ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Δρ. Νικόλας Κ. Χριστοδούλου, MD, PhD, SPRM(GR), Life Fellow of the European Board of PRM, Ειδικός στη Φυσική Ιατρική & Αποκατάσταση Αθλητιατρική, Καθηγητής Ευρωπαϊκού Πανεπιστηµίου Κύπρου, Σχολή Επιστηµών Υγείας, Δ/ντής Κέντρου Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης Λεµεσού. Η διαδικασία επούλωσης των ιστών σε µια αθλητική κάκωση περιλαµβάνει τρία στάδια: το φλεγµονώδες, το ινοβλαστικό, και αυτό της ωρίµανσης - επανασχεδιασµού. Το Φλεγµονώδες στάδιο διαρκεί δύο έως τέσσερεις ηµέρες. Κλινικά στην περιοχή της κάκωσης παρουσιάζεται αυξηµένη θερµότητα, ερυθρότητα, οίδηµα και επώδυνη ευαισθησία. Το αρχικό τραύµα στους ιστούς ακολουθείται από δευτερογενή βλάβη στην περιοχή, λόγω υποξίας και ενζυµατικής δραστηριότητας. Ταυτόχρονα µε την κάκωση µια σειρά από γεγονότα τίθεται σε εφαρµογή. Μετά από πέντε έως δέκα λεπτά αγγειοσύσπασης στην περιοχή της κάκωσης παρουσιάζεται εισροή κυττάρων. Χηµικοί διευκολυντές αυξάνουν την διαπερατότητα της κυτταρικής µεµβράνης και την αγγειοδιαστολή. Φαγοκύτταρα και λευκοκύτταρα εισβάλλουν στην περιοχή. Άχρηστες ουσίες διασπώνται και αποµακρύνονται µέσω τοπικών και αγγειακών φαινοµένων. Στην περιοχή της αγγειακής κάκωσης αιµοπετάλλια συγκολλώνται µε τις ίνες κολλαγόνου και αρχίζουν το σχηµατισµό θρόµβου. Εµφανίζεται ινιδικός σχηµατισµός θρόµβου µε την ροή και την επίδραση της θροµβοπλαστίνης. Τελικά, ο σχηµατισµός τοιχώµατος διευκολύνει την όλη πορεία επούλωσης. Ο σχηµατισµός θρόµβου αρχίζει περίπου δώδεκα ώρες µετατραυµατικά και συµπληρώνεται µέσα σε σαρανταοκτώ ώρες. Οι αρχικές τεχνικές αποκατάστασης επικεντρώνονται στην ελαχιστοποίηση της φλεγµονώδους αντίδρασης, στην αποτροπή περαιτέρω λειτουργικής απώλειας των ιστών της περιοχής και στη µείωση του πόνου. Το Ινοβλαστικό στάδιο αρχίζει κατά τη διάρκεια της φλεγµονώδους αντίδρασης και συνεχίζεται για τις επόµενες τέσσερεις έως έξι εβδοµάδες. Ξεκινά µε το σχηµατισµό ουλώδους ιστού (εσχάρας) στην περιοχή της κάκωσης. Ο ινιδικός θρόµβος αντικαθίσταται από κοκκιώδη ιστό που σχηµατίζεται από κολλαγόνο και ινοβλάστες. Σηµαντικές θρεπτικές ουσίες µεταφέρονται στην περιοχή µε τα νέα τριχοειδή. Η διατατική αντοχή της ουλής έχει σχέση µε το βαθµό εναπόθεσης κολλαγόνου. Για σκοπούς καλύτερης κατανόησης του σταδίου και της διαδικασίας, ας δούµε το στάδιο αυτό σε µια ρήξη αχιλλείου τένοντα. Τοποθετούµε νάρθηκα για τον έλεγχο της φλεγµονής και την προαγωγή σχηµατισµού εσχάρας. Στις τρεις περίπου εβδοµάδες έχει σχηµατιστεί µια σταθερή, ισχυρή εσχάρα χωρίς αγγεία. Ο τένοντας είναι πλέον έτοιµος για τη διαδικασία ελεγχόµενης επανακινητοποίησης. Τα προβλήµατα που πρέπει να αντιµετωπιστούν περιλαµβάνουν τη µειωµένη κινητικότητα των µαλακών µορίων, 1
την απώλεια µέρους του εύρους κίνησης ποδοκνηµικής άρθρωσης και άκρου ποδός, την µείωση της ισχύος των µυών του άκρου ποδός και της ποδοκνηµικής άρθρωσης και τον επηρεασµό της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας της περιοχής. Αναµένονται δυσκολίες στις αλλαγές θέσεως, στη βάδιση και σε εξειδικευµένα µε το άθληµα πρότυπα κινήσεων. Το πρόγραµµα αποκατάστασης θα πρέπει να επιλύσει όλα αυτά τα προβλήµατα. Το στάδιο Ωρίµανσης - Επανασχεδιασµού αρχίζει καθώς αυξάνεται η δύναµη διατασιµότητας της εσχάρας ενώ µειώνεται η ινοβλαστική δραστηριότητα στην περιοχή. Φόρτιση πάνω στις ίνες κολλαγόνου τις αναγκάζει να αποκτήσουν διάταξη παράλληλη µε τις εφαρµοζόµενες δυνάµεις. Ελεγχόµενη κινητοποίηση σ αυτό το στάδιο µεγιστοποιεί τον επαναπροσανατολισµό των ινών της επούλωσης και συµβάλλει σε βελτίωση της δύναµης διατασιµότητας και λειτουργίας των ιστών στην περιοχή. Η πρώτη αίσθηση πόνου µπορεί να είναι ο οδηγός για το ρυθµό προοδευτικής αύξησης της εφαρµοζόµενης φόρτισης στους ιστούς που προσπαθούµε να επαναδιατάξουµε. Οποιαδήποτε υπέρµετρη αίσθηση πόνου σ αυτή τη φάση δείχνει ότι το φορτίο αποκατάστασης είναι πιο πολύ από το απαιτούµενο για το επίπεδο ωρίµανσης των ινών επούλωσης. Επίσης, πρέπει να επανεκπαιδεύεται η ιδιοδεκτική αισθητικότητα της άρθρωσης που εµπλέκεται στην κάκωση. Πέραν από τη συστηµατική προσπάθεια επαναπροσανατολισµού του ιστού της επούλωσης, εξάσκηση ανάλογη µε το άθληµα του ασθενή είναι απαραίτητη για τη νευροµυϊκή επανεκπαίδευση. Η Αποκατάσταση των αθλητικών κακώσεων πρέπει να ξεκινά από την πρώτη στιγµή µιας κάκωσης και να συνεχίζει πολύ αργότερα από την επιστροφή του αθλητή στον αγωνιστικό χώρο. Η σφαιρική αντιµετώπιση χρησιµοποιεί διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις µε στόχο όχι απλά την αντιµετώπιση της οξείας κάκωσης αλλά την επανεκπαίδευση του αθλητή ώστε να µην παρουσιάσει ξανά την ίδια κάκωση. Οι Αρχές της Αθλητιατρικής Aποκατάστασης µιας αθλητικής κάκωσης στοχεύουν: στην ελαχιστοποίηση της βλάβης, φλεγµονής και πόνου στην περιοχή της κάκωσης, στην προαγωγή της επούλωσης, στη διατήρηση ή αύξηση του εύρους κίνησης της επηρεαζόµενης άρθρωσης, στην πρόληψη µυϊκής ατροφίας ή αύξηση της µυϊκής ισχύος, στη διατήρηση ή αύξηση της αντοχής, στη διευκόλυνση της λειτουργικής ανάρρωσης και στην αποφυγή υιοθέτησης κινητικών προτύπων κακής προσαρµοστικής εξισορρόπησης της νέας κατάστασης. Φαρµακευτικά σκευάσµατα που µπορούν να χρησιµοποιηθούν στα διάφορα στάδια της πορείας αποκατάστασης είναι τα αναλγητικά, τα µη στεροειδή αντιγλεγµωνώδη και τα µυοχαλαρωτικά. Απο πλευράς φυσικών και µηχανικών µέσων, ανάλογα µε το πρόβληµα και το στάδιο στο οποίο βρίσκεται µια κάκωση, µπορούν να χρησιµοποιηθούν ψυχρά επιθέµατα, είδη επιπολής θερµοθεραπείας (π.χ. θερµά επιθέµατα, υπέρυθρη ακτινοβολία), συσκευές εν τω βάθει 2
θερµοθεραπείας (π.χ. διαθερµίες βραχέων κυµάτων, υπέρηχοι), συσκευές ηλεκτροθεραπείας (π.χ. διασταυρούµενα ρεύµατα, διαδυναµικά, TENS) και όλο το φάσµα απλής και ενόργανης κινησιοθεραπείας. Την Αποκατάσταση µιας κάκωσης µπορούµε σχηµατικά να την αναλύσουµε σε τρεις φάσεις: την οξεία φάση (οι πρώτες 48 έως 72 ώρες), την υποξεία ή φάση ανάρρωσης (3 µέρες έως 3 εβδοµάδες) και τη λειτουργική φάση (εβδοµάδες έως µήνες). Οι αρχές αντιµετώπισης σε κάθε φάση είναι οι ακόλουθες: Α. Αρχές Αντιµετώπισης στην Οξεία Φάση: 1. Έλεγχος της φλεγµονής 2. Εφαρµογή κανόνα του RICE (rest-ice-compression-elevation): ανάπαυση, εφαρµογή ψυχρού επιθέµατος, ελαστική περίδεση, ανύψωση άκρου µε κάκωση. 3. Χορήγηση φαρµακευτικών σκευασµάτων 4. Εφαρµογή φυσικών και/ή µηχανικών µέσων για θεραπεία 5. Διατήρηση διατασιµότητας και εύρους κίνησης, 6. Ελεγχόµενες κινήσεις - µετακινήσεις Β. Αρχές Αντιµετώπισης στην Υποξεία ή Φάση Ανάρρωσης: 1. Συνέχιση εφαρµογής φυσικών και/ή µηχανικών µέσων για θεραπεία 2. Αποκατάσταση της διατασιµότητας της άρθρωσης και των µαλακών µορίων της περιοχής 3. Έναρξη ισοµετρικών ασκήσεων 4. Ασκήσεις διατάσεων 5. Ασκήσεις ισοτονικές κλπ 6. Ασκήσεις αντιστάσεως 7. Πλειοµετρικές ασκήσεις 8. Αντοχή Γ. Αρχές Αντιµετώπισης στη Λειτουργική Φάση: 1. Βελτίωση του νευροµυϊκού ελέγχου 2. Διόρθωση λανθασµένων κινητικών συµπεριφορών 3. Δραστηριότητα προσαρµοσµένη στο άθληµα του ασθενή 4. Λειτουργική επανεκπαίδευση 5. Εκπαίδευση σωστής κινητικής αλληλουχίας 6. Ισορροπία και ιδιοδεκτικότητα 7. Ασκήσεις ευκινησίας Ασκήσεις συντονισµού µετά από κάκωση ιστών: Ένας τραυµατισµός επηρεάζει τον συντονισµό, ο οποίος πρέπει να επαναποκτηθεί προτού ο αθλητής επανέλθει σε αγώνα. Η επανεκπαίδευση του συντονισµού οδηγεί σε βελτίωση της ιδιοδεκτικότητας, η οποία αποτελεί την αισθητική διασύνδεση του κεντρικού νευρικού συστήµατος µε τους µυς, τους τένοντες, τις αρθρώσεις και τους συνδέσµους. Καθώς ο συντονισµός βελτιώνεται, οι κινήσεις µπορούν να εκτελούνται πιο σταθερά και µε λιγότερη δαπάνη 3
ενέργειας. Ατελής συντονισµός, από την άλλη πλευρά, µπορεί να συµβάλει σε λανθασµένη εκτέλεση κινήσεων κατά τη διάρκεια εξάσκησης ή αγώνα, που συχνά οδηγεί σε κακώσεις υπερπροπόνησης. Οι ασκήσεις συντονισµού πρέπει να προσαρµόζονται ώστε να εξυπηρετούν τις τεχνικές του αθλήµατος του συγκεκριµένου αθλητή και πρέπει να εκτελούνται στην φάση επανένταξης του αθλητή στο προπονητικό του πρόγραµµα, χωρίς να υπερβαίνουν το όριο κόπωσης. Σε όλα τα προγράµµατα αποκατάστασης, είναι αναγκαία η γενική εξάσκηση συντονισµού των µεγάλων µυικών οµάδων, τόσο της τραυµατισµένης πλευράς όσο και της υγιούς και µάλιστα παράλληλα. Παραδείγµατα ασκήσεων ισορροπίας και συντονισµού είναι: Ορθοστάτηση πάνω σε βάθρα ισορροπίας που επιτρέπουν 2 ή 4 κινήσεις, έλεγχος της µπάλας, ανεβοκατέβασµα σκαλοπατιών πλάγια µε ένα ή δύο σκαλιά κάθε φορά και µε στήριξη σε όλο το πέλµα ή στα δάκτυλα µόνο και πηδήµατα επί τόπου µε βαθµιαία αύξηση του ύψους των πηδηµάτων. Καθώς βέβαια επιστρέφουν η ισχύς, η αντοχή, το εύρος κίνησης των αρθρώσεων, ο συντονισµός και η ιδιοδεκτικότητα, µπορεί να προχωρήσει κανείς σε πιο εξειδικευµένη εξάσκηση µε βάση το συγκεκριµένο άθληµα που επιδίδεται ο αθλητής. Με την επιστροφή του αθλητή στον προπονητικό χώρο η στενή συνεργασία µε τον προπονητή για κάθε αναφυόµενο πρόβληµα που έχει σχέση µε την αποκατάστασή του είναι κεφαλαιώδους σηµασίας. Η προστασία των εµπλεκοµένων στην κάκωση αρθρώσεων µε περίδεση (taping), η χρήση προστατευτικών ελαστικών κηδεµόνων αρθρώσεων ή άλλων µυϊκών οµάδων, η χρήση πάντοτε αθλητικών υποδηµάτων µε σωστές προδιαγραφές ως προς το άθληµα του ασθενή και τις συγκεκριµένς ιδιοφορφίες των ποδιών του αποτελούν επιµέορυς φροντίδες κεφαλαιώδους σηµασίας. Ψυχολογική προετοιµασία: Τέλος, βαρύτητα πρέπει να δίδεται και στη ψυχολογική προετοιµασία της επανένταξης του αθλητή ειδικά στις περιπτώσεις που το άθληµά του είναι οµαδικό. Ο προπονητής, ο αρχηγός και τα µέλη της οµάδας πρέπει να γνωρίζουν ότι παίκτης που δεν αποδίδει τόσο καλά όσο αναµένεται (π.χ. λόγω επιστροφής µετά από τραυµατισµό), χρειάζεται ενθάρρυνση. Υπάρχουν σήµερα ψυχολόγοι µε εξειδίκευση στην αθλητική ψυχολογία, η συµβολή των οποίων στην επανένταξη των αθλητών, µε συµβουλές προς όλα τα εµπλεκόµενα άτοµα, µπορεί να εξασφαλίσει την υψηλότερη απόδοση µιας οµάδας. Βιβλιογραφία: 1. Dugan S, Frontera W.R. Rehabilitation in Sports Medicine. FIMS Team Physician Manual 2001;8: 162-186. 2. Young JL, Press JM. The physiologic basis of sports rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin North Am 1994;5:9-36. 3. Almekinders LC. Anti-inflammatory treatment of muscular injury in sports. Sports Med 1993;15:139-45. 4
4. Kibler WB, Herring SA, Press JM eds. Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries. Gaithersburg: Aspen Publications; 1998. 5. Ryan EJ, Stone JA. Specific approaches to rehabilitation of athletic injury. In: Grana WA, Kalenak A eds: Clinical Sports Medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1991:255-63. 6. Kraemer WJ, Duncan ND, Volek JS. Resistance training and elite athletes: adaptations and program considerations. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28:110-17. 7. Peterson L, Renstrom P. Sports Injuries, their prevention and treatment. London: Martin Dunitz Publications; 1988. 8. Bahr R, Maehlum S eds. Clinical Guide to Sports Injuries. Oslo: Gazette Bok; 2004. 5