2009-10-16 12:01:30 Εισαγωγή ImageΙστορικά, οι διατροφικές αρχές και συστάσεις για τον διαβήτη και τις συγγενείς του επιπλοκές, βασίστηκαν στις κατά καιρούς διαθέσιμες επιστημονικές γνώσεις και τεκμήρια σχετικά με τον διαβήτη και όπου δεν υπήρχαν αυτές, βασίστηκαν στην κλινική εμπειρία και στην ομοφωνία των εμπειρογνωμόνων. Συχνά, ήταν δύσκολο να διακριθεί εκείνο των επίπεδο τεκμηρίων που έπρεπε να χρησιμοποιηθεί, προκειμένου να οικοδομηθούν οι διατροφικές αρχές και συστάσεις. Επιπλέον, στην κλινική πράξη, αρκετές διατροφικές συστάσεις οι οποίες δεν έχουν τεκμηριωμένο επιστημονικό υπόβαθρο, χρησιμοποιούνταν και εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται σε μεμονωμένα περιστατικά διαβητικών. Με σκοπό να στραφούμε σ αυτά τα προβλήματα και να συγχωνεύσουμε τα αποτελέσματα των παρατεταμένων ερευνών που γίνονται τα τελευταία 8 χρόνια, η παρούσα λεπτομερής ειδική έρευνα ορίζει τις ταξινομημένες αρχές και συστάσεις, με βάση το επίπεδο των διαθέσιμων τεκμηρίων. Πρόκειται για μια έρευνα με σκοπό να κάνει ανασκόπηση, αναθεώρηση και απολογισμό των γινομένων ελεγχόμενων δοκιμών με πιθανόν τυχαία αποτελέσματα, των ερευνών με ελεγχόμενο αποτέλεσμα, των παρατηρητικών μελετών απ όπου μπορούμε να εξάγουμε αξιόπιστα συμπεράσματα, ενώ ακόμα λαμβάνουμε υπ όψιν έναν μεγάλο αριθμό ερευνών οι οποίες μας έχουν προμηθεύσει με λογικά και τεκμηριωμένα συμπεράσματα. Στην παρούσα μελέτη, οι διατροφικές αρχές ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες, σύμφωνα πάντοτε με τις υπάρχουσες συστάσεις: αυτές με ισχυρό αποδεικτικό υπόβαθρο, αυτές με επαρκές αποδεικτικό υπόβαθρο, αυτές με ασθενές αποδεικτικό υπόβαθρο και αυτές που βασίζονται στην ομοφωνία το εμπειρογνωμόνων. Οι τεκμηριωμένες διατροφικές συστάσεις επιχειρούν να ερμηνεύσουν τα δεδομένα της έρευνας και να τα κάνουν κλινικά εφαρμόσιμα στην διατροφική φροντίδα. Ωστόσο, ακόμα και οι πιο ενδεδειγμένες συστάσεις θα πρέπει να μετριάζονται, ανάλογα με τα διάφορες μεμονωμένες περιπτώσεις και προτιμήσεις. Ο στόχος των τεκμηριωμένων διατροφικών συστάσεων είναι η βελτίωση της ποιότητας της κλινικής κρίσης και η διευκόλυνση της οικονομικά αποδοτικής φροντίδας, αυξάνοντας την ενημέρωση των νοσοκομειακών γιατρών και των διαβητικών ασθενών, πάνω σε θέματα τεκμηριωμένης διατροφικής υποστήριξης. Τι ίσχυε παλιότερα για τον ΣΔ; Πριν το 1994, ο American Diabetes Association (ADA) με τις διατροφικές αρχές και συστάσεις του επιχείρησε να προσδιορίσει μια «ιδανική διατροφική συνταγή», η οποία θα κάλυπτε τις ανάγκες οποιουδήποτε διαβητικού. Αν και η εξατομίκευση ήταν η βασικότερη αρχή οποιασδήποτε σύστασης, εφαρμοζόταν συνήθως μέσα σε περιορισμένα όρια και αφορούσε κυρίως την συνιστώμενη ενεργειακή πρόσληψη και την σύσταση των βασικών θρεπτικών συστατικών. Το 1994, οι διατροφικές συστάσεις έπαψαν να έχουν αυτόν τον προσανατολισμό και εστιάστηκαν στις επιδράσεις της διατροφικής θεραπείας στον μεταβολικό έλεγχο. Πλέον, οι διατροφικές οδηγίες δρουν αποφασιστικά στην κατεύθυνση πραγμάτωσης στόχων χειρισμού του διαβήτη και αλλαγή του τρόπου ζωής των
διαβητικών ασθενών που έχουν την θέληση αλλά και την ικανότητα να βοηθηθούν. Ο στόχος της διατροφικής παρέμβασης είναι να βοηθήσει και να διευκολύνει καθέναν ξεχωριστό διαβητικό ασθενή, να βελτιώσει τη ποιότητα ζωής του και να αποκτήσει μια τέτοια συμπεριφορά που θα συμβάλλει στον σωστότερο χειρισμό και μεταβολικό έλεγχο του διαβήτη. Ο στόχος αυτός εξακολουθεί να είναι ο πρώτος και στις διατροφικές αρχές και συστάσεις του 2002. Η ιατρική διατροφική θεραπεία (Medical Nutrition Therapy MNT) είναι ένα αναπόσπαστο συστατικό στον χειρισμό του διαβήτη και στην ατομική εκπαίδευση του διαβητικού ασθενή (ο όρος «ιατρική διατροφική θεραπεία» είναι προτιμότερος και θα πρέπει να αντικαταστήσει άλλους όρους, όπως δίαιτα, διαιτητική θεραπεία και διαιτητικός χειρισμός). Η ιατρική διατροφική θεραπεία του διαβήτη αποτελεί την μέθοδο μέσω της οποίας, η διατροφική φροντίδα εξατομικεύεται στις ανάγκες του κάθε διαβητικού ασθενή και παρέχει σ αυτόν τις ειδικές υποδείξεις του τρόπου ζωής του, προκειμένου να επιτευχθούν οι στόχοι αυτής της διατροφικής φροντίδας. Ωστόσο, οι υποδείξεις αυτές δεν θα πρέπει να βασίζονται μόνον σε τεκμηριωμένες επιστημονικές γνώσεις, αλλά επίσης θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ όψιν, ο βαθμός στον οποίο μπορεί ο κάθε ασθενής να πετύχει τις αλλαγές αυτές στον τρόπο ζωής του. Τέλος, εθνικές και πολιτιστικές προτιμήσεις θα πρέπει να υπολογίζονται και ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να συμμετέχει ενεργά σε όλη την διαδικασία λήψης αποφάσεων για τον καθορισμό της διατροφικής του φροντίδας. Με βάση τα αποτελέσματα των Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) και U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS), αποδεικνύεται πειστικά η εξέχουσα σημασία του γλυκαιμικού ελέγχου, στην πρόληψη των μικροαγγειακών επιπλοκών του διαβήτη. Η ιατρική διατροφική θεραπεία είναι σημαντικό μέσο για την επίτευξη αυτού του στόχου. Η ιατρική διατροφική θεραπεία στους διαβητικούς δεν στοχεύει μόνον στον γλυκαιμικό έλεγχο, αλλά και στην μεταβολική κατάσταση του οργανισμού που περιλαμβάνει την δυσλιπιδαιμία και την αρτηριακή υπέρταση, που αποτελούν μεγάλους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση και εξέλιξη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Και αυτό είναι σημαντικό διότι, οι μακροαγγειακές επιπλοκές είναι ο βασικότερος συντελεστής νοσηρότητας και θνησιμότητας των διαβητικών. Οι ισχύουσες σήμερα διατροφικές αρχές και συστάσεις για τον διαβήτη, εστιάζονται σε στόχους και στρατηγικές που αφορούν τον τρόπο ζωής για την αντιμετώπιση του διαβήτη. Για πρώτη φορά, οι συστάσεις του 2002 αποσκοπούν σχεδόν αποκλειστικά στην προσέγγιση του τρόπου ζωής των διαβητικών και διακρίνεται καθαρά ότι η ιατρική διατροφική θεραπεία στοχεύει στην αντιμετώπιση και στην θεραπεία του διαβήτη και όχι τόσο, στην πρόληψη ή την καθυστέρηση της εμφάνισης του διαβήτη, καθώς οι δυο αυτές πλευρές δεν είναι υποχρεωτικά το ίδιο πράγμα. Είτε πρόκειται για τον χειρισμό είτε για την πρόληψη από τον διαβήτη και τις επιπλοκές του, από τα βασικότερα στοιχεία των διατροφικών συστάσεων είναι το υπογραμμισμένο ενδιαφέρον για την καταλληλότερη διατροφή, μέσω των υγιεινών τροφικών επιλογών και του ενεργού τρόπου ζωής. Ο ADA επιβεβαιώνει και συγχωνεύει τις διατροφικές συστάσεις από ορισμένους από τους μεγαλύτερους οργανισμούς, όπως είναι ο U.S. Department of Agriculture (Dietary Guidelines for Americans), o American Heart Association, o National Cholesterol Education Program, o American Institute for Cancer Research, και ο Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Παρόλο το ότι έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές έρευνες με στόχο την διασαφήνιση του ρόλου μεμονωμένων θρεπτικών συστατικών, τροφίμων ή ομάδων τροφίμων όσον αφορά την πρόληψη ή την προαγωγή της ασθένειας, ανερχόμενες από την αφάνεια έρευνες υποστηρίζουν ότι υπάρχουν οφέλη στην υγεία από πρότυπους τροφικούς συνδυασμούς, που αποτελούνται από μείγματα τροφών που περιέχουν πολλαπλά θρεπτικά συστατικά και άλλα μη θρεπτικά συστατικά. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση δυσκολεύει την διασαφήνιση των μηχανισμών, μέσω των οποίων η σύνθεση της δίαιτας επηρεάζει ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα στην υγεία και έτσι τελικά, αποτελεί μια πρακτική προσέγγιση προκειμένου να δοθούν ρεαλιστικές διατροφικές συστάσεις για την βελτίωση της υγείας. Ποιοι είναι οι στόχοι της θεραπείας του ΣΔ; Οι στόχοι της Ιατρικής Διατροφικής Θεραπείας ΜΝΤ που απευθύνονται σε όλους τους πάσχοντες από διαβήτη, είναι οι ακόλουθοι: 1. Η επίτευξη και η διατήρηση των ευνοϊκότερων μεταβολικών αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένων: 2. α. Επίπεδα γλυκόζης του αίματος εντός των φυσιολογικών ορίων ή όσο το δυνατόν πλησιέστερα σε αυτά, καθώς έτσι προλαμβάνονται και μειώνεται ο κίνδυνος των επιπλοκών του διαβήτη. 3. β. Τέτοιες μετρήσεις των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών, ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος μακροαγγειακών νοσημάτων. 4. γ. Επίπεδα αρτηριακής πίεσης τέτοια, ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος αγγειακών νοσημάτων. 5. Για την αποφυγή και την θεραπεία των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη: τέτοια τροποποίηση της πρόσληψης των θρεπτικών συστατικών και των καθημερινών διατροφικών συνηθειών του ασθενούς, ώστε να προληφθούν ή να θεραπευτούν η παχυσαρκία, η δυσλιπιδαιμία, η καρδιαγγειακή νόσος, η υπέρταση και η νεφροπάθεια. 6. Η βελτίωση της υγείας μέσω υγιεινών τροφικών επιλογών και φυσικής δραστηριότητας. 7. Τέλος, όσον αφορά τις εξατομικευμένες διατροφικές ανάγκες, θα πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν οι προσωπικές προτιμήσεις, οι πολιτιστικές πεποιθήσεις καθώς και ο γενικότερος τρόπος ζωής του κάθε ασθενούς και να υπάρχει σεβασμός απέναντι στις επιθυμίες του και στον βαθμό επιθυμίας του να αλλάξει. Οι στόχοι της ΜΝΤ που απευθύνονται σε ειδικές περιπτώσεις, περιλαμβάνουν τα εξής: 1. Για τους νέους με διαβήτη τύπου 1: να τους παρέχεται η επαρκής ενέργεια ώστε να διασφαλίζεται η φυσιολογική τους ανάπτυξη και να τους χορηγείται η κατάλληλη αγωγή ινσουλίνης ώστε να εναρμονίζεται με την συνήθη τροφική τους πρόσληψη και φυσική δραστηριότητα. 2. Για τους νέους με διαβήτη τύπου 2: να διευκολύνονται στο να κάνουν αλλαγές στην συνήθη τροφική τους πρόσληψη και την φυσική τους δραστηριότητα, ώστε να ελαττωθεί η αντοχή της ινσουλίνης (insulin resistance) και να βελτιωθεί η μεταβολική τους κατάσταση (metabolic status). 3. Για τις έγκυες ή θηλάζουσες γυναίκες: να τους παρέχεται επαρκής ενέργεια και τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, ώστε να βρίσκονται στην ευνοϊκότερη κατάσταση υγείας. 4. Για τους γηραιότερους ενήλικες: να εξασφαλίζονται οι θρεπτικές και ψυχολογικές τους ανάγκες. 5. Για μεμονωμένους ασθενείς που θεραπεύονται με ινσουλίνη ή με ουσίες υποβοήθησης έκκρισης ινσουλίνης (insulin secretagogues): να εκπαιδεύονται ολοκληρωμένα πάνω σε θέματα αυτο-χειρισμού περιστατικών υπογλυκαιμίας, οξείας ασθένειας και σχετικών με την φυσική δραστηριότητα
προβλημάτων στα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος. 6. Για μεμονωμένα άτομα που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν διαβήτη: να ελαττωθεί ο κίνδυνος αυτός, ενθαρρύνοντας τους για αύξηση της φυσικής τους δραστηριότητας, για βελτίωση των διατροφικών τους επιλογών και για επίτευξη και διατήρηση φυσιολογικού βάρους. Τα υπόλοιπα τμήματα αυτής της λεπτομερούς ειδικής έρευνας εστιάζονται στην ιατρική διατροφική θεραπεία (ΜΝΤ) για τον χειρισμό του διαβήτη. Στο πρώτο τμήμα περιλαμβάνονται οι διατροφικές συστάσεις για τον τύπου 1 και τον τύπου 2 διαβήτη πρόσληψη υδατανθράκων, γλυκαντικών υλών, πρωτεϊνών, λιπών, ιχνοστοιχείων και αλκοόλ, ενεργειακό ισοζύγιο και παχυσαρκία, και ειδικούς προβληματισμούς. Στο δεύτερο τμήμα επανεξετάζεται η ιατρική διατροφική φροντίδα για ειδικές πληθυσμιακές ομάδες παιδιά και εφήβους, έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες, γηραιότεροι ενήλικες. Στο τρίτο τμήμα γίνεται επιθεώρηση της ιατρικής διατροφικής θεραπείας όσον αφορά οξείες επιπλοκές υπογλυκαιμία και οξεία ασθένεια, και άλλες νοσηρές παθολογικές καταστάσεις υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, νεφροπάθεια και καταβολική νόσος. Στο τελευταίο τμήμα γίνεται η ανασκόπηση των συστάσεων που αφορούν τον τρόπο ζωής (lifestyle) για την παρεμπόδιση ή την καθυστέρηση του διαβήτη. Πως προλαμβάνεται ο ΣΔ; Η σπουδαιότητα της πρόληψης του διαβήτη στις ομάδες υψηλού κινδύνου υπογραμμίζεται από την σημαντική αύξηση στην διάδοση του διαβήτη στις ΗΠΑ, τα τελευταία 11 χρόνια. Από τα πιο πρόσφατα διαθέσιμα στοιχεία, η αύξηση της διάγνωσης διαβήτη συνεχίζει αμείωτη διαμέσου της δεκαετίας του 1990 και όπως φαίνεται, συνεχίσει έτσι μέχρι και σήμερα. Η γενετική ευαισθησία φαίνεται να παίζει έναν δυναμικό ρόλο στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου 2 σε ορισμένους πληθυσμούς. [However, given that population gene pools shift quite slowly, the current epidemic likely reflects marked changes in lifestyle]. Αλλαγές στον γενικότερο τρόπο ζωής που χαρακτηρίζονται από μειωμένη φυσική δραστηριότητα και αυξημένη ενεργειακή κατανάλωση, προάγουν μαζί την παχυσαρκία, η οποία αποτελεί έναν αξιοσημείωτα ισχυρό παράγοντα κινδύνου για τον διαβήτη, η εμφάνιση του οποίου επηρεάζεται τόσο από τα γονίδια όσο και από την συμπεριφορά. Σωματικό βάρος Το υπερβολικό σωματικό λίπος αποτελεί ίσως τον πιο αξιοσημείωτο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση του διαβήτη τύπου 2. Εκτιμάται ότι ο κίνδυνος για διαβήτη τύπου 2 που αποδίδεται στην παχυσαρκία φτάνει στο 75%. Μια εντυπωσιακή αύξηση στην διάδοση της παχυσαρκίας, καθώς και στον διαβήτη, αναφέρεται στις μελέτες NHANES II και III. Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, πάνω από το 50% του πληθυσμού των ενηλίκων στις ΗΠΑ ήταν υπέρβαροι. Εάν η διάδοση της παχυσαρκίας εξακολουθεί να ακολουθεί αυξητική πορεία, είναι αναμενόμενο ότι και η διάγνωση του διαβήτη στον πληθυσμό θα αυξάνεται επίσης. Έχουν πραγματοποιηθεί πολυάριθμες διαιτητικές προσεγγίσεις που έχουν εστιαστεί στην απώλεια βάρους με την εφαρμογή υποθερμιδικών, υπολιπιδαιμικών διαιτολογίων, αύξηση της φυσικής
δραστηριότητας και στρατηγικές αλλαγής συμπεριφοράς. Είναι θλιβερό ότι η πρόληψη της παχυσαρκίας και η αποτελεσματική μείωση του σωματικού βάρους, έχει αποδειχθεί ότι είναι δύσκολο να επιτευχθεί και κυρίως να διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σύμφωνα με αυτά, οι φαρμακευτικοί παράγοντες που εντείνουν την μείωση βάρους και την διατήρηση της απώλειας βάρους έχουν πρόσφατα αρχίσει να συστήνονται σε μεμονωμένα άτομα που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να εκδηλώσουν σχετικές με την παχυσαρκία δυσμενείς παθολογικές καταστάσεις και ενώ άλλες μέθοδοι απώλειας βάρους έχουν προηγουμένως αποτύχει. Παρά τις δυσκολίες αυτές, αρκετές πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν το ενδεχόμενο ότι μια μέτρια, διατηρούμενη απώλεια βάρους δύναται να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη 2. Οι Wannamethee and Shaper αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο του διαβήτη στους άντρες οι οποίοι έβαλαν βάρος κατά την 12ετή περίοδο της συνεχούς παρακολούθησης. Οι υπέρβαροι άντρες οι οποίοι έχασαν βάρος είχαν μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Στην ομάδα της The Framingham Study, η διατηρούμενη απώλεια βάρους κατά τις δυο συνεχόμενες 8ετείς περιόδους οδήγησε σε 37% μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη. Ωστόσο, αυτοί που ξανακέρδισαν το βάρος που είχαν χάσει, απέτυχαν να κατορθώσουν οποιαδήποτε μείωση στον βαθμό επίπτωσης του διαβήτη. Τα στοιχεία μιας ακόμα κλινικής έρευνας υποστηρίζουν το ενδεχόμενο, η μείωση σωματικού βάρους να επιφέρει μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Στην μελέτη The Malmo Feasibility Study, τόσο η μείωση βάρους όσο και η καλή υγεία σχετίστηκαν με μειωμένη επίπτωση του διαβήτη, σε μια ομάδα ατόμων στα οποία έγιναν παρεμβάσεις στον ευρύτερο τρόπο ζωής τους, όταν συγκρίθηκαν με μια πληθυσμιακή ομάδα ελέγχου. Στη έρευνα The Da Qing Study, η δίαιτα, η άσκηση και η δίαιτα μαζί με την άσκηση, όλα μείωσαν την επίπτωση του διαβήτη συγκρινόμενα με τις συνθήκες ελέγχου. Στην μελέτη The Swedish Obese Subjects Study, τα παχύσαρκα άτομα με διατηρούμενη την απώλεια βάρους 2 χρόνια μετά από εγχείρηση (συγκεκριμένα, μετά από χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας), αποδείχθηκε να έχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο επίπτωσης διαβήτη τύπου 2 και υπερινσουλιναιμίας, σε σύγκριση με άλλα άτομα ελέγχου. Τα αποτελέσματα από μια άλλη 2ετή κλινική έρευνα, έδειξαν μειωμένο κίνδυνο εξέλιξης από μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη σε διαβήτη, μεταξύ ατόμων που τυχαία επιλέχθηκαν και ακολουθούσαν θεραπεία με ορλιστάτη, σε σύγκρισή με άλλα άτομα που τυχαία επιλέχθηκαν και ακολουθούσαν θεραπεία συμπεριφοράς (behavioral therapy). Η μελέτη The Finnish Diabetes Prevention Study περιλάμβανε 522 υπέρβαρα άτομα με μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη, τα οποία τυχαία διαχωρίστηκαν στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα που της εφαρμόστηκε εντατική παρέμβαση στον τρόπο ζωής. Η παρέμβαση αυτή περιλάμβανε μείωση βάρους (5% ή περισσότερο), μείωση του ολικού (<30% της ενεργειακής πρόσληψης) και του κορεσμένου λίπους (<10% της ενεργειακής πρόσληψης), αυξημένη πρόσληψη φυτικής ίνας (>15 gr/1.000 kcal) και αυξημένη φυσική δραστηριότητα (>4 ώρες/εβδομάδα). Τα άτομα στην ομάδα παρέμβασης ανέφεραν περισσότερες αλλαγές στις διατροφικές τους συνήθειες και στην φυσική τους δραστηριότητα, απ ότι τα άτομα της ομάδα ελέγχου. Η επιτυχία στην επίτευξη των στόχων στην ομάδα παρέμβασης παρουσίασαν ποικιλία εύρους από 25% (πρόσληψη φυτικής ίνας) μέχρι 86% (άσκηση). Η αθροιστική επίπτωση του διαβήτη μετά από 4 χρόνια ήταν 11% στην ομάδα παρέμβασης και 23% στην ομάδα ελέγχου. Ο κίνδυνος του διαβήτη ήταν μειωμένος κατά 58% στην ομάδα παρέμβασης, ένα αποτέλεσμα άμεσα συνδεδεμένο με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής. Στις ΗΠΑ, η μελέτη DPP εξέτασε την ασφάλεια και την επάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας και την τροποποίησης του τρόπου ζωής, ως προς τον έλεγχο βάρους και την φυσική δραστηριότητα. Η μελέτη ολοκληρώθηκε μόλις πρόσφατα, σχεδόν 1 χρόνο συντομότερα απ ότι προβλεπόταν, λόγω της αξιοσημείωτης επιτυχίας και των δυο τύπων παρέμβασης. Η μελέτη DPP περιλάμβανε 3.234 άτομα διαφόρων εθνικών υποβάθρων (45% συνυπολογισμός μειονοτήτων), όλοι εκ των οποίων είχαν μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη κατά την έναρξη της μελέτης. Οι συμμετέχοντες που
επιλέχθηκαν τυχαία να ακολουθήσουν εντατικό τρόπο ζωής μείωσαν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 κατά 58% μετά από σχεδόν 3 χρόνια στενής παρακολούθησης. Σημαντική μείωση του κινδύνου παρατηρήθηκε μεταξύ των υποομάδων σε σχέση με την εθνικότητα, την ηλικία, το φύλο, τον ΒΜΙ και την γλυκόζη νηστείας. Μεταξύ των ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών, η μείωση του κινδύνου ήταν 71%. Κατά μέσο όρο, τα άτομα της ομάδας παρέμβασης στον τρόπο ζωής μείωσαν τις % θερμίδες από το λίπος από ~34 σε ~27.5%, διατήρησαν την φυσική τους δραστηριότητα σε ~30 λεπτά ημερησίως (συνήθως με περπάτημα ή άλλη μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα) και έχασαν 5-7 % του αρχικού σωματικού τους βάρους. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το εύρημα ότι ο φαρμακευτικός παράγοντας που εξετάστηκε, η metformin, μείωσε τον κίνδυνο του διαβήτη κατά 31%, που αποτελεί μικρότερη ποσοστιαία μείωση από αυτήν που παρατηρήθηκε στην ομάδα παρέμβασης. Ωστόσο, αντίθετα με τον τρόπο ζωής, η metformin δεν ήταν σταθερά επιτυχής. Παρόλο που ήταν αποτελεσματική στους άντρες και στις γυναίκες σε όλες τις ομάδες διαφορετικής εθνικότητας, η metformin ήταν σχετικά αναποτελεσματική στους γηραιότερους εθελοντές και σ αυτούς που ήταν λιγότερο υπέρβαροι. Η ύπαρξη των ευεργετικών αποτελεσμάτων από την μεσολάβηση στον τρόπο ζωής που εφαρμόστηκε στις μελέτες The Finnish Diabetes Prevention Study και DPP υποστηρίζεται περαιτέρω από μια ανάλυση στα δεδομένα μιας άλλης έρευνας, της The Nurses Health Study, στην οποία τα άτομα κατηγοριοποιούνται ως χαμηλού κινδύνου με βάση ότι ισχύει για τον ΒΜΙ < 25 και με μια σειρά στοιχείων του τρόπου ζωής που εμπειρικά έχουν συσχετιστεί με μειωμένο κίνδυνο επίπτωσης διαβήτη μετά από 16 χρόνια συνεχούς παρακολούθησης. Τα αποτελέσματα της έρευνας αυτής έρχονται σαφώς να προστεθούν στις ισχυρές αποδείξεις ότι μια ουσιαστική παρέμβαση στον τρόπο ζωής μειώνει την επίπτωση του διαβήτη τύπου 2. Απαιτείται επιπλέον έρευνα στην κατεύθυνση υποστήριξης της άποψης αυτής, ότι δηλαδή η μακροπρόθεσμη επιτυχία των στρατηγικών παρέμβασης χρειάζεται για την διατήρηση των αλλαγών στον τρόπο ζωής. Άσκηση Παρόλο τ ότι η παχυσαρκία θεωρείται γενικά ως ο πιο περίοπτος μετατρέψιμος παράγοντας κινδύνου για τον διαβήτη τύπου 2, η μειωμένη φυσική δραστηριότητα αναγνωρίζεται επίσης ως ένας παράγοντας κινδύνου, ανεξάρτητα από την επιρροή του στο ενεργειακό ισοζύγιο. Μια σχέση μεταξύ της φυσικής δραστηριότητας και του διαβήτη τύπου 2, έχει προταθεί από μελέτες σε κοινωνικές ομάδες που είχαν εγκαταλείψει τον παραδοσιακό τρόπο ζωής ακολουθώντας σχεδόν κατ αποκλειστικότητα μια αδρανή καθιστική ζωή και παρουσίαζαν αξιοσημείωτες αυξήσεις στον ρυθμό επίπτωσης του διαβήτη τύπου 2. Πιο πρόσφατα, το γεγονός ότι ένας δραστήριος τρόπος ζωής πιθανόν να προλαμβάνει ή να καθυστερεί την διάγνωση του διαβήτη τύπου 2, έχει αποδειχθεί μέσα από πολυάριθμες μελέτες. Η προστασία από τον διαβήτη φαίνεται να συμβαίνει από μια μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα, όπως είναι το ζωηρό περπάτημα, καθώς και από την συμμετοχή σε δραστήρια άσκηση. Επιπλέον, η φυσική δραστηριότητα πιθανόν να προάγει ορισμένη προστασία κατά της θνησιμότητας σε όλα τα επίπεδα αντοχής της γλυκόζης, όπως έχει αποδειχθεί στους μεσήλικες άντρες. Ενδιαφέρον προς αυτήν την κατεύθυνση, παρουσιάζει μια μεγάλη παρατηρητική μελέτη που υποστηρίζει ότι τα επίπεδα καρδιοπνευμονικής υγείας στους άντρες επηρεάζουν το μέγεθος της επίδρασης της παχυσαρκίας στην υγεία. Δεν παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος στην θνησιμότητα παχύσαρκων αντρών εάν αυτοί βρίσκονταν σε καλή φυσική φόρμα, ενώ οι λιπόσαρκοι άντρες είχαν αυξημένη μακροζωία μόνο εάν βρίσκονταν σε καλή φυσική κατάσταση. Συνεπώς, η μέτρια έως καλή καρδιοπνευμονική υγεία πιθανόν να μειώνει τον κίνδυνο θνησιμότητας σε όλες τις κατηγορίες σύστασης του σώματος (σε λίπος).
Ποιες είναι οι διατροφικές συστάσεις για την πρόληψη του ΣΔ; Πρωτεΐνη Στις Η.Π.Α. η πρόσληψη πρωτεΐνης που συνιστάται, αποτελεί το 15-20% της μέσης ενεργειακής πρόσληψης και είναι σχεδόν αμετάβλητη για όλες τις ηλικίες, από την βρεφική μέχρι την ενήλικη ζωή ενώ φαίνεται να συνιστάται η ίδια ποσότητα και για τα άτομα με διαβήτη. Έχει θεωρηθεί πως τα άτομα με διαβήτη, έχουν λιγότερες διαταραχές στον μεταβολισμό της πρωτεΐνης εξαιτίας της ανεπάρκειας της ινσουλίνης και της μειωμένης της ευαισθησίας της. Παρ όλα αυτά, σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, έχει φανεί πως μια μέτρια υπεργλυκαιμία είναι δυνατόν να προκαλέσει ένα αυξημένο καταβολισμό πρωτεϊνών, που σημαίνει ιδιαίτερα αυξημένες ανάγκες των ασθενών αυτών σε πρωτεΐνη. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, που τους χορηγείται συμβατική ινσουλίνη, μελέτες κινητικής, έδειξαν αυξημένο πρωτεϊνικό καταβολισμό, γεγονός που σημαίνει πως ένα φυσιολογικό επίπεδο γλυκόζης και μια ικανοποιητική ποσότητα πρωτεΐνης απαιτούνται. Επειδή οι περισσότεροι ενήλικες καταναλώνουν 50% πρωτεΐνη περισσότερο από αυτό που απαιτείται, οι διαβητικοί φαίνεται να προστατεύονται από την πρωτεϊνική υποθρεψία. Η διαιτητική πρόσληψη πρωτεΐνης έχει αναφερθεί πως είναι η ίδια τόσο σε ασθενείς με νεφροπάθεια όσο και σε μη νεφροπαθείς. Όμως σε όλες τις έρευνες η πρόσληψη της πρωτεΐνης ήταν στα όρια μια συνηθισμένης διαιτητικής πρόσληψης και σπάνια ξεπερνούσε το 20% της ενεργειακής πρόσληψης. Η πρόσληψη πρωτεΐνης σε μια συνηθισμένη δόση δεν φαίνεται να σχετίζεται με την δημιουργία της διαβητικής νεφροπάθειας. Παρ όλα αυτά, καταναλώνοντας πρωτεΐνη άνω του 20% της ενεργειακής πρόσληψης δεν έχει αποδειχτεί να συντελεί στην διαβητική νεφροπάθεια και επομένως καλό είναι να αποφεύγονται προσλήψεις πρωτεΐνης άνω του 20% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης. Πολλές έρευνες σε υγιείς άτομα και σε ασθενείς με ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2, έχουν δείξει πως η γλυκόζη που προέρχεται από την πρωτεΐνη που πέπτεται δεν επηρεάζει στην γενική κυκλοφορία και επομένως η πρωτεΐνη δεν φαίνεται να αυξάνει τα επίπεδα της γλυκόζης του πλάσματος. Επιπλέον, το peak της γλυκόζης που προέρχεται μόνο από υδατάνθρακες είναι παρόμοιο με αυτό των υδατανθράκων και των πρωτεϊνών μαζί. Έτσι φαίνεται πως η πρωτεΐνη δεν μειώνει την απορρόφηση των υδατανθράκων. Σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 1, ο χρόνος που η γλυκόζη φτάνει στα peak της και η επακόλουθη μείωση της γλυκόζης ήταν παρόμοια τόσο μετά την χορήγηση υδατανθράκων όσο και με τον συνδυασμό υδατανθράκων με πρωτεΐνες μαζί. Οι μακροχρόνιες επιδράσεις των διαίτων υψηλές σε πρωτεΐνη και χαμηλές σε υδατάνθρακες είναι άγνωστες. Παρ όλα αυτά τέτοιες δίαιτες είναι δυνατόν να προκαλέσουν μια προσωρινή απώλεια βάρους και να βελτιώσουν τα επίπεδα γλυκόζης αλλά δεν έχει εξακριβωθεί εάν διατηρείται η απώλεια βάρους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η μακροχρόνια δράση όμως τέτοιων διαίτων είναι δυνατόν να αυξήσει τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης στο αίμα. Διαιτητικά Λίπη Η πρόσληψη διαιτητικού λίπους φαίνεται πως είναι ένας σημαντικός παράγοντας καθορισμού του κινδύνου επίπτωσης διαβήτη, ανεξάρτητα από την ολική θερμιδική πρόσληψη. Σχεδιάζοντας και χρησιμοποιώντας μια υπόθεση ελέγχου, παρατηρήθηκε ότι η αυξημένη πρόσληψη διαιτητικού λίπους σχετίστηκε θετικά με την διάγνωση του διαβήτη, σε έναν πληθυσμό δεύτερης γενιάς Ιαπωνοαμερικανών αντρών. Μετά από τροποποιήσεις της ολικής θερμιδικής πρόσληψης και της παχυσαρκίας, ο Marshall et al. ανέφερε αυξημένη επίπτωση του διαβήτη με την αυξημένη πρόσληψη διαιτητικών λιπών. Ωστόσο, τρεις μεγάλες έρευνες που βασίστηκαν στα ιστορικά ασθενών όταν τους
έγινε η διάγνωση διαβήτη, δεν αναγνώρισαν κάποια επίδραση του διαιτητικού λίπους στην επίπτωση του διαβήτη ή αλλιώς, πρότειναν διαφορετικές επιδράσεις διαφόρων υποομάδων διαιτητικού λίπους. Τα αποτελέσματα από δυο πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν ότι αυξημένη πρόσληψη πολυακόρεστων λιπών πιθανόν να σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο επίπτωσης διαβήτη τύπου 2, ανεξάρτητα από τον ΒΜΙ, την ολική ενεργειακή πρόσληψη, την φυσική δραστηριότητα και άλλους ενδεχόμενους παράγοντες επιρροής. Οι εν δυνάμει μηχανισμοί που διαφαίνονται από τα ευρήματα αυτά δεν είναι σαφείς. Αρκετές μελέτες υποδεικνύουν τα διαιτητικά λίπη ως έναν συντελεστή της ανθεκτικότητας στην ινσουλίνη ανεξάρτητο από την παχυσαρκία, ενώ άλλες έρευνες δεν συμφωνούν με την άποψη αυτή. Όπως και να χει, φαίνεται ότι όλοι οι τύποι διαιτητικού λίπους, εκτός από τα n-3 λιπαρά οξέα, ίσως να έχουν μια αρνητική επίδραση στην ευαισθησία της ινσουλίνης. Τα αποτελέσματα είναι περισσότερο σαφή όσον αφορά την βλαπτική επίδραση των κορεσμένων λιπών. Τα αποτελέσματα αυτά ίσως είναι περισσότερο έντονα μεταξύ ατόμων που είναι παχύσαρκα ή που έχουν χαμηλά επίπεδα φυσικής δραστηριότητας. Παρόλο που παλαιότερες δοκιμές σε ζώα υποστήριζαν μια λανθάνουσα επιβλαβή επίδραση του διαιτητικού λίπους στην έκκριση ινσουλίνης, πρόσφατες μελέτες σε ανθρώπινους πληθυσμούς έχουν αποτύχει να αποδείξουν είτε κλινικά είτε στατιστικά παρόμοια σημαντικά αποτελέσματα. Συνολικά, η επίδραση του διαιτητικού λίπους στον κίνδυνο του διαβήτη φαίνεται να έγκειται καταρχήν στην επίδραση των υψηλών σε λίπη διαίτων σε μακροπρόθεσμο ενεργειακό ισοζύγιο. Άλλες ειδικές μεταβολικές επιδράσεις του διαιτητικού λίπους είναι πιθανόν να συμβαίνουν, αλλά φαίνεται να παίζουν έναν ελάχιστα μικρό ρόλο επί του συνολικού κινδύνου εμφάνισης του διαβήτη. Δημητριακά Ολικής Αλέσεως / Φυτική Ίνα Πρόσφατες μελέτες παρέχουν προκαταρκτικά στοιχεία για μειωμένο κίνδυνο διαβήτη μέσα από αυξημένη πρόσληψη δημητριακών ολικής αλέσεως και διαιτητικής φυτικής ίνας. Στις δυο μελέτες The Nurses Health Study και The Iowa Women s Health Study, η αυξημένη πρόσληψη τροφών ολικής αλέσεως σχετίστηκε με σημαντική μείωση στην επίπτωση του διαβήτη τύπου 2. Μια υψηλότερη γλυκαιμική φόρτιση, υπολογισμένη και εφαρμοσμένη σε στοιχεία συχνότητας τροφικής πρόσληψης, σχετίστηκε με αυξημένη επίπτωση του διαβήτη σε άντρες και σε γυναίκες. Ως γλυκαιμική φόρτιση ορίζεται, το προϊόν της εκτίμησης του γλυκαιμικού δείκτη μιας τροφής και το υδατανθρακικό περιεχόμενο ενός ισοδυνάμου της. Στον ορισμό συμπεριλαμβάνεται και η ποιότητα και η ποσότητα του υδατάνθρακα που καταναλώθηκε. Ωστόσο η γλυκαιμική φόρτιση ή ο γλυκαιμικός δείκτης δεν παρουσίασαν συσχέτιση με τον βαθμό επίπτωσης του διαβήτη στην έρευνα The Iowa Women s Health Study. Θρεπτικά Μικροσυστατικά Συγκεκριμένα θρεπτικά μικροσυστατικά είναι πιθανόν ότι επηρεάζουν τον μεταβολισμό της γλυκόζης και της ινσουλίνης, αλλά τα δεδομένα είναι ανεπαρκή και αντιφατικά. Εντός του εύρους που είναι δυνατόν να επιτευχθεί από την τροφική πρόσληψη, οι άντρες με υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα α-τοκοφερόλης έχουν μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη συγκριτικά με άντρες με χαμηλότερες συγκεντρώσεις α-τοκοφερόλης. Τα αποτελέσματα ερευνών που εξέτασαν τις επιδράσεις της βιταμίνης Ε στην ευαισθησία ινσουλίνης ήταν διφορούμενα. Ανεπαρκείς προσλήψεις μαγνησίου, ψευδαργύρου και χρωμίου έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του διαβήτη. Ωστόσο, ούτε η αποτελεσματικότητα ούτε η ασφάλεια της χρήσης συμπληρωμάτων έχει αποδειχθεί.
Αλκοόλ Σε σύγκριση με την αποχή και την κατάχρηση αλκοόλ, η μέτρια συντηρητική πρόσληψη αλκοόλ έχει συσχετιστεί με βελτιωμένη ευαισθησία ινσουλίνης και μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Ωστόσο, είναι ανεπαρκή τα δεδομένα προκειμένου να στηριχθεί μια ειδική σύσταση για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 και οι ενδεχόμενες βλαπτικές επιδράσεις της βαριάς πόσης αλκοόλ θα πρέπει να ληφθούν υπ όψιν. Αγελαδινό Γάλα Τα περιστατικά διαβήτη τύπου 1 αντιστοιχούν στο 10% των συνολικών διαγνώσεων διαβήτη και, όπως συμβαίνει και με τον διαβήτη τύπου 2, καθορίζονται με την συμβολή τόσο γενετικών όσο και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η πρώιμη χορήγηση αγελαδινού γάλακτος στα βρέφη είναι πιθανόν ότι αποτελεί έναν περιβαλλοντικό παράγοντα που συνεισφέρει στην εμφάνιση του διαβήτη στην παιδική ηλικία, αλλά η τεκμηρίωση μέσα από την έρευνα αυτού του ενδεχομένου είναι αντιφατική. Μέχρι σήμερα δεν έχουν διευκρινιστεί σαφώς οι διατροφικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου 1. Εμφάνιση του Διαβήτη τύπου 2 σε Μικρή Ηλικία Παρόλο που τα περισσότερα περιστατικά διαβήτη που γίνεται η διάγνωσή τους σε παιδιά είναι διαβήτης τύπου 1, πρόσφατα έχουν αναφερθεί όχι-τύπου 1 φαινότυποι, ιδιαίτερα μεταξύ νέων μειονοτήτων. Έτσι, η εμφάνιση του διαβήτη τύπου 2 σε μικρή ηλικία αποτελεί πλέον ένα καινούργιο πεδίο έρευνας. Η παχυσαρκία και η φυσική δραστηριότητα φαίνεται να διακατέχουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της κατάστασης αυτής, ωστόσο, δεν έχουν ακόμα συγκεντρωθεί επαρκή στοιχεία που να δικαιολογούν οποιαδήποτε σαφή σύσταση για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 στα παιδιά, μέχρι σήμερα. Ισχυρισμοί Υπάρχουν ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν την ορθότητα των κάτωθι ισχυρισμών: * Διατηρήσιμη, μέτρια απώλεια βάρους ύψους ~ 5-7 % του σωματικού βάρους μετά από μείωση της ενεργειακής πρόσληψης, μείωση της πρόσληψης διαιτητικού λίπους και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, θα μείωνε τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2. * Μεθοδικά προγράμματα που δίνουν έμφαση σε αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι απαραίτητα για την επίτευξη αυτών των στόχων. * Όλα τα άτομα, ιδιαίτερα τα μέλη της οικογένειας των ατόμων με διαβήτη τύπου 2, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ακολουθούν μια τακτική σωματική άσκηση για να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2. Τόσο η μέτρια όσο και η πιο δραστήρια άσκηση, μειώνουν τον κίνδυνο για μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη και διαβήτη τύπου 2. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις που υποστηρίζουν την ορθότητα των κάτωθι ισχυρισμών: * Αυξημένη πρόσληψη δημητριακών ολικής αλέσεως και διαιτητικής φυτικής ίνας είναι πιθανόν ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. * Μειωμένη πρόσληψη ολικού λίπους, ιδιαίτερα κορεσμένων λιπών, πιθανόν να βελτιώσει την ευαισθησία ινσουλίνης και να μειώσει τον κίνδυνο διαβήτη, ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους. Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για την ορθότητα του κάτωθι ισχυρισμού:
Αυξημένη πρόσληψη πολυακόρεστων λιπών, δεδομένου ότι η ολική ενεργειακή πρόσληψη κυμαίνεται σε επίπεδα που καθιστούν εφικτό τον έλεγχο βάρους, είναι πιθανόν ότι μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2. Οι ακόλουθοι ισχυρισμοί είναι βασισμένοι στην ομοφωνία των εμπειρογνωμόνων: * Δεν μπορούν να γίνουν διατροφικές συστάσεις για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 1. Ο θηλασμός ενδέχεται να είναι ωφέλιμος. * Παρόλο που η αυξημένη διάδοση της παχυσαρκίας από την παιδική ακόμα ηλικία πιθανόν να σχετίζεται με την αύξηση της επίπτωσης του διαβήτη τύπου 2, ιδιαίτερα σε μειονότητες εφήβων, τα παρόντα αποδεικτικά στοιχεία είναι ανεπαρκή για να εγγυηθούν το ευεργετικό αποτέλεσμα οποιονδήποτε συγκεκριμένων συστάσεων για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 στους εφήβους. Αυξημένη φυσική δραστηριότητα, μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη, μειωμένη πρόσληψη διαιτητικού λίπους και αποτελεσματικός έλεγχος βάρους, είναι πιθανόν ότι επιφέρουν ωφέλιμα αποτελέσματα. Επίλογος Ο υγιεινολόγος αυτός που η γνώμη του ως ειδικού θεωρείται η σημαντικότερη στο να ορίσει την ιατρική διατροφική θεραπεία για τον διαβήτη, είναι ο πτυχιούχος διαιτολόγος (registered dietician RD) ο οποίος έχει την γνώση και την εξειδίκευση, όσον αφορά τον χειρισμό του διαβήτη. Πρόσφατες ανερχόμενες έρευνες αποδεικνύουν ότι, η ιατρική διατροφική θεραπεία (ΜΝΤ) που ορίζεται από τους πτυχιούχους διαιτολόγους (RDs) έχει ως αποτέλεσμα, την ελάττωση κατά 1,0% της HbA1c (γλυκοζιλιωμένη αιμογλοβίνη) σε ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση διαβήτη τύπου Ι, την ελάττωση κατά 2,0% της HbA1c σε ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση διαβήτη τύπου ΙΙ και την ελάττωση κατά 1,0% της HbA1c σε ασθενείς με μέση χρονική διάρκεια 4 χρόνων του διαβήτη τύπου ΙΙ. Η αποτελεσματικότητα της προερχόμενης από διαιτολόγο ιατρικής διατροφικής θεραπείας όσον αφορά την βελτίωση υπάρχουσας δυσλιπιδαιμίας, έχει επίσης αναφερθεί. Εν τούτοις, είναι ζωτικής σημασίας ότι όλα τα μέλη του team που σχετίζονται με την θεραπεία και τον χειρισμό του διαβήτη, θα έχουν πλήρη γνώση της ιατρικής διατροφικής θεραπείας και θα στηρίζουν τους ασθενείς τους στην προσπάθεια τους να πραγματοποιήσουν τις αλλαγές εκείνες που είναι επιτακτικές στον τρόπο ζωής τους. Γράφουν Παναγιωτοπούλου Ευαγγελία, Διαιτολόγος Διατροφολόγος, Πτυχιούχος Α.ΤΕ.Ι.Θ. Παπαχρήστος Παρασκεύας, Διαιτολόγος Διατροφολόγος, Πτυχιούχος Α.ΤΕ.Ι.Θ., M.Sc. στη Διασφάλιση Ποιότητας Κούτσικας Κωνσταντίνος, Διαιτολόγος Διατροφολόγος, Πτυχιούχος Α.ΤΕ.Ι.Θ., M.Sc. στην Κλινική Διατροφή