Αντιμετώπιση ευμεγέθους υπογλωττιδικού αιμαγγειώματος με προπρανολόλη σε βρέφος με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 24: 285-291, Παιδιατρική 2012 ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 4 285 Αντιμετώπιση ευμεγέθους υπογλωττιδικού αιμαγγειώματος με προπρανολόλη σε βρέφος με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια Κ. Χιονά 1, Ι. Κωνσταντινίδης 2, Ά. Χατζηαβραμίδης 2, Ε. Kιτσιοπούλου 3, Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου 1, Μ. Εμποριάδου 1, Κ. Χαϊδοπούλου 1 1 Δ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο Παπαγεωργίου 2 Β ΩΡΛ Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο Παπαγεωργίου 3 Αναισθησιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Propranolol treatment of an infantile sizeable subglottic haemangioma causing severe respiratory distress Chiona K, Konstantinidis I, Chatziavramidis A, Kitsiopoulou E, Papadopoulou-Legbelou K, Eboriadou M, Haidopoulou K 4 th Pediatric Dept AUTh, "Papageorgiou" Hospital, Thessaloniki, Greece 2 nd ORL Dept AUTh, "Papageorgiou" Hospital, Thessaloniki, Greece Anesthesiology Dept, "Papageorgiou" Hospital, Thessaloniki, Greece Paediatr Ν Gr 2012, 24: 285-291 Περίληψη: Το υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα είναι ένας σπάνιος, καλοήθης όγκος της παιδικής ηλικίας, που εμφανίζεται κατά τις πρώτες εβδομάδες ζωής με κύρια εκδήλωση τον εισπνευστικό συριγμό. Μπορεί να προκαλέσει σημαντική απόφραξη στην περιοχή του λάρυγγα και να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή. Περιγράφουμε την περίπτωση ενός κοριτσιού ηλικίας 50 ημερών με υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα που εκδηλώθηκε με εισπνευστικό συριγμό από την ηλικία των 3 εβδομάδων και σοβαρά συμπτώματα απόφραξης αεραγωγού για τα οποία χρειάστηκε σε δύο περιπτώσεις ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Κατά τη μικρολαρυγγοσκόπηση ανευρέθηκε υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα που προκαλούσε απόφραξη του λάρυγγα 80% και επιβεβαιώθηκε με μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Χορηγήθηκε προπρανολόλη από του στόματος με σημαντική και ταχεία ανταπόκριση. Τέσσερεις μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας το βρέφος αναπτύσσεται καλά και παραμένει ασυμπτωματικό. Ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος έδειξε σημαντική βελτίωση του βαθμού απόφραξης. Η περίπτωση του βρέφους είναι σπάνια και ενισχύει την άποψη ότι η προπρανολόλη μπορεί να αποτελέσει την πρώτη γραμμή συντηρητικής αντιμετώπισης και για τα υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα. Επιπλέον παρουσιάζει ενδιαφέρον για την καθημερινή κλινική πράξη, καθώς υπεν- Abstract: Subglottic haemangioma is a rare, benign tumor of childhood, presenting mainly during the first weeks of life with inspiratory stridor. It can cause significant obstruction of the larynx and therefore endanger the lives of children. We describe the case of a 50 days aged girl with subglottic haemangioma presenting as inspiratory stridor from the age of 3 weeks and severe symptoms of airway obstruction, requiring hospitalisation twice. Diagnosis was made by fibrolaryngoscopy which showed a subglottic haemangioma obstructing 80 % of the laryngotracheal airway and confirmed by neck-chest MRI. Oral propranolol treatment induced significant and rapid response. Four months later, she remains free of symptoms with no mal growth. Repeated endoscopy confirmed significant improvement of the degree of her airway compromise. The case of this infant supports the use of propranolol as first line conservative management of subglottic haemangiomas. It is also relevant to daily clinical practice, as it underlines that, despite its rarity, subglottic haemangioma is the most likely diagnosis in an infant with no history of intubation presenting with biphasic (inspiratory and expiratory) stridor, especially when hemangiomas of the skin coexist. Finally, it proves the importance of multidisciplinary aproach (paediatricians, anesthesiologists and ENT) for

286 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 θυμίζει ότι, παρά τη σπανιότητά του, το υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα είναι η πιο πιθανή διάγνωση σε ένα βρέφος χωρίς ιστορικό διασωλήνωσης που εμφανίζει διφασικό (εισπνευστικό και εκπνευστικό) συριγμό, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν αιμαγγειώματα του δέρματος. Τέλος, υποδεικνύει τη σημασία της καλής συνεργασίας μεταξύ ειδικοτήτων (παιδιάτρων, αναισθησιολόγων και ΩΡΛ) για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. the treatment of these patients. Λέξεις-Κλειδιά: υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα, εισπνευστικός συριγμός, προπρανολόλη Εισαγωγή Τα αιμαγγειώματα αποτελούν τους συχνότερους καλοήθεις όγκους της βρεφικής και παιδικής ηλικίας, καθώς εμφανίζονται σε ποσοστό 4-10% των βρεφών 1. Τα υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα όμως είναι σπάνια και υπολογίζονται στο 1,5% όλων των συγγενών ανατομικών ανωμαλιών της περιοχής του λάρυγγα 2. Εμφανίζονται συνήθως μετά τις πρώτες εβδομάδες της ζωής και είναι συχνότερα στα κορίτσια. Μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρή απόφραξη στην περιοχή του λάρυγγα, ιδιαίτερα κατά τη διαδρομή λοιμώξεων, και να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή των ασθενών. Η σπανιότητά τους ευθύνεται για το γεγονός ότι συχνά παραβλέπονται στη διαφορική διάγνωση ενός βρέφους με εισπνευστικό συριγμό. Τα βρέφη κατά κανόνα είναι ασυμπτωματικά στη γέννηση και εκδηλώνουν εισπνευστικό συριγμό, αναπνευστική δυσχέρεια και δυσκολίες κατά τη σίτιση τις πρώτες (3-5) εβδομάδες της ζωής ενώ το κλάμα τους είναι φυσιολογικό. Λιγότερο συχνή εκδήλωση είναι η εικόνα «λαρυγγίτιδας» που επιμένει ή υποτροπιάζει συχνά. Αν και αυτοπεριοριζόμενα σε βάθος χρόνου, όταν είναι μεγάλα σε μέγεθος, δημιουργούν σοβαρά αποφρακτικά φαινόμενα, σε βαθμό που μπορεί να απαιτηθεί τραχειοστομία που να εξασφαλίζει τον αερισμό του παιδιού και να παραμείνουν για αρκετά χρόνια μέχρι την υποστροφή τους. Τα στεροειδή στο παρελθόν ήταν η μόνη διαθέσιμη αποτελεσματική φαρμακευτική θεραπεία αλλά η παρατεταμένη χρήση τους οδηγεί σε σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Την τελευταία δεκαετία παρατηρούνται σημαντικές εξελίξεις στην αντιμετώπισή τους καθώς η προσθήκη της προπρανολόλης στους διαθέσιμους φαρμακευτικούς παράγοντες για την αντιμετώπιση των δερματικών αιμαγγειωμάτων επεκτείνεται με επιτυχία και στα υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα 3. Key-words: subglottic haemangioma, stridor, propanolol Περιγραφή Περίπτωσης Βρέφος θήλυ προσκομίστηκε στην Κλινική μας σε ηλικία 50 ημερών λόγω σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας. Η παρούσα νόσος άρχισε δύο 24ωρα πριν την εισαγωγή, όταν το βρέφος εμφάνισε έντονα θορυβώδη αναπνοή και δυσκολία στη σίτιση με σταδιακή επιδείνωση. Πρόκειται για το πρώτο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων, χωρίς συγγένεια μεταξύ τους, που γεννήθηκε με φυσιολογικό τοκετό την 40 η εβδομάδα της κύησης. Το βάρος γέννησης ήταν 3690gr (75 η -90 η ΕΘ), το μήκος 51cm (50 η -75 η ΕΘ) και η περίμετρος κεφαλής 35,5cm (75 η -90 η ΕΘ), ενώ δεν αναφέρονται προβλήματα κατά την παραμονή του στο μαιευτήριο. Από τη λήψη του ιστορικού προκύπτει ότι το βρέφος εμφανίζει «θορυβώδη αναπνοή» από την ηλικία των 20 ημερών που αποδόθηκε από τον παιδίατρο σε πιθανή λαρυγγομαλάκυνση καθώς και ότι νοσηλεύθηκε σε παιδιατρική κλινική άλλου νοσοκομείου της πόλης μας σε ηλικία 40 ημερών για τα ίδια συμπτώματα με τη διάγνωση οξεία βρογχιολίτιδα. Κατά την κλινική εξέταση το βρέφος εμφάνιζε έντονο εισπνευστικό συριγμό (stridor) ακουστό και χωρίς στηθοσκόπιο καθώς και ήπιο εκπνευστικό συριγμό, εισολκές υποχονδρίων, στέρνου και σφαγής, ταχύπνοια με αριθμό αναπνοών 55/ min, καρδιακή συχνότητα 150/min και κορεσμό αιμοσφαιρίνης με παλμική οξυμετρία (SpO 2 ):95% ενώ ήταν απύρετο (ΘΣ: 36 o C). Επιπλέον εμφάνιζε ένα αιμαγγείωμα 3 x 1,5 εκ στην αριστερή πρόσθια επιφάνεια του θώρακα (κάτω από την κλείδα) και ένα μικρότερο στο δεξί άνω βλέφαρο. Από την κλινική εξέταση των υπολοίπων συστημάτων δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Το βρέφος εμφάνιζε φυσιολογική ψυχοκινητική ανάπτυξη και ικανοποιητική πρόσληψη βάρους (Β.Σ. 4900gr, 75 η -90 η ΕΘ). Αντιμετωπίσθηκε άμεσα με εφ άπαξ χορήγηση

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 4 287 Εικ 1. Ενδοσκοπικός έλεγχος αεραγωγού υπό αναισθησία με αυτόματη αναπνοή Εικ 2. Ενδοσκοπική εικόνα παρουσίας αιμαγγειώματος υπογλωττιδικά που αποφράσσει τον αεραγωγό κατά 80%. (Τα λευκά βέλη υποδεικνύουν τα όρια του όγκου). νεφελοποιημένης αδρεναλίνης (3mg) και δεξαμεθαζόνης ενδοφλεβίως σε δόση 0,6 mg/kg με βελτίωση της κλινικής του εικόνας και εισήχθη στην κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση και διερεύνηση. Ο εργαστηριακός έλεγχος του βρέφους ήταν αρνητικός για λοίμωξη: Αριθμός Λευκών αιμοσφαιρίων 8.930/mm 3, πολυμορφοπύρηνα 23%, λεμφοκύτταρα 60%, μονοκύτταρα 9%, Αιμοσφαιρίνη: 12,6g/dL, Αιμοπετάλια: 519.000/mm 3, η C αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP) <0,5 mg/dl και η ακτινογραφία θώρακος φυσιολογική. Το βρέφος συνέχισε να λαμβάνει δεξαμεθαζόνη συστηματικά καθώς και νεφελοποιημένη βουδεσονίδη με βελτίωση της αναπνευστικής δυσχέρειας και αποκατάσταση της σίτισης, ωστόσο ο εισπνευστικός συριγμός επέμενε και κατά διαστήματα ήταν ακουστός και χωρίς ακουστικά. Συνδυάζοντας το ιστορικό της «θορυβώδους αναπνοής» από την ηλικία των 20 ημερών και την παρουσία αναπνευστικής δυσχέρειας με έντονο εισπνευστικό συριγμό τέθηκε η υπόνοια ανατομικής ανωμαλίας στην περιοχή του λάρυγγα. Επιπλέον, η απουσία ιστορικού διασωλήνωσης, η παρουσία του αιμαγγειώματος στη πρόσθια θωρακική χώρα καθώς και η σημαντική βελτίωση της κλινικής εικόνας μετά τη χορήγηση στεροειδών έθεσαν πρώτη στη διαφορική διάγνωση την ύπαρξη υπογλωττιδικού αιμαγγειώματος. Πραγματοποιήθηκε ενδοσκόπηση αεραγωγού υπό γενική αναισθησία. Ο αερισμός κατά την αναισθησία έγινε με ρινοφαρυγγικό σωλήνα ώστε να μην παρεμποδίζεται ο έλεγχος του αεραγωγού από τον αναισθησιολογικό σωλήνα ενώ το παιδί έχει αυτόματη αναπνοή (Εικόνα 1). Η ενδοσκόπηση επιβεβαίωσε την κλινική υποψία καθώς διαπιστώθηκε η παρουσία υπογλωττιδικού μορφώματος με χαρακτηριστικά αιμαγγειώματος αριστερά που απέφρασσε σημαντικά τον αεραγωγό (απόφραξη 80%) (Εικόνα 2). Ακολούθησε η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας της περιοχής του τραχήλου που επιβεβαίωσε και κατέγραψε με ακρίβεια τη θέση και το μέγεθος του αιμαγγειώματος (Εικόνες 3 και 4). Επιπλέον, προκειμένου να αποκλεισθεί η ύπαρξη αιμαγγειωμάτων στον εγκέφαλο και στα εσωτερικά όργανα διενεργήθηκαν μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και υπερηχοτομογράφημα κοιλίας, τα οποία ήταν φυσιολογικά. Μετά τη διάγνωση, αποφασίστηκε αν και η απόφραξη ήταν σημαντική- αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση του παιδιού με τη χορήγηση προπρανολόλης από του στόματος. Προηγήθηκε πλήρης παιδοκαρδιολογικός έλεγχος με ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα καρδιάς προκειμένου να αποκλεισθούν νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος που θα αποτελούσαν αντένδειξη για τη χορήγηση προπρανολόλης. Επιπλέον έγινε πλήρης βιοχημικός έλεγχος και έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας. Η προπρανολόλη χορηγήθηκε με παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας πριν και μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Η αρχική δόση της προπρανολόλης ήταν 1mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 7 ημέρες που έγινε ανεκτή χωρίς προβλήματα και αυξήθηκε στη συνέχεια στα 2mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις που ήταν και το τελικό σχήμα, ενώ παράλληλα έγινε σταδιακή διακοπή της δεξαμεθαζόνης.

288 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 Εικ 5. Ενδοσκοπική εικόνα του αιμαγγειώματος 4 μήνες μετά θεραπεία με προπρανολόλη όπου καταγράφεται μια μείωση του μεγέθους του κατά 50%. (Τα λευκά βέλη υποδεικνύουν τα όρια του όγκου) Εικ 3 και 4. Μαγνητική τομογραφία περιοχής του λάρυγγα: παρουσία μορφώματος (σημειώνεται με τα βέλη) με χαρακτήρες αιμαγγειώματος και διαστάσεις 8,3 x 7,2 x 4,4 mm. Εντοπίζεται στο ύψος της αριστερής φωνητικής χορδής, εκτείνεται υπογλωττιδικά και προβάλλει στον αυλό της αεροφόρου οδού. Ο εισπνευστικός συριγμός υποχώρησε από το πρώτο 24ωρο ενώ ήταν εντυπωσιακή η σταδιακή υποχώρηση των δερματικών αιμαγγειωμάτων λίγα 24ωρα μετά την έναρξη της αγωγής. Το βρέφος εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση δύο εβδομάδες αργότερα, με οδηγίες για φαρμακευτική αγωγή με προπρανολόλη στο σπίτι και τακτική παρακολούθηση στα εξωτερικά ιατρεία ανά 3 εβδομάδες. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει πλήρη κλινική εξέταση, καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και του βάρους σώματος και αναπροσαρμογή της δόσης της προπρανολόλης (εφ όσον χρειάζεται). Σε ηλικία 6 μηνών, τέσσερις μήνες μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, το βρέφος παραμένει σε άριστη γενική κατάσταση, ασυμπτωματικό και με ικανοποιητική πρόσληψη βάρους. Διενεργήθηκε επαναληπτική ενδοσκόπηση που επιβεβαίωσε την κλινική βελτίωση, καθώς το ποσοστό απόφραξης του αεραγωγού από το αιμαγγείωμα εκτιμήθηκε πλέον σε 40% (Εικόνα 5). Η περαιτέρω αντιμετώπιση του βρέφους περιλαμβάνει συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής τουλάχιστον μέχρι την ηλικία των 12 μηνών, σύμφωνα με τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα 3 και τακτική παρακαολούθηση.. Συζήτηση Τα υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα αποτελούν σπάνιο καλοήθη όγκο της βρεφικής και παιδικής ηλικίας. Σε νεογνά και μικρά βρέφη μπορεί να προκαλέσουν σοβαρά αποφρακτικά συμπτώματα καθώς ο υπογλωττιδικός χώρος αντιπροσωπεύει το στενότερο σημείο της λαρυγγοτραχειακής οδού σε αυτές τις ηλικίες. Ενδιαφέρον είναι ότι 1-2% των ατόμων με δερματικό αιμαγγείωμα έχουν και υπογλωττιδικό, ενώ αντίστροφα 50% των ατόμων με υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα εμφανίζουν και δερματικό, συνήθως στην περιοχή της κεφαλής ή του τράχηλου 4. Η άποψη που επικρατεί, είναι ότι τα υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα είναι ήδη παρόντα κατά το χρόνο της γέννησης (έχουν τη μορφή ενός μικρού, αποχρωματισμένου αγγείου). Παρουσιάζουν μια ταχεία φάση ανάπτυξης μέσα στις πρώτες 6-8 εβδο-

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 4 289 μάδες της ζωής, χρονικό διάστημα κατά το οποίο τα βρέφη εκδηλώνουν συμπτώματα. Το μέγεθος του αιμαγγειώματος αυξάνει απότομα και αποφράσσει τον υπογλωττιδικό χώρο με πλέον τυπική κλινική εκδήλωση την εμφάνιση εισπνευστικού ή και διφασικού (εισπνευστικού και εκπνευστικού) συριγμού. Στην περιγραφόμενη περίπτωση η «θορυβώδης αναπνοή» έγινε αντιληπτή από τους γονείς στην ηλικία περίπου των 20 ημερών και το γεγονός ότι αποδόθηκε σε πιθανή λαρυγγομαλάκυνση από τον παιδίατρο δηλώνει ότι επρόκειτο για εισπνευστικό συριγμό. Αν και η λαρυγγομαλάκυνση εκδηλώνεται συνήθως με εισπνευστικό συριγμό από τη γέννηση, είναι αρκετές οι περιπτώσεις που η συμπτωματολογία γίνεται περισσότερο εμφανής μέσα στις πρώτες εβδομάδες της ζωής. Η προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων σε βαθμό ανάγκης για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, η μη διαφοροποίηση της έντασης του συριγμού με την αλλαγή θέσης, το αρνητικό για διασωλήνωση περιγεννητικό ιστορικό και τέλος η παρουσία αιμαγγειωμάτων στο δέρμα είναι σημεία που οδήγησαν στη σκέψη υπογλωττιδικού αιμαγγειώματος στη δική μας περίπτωση. Η διάγνωση τίθεται με ενδοσκόπηση (λαρυγγοσκόπηση ή βρογχοσκόπηση) όπου τυπικά ανευρίσκεται μια ασύμμετρη, λεία, υποβλεννογόνια, ελαστική, ρόδινη ή υποκύανη μάζα στον υπογλωττιδικό χώρο. Η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας επιβεβαιώνει τη διάγνωση και προσδιορίζει την έκταση της βλάβης καθώς και την ύπαρξη αιμαγγειωμάτων σε άλλα μέρη του σώματος όπως πχ ο εγκέφαλος. Η ιστολογική επιβεβαίωση με βιοψία από την περιοχή της βλάβης είναι πρακτική που δεν συνηθίζεται καθώς τα ενδοσκοπικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά και επιπλέον υπάρχει ο κίνδυνος επιδείνωσης της απόφραξης. Την ίδια τακτική ακολουθήσαμε και στην παρούσα περίπτωση. Η φυσική ιστορία των υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων είναι συνήθως παρόμοια με αυτών που εντοπίζονται στο δέρμα. Μετά από την αρχική φάση ταχείας ανάπτυξης που μπορεί να διαρκέσει 6-12 μήνες, ακολουθεί φάση σταθεροποίησης και τέλος έπεται η φάση υποστροφής που εξελίσσεται αργά, τουλάχιστον επί 18 μήνες. Ωστόσο, σε αρκετές περιπτώσεις αναφέρεται ότι χρειάζεται ακόμη μεγαλύτερος χρόνος και έτσι υπολογίζεται ότι το 50% των υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων έχουν υποστραφεί στην ηλικία των 5 χρόνων, 70% στην ηλικία των 7 χρόνων ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις που η υποστροφή συνεχίστηκε μέχρι τα 12 χρόνια 5. Παρά την καλοήθη σε βάθος χρόνου πορεία των αιμαγγειωμάτων, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι αυτά που εντοπίζονται υπογλωττιδικά μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή των ασθενών και ο χρόνος της υποχώρησής τους δεν μπορεί εξ αρχής να προβλεφθεί. Θα χρειαστούν πολύ συχνά φαρμακευτική ή χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ εάν αφεθούν χωρίς καμία θεραπεία η θνητότητα ανέρχεται έως και 50% 6. Οι επιλογές αντιμετώπισης των μεγάλων υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων που δημιουργούν σημαντική απόφραξη περιλαμβάνουν τη χορήγηση στεροειδών (συστηματικά ή τοπική έγχυση), την ρίκνωση με laser, τη χειρουργική αφαίρεση και τη διενέργεια τραχειοστομίας ενώ πολύ πιο πρόσφατη επιλογή αποτελεί η φαρμακευτική αγωγή με προπρανολόλη, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στα δερματικά αιμαγγειώματα της βρεφικής ηλικίας. Σπανιότερα αναφέρονται στη βιβλιογραφία περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με ακτινοβόληση ή χορήγηση φαρμάκων όπως η βινκριστίνη και η ιντερφερόνη α 7. Δεδομένης της σπανιότητας των υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων, δεν υπάρχει προς το παρόν ομοφωνία ως προς την ιδανική διαχείρισή τους. Η εξαγωγή συμπερασμάτων με βάση αναδρομικές μελέτες δυσχεραίνεται επί πλέον από το γεγονός ότι αρκετοί ασθενείς αντιμετωπίζονται με συνδυασμό περισσότερων της μιας μεθόδων. Τέλος, όλες οι διαθέσιμες σήμερα επιλογές, εμφανίζουν περιορισμούς και δυνητικούς κινδύνους ή παρενέργειες. Η μακροχρόνια χορήγηση στεροειδών σχετίζεται με την εκδήλωση συνδρόμου Cushing, διαταραχών της σωματικής ανάπτυξης, δασυτριχισμό, αρτηριακή υπέρταση, καρδιομυοπάθεια και ανοσοκαταστολή. Η τοπική εφαρμογή στεροειδών έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα και τελικά 2/3 των παιδιών οδηγήθηκαν σε τραχειοστομία. Διάφορες χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης έχουν περιγραφεί. Η πλέον πρόσφατη είναι η ενδοσκοπική ρίκνωση με laser με αρκετά καλά αποτελέσματα, ωστόσο αναφέρονται ουλές και στενώσεις ως πιθανές επιπλοκές. Στο παρελθόν ήταν σημαντικός ο αριθμός των παιδιών που οδηγούταν σε τραχειοστομία για 2-3 χρόνια μέχρι την υποχώρηση του αιμαγγειώματος. Η τραχειοστομία σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα στα βρέφη. Η χορήγηση προπρανολόλης αν και αποτελεί πρό-

290 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 σφατη επιλογή έχει πολλούς υποστηρικτές καθώς είναι μη επεμβατική και δεν έχει τις ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών 3,6,7. Η προπρανολόλη είναι ένας μη εκλεκτικός β-αναστολέας που χρησιμοποιείται τουλάχιστον τα τελευταία 40 χρόνια σε παιδιά και βρέφη με καρδιολογικά προβλήματα. Η δράση της στα αιμαγγειώματα διαπιστώθηκε τυχαία, όταν παρατηρήθηκε υποχώρηση του μεγέθους τους σε άτομα που ελάμβαναν παράλληλα προπρανολόλη για καρδιολογικά προβλήματα ενώ η πρώτη αναφορά υποχώρησης αιμαγγειωμάτων σε βρέφη μετά τη χορήγηση προπρανολόλης έγινε το 2008 8. Σύντομα ακολούθησαν ανακοινώσεις και από άλλους ερευνητές που επιβεβαίωσαν την επιτυχή αντιμετώπιση υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων με προπρανολόλη, αν και αναφέρθηκαν επίσης περιπτώσεις μη απάντησης και αποτυχίας 3. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης της δεν έχει διευκρινισθεί, πιστεύεται όμως ότι προκαλεί αγγειοσύσπαση στα τριχοειδή, ελαττωμένη έκφραση αυξητικών παραγόντων στο αγγειακό ενδοθήλιο και απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών με τελικό αποτέλεσμα την αναστολή της περαιτέρω αύξησης του μεγέθους των αιμαγγειωμάτων και την προαγωγή της υποστροφής τους 4,8,9. Η προπρανολόλη αποτελεί στις ημέρες μας πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση των υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων, ενδεχομένως αρχικά σε συνδυασμό με βραχείας διάρκειας χορήγηση συστηματικών στεροειδών τακτική που ακολουθήθηκε και στη δική μας περίπτωση 10. Ως β-αναστολέας είναι πιθανό να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπόταση, βραδυκαρδία, βρογχόσπασμο, αδυναμία/καταβολή, διαταραχές ύπνου, εφιάλτες, καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχή καρδιακής αγωγιμότητας, υπογλυκαιμία, και περιφερική αγγειοσύσπαση, ενώ δεν πρέπει να συγχορηγείται με β 2 διεγέρτες (προτιμάται το βρωμιούχο ιπρατρόπιο αν χρειαστεί βρογχοδιαστολή). Στην πράξη οι ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν αναφερθεί είναι βραδυκαρδία, υπόταση και υπογλυκαιμία και αφορούσαν νεογνά ηλικίας <7 ημερών 3. Πριν την έναρξη της θεραπείας είναι απαραίτητος ο εργαστηριακός έλεγχος με γενική αίματος, επίπεδα ουρίας, κρεατινίνης, ηλεκτρολυτών, γλυκόζης και τρανσαμινασών, έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα καρδιάς 3. Η έναρξη, σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευμένο πρωτόκολλο εξειδικευμένου κέντρου γίνεται με ημερήσια δόση 1mg/kg για μία εβδομάδα που στη συνέχεια αυξάνεται στην τελική ημερήσια δόση των 2mg/kg. Κατά την εισαγωγή της φαρμακευτικής αγωγής και σε κάθε αναπροσαρμογή της δόσης, ο ασθενής παρακολουθείται για διαταραχές της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης κάθε μισή ώρα για δύο ώρες μετά τη χορήγηση της προπρανολόλης. Την ίδια τακτική ακολουθήσαμε στην ασθενή μας, χωρίς καμιά ανεπιθύμητη ενέργεια. Δεν είναι απόλυτα αποσαφηνισμένη, λόγω της σπανιότητας των περιπτώσεων η ιδανική διάρκεια θεραπείας με προπρανολόλη. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι το αιμαγγείωμα να αρχίσει να υποστρέφεται, συνήθως στην ηλικία των 6-8 μηνών, αν και αρκετοί προτείνουν θεραπεία μέχρι την ηλικία των 12 μηνών 6. Έχει επίσης διαπιστωθεί, ότι σε ποσοστό 7% περίπου των περιπτώσεων παρατηρείται υποτροπή, που επιβάλλει την παράταση του χρόνου χορήγησης του φαρμάκου. Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευμένο πρωτόκολλο, προτείνεται ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος σε 3μηνη βάση και η σταδιακή διακοπή του φαρμάκου με υποδιπλασιασμό δόσης για 4 εβδομάδες και στη συνέχεια υποδιπλασιασμό ανά 2 εβδομάδες μετά τη διαπίστωση της υποχώρησης του αιμαγγειώματος. Παρά τα αισιόδοξα αποτελέσματα από τη χορήγηση της προπρανολόλης, πρέπει να σημειωθεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών υπολογίζεται σε 14%- δεν απαντά στη φαρμακευτική αγωγή και θα χρειαστεί περαιτέρω αντιμετώπιση που περιλαμβάνει σε σοβαρές περιπτώσεις και την τραχειοστομία. Για το λόγο αυτό, η στρατηγική της χορήγησης της προπρανολόλης για την αντιμετώπιση υπογλωττιδικών αιμαγγειωμάτων διαφοροποιείται από τη γενικότερη στρατηγική που ακολουθείται στα υπόλοιπα αιμαγγειώματα καθώς προϋποθέτει δυνατότητα για στενή παρακολούθηση του ασθενή, εκπαίδευση των γονέων και συνεργασία μεταξύ ιατρικών ειδικοτήτων. Συμπερασματικά, το υπογλωττιδικό αιμαγγείωμα αποτελεί σπάνια περίπτωση όγκου της βρεφικής ηλικίας που μπορεί να προκαλέσει σοβαρή απόφραξη της λαρυγγοτραχειακής οδού και να απειλήσει τη ζωή του ασθενούς. Σημαντικά οδηγά σημεία από το ιστορικό και την κλινική εξέταση που θα οδηγήσουν στη διάγνωση περιλαμβάνουν την εκδήλωση εισπνευστικού συριγμού μέσα στις πρώτες εβδομάδες της ζωής σε ένα βρέφος με

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 4 291 απουσία ιστορικού διασωλήνωσης και η ανεύρεση αιμαγγειωμάτων σε άλλα μέρη του σώματος, ιδιαίτερα στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Η προπρανολόλη αποτελεί σήμερα πολύτιμη επιλογή για τη συντηρητική αντιμετώπιση, ωστόσο βρίσκεται ακόμη κάτω από αξιολόγηση πριν την καθιέρωσή της ως πρώτης γραμμής θεραπευτική επιλογή. Βιβλιογραφία 1. Chang LC, Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC et al. Growth characteristics of infantile hemangiomas: implications for management. Pediatrics 2008; 122: 360-7. 2. McGill TJ. Vascular anomalies of the head and neck. In: Wetmore RF, Muntz HR, McGill TJ eds. Pediatric Otolaryngology: Principles and Practice Pathways. New York: Thieme Medical Publishers, 2000: 87-100. 3. Kapoor K, Ifeacho S, Jephson CG, Albert DM, Harper JI, Bajaj Y et al. Great Ormond Street Hospital treatment guidelines for use of propranolol in infantile isolated subglottic haemangioma. The Journal of Laryngology & Otology 2013; 127: 295-8. 4. Richter GT, Friedman A. Haemangioma and vascular malformations: current theory and management. Int J Pediatr 2012; in press (Article ID 645678, 10 pages, 2012. doi:10.1155/2012/645678) 5. O-Lee TJ, Messner A. Subglottic hemangioma. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41: 903-11 6. Nicolai T. Haemangiomas, lymphangiomas and papillomatosis. In: Eber E, Midulla F eds. Paediatric Respiratory Medicine. 1st ed. European Respiratory Society, 2013: 582-6. 7. Mahadevan M, Cheng A, Barber A. Treatment of subglottic hemangiomas with propranolol: initial experience in 10 infants. ANZ J Surg 2011; 81: 456-61. 8. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Eng J Med 2008; 358: 2649 51. 9. Buckmiller L, Dyamenahalli U, Richter GT. Propranolol for airway hemangiomas: case report of novel treatment. Laryngoscope 2010; 119: 2051-4. 10. Vlastarakos PV, Papacharalampous GX, Chrysostomou M, Tavoulari EF, Delidis A, Protopapas D et al. Propranolol is an effective treatment for airway haemangiomas: a critical analysis and meta-analysis of published interventional studies. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2012; 32: 213 21. Αλληλογραφία Κατερίνα Χαϊδοπούλου Καραμανλή 76 54642 Θεσσαλονίκη e-mail: haidoka@med.auth.gr Corresponding author Katerina Haidopoulou 76 Karamanli Av 54642 Thessaloniki, Greece e-mail: haidoka@med.auth.gr