ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ KAWASAKI ΣΕ ΚΟΡΙΤΣΙ 2,5 ΕΤΩΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Δ. Δαγλιανάκης Ειδικευόμενος Α. Ζαφειροπούλου Επιμελήτρια Α Σ. Καρύδα Συντ. Διευθύντρια Α. Γιαννόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Καρδιολογίας, Γ. Ν. ΑΧΕΠΑ
Αιτία εισόδου κορίτσι 2,5 ετών με πρόσφατη νόσο Kawasaki (KD) προσέρχεται στα ΤΕΠ για εμπύρετο από 48ώρου αρθραλγίες κάτω άκρων δυσχέρεια βάδισης
Ιστορικό προ 17ημέρου εμπύρετο έως 39 C ανά 3-4 ώρες 3 η ημέρα νόσου (ΗΝ) λεμφαδενοπάθεια, εξάνθημα, στοματίτιδα και κακουχία εισαγωγή σε επαρχιακό Νοσοκομείο 5 η ΗΝ διακομιδή στην ΠΔ ΑΧΕΠΑ για πιθανή KD
Ιστορικό ατομικό ιστορικό ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό ο μεγαλύτερος αδελφός σε ηλικία 1,5 έτους: ανθεκτικό KD 2 δόσεις IVIG
Νοσηλεία στην ΠΔ ΑΧΕΠΑ πυρετός από 5ημέρου μικροκηλιδώδες εξάνθημα κορμού έντονη χειλίτιδα επιπεφυκίτιδα ψηλαφητοί τραχηλικοί και βουβωνικοί λεμφαδένες άμφω Αιματολογικός Βιοχημικός Λευκά 16.920 SGOT 27 Π/Λ 85/8 SGPT 49 Hb 8,2 γgt 83 Ht 23,9 Αλβουμίνη 2,82 Αιμοπετ. 226000 CRP (ΦΤ<0,5) 18,9 ΤΚΕ 40 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΟΣΟΣ KAWASAKI
Αντιμετώπιση στην ΠΔ ΑΧΕΠΑ 6 η ΗΝ IVIG 2g/kg ασπιρίνη /d για 8 ημέρες ασπιρίνη 5mg/kg/d 7 η ΗΝ 1 ο echo καρδιάς - 2 ου βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας - διατεταμένη ΑΡ κοιλία με μειωμένη συσταλτικότητα - εκτατικά στεφανιαία αγγεία χωρίς ανευρύσματα. 9 η ΗΝ υποτροπή του πυρετού 48 ώρες μετά την 1 η δόση 2 η δόση IVIG 2g/kg 2 ο echo καρδιάς - πλήρης αποκατάσταση της ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας - βελτίωση αριστερής κοιλίας και συσταλτικότητας - στεφανιαία αγγεία: ίδια εικόνα 10 η ΗΝ απυρέτησε 13 η -15 η ΗΝ δεκατική πυρετική κίνηση εξιτήριο
την 16 η ΗN πυρετός έως 39 ο C ανά 8ωρο αρθραλγίες κάτω άκρων - δυσχέρεια βάδισης την 18 η ΗΝ εισαγωγή στην ΠΔ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ
Νοσηλεία στην ΠΔ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Διαφοροδιαγνωστικοί προβληματισμοί εμπύρετο σχετιζόμενο με τη KD? ανθεκτικό Kawasaki σύνδρομο ενεργοποίησης των μακροφάγων (MAS) εμπύρετο άλλης αιτιολογίας? ιογενής λοίμωξη μικροβιακή λοίμωξη αντίδραση στη φαρμακευτική αγωγή συστηματική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα χρόνια αγγειίτιδα (οζώδης πολυαρτηρίτιδα)
Εργαστηριακός έλεγχος Αιματολογικός Βιοχημικός Λευκά 15.600 Γλυκόζη 103 Π/Λ 55/37 Ουρία 20 Hb 8,6 Κρεατινίνη 0,25 Ht 25,1 K 5,5 Αιμοπετ. 823000 Na 136 PT 11,2 Ca 9,5 PTT 27,5 SGOT 24 INR 0,9 SGPT 50 Ινωδογόνο 7,4 γgt 62 ΤΚΕ 118 Λευκώματα 7,8 CRP (ΦΤ<0,5) 1,5 Αλβ./Σφ. 3,5/4,3 Γενική ούρων κ.φ. κ/α ούρων αρνητική κ/α αίματος αρνητική
Νοσηλεία στην ΠΔ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Διαφοροδιαγνωστικοί προβληματισμοί εμπύρετο σχετιζόμενο με τη KD? ανθεκτικό Kawasaki σύνδρομο ενεργοποίησης των μακροφάγων (MAS) εμπύρετο άλλης αιτιολογίας? ιογενής λοίμωξη μικροβιακή λοίμωξη αντίδραση στη φαρμακευτική αγωγή συστηματική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα χρόνια αγγειίτιδα (οζώδης πολυαρτηρίτιδα) ΔΙΑΓΝΩΣΗ
3 ο echo καρδιάς (18 η ΗΝ) μικρά ανευρύσματα σε έδαφος ήπιας εκτασίας των στεφανιαίων αγγείων
Αντιμετώπιση ως ανθεκτική KD (19 η ΗΝ) pulse therapy με iv μεθυλπρεδνιζολόνη 30mg/kg/d για 3 ημέρες απυρέτησε μετά την πρώτη δόση της αγωγής ασπιρίνη /d 5mg/kg/d
Πορεία Νόσου 19 η ΗΝ απολέπιση δακτύλων λοίμωξη κατώτ. αναπνευστικού κλαριθρομυκίνη 30 η ΗΝ 4 ο echo καρδιάς βελτίωση εκτασιών στεφανιαίων αγγείων 32 η ΗΝ εξιτήριο ασπιρίνη 5mg/kg/d
Παρακολούθηση μετά την έξοδο σε 3 εβδομάδες 5 ο echo καρδιάς σχεδόν αποκατάσταση των εκτασιών στα στεφανιαία αγγεία ομαλή πορεία ανθεκτικής KD ασπιρίνη 5mg/kg/d επανέλεγχος σε 2 μήνες
Ανθεκτική KD Ορισμός επίμονος ή υποτροπιάζων πυρετός 36 ώρες έως 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της IVIG
Ανθεκτική KD συχνότητα 10-15% των ασθενών με KD στο 5% επιμονή του πυρετού μετά τη 2 η δόση IVIG άγνωστη η αιτιολογία της αποτυχίας της θεραπείας μεγαλύτερη συχνότητα ανάπτυξης ανευρυσμάτων (ενίοτε γιγαντιαίων)
Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα ανθεκτικής KD ηλικία < 1 έτους πρώιμη διάγνωση με έναρξη θεραπείας πριν ή κατά την τέταρτη ημέρα της νόσου CRP 10 mg/dl αύξηση SGOT, SGPT (U/L) αιμοπετάλια 300.000/mm 3 χαμηλή λευκωματίνη ορού (g/dl) υπονατριαιμία 133 mmol/l 18,9 SGPT 49 226.000 2,82
Αντιμετώπιση ανθεκτικής KD 2 δόσεις IVIG (2g/kg ανά δόση) pulse therapy με iv μεθυλπρεδνιζολόνη 30 mg/kg/d για 1-3 ημέρες
Άλλες θεραπείες anti - TNF-α ινφλιξιμάμπη πεντοξυφυλλίνη ετανερσέπτη άλλοι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες κυκλοφωσφαμίδη κυκλοσπορίνη ριτουξιμάμπη τοσιλιζουμάμπη πλασμαφαίρεση
Μηνύματα Συστηματική παρακολούθηση του πυρετού σε KD H επιμονή του πυρετού μετά την αρχική θεραπεία με IVIG, θα πρέπει να θέτει υποψία ανθεκτικής μορφής της νόσου Η έγκαιρη αντιμετώπιση της ανθεκτικής KD με επιπρόσθετη θεραπεία είναι σημαντική για την πρόγνωση λόγω του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αγγείων
Επιλογή περιστατικού ευαισθητοποίηση του κλινικού παιδιάτρου για την ανθεκτική μορφή KD η περίπτωσή μας είχε καλή εξέλιξη με την επιπρόσθετη αγωγή Επιβεβαιώνεται η γενετική προδιάθεση της KD στην περίπτωσή μας
Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω!!!
MAS Κριτήρια Ravelli Η διάγνωση του MAS απαιτεί 2 ή περισσότερα εργαστηριακά κριτήρια ή 2 ή περισσότερα κλινικά κριτήρια: Εργαστηριακά κριτήρια Μειωμένος αριθμός των αιμοπεταλίων (<262.000 x 10 6 /L) Αυξημένα επίπεδα SGOT (> 59 U/L) Μειωμένη αριθμός WBC (<4.000 x 10 6 /L) Υπο-ινωδογοναιμία ( 2.5 g/l) Κλινικά κριτήρια Ευρήματα από το ΚΝΣ (π.χ., ευερεθιστότητα, αποπροσανατολισμός, λήθαργος, κεφαλαλγία, σπασμοί, κώμα) Αιμορραγίες (π.χ., πορφύρα, εύκολο μελάνιασμα, αιμορραγία από βλεννογόνους) Ηπατομεγαλία ( 3 cm κάτω από το πλευρικό τόξο) 823.000 27 15.600 7,4
Αιτιολογία Ανοσολογική απάντηση του οργανισμού Λοιμώδη αίτια Γενετικοί παράγοντες Γενετικοί παράγοντες φαίνεται να συμβάλλουν στην παθογένεση της νόσου, όπως φαίνεται από την αυξημένη συχνότητα της νόσου σε παιδιά από την Ανατολική Ασία ή Ασιατικής καταγωγής και μεταξύ των μελών της μιας οικογένειας (index case) Διάφοροι πολυμορφισμοί από τα ακόλουθα γονίδια σχετίζονται με αυξημένη ευαισθησία για KD Το γονίδιο για την 3-κινάση C της 1,4,5-τριφωσφορικής ινοσιτόλης (Inositol 1,4,5-trisphosphate 3-kinase C - ITPKC) στο χρωμόσωμα 19 Τα γονίδια για την αγγειοποιητίνη 1 (ANGPT1) και τον αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα Α (VEGFA) Τα γονίδια για τον CCR5 υποδοχέα των χημειοκινών (chemokine receptor CCR5) και τη χημειοκίνη CCL3L1 Το γονίδιο για την adenosine triphosphate (ATP)-binding cassette, subfamily C, member 4 (ABCC4)
Θεραπεία Οι ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια για τη KD χρειάζονται θεραπεία λόγω του κινδύνου των καρδιαγγειακών επιπλοκών που μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Μία δόση IVIG 2 g/kg σε 8 έως 12 ώρες. Είναι προτιμότερο η IVIG να χορηγηθεί εντός των πρώτων 10 ημερών της ασθένειας, προτού αναπτυχθούν τα ανευρύσματα, αλλά η IVIG θα πρέπει να χορηγείται ακόμη και πέρα από αυτό το παράθυρο 10 ημερών σε ασθενείς με ενδείξεις επίμονης αγγειίτιδας ή συστηματικής φλεγμονής Ασπιρίνη 80-100 mg/kg/d σε 4 δόσεις ανά ημέρα πρέπει να χορηγείται κατά την οξεία φάση της ασθένειας. Η δόση της ασπιρίνης μειώνεται σε 3-5 mg/kg/d 48 ώρες μετά από την αποδρομή του πυρετού. Η ασπιρίνη συνεχίζεται μέχρι που οι εργαστηριακοί δείκτες οξείας φλεγμονής (π.χ., αριθμός αιμοπεταλίων, ΤΚΕ) επιστρέψουν στο φυσιολογικό, εκτός αν με το υπερηχοκαρδιογράφημα ανιχνεύονται ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να μειώσουν πιο γρήγορα το επίπεδο των δεικτών φλεγμονής και τον πυρετό και να μειώσουν το ποσοστό της αρχικής αποτυχίας της θεραπείας σε ορισμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, η προσθήκη των γλυκοκορτικοειδών στην αρχική θεραπεία με IVIG δεν επηρεάζει το συνολικό ποσοστό των ανευρυσμάτων.
Διάγνωση Τα κριτήρια της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (AHA) περιλαμβάνουν πυρετό που επιμένει για τουλάχιστον 5 ημέρες και τουλάχιστον 4 από τα 5 κύρια χαρακτηριστικά: Ευρήματα από τα περιφερικά μέλη όπως ερύθημα παλαμών, πελμάτων ή/και οίδημα χεριών ποδιών (οξεία φάση), ή περιονύχια απολέπιση δακτύλων την 2η και 3 η εβδομάδα (φάση ανάρρωσης) Πολύμορφο εξάνθημα Αμφοτερόπλευρη μη εξιδρωματική ένεση επιπεφυκότων Ευρήματα από τα χείλη ή τη στοματική κοιλότητα όπως ερύθημα, σχισμές χειλέων, γλώσσα δίκην φράουλας, διάχυτη ένεση των στοματικών και φαρυγγικών επιπεφυκότων Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (>1,5εκ. διάμετρος, συνήθως μονόπλευρη).
Σύνδρομο ενεργοποίηση των μακροφάγων (MAS) Χαρακτηρίζεται από ενεργοποίηση και πολλαπλασιασμό των μακροφάγων και Τ κυττάρων. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων διάχυτη ενδαγγειακή διαταραχή της πήξης, κυτταροπενίες, και θρόμβωση. Είναι μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της KD που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με επίμονο πυρετό μετά από IVIG.
1 η ΗΝ Έναρξη εμπυρέτου Λεμφ/άθεια εξάνθημα στοματίτιδa ΓΝ Γιαννιτσά Εισαγωγή στο ΑΧΕΠΑ 1 η δόση γ-σφαιρίνης Αλλεργική αντίδραση Ολοκλήρωση 1 ης δόσης 8 η ΗΝ 2 η δόση γ-σφαιρίνης 15 η ΗΝ Εξιτήριο 5mg/kg 5mg/kg Εισαγωγή στο Γ.Ν. Γεννηματάς iv μεθυλ/νης 30 mg/kg iv μεθυλ/νης 30 mg/kg iv μεθυλ/νης 30 mg/kg 22 η ΗΝ 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg 29 η ΗΝ sir κλαρ/νης 30mg/kg/d 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg 5mg/kg Εξιτήριο Γεννηματάς 5mg/kg Εμπύρετο Δεκατική πυρετική κίνηση Καρδιολογικός έλεγχος