Ανδριανάκη Αικατερίνη Ιατρός Ακτινολόγος Ηράκλειο Κρήτης Υπερηχοτομογραφικη απεικονιση του πεουσ αρθρο ανασκοπησησ MEΡΟΣ B ΕΙΚΟΝΑ 13 του ΔΕ σώματος σε κλίμακα του γκρι (Α) και με έγχρωμο Doppler. Το σηραγγώδες κάταγμα απεικονίστηκε ως μία aνομοιογενής περιοχή (λεπτά βέλη). Ασυνέχεια του ινώδους ελύτρου οπισθίως (λευκά βέλη). ΕΙΚΟΝΑ 14 του ΔΕ σώματος σε χρόνιο σηραγγώδες κάταγμα το οποίο δεν αποκαταστάθηκε. Πλήρης διατομή του σώματος ως ηχογενής ταινία (μεταξύ+), η οποία αποδίδεται σε ίνωση. Συνυπάρχει ασυνέχεια του ινώδους ελύτρου. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΟΥΣ Κάταγμα Κάταγμα πέους θεωρείται η ρήξη του ινώδους ελύτρου μεμονωμένη ή με ένα τουλάχιστον σηραγγώδες σώμα. Οι κακώσεις αυτές δεν αναφέρονται πάντοτε αμέσως ή δεν γίνονται άμεσα αντιληπτές σε πολυτραυματίες παρά την ανάγκη άμεσης χειρουργικής αποκατάστασής τους. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ξαφνικό ήχο σαν κάτι να έσπασε, πόνο και οίδημα τοπικά, απώλεια της στύσης και παραμόρφωση. Όταν συνυπάρχει κάκωση ουρήθρας εμφανίζεται αιματουρία ή δυσουρία. ΥΧ ευρήματα περιλαμβάνουν ασυνέχεια του ηχοανακλαστικού ινώδους ελύτρου και διαταραχή στην ηχογένεια των σηραγγωδών σωμάτων (Εικ. 13). Συνήθως η μία πλευρά από τα δύο τρίτα του πέους έχει υποστεί κάταγμα και λιγότερο από το μισό της περιμέτρου αυτού. Συνυπάρχουν αιματώματα συνήθως τα οποία μπορεί να είναι ενδοσηραγγώδη ή να εκτείνονται στο περίνεο, στο όσχεο ή και στους μηρούς. Επιπλοκές αποτελούν η ίνωση στα σηραγγώδη σώματα (Εικ. 14), η ρήξη της ουρήθρας καθώς και η στυτική δυσλειτουργία 24
ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΠEΟΥΣ Αιμάτωμα πέους μπορεί να προκληθεί από διαξιφιστικό τραύμα, πχ από όπλα ή αιχμηρά αντικείμενα, ή από ιατρογενή κάκωση όπως ενδοπεϊκές ενέσεις. Το τελευταίο μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία κοκκιώματος ή πολύ σπάνια στη ρήξη της αρτηρίας με αποτέλεσμα υψηλής ροής πριαπισμό (high flow priapism). Tα μη διαξιφιστικά τραύματα προκύπτουν μετά από έντονη σεξουαλική επαφή, οδηγούν σε εξαγγείωση αίματος με αποτέλεσμα τον σχηματισμό αιματώματος εκτός ινώδους ελύτρου. Τα αιματώματα μπορεί να εντοπίζονται στο ινώδες έλυτρο, σε σηραγγώδη σώματα, εκτός σηραγγωδών δωμάτων και στο διάφραγμα μεταξύ αυτών. Τα αιματώματα του ινώδους ελύτρου σχετίζονται υπερηχογραφικά με πάχυνση ή διάσπαση του ελύτρου (Εικ. 15), με/χωρίς ρήξη του σώματος. Στα αιματώματα εκτός του ινώδους ελύτρου αυξάνεται ο χώρος ανάμεσα στο ινώδες έλυτρο και την περιτονία Buck. ΕΙΚΟΝΑ 15 σώματος, όπου απεικονίζεται αιμάτωμα ως ανομοιογενής υπερηχογενή περιοχή (περιοχή μέτρησης), οπίσθια ακουστική ενίσχυση (κόκκινα βέλη), με συνοδά πάχυνση και ύβωση στο ινώδες έλυτρο (άσπρο βέλος). ΕΙΚΟΝΑ 16. Ινωτική περιοχή σε χρόνιο αιμάτωμα με αυξημένη ηχοδομή (περιοχή μέτρησης). Ο Ακτινολόγος εκτιμά κυρίως το ινώδους έλυτρο, διότι σε ρήξη του απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση. Η απεικόνιση των αιματωμάτων διαφέρει ανάλογα με τη χρονιότητά τους. Οξέα αιματώματα απεικονίζονται σχετικά υπερηχογενή, στη συνέχεια γίνονται πιο υπόηχα με μεικτές ηχογενείς περιοχές και κυστικές εκφυλίσεις και στο τέλος μπορεί να δημιουργηθεί μία ινωτική περιοχή (Εικ. 16). 25
ΕΙΚΟΝΑ 17 Σε παραπληγικό ασθενή με κάταγμα σώματος παρατηρείται μόνιμη διάταση της ουρήθρας σε εγκάρσια (Α) και επιμήκη ΥΧ τομή (Β)- κόκκινα βέλη. ΕΙΚΟΝΑ 18 Επιμήκης τομή- περιοχή με αυξημένη ηχοδομή με ασαφή όρια (περιοχή μέτρησης). ΕΙΚΟΝΑ 19 εγκάρσια τομή όπου παρατηρούνται ηχογενή στοιχεία γύρω από τα κολποειδή-βέλη. Συγκρίνετε και με την εικόνα 3Α. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ Οι κακώσεις της ουρήθρας (Εικ. 17) μπορεί να σχετίζονται με εξω- ή ενδο-ουρηθρικό τραύμα, το τελευταίο συνήθως μετά από ιατρική πράξη. Ανιούσα ουρηθρογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση του τραύματος της ουρήθρας. Το ΥΧ αναδεικνύει την πεϊκή ουρήθρα και περιουρηθρικές συλλογές υγρού. Σε απουσία εξωτερικού τραύματος, η παρουσία αέρα εντός του σώματος είναι ενδεικτική κάκωσης ουρήθρας. ΊΝΩΣΗ Ίνωση των σηραγγωδών σωμάτων παρατηρείται όταν μειώνονται οι λείες μυϊκές ίνες και αυξάνεται η εναπόθεση κολλαγόνου. Εστιακή ίνωση μπορεί να δημιουργηθεί σε περιοχή παλαιού αιματώματος ή ενδοπεϊκής ένεσης, ως περιοχή ή ως οζίδια με αυξημένη ηχοδομή στα σηραγγώδη σώματα (Εικ. 18) με ή χωρίς αποτιτανώσεις. Σηραγγώδης ίνωση και όχι Peyronie δημιουργείται μετά από κάταγμα πέους. Περιοχές ίνωσης μπορεί να δημιουργηθούν σε ποδηλάτες ή μοτοσυκλετιστές λόγω των χρόνιων μικροτραυματισμών. Διάχυτη ίνωση μπορεί να παρατηρηθεί σε μη τραυματικές καταστάσεις όπως σε χρόνιο διαβήτη, μετά προστατεκτομή, σε καπνιστές. Υπερηχοτομογραφικά αυτές οι περιοχές απεικονίζονται ως υπερηχογενείς γύρω από τα κολποειδή (Εικ. 19). 26
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ-ΘΡΟΜ- ΒΩΣΗ ΤΗΣ ΡΑΧΙΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Στις φλεγμονές του πέους το υπερηχοτομογράφημα έχει βασικό ρόλο στην ανάδειξη αποστημάτων και κυτταρίτιδας. ΕΙΚΟΝΑ 20 Ηχοανακλαστικός θρόμβος εντός της φλέβας (μέτρηση). Στο έγχρωμο Doppler δεν παρατηρείται ροή. Θρόμβωση της εν τω βάθει ραχιαίας φλέβας του πέους σχετίζεται με φλεγμονές καθώς και με τραυματισμό, θρομβοφιλία (ιδιοπαθή θρόμβωση της φλέβας), ή όγκους πυέλου, λόγω μειωμένης φλεβικής απορροής. Κλινικά παρατηρείται ένα ψηλαφητό επώδυνο, κορδόνι στη ραχιαία επιφάνεια του πέους. Πυρετός και εστιακά πόνος παρατηρούνται και σχετίζονται με θρομβοφλεβίτιδα, η λεγόμενη Mondor s φλεβίτιδα. Στο υπερηχοτομογράφημα παρατηρείται ηχοανακλαστικός θρόμβος εντός της ραχιαίας φλέβας και απουσία ροής στο έγχρωμο Doppler (Εικ. 20). ΨΗΛΑΦΗΤΑ ΜΟΡΦΩΜΑΤΑ Εκτός από τα αιματώματα, τη νόσο του Peyronie και τη θρόμβωση της ραχιαίας φλέβας του πέους, που έχουν αναφερθεί, θα πρέπει να γίνει υπερηχοτομογραφικά η διαφορική διάγνωση ανάμεσα σε άλλες καλοήθεις π.χ. δερμοειδής κύστη και κακοήθεις παθήσεις του πέους πρωτογενείς ή μεταστατικές, όπου κλινικά εμφανίζονται ως ψηλαφητά μορφώματα. Υπερηχοτομογραφικά μπορεί να γίνει διάκριση ανάμεσα σε μια κυστική ή συμπαγή βλάβη και να χαρτογραφηθούν αποτιτανώσεις. Τα παραπάνω στοιχεία και το ιστορικό μπορεί να θέσουν τη σωστή διάγνωση. 27
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΚΟΝΑ 21 Εγκάρσια τομή μετά από επέμβαση φίμωσης: μείωση του μεγέθους του αριστερού σώματος. 1. Gamal WM, Osman MM, Hammady A, Aldahshoury MZ, Hussein MM, Saleem M. Penile fracture: long-term results of surgical and conservativemanagement. J Trauma. 2011 Aug;71(2):491-3. 2. Bertolotto M, Serafini G, Savoca G, Liguori G, Calderan L, Gasparini C, Mucelli RP. Color Doppler US of the postoperative penis: anatomy and surgical complications. Radiographics. 2005 May-Jun;25(3):731-48. Review. 3. Bertolotto M. Color Doppler US of the penis. Medical Radiology, 2008, 25-37, DOI: 10.1007/978-3-540-36677-5_5 Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 4. Bertolotto M, Mucelli RP Nonpenetrating penile traumas: sonographic and Doppler features. AJR. American journal of roentgenology 2004 Oct;183(4):1085-9 (PMID:15385310). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Μεγάλη ποικιλία χειρουργικών επεμβάσεων έχει καθιερωθεί προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι διαφορετικές παθολογίες του πέους. Μία χειρουργική επέμβαση στο πέος θα προκαλέσει αλλαγές και αγγειακές αλλά και ανατομικές οι οποίες μπορούν να διερευνηθούν επιτυχώς με το ΥΧ. Μετεγχειρητική ΥΧ αξιολόγηση του πέους μπορεί να ζητηθεί μετά από τοποθέτηση πρόθεσης, σε δημιουργία αιματώματος, ή συλλογής υγρού, σε φαλοπλαστική, σε επεμβάσεις των αγγείων για στυτική δυσλειτουργία, μετά από αφαίρεση κακοήθειας, είτε σε ανισομέρεια όπως π.χ μετά από επέμβαση φίμωσης (Εικ. 21). Û Η ΥΧ απεικόνιση του πέους αποτελεί μία απλή, χωρίς ακτινοβολία εξέταση, μη επεμβατική, η οποία διερευνά αποτελεσματικά όλες σχεδόν τις παθήσεις του πέους. Απαιτεί εξειδικευμένο Ακτινολόγο, ο οποίος σε συνεργασία με τον Ουρολόγο μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να διατηρήσει λειτουργικότητα πέους και άρα ομαλή και υγιή ζωή. 5. Bertolotto M, Calderan L, Cova MA. Imaging of penile traumas--therapeutic implications. Eur Radiol. 2005 Dec;15(12):2475-82. 6. Yapanoglu T, Aksoy Y, Adanur S, Kabadayi B, Ozturk G, Ozbey I. Seventeen years' experience of penile fracture: conservative vs. surgical treatment. J Sex Med. 2009 Jul;6(7):2058-63. Epub 2009 Apr 28. 7. Agarwal MM, Singh SK, Sharma DK, Ranjan P, Kumar S, Chandramohan V, Gupta N, Acharya NC, Bhalla V, Mavuduru R, Mandal AK. Fracture of the penis: a radiological or clinical diagnosis? A case series and literature review. Can J Urol. 2009 Apr;16(2):4568-75. 8. Breyer BN, Shindel AW, Huang YC, Eisenberg ML, Weiss DA, Lue TF, Smith JF. Are sonographic characteristics associated with progression to surgery in men with Peyronie's disease? J Urol. 2010 Apr;183(4):1484-8. Epub 2010 Feb 20. 9. Acikgoz A, Gokce E, Asci R, Buyukalpelli R, Yilmaz AF, Sarikaya S. Relationship between penile fracture and Peyronie's disease: a prospective study. Int J Impot Res. 2011 Jul;23(4):165-72. doi: 10.1038/ijir.2011.24. 28