Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: Jurgita Knašienė LSMU MA Geriatrijos klinika Kalio reikšmė Kalis yra būtinas organizmo homeostazei (Oh ir Uribarri 1999). Pakankamas kalio kiekis maiste turi AKS mažinantį poveikį (Appel ir kt. 1997, Sacs ir kt.2001, Jula ir kt.1990, Geleijnse 1997, He ir McGregor 2001). Kalis apsaugo nuo gyvybei pavojingų širdies ritmo sutrikimų, insulto, osteoporozės ir cukrinio diabeto. Per mažas kalio suvartojimas (10 30 mmol per dieną) gali skatinti natrio susilaikymą organizme ir didinti kraujospūdį asmenims tiek esant normaliam, tiek padidėjusiam AKS. (Gallen ir kt. 1998, Morris ir kt. 1999, Coruzzi ir kt. 2001) 70 kg sveriančio suaugusio žmogaus organizme yra 3500 mmol kalio.sumažėjus organizme kalio tik 1 proc.(35 mmol) gali vystytis.
Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: LSMU MA FSSMPK mobili sesija Kalis ląstelėje 98 proc. Kalis tarpląsteliniame skystyje 2 proc. Kalio koncentracija kraujo serume Priklauso nuo laboratorijų standartų. Apatinė normos riba 3,5-3,8 mmol/l. Viršutinė normos riba 5,0-5,5 mmol/l. Kraujo mėginio hemolizė kalio koncentraciją padidina 0,1-0,3 mmol/l. Pseudohiperkalemija dėl audinių hipoksijos ar dėl neteisingo kraujo mėginio paėmimo iškreipia hipokalemijos vaizdą. Kalio koncentracijos svyravimai per parą yra apie 0,6 mmol/l. Žemiausia kalio koncentracija naktį. Pseudo Kai kraujyje daug leukocitų ir paimtas kraujas ilgiau palaikomas kambario temperatūroje (leukocitai pasisavina dalį kalio). Kraujas paimtas 15 min. po insulino įšvirkštimo ir kraujas palaikytas kambario temperatūroje (eritrocitai, veikiami insulino, pasisavina kalį). Po insulino įšvirkštimo K lieka sumažėjęs apie tris valandas. Kraują paėmus po beta 2 agonistų vartojimo kalis grįžta į normą tik po 2 val. Kraujas paimtas po teofilino vartojimo. Hipokalemijos paplitimas Apie 1 proc. žmonių, nevartojančių vaistų. Kalio trūkumas dažniau nustatomas pramoninėse populiacijose (daug natrio, mažai kalio mityboje). Apie 21 proc. hospitalizuotų pacientų kalio koncentracija < 3,5 mmol/l, 5 proc. < 3 mmol/l. 40 proc. pacientų kartu nustatomas ir magnio trūkumas. 2
LSMU MA FSSMPK mobili sesija Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: Padidėjęs išskyrimas alkoholis, vidurių laisvinamieji vaistai, diuretikai, digitalis Kalio trūkumo priežastys Hipokalemija K < 3,5 mmol/l Sumažėjęs patekimas mažas kalio, magnio ir didelis natrio kiekis maiste, badavimas, nesubalansuota dieta, parenterinis maitinimas Sutrikęs pasisavinimas skrandžio ir žarnyno ligos (vėmimas, viduriavimas, malabsorbcija) Kalio trūkumo priežastys vyresniame amžiuje Gyvenimas mieste. Mitybos nepakankamumas, kurį sąlygoja bloga socioekonominė padėtis, vienišumas, amžiniai pakitimai (sumažėja maisto gardumas, mitybos poreikis, greičiau pasisotinama). Lėtinės ligos. Vaistai, polifarmacija. Piktnaudžiavimas alkoholiu. Jatrogeninės priežastys. Kalis maiste Palyginti su natūraliu maistu, apdorotas maistas turi daug Na ir mažai K. Mityboje, kuri gausi vaisių ir daržovių, yra daug K ir mažai Na. Izoliuotoje populiacijoje, kurioje maitinamasi natūraliu maistu, suvartojama daugiau nei 150 mmol K per dieną, o Na 20 iki 40 mmol per dieną. Šalyse, kur išvystyta pramonė, su maistu gaunamas K kiekis 30 70 mmol, o Na 100 400 mmol per dieną. Hipertenzija pasireiškia mažiau nei 1 proc. žmonių izoliuotuose populiacijose, o šalyse, kur išvystyta pramonė, ji pasireiškia vienam iš trijų suaugusiųjų! 3
Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: LSMU MA FSSMPK mobili sesija Vaistai, mažinantys kalio koncentraciją organizme Beta 2 simpatomimetiniai vaistai. Ksantinai (teofilinas). Verapamilis. Insulinas. Kofeinas. Diuretikai (kilpiniai ir tiazidiniai); Mineralkortikoidai ir gliukokortikoidai. Antibiotikai (penicilinas, nafcilinas, ampicilinas, karbenicilinas). Vaistai, mažinantys Mg koncentraciją (aminoglikozidai, cisplatina, amfotericinas B). Vidurių laisvinamieji vaistai. Beta agonistai ir Kalio koncentracijos sumažėjimas skiriant beta agonistų tai vienas dažniausių šių vaistų sisteminių metabolinių efektų. Skiriant beta agonistų atsiranda dėl β 2 adrenerginio stimuliavimo kaliui persiskirsčius skeleto raumenyse. Tyrimų metaanalizės duomenimis, vienkartinė β 2 agonisto dozė kalio koncentraciją sumažina 0,36 mmol/l (95 proc. PI, 0,18 iki 0,54), palyginti su placebu. Pacientams, sergantiems LOPL ir ilgą laiką gydomiems beta agonistais, serumo kalis toliau gali mažėti papildomai skiriant gliukokortikoidų ir diuretikų, o hipokalemijos širdiniai simptomai gali būti painiojami su hipoksemijos simptomais. Beta agonistų sukelta susijusi su didesne aritmijų, miokardo išemijos, lėtinio širdies nepakankamumo paūmėjimo rizika. Diuretikų sąlygota Nustatoma 20 50 proc. pacientų. Tiazidinių diuretikų sukelta diagnozuojama 20 proc. hospitalizuotų pacientų ir 40 proc. gydomų ambulatoriškai. Per kelias pirmas dienas skiriant tiazidinių diuretikų K koncentracija sumažėja 0,6 mmol/l, o skiriant furozemido 0,3 mmol/l. Kalio priešai 4
LSMU MA FSSMPK mobili sesija Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: Keli kavos puodeliai per dieną kalio koncentraciją sumažina 0,4 mmol/l (4 0,4 mmol/l = 3,6 mmol/l) Hipokalemija Hipokalemija nustatoma, kai kraujo serume kalio yra mažiau nei 3,5 mmol/l. Hipokalemijos laipsniai: lengva, kai kalio yra 3,0-3,5 mmol/l; vidutinė, kai kalio yra 2,5-3,0 mmol/l; sunki, kai kalio yra mažiau 2,0 mmol/l Lengvo laipsnio hipokalemijos simptomai K 3 3,5 mmol /l (bendras kalio trūkumas organizme 100 200 mmol). Simptomų gali ir nebūti. Bendras silpnumas ir nuovargis. Raumenų silpnumas, trūkčiojimas, mėšlungis, skausmas. Padažnėjęs širdies plakimas. Poliurija. Pablogėjusi cukrinio diabeto kontrolė. Vidutinio laipsnio hipokalemijos simptomai K 2,5 3 mmol/l (bendras kalio trūkumas organizme 300 mmol). Progresuoja silpnumas. Išryškėja pokyčiai elektrokardiogramoje. Atsiranda širdies ritmo sutrikimų: ekstrasistolija, virpėjimas, plazdėjimas, skilvelinė tachikardija, staigi mirtis dėl skilvelių virpėjimo. Raumenų paralyžius, silpnėja refleksai. Ūmus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas. Lygiųjų raumenų pažeidimas: obstipacijos iki žarnyno nepraeinamumo, šlapimo pūslės paralyžius su šlapimo susilaikymu. Inkstų pažeidimas. Periferinės ir centrinės nervų sistemos sutrikimai. 5
Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: LSMU MA FSSMPK mobili sesija Sunkaus laipsnio hipokalemijos simptomai K< 2, 5 mmol/l (bendras kalio trūkumas organizme 500 600 mmol). Rabdomiolizė skeleto raumenų suirimas. Mioglobinurija. Ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas. Sutrinka rūgščių-šarmų - metabolinė alkalozė. Kalio pacientas Jaučiu, kaip dažnai plaka ir vartosi širdis Man silpna Gausiai prakaituoju Mėšlungis traukia kojas Užkietėjo viduriai Jaučiu nuovargį! Kai širdžiai trūksta kalio Tachikardija. Ekstrasistolės. Prieširdžių virpėjimas. Prieširdžių plazdėjimas. Supraventrikulinė tachikardija. Skilvelinė tachikardija. Torsades de pointes. Širdies vainikinių kraujagyslių spazmas. Hipertenzija. Aterosklerozė. EKG pokyčiai. Kalio įtaka AKS Pirmine hipertenzija sergančių pacientų, kurių maisto racione yra mažai kalio, kraujo spaudimas gali šoktelėti nuo 5 iki 7 mm Hg dėl natrio susilaikymo organizme. 6
LSMU MA FSSMPK mobili sesija Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: Kalis ir arterinė hipertenzija Kalis mažina AKS: Natriurezinis poveikis Didina inkstų kalikreino gamybą Didina NO koncentraciją (vazodilatacija) Mažina simpatinį aktyvumą Veikia plazmos renino aktyvumą INTERSALT tyrimas: Kalis mažina AKS Padidinus kalio suvartojimą 30 45 mmol, AKS -2 3 mm Hg. Roterdamo tyrimas: SAKS -0,9, DAKS -0,8 mm Hg. Whelton metaanalizė: SAKS -4,4, DAKS -2,4 mm Hg. Framingemo tyrimas: mažėja insulto ir mirties nuo insulto rizika (22 proc.). DASH tyrimas: SAKS -11,4, DAKS -5,1 mm Hg esant AH (р < 0,001), esant normaliam AKS SAKS -3,5, DAKS -2,1 mm Hg (р = 0,003). Tyrimų metaanalizė: SAKS -5,9, DAKS -3,4 mm Hg (Cappucio, McGregor 1991); SAKS -3,1, DAKS -1 mm Hg. (McGregor ir kt. 1999). Kalis mažina antihipertenzinių vaistų poreikį Skiriant daug kalio turinčią dietą hipertenzija sergantiems asmenims 1 metus: 81 proc. tiriamųjų reikėjo mažiau nei pusės vaistų, skirtų tyrimų pradžioje hipertenzijos korekcijai, 38 proc. antihipertenzinių vaistų nereikėjo iš viso, kontrolinėje grupėje po 1 metų tiriamųjų skaičius buvo atitinkamai: 29 bei 9 proc. Kalis ir aritmijos Hipokalemija yra susijusi su padidėjusia aritmijų rizika. K sumažėjus 1 mmol/l 28 proc. didėja aritmijų rizika. Atliekant autopsinių tyrimų analizę nustatyta, kad mirusiųjų nuo staigios koronarinės mirties kalio koncentracija miokarde buvo ženkliai mažesnė nei mirusių dėl traumų. 7
Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: LSMU MA FSSMPK mobili sesija Kalio trūkumo poveikis kraujagyslėms Kraujagyslių spazmas. Lipidų apykaitos sutrikimas, laisvųjų radikalų gamyba. Endotelio disfunkcija. Aterosklerozė. Organų išemija. Daugėja širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei mirštamumas nuo jų. Kalio trūkumas ir organų taikinių pažeidimas Kalio poveikis kraujagyslėms Daug kalio turinti mityba ir kalio padidėjimas plazmoje netgi fiziologinės normos ribose sukelia nuo endotelio priklausomą vazodilalataciją: stimuliuojant natrio siurblį bei atidarant kalio kanalus, sukeliama endotelinės ląstelės hiperpoliarizacija; endotelio hiperpoliarizacija perduodama kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėms, sukelia kalcio sumažėjimą jose ir taip sąlygoja vazodilataciją; kalis didina nuo endotelio priklausomą vazodilataciją. Daug kalio turinti mityba sumažina kardiovaskulinę riziką, mažindama arterijų trombozę, aterosklerozę bei arterijos sienelės hipertrofiją. Apsauginis kalio poveikis Mažina AKS, laisvųjų radikalų susidarymą, slopina kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją, mažina trombozės riziką. Apsaugo nuo insulto. Apsaugo nuo inkstų pažeidimo. Mažina osteoporozės riziką. Mažina 2 tipo CD riziką. Mažina gyvybei pavojingų skilvelinių aritmijų ir staigios mirties riziką. 8
LSMU MA FSSMPK mobili sesija Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: Kalis širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai Mažina AKS ir AH komplikacijų dažnį. Apsaugo nuo gyvybei pavojingų širdies ritmo, mirtinų smegenų kraujotakos sutrikimų (galvos smegenų insulto). Mažina vaistų poreikį. Gerina endotelio funkciją ir kraujagyslių būklę. Kalis yra miokardocitoprotektorius. Kalio skyrimas sergant širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis Išeminė širdies liga. Miokardo infarktas. Širdies ritmo sutrikimai. Arterinė hipertenzija. Lėtinis širdies nepakankamumas. Mitralinio vožtuvo prolapsas. Smegenų kraujotakos sutrikimai. Periferinių kraujagyslių pažeidimas. Kalis yra svarbus ir širdies ir kraujagyslių ligų bei jų komplikacijų profilaktikai. Elektrolitų pusiausvyros sutrikimų korekcijos rekomendacijos Kalio ir magnio trūkumas veikia visas širdies ir kraujagyslių ligų patogenezės grandis. Dažniausiai nustatomas tiek kalio, tiek magnio trūkumas. Korekcija turi būti kompleksinė: dieta; elektrolitų apykaitą veikiančių veiksnių šalinimas; kalis+magnis. Kalio poreikis Kūdikiams nuo gimimo iki 6 mėn.: 500 mg arba 12,8 mmol. Kūdikiams nuo 7 iki 12 mėn.: 700 mg arba 17,92 mmol. 1 metų vaikams: 1000 mg arba 25,6 mmol. 2-5 metų vaikams: 1400 mg arba 35,84 mmol. 6-9 metų vaikams: 1600 mg arba 40,96 mmol. Vaikams, vyresniems nei 10 metų: 2000 mg arba 51,2 mmol. Suaugusiesiems (taip pat nėščioms ar maitinančioms krūtimi moterims) minimalus kiekis 1600 2000 mg arba 40,96 51,2 mmol, rekomenduojamas optimalus 3000 4000 mg arba 76,8 102,4 mmol. Sergantiems širdies ligomis (arterine hipertenzija, išemine širdies liga, širdies nepakankamumu) kalio paros poreikis ženkliai didesnis 6000 mg, arba 153,6 mmol. 9
Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai: LSMU MA FSSMPK mobili sesija Kalio trūkumo nustatymas Vidutinis normalus kalio kiekis mmol/l konstatuotas kalio kiekis mmol/l x 0,2 x kūno masė kg = kalio trūkumas mmol Kiek reikia kalio Su maistu kasdien 40 100 mmol K*arba 1600 2000 mg (apie 1 mmol/kg/d.). Rekomenduojamas paros kiekis: 3000 4000 mg. Sergant širdies ir kraujagyslių ligomis reikia 6000 mg per parą (150 mmol). Hipokalemijos profilaktikai 10 20 mmol (400 800 mg) kalio per dieną. Hipokalemijos gydymui per os 40 100 mmol (1600 2000 mg) kalio per dieną. Sunkiai i gydyti iki 10 g per dieną. *1000 mg K = 25 mmol K Reikia dar 2000 mg (Jay ir kt. 2000, Coruzzi ir kt. 2001) 10