Αλλεργία στο γάλα αγελάδας Από τη θεωρία στην πράξη Χαράλαμπος Αγακίδης Παιδογαστρεντερολόγος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Α Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Τροφική αλλεργία Αυξανόμενη συχνότητα τα τελευταία 20 χρόνια Η συχνότητα της στην παιδική ηλικία υπολογίζεται στο 3-10%. ΑΓΑ (2.2%) φυστίκι (1.8%) Ξηροί καρποί (1.7%) 1 ο έτος ζωής
Τύποι αλλεργικών αντιδράσεων στο ΓΑ Κνίδωση αγγειοοίδημα Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Άσθμα Βρογχόσπασμος Λαρρυγγικό οίδημα IgE Μη IgE κολικός πρωκτοκολίτιδα Ναυτία Εμετός διάρροια μεικτές εντεροκολίτιδα αναφυλαξία δυσκοιλιότητα έκζεμα Ηωσινοφιλικές εντεροπάθειες Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:251 258
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δυσκοιλιότητα Ναυτία Εμετος διάρροια Γαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΑΓΑ Πρωκτοκολίτιδα εντεροκολίτιδα Ηωσινοφιλικές εντεροπάθειες κολικός
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δυσκοιλιότητα Ναυτία Έμετοι διάρροιες Γαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΑΓΑ πρωκτοκολίτιδα εντεροκολίτιδα Ηωσινοφιλικές εντεροπάθειες κολικοί
ΓΟΠ και ΑΓΑ Βασικοί μηχανισμοί μέσω των οποίων δύναται η ΑΓΑ να εκδηλωθεί με ΓΟΠ 1. Ηωσινοφιλική διήθηση μυϊκού χιτώνα στομάχου 2. Φλεγμονή του οισοφάγου (λόγο ηωσινοφιλικής διήθησης) και ανεπάρκειας του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα Δύσκολη η διάκριση της απλής ΓΟΠ από την ΑΓΑ που εκδηλώνεται ως ΓΟΠ Παρόμοια συμπτωματολογία στο 50% των περιπτώσεων
ΑΓΑ & γαστροπάρεση
ΓΟΠ και ΑΓΑ Βασικοί μηχανισμοί μέσω των οποίων δύναται η ΑΓΑ να εκδηλωθεί με ΓΟΠ 1. Γαστροπάρεση λόγω ηωσινοφιλικής διήθησης μυϊκού χιτώνα στομάχου 2. Φλεγμονή του οισοφάγου (λόγο ηωσινοφιλικής διήθησης) και ανεπάρκειας του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα Δύσκολη η διάκριση της απλής ΓΟΠ από την ΑΓΑ που εκδηλώνεται ως ΓΟΠ Παρόμοια συμπτωματολογία στο 50% των περιπτώσεων
ΑΓΑ & γαστροπάρεση
Εκδηλώσεις που συνηγορούν υπέρ ΑΓΑ σε βρέφος με ΓΟΠ Δερματικές αλλεργικές εκδηλώσεις (έκζεμα) Αλλεργικές εκδηλώσεις από το αναπνευστικό (άσθμα, βρογχόσπασμος κ.α.) Γαστρεντερικές εκδηλώσεις έντονοι έμετοι, διάρροια, δυσκοιλιότητα Εκσημασμένη ανησυχία του βρέφους και έντονο παρατεταμένο κλάμα (Vandenplas Υ, Acta Pædiatrica. 2014)
Η χρήση εκτενώς υδρολυμένης φόρμουλας μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα της ΓΟΠ ακόμη και σε απουσία ΑΓΑ % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 αγελαδινό γάλα γάλα φόρμουλα μητρικό γάλα γάλα εκτενους υδρόλυσης Ποσοστό κένωσης του στομάχου βρεφών 2 ώρες μετά την σίτιση ανάλογα με το είδος του γάλακτος Billeau C. Eur J Clin Nutr 1990
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δυσκοιλιότητα Ναυτία Έμετοι διάρροιες Γαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΑΓΑ πρωκτοκολιτίδα εντεροκολιτίδα Ηωσινοφιλικές εντεροπάθειες κολικοί
ΑΓΑ και δυσκοιλιότητα Αιτιολογική συσχέτιση: αδιευκρίνιστη Πιθανοί μηχανισμοί: υπερτονικοί πρωκτικοί σφιγκτήρες ή/και εντερική (υπο)δυσκινησία
Συμμετοχή της ΑΓΑ στη συχνότητα της δυσκοιλιότητας` δυσκοιλιότητα Οργανική δυσκοιλιότητα?αλλεργία στο γάλα
Σχέση ΓΑ με δυσκοιλιότητα πέρα από ΑΓΑ Η μεγάλη ποσότητα γαλακτοκομικών μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα λόγω σαπωνοποίησης του λίπους των τροφών Η βελτίωση της δυσκοιλιότητας με αποχή από γαλακτοκομικά μπορεί να οφείλεται στην αντικατάσταση τους από άλλες τροφές με υπακτική δράση
Όταν Πότε μπορεί να γίνει δοκιμαστική αποχή από γαλακτοκομικά για τη δυσκοιλιότητα? Ανθεκτική δυσκοιλιότητα Υπάρχει ατομικό ιστορικό ατοπίας Τότε Δοκιμή στέρησης γαλακτοκομικών για 2-4 εβδομάδες Επαναφορά γαλακτοκομικών στη δίαιτα του παιδιού εφόσον δεν υπάρχει σημαντική βελτίωση της δυσκοιλιότητας
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δυσκοιλιότητα Ναυτία Έμετοι διάρροιες Γαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΑΓΑ Αλλεργική πρωκτοκολίτιδα εντεροκολίτιδα Ηωσινοφιλικές εντεροπάθειες κολικοί
Αλλεργική πρωκτοκολιτίδα Συνήθως εμφανίζεται 2-8 η εβδομάδα ζωής με χαλαρές βλεννοαιματηρές κενώσεις 50% των περιπτώσεων σε θηλάζοντα βρέφη Άριστη γενική κατάσταση Αλλεργιογόνα στη διατροφή της μητέρας γάλα (65%), σόγια (28%), αυγό (19%), καλαμπόκι (6%), σιτάρι (7%), ρύζι (14%) (Lucarelli et al. BMC Gastroenterology 2011)
Είναι η πρωκτοκολίτιδα τόσο συχνή όσο νομίζουμε? Συχνή η υπερδιάγνωση της νόσου Η πραγματική συχνότητα πρωκτοκολίτιδας μπορεί να είναι έως και 80% μικρότερη Η υποχώρηση των συμπτωμάτων με τη δίαιτα μητέρας ή τη χρήση υποαλλεργικού γάλακτος δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση Σε πολλά βρέφη τα συμπτώματα υποχωρούν αυτόματα σε 1-2 εβδομάδες (νεογνική παροδική ηωσινοφιλική κολίτιδα) Pediatrics. 2006 Korean J Pediatr 2013 Kriszta Molnár, et al World J Gastroenterol 2013
ΔΔ πρωκτοκολίτιδας ιογενής γαστρεντερίτιδα διαταραχή της εντερικής χλωρίδας ΝΕΚ εγκολεασμός αγγειακή δυσπλασία Πολύποδας ραγάδα World J Gastroenterol 2013
Περίπτωση 1 Άρρεν άσθενής 22 μηνών Ιστορικό πολλαπλών διαρροϊκών κενώσεων με πρόσμιξη αίματος από 5μηνου Στασιμότητα βάρους Μικροκυτταρική αναιμία Είχε διαγνωστεί με ΑΓΑ και βρισκόταν σε θεραπεία με υποαλλεργικό γάλα Καμία κλινική βελτίωση Υποβλήθηκε σε ενδοσκοπικό έλεγχο
Ευρήματα κολονοσκόπησης
Ευρήματα κολονοσκόπησης
Ευρήματα κολονοσκόπησης
Ευρήματα κολονοσκόπησης Ελκώδης κολίτιδα
Περίπτωση 2 Νήπιο 13 μηνών Πρόσμιξη αίματος και βλέννης στις κενώσεις από 5μήνου, με καλή κλινική εικόνα Σε στοιχειακό γάλα και δίαιτα αποκλεισμού γαλακτοκομικών χωρίς βελτίωση των κενώσεων Υποβλήθηκε σε κολονοσκόπηση
Περίπτωση 2 Πολύποδας στο ορθοσιγμοειδές
Υπάρχει αλλεργική πρωκτοκολίτιδα μετά τη βρεφική ηλικία? Μεμονωμένες αναφορές με μικρές σειρές παιδιών περιγράφουν έναρξη αιμορραγικών Έναρξη κενώσεων αιμορραγικών μετά την ηλικία των κενώσεων 12 μηνών Φυσιολογική ανάπτυξη και κλινική εικόνα ενδοσκοπικά ευρήματα αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας και μετά το 1 ο έτος ΣΧΕΔΟΝ ΠΟΤΕ δεν οφείλεται σε αλλεργία ανταπόκριση σε δίαιτα από γαλακτοκομικα Am J Gastroenterol 2008
Διαγνωστική προσέγγιση
Έλεγχος αλλεργίας RAST δερματικές δοκιμασίες patch τεστ Δοκιμασίες για έλεγχο αλλεργίαςτύπου 1 (IgE) Έλεγχος επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας (μη IgE)
Ρόλος των δοκιμασιών RAST ως διαγνωστικού εργαλείου στην ΑΓΑ Πότε πρέπει να ζητηθούν RAST? Όταν το παιδί έχει αντίδραση άμεσης υπερευαισθησίας σε μια τροφή που έχει εισαχθεί στη δίαιτα σχετικά πρόσφατα ανεξάρτητα από την ηλικία του Σε ποιες περιπτώσεις δεν βοηθά καθόλου? Σε μη IgE αντιδράσεις ΓΟΠ πρωκτοκολιτίδα Δυσκοιλιότητα Ποια η χρησιμότητά τους ως screening test? Δεν υπάρχει καμία χρησιμότητα των RAST για τροφές που δεν έχουν συνδεθεί με ύποπτες κλινικές αντιδράσεις
Ψευδώς θετικά RAST Αληθώς θετικά RAST Θετικά RAST IgE μεσολαβούμενες αλλεργίες Ψευδώς αρνητικά RAST
Εξέλιξη της αλλεργίας στο ΓΑ Όλες οι μη IgE τύποι αλλεργίας (στο γάλα) υποχωρούν μέχρι την ηλικία των 3 ετών ΙgE μεσολαβούμενη αλλεργία 25% εξακολουθεί να έχει συμπτώματα και μετά το 3 ο έτος ζωής 5-10% εξακολουθεί να έχει συμπτώματα και μετά το 10 ο έτος ζωής Σε 25-35% συνυπάρχουν και άλλες τροφικές αλλεργίες
Παράγοντες που προοιωνίζουν επιμονή της ΑΓΑ (IgE τύποι) Υψηλός τίτλος ειδικής IgE στην καζεΐνη Αντίδραση σε μικρή ποσότητα (<10cc) γάλακτος Αντίδραση στον 1ο μήνα ζωής (οριακή) Εκδηλώσεις από αναπνευστικό Αντίδραση σε επεξεργασμένο γάλα (ψημένο)
Ερμηνεία επιμονής της αλλεργίας σε ασθενείς με ευαισθησία σε επεξεργασμένες μορφές γάλατος Γραμμικός επίτοπος θερμοάντοχος Τρισδιάστατος επίτοπος θερμοευαίσθητος Θερμική επεξεργασία
Ερμηνεία επιμονής της αλλεργίας σε ασθενείς με ευαισθησία σε επεξεργασμένες μορφές γάλατος Θερμική επεξεργασία
Ερμηνεία επιμονής της αλλεργίας σε ασθενείς με ευαισθησία σε επεξεργασμένες μορφές γάλατος Θερμική επεξεργασία
Ερμηνεία επιμονής της αλλεργίας σε ασθενείς με ευαισθησία σε επεξεργασμένες μορφές γάλατος Θερμική επεξεργασία
Ερμηνεία επιμονής της αλλεργίας σε ασθενείς με ευαισθησία σε επεξεργασμένες μορφές γάλατος Θερμική επεξεργασία
Ερμηνεία επιμονής της αλλεργίας σε ασθενείς με ευαισθησία σε επεξεργασμένες μορφές γάλατος Γραμμικός επίτοπος θερμοάντοχος Τρισδιάστατος επίτοπος θερμοευαίσθητος Διατήρηση αλλεργιογόνου δράσης Απώλεια αλλεργιογόνου δράσης
Προγνωστική αξία ανοχής ψημένων τροφίμων με περιεκτικότητα γάλακτος σε παιδιά με ΑΓΑ τύπου 1 (ΙgE) 80% παιδιών που αρχικά δεν αντέδρασαν σε ψημένο γάλα ανέπτυξαν πλήρη ανοχή σε νωπό γάλα εντός 5ετίας 80% 24% Jennifer S. Kim, J Allergy Clin Immunol. 2011
Επιλεγμένα πρακτικά σημεία για την αντιμετώπιση της ΑΓΑ
Θεραπεία με υποαλλεργιογόνα γάλατα για μη θηλάζοντα βρέφη Ακέραιη Πρωτεΐνη Μερική υδρόλυση Εκτεταμένη υδρόλυση Στοιχειακό γάλα 50% 95% 100% αποτελεσματικότητα Υποαντιγονικά γάλατα Υποαλλεργιογονικά γάλατα
Γάλατα άλλων θηλαστικών 90% διασταυρούμενη αλλεργία με αγελαδινό γάλα 30% διασταυρούμενη αλλεργία με αγελαδινό γάλα Πιο πιθανή με αλλεργία στη καζεΐνη Το γάλα γαιδάρου καλύτερα ανεκτό για μη IgE μεσολαβούντες αντιδράσεις ΔΕΝ συνιστάται η χορήγηση ζωϊκού γάλατος οποιασδήποτε προέλευσης σε παιδιά με ιστορικό ΑΓΑ 2012 NASPHAGAN
Πρέπει να αποκλειστεί το μοσχαρίσιο κρέας από τη διατροφή του παιδιού με ΑΓΑ?? Η ΑΓΑ δεν σημαίνει αυτόματα ότι υπάρχει αλλεργία και στο βοδινό κρέας από τα παιδιά με αλλεργία στο βοδινό κρέας ΣΧΕΔΟΝ ΟΛΑ έχουν ΑΓΑ Το αντίθετο ΔΕΝ ΙΣΧΥΕΙ
Συμπεράσματα Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΑΓΑ είναι συνήθως τύπου μη-ige Δύσκολη η διάκριση αμιγούς ΓΟΠ από ΓΟΠ λόγω ΑΓΑ Η ΑΓΑ αποτελεί σπάνια αιτία δυσκοιλιότητας Η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα: καλή γενική κατάσταση, εξαιρετικά σπάνια μετά τον 1 ο χρόνο ζωής Επιμονή εκδηλώσεων μετά από σωστή δίαιτα επιβάλλει περαιτέρω έλεγχο