοιες μελέτες με 33.470 ασθενείς συνολικά [50] και αποδείχθηκε ότι η υψηλή αρτηριακή συστολική πίεση σχετίζεται με φτωχή λειτουργική έκβαση και αυξημένη θνητότητα. Το συμπέρασμα αυτό ενθάρρυνε τη διεξαγωγή μελετών παρέμβασης προκειμένου να διευκρινιστεί αν όντως η μεταβολή της αρτηριακής πίεσης οδηγεί σε καλύτερη έκβαση του επεισοδίου. Μια πρόσφατη ανασκόπηση 18 μελετών παρέμβασης οι οποίες συμπεριέλαβαν 1637 ασθενείς [50], διαπιστώθηκε πως η μείωση της αρτηριακής πίεσης στην οξεία φάση του ισχαιμικού επεισοδίου, κατά 8,28 mmhg της συστολικής και κατά 2,93 mmhg της διαστολικής πίεσης δεν βελτίωσε την έκβαση του επεισοδίου [66]. Ενδιαφέροντα είναι τα αποτελέσματα της μελέτης ACCESS, στην οποία οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λαμβάνουν από την πρώτη μέρα μετά το ΑΕΕ καντεσαρτάνη ή εικονικό φάρμακο. Μετά την πρώτη εβδομάδα, όσοι λάμβαναν το φάρμακο συνέχισαν την αγωγή, ενώ από τους μάρτυρες, κάποιοι ξεκίνησαν να λαμβάνουν καντεσαρτάνη και οι υπόλοιποι συνέχισαν χωρίς αγωγή για ένα έτος. Τελικά, η ομάδα της καντεσαρτάνης παρουσίασε λιγότερες αγγειακές επιπλοκές, γεγονός όμως που δεν οφειλόταν στην πτώση της αρτηριακής πίεσης, μιας και αυτή ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες, αλλά προφανώς, σε κάποιες άλλες δράσεις του φαρμάκου [67]. 20

Επίσης, διεξήχθησαν και μελέτες που σκοπό είχαν να διερευνήσουν το αν η αύξηση της αρτηριακής πίεσης με τη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών οδηγεί σε βελτίωση του κλινικού αποτελέσματος των ασθενών με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, μιας και η αύξηση της συστηματικής πίεσης οδηγεί σε ανάλογη αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και καλύτερη αιμάτωση της penumbra [50]. Ωστόσο η μετα-ανάλυση αυτών των μελετών δεν κατέληξε σε κάποιο ασφαλές συμπέρασμα σχετικά με την επίδραση της αύξησης της αρτηριακής πίεσης στην έκβαση του εγκεφαλικού εξαιτίας του μικρού δείγματος (319 ασθενείς) [68]. 1.8 Ο Σφυροβραχιόνιος Δείκτης στο Οξύ Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης, ΣΒΔ (ankle brachial index, ABI) είναι το πηλίκο της μετρούμενης μέγιστης αρτηριακής πίεσης του σφυρού προς τη μετρούμενη μέγιστη αρτηριακή πίεση της βραχιονίου αρτηρίας. Είναι ένας προγνωστικός δείκτης της αθηρωματικής νόσου και χρησιμοποιείται ως μια ευαίσθητη, ακριβής, εύκολη στην εφαρμογή, μη επεμβατική και χαμηλού κόστους μέθοδος εκτίμησης της σοβαρότητας της περιφερικής αρτηριακής νόσου στα κάτω άκρα. Όσο πιο μικρός είναι ο ΣΒΔ τόσο πιο σοβαρή είναι η βλάβη στις αρτηρίες των κάτω άκρων [69]. Οι φυσιολογικές και μη φυσιολογικές τιμές του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΣΒΔ), όπως μορφοποιήθηκαν με βάση τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων του Ankle Brachial Index Collaboration έχουν ως εξής: Φυσιολογικό εύρος τιμών ABI: 1,00 1,40 Μη φυσιολογικές τιμές: 0,90 Οριακές τιμές: 0,91 0,99 Μη συμπιέσιμες αρτηρίες: > 1,40 Επιπλέον, όμως, ο δείκτης αυτός έχει βρεθεί ότι σχετίζεται και με τις βλάβες σε άλλες αρτηρίες, όπως τα στεφανιαία αγγεία (έμφραγμα του μυοκαρδίου) και τις καρωτίδες (εγκεφαλικό επεισόδιο). Είναι δηλαδή ένας δείκτης γενικευμένης αθηροσκλήρυνσης, 21

καθώς χαμηλές τιμές (<0.9) έχουν σχετισθεί με υψηλότερα ποσοστά συνακόλουθης στεφανιαίας και εγκεφαλικής αγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένου και του Α.Ε.Ε. και με παρουσία καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα [70]. Η πλειοψηφία των μελετών στη βιβλιογραφία χρησιμοποιεί ως ουδό για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακή νόσος την τιμή ΣΒΔ=0.90. Σε μια συστηματική ανασκόπηση 11 δημοσιευμένων μελετών με 44.590 άτομα συνολικά, ο Heald και συν. διαπίστωσαν πως ένας χαμηλός ΣΒΔ (< 0,90) σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά συνολικής θνησιμότητας, θνησιμότητας από καρδιαγγειακά και αγγειοεγκεφαλικά αίτια, θανατηφόρου ή μη στεφανιαίας νόσου, και θανατηφόρου ή μη ΑΕΕ [71]. Αρκετές είναι οι μελέτες κοόρτης που έχουν καταδείξει μια ισχυρή και σταθερή σχέση μεταξύ χαμηλού ΣΒΔ και στεφανιαίας νόσου ή εγκεφαλικών επεισοδίων σε άτομα με υπάρχοντα καρδιαγγειακά νοσήματα [72]. Παράλληλα, ορισμένες μελέτες έχουν αξιολογήσει την ύπαρξη ενός ασυνήθιστα υψηλού ΣΒΔ (>1,40) ως ενδεικτική της παρουσίας αγγειακής αποτιτάνωσης, καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου ή καρδιαγγειακής νόσου σε ποσοστό υψηλότερο συγκριτικά με άτομα που έχουν ΣΒΔ μεταξύ 0,91 και 1,40 [73-74]. Σε ότι αφορά τους ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο που έχουν χαμηλό ΣΒΔ, αυτοί βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο συγκριτικά με ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο που έχουν φυσιολογικές τιμές ΣΒΔ. Κάποιες μελέτες έχουν εκτιμήσει την προγνωστική αξία του ΣΒΔ σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και απέδειξαν ότι ένα ΣΒΔ 0.90 αυξάνει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο για επανάληψη του επεισοδίου ή άλλου καρδιαγγειακού επεισοδίου [75-78]. Στη μελέτη HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), στην οποία συμπεριλήφθησαν ασθενείς με στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο ή σακχαρώδη διαβήτη, τιμές ΣΒΔ μεταξύ 0,60 και 0,90 σχετίστηκαν με αναλογία κινδύνου (risk ratio) της τάξης του 1,2 για μελλοντικό μη θανατηφόρο ΑΕΕ, και καρδιαγγειακή θνητότητα (risk ratio = 1,5). Μάλιστα σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο αποδείχθηκε ότι μια μείωση του ΣΒΔ κατά 0,15, με την πάροδο του χρόνου, σχετίζεται με διπλάσια αύξηση της θνητότητας, ανεξάρτητα από την απόλυτη τιμή του ΣΒΔ [79]. Ωστόσο, είναι πολύ περιορισμένα τα στοιχεία σχετικά με τη σχέση του σφυροβραχιόνιου δείκτη και του βραχυπρόθεσμου, ενδονοσοκομειακού αποτελέσματος. Μια πολύ πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι ο χαμηλός ΣΒΔ σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο για πρώιμη 22

(εντός 30 ημερών) επανεμφάνιση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και χωρίς ιστορικό συμπτωματικής περιφερικής αρτηριακής νόσου [80]. Ελάχιστα επίσης είναι και τα δεδομένα για την προγνωστική αξία του ΣΒΔ > 1,40 στον πληθυσμό [80-81]. 23

2 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της μελέτης αυτής είναι να αξιολογήσει την προγνωστική αξία του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΣΒΔ) και της αρτηριακής πίεσης στην εισαγωγή ως προς την κλινική έκβαση των ασθενών με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εφόσον αυτοί είναι από τους ισχυρότερους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για πρόκληση αγγειακού εγκεφαλικού. 24

3 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Μελετήσαμε προοπτικά όλους τους ασθενείς που εισήχθησαν στην κλινική μας με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά το διάστημα μεταξύ Σεπτεμβρίου 2010 και Φεβρουαρίου 2013 (n = 415; 39.5% άνδρες, μέση ηλικία 78,8 ± 6,6 χρόνια). Κατά την εισαγωγή καταγράφονταν τα δημογραφικά στοιχεία (ηλικία, φύλο), το ιστορικό παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου [υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, κολπική μαρμαρυγή, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου, χρόνια νεφρική νόσος], το ιστορικό συνοδού καρδιαγγειακής νόσου (στεφανιαία νόσος, προηγηθέν εγκεφαλικό επεισόδιο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) και η φαρμακευτική θεραπεία. Επίσης, μετρήθηκαν οι ανθρωπομετρικές παράμετροι (βάρος, ύψος) και η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση. Η βαρύτητα του εγκεφαλικού επεισοδίου εκτιμήθηκε με την NIHSS κλίμακα (National Institutes of Health Stroke Scale Score). Κατά την πρώτη ημέρα μετά την εισαγωγή και κατόπιν ολονύκτιας νηστείας, πραγματοποιήθηκαν εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας, οι οποίες περιελάμβαναν γλυκόζη ορού, ολική χοληστερόλη, λιποπρωτεϊνη υψηλής πυκνότητας (HDL), τριγλυκερίδια, κρεατινίνη και ουρικό οξύ. Η λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας (LDL) υπολογίστηκε με βάση την μέθοδο Friedewald s [82]. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) υπολογίστηκε με την εξίσωση της τροποποιημένης δίαιτας σε νεφρική νόσο [83]. Η χρόνια νεφρική νόσος προσδιορίστηκε ως το υπολογιζόμενο GFR < 60 ml/min/1,73m 2. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου κατά την εισαγωγή και στην περίπτωση που ήταν κλινικά ενδεδειγμένο, εκτελέστηκε και μια δεύτερη αξονική τομογραφία. Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ) μετρήθηκε σε όλους τους ασθενείς κατά την τρίτη ημέρα της νοσηλείας τους [84]. Για τον υπολογισμό του εφαρμόστηκαν οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Mετρήθηκε, η συστολική αρτηριακή πίεση και για τις δύο βραχιόνιες αρτηρίες, όπως και για τις ραχιαίες και τις οπίσθιες κνημιαίες αρτηρίες των ποδιών, μετά από ανάπαυση του ασθενούς για δέκα λεπτά σε ύπτια θέση. Στα κάτω άκρα η 25

περιχειρίδα του πιεσόμετρου εφαρμόστηκε αμέσως πάνω από τον αστράγαλο και η συστολική πίεση καταγράφηκε με φορητή συσκευή Doppler των 5- ή 10- mhz. Εάν οι αρτηριακές πιέσεις στις δύο βραχιόνιες αρτηρίες δεν ήταν ίσες, τότε συνεπαγόταν η ύπαρξη στένωσης στην υποκλείδια ή στη μασχαλιαία αρτηρία και για τους μετέπειτα υπολογισμούς χρησιμοποιούταν η υψηλότερη πίεση που καταγράφηκε. Η μετάδοση του σφυγμικού κύματος σε υγιή άτομα κάνει την πίεση στον αστράγαλο να είναι πάνω από 10-15 mmhg υψηλότερη από την βραχιόνιο συστολική αρτηριακή πίεση και έτσι ο φυσιολογικός σφυροβραχιόνιος δείκτης είναι υψηλότερος από 1,00. Οι υπολογιζόμενες τιμές του ΣΒΔ καταγράφονταν με δύο δεκαδικά ψηφία. Με βάση τις μετρήσεις του ΣΒΔ, ο πληθυσμός της μελέτης διαιρέθηκε σε: α) ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο (με ΣΒΔ 0,90 σε οποιαδήποτε πλευρά), β) ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ και στις δύο πλευρές και γ) ασθενείς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες (με ΣΒΔ > 1,40 σε οποιαδήποτε πλευρά). Στους ασθενείς με ημιπληγία ή ημιπάρεση ο ΣΒΔ μετρήθηκε μόνο στην υγιή πλευρά. Κατά την έξοδο από το Νοσοκομείο καταγράφηκαν η διάρκεια της νοσηλείας, καθώς και η τροποποιημένη Rankin κλίμακα (modified Rankin Scale, mrs). Η εξάρτηση των ασθενών κατά την έξοδο προδιορίστηκε ως mrs μεταξύ 2 και 5. Το δυσμενές αποτέλεσμα προσδιορίστηκε ως mrs 2. 26

4 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Όλα τα δεδομένα αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο SPSS (έκδοση 17.0; SPSS, Chicago, IL, USA). Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως ποσοστά για τις κατηγορικές μεταβλητές και ως μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις για τις συνεχείς μεταβλητές. Οι διαφορές μεταξύ των ομάδων ως προς τις κατηγορικές μεταβλητές υπολογίστηκαν με τη δοκιμασία x τετράγωνο (x 2 ). Οι διαφορές μεταξύ των ομάδων ως προς τις συνεχείς μεταβλητές υπολογίστηκαν με ανάλυση διακύμανσης προς έναν παράγοντα (one-way analysis of variance) και τα post hoc tests διενεργήθηκαν με το Holm-Sidak test. Προκειμένου να αναγνωριστούν οι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της εξάρτησης του ασθενούς κατά την έξοδο, της δυσμενούς έκβασης και της ενδονοσοκομειακής θνητότητας εφαρμόστηκε η λογιστική παλινδρόμηση. Σε όλες τις περιπτώσεις, ένα αμφίπλευρο p < 0,05 θεωρήθηκε σημαντικό. 27

5 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 5.1 Σφυροβραχιόνιος Δείκτης Με βάση τις μετρήσεις του σφυροβραχιόνιου δείκτη, ο επιπολασμός της περιφερικής αρτηριακής νόσου ήταν 24,1%, ενώ το 69,4% του πληθυσμού της μελέτης είχε φυσιολογικό ΣΒΔ. Μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες εντοπίστηκαν στο 6,5% των ασθενών. 6,50% 24,10% Περιφερική αρτηριακή νόσος Φυσιολογικός ΣΒΔ 69,40% Μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες Γράφημα 5.1.1: Κατανομή των ασθενών με βάση τον σφυροβραχιόνιο δείκτη Τα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο, φυσιολογικό ΣΒΔ και μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 1 και 2, αντίστοιχα. Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο ήταν σε μεγαλύτερη συχνότητα τωρινοί καπνιστές συγκριτικά με τους ασθενείς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες και τους ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ (27,0, 7,4 και 9,4%, αντίστοιχα, p < 0,005). Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο ήταν επίσης εντονότεροι καπνιστές συγκριτικά με αυτούς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες και αυτούς με φυσιολογικό ΣΒΔ (28,9 ± 46,5, 62,0 ± 28

17,1 και 9,5 ± 24,0 πακέτα-χρόνια, αντίστοιχα; P < 0,05 και p < 0,001, αντίστοιχα). Ακόμη, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ήταν πιο συχνός στους ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και στους ασθενείς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες συγκριτικά με ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ (40,0, 48,1 και 25,0%, αντίστοιχα; p < 0,05). Μάλιστα η διάρκεια του ΣΔ τύπου 2 ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και σε αυτούς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες από ότι στους ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ (5,1 ± 8,7, 7,2 ± 10,6 και 1,9 ± 5,0 χρόνια, αντίστοιχα; p < 0,005 και για τις δύο συγκρίσεις). Από την άλλη, η ηλικία, το φύλο, ο επιπολασμός της υπέρτασης, της χρόνιας καρδιακής νόσου, του προηγηθέντος εγκεφαλικού επεισοδίου και της χρόνιας νεφρικής νόσου δεν διέφεραν μεταξύ των τριών ομάδων ασθενών. Ο επιπολασμός των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και τα εργαστηριακά χαρακτηριστικά, επίσης δεν διέφεραν μεταξύ των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο, των ασθενών με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες και των ασθενών με φυσιολογικό ΣΒΔ. Η βαρύτητα του εγκεφαλικού επεισοδίου και η έκβαση των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο, των ασθενών με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες και των ασθενών με φυσιολογικό ΣΒΔ παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Κατά την εισαγωγή, η NIHSS βαθμολογία ήταν αριθμητικά, αλλά όχι σημαντικά, υψηλότερη στους ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και στους ασθενείς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες σε σχέση με τους ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ (9,2 ± 9,9, 9,1 ± 9,1 και 8,2 ± 8,8, αντίστοιχα; p = Μη σημαντικό). Κατά την έξοδο, η βαθμολογία mrs δεν διέφερε μεταξύ των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο, των ασθενών με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες και αυτών με φυσιολογικό ΣΒΔ (2,8 ± 2,1, 2,8 ± 2,3 και 2,5 ± 2,2, αντίστοιχα; p = Μη σημαντικό. Το ποσοστό των ασθενών που ήταν εξαρτημένοι κατά την έξοδο από το Νοσοκομείο ήταν αριθμητικά, αλλά όχι σημαντικά, υψηλότερο στους ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και στους ασθενείς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες, συγκριτικά με τους ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ (60,0, 55,5 και 51,7%, αντίστοιχα; p = Μη σημαντικό). Η αναλογία των ασθενών με δυσμενή έκβαση ήταν επίσης αριθμητικά, αλλά όχι σημαντικά, υψηλότερη σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και σε ασθενείς με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες σε σύγκριση με τους ασθενείς με φυσιολογικό ΣΒΔ (69,0, 62,9 και 60,4%, αντίστοιχα; p = Μη σημαντικό). Επίσης, τα ποσοστά ενδονοσοκομειακής θνητότητας δεν διέφεραν μεταξύ των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο, των ασθενών με μη συμπιέσιμες περιφερικές αρτηρίες και των ασθενών με φυσιολογικό ΣΒΔ (9,0, 7,4 και 8,7%, αντίστοιχα; p = Μη σημαντικό). 29