5 ο Σεμινάριο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης Ημέρες Άσθματος 2016 «Βρογχικό άσθμα: μύθοι και πραγματικότητες» Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Δημήτριος Ζ. Λάτσιος, MD, PhD Βόλος, 20-22 Μαΐου 2016
Μύθοι και πραγματικότητες ΓΟΠ = ΓΟΠΝ Όσο πιο έντονα τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ, τόσο πιο βαριά είναι η ΓΟΠΝ Το άσθμα σχετίζεται με την ΓΟΠΝ Υπάρχει αμφίδρομη, ξεκάθαρη, αιτιολογική σχέση μεταξύ άσθματος και ΓΟΠΝ Το χαμηλό ph φταίει Υπάρχει gold standard μέθοδος για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ στο άσθμα
Μύθοι και πραγματικότητες Οι ασθματικοί ασθενείς με ΓΟΠΝ ωφελούνται σημαντικά από τη λήψη PPIs Μπορούμε να προβλέψουμε ποιοι ασθματικοί ασθενείς θα ωφεληθούν από τη λήψη PPIs Τα παιδιά με άσθμα δεν ωφελούνται από τη λήψη PPIs Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε θολοπλαστική Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική
Διάγνωση και ταξινόμηση της ΓΟΠΝ: Θέσεις ομοφωνίας του Montreal 2006 OR= 1,2-3,0 Hom C et al. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(1):71-91. Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
ΓΟΠ = ΓΟΠΝ; Η παλινδρόμηση : Μύθος! μπορεί να είναι ένα φυσιολογικό γεγονός μπορεί να προκληθεί από τον βήχα αν δεν προκαλεί συμπτώματα δεν αποτελεί κλινικό πρόβλημα Kahrilas PJ et al. Lung. 2014;192(1):39-46.
ΓΟΠ = ΓΟΠΝ; Μύθος! That s why they put the i in the FBI
Όσο πιο έντονα τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ, τόσο πιο βαριά είναι η ΓΟΠΝ ; Πολλοί ασθενείς με βαριά ΓΟΠΝ και οισοφάγο Barrett έχουν ήπια συμπτώματα Υπάρχουν ασθενείς με ΓΟΠΝ και οισοφαγίτιδα που έχουν πιο ήπια συμπτώματα από τους ασθενείς με ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα Μύθος! Kahrilas PJ et al. Lung. 2014;192(1):39-46.
Το άσθμα σχετίζεται με την ΓΟΠΝ; Μύθος ή πραγματικότητα ;
Severe Asthma Research Program πέντε φαινότυποι άσθματος Απλοποιημένη κατηγοριοποίηση ασθματικών σε πέντε clusters με τη χρήση τριών παραμέτρων Moore WC et al. Am J Respir Crit Care Med 2010: 181(4): 315-323.
Moore WC et al. Am J Respir Crit Care Med 2010: 181(4): 315-323. Severe Asthma Research Program: συχνότητα ΓΟΠΝ στους ασθματικούς Διαβάθμιση της συχνότητας της ΓΟΠΝ, ανάλογα με τη βαρύτητα του άσθματος
Συχνότητα ύπαρξης ΓΟΠΝ στους ασθενείς με σοβαρό άσθμα Οι ασθενείς με σοβαρό άσθμα έχουν : Συμπτωματολογία ΓΟΠΝ σε ποσοστό 75 % Παθολογική 24-ωρη phμετρία σε ποσοστό 55 % Ασυμπτωματική ΓΟΠ σε ποσοστό 9,6 % Leggett JJ et al.chest. 2005;127(4):1227-31.
ΓΟΠΝ και άσθμα όψιμης έναρξης Ilmarinen P et al. Mediators Inflamm. 2015;2015:514868.
Η ΓΟΠΝ καθιστά το άσθμα πιο δύσκολο στη θεραπεία Κοινές κατευθυντήριες οδηγίες των ERS και ATS σχετικά με το σοβαρό άσθμα Chung KF et al. Eur Respir J. 2014; 43(2): 343-73.
Chung KF et al. Eur Respir J. 2014; 43(2): 343-73. Η ΓΟΠΝ μιμείται το σοβαρό άσθμα στα παιδιά Κοινές κατευθυντήριες οδηγίες ERS και ATS σχετικά με το σοβαρό άσθμα
Το άσθμα σχετίζεται με την ΓΟΠΝ; Πραγματικότητα!
Υπάρχει αμφίδρομη, ξεκάθαρη, αιτιολογική σχέση μεταξύ άσθματος και ΓΟΠΝ; Μύθος ή πραγματικότητα ; άσθμα ΓΟΠΝ
Το άσθμα προκαλεί ΓΟΠΝ : μηχανισμοί Διαταραγμένη φυσιολογία του αναπνευστικού: περισσότερο αρνητική ενδοθωρακική πίεση Παρενέργεια των αντιασθματικών φαρμάκων: β 2 -διεγέρτες, ξανθίνες χάλαση του τόνου του ΚΟΣ OCS αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού + παχυσαρκία Cazzola M et al. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(1):36-41. Ledford DK et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13(1):78-86.
Η ΓΟΠΝ προκαλεί άσθμα: δύο θεωρίες Hom C et al. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(1):71-91. Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
Η θεωρία της παλινδρόμησης μικροεισροφήσεων: δύο ενστάσεις Η χρόνια λαρυγγίτιδα (λαρυγγοφαρυγγικό αντανακλαστικό) είναι μη ειδική της ΓΟΠΝ και μπορεί να αποτέλεσμα του καπνίσματος ή του βήχα Τα επίπεδα πεψίνης και χολικών αλάτων στο BAL και στα προκλητά πτύελα είναι παρόμοια στους ασθματικούς, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι ΓΟΠΝ Kahrilas PJ et al. Lung. 2014;192(1):39-46.
Η θεωρία του αντανακλαστικού Η έγχυση όξινου υγρού στον οισοφάγο προκαλεί βήχα στους ασθματικούς ασθενείς με διαπιστωμένη εκ των προτέρων ΓΟΠΝ, όχι, όμως, στους ασθενείς με ΓΟΠΝ μόνο ή στα φυσιολογικά άτομα (διπλό προαπαιτούμενο) Η συνύπαρξη άσθματος και ΓΟΠΝ είναι αντίδραση υπερευαισθησίας των αεραγωγών και του οισοφάγου στον ίδιο ασθενή Kahrilas PJ et al. Lung. 2014;192(1):39-46. Smith JA al. Gastroenterology. 2010; 139:754 762.
Υπάρχει αμφίδρομη, ξεκάθαρη, αιτιολογική σχέση μεταξύ άσθματος και ΓΟΠΝ; Μύθος ή πραγματικότητα ; άσθμα ΓΟΠΝ
Το χαμηλό ph φταίει ; Τα επεισόδια παλινδρόμησης με ph > 4 προκαλούν στους ασθματικούς εξίσου βήχα με τα αντίστοιχα επεισόδια με ph < 4. Μύθος! Kahrilas PJ et al. Lung. 2014;192(1):39-46. Smith JA al. Gastroenterology. 2010; 139:754 762.
Υπάρχει gold standard μέθοδος για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ στο άσθμα; Hom C et al. Drugs. 2013;73(12):1281-95.
supraglottic index (SGI) = υπεργλωττιδικός δείκτης Good JT et al. Chest. 2014; 145(3): 486 491.
supraglottic index (SGI) = υπεργλωττιδικός δείκτης Good JT et al. Chest. 2014; 145(3): 486 491. Cut-off point: >= 10
Υπάρχει gold standard μέθοδος για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ στο άσθμα; Hom C et al. Drugs. 2013;73(12):1281-95.
Η ph-μετρία (± εμπέδηση): χαρακτηριστικά Είναι πολύ ευαίσθητη στην ανεύρεση της παλινδρόμησης 15-82% των ασθματικών ασθενών έχουν παθολογική ph-μετρία Μέχρι και 43% των υγιών ατόμων έχουν παθολογικά αποτελέσματα. Δεν μας δίνει πληροφορίες για την κλινική σημασία της παλινδρόμησης Δεν μας δίνει πληροφορίες για την αιτία της παλινδρόμησης Hom C et al. Drugs. 2013;73(12):1281-95. Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
Υπάρχει gold standard μέθοδος για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ στο άσθμα; Μύθος!
Διάγνωση της ΓΟΠΝ στο άσθμα Η κύρια ερώτηση δεν είναι αν ο ασθματικός ασθενής έχει παλινδρόμηση, αλλά σε ποιον βαθμό η παλινδρόμηση συμμετέχει στην κλινική εικόνα του ασθενούς και σε ποιον βαθμό η αντιπαλινδρομική θεραπεία θα ωφελήσει τον ασθματικό ασθενή Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
Αλγόριθμος διάγνωσης της ΓΟΠΝ στο άσθμα gold standard εξέταση εκ των ωφελούντων διάγνωση Hom C et al. Drugs. 2013;73(12):1281-95. Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
Αλγόριθμος διάγνωσης της ΓΟΠΝ στο άσθμα Hom C et al. Drugs. 2013;73(12):1281-95. Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
Αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης 40mg bid στους ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ Συμπεριλήφθησαν 412 ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα, αλλά χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ και μελετήθηκαν για 24 εβδομάδες Mastronarde JG et al. N Engl J Med 2009;360:1487 99.
Αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης 40mg bid στους ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ Mastronarde JG et al. N Engl J Med 2009;360:1487 99.
Αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης 40mg bid στους ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ Mastronarde JG et al. N Engl J Med 2009;360:1487 99.
Αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης 40mg bid στους ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ Mastronarde JG et al. N Engl J Med 2009;360:1487 99.
Μπορούμε να προβλέψουμε ποιοι ασθματικοί ασθενείς θα ωφεληθούν από τη λήψη PPIs Μύθος! Η ανταπόκριση των ασθματικών στη λήψη PPIs δεν μπορεί να προβλεφθεί από: των θετική ph-μετρία λήψη LABA εικόνα στην γαστροσκόπηση Littner MR et al. Chest 2005;128:1128 35. Mastronarde JG et al. N Engl J Med 2009;360:1487 99. Madanick RD. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):105-20.
Αποτελεσματικότητα της λανσοπραζόλης σε 306 παιδιά με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ, επί 24 εβδομάδες Holbrook JT et al. JAMA 2012;307:373 81.
Αποτελεσματικότητα της λανσοπραζόλης σε 306 παιδιά με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ, επί 24 εβδομάδες Holbrook JT et al. JAMA 2012;307:373 81.
Αποτελεσματικότητα της λανσοπραζόλης σε 306 παιδιά με μη ελεγχόμενο άσθμα, χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ, επί 24 εβδομάδες Holbrook JT et al. JAMA 2012;307:373 81.
Τα παιδιά με άσθμα δεν ωφελούνται από τη λήψη PPIs Πραγματικότητα!
Μεταανάλυση 11 RCTs: αποτελεσματικότητα των PPIs στους ασθματικούς ασθενείς Οι PPIs βελτιώνουν την πρωινή PEF, αλλά Chan WW et al. Arch Intern Med 2011;171:620 9.
Μεταανάλυση 11 RCTs: αποτελεσματικότητα των PPIs στους ασθματικούς ασθενείς Chan WW et al. Arch Intern Med 2011;171:620 9.
Μεταανάλυση 11 RCTs: αποτελεσματικότητα των PPIs στους ασθματικούς ασθενείς Chan WW et al. Arch Intern Med 2011;171:620 9.
Μεταανάλυση 9 RCTs: θεραπευτικό όφελος των PPIs στο άσθμα Kahrilas PJ et al. Lung. 2014;192(1):39-46. Kahrilas PJ et al. Chest. 2013;143:605 612.
Οι ασθματικοί ασθενείς με ΓΟΠΝ ωφελούνται σημαντικά από τη λήψη PPIs; Μύθος!
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε θολοπλαστική; Yates RB et al. Surg Clin North Am. 2015;95(3):527-53.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε θολοπλαστική; Η θολοπλαστική έχει πολύ καλά αποτελέσματα στον έλεγχο της ΓΟΠΝ και υπερέχει της φαρμακευτικής θεραπείας. Yates RB et al. Surg Clin North Am. 2015;95(3):527-53.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε θολοπλαστική; Η θολοπλαστική βελτιώνει παραμέτρους του άσθματος αλλά δεν υπάρχουν πολλές μεγάλες καλά σχεδιασμένες μελέτες, με ομάδα ελέγχου, που να αξιολογούν την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής παρέμβασης στους ασθματικούς με ΓΟΠΝ Bowrey DJ et al. Ann Surg 2000;231(2):161 72.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε θολοπλαστική; Η χειρουργική παρέμβαση: Δεν θα πρέπει να γίνεται αποκλειστικά με βάση τα ευρήματα στη συνδυασμένη ph-μετρία εμπέδηση Δεν θα πρέπει να εκτελείται ως ρουτίνα στους ασθματικούς με ΓΟΠΝ Θα επιλέγεται σε ειδικές περιπτώσεις ασθματικών ασθενών : Με μεγάλη διαφραγματοκήλη Με πολλές αναγωγές παρά την αγωγή με PPI Με σοβαρή παλινδρόμηση στην ph-μετρία Hom C et al. Drugs. 2013;73(12):1281-95. Fletcher KC et al. Laryngoscope. 2011;121:2561 5.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε θολοπλαστική; Μύθος!
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική; Λαπαροσκοπικά ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος (gastric banding) Khan A et al. World J Gastroenterol. 2016;22(4):1627-38.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική; Γαστρικό μανίκι (sleeve gastrectomy) Khan A et al. World J Gastroenterol. 2016;22(4):1627-38.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική; Γαστρική παράκαμψη (Roux-en-Y gastric bypass) Khan A et al. World J Gastroenterol. 2016;22(4):1627-38.
Οι ασθματικοί με ΓΟΠΝ που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs θα πρέπει να υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική; Μύθος!
Ατομικά, ιάσιμα, εξωπνευμονικά χαρακτηριστικά ασθενών με αποφρακτικά νοσήματα των αεραγωγών (treatable traits) Agusti A et al. Eur Respir J. 2016;47(2):410-9.
Σας ευχαριστώ! Η αποτυχία είναι ο κανόνας, η επιτυχία η εξαίρεση που τον επιβεβαιώνει Δυστυχισμένη η χώρα που πιστεύει πως αξίζει την ευτυχία της επιτυχίας! Carlos Fuentes Οι δύο Νουμαντίες