ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΣΤΗ ΜΕΘ Γ.Ν. ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΡΟΥΙΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ Επίβλεψη: Γ. Μιξιδης MD, EDIC, FRCPC
ΥΠΟΒΑΘΡΟ Aσθενής 21 ετών Νοσογόνος παχυσαρκία Προηγ.επεμβ. : Αδενοειδείς εκβλαστήσεις σε παιδική ηλικία. Οικ.ιστορικό:Μητέρα με αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαμονή στην Αγγλία ως φοιτητής Καπνιστής/Λίγο αλκoόλ. Χωρίς κατάχρηση ουσιών
Εναρξη νόσου 12/1 ως 16/1 Πολλαπλά επεισόδια εμέτων και διαρροιών και εμπύρετο 39 Προοδευτικά επιδεινούμενο διάχυτο κοιλιακό άλγος Στο ΤΑΕΠ στις 14/1/14 u/s κοιλίας ανέδειξε μόνο σπληνομεγαλία και λιπώδες ήπαρ Χωρίς διαταραχές επιπέδου συνείδησης ή κεφαλαλγίες
Περίοδος 16-17 Ιανουαρίου ΕΙΣΑΓΩΓΗ 16/1 Εισαγωγή παθολογικό θάλαμο για διερεύνηση εμπύρετου και ίκτερου 17/1 Us κοιλιάς χωρίς νέα ευρήματα Υπόταση και γαλακτική οξέωση CT κοιλίας επείγουσα ερευνητική λαπαροτομή
Περίοδος 16-17 Ιανουαρίου ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Γενική αναισθησία με ροκουρόνιο, φεντανύλη, προποφόλη και διατήρηση με πτητικό δεσφλουράνιο. Ανευρέθηκε ρήξη σκωληκοειδούς απόφυσης και γαγγραινώδες ανιόν κόλον, ρήξη μεσεντερίου, περιτονίτιδα και πολλαπλές αποστηματικές κοιλότητες ενδοπεριτοναικά. Έγινε διάνοιξη αποστημάτων,δεξιά κολεκτομή και ειλεοεγκάρσια αναστόμωση. Παροχετευτικοί σωλήνες και παραμονή ανοιχτής κοιλιάς
Περίοδος 16-17 Ιανουαρίου ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΕΘ Διασωληνωμένος,υπό καταστολή, με αγγειοσυσπαστικά Υπόταση, ταχυκαρδία, οξέωση. ph 7.19, pco2 45mmHg,lact 3.1, SvO2 44% Ολιγοανουρικός Δικτυωτή πελίωση στα κ.άκρα και ακροκυάνωση Ανάγκη υψηλών μειγμάτων Ο2 και PEEP Εμπύρετος 41 Δείκτες φλεγμονής αυξημένοι ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ
Δ.Δ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ
Περίοδος 16-17 Ιανουαρίου ΑΝΑΝΗΨΗ ΣΤΗ ΜΕΘ Υποστήριξη αιμοδυναμικά με ΕΦΥ (κρυσταλλοειδή) και Νοραδρεναλίνη. Έναρξη εμπειρικής αντιβ. αγωγής με meropenem,vancomycin,caspofungin Προσπάθεια αγωγής Υπερθερμίας του ασθενούς με παρακεταμόλη,δικλοφενάκη, ψεκασμούς, κρύα επιθέματα, κρύα υγρά, δανδρολένη 200 mg χωρίς όμως αποτέλεσμα
ΠΕΡΙΟΔΟΣ 18/1 ως 25/1 ΑΡΧΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΣΤΗ ΜΕΘ 18/1 χειρουργείο για πλύσεις κοιλίας και σύγκλειση δέρματος 20/1 ΟΝΑ σηπτικής αιτιολογίας- έναρξη αιμοδιήθησης Προοδευτική αύξηση CPK μέχρι 32000 ραβδομυόλυση- συνέχιση CRRT ως 30/1/14 Δυσκολία αφύπνισης μετά τη διακοπή της καταστολής (dormicum, fentanyl σε παχυσαρκία και ΟΝΑ)
ΠΕΡΙΟΔΟΣ 25/1 ως 4/2/14 ΑΡΧΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΣΤΗ ΜΕΘ Διαπύηση τομής από Acinetobacter B. 28/1 Προοδευτική βελτίωση αναπνευστικού, νεφρών και αιμοδυναμικά Επιμένει η εγκεφαλοπάθεια Διαδερμική τραχειοστομία 29/1/14 Κλείσιμο λαπαροτομής στις 4/2/14
ΕΠΙΜΕΝΟΝΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Εγκεφαλοπάθεια Τετραπληγία ΠΥΡΕΤΟΣ Χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια Χωρίς ανταπόκριση στα αντιπυρετικά (Αποδρομή νεφρικής ανεπάρκειας, σταδιακός απογαλακτισμός από αναπνευστήρα)
17/1/14 ως 18/3/14
20/3/14 ως 18/4/14
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Παροχέτευση Ιγμορείων 7/2/14: Πύο/MRSA Οστεομυελική αναρρόφηση 18/2 Βιοψία Λεμφαδένα δεξιός βουβώνας 20/2 Αντιδραστικός Παροχέτευση διόγκωσης στο όσχεο αριστερά 25/2/15: Οροαιματηρό υγρό: Ecoli Παροχέτευση Ιγμορείων 25/2: αιματηρό/ Ψευδομ. MBL + MRSA Κολονοσκόπηση 5/3. Μη ειδική φλεγμονή ΟΝΠ 17/3. Ελαφρά αύξηση πρωτείνης. Χωρίς ανίχνευση παθογόνων περιλαμβ. Ιών
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΕΙΣ Αξονικές τομογραφίες κοιλιάς Χωρίς σαφή εστία λοίμωξης TEE Χωρίς εικόνα ενδοκαρδίτιδας Σπινθηρογράφημα Leukoscan (μονοκλ. Αντίσωμα) Χωρίς παθολογικά ευρήματα ΗΜΓ Περιφερική νευροπάθεια/ ατροφία μυών Αξονική αγγειογραφία και κλασσική αγγειογραφία κοιλίας. Χωρίς μικροανευρύσματα
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΕΙΣ ΜRI ΑΜΣΣ + MRI-MRA-MRV Brain 11/3/14 Αμφοτερόπλευρο υψηλό σήμα στην Τ1 ακολουθία στην περιοχή των βασικών γαγγλίων(globus pallidus,substantia nigra),πιθανόν λόγω ανοξικής εγκεφαλικής βλάβης. Καμία βλάβη στην περιοχή του υποθαλάμου συμβατή με τον πυρετό κεντρικής αιτιολογίας Άμφω ιγμορίτιδα και μαστοειδίτιδα MRV: φυσιολογικό MRI αυχένα: χωρίς αξιόλογα ευρήματα
ΛΟΙΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Βιοψία εντέρου ζητήθηκε επανέλεγχος για τυχόν αγγειίτιδα ή κοκκιώματα Βυθοσκόπηση για αγγειίτιδα Ανοσολογικός έλεγχος για νόσους του συνδετικού ιστού (ANA,ANCA,αντι-Sm,anti-Ro,anti- La,C3,C4,RF) ASO, HLA B27,B51 Μυελόγραμμα από παρακέντηση μυελού των οστών από το στέρνο:αντιδραστικός μυελός ανοσοφαινότυπος και καλλιέργειες μυελού για σπάνια παθογόνα όπως βρουκέλλα, σαλμονέλλα, μυκοβακτηρίδια ή αλλαγές για κοκκιωματώδεις νόσους ή κακοήθεια
ΛΟΙΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Ηλεκτοφόρηση πρωτεινών Ιολογικος έλεγχος HIV,HBV,HCV,HAV Έλεγχος θυρεοειδούς και αντισώματα υποθυρεοειδισμός Ανοσολογικός έλεγχος αρνητικός (μεγαλοκυτταροιός(cmv), σαλμονέλλα, Coxciella, EBV,ricketsie,εντεροιοί, αδενοιοί, τοξόπλασμα, ερπητοιοί, παρβοιός)
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Εμπύρετο που εμμένει παρά την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή για διάφορα παθογόνα και μη ανταποκρινόμενο στα αντιπυρετικά! Λοιμώδους ή Μη Λοιμώδους Αιτιολογίας? Συστηματική φλεγμονώδης Νόσος? Κακοήθεια? Κεντρικής αιτιολογίας? Φαρμακευτικός πυρετός? Απορύθμιση θερμορυθμιστικού κέντρου από βλάβη υποθάλαμου? ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΓΙΑ ΠΥΡΕΤΟ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ
Pathways of fever production
Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας (FUO) Αναφέρεται στο παρατεταμένο εμπύρετο (τουλάχιστον 3 εβδομάδες) χωρίς εξακριβωμένη αιτία παρά την εντατική διερεύνηση και τους διαγνωστικούς ελέγχους (1 εβδομάδα)! 3 κύριες κατηγορίες 1. Λοιμώξεις 2. Νόσοι συνδετικού ιστού 3. Κακοήθειες
1. Λοιμώξεις ΤΒ - ξεφεύγει στα αρχικά στάδια συνήθως σε εξωπνευμονική νόσο ή σε ασθενείς με προϋπάρχουσες πν.παθήσεις ή κεχροειδή φυματίωση ή ανοσοκαταστολή Αποστήματα κοιλιά ή πύελο Οστεομυελίτιδα ΣΣ,γνάθου Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα 90% διοισοφάγειο θετικά αποτελέσματα Ενδαγγειακές λοιμώξεις (mycotic anreurysms, σηπτική θρομβοφλεβίτιδα)
2. Νόσοι συνδετικού ιστού Νόσος Still των ενηλίκων Γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα Οζώδης πολυαρτηριίτιδα Αρτηριίτιδα Takayasu Wegener s Μικτή κρυοσφαιριναιμία
3. Κακοήθειες Λέμφωμα ιδίως non-hodgkin s (CT και βιοψία μυελού) Λευχαιμία Καρκίνος νεφρού Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Πολλαπλούν μυέλωμα Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ή ηπατικές μεταστάσεις Μυξώματα κόλπων σπάνια
Φάρμακα (drug fever) Αντιμικροβιακά (σουλφοναμίδες, πενικιλλίνη, βανκομυκίνη,νιτροφουραντοίνη,αμινογλυκοσίδες) Ανταγωνιστές ισταμίνης H1- H2 Αντιεπιληπτικά (βαρβιτουρικά και φαινυντοίνη) Ιωδιούχα ΜΣΑΦ (σαλικυλικά) Αντιυπερτασικά (υδραλαζίνη, μεθυλντόπα) Αντιαρρυθμικά (κινιδίνη, προκαιναμίδη,διγοξίνη) Αντιθυρεοειδικά
Πρόγνωση FUO Καλή πρόγνωση παρά την αδυναμία διάγνωσης στο 30-50% των περιπτώσεων 70% των εισαγωγών στη ΜΕΘ περιπλέκονται με πυρετό συχνά λόγω λοίμωξης ή άλλης σοβαρής κατάστασης Αύξηση της θνητότητας, κόστους θεραπείας, χρόνου παραμονής στη μονάδα,φτωχότερη πρόγνωση και κακή χρήση αντιβιοτικών.
The percentage of patients with fever of unknown origin by cause during four decades Adapted from: Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med 2003; 163:545.
ΤΕΛΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ Εγκεφαλοπάθεια Υπερθερμία/Σήψη/Ανοξική βλάβη Χαλαρή τετραπληγία ICU Neuromyopathy; Πυρετός Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις; Διαταραχή θερμορύθμισης; Άλλο;
ΕΚΒΑΣΗ Νευρολογικά επικοινωνεί, αντιλαμβάνεται και εκφράζεται με το πρόσωπο μόνο Παραμένει απύρετος με χαμηλούς δείκτες φλεγμονής ως εξιτήριο από την ΜΕΘ Διακόπηκε σταδιακά και η βρωμοκρυπτίνη Σιτίζεται από το στόμα χωρίς προβλήματα Αφαιρέθηκε η τραχειοστομία Συνεχίζει εντατική φυσιοθεραπεία στο θάλαμο
Ευχαριστώ πολύ για την υπομονή σας Ευχαριστίες στον κο Η. Κυριακίδη για την βοήθεια με τα γραφήματα CRP και Θερμοκρασίας