Απεικόνιση μικρών νεφρικών μαζών. Ελένη Κωνσταντάτου MD, MsC Ειδικευμένη Ακτινοδιαγνώστης

Transcript

1 Απεικόνιση μικρών νεφρικών μαζών Ελένη Κωνσταντάτου MD, MsC Ειδικευμένη Ακτινοδιαγνώστης

2 Ορισμός Μικρές νεφρικές μάζες οι νεφρικοί σχηματισμοί <4 εκ σε απεικονιστικό έλεγχο που πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς χωρίς συμπτωματολογία από το ουροποιητικό. Gill IS, Aron M, Gervais DA, et al: Clinical practice. Small renal mass. N Engl J Med 362: , 2010 Στόχος - να ξέρουμε πότε μπορούμε να χαρακτηρίσουμε - και πότε δεν μπορούμε να χαρακτηρίσουμε μία νεφρική μάζα

3 Μικρές νεφρικές μάζες Silverman et al. Radiology 2015 Από τις μικρές νεφρικές μάζες σε 2770 εκτομές το 12.8 % αφορούσαν σε καλοήθεις βλάβες. Καλοήθεις αλλοιώσεις με βάση το μέγεθος: o 44% σε αλλοιώσεις <1 εκ à 56% κακοήθεις ακόμα και <1 εκ. o 30% σε αλλοιώσεις <2εκ o 25% σε αλλοιώσεις <3 εκ Η ουρολογική κακοήθεια αποτελούσε το 3.7 % των νέων κακοηθειών για το 2016 στις ΗΠΑ.

4 Απεικόνιση Υπερηχογραφικός έλεγχος - Πρώτη προσέγγιση ή συμπληρωματική εξέταση Αξονική Τομογραφία Πρωτόκολλο -Απλή ΑΤ αποτιτάνωση, λίπος, αιμορραγία -Φλοιομυελώδης φάση (25-40 sec) βοηθά στο διαχωρισμό των ψευδοόγκων, αλλά μειωμένης αξίας για αλλοιώσεις της μυελώδους μοίρας. -Νεφρογραφική φάση (8-120 sec) αναδεικνύει ευκρινέστερα τις εστιακές βλάβες. Μαγνητική Τομογραφία -να περιλαμβάνει απαραίτητα IV σκαιγραφικό και in-out of phase ακολουθίες.

5 Απεικόνιση Υπερηχογραφικός έλεγχος - Πρώτη προσέγγιση Αξονική Τομογραφία Πρωτόκολλο -Απλή ΑΤ αποτιτάνωση, λίπος, αιμορραγία -Φλοιομυελώδης φάση (25-40 sec) βοηθά στο διαχωρισμό των ψευδοόγκων, αλλά μειωμένης αξίας για αλλοιώσεις της μυελώδους μοίρας. -Νεφρογραφική φάση ( sec) αναδεικνύει ευκρινέστερα τις εστιακές βλάβες. -Απεκκριτική φάση (+/-) Μαγνητική Τομογραφία -να περιλαμβάνει απαραίτητα IV σκαιγραφικό και in-out of phase ακολουθίες.

6 Απεικόνιση Πρώτη προσέγγιση Υπερηχογραφικός έλεγχος Αξονική Τομογραφία Πρωτόκολλο -Απλή ΑΤ αποτιτάνωση, λίπος, αιμορραγία -Φλοιομυελώδης φάση (25-40 sec) βοηθά στο διαχωρισμό των ψευδοόγκων, αλλά μειωμένης αξίας για αλλοιώσεις της μυελώδους μοίρας. -Νεφρογραφική φάση (8-120 sec) αναδεικνύει ευκρινέστερα τις εστιακές βλάβες. Μαγνητική Τομογραφία -να περιλαμβάνει απαραίτητα IV σκιαγραφικό, T2 και in-out of phase ακολουθίες. mpmri perfusion/δυναμική έγχυση IV σκιαγραφικού και DWI/ADC map

7 Πώς θα μπορέσουμε να διαχειριστούμε το τυχαίο εύρημα στο νεφρό? Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντήσουμε

8 Διαγνωστικός αλγόριθμος Κύστη AML Διαφορική διάγνωση RCC Ογκοκύτωμα Lf AML TCC Λέμφωμα Μετάσταση Λοίμωξη Έμφρακτο κύστη αγγειουμυολίπωμα RCC

9 Κυστικός ή συμπαγής σχηματισμός ; Πυκνότητα σε απλή ΑΤ >-10 και <20 HU ή >70HU αν αιμορραγική. Έως και στο 40 % των εξετάσεων. Ενίσχυση μετά την IV έγχυση σκιαγραφικού: o Μη αξιολογήσιμη <10HU o Μη ειδική >10HU και <15HU. o Σημαντική >15HU 3HU 9HU

10 Κυστικά νεοπλάσματα Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org, rid: 20989

11 Κυστικά νεοπλάσματα J Am Coll Radiol 2017

12 Κυστικά νεοπλάσματα J Am Coll Radiol 2017

13 Διαγνωστικός αλγόριθμος Μακροσκοπικό λίπος Κύστη AML Διαφορική διάγνωση RCC Ογκοκύτωμα Lf AML TCC Λέμφωμα Μετάσταση Λοίμωξη Έμφρακτο κύστη αγγειουμυολίπωμα RCC

14 Αγγειομυολίπωμα Τύποι: Κλασσικό και χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος. Από τις πιο συχνές καλοήθεις αλλοιώσεις. 0.2% πληθυσμού 4 η -6 η δεκαετία. Συνίσταται από δυσμορφικά αγγεία, λεία μυικά κύτταρα και λιπώδη ιστό. Μακροσκοπικό λίπος < - 10 HU ΧΩΡΙΣ ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ

15 Αγγειομυολίπωμα Σε Τ1 και Τ2 ακολουθίες SI παρόμοιο του ενδοκοιλιακού λίπους Απώλεια σήματος σε Opp phase T1 Opp phase IV

16 Αγγειομυολίπωμα πτωχό σε λιπίδια 5% δεν έχει μακροσκοπικό λίπος και δεν έχει ειδικά απεικονιστικά χαρακτηριστικά. AT

17 Αγγειομυολίπωμα πτωχό σε λιπίδια Αγγειομυολίπωμα πτωχό σε λιπίδια ê σήμα σε Τ2 ê ADC é αγγείωση Πιθανή ê SI -out of phase Τριγωνικό σχήμα δίκην παγωτού MRI T2 Δύσκολος ο διαχωρισμός από paprcc απεικονιστικά

18 Διαγνωστικός αλγόριθμος Κύστη AML Διαφορική διάγνωση RCC Ογκοκύτωμα Lf AML TCC Λέμφωμα Μετάσταση Λοίμωξη Έμφρακτο κύστη αγγειουμυολίπωμα RCC

19 RCC Τυπικά εξωφυτική αλλοίωση Μεγαλύτερη επίπτωση στην 7 η και 8 η δεκαετία, με τους περισσότερους ασθενείς να είναι >40 ετών. Τα περισσότερα RCC ανακαλύπτονται τυχαία και είναι δυνατόν να παραμένουν σταθερά σε μέγεθος (συνήθης τάση αύξησης 0.7 εκ/έτος). Πιο συχνοί υπότυποι à o Εκ διαυγών κυττάρων (ccrcc), o Θηλώδες (Pap RCC) o Χρωμόφοβο (ChrRCC)

20 RCC εκ διαυγών κυττάρων 70% των εστιακών κακοήθων αλλοιώσεων του νεφρού με 5% να εμφανίζουν διηθητικό πρότυπο έναντι εξωφυτικής μορφολογίας. ΑΤ Υπεραγγειούμενη βλάβη στη φλοιομυελώδη φάση (30-40 sec). Σπάνια παρουσιάζει και μακροσκοπικό λίπος (στην περίπτωση αυτή συνήθως συνυπάρχουν και αποτιτανώσεις). Πιο ευαίσθητη φάση η νεφρογραφική ( sec) με την αλλοίωση να είναι πιο υπόπυκνη από το λοιπό παρέγχυμα (έκπλυση). Απλή ΑΤ Φλοιομυελώδης Νεφρογραφική

21 RCC εκ διαυγών κυττάρων MRI T1 80% έχει ενδοκυττάριο λίπος με πτώση του SI σε out-of-phase ακολουθίες προσοχή όχι AML T2 Ανομοιογενής ενίσχυση RCC é é é σήμα σε Τ2 ADC αγγείωση Πιθανή μείωση έντασης σήματος -out of phase σε 60-80%

22 Θηλώδες RCC 10-15% των RCC και είναι η πιο συχνή μορφή στα πολυεστιακά και αμφοτερόπλευρα RCC. ΑΤ Ομοιογενής ενίσχυση και υπόπυκνη απεικόνιση ως επί υποαγγειούμενου σχηματισμού -ενίσχυση κατά 10-20HU- και αυξάνουν την πυκνότητα τους στη νεφρογραφική φάση. Τα μεγαλύτερα à ανομοιoγενή με νεκρώσεις.

23 Θηλώδες RCC MRI Pap RCC êσήμα σε Τ2 και Τ1 êadc êαγγείωση και é στη νεφρογραφική φάση Πιθανή ê phase out of Πιθανή ê ΙΝ phase αιμοσιδηρίνη

24 Χρωμόφοβο RCC 5% των RCC. Μεγαλύτερου βαθμού ενίσχυση συγκριτικά το θηλώδες. Μπορεί να μοιάζει με ογκοκύτωμα με κεντρική ουλή και ακτινωτό πρότυπο ενίσχυσης και δεν είναι δυνατός ο διαχωρισμός τους απεικονιστικά. Απλή Φλοιομυελώδης Νεφρογραφική Απεκκριτική

25 Ογκοκύτωμα -3-7% των νεφρικών συμπαγών σχηματισμών και μπορεί να συνυπάρχει με χρωμόφοβο RCC -12% αμφοτερόπλευρα και % πολυεστιακά. -Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί παρόμοια αύξηση διαμέτρου ανά έτος με το RCC - έως 0.5 εκ / έτος. - Πιθανή αποτιτάνωση στην κεντρική ουλή. -Η κυστική εκφύλιση και οι αιμορραγικές περιοχές αλλοιώνουν τα καλοήθη χαρακτηριστικά της αλλοίωσης. Υπεραγγειούμενος όγκος με ανάστροφη ενίσχυση στη νεφρογραφική φάση μη παθογνωμονική. -Ο πιο συχνά καλοήθης εξαιρούμενος όγκος του νεφρού λόγω μη ειδικών απεικονιστικών χαρακτηριστικών

26 Ογκοκύτωμα Ογκοκύτωμα MRI Ενδιάμεσο σήμα σε Τ2 éadc Ενίσχυση κεντρικής περιοχής- ανάστροφο πρότυπο ενίσχυσης éαγγείωση

27 AT ή Μαγνητική Τομογραφία;

28 Και οι δύο εξετάσεις είναι άριστες στην ανάδειξη της παθολογίας. Η ΜΤ όμως: o Υπερέχει στην ανάδειξη της πραγματικής ή όχι ενίσχυσης σε μικρές βλάβες o Ανάδειξη μικρών οζιδίων στο τοίχωμα της κύστης o Ανάδειξη μικρών κύστεων από το Τ2 SI o Περισσότερα διαφραγμάτια και πάχυνση τοιχώματος στις σύνθετες κύστεις. o Μελέτες για τη συμβολή της mpmri στη βελτίωση της διαγνωστικής ακρίβειας.

29 Management of the Incidental Renal Mass on CT: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee J Am Coll Radiol Jun 22.

30 Νεφρική μάζα <4 εκ σε ΑΤ Ανάγγεια Κύστη Μακροσκοπικό λίπος Αγγειομυολίπωμα Ενίσχυση RCC ή άλλος όγκος MRI ß Χαμηλής ενίσχυσης μάζα (Pap RCC) ή ψευδοενίσχυση ß HU Pap RCC DDX lf AML, Ογκοκύτωμα ß HU Χειρουργείο? ß cc RCC DDX Ογκοκύτωμα, lf AML ß >40 HU ß ΝΑΙ ΟΧΙ à à Βιοψία(;) / Εκτομή Βιοψία (;) - Παρακολούθηση - Ablation. J Am Coll Radiol Jun 22.

31 Πολύ μικροί σχηματισμοί J Am Coll Radiol 2017

32 Take home points.. Αν η υπό διερεύνηση νεφρική μάζα (<4εκ) -δεν έχει χαρακτηριστικά κύστης, -ή μακροσκοπικό λίπος (AML) à στον ειδικό κλινικό ιατρό, προς κατάλληλη αντιμετώπιση/παρακολούθηση καθώς δεν υπάρχει παθογνωμονικό πρότυπο ενίσχυσης για τις συμπαγείς αλλοιώσεις που να διαχωρίζει με ασφάλεια την κακοήθεια από την καλοήθεια.

33 Σας ευχαριστώ πολύ