PPIs ΣΤΗΝ ΒΡΕΦΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ. Ασπασία Αγγελακοπούλου-Πολυζώη Παιδίατρος-Γαστρεντερολόγος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "PPIs ΣΤΗΝ ΒΡΕΦΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ. Ασπασία Αγγελακοπούλου-Πολυζώη Παιδίατρος-Γαστρεντερολόγος"

Ανδρομέδη Κακριδής
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 PPIs ΣΤΗΝ ΒΡΕΦΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ασπασία Αγγελακοπούλου-Πολυζώη Παιδίατρος-Γαστρεντερολόγος

2 1.ΑΝΑΤΟΜΙΑ 2.ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 3.ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ 4.ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ 5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Conflicts of interest: None to declare

3 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Οισοφαγογαστρικός Σφιγκτήρας Βλέννη, HCO3 Προστασία κατά της ΓΟΠ Θόλος Ανάδευση και πέψη Βηματοδότης Πυθμένας HCl, Ενδογενής παράγοντας Ανάδευση και

4 Οισοφαγογαστρικός Σφιγκτήρας Βλέννη, HCO3 Προστασία κατά της ΓΟΠ Θόλος Ανάδευση και πέψη Βηματοδότης Πυθμένας HCl, Ενδογενής παράγοντας Ανάδευση και πέψη τοιχωματικά κύτταρα Σώμα Πεψιγόνος, Γαστρική λιπάση κύρια κύτταρα Αντρο Βλέννη, Πεψιγόνο Γαστρική κένωση βλεννοκύτταρα Πυλωρός Γαστρίνη κύτταρα G

5 2. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

6 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ HCl Τριχοειδές αγγείο Τοιχωματικά κύτταρα γαστρικού βλεννογόνου Στομαχική κοιλότητα Αντλία Πρωτονίων (ATP εξαρτώμενη αντλία H-K)

σε Fe2+ Απορρόφηση Ca και Fe2+ Παροχή ιδανικού ph για την

7 ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΥΓΡΟ ΦΙΛΟΣ Ή ΕΧΘΡΟΣ Μετατροπή πεψιγόνου σε πεψίνη Αποδόμηση τροφικών πρωτε ινών Μικροβιοκτόνο Μετατροπή Fe3+ σε Fe2+ Απορρόφηση Ca και Fe2+ Παροχή ιδανικού ph για την δράση των πεψινών Επαγωγή εκκρίσεων χολής, παγκρέατος, εντέρου

8 3. ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

9 ΓΟΠ Παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου από το στομάχι στον οισοφάγο με ή χωρίς αναγωγή ή έμετο Φυσιολογική διαδικασία σε υγιή βρέφη, παιδιά και ενήλικες Βραχέα, μη συμπτωματικά, μεταγευματικά επεισόδια ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ενοχλητικά συμπτώματα +/- επιπλοκές

10 Αναγωγή (regurgitation) Δίοδος γαστρικού περιεχομένου στο φάρυγγα ή στο στόμα Αβίαστη, μη ρουκετοειδής διαδικασία, γουλίτσα 50% των βρεφών κάτω των 3 μηνών Μέχρι μηνών

11 Εμετος Δυναμική αποβολή του γαστρικού περιεχομένου από το στόμα Δράση αυτόνομου νευρικού συστήματος Διέγερση φαρυγγηκών αισθητηρίων νεύρων από το γαστρικό περιεχόμενο στη ΓΟΠ Μυρικασμός Παλινδρόμηση προσφάτως καταναλωμένης κοιλότητροφής προς τη στοματική τα με αναμάσηση και επανακατάποση Με/χωρίς αποβολή τροφής από το στόμα Σύνδρομο μυρικασμού

12 Μειωμένη πίεση Δυσκινητικότητ α οισοφάγου Ελαττωματικός φραγμός Αυξημένη πίεση

13 Απώλεια/στασιμότητα βάρους Βρεφική ανησυχία Άρνηση σίτισης Θωρακικό/Επιγάστριο άλγος/καύσος* Αιματέμεση Δυσφαγία/Οδυνοφαγία Αναπνευστικά συμπτώματα (συριγμός, δύσπνοια, βήχας) Επανειλημμένη αναγωγή με/χωρίς έμετο Κλινική εικόνα ΓΟΠ Οισοφαγίτιδα Οισοφαγική στένωση Οισοφάγος Barrett Λαρυγγίτιδα/Φαρυγγίτιδα Επανειλημμένη πνευμονία/ωτίτιδα Αναιμία Οδοντικές διαβρώσεις Δυστονία (Sandifer syndrome) Άπνοια ALTS

15 Επιμονή γονέα για σίτιση Κατάποση αέρα Κλάμα Αυξημένες διατροφικές ανάγκες στη βρεφική ηλικία Διάταση στομάχου (όγκος) Οισοφαγική οξύτητα ή όγκος Αυξημένες παροδικές χαλάσεις του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (TLESR) Παλινδρόμησ η Ενδογαστρική πίεση Αναγωγή Δυσπεψία Παλινδρόμηση λόγω πίεσης Παλινδρόμηση λόγω οξύτητας ή λόγω όγκου Orestein SR. Curr Gastro Rep.2008;10:433-6

Μείωση στομαχικού όγκου και αλκαλική παλινδρόμηση No effect of PPI on Crying an Irritability in

16 Το κλάμα στη βρεφική ηλικία ίσως σχετίζεται με τη στομαχική/οισοφαγική διάταση (δυσπεψία) και ΟΧΙ με έκθεση του οισοφάγου στο γαστρικό οξύ (οισοφαγίτιδα) Μη ανταπόκριση σε αναστολείς οξέος Μείωση στομαχικού όγκου και αλκαλική παλινδρόμηση No effect of PPI on Crying an Irritability in Infants: Systematic Review of Randomized Controlled Trials Gieruszczak-Bialek et al. J Pediatr 2015

17 Eπανειλημμένοι έμετοι και/ή αναγωγές Ιστορικό Κλινική εξέταση ΑΝΗΣΥΧΗΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αποφυγή υπερβολικής σίτισης Πηκτικοί παράγοντες Θηλασμός Περαιτέρω αξιολόγηση Δοκιμή 2-4 εβδομάδων γάλακτος εκτεταμένης υδρόλυσης ή μητρική αποφυγή πρωτεϊνης αγελαδινού γάλακτος Ηπατοσπληνομεγαλία Αιμορραγία πεπτικού >6 μηνών Χολώδης, νυχτερινός, ρουκετοειδής έμετος Διάρροια, Δυσκοιλιότητα Στασιμότητα βάρους Πυρετός Αδυναμία Προεξέχουσα πηγή Νευρολογικά συμπτώματα Μικρο/μακροκεφαλία Κοιλιακή ευαισθησία Γενετικό/Μεταβολικό σύνδρομο Βελτίωση Βελτίωση Παιδογαστρεντερολόγος Δοκιμή 4-8 εβδομάδων φαρμακευτικής αγωγής Βελτίωση και διακοπή Αξιολόγηση του συμπτωματικού βρέφους 0-12 μηνών ESPGHAN Guidelines; JPGN 2018; 66: Παιδογαστρεντερολόγος

Τυπικά συμπτώματα ΓΟΠ Ιστορικό Κλινική εξέταση ΑΝΗΣΥΧΗΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Περαιτέρω αξιολόγηση Αλλαγές τρόπου ζωής και διατροφής Βελτίωση Δοκιμή 4-8 εβδομάδων φαρμακευτικής

18 Τυπικά συμπτώματα ΓΟΠ Ιστορικό Κλινική εξέταση ΑΝΗΣΥΧΗΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Περαιτέρω αξιολόγηση Αλλαγές τρόπου ζωής και διατροφής Βελτίωση Δοκιμή 4-8 εβδομάδων φαρμακευτικής αγωγής (PPI) Βελτίωση και διακοπή μετά από 8 εβδομάδες Αξιολόγηση του συμπτωματικού παιδιού 1-18 ετών ESPGHAN Guidelines; JPGN 2018; 66: Παιδογαστρεντερολόγος

19 Παιδογαστρεντερολόγος Επίμονα συμπτώματα παρά τη θεραπεία με PPI ή μετά τη διακοπή της Ενδοσκόπηση Διαβρώσεις ή ΕοΕ Θεραπεία Όχι διαβρώσεις Συμπτώματα παρά PPI ph/impedance Όχι διαβρώσεις Συμπτώματα μετά τη διακοπή θεραπείας Συνέχιση θεραπείας με περιοδικές διακοπές Μη - φυσιολογική έκθεση οξέος Φυσιολογική έκθεση οξέος Non-Erosive Reflux Disease NERD Συσχέτιση με συμπτώματα Reflux hypersensitivity Μη συσχέτιση με συμπτώματα Functional heartburn Αξιολόγηση του συμπτωματικού παιδιού ESPGHAN Guidelines; JPGN 2018; 66:

20 Συμβουλή γαστρεντερολόγου Ανησυχητικά ευρήματα πιθανής γαστρεντερολογικής πάθησης Μη ανταπόκριση μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας Αδυναμία διακοπής θεραπείας μετά από 6-12 μήνες

21 4. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ/ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ

22 ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 1. Μη φαρμακευτικές 2. Φαρμακευτικές 3. Χειρουργικές

23 1. Μη φαρμακευτικές Πύκνωση τροφής Μείωση προσφερόμενου όγκου τροφής ανά γεύμα/αυξημένη συχνότητα γευμάτων Γάλατα εκτεταμένης υδρόλυσης Αλλαγή θέσης (πλάγια αριστερή ή ανύψωση κεφαλιού στα παιδιά μόνο) Δοκιμή για τουλάχιστον 2 εβδομάδες

24 2. Φαρμακευτικές Αντι-όξινα και αλγινικά άλατα Αναστολείς οξέος Ανταγωνιστές Αντλίας Πρωτονίων (PPI) Ανταγωνιστές Υποδοχέα Ισταμίνης 2 (H2R) Προκινητικά

25 Μηχανισμός δράσης PPI

26 Δοσολογία PPI ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΔΟΣΗ Ομεπραζόλη 1-4 mg/kg/d 40 mg Λανζοπραζόλη 2 mg/kg/d 30 mg Εζομεπραζόλη 10 mg/d (<20kg) 20 mg/d (>20kg) 40 mg Παντοπραζόλη 1-2 mg/kg/d 40 mg ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΟΣΗ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ

27 Συνδυαστική θεραπεία αναστολέων οξέος

29 European Paediatricians Approach to Children with GER Symptoms: Survey of the Implementation of 2009 NASPGHAN-ESPGHAN Guidelines Quitadamo et al. JPGN 2014; 58: παιδίατροι από 11 Ευρωπαϊκές χώρες 1.8% απόλυτη συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες οδηγίες 46% διάγνωση ΓΟΠ με βάση τα συμπτώματα, ασχέτως με ηλικία 39% PPI σε υγιή βρέφη με επίμονο κλάμα 36% PPI σε υγιή βρέφη με επανειλημμένες αναγωγές 48% PPI σε παιδιά κάτω των 8 ετών με έμετο/καύσο χωρίς απαραίτητες εξετάσεις 45% απότομη διακοπή θεραπείας με PPI 82% υπερσυνταγογράφηση PPI

30 European Paediatricians Approach to Children with GER Symptoms: Survey of the Implementation of 2009 NASPGHAN-ESPGHAN Guidelines Quitadamo et al. JPGN 2014; 58:

31 PPI vs Placebo - μη αποδεδειγμένη επίπτωση στο βρεφικό κλάμα/εκνευρισμό, έμετους/αναγωγές ή άλλα κλινικά σημάδια της ΓΟΠ (ερωτηματολόγιο I-GERQ-R) σε σχέση με placebo - μη ξεκάθαρο προφίλ παρενεργειών σε σχέση με placebo PPI vs H2RA - μη αποδεδειγμένη υπεροχή PPI vs H2RA στην επιβεβαιωμένη ΓΟΠ, στα ιστολογικά ή κλινικά ευρήματα και στο προφίλ παρενεργειών PPI vs δίαιτα ESPGHAN Guidelines; JPGN 2018; 66: μη αποδεδειγμένη επίπτωση στο βρεφικό κλάμα/εκνευρισμό, έμετους/αναγωγές ή άλλα κλινικά σημάδια της ΓΟΠ (ερωτηματολόγιο I-GERQ-R) σε σχέση με γάλατα εκτεταμένης υδρόλυσης

32 Παρενέργειες παρατεταμένης χρήσης PPI Αποδεκτή ανοχή στα παιδιά Λοιμώξεις (C.difficile, NEC, αναπνευστικές, εντερικές) Γαστρικοί πολύποδες Βακτηριακή υπερανάπτυξη Αλλεργίες Ένδειες βιταμινών/ιχνοστοιχείων (B12/C, Fe, Ca, Mg)

34 Οδηγίες ESPGHAN 2018 για την σωστή χρήση PPI στον παιδιατρικό πληθυσμό Χ Δεν συνιστάται η χρήση για την αντιμετώπιση επίμονου κλάματος σε φυσιολογικά βρέφη Χ Δεν συνιστάται η χρήση για την αντιμετώπιση αναγωγών σε φυσιολογικά βρέφη Χ Δεν συνιστάται η χρήση για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων εκτός πεπτικού, εκτός και αν αυτά συνοδεύονται από τυπικά συμπτώματα ΓΟΠ και/ή θετικές διαγνωστικές δοκιμασίες

35 Οδηγίες ESPGHAN 2018 για την σωστή χρήση PPI στον παιδιατρικό πληθυσμό Συνιστάται η χρήση στην παρουσία τυπικών συμπτωμάτων ΓΟΠ στα παιδιά (οπισθοστερνικός καύσος, θωρακικό άλγος κτλ) για 4-8 εβδομάδες Συνιστάται η χρήση στην διαβρωτική οισοφαγίτιδα της ΓΟΠ στα παιδιά και βρέφη Συνιστάται ο επανέλεγχος των βρεφών/παιδιών που δεν ανταποκρίνονται σε ιδανική θεραπεία με PPI/H2RA πέρα των 4-8 εβδομάδων Συνιστάται η συνεχής ιατρική παρακολούθηση και η περιοδική, δοκιμαστική διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής σε παιδιά σε παρατεταμένη θεραπεία

36 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Σχετικά έγγραφα

Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά: ESPGHAN/NASPGHAN 2018

Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά: ESPGHAN/NASPGHAN 2018 Γιώργος Χουλιάρας, Παιδογαστρεντερολόγος Ακαδημαϊκός Υπότροφος, Β