ΑΠΟΣΙ ΗΡΩΣΗ ΠΑΙ ΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ ΜΕ ΟΜΟΖΥΓΗ β-μεσογειακη ΑΝΑΙΜΙΑ ΜΕ ΝΕΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΣΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙ ΙΟΥ Α ΠΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΦΛΩΡΕΝΤΙΑ ΚΑΝΑΚΟΥ Η-ΤΣΑΚΑΛΙ ΟΥ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2006-2007 Αριθµ. 1949 ΑΠΟΣΙ ΗΡΩΣΗ ΠΑΙ ΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ ΜΕ ΟΜΟΖΥΓΗ β-μεσογειακη ΑΝΑΙΜΙΑ ΜΕ ΝΕΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΣΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. ΝΑΤΑΛΙΑΣ ΑΧ. ΤΟΥΡΚΑΝΤΩΝΗ ΕΙ ΙΚ. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓOΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007 1

Στον πατέρα µου, Πολύτιµο δάσκαλο και εµπνευστή µου, Στη µνήµη της µητέρας µου, Καθοδηγήτρια της ζωής και των ονείρων µου Στα λατρεµένα µου αδέλφια, Νάσο και Αλέξανδρο 2

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΠΡΟΛΟΓΟΣ 5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. β-μεσογειακη ΑΝΑΙΜΙΑ 1.1 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ. 9 1.2 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ β-μα.. 12 1.3 ΤΥΠΟΙ β-μα 16 1.4 ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ 18 1.5 ΣΧΕΣΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΥ ΜΕ ΤΟΝ ΓΟΝΟΤΥΠΟ.. 21 1.6 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ.. 22 1.7 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ.. 23 1.8 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ. 24 1.9 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ.. 25 2. ΝΕΟΤΕΡΟΙ ΧΗΛΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ. Α. ΕΦΕΡΙΠΡΟΝΗ. 34 2.1 ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 36 2.2 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ. 38 2.3 ΑΝΤΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ. 38 2.4 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 38 2.5 ΑΛΛΗΛΕΠΙ ΡΑΣΕΙΣ. 39 2.6 ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ. 39 Β. ICL670 39 3. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΦΕΡΙΠΡΟΝΗΣ. 3.1 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. 40 3.2 ΣΥΝ ΥΑΣΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΦΕΡΙΠΡΟΝΗΣ ΚΑΙ ΕΣΦΕΡΡΙΟΞΑΜΙΝΗΣ. 41 4. ΚΑΤΟΨΗ ΤΟΥ ΑΝΟΣΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ. 4.1 ΧΥΜΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ. 43 4.2 ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ.. 45 4.3 ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ. 47 4.4 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΧΗΛΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΟ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 50 5. ΚΑΤΟΨΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 5.1 ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ.. 52 5.2 ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΑ. 55 3

ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΑΣΘΕΝΕΙΣ. 58 2. ΜΕΘΟ ΟΙ 61 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΟΣΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ.. 72 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ. 94 ΣΥΖΗΤΗΣΗ. 106 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 111 SUMMARY 113 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.. 115 4

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η β-µεσογειακή αναιµία (β-μα) είναι ένα µονογονιδιακό νόσηµα το οποίο κληρονοµείται µε τον σωµατικό υπολειπόµενο γόνο και χαρακτηρίζεται από µερική ή ολική έλλειψη σύνθεσης της β-αλύσου της αιµοσφαιρίνης. Στη χώρα µας, η β-μα είναι η πρώτη σε συχνότητα κληρονοµική νόσος και το ποσοστό των φορέων στο γενικό πληθυσµό ανέρχεται στο 7%. Η θεραπεία της µεσογειακής αναιµίας στοχεύει στην αντιµετώπιση της αναιµίας µε µεταγγίσεις δια βίου, ώστε να επιτευχθεί επαρκής οξυγόνωση των ιστών, φυσιολογική ανάπτυξη, πρόληψη των οστικών αλλοιώσεων και εξωµυελικών εστιών, ελάττωση της απορρόφησης σιδήρου από το έντερο, µείωση της αιµόλυσης στο περιφερικό αίµα και αποφυγή ανάπτυξης υπερσπληνισµού και ηπατοµεγαλίας. Η συνεχής υπερφόρτωση των πασχόντων µε σίδηρο, που προσλαµβάνεται κυρίως από τις µεταγγίσεις επιφέρει σοβαρές βλάβες στην καρδιά, το ήπαρ και τους ενδοκρινείς αδένες, αντιµετωπίζεται µε δια βίου, καθηµερινή υποδόρια έγχυση ή λήψη φαρµάκων που δεσµεύουν και αποβάλλουν την τοξική περίσσεια του σιδήρου. Η εφαρµογή του τακτικού προγράµµατος αποσιδήρωσης τόσο υποδορίως µέσω της δεσφερριοξαµίνης όσο και η χορήγηση χηλικών παραγόντων από το στόµα ως µονοθεραπεία ή συνδυαστική θεραπεία, επέφερε σηµαντική βελτίωση στην πρόγνωση της νόσου και τη συµµόρφωση των ασθενών στην καθηµερινή αποσιδήρωσή τους. Ειδικότερα, τα τελευταία χρόνια η αποσιδήρωση από του στόµατος µε τη χηλική ένωση υδροξυπυριδίνης δεφεριπρόνης αποτέλεσε την πρώτη εναλλακτική λύση στην υποδόρια αποσιδήρωση. Κατά το χρονικό διάστηµα αποσιδήρωσης των ασθενών µε δεσφερριοξαµίνη, περιγράφηκαν επιπλοκές του φαρµάκου, όπως τοπικές αντιδράσεις (ερυθρότητα, άλγος και οίδηµα στο σηµείο της υποδόριας έγχυσης), γενικευµένες αλλεργικές αντιδράσεις καθώς και λοίµωξη από Yersinia enterocolitica. Επίσης, υψηλές δόσεις δεσφερριοξαµίνης σχετίστηκαν µε τοξική δράση του φαρµάκου σε διάφορα συστήµατα, όπως το ακουολογικό µε εµφάνιση εξασθένισης της ακοής, εµβοές και κώφωση και το οπτικό µε παρουσία θάµβους, απώλεια όρασης, χρωµατοοπτική απώλεια, νυκταλωπία, βλάβη στα οπτικά πεδία και δυσχρωµατοψία. Η καθυστέρηση, ακόµα και η αναστολή ανάπτυξης µε εµφάνιση σκελετικών αλλοιώσεων στις µεταφύσεις, καθώς και η δυσαναλογία άνω και κάτω άκρων, σχετίζονται µε τη χορήγηση δεσφερριοξαµίνης σε θαλασσαιµικούς ασθενείς. Επίσης, περιγράφονται διαταραχές από το περιφερικό νευρικό σύστηµα και ειδικότερα στην αγωγιµότητα νεύρων (ελάττωση της ταχύτητας αγωγιµότητας του γαστροκνηµιαίου νεύρου). Ο νέος χηλικός παράγοντας δεφεριπρόνη, ενοχοποιείται για την εκδήλωση ποικίλων ανοσολογικών διαταραχών, όπως αύξηση των Β-λεµφοκυττάρων και παρουσία θετικών αντισωµάτων (αντιπυρηνικών, αντι-dna αντισωµάτων της διπλής έλικας, ρευµατοειδούς παράγοντα και αντισωµάτων ιστοσυµβατότητας). Επίσης, διεθνείς µελέτες αναφέρουν αρθροπάθειες από τη χορήγηση της χηλικής ουσίας µε συµπτώµατα όπως µυοσκελετική δυσκαµψία, αρθραλγίες και εξιδρώµατα. 5

Αντίθετα, για την επίδραση της δεφεριπρόνης στο νευρικό σύστηµα, δεν υπάρχουν πολλές αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία, ενώ έχει περιγραφεί, όπως αναφέρθηκε, η νευροτοξικότητα της δεσφερριοξαµίνης σε αυτό. Σκοπός της µελέτης ήταν η αξιολόγηση της ασφάλειας της χορήγησης δεφεριπρόνης ως µονοθεραπείας ή συγχορήγησής της µε δεσφερριοξαµίνη στο νευρικό και ανοσιακό σύστηµα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες µε οµόζυγη β- µεσογειακή αναιµία. Η µελέτη για τον έλεγχο πιθανής επίδρασης του φαρµάκου στα δύο συστήµατα διήρκησε 2 χρόνια (Οκτώβριος 2001 - εκέµβριος 2003) και περιελάµβανε για µεν το ανοσιακό σύστηµα µετρήσεις ανοσοσφαιρινών, αυτοαντισωµάτων, ρευµατοειδούς παράγοντα και CRP, για δε το νευρικό έλεγχο προκλητών δυναµικών, ταχυτήτων αγωγής νεύρων καθώς και εξέταση νοητικού πηλίκου πριν, κατά τη διάρκεια και µετά το πέρας της θεραπείας. Η εργασία διαιρέθηκε σε δύο µέρη: Στο γενικό µέρος όπου παρουσιάζεται η παθοφυσιολογία και οι µοριακές βλάβες της οµόζυγης µεσογειακής αναιµίας, η κλινική εικόνα, οι επιπλοκές και η θεραπευτική αντιµετώπιση της νόσου. Ακολουθεί η ανάλυση των νεότερων χηλικών παραγόντων αποσιδήρωσης και ο συνδυασµός συγχορήγησής τους µε την υποδόρια έγχυση δεσφερριοξαµίνης. Το γενικό µέρος ολοκληρώνεται µε την ανάλυση και τη διερεύνηση της φυσιολογίας του ανοσιακού συστήµατος και του νευρικού συστήµατος. Στο ειδικό µέρος περιγράφονται δύο οµάδες των ασθενών υπο διαφορετική θεραπεία αποσιδήρωσης και οι µέθοδοι ελέγχου του ανοσιακού συστήµατος, του νευρικού συστήµατος (περιφερικό και κεντρικό Ν.Σ). Ακολουθεί η παρουσίαση των αποτελεσµάτων του ελέγχου των ασθενών µε την παράθεση των σχετικών πινάκων. Στη συζήτηση γίνεται κριτική των αποτελεσµάτων της µελέτης και προσπάθεια ερµηνείας τους. Η διατριβή ολοκληρώνεται µε την περίληψη της µελέτης και τη βιβλιογραφία που χρησιµοποιήθηκε για την εκτέλεσή της. Εκφράζω τις θερµές µου ευχαριστίες στη Οµότιµη Καθηγήτρια κα. Αικατερίνη Μαλακά-Ζαφειρίου, πρώην ιευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ. για την έγκριση πραγµατοποίησης της διατριβής και τις πολύτιµες συµβουλές της κατά τη διάρκεια διεξαγωγής της. Εγκάρδια ευχαριστώ και εκφράζω την ευγνωµοσύνη µου στην Καθηγήτρια κα. Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά, Υπεύθυνη της Μονάδας Μεσογειακής Αναιµίας, πρώτη επιβλέπουσα της τριµελούς επιτροπής για την ανάθεση του θέµατος της διατριβής, για την αδιάκοπη επίβλεψή της, την επιστηµονική καθοδήγηση σε όλο το διάστηµα της µελέτης και τη συνεχή συµπαράσταση κατά τη διάρκεια διεξαγωγής της µέχρι την ολοκλήρωσή της. Η συνεχής ενθάρρυνσή της στα χρόνια της διεκπεραίωσης της διατριβής υπήρξε ανεκτίµητη. Ευχαριστώ θερµά την Καθηγήτρια κα. Φλωρεντία Κανακούδη Τσακαλίδου, ιευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ. και δεύτερη επιβλέπουσα της τριµελούς επιτροπής, για τις υποδείξεις στη διαµόρφωση του κειµένου και τη συνολική επιστηµονική της καθοδήγηση. Ιδιαίτερα την ευχαριστώ, επισηµαίνοντας την πολύτιµη της συµβολή στην ενότητα που αφορά στο ανοσιακό σύστηµα. Τον Καθηγητή της Α Παιδιατρικής Κλινικής κ. Ελευθέριο Κοντόπουλο και τρίτο επιβλέποντα της διατριβής, ευχαριστώ θερµά για τις πολύτιµες συµβουλές και υποδείξεις του, σχετικά µε το νευροφυσιολογικό έλεγχο των ασθενών κατά τη διεξαγωγή της µελέτης. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον κ. ηµήτριο Ζαφειρίου, Επίκουρο Καθηγητή της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ., για τη συµβολή του στην αξιολόγηση των νευροφυσιολογικών ευρηµάτων κατά τη ολοκλήρωση της µελέτης. 6

Θερµές ευχαριστίες στη διδάκτορα Βιολόγο κα. Βασιλική Τζιµούλη για τη φιλική και συνεχή, επιστηµονικά πολύτιµη βοήθειά της στη συγκέντρωση των αποτελεσµάτων των ανοσιακών παραµέτρων, τη σταδιακή ετήσια ανάλυση αυτών και τη συγγραφή του ανοσιακού κεφαλαίου της µελέτης. Ευχαριστώ την κα. Αικατερίνη Κορωνάκη, Ψυχολόγο, για τις συµβουλές και οδηγίες τις σχετικά µε το κεφάλαιο της διερεύνησης νευροψυχολογικών παραµέτρων. Την κα. Ευαγγελία Μουσαφειροπούλου, Τεχνολόγο Ιατρικών Εργαστηρίων, ευχαριστώ θερµότατα για την πολύτιµη βοήθειά της στη διεκπεραίωση των νευροφυσιολογικών ελέγχων των ασθενών µας. Εκφράζω τις θερµές µου ευχαριστίες στις Επιµελήτριες της Μονάδας Μεσογειακής Αναιµίας του Ιπποκρατείου Νοσοκοµείου κα. Ιωάννα Τσάτρα και κα. Αφροδίτη Κούση για τις πολύτιµες συµβουλές τους, την ιδιαίτερη συµπαράστασή τους κατά τη διάρκεια της µελέτης και τη βοήθειά τους στη συλλογή διεθνούς βιβλιογραφικού υλικού. Ευχαριστώ θερµότατα το Νοσηλευτικό Προσωπικό της Μονάδας Μεσογειακής Αναιµίας του Ιπποκρατείου Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης για την ανεκτίµητη βοήθεια στην συλλογή των αιµατολογικών παραµέτρων και την ιδιαίτερα φιλική και ευχάριστη ατµόσφαιρα που δηµιούργησαν. Ένα µεγάλο Ευχαριστώ σε όλα τα παιδιά και έφηβους που πήραν µέρος στη µελέτη για την υποµονή και συνεργασιµότητα που επέδειξαν στις οδηγίες των Ιατρών του Μονάδας βοηθώντας στη σωστή διεκπεραίωση της διατριβής µε την αγωνία και ελπίδα για µια σηµαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. 7

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 8

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ Η αναφορά στη νόσο θαλασσαιµία από ερευνητές παλαιότερων αιώνων, προκαλεί ακόµα και σήµερα ιδιαίτερο ενδιαφέρον στους επιστήµονες. Πρώτος ο Καµινόπετρος το 1938 περιγράφει µια πιθανή περίπτωση µεσογειακής αναιµίας. Παρατήρησε σε συγγενείς θαλασσαιµικών ασθενών αυξηµένη οσµωτική αντίσταση στα ερυθροκύτταρα τους δίχως όµως να έχουν αναιµία. Μετά από έρευνές του κατέληξε στο συµπέρασµα ότι το παθολογικό αυτό στοιχείο που οδηγεί σε αναιµία µεταβιβάζεται κληρονοµικά, ως υπολειπόµενο γονίδιο, σύµφωνα µε τους νόµους του Mendel (Caminopetros 1938). Σε µελέτη του Hart το 1980 αναφέρεται η παρουσία οστικών αλλοιώσεων τύπου θαλασσαιµίας σε ανθρώπινα κρανία που βρέθηκαν σε αρχαίους τάφους. Επίσης, οι Chini και Valeri το 1949, παρατήρησαν ακτινολογικές αλλοιώσεις κρανίων σε πρωτόγονες φυλές της Αµερικής (Ίνκας, Αζτέκοι, Ινδιάνοι), γεγονός το οποίο οδήγησε τους ανθρωπολόγους να ερµηνεύσουν την εξαφάνιση αυτών των αρχαίων πληθυσµών πιθανώς λόγω της µεσογειακής αναιµίας. ( Weatherall 1981) Το 1925 στις Η.Π.Α. ο Cooley, περιέγραψε πρώτος τη νόσο κλινικά. Συγκεκριµένα, εξέτασε οµάδα παιδιών µε εκδηλώσεις όπως: σοβαρή αναιµία, σκελετικές ανωµαλίες, παραµορφώσεις προσώπου, σπληνοµεγαλία και αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων ( ΕΚ). Αρχικά, και λόγω της αύξησης των ΕΚ, ο Cooley χαρακτήρισε την αναιµία ερυθροβλαστική, έως ότου το 1936 οι Whipple και Bradferd παρατήρησαν ότι η αναιµία αυτή, εµφανίζεται κυρίως σε µεσογειακούς λαούς (Ιταλούς, Έλληνες) οπότε και ονοµάστηκε µεσογειακή αναιµία ή θαλασσαιµία. Λόγω της µετανάστευσης των πληθυσµών τα τελευταία χρόνια και της αύξησης των γάµων ανάµεσα σε διαφορετικούς λαούς, η µεσογειακή αναιµία σήµερα εµφανίζεται και σε πολλές άλλες χώρες, ακόµα και στη βόρεια Ευρώπη µε αποτέλεσµα η νόσος να αποτελεί παγκόσµιο πρόβληµα υγείας. Στον χάρτη Ι επισηµαίνονται οι χώρες που πλήττονται σήµερα από τη β-µεσογειακή αναιµία παγκοσµίως (Thalassaemia International Federation, 2000). Ενώ στο χάρτη ΙΙ παρουσιάζονται ανά περιοχή, τα ποσοστά των φορέων β-µεσογειακής αναιµίας στη χώρα µας (Tegos et al, 1987). 9

Χάρτης Ι : Παγκόσµιος χάρτης µε τις χώρες που πλήττονται από τη β- µεσογειακή αναιµία. (Τhalassaemia International Federation, 2000) ΝΟΤΙΑ ΕΥΡΩΠΗ : 1-19% φορείς ΑΡΑΒΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ : 3,5% φορείς ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΣΙΑ : 4-10% φορείς ΚΙΝΑ : 1-40% φορείς 10

Χάρτης ΙΙ : Χάρτης της Ελλάδας µε την κατανοµή της β-µεσογειακής αναιµίας (Tegos και συν. 1987) 12 = 0-2% 2, 4, 11, 13 = 2-4% 2 (Χαλκιδική),3 = 4-6% 6,7,8 = 6-8 % 5 = 8-10% 4(Κέρκυρα) = 10-12% 11(Ν/Α νησιά) = 10-12% 1+2=Μακεδονία, 3=Θράκη, 4=Ιόνια Νησιά, 5=Ήπειρος, 6=Θεσσαλία, 7=Κεντρική Ελλάδα, 8=Κεντρική Ελλάδα/Εύβοια/Σποράδες, 9=Πελοπόνησος, 10=Αττική, 11=Νοτιοανατολικά νησιά Αιγαίου, 12= Κυκλάδες/ ωδεκάνησα, 13=Κρήτη 11

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ β ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Η β- µεσογειακή αναιµία κληρονοµείται µε σωµατικό υπολειπόµενο γόνο και χαρακτηρίζεται από µερική (β+ θαλασσαιµικός γόνος) ή ολική έλλειψη σύνθεσης της β αλύσου (β o θαλασσαιµικός γόνος) της σφαιρίνης, ενώ η σύνθεση της α- αλύσου παραµένει στα φυσιολογικά επίπεδα. Η µειωµένη σύνθεση της β-αλύσου, αλλά και οι δευτερογενείς διαταραχές στα διάφορα στάδια βιοσύνθεσης της αίµης, συνεπάγονται ανάλογη µείωση στη σύνθεση µορίων αιµοσφαιρίνης. Ο περιορισµός στη σύνθεση β-αλύσου δηµιουργεί περίσσεια α-αλύσου, η οποία µερικώς διατίθεται για παραγωγή εµβρυϊκής αιµοσφαιρίνης (fetal hemoglobin,hbf) και αφού ενωθεί µε τη γ-άλυσο, υπόκειται σε πρωτεολυτική διάσπαση (Chalevelakis et al,1984) ή καθιζάνει υπό µορφή εγκλείστων σωµατίων. Στην οµόζυγη β- µεσογειακή αναιµία, η µαζική προσφορά α-αλύσου οδηγεί στον κορεσµό των υπεύθυνων πρωτεολυτικών συστηµάτων µε αποτέλεσµα περίσσεια ελεύθερης α- αλύσου, καθίζηση και σχηµατισµό εγκλείστων (Fessas 1963). Κατά τη διαδικασία παραγωγής των εγκλείστων, παραβλάπτεται η κυτταρική µεµβράνη και εµφανίζει λειτουργικές και δοµικές διαταραχές. Τα ερυθροκύτταρα χάνουν Η 2 Ο,κατιόντα και πηγές ενέργειας. Επιπρόσθετα, τα έγκλειστα σε συνδυασµό µε τον σε αφθονία αθροιζόµενο σίδηρο στα µιτοχόνδρια, βλάπτουν άµεσα το µεταβολισµό των ώριµων ερυθροβλαστών και τους καθιστούν ανεπαρκείς όσον αφορά στην παραγωγή (ATP) και τη χρήση πηγών ενέργειας (γλυκογόνο). Από τη σύνδεση της σφαιρίνης µε αίµη, της οποίας ο Fe 2+ έχει οξειδωθεί σε Fe 3+, προκύπτει η µεθαιµοσφαιρίνη. Η µεθαιµοσφαιρίνη πυροδοτεί την παραγωγή ελεύθερων δραστικών ριζών Ο2 (περοξειδίων και υδροξυλικών ριζών) οι οποίες προκαλούν αυτοξείδωση στα λιπιδιακά και πρωτεϊνικά συστατικά της µεµβράνης. Οι οξειδωτικές αυτές ρίζες παράγονται σε µικρά ποσά και στα φυσιολογικά ερυθροκύτταρα, αλλά εξουδετερώνονται από τα κατάλληλα ενζυµικά συστήµατα (δισµουτάση του υπεροξειδίου, καταλάση, υπεροξειδάση του γλουταθείου), αναγωγικές ουσίες (βιταµίνη Ε) και αυξηµένη παρουσία αµοσφαιρίνης που λειτουργεί ως υπόστρωµα υπεροξειδίων. Επιπρόσθετα, τα κύτταρα αυτά περιέχουν αυξηµένα ποσά σιδήρου που πιθανόν προάγουν τις οξειδωτικές αντιδράσεις (Weatherall and Clegg 1981). Οι παραπάνω βλάβες συνεπάγονται ενδοµυελική καταστροφή µεγάλου αριθµού ερυθροβλαστών. Τα ερυθρά αιµοσφαίρια που προέρχονται από τους µειονεκτικούς αυτούς ερυθροβλάστες έχουν µικρό χρόνο επιβίωσης και καταστρέφονται στην περιφέρεια ή αποσύρονται κυρίως από το δικτυοενδοθηλιακό σύστηµα του σπλήνα, ο οποίος υπερπλάσεται και διογκώνεται σηµαντικά. Η διόγκωση αυτή προκαλεί λίµναση µεγάλης ποσότητας αίµατος και αύξηση του όγκου του πλάσµατος (σπληνική υδραιµία), παράγοντες που επιδεινώνουν την αναιµία (Weatheral and Clegg 1981, Fessas 1963). (πίνακας 1) 12

Οι παθογενετικοί αυτοί µηχανισµοί προκαλούν βαριά αναιµία, η οποία συνεπάγεται υποξία και παραγωγή ερυθροποιητίνης. Η ερυθροποιητίνη διεγείρει το µυελό προς αιµοποίηση και η µάζα των ερυθροποιητικών κυττάρων αυξάνεται κατά 20-30 φορές. Η υπερπλασία αυτή του µυελού των οστών ευθύνεται για τις οστικές παραµορφώσεις (πίνακας 1). Επίσης, µπορεί να συµβεί εξωµυελική επέκταση των ερυθροποιητικών κυττάρων, τα οποία σχηµατίζουν χαρακτηριστικές µάζες (αιµοκυτοβλαστώµατα) κυρίως στο θώρακα µε επακόλουθο πυραµιδική συνδροµή ή ακόµα παραπληγία λόγω πίεσης. (Germenis et al 1991) Η αυξηµένη απορρόφηση σιδήρου από το γαστρεντερικό σύστηµα εξαιτίας της καταστροφής των ερυθρών, σε συνδυασµό µε τον προσφερόµενο σίδηρο των µεταγγίσεων, ευθύνονται για την αιµοσιδήρωση των ασθενών µε οµόζυγη β- µεσογειακή αναιµία. Ο σίδηρος, ο οποίος κυκλοφορεί συνδεδεµένος µε τρανσφερρίνη και µεταφέρεται στους ιστούς, αποδεσµεύεται και δεσµεύεται από µόρια αποφερριτίνης για να αποθηκευτεί ως φερριτίνη (κύρια αποθηκευτική πρωτεϊνη του σιδήρου). Η φερριτίνη µετά την αποδόµησή της µετατρέπεται σε άµορφη αιµοσιδηρίνη. (Weatheral et al 1974) Ο αθροιζόµενος σίδηρος και η ιστική υποξία -µέσω ελευθέρωσης δραστικών ριζών- προκαλούν βλάβη ποικίλων οργάνων, όπως της καρδιάς, του ήπατος και των ενδοκρινών αδένων. (εικόνα 1) ΘΥΡΟΕΙ ΗΣ Fe = 1.6 6.8% d wt ΚΑΡ ΙΑ Fe = 0.6 1.3% d wt ΗΠΑΡ Fe = 3.7-6.8% d wt ΠΑΓΚΡΕΑΣ Fe = 1.4-3.9% d wt (d-wt = dry weight/ξηρό βάρος) Εικόνα 1: Αιµοσιδήρωση σε ιστούς µετά από µεταγγίσεις σε ασθενείς µε β-μ.α. (Modell, 1984) 13

Πίνακας 1: Βασικοί παθογενετικοί µηχανισµοί που ευθύνονται για τις κύριες κλινικές εκδηλώσεις της β- µεσογειακής αναιµίας. (Καττάµης, 1989) ---------- ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΙΚΕΣ ----------------------------------------------- β ΑΛΥΣΟΙ α γ β-mrna α-mrna γ-mrna β α 2 γ Έλλειψη ή ανεπάρκεια β περίσσεια α α 2 γ 2 (HbF) ενδοµυελική εξωµυελική κατακρήµνηση κατακρήµνηση (α αλύσων) αυξηµένη δεσµευτική ικανότητα Ο 2 µη αποδοτική αιµόλυση ερυθροποίηση Αύξηση απορροφήσεως σιδήρου Α Ν Α Ι Μ Ι Α ιστική υποξία ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ Αύξηση αποθεµάτων Υπερπλασία παραγωγή σιδήρου µυελού ερυθροποιητίνης εξωµυελική αιµοποίηση Αιµοσιδήρωση ιστών Σκελετικές και οργάνων παραµορφώσεις Σπληνοµεγαλία 14

Η βαρύτητα της νόσου παρουσιάζει µεγάλη κλινική ετερογένεια, η οποία έχει συσχετισθεί µε τη µοριακή βλάβη που προκαλεί η διαταραχή. Μεταλλάξεις που έχουν ως αποτέλεσµα την πλήρη αδυναµία (β 0 ) ή τη σηµαντική αναστολή (β+) της παραγωγής των β-αλύσων, σχετίζονται µε την κλασική µείζονα µεσογειακή αναιµία, ενώ µεταλλάξεις µε πιο ήπια (β++) ή πολύ ελαφρά (β+++) αδυναµία παραγωγής β- αλύσων, σχετίζονται µε την αποκαλούµενη ενδιάµεση µορφή µεσογειακής αναιµίας. (Losekoot et al,1991) Είναι συνεπώς σηµαντική η διερεύνηση της συσχέτισης της διαταραχής του γόνου (γονότυπου) µε τον αιµατολογικό και κλινικό φαινότυπο. Από µελέτες για το χαρακτηρισµό της µοριακής διαταραχής των ασθενών µε µείζονα ή ενδιάµεση β- µεσογειακή αναιµία εντοπίστηκαν πάνω από 200 µεταλλάξεις στο γονίδιο που αφορά στη δοµή των β-αλύσων, που είχαν ως αποτέλεσµα την εκδήλωση βαρέος ή ήπιου κλινικού φαινότυπου. Στους ασθενείς µε βαρύ κλινικό φαινότυπο µείζονας µεσογειακής αναιµίας, οι συχνότερες µεταλλάξεις αφορούσαν στους τύπους IVS1-110 (45,5%),codon 39 (17%), IVS1-1 (13% - πίνακας 2). Οι µεταλλάξεις αυτές οδηγούν σε β 0 ή β+ µορφές. Στους ασθενείς µε ενδιάµεση µορφή µεσογειακής αναιµίας, οι συχνότερες µεταλλάξεις αφορούσαν τους τύπους IVS1-6, -87 και 101 που οδηγούν σε β++ ή β+++ µορφές. (R.Galanello & A.Cao,1997) Πίνακας 2: Συχνότητα των µεταλλαγών της β-µεσογειακής αναιµίας στην Ελλάδα (K.Σινοπούλου και συν. 1998) ΜΕΤΑΛΛΑΓΗ ΕΙ ΟΣ β-μ.α ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ % IVSI 110 β + 42,1 Cd 39 β 0 18,8 IVSI 1 β 0 13,5 IVSI 6 β + 8,1 IVSII 745 β 0 6,5 IVSII 1 β 0 3,2 FSC 6 β 0 1,6 FSC 5 β 0 0,9 FSC 8 β 0 0,8 IVSI 5 β 0 0,8 Β 87 β + 0,7 Β 101 β + 1,5 ΣΠΑΝΙΕΣ - 1,2 ΑΓΝΩΣΤΕΣ - 0,3 15

ΤΥΠΟΙ β- ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ: 1) Οµόζυγη β-µεσογειακή αναιµία ή αναιµία Cooley Οφείλεται στην κληρονοµική µεταβίβαση δύο αλλήλιων του παθολογικού γόνου από τα δύο ζεύγη του χρωµοσώµατος 11. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα τη µειωµένη σύνθεση των β-πολυπεπτιδικών αλύσων (β+ µεσογειακή αναιµία), ή την πλήρη έλλειψή τους (β 0 µεσογειακή αναιµία). Η περίσσεια των α-αλύσων οδηγεί στην ατελή πλήρωση των ερυθροκυττάρων σε αιµοσφαιρίνη και τα ερυθρά αιµοσφαίρια είναι υπόχρωµα και µικροκυτταρικά. Ακόµη, τα αθροίσµατα των ελεύθερων α-αλύσων προκαλούν οξειδωτική καταστροφή της µεµβράνης των ερυθροκυττάρων και των ανώριµων ερυθροβλαστών στο µυελό των οστών (µη αποτελεσµατική ερυθροποίηση). Έτσι, πολλοί λίγοι προερυθροβλάστες ωριµάζουν στο µυελό των οστών και αποβάλλονται ως ώριµα ερυθροκύτταρα στο αίµα. Αυτά τα λίγα ώριµα ερυθροκύτταρα φέρουν έγκλειστα σωµάτια και αποβάλλονται πρώιµα από το σύστηµα µακροφάγων µονοπυρήνων στο σπλήνα, ήπαρ και µυελό των οστών, προκαλώντας αιµόλυση. Η αναιµία δεν είναι εµφανής από τη γέννηση, αλλα η αιµοσφαιρίνη παρουσιάζει σταδιακή πτώση µέσα στους πρώτους µήνες της ζωής και µπορεί να φθάσει 3-4 g/dl κατά το χρόνο της διάγνωσης. Ένα άρρωστο παιδί µετά τον 3 ο -6 ο µήνα εµφανίζει έντονη ωχρότητα, ικτερική χροιά, ηπατοσπληνοµεγαλία, ενώ υπολείπεται σε ανάπτυξη λόγω της χρόνιας ιστικής υποξίας. Αργότερα, εµφανίζει το χαρακτηριστικό προσωπείο, µε την παραµόρφωση της κεφαλής και του προσώπου που οφείλεται σε αύξηση του εύρους της διπλόης, λόγω της έντονης δραστηριότητας του µυελού των οστών. Στο περιφερικό αίµα παρατηρείται βαριά αναιµία (Hb 2-4gr/dl), ελαττωµένοι ερυθροκυτταρικοί δείκτες MCV (Mean Corpuscular Volume, Mέσος όγκος ερυθρού), MCH (Mean Corpuscular Haemoglobin, Μέση κατά βάρος περιεκτικότητα σε αιµοσφαιρίνη) και MCHC (Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration, Μέση της % περιεκτικότητα σε αιµοσφαιρίνη όλων των ερθρών), παρουσία εγκλείστων ενδοερυθροκυττάρων, άφθονοι ερυθροβλάστες, λευκοκυττάρωση (50.000/µλ), αύξηση της HbF (80-100%) και απουσία της HbA στη β 0 Μ.Α. 2) Ενδιάµεση β- θαλασσαιµία Οφείλεται στην κληρονοµική µεταβίβαση δύο µεταλλάξεων β-µεσογειακής αναιµίας, µιας σοβαρής και µιας ήπιας, ή δύο ήπιων µεταλλάξεων. Οι περισσότεροι ασθενείς στην Ελλάδα φέρουν τις µεταλλάξεις 101, -87 και IVS 1-6 (Loukopoulos 1996). Η ενδιάµεση β-μα χαρακτηρίζεται από πιο ήπιο κλινικό φαινότυπο.η αιµοσφαιρίνη κυµαίνεται από 6-10g/dl και οι ασθενείς δεν χρειάζονται συχνές µεταγγίσεις. (Schwartz και συν.1995). Tα χαµηλά επίπεδα της αιµοσφαιρίνης που έχουν οι ασθενείς µε ενδιάµεση µεσογειακή αναιµία, διεγείρουν τους µηχανισµούς απορρόφησης του σιδήρου µε αποτέλεσµα την ανάπτυξη θετικού ισοζυγίου σιδήρου και την αύξηση των ολικών αποθεµάτων του οργανισµού (Καττάµης 1989). Η HbF κυµαίνεται από 19-90%. 16

3) Ετερόζυγη β-θαλασσαιµία (Φορέας) Οφείλεται στην ύπαρξη µιας µετάλλαξης στον ένα γόνο των β-αλύσων. Χαρακτηρίζεται από εκσεσηµασµένη µικροκυττάρωση και υποχρωµία, αλλά η αναιµία είναι ήπια. Τα άτοµα είναι ασυµπτωµατικά. Στο περιφερικό αίµα η αιµοσφαιρίνη ανευρίσκεται συνήθως άνω των 10g/dl και οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες MCV και MCH είναι ελαττωµένοι,η HbA 2 (Αιµοσφαιρίνη Α 2 ) ανευρίσκεται αυξηµένη έως και 8%, ενώ η HbF ελαφρά ή καθόλου αυξηµένη. 17

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΓΟΝΟΥ ΣΤΗ β ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Στην εντόπιση της θέσης και τον καθορισµό της φύσης της µοριακής βλάβης στις διάφορες µορφές της µεσογειακής αναιµίας συντέλεσαν σηµαντικά οι νεότερες µέθοδοι της µοριακής βιολογίας και γενετικής µηχανικής (ανάλυση µε χρώση Southern-blot, χρήση ολιγονουκλεοτιδίων ως ανιχνευτών έρευνας σηµειακών µετάλλαξεων, πολλαπλασιασµός ενίσχυση του DΝΑ, κλωνοποίηση γόνου και έκφραση γόνων σε ετερόλογα κύτταρα). Περισσότερες από 200 µεταλλάξεις που προκαλούν β-θαλασσαιµία έχουν περιγραφεί. Πρόκειται κυρίως για σηµειακές µεταλλάξεις, µικρές ή µεγάλες ελλείψεις ή µικρές προσθήκες µέσα ή γύρω από το β γόνο που επηρεάζουν λειτουργίες όπως η µεταγραφή, η ωρίµανση του m-rna και η µετάφραση του m-rna. Ειδικότερα, η µοριακή βλάβη στη β-µεσογειακή αναιµία συνίσταται σε απλή αντικατάσταση µιας βάσης από άλλη (point mutation) ή έλλειψη (deletion) ή προσθήκη (insertion) ενός αριθµού βάσεων, καθώς και εξάλλειψη βάσεων σε µεγαλύτερη έκταση του DNA (πίνακας 3). Αποτέλεσµα αυτών των µεταλλάξεων είναι η εµφάνιση βλαβών σε όλες τις φάσεις εξέλιξης του β-mrna (µεταγραφή, «κατεργασία - processing, που οδηγεί στην ωρίµανση, στη µεταφορά και στη µετάφραση στα ριβοσωµάτια). Ο τύπος του θαλασσαιµικού γόνου ονοµάζεται β ο, όταν στα ριβοσωµάτια δεν µεταφερθεί καθόλου mrna, ενώ στην περίπτωση που το mrna φυσιολογικής δοµής µεταφερθεί έστω και σε µειωµένα ποσά στα ριβοσωµάτια, προκύπτει β+ µεσογειακή αναιµία. Οι µεταλλάξεις του β γόνου αφορούν σε αλλαγές µίας βάσης ή ενός νουκλεοτιδίου και συµβαίνουν µέσα στον κυρίως γόνο (εξώνια και ιντρόνια) ή ακόµη και εκτός, ιδιαίτερα στην περιοχή κοντά στο 5 άκρο του β-γόνου, όπου γίνεται η έναρξη και η ρύθµιση της µεταγραφής. Μεταλλάξεις στα όρια 5 και 3 των κωδικοποιηµένων (=exons, δινουκλεοτίδιο GT) και παρεµβαλλόµενων περιοχών (=introns, δινουκλεοτίδιο AG) εµποδίζουν την ωρίµανση του β-mrna και εκφράζονται ως β ο µεσογειακή αναιµία. Ειδικότερα, κατά την ωρίµανση του mrna προκαλείται λόγω της µετάλλαξης, αδυναµία αποβολής των παρεµβαλλόµενων (introns) και επανασύνδεση των αποκωδικοποιηµένων (exons) περιοχών (διαδικασία splicing). Σηµειακές µεταλλάξεις στις αποκωδικοποιηµένες περιοχές µπορεί να οδηγήσουν σε νέο συνδυασµό βάσεων και άµεσο σχηµατισµό τριάδων τερµατισµού (µεταλλάξεις χωρίς σκοπό:nonsense mutations) ή σε σχηµατισµό τριάδων τερµατισµού (shift frame) και τελικά στον πρόωρο σχηµατισµό των σφαιρινικών αλύσων κατά τη µετάφραση mrna στα ριβοσωµάτια και δηµιουργία β ο -µεσογειακής αναιµίας. Οι διάφοροι µοριακοί µηχανισµοί της β-µεσογειακής αναιµίας µπορούν να παρέµβουν σχεδόν όλα τα στάδια βιοσύνθεσης της αιµοσφαιρίνης και κατ αυτόν τον τρόπο οδηγούν στη συσσώρευση β-αλύσων σφαιρίνης. Η µορφή της β-µεσογειακής αναιµίας που γίνεται ευκολότερα αντιληπτή είναι αυτή που οφείλεται σε ολική ή µερική απάλειψη του γόνου της β-σφαιρίνης. Ωστόσο, η απάλειψη γόνου είναι µάλλον σπάνια αιτία της β ο µεσογειακής αναιµίας. Σηµειακές µεταλλάξεις του προαγωγέα του γόνου δυνατόν να παραβλάπτουν την µεταγραφή του γόνου και να προκαλέσουν ήπια β + µεσογειακή αναιµία που απαντάται συχνότερα στη µαύρη φυλή. Οι οµοζυγώτες ασθενείς εµφανίζουν ήπια κλινική εικόνα και έχουν φαινότυπο ενδιάµεσης µεσογειακής αναιµίας. Στην Ελλάδα, η β-µεσογειακή αναιµία αποτελεί το πιο συχνό γονιδιακό νόσηµα. Η συχνότητα των φορέων είναι περίπου 8,5% στο σύνολο του πληθυσµού. Σε αυτούς προστίθεται 1% που είναι φορείς αιµοσφαιρινικών παραλλαγών της β-αλύσου της αιµοσφαιρίνης, όπως η HbS. Η κατανοµή των φορέων β-µεσογειακής αναιµίας δεν 18

είναι οµοιογενής. Σε ορισµένες περιοχές, όπως η Θεσσαλία, η συχνότητα των φορέων ξεπερνά το 12% (χάρτης ΙΙ). Η β-µεσογειακή αναιµία στην Ελλάδα εµφανίζει µεγάλη κλινική ετερογένεια, η οποία εκτείνεται από την σιωπηλή ήπια ετερόζυγη β- ΜΑ έως τη βαριά µείζονα β-μα. Η αναγνώριση της µοριακής βλάβης και ο συσχετισµός της µε τον αιµατολογικό και βιοχηµικό φαινότυπο, κρίνεται απαραίτητη στη διάγνωση των φορέων, ιδιαίτερα των άτυπων. Αποτελεί επιπλέον τη βασική προϋπόθεση για την παροχή γενετικής συµβουλής και προγεννητικού ελέγχου στο 1 ο τρίµηνο της κύησης. Πίνακας 3 : Μοριακές βλάβες στη β µεσογειακή αναιµία. (Piomelli S. and Loew T. 1991) ΕΙ ΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΣ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ Μεταλλάξεις non sense Μεταλλάξεις πλαισίου RNA µεταλλάξεις κατά τη διαδικασία µεταγραφής Mεταλλάξεις στη µεταγραφή mrna Mεταλλάξεις στα σηµεία όπου τέµνεται Κωδικόνιο39C>T Kωδικόνιο 121 G>T Κωδικόνιο6Α απάλειψη IVS 1, G>A IVS 2, A>G IVS 1 θέση 5, G>C ΙVS 1 θέση 110, G>A -- 88 C>T β 0 β 0 β 0 β 0 β 0 β+ β+ β+ ΑΑΤΑΑΑ>ΑΑCAAA β+ Υπερασταθείς σφαιρίνες Κωδικόνιο 106 T>G (leu > arg) β 0 Μοριακή µελέτη (ανάλυση DNA), σε φορείς β-µεσογειακής αναιµίας και αιµοσφαιρινοπαθειών από όλη την Ελλάδα, απέδειξε ότι η β-µεσογειακή αναιµία οφείλεται κυρίως σε σηµειακές µεταλλάξεις (ποσοστό 85,3%), καθώς επίσης και στην παραγωγή δοµικών παραλλαγών της αιµοσφαιρίνης. Οι πιο συχνές µοριακές βλάβες σε φορείς β-µεσογειακής αναιµίας και αµοσφαρινοπαθειών στον Ελληνικό πληθυσµό είναι η HbS (11,8%), η Hb D-Punjab (0,3%) και η Hb O-Arab (0,1%) ενώ σπανιότερα συναντώνται η Hb E, η Hb C, η Hb Κνωσσός και σποραδικά η Hb G-Ferrara κ.α. (πίνακας 4) 19

Πίνακας 4 : Συχνότητα µοριακών βλαβών β µεσογειακής αναιµίας και αιµοσφαιρινοπαθειών στην Ελλάδα. (K.Σινοπούλου και συν. 2003) ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (%) β µεταλλαγές 85,3 δβ Sic 1,3 δβ Turc 0,1 Hb Lepore 0,8 Hb S 11,8 Hb D Punjab 0,3 Hb O- Arab 0,1 Hb E <0,1 Hb C <0,1 Hb G-Ferrara <0,1 Hb Knossos <0,1 20

ΣΧΕΣΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΥ ΜΕ ΤΟΝ ΓΟΝΟΤΥΠΟ Ο προσδιορισµός των µεταλλάξεων καθώς και των γενετικών παραγόντων που τροποποιούν την έκφραση των β-γόνων της αιµοσφαιρίνης, βρίσκει εφαρµογή στην κλινική αντιµετώπιση, τη γενετική συµβουλευτική και την προγεννητική διάγνωση των µεσογειακών συνδρόµων. Η διάκριση ανάµεσα στην ενδιάµεση και τη µείζονα µορφή της β-µεσογειακής αναιµίας έχει µεγάλη σηµασία στο σχεδιασµό της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής του πάσχοντος. Η πρόγνωση ενός ήπιου φαινότυπου, µπορεί να οδηγήσει στην αποφυγή των µεταγγίσεων και των επιπλοκών τους, ενώ αντίθετα η πρόγνωση µείζονος β-µεσογειακής αναιµίας επιτρέπει την έγκαιρη έναρξη µεταγγίσεων έτσι ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές όπως η σπληνοµεγαλία, οι σκελετικές ανωµαλίες κ.α. Γενικότερα ισχύει: Όλες οι β 0 µεταλλάξεις προκαλούν µείζονα µεσογειακή αναιµία µε βαριά κλινική εικόνα, εκτός από αυτές που µερικές φορές συνδέονται µε αύξηση της παραγωγής των γ αλυσίδων, όπως είναι η FSC 6, η FSC 8 και η IVS2-1. Από τις β+ µεταλλαγές, αυτές που βρίσκονται µέσα στις παρεµβαλλόµενες αλληλουχίες και ενεργοποιούν κρυφές θέσεις διασύνδεσης, όπως είναι η IVS1-110, προκαλούν επίσης µείζονα β-µεσογειακή αναιµία. Ο συνδυασµός ήπιας β+ µε β 0 µεταλλαγή παράγει φαινότυπο µείζονος αλλά και ενδιάµεσης β-µεσογειακής αναιµίας. Ενδιάµεση β-µεσογειακή αναιµία παράγεται από την οµοζυγωτία ή την διπλή ετεροζυγωτία δύο ήπιων ή σιωπηλών µεταλλαγών. Η βαρύτητα στην εκδήλωση της νόσου κυµαίνεται ανάµεσα στην βαριά ενδιάµεση β-μα όπως είναι η IVS1-6 / IVS1-6 και την ασυµπτωµατική ήπια β-μα όπως είναι αυτή που προκαλεί η παρουσία των µεταλλαγών β-101, Ter+6 και η β+1570. Η δβ-μα, όταν συνδυάζεται µε β 0 µεταλλαγές προκαλεί β-μα. Σε οµόζυγη κατάσταση δεν εµφανίζει κλινικά συµπτώµατα µεσογειακής αναιµίας. Αυτό οφείλεται στην κανονική παραγωγή της HbF σε ποσοστό 100%. Αν και η µορφή της µοριακής βλάβης στο β-γόνο αποτελεί σηµαντικό παράγοντα για τον καθορισµό της κλινικής βαρύτητας, υπάρχουν και άλλοι γενετικοί παράγοντες που συµβάλλουν στον καθορισµό του κλινικού φαινότυπου. Βελτίωση της κλινικής εικόνας παρατηρείται όταν συνυπάρχει παθολογικός γόνος α-µεσογειακής αναιµίας ή µετάλλαξη του γ-γόνου που ενεργοποιεί την παραγωγή της εµβρυϊκής αιµοσφαιρίνης, ενώ επιδείνωση παρατηρείται όταν συνυπάρχει τριπλασιασµένος παθολογικός α- γόνος. Η στενή συσχέτιση γονότυπου - φαινότυπου ενισχύει την αναγκαιότητα του χαρακτηρισµού της µοριακής βλάβης, συγχρόνως µε την αιµατολογική διάγνωση, µε στόχο τον καθορισµό της πρόγνωσης, το σχεδιασµό της θεραπευτικής παρέµβασης και τη διαµόρφωση της προγεννητικής διάγνωσης στο 1 ο τρίµηνο της κύησης και γενετικής καθοδήγησης. (R.Galanello & A.Cao, 1997) 21

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ β ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Η διάγνωση της νόσου γίνεται συνήθως µεταξύ του 6 ου και 12 ου µήνα ζωής (Nathan & Oski, 1992). H πορεία της νόσου και η κλινική της έκφραση εξαρτάται από το γονότυπο αλλά και την ηλικία έναρξης των µεταγγίσεων. ύο είναι οι βασικοί φαινότυποι της νόσου: η µείζων και η ενδιάµεση µεσογειακή αναιµία και για κάθε µία από αυτές έχουν αναγνωριστεί δύο υπότυποι (Καττάµης,1990). Παιδιά µε β-µεσογειακή αναιµία χωρίς µεταγγίσεις εµφανίζουν ικτερική χροιά του δέρµατος και υπικτερική των επιπεφυκότων και γενικά συµπτώµατα όπως ανορεξία, πυρετική κίνηση, διαρροϊκό σύνδροµο και συχνές λοιµώξεις. Ακόµη, είναι σηµαντική η καθυστέρηση της σωµατικής ανάπτυξης καθώς και ότι οι µυϊκές µάζες και η εναπόθεση λίπους υπολείπονται. Τα µορφολογικά χαρακτηριστικά του προσώπου εµφανίζονται µογγολοειδή µε προβολή των µετωπιαίων και ζυγωµατικών, κύρτωση της ράχης της ρινός, προβολή της άνω γνάθου και οδοντικές ανωµαλίες. Ο σπλήνας και το ήπαρ εµφανίζουν προοδευτική διόγκωση και λειτουργικές βλάβες, ενώ διαταραχές παρατηρούνται τόσο στο πάγκρεας όσο και στις γονάδες. Ο ακτινολογικός έλεγχος του σκελετού αναδεικνύει σηµαντική πάχυνση της διπλόης στο κρανίο µε ψηκτροειδή παρυφή, λέπτυνση του φλοιού των µακρών οστών και πορώδη αραιωτική εικόνα, ιδιαίτερα στα άνω και κάτω άκρα µε αποτέλεσµα συχνά παθολογικά κατάγµατα. Συχνά οι ασθενείς παραπονούνται για οστικά άλγη και αρθραλγίες (Giardina, 1995). Το µέγεθος της καρδιάς είναι µεγάλο και διαπιστώνονται ποικίλης έντασης συστολικά φυσήµατα απότοκα της υπερδυναµικής κυκλοφορίας καθώς επίσης και µυοκαρδιοπάθεια και καρδιακή ανεπάρκεια. Ηπιότερη κλινική εικόνα παρουσιάζουν ασθενείς µε ενδιάµεση µεσογειακή αναιµία, που αποτελεί µια γενετικά ετερογενή οµάδα ασθενών, οι οποίοι αναπτύσσονται φυσιολογικά τα πρώτα χρόνια ζωής, καθώς τα επίπεδα αιµοσφαιρίνης διατηρούνται πάνω από 8gr/dl, ενώ οι ανάγκες τους για µεταγγίσεις είναι ελάχιστες. 22

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ β ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Η οµόζυγη β- µεσογειακή αναιµία εµφανίζεται ως βαριά υπόχρωµη µικροκυτταρική αναιµία. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΑΙΜΑ: (εικόνα 2) Βαριά αναιµία (Hb2-4g/dl) Ερυθροκυτταρικοί δείκτες MCV,MCH,MCHC ελαττωµένοι Έντονη υποχρωµία, πολυχρωµασία, µικροκυττάρωση, ανισοποικιλοκυττάρωση, στοχοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη. Ενδοερυθροκυτταρικά έγκλειστα, λόγω περίσσειας µεµονωµένων α-αλύσων Ερυθροβλάστες άφθονες Λευκοκυττάρωση (50.000/µl) ΕΚ συχνά αυξηµένα Εικόνα 2 : Περιφερικό Αίµα : Υπόχρωµη µικροκυτταρική αναιµία ΜΥΕΛΟΣ: Εντονότατη ερυθροβλαστική αντίδραση, µε έντονη εναπόθεση αιµοσιδηρίνης µέσα στις ερυθροβλάστες (σιδηροβλάστες) και έξω από αυτές. ΜΕΤΡΗΣΗ Hb (HbA, HbA 2, HbF) : Η αιµοσφαιρίνη F είναι πολύ αυξηµένη (20-100%HbF) Η αιµοσφαρίνη Α 2 είναι 2-7% Το κλάσµα της HbA κυµαίνεται από 0-80%. 23

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ β ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Οι ασθενείς µε β-µεσογειακή αναιµία έχουν προδιάθεση να αναπτύξουν µια σειρά από επιπλοκές, που είναι συνέπεια της νόσου και της θεραπευτικής αντιµετώπισης. Παρουσιάζουν υπερσπληνισµό, κίρρωση του ήπατος, µυοκαρδιοπάθεια, ενδοκρινικές διαταραχές, αλλοανοσοποίηση σε αντιγόνα ερυθρών αιµοσφαιρίων και λοιµώδη νοσήµατα. H νόσος συχνά συνοδεύεται από υποτροπιάζουσες λοιµώξεις κυρίως από στρεπτόκοκκο, πνευµονιόκοκκο και σταφυλόκοκκο. Υπάρχουν ενδείξεις ότι στην ευαισθησία προς τις λοιµώξεις συµβάλλουν σηµαντικά η αναιµία, ο βαθµός ανεπάρκειας του δικτυοενδοθηλιακού συστήµατος και η λευκοπενία σε έδαφος υπερσληνισµού. Οι καρδιολογικές επιπλοκές εκδηλώνονται συνήθως µετά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής (Henry et al,1978). Αυτές είναι: 1) υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, η οποία είναι συχνή, κυρίως µετά από σπληνεκτοµή και έχει συσχετισθεί µε στρεπτοκοκκικές λοιµώξεις, µε ιούς και µε την αιµοσιδήρωση, 2) µυοκαρδίτιδα, η οποία συνήθως είναι ασυµπτωµατική ή εµφανίζεται µε ήπια εικόνα, µπορεί όµως αργότερα να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο ή συµφορητική µυοκαρδιοπάθεια και εκδηλώνεται µετά από οξείες λοιµώξεις του αναπνευστικού συστήµατος, 3) δυσρυθµίες και 4) διατατική µυοκαρδιοπάθεια καρδιακή ανεπάρκεια. Τα κυριότερα ενδοκρινολογικά προβλήµατα είναι η καθυστέρηση της σωµατικής ανάπτυξης, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο πρωτογενής ή δευτερογενής υπογοναδισµός και ο υποπαραθυρεοειδισµός. Η µελάγχρωση του δέρµατος οφείλεται σε αυξηµένη εναπόθεση µελανίνης, η οποία πυροδοτείται από την κυτταρική βλάβη που προκαλεί ο σίδηρος, µέσω παραγωγής ελεύθερων οξειδωτικών ριζών (Weatherall and Clegg 1981). Άλλες επιπλοκές είναι η έλλειψη φυλλικού οξέος, η υπερουριχαιµία, η αιµορραγική διάθεση από θροµβοπενία σε έδαφος υπερσπληνισµού, η χολολιθίαση, άτονα έλκη κνηµών, αυτόµατα κατάγµατα και εξωµυελική ερυθροποίηση. 24

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ β ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Α. ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ Μετά τη διάγνωση της οµόζυγης β-µεσογειακής αναιµίας απαιτείται λεπτοµερής, κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος πριν το παιδί τεθεί σε µόνιµο πρόγραµµα µεταγγίσεων. Οι µεταγγίσεις αίµατος αποσκοπούν στο: 1. Να επιτρέψουν τη φυσιολογική ανάπτυξη των πασχόντων παιδιών. 2. Να επιτρέψουν τη φυσιολογική συµµετοχή στην εκπαίδευση και την εργασία τους και τη συµµετοχή τους στην κοινωνική ζωή. 3. Να αποτρέψουν τις οστικές παραµορφώσεις και την ανάπτυξη εξωµυελικών εστιών αιµοποίησης. Η έναρξη των µεταγγίσεων τίθεται νωρίς, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος εκδηλώνεται ήδη στον πρώτο χρόνο ζωής. Κριτήρια για την έναρξη είναι : Η αδυναµία του πάσχοντος παιδιού να κρατήσει επίπεδα αιµοσφαιρίνης > 7,0 g/dl. H αναστολή της αύξησης του παιδιού µε βάση τα πρότυπα διαγράµµατα των παιδιάτρων. Η προοδευτική ανάπτυξη οστικών παραµορφώσεων ιδίως στο πρόσωπο. Σήµερα εφαρµόζεται τακτικό πρόγραµµα µεταγγίσεων συµπυκνωµένων ερυθρών µε σκοπό τη διατήρηση της προµεταγγισιακής αιµοσφαιρίνης από 9-10 g/dl (Cazzola M.,1997). Οι µεταγγίσεις γίνονται περίπου κάθε 20 ηµέρες και η ποσότητα που χορηγείται είναι 10-20 ml/kgβσ (Nathan,1990). Υπολογίζεται ότι κάθε µονάδα µεταγγιζόµενου αίµατος προσθέτει περίπου 200mg σιδήρου στα ολικά αποθέµατα του οργανισµού. Η περίσσεια αυτή του σιδήρου εναποτίθεται σε όλους τους ιστούς του οργανισµού και οδηγεί σε προϊούσα ίνωση και λειτουργική ανεπάρκεια διαφόρων οργάνων. Τα υψηλά επίπεδα ιστικού σιδήρου είναι το κύριο συστατικό των καταστρεπτικών αποτελεσµάτων της υπερφόρτωσης µε σίδηρο. Πριν τη συστηµατική εφαρµογή της θεραπείας αποσιδήρωσης οι θαλασσαιµικοί ασθενείς κατέληγαν κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής εξ αιτίας, κυρίως, της αιµοχρωµάτωσης του µυοκαρδίου. Η εισαγωγή της θεραπείας αποσιδήρωσης οδήγησε σε σηµαντική βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου µε ταυτόχρονη βελτίωση της ποιότητας ζωής των θαλασσαιµικών ασθενών, αποτελώντας τη θεραπεία εκλογής για σχεδόν τέσσερις δεκαετίες. 25

Β. ΑΠΟΣΙ ΗΡΩΣΗ Ο οργανισµός δεν έχει τη δυνατότητα να αποµακρύνει το σίδηρο που περιέχουν τα µεταγγιζόµενα ερυθροκύτταρα και έτσι ο σίδηρος εναποτίθεται αρχικά στα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήµατος (.Ε.Σ) και αργότερα στα κύτταρα διαφόρων παρεγχυµατωδών οργάνων, όπως το ήπαρ, το πάγκρεας, το µυοκάρδιο και οι ενδοκρινείς αδένες. Ένας ασθενής µε πολλαπλές µεταγγίσεις συγκεντρώνει µέσα σε λίγα χρόνια τεράστιες ποσότητες σιδήρου και καταλήγει πρόωρα από δευτεροπαθή αιµοσιδήρωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις της αιµοσιδήρωσης είναι η ηπατοσπληνοµεγαλία, λόγω της ίνωσης του ήπατος, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρχρωση του δέρµατος, οι καρδιακές αρρυθµίες, η συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και τέλος οι ενδοκρινικές διαταραχές (Bootmley 1998, Olivieri 1999). Κατά συνέπεια, οι µεταγγίσεις είναι εξαιρετικά χρήσιµες για τους θαλασσαιµικούς ασθενείς, αλλά πάντοτε σε συνδυασµό µε την αποµάκρυνση του σιδήρου που συσσωρεύεται. Για την εκτίµηση της συσσώρευσης του σιδήρου στους ιστούς αλλά και την αποτελεσµατικότητα της αποσιδήρωσης, η συνηθέστερη µέθοδος που χρησιµοποιείται είναι η µέτρηση της συγκέντρωσης της φερριτίνης στον ορό του αίµατος, όπως και η απέκκριση σιδήρου από τα ούρα κατά τη συλλογή 24ώρου µετά από χορήγηση χηλικών παραγόντων. Οι τιµές αυτές όµως µπορούν να επηρεαστούν από διάφορους παράγοντες όπως λοιµώξεις, ηπατική δυσλειτουργία, έλλειψη ασκορβικού οξέος, αιµόλυση και ανεπαρκή ερυθροποίηση. (Angelucci 1997,Olivieri 2000) Ως µέθοδοι αναφοράς θεωρούνται ο προσδιορισµός του σιδήρου του ήπατος που γίνεται µετά από βιοψία (Fosburg 1990), όπως και η µαγνητική τοµογραφία η οποία αποτελεί για τη διερεύνηση της εναπόθεσης σιδήρου στην καρδιά τη µόνη απεικονιστική µέθοδο ελέγχου. ιάφοροι χηλικοί παράγοντες ( χηλή = δαγκάνα) έχουν δοκιµασθεί µε σκοπό τη δέσµευση της περίσσειας σιδήρου. Έως σήµερα, ο κυριότερος παράγοντας που χρησιµοποιείται ευρέως, είναι η δεσφεριοξαµίνη (DFO) που κυκλοφορεί µε το εµπορικό όνοµα Desferal. Πρόκειται για µια ουσία που προέρχεται από τον στρεπτοµύκητα pilosus και δεσµεύει εκλεκτικά το σίδηρο, σχηµατίζοντας ένα σταθερό σύµπλοκο, τη φεριοξαµίνη (Keberle 1964, Kαττάµης 1989). Η φεριοξαµίνη είναι υδατοδιαλυτή και αποβάλλεται κυρίως από τα ούρα, ενώ ένα µικρό ποσοστό απεκκρίνεται µε τη χολή στο έντερο και αποβάλλεται µε τα κόπρανα (Καττάµης,1989). Ο χηλικός παράγοντας δεσφερριοξαµίνη χορηγήθηκε για πρώτη φορά στις αρχές του δεκαετίας του 1960. Η συστηµατική της χρήση στη θεραπεία της αιµοσιδήρωσης άρχισε µετά το 1974, όταν ο Barry και συν. έδειξαν ότι η ηµερήσια ενδοµυϊκή χορήγηση 0,5-1g DFO, σε µια οµάδα ασθενών για µια περίοδο δύο ετών σε σύγκριση µε οµάδα ασθενών χωρίς αποσιδήρωση είχε σαν αποτέλεσµα: 1 ον την ελάττωση της φερριτίνης του ορού και του ήπατος, 2 ον την ελλάτωση του βαθµού αιµοσιδήρωσης του ήπατος και 3 ον τη βελτίωση ή αναστολή της επιδείνωσης της ίνωσης του ήπατος. Την αποτελεσµατικότητα της συστηµατικής χορήγησης DFO, στη θεραπεία της αιµοσιδήρωσης επιβεβαίωσαν αρκετές κλινικές µελέτες στις οποίες τα επίπεδα της φερριτίνης ήταν ανάλογα µε τον αριθµό των µεταγγίσεων, αλλά σαφώς χαµηλότερα στις οµάδες των ασθενών µε αποσιδήρωση. Επίσης, χαµηλότερα επίπεδα φερριτίνης είχε η οµάδα ασθενών στους οποίους εκτός της ενδοµυϊκής χορήγησης εφαρµόστηκε και ενδοφλέβια ή υποδόρια στάγδην χορήγηση DFO. Μετά τις πρώτες αυτές κλινικές παρατηρήσεις αναζητήθηκαν τρόποι για την επάυξηση της αποτελεσµατικότητας της αποσιδήρωσης. Για το λόγο αυτό δοκιµάσθηκαν διάφοροι τρόποι χορήγησης του φαρµάκου και συγκεκριµένα: από του στόµατος, από το ορθό, ενδοµυϊκά, υποδόρια 26

έγχυση µε φορητή αντλία, ενδοφλέβια στάγδην έγχυση µε ή χωρίς αντλία και συνδυασµός υποδόριας και ενδοφλέβιας έγχυσης. Για την αύξηση της αποτελεσµατικότητας του φαρµάκου, δοκιµάσθηκε ακόµα η έγχυση DFO ενσωµατωµένης σε ερυθροκύτταρα-φαντάσµατα, ύστερα από επίµονο και ειδική επεξεργασία. Η βασική υπόθεση ήταν ότι τα ερυθροκύτταρα-φαντάσµατα θα προσληφθούν σε 24 ώρες από το δικτυοενδοθηλιακό σύστηµα, όπου θα καταστρέφονται και θα απελευθερώνουν σταδιακά την ενσωµατωµένη DFO, παρατείνοντας έτσι τη χηλική τους δραστηριότητα (Green et al, 1980). Από τις οδούς που έχουν δοκιµασθεί, η χορήγηση της DFO από το στόµα και το ορθό δεν είναι αποτελεσµατικές. Από µια σειρά κλινικών δοκιµασιών έχουν διαπιστωθεί µεγάλες διαφορές στην αποτελεσµατικότητα των υπολοίπων τριών µεθόδων (ενδοµυϊκή, υποδόρεια, ενδοφλέβια) χορήγηση της DFO. Με την ίδια δόση του φαρµάκου η αποβολή του σιδήρου είναι µεγαλύτερη µε την ενδοφλέβια παρά µε την υποδόρεια χορήγηση, ενώ και οι δύο µέθοδοι υπερτερούν σηµαντικά της ενδοµυϊκής. Αντίθετα οι διαφορές µεταξύ ενδοφλέβιας και υποδόρειας έγχυσης δεν είναι µεγάλες (Propper and Nathan, 1977). Στην καθηµερινή πρακτική, ο πιο συχνός τρόπος χορήγησης της DFO είναι η στάγδην υποδόρεια έγχυση µε φορητή αντλία. Η ενδοφλέβια έγχυση φυλάσσεται κυρίως για ενδονοσοκοµειακή χρήση. Αρχικά η υποδόρεια έγχυση διαρκούσε 24 ώρες. Κλινικές όµως µελέτες έδειξαν πως η αποτελεσµατικότητα στην απέκκριση του σιδήρου ήταν ίδια και σε µικρότερο χρόνο έγχυσης. Σήµερα, η αποσιδήρωση γίνεται κυρίως µε υποδόρια έγχυση για 8 12 ώρες µε φορητή συσκευή (αντλία βραδείας έγχυσης) κατά τη διάρκεια της νύχτας. Η αρχική δόση του φαρµάκου, δεν πρέπει να ξεπερνά τα 20 30 mgr/kgr, όµως σταδιακά µπορεί να αυξάνεται µε την πάροδο της ηλικίας µέχρι 60 mgr/kgr (Giardinα 1997,Mahoney et al 1990). Παρενέργειες της δεσφεριοξαµίνης είναι : Τοπικές αντιδράσεις : Ερυθρότητα, άλγος και οίδηµα στο σηµείο της υποδόριας έγχυσης είναι πλέον συνήθεις. Γενικευµένες αλλεργικές αντιδράσεις: Βαρειές γενικευµένες αντιδράσεις είναι σπάνιες. Λοίµωξη από Υερσίνια : Η υερσίνια είναι ένα σιδηρόφιλο gram (-) βακτηρίδιο (Pasteurella). Η λοίµωξη ευνοείται µε τη λήψη δεσφεριοξαµίνης, για το λόγο ότι η τελευταία προάγει τη βιοδιαθεσιµότητα του σιδήρου για το βακτηρίδιο. Χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό, διαρροϊκό σύνδροµο, µεσεντέριο λεµφαδενίτιδα. Η συνέχιση της χορήγησης δεσφεριοξαµίνης σε θαλασσαιµικούς ασθενείς µε λοίµωξη (αµυγδαλίτιδα µε υψηλό πυρετό, οξύ κοιλιακό άλγος) διευκολύνει τη σωµατική διασπορά, συνεπώς η θεραπεία µε δεσφεριοξαµίνη πρέπει να διακόπτεται. Τα τελευταία 15 χρόνια, υψηλές δόσεις DFO σχετίστηκαν µε τοξικότητα του φαρµάκου στα εξής συστήµατα: 1. ΑΚΟΥΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ : (εξασθένηση ακοής σε υψηλές συχνότητες, εµβοές). Απώλεια ακοής σε υψηλές συχνότητες, εµβοές και κώφωση µπορούν να προκληθούν όταν δοθεί η δεσφεριοξαµίνη σε υψηλές δόσεις, ειδικότερα σε µικρά παιδιά των οποίων τα επίπεδα σιδήρου είναι χαµηλά (Οlivieri 1986). Μικρές αισθητικές νευρικές απώλειες µπορεί να είναι αναστρέψιµες σε µερικές περιπτώσεις όµως, όταν διεγνωσθεί σηµαντικού βαθµού ακουστική απώλεια, η βλάβη είναι συνήθως µόνιµη. Ο Peyman και οι συνεργάτες του το 2001, παρουσίασαν µια µελέτη που αφορούσε την επίπτωση νευροαισθητηριακής βαρηκοϊας και αγωγιµότητας σε ιρανούς θαλασσαιµικούς µεταγγιζοεξαρτώµενους ασθενείς στο νοσοκοµείο παίδων του Zahedau. Εξετάσθηκαν συγκριτικά 104 παιδιά µε β-µεσογειακή αναιµία άνω των 3 ετών ως οµάδα ελέγχου. Μια πλήρης ωτολαρυγγολογική εξέταση συµπεριλάµβανε ωτοσκόπηση, ακουοµετρία, τυµπανοµετρία, µετρήσεις µε κλίµακα ευκρίνειας του λόγου (SDS speech 27

discrimination score) και µετρήσεις λήψης κατώτερου ορίου του λόγου (SRT speech reseption threshold). Στη µελέτη βρέθηκαν από τους 104 θαλασσαιµικούς ασθενείς, 7 ασθενείς µε ακουστικές διαταραχές, εκ των οποίων 5 έπασχαν από βαρηκοϊα αγωγιµότητας και 2 από νευροαισθητηριακή βαρηκοϊα, ενώ από την οµάδα ελέγχου 6 παιδιά βρέθηκαν µε ακουστικές διαταραχές από τα οποία 4 έπασχαν από βαρηκοϊα αγωγιµότητας και 2 από νευροαισθητηριακή βαρηκοϊα. Συµπερασµατικά, δεν βρέθηκε καµία διαφορά στην επίπτωση της βαρηκοϊας ανάµεσα στα υγιή και στα θαλασσαιµικά παιδιά λόγω της σωστής αντιµετώπισής τους. 2. ΟΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ : (θάµπος υαλοειδούς µεµβράνης,οπτική απώλεια, απώλεια χρωµατοοπτική, νυκταλοπία, δυσχρωµατοψία) (Ζαφειρίου και συν,1995). Τοξικές επιδράσεις στον οφθαλµό σηµειώθηκαν όταν αρχικά χορηγήθηκαν πολύ υψηλές δόσεις δεσφεριοξαµίνης (>100 mgr/kgr/ηµερησίως), (Οlivieri,1986 - Davies, 1991). Τα συµπτώµατα συµπεριλαµβάνουν νυκταλωπία, διπλή οπτική χρωµάτων, διπλά οπτικά πεδία και ελαττωµένη οπτική οξύτητα. Σε βαριές περιπτώσεις παρατηρείται µελάγχρωση του αµφιβληστροειδούς στη βυθοσκόπηση, σε ηπιότερες µπορεί επίσης να διαγνωσθεί µέσω ηλεκτροαµφιβληστρογραφίας.. Οι επιπλοκές είναι πιο συνήθεις σε ασθενείς µε διαβήτη (Arden et al, 1984) ή σε ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται υπό θεραπεία µε φαινοθειαζίνες. (Blake et al, 1985) 3. KAΘΥΣΤΕΡΗΣΗ Ή ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ : (σκελετικές αλλοιώσεις στις µεταφύσεις, δυσανάλογα άνω και κάτω άκρα - Brill et al,1991 & Naseli et al,1998) 4. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ ΝΕΥΡΩΝ : (διαταραχές ταχύτητας αγωγιµότητας γαστροκνηµιαίου νεύρου). Σύµφωνα µε µελέτη των Ζαφειρίου και συν. το 1995, 40 ασθενείς µε β-µεσογειακή αναιµία ηλικίας 11-19 ετών υπό θεραπεία µε δεσφεριοξαµίνη (DFO), ελέγχθηκαν προς µέτρηση των ταχυτήτων αγωγιµότητας νεύρων, για να ερευνηθεί πιθανή εµπλοκή του φαρµάκου σε διαταραχές περιφερικών νεύρων. Από τις εξετάσεις βρέθηκε στατιστικά σηµαντικός ο αριθµός των ασθενών που παρουσίασαν ελάττωση της ταχύτητας αγωγιµότητας του γαστροκνηµιαίου νεύρου. Σε ασθενείς που εµφανίζουν τις ανωτέρω επιπλοκές η χορήγηση της δεσφεριοξαµίνης θα πρέπει να διακόπτεται προσωρινά και να επαναχορηγείται σε χαµηλότερες δόσεις. 28

Γ. ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ Ενδείξεις σπληνεκτοµής είναι η παρουσία υπερσπληνισµού, ιδιαίτερα όταν οι ανάγκες των πασχόντων σε µεταγγιζόµενο αίµα υπερβαίνουν κατά 20-25% τις εκτιµώµενες ανάγκες αίµατος (175 ml συµπυκνωµένων ερυθροκυττάρων/kgr βάρους ετησίως ).Ο κίνδυνος σοβαρών λοιµώξεων µετά από σληνεκτοµή είναι ιδιαίτερα µεγάλος σε παιδιά µικρότερα των 5 ετών. Γι αυτό το λόγο επιβάλλονται µετεγχειρητικές φροντίδες, όπως η κινητοποίηση του αναπνευστικού συστήµατος µε φυσιοθεραπευτικά µέσα όπως επίσης και η γενική κινητοποίηση του ασθενούς για την αποφυγή των φλεβοθροµβώσεων. Σε ασθενείς µε σπληνεκτοµή, οι οποίοι έχουν προδιάθεση στις βαριές µικροβιακές λοιµώξεις, οφειλόµενες κυρίως στον πνευµονιόκοκκο, εφαρµόζεται η χηµειοπροφύλαξη. ηλαδή για 2 χρόνια τουλάχιστον (µετά σπληνεκτοµή) θα πρέπει να χορηγούνται στον ασθενή 250.000 µονάδες πενικιλλίνης, 2 φορές την ηµέρα ή 500.000 µονάδες εφ άπαξ. Σε περίπτωση λοίµωξης ο ασθενής τίθεται υπό χηµειοθεραπεία. Επίσης, επιβάλλεται να γίνεται ανοσοποίηση µε εµβόλιο πνευµονιοκόκκου και µηνιγγιτιδοκόκκου, καθότι η αντισωµατική απάντηση στον εµβολιασµό µε πνευµονιοκοκκικό εµβόλιο βρέθηκε ικανοποιητική (Καττάµης 1989).. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Η µεταµόσχευση του µυελού των οστών (ΜΜΟ) από HLA απόλυτα ιστοσυµβατό δότη, έχει ως αποτέλεσµα τη ριζική θεραπεία της νόσου (Olivieri 1994). Η πρώτη επιτυχής µεταµόσχευση έγινε το 1981 από τους Thomas και συν. σε παιδί ηλικίας 14 µηνών στο οποίο δεν είχαν προηγηθεί µεταγγίσεις αίµατος. Από τότε περίπου 1000 ασθενείς µε β-μα έχουν υποβληθεί σε µεταµόσχευση µυελού των οστών, οι περισσότεροι στο Pesaro της Ιταλίας. Σύµφωνα µε τους Lucarelli και Mentzer (2000), η µεταµόσχευση είναι προτιµότερο να γίνεται προτού διαταραχθεί λειτουργικά το ήπαρ. Κύριες προϋποθέσεις και ευνοϊκοί παράγοντες είναι : - η απόλυτη ύπαρξη ιστοσυµβατού δότη - η καλή γενική κατάσταση του ασθενούς - η καλή καρδιακή λειτουργία - το µικρό µέγεθος του ήπατος (ήπαρ: 2 cm κάτω του δε. πλευρικού τόξου) - η χαµηλή φερριτίνη (< 2000 ngr/ml ) - η απουσία πυλαίας ίνωσης - η µικρή ηλικία - η καταστολή της µη αποδοτικής ερυθροποίησης µε υπερµεταγγίσεις πριν από τη µεταµόσχευση Οι ασθενείς µε συµβατό δότη ταξινοµούνται, σύµφωνα µε τα κριτήρια του Pesaro, σε τρείς οµάδες (τάξεις 1,2,3) κινδύνου (πίνακας 5), µε βάση το ιστορικό αποσιδήρωσης και την κατάσταση του ήπατος κατά τη φυσική εξέταση και βιοψία. Οι πιθανότητες επιβίωσης και επιβίωσης χωρίς θαλασσαιµία εξαρτώνται από την οµάδα κινδύνου (Lucarelli G,1999). Το σχήµα προετοιµασίας για τις οµάδες κινδύνου 1 και 2 είναι κοινό και αποτελείται από βουσουλφάνη (Bu:14mg/kg) και κυκλοφωσφαµίδη (Cy:200mg/kg). Στην οµάδα 3 των ασθενών τα τελευταία χρόνια χρησιµοποιείται ένα τροποποιηµένο µυελο-ανοσοκατασταλτικό σχήµα, που στηρίζεται στην προσθήκη αζαθειοπρίνης, υδροξυουρίας, φλουνταραµπίνης λόγω του υψηλού ποσοστού απόρριψης και 29

θνητότητας σχετιζόµενης µε τη θεραπεία σε αυτή την κατηγορία ασθενών (Sodani et al; 2004). Οι µεταµοσχευθέντες πάσχοντες χρειάζονται συνεχή και µακρά παρακολούθηση προς αποφυγήν αντίδρασης του µοσχεύµατος κατά του ξενιστή (Graft Versus Host Disease), εµφάνισης δευτερογενών νεοπλασιών, γοναδικής δυσλειτουργίας και τέλος, καθυστέρησης στην ανάπτυξη (Mentzer and Cohen, 2000). Στη µεγαλύτερη σειρά ασθενών (886) που υποβλήθηκαν σε µεταµόσχευση, ανεξαρτήτως της οµάδας κινδύνου, και µελετήθηκαν αναδροµικά, προκύπτει ότι η ολική µακροχρόνια επιβίωση ελεύθερη νόσου είναι 73% (Lucarelli et al, 2002). Σε θαλασσαιµικούς ασθενείς των οµάδων κινδύνου 1 και 2 µπορεί να επιτευχθεί µεγάλο ποσοστό ίασης (84-91%) µε µεταµόσχευση µυελού των οστών από HLA συµβατούς αδελφούς. Αντίθετα, οι ασθενείς που ταξινοµούνται στην οµάδα κινδύνου 3 έχουν τη χειρότερη πρόγνωση, µε υψηλό ποσοστό απόρριψης σε ηλικίες κάτω των 17 ετών (30%) και µε υψηλή θνητότητα από τη θεραπεία σε µεγαλύτερες ηλικίες (36%). Αυτή η σχετικά φτωχή έκβαση οδήγησε στον σχεδιασµό και εφαρµογή νέων πρωτοκόλλων στα σχήµατα προετοιµασίας για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Έτσι από τον Απρίλιο του 1997 έγινε τροποποίηση του κλασσικού BuCy µε προσθήκη φαρµάκων που ενισχύουν τη µυελο-ανοσοκατασταλτική δράση. Οι ασθενείς υποβάλλονται προηγουµένως σε πρόγραµµα υπερµεταγγίσεων για καταστολή της ερυθροποίησης µε στόχο τη διατήρηση της αιµοσφαιρίνης µεταξύ 14 και 15 mg/dl. Τα πρώτα αποτελέσµατα από την εφαρµογή του νέου σχήµατος στα παιδιά είναι ενθαρρυντικά µε το ποσοστό απόρριψης να περιορίζεται στο 6% (Sodani et al,2004). Η αλλογενής µεταµόσχευση αποτελεί σήµερα, τη µόνη θεραπευτική επιλογή που παρέχει δυνατότητα ίασης στους ασθενείς µε θαλασσαιµία. Τα αποτελέσµατα της µεταµόσχευσης έχουν σηµαντικά βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια, γεγονός που αποδίδεται κατά κύριο λόγο στον καλύτερο έλεγχο των επιπλοκών καθώς και στη επιλογή νέων σχηµάτων προετοιµασίας. Κριτικής σηµασίας παραµένει η καλή συντηρητική θεραπεία των ασθενών προ της µεταµόσχευσης καθώς και η επιλογή των κατάλληλων δοτών για τη µεγιστοποίηση του προσδοκώµενου οφέλους από τη µεταµόσχευση. Στην χώρα µας έχουν µεταµοσχευτεί µε επιτυχία ασθενείς µε µεσογειακή αναιµία. Στη Μονάδα Μεταµόσχευσης Μυελού των Οστών του Παιδιατρικού Νοσοκοµείου Αθηνών H Αγία Σοφία, από το 1994 µέχρι το 2006 έχουν πραγµατοποιηθεί 98 µεταµοσχεύσεις σε 89 ασθενείς, ηλικίας από 18 µηνών έως 23 ετών, που οι περισσότεροι ανήκαν στην ενδιαµέσου και υψηλού κινδύνου οµάδα (Γραφάκος, 2006). Στους 88 ασθενείς δότης ήταν συµβατός αδελφός/ή και σε έναν ασθενή χρησιµοποιήθηκε, επιτυχώς, µόσχευµα από εθελοντή συµβατό µη συγγενή δότη. Με διάµεσο χρόνο παρακολούθησης 7,1 έτη, η επιβίωση µε αποκατεστηµένη τη µεσογειακή αναιµία µετά τη µεταµόσχευση ανέρχεται στο 94% και η θνητότητα από την τοξικότητα και επιπλοκές της µεταµόσχευσης σε 5%. έκα από τους 88 ασθενείς απέρριψαν το µόσχευµα και 8 εξ αυτών υπεβλήθηκαν σε 2η µεταµόσχευση. Ο χρόνος που παρεµβλήθηκε µεταξύ της 1 ης και της 2 ης µεταµόσχευσης αιµοποιητικών κυττάρων (ΜΑΚ) ήταν 6 µήνες µέχρι 2 χρόνια. Σε επτά από τους ασθενείς αποκαταστάθηκε η φυσιολογική αιµοποίηση και µόνο ένας ζεί µε τη νόσο αφού απέρριψε το µόσχευµα και τη 2 η φορά (Γουσέτης, 2006). Μετά από επιτυχή µεταµόσχευση, οι ασθενείς (ex thalassaemic) αποκτούν φυσιολογική αιµοποίηση και απαλλάσσονται από τις µεταγγίσεις. Όµως παραµένουν προβλήµατα και ιδιαιτέρως η αιµοσιδήρωση µε αφαιµάξεις 6 µήνες 1 έτος µετά τη ΜΑΚ. Το πρόγραµµα των αφαιµάξεων διαρκεί 2-3 χρόνια και γίνεται κάθε 15-20 ηµέρες µε την αφαίµαξη 6 ml αίµατος / kg ΒΣ του ατόµου και διακόπτεται όταν η τιµή φερριτίνης στο αίµα είναι < 400µg/ml. Στη µεσογειακή αναιµία τα αποτελέσµατα είναι εξαιρετικά, όταν η ΜΑΚ πραγµατοποιείται σε µικρή ηλικία µε δότη συγγενικό ή µη συγγενικό, απόλυτα συµβατό προς τον πάσχοντα. Με την αύξηση του αριθµού των εθελοντών δοτών και τη βελτίωση των µοριακών τεχνικών τυποποίησης των αντιγόνων ιστοσυµβατότητας 30