Η παχυσαρκία αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο
Σχέση μεταξύ ΒΜΙ και ΑΠ σε 22,354 Κορεάτες Jones DW, et al. J Hypertens 1994;12:1433 37 Υπέρταση και παχυσαρκία FRAMINGHAM HEART STUDY 78% της υπέρτασης στους άνδρες και 65% στις γυναίκες αποδίδεται στην παχυσαρκία Τα παχύσαρκα άτομα έχουν 2πλάσιο επιπολασμό της υπέρτασης Για κάθε 10% αύξηση του βάρους, η ΣΑΠ αυξάνει 6.5 mmhg Garrison RJ, et al. Prev Med 1987;16:234 51
Γιατί μερικοί παχύσαρκοι δεν έχουν υπέρταση; 1. Η ΑΠ σε παχύσαρκα «νορμοτασικά» άτομα είναι ψηλότερη απ ότι αν είχαν φυσιολογικό βάρος 2. Η διάρκεια της παχυσαρκίας έχει σημασία για την εμφάνιση υπέρτασης 3. Η κατανομή του λίπους έχει σημασία Η αύξηση του βάρους στρέφει την κατανομή της ΑΠ σε ψηλότερα επίπεδα
Μέτρηση της ΑΠ στα παχύσαρκα άτομα ΣΥΧΝΟ ΛΑΘΟΣ Η χρήση μικρής περιχειρίδας δίνει ψευδώς υψηλή μέτρηση
Πιθανοί μηχανισμοί υπέρτασης στην παχυσαρκία ANP, atrial natriuretic peptide; FFA, free fatty acids; Na, sodium; RAAS, renin-angiotensinaldosterone ΑΒΡΑΜΟΠΟΥΛΟΣ system; SNS, Η. sympathetic nervous system.
Συμπαθητικό σύστημα
Ο ρόλος του κεντρικού συμπαθητικού συστήματος στο μεταβολικό έλεγχο
MONA LISA Most Obesities known Are Low In Sympathetic Activity Bray, 1991
Ενδείξεις δυσλειτουργίας του συμπαθητικού στα παχύσαρκα άτομα Comparison of Clinical, Biochemical, and Hormonal Parameters Between Subjects Divided Into Quintiles of BMI (kg/m2) Z. S. K. Lee, et al. Metabolism: Clinical and Experimental, vol. 50, no. 2, pp. 135 143, 2001
Η διέγερση του συμπαθητικού ανάλογη προς το λίπος Relations between basal muscle sympathetic nerve activity and abdominal visceral fat (A), abdominal subcutaneous fat (B), and total fat mass (C). G. E. Alvarez, et al. Circulation, 106, no. 20, pp. 2533 2536, 2002
Η διέγερση του συμπαθητικού είναι ανάλογη με το βάρος Αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού στους μυς ανάλογη με την αύξηση του βάρους C. L. Gentile, ΑΒΡΑΜΟΠΟΥΛΟΣ et al. The American Η. Journal of Physiology vol. 292, no. 5, pp. R1834 R1838, 2007 Η απώλεια βάρους στα παχύσαρκα άτομα προκαλεί σημαντική μείωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού στους μυς N. E. Straznicky, et al. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 90, no. 11, pp. 5998 6005, 2005
Διέγερση του ΣΣ στους νεφρούς στην παχυσαρκία Renal norepinephrine spillover in lean and obese humans (right panel) and relation between body mass index and renal norepinpehrine spillover in the pooled sample. *P<0.05 vs. lean Vaz et al. Circulation. 1997; 96: 3423-3429
Το ΣΣ στην παχυσαρκία είναι μειωμένο στην καρδιά και αυξημένο στους νεφρούς Comparison of cardiac and renal norepinephrine spillover in lean and obese subjects Vaz et al. Circulation. 1997; 96: 3423-3429
Το συμπαθητικό σύστημα στην παχυσαρκία Η παχυσαρκία δεν προκαλεί μαζική ενεργοποίηση του συμπαθητικού Η δραστηριότητα του συμπαθητικού στην καρδιά είναι φυσιολογική ή ελαττωμένη στα παχύσαρκα άτομα Η αυξημένη καρδιακή συχνότητα οφείλεται κυρίως σε μειωμένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού Αντίθετα η δραστηριότητα του ΣΣ είναι αυξημένη στους νεφρούς και τους σκελετικούς μυς των παχύσαρκων ατόμων
Αυξημένη επαναρρόφηση Na, μείωση της νατριούρησης και υπέρταση Η βάση για τη νατριοευαισθησία που παρατηρείται στην υπέρταση από παχυσαρκία 1. Συμπίεση των νεφρών από συγκέντρωση λίπους γύρω και μέσα στους νεφρούς και από αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση 2. Ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης 3. Αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος Κατακράτηση Na λόγω σωληναριακής επαναρρόφησης
Σύστημα ρενίνης αγγειοτασίνης αλδοστερόνης Διέγερση του ΣΡΑΑ παρά την κατακράτηση Na Η δραστηριότητα ρενίνης αυξάνει με το βάρος
Ινσουλίνη
Υπερινσουλιναιμία Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερινσουλιναιμία έχει υποτεθεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην ενεργοποίηση του ΣΣ και στην υπέρταση της παχυσαρκίας Η ινσουλίνη Διεγείρει το ΣΣ Αυξάνει τη νεφρική επαναρρόφηση νατρίου Διεγείρει την υπερτροφία των λείων μυών των αγγείων Ταυτόχρονη μείωση της ΑΠ και της δραστηριότητας του ΣΣ όταν η ινσουλίνη μειώνεται με δίαιτες χαμηλής ενέργειας στα παχύσαρκα άτομα Η ΑΠ δεν αυξάνει σε χρόνια έγχυση ινσουλίνης σε πειραματόζωα ή ανθρώπους Στο ινσουλίνωμα με 4πλάσιες συγκεντρώσεις ινσουλίνης, δεν παρατηρείται αυξημένη δραστηριότητα του ΣΣ ούτε υπέρταση
Πιθανή σύνδεση μεταξύ της λεπτίνης και της επίδρασής της στον υποθάλαμο, το ΣΣ και την υπέρταση
Λεπτίνη - υπερλεπτιναιμία Στην παχυσαρκία υπάρχουν αυξημένα επίπεδα λεπτίνης (αντίσταση) Η ικανότητά της να διεγείρει το ΣΣ στο νεφρό παραμένει άθικτη (εκλεκτική αντίσταση στη λεπτίνη) Η μακροχρόνια χορήγησή της σε πειραματόζωα αυξάνει την ΑΠ διεγείρει το ΣΣ και σχετίζεται με την υπέρταση σε ανθρώπους Οξεία έγχυση λεπτίνης δεν αυξάνει την ΑΠ ακόμη και αν υπάρχει διέγερση του ΣΣ
Υπνική άπνοια Αύξηση του βάρους κατά 10% 6-πλασιάζει τον κίνδυνο υπνικής άπνοιας Yποξαιμία και υπερκαπνία, τασεοϋποδοχείς, επηρεασμένη φλεβική επιστροφή στην καρδιά. Αυξημένη δραστηριότητα ΣΣ Υψηλότερη επίπτωση υπέρτασης
Δυσλειτουργία τασεοϋποδοχέων Το σύστημα τασεοϋποδοχέων για τον έλεγχο της ΑΠ
Μειωμένη ευαισθησία τασεοϋποδοχέων Οι τασεοϋποδοχείς εντοπίζονται στον καρωτιδικό κόλπο και στο αορτικό τόξο Είναι πολύ ευαίσθητοι στη διάταση του αρτηριακού τοιχώματος Ο έλεγχος του ΣΣ από τους τασεοϋποδοχείς είναι θεμελιώδης για την οξεία ρύθμιση των διακυμάνσεων της ΑΠ Στην παχυσαρκία υπάρχει δυσλειτουργία των τασεοϋποδοχέων και ο βαθμός της σχετίζεται με την κατανομή του λίπους Η σπλαγχνική παχυσαρκία επιφέρει χειρότερη ευαισθησία απ ότι η περιφερική Η δυσλειτουργία αυτή έχει σημαντικό ρόλο στη διέγερση του ΣΣ
Άλλοι μηχανισμοί διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος Αδιπονεκτίνη γκρελίνη Ελεύθερα λιπαρά οξέα Νατριουρητικό πεπτίδιο Γλυκοκορτικοειδή Ενδοκανναβινοειδή
Πιθανοί μηχανισμοί υπέρτασης στην παχυσαρκία ANP, atrial natriuretic peptide; FFA, free fatty acids; Na, sodium; RAAS, reninangiotensin-aldosterone system; SNS, sympathetic nervous system.
Συσκευές μείωσης της συμπαθητικής διέγερσης για τη θεραπεία της υπέρτασης
Aπονεύρωση νεφρικών αρτηριών Εκλεκτική κατάλυση με ραδιοσυχνότητες δια μέσω καθετήρα των προσαγωγών και απαγωγών συμπαθητικών νεύρων στον αυλό τη νεφρικής αρτηρίας Ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για τη μείωση της δραστηριότητας του κεντρικού ΣΣ Μειώνει κατά 50% τη συμπαθητική δραστηριότητα στους νεφρούς, στο συνολικό σώμα και στους μυς Η βελτίωση της ΣΑΠ και της ΔΑΠ συνοδεύεται από σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας, της ινσουλίνης, του C-πεπτιδίου και της ανοχής στη γλυκόζη Συνιστώμενη χρήση: μόνο στην ανθεκτική υπέρταση (;;) SYMPLICITY-HTN-3: δεν μείωσε την ΑΠ
Ηλεκτρική διέγερση του καρωτιδικού κόλπου
Θεραπεία της υπέρτασης στην παχυσαρκία
Η συνύπαρξη υπέρτασης και παχυσαρκίας αυξάνει περαιτέρω τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Thirty-two year rates of death due to cardiovascular disease in participants of the Chicago Heart Association Detection Project in Industry cohort, stratified by ΑΒΡΑΜΟΠΟΥΛΟΣ baseline body mass Η. index (BMI) and hypertension (HTN) status
Υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις Η άσκηση μειώνει τη δραστηριότητα του ΣΣ (ειδικά στους νεφρούς) και βελτιώνει την ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων Η μείωση του βάρους, ιδίως του κεντρικού λίπους, είναι η πιο σημαντική παρέμβαση στο ΣΣ για τη βελτίωση των αιμοδυναμικών και μεταβολικών παραμέτρων 9% μείωση του βάρους μετά από υποθερμιδική δίαιτα 12 εβδομάδων βελτίωσε σημαντικά τη δραστηριότητα του ΣΣ, και την ευαισθησία στην ινσουλίνη Μείωση των τριγλυκεριδίων και της λεπτίνης. (Straznicky et al)
Επίδραση της απώλειας βάρους στην ΑΠ Μειώνει την ΑΠ σε νορμοτασικά και υπερτασικά άτομα Μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη υπέρτασης σε άτομα με οριακή αρτηριακή πίεση. Ακόμη και μέτρια (5-10%) μείωση βάρους μπορεί να βελτιώσει την ΑΠ και να μειώσει τον αριθμό αντιυπερτασικών που χρειάζονται για τη ρύθμισή της Επίδραση και στους άλλους παράγοντες κινδύνου (γλυκόζη και λιπίδια)
Επίδραση της απώλειας βάρους στην ΑΠ
Μη φαρμακευτική θεραπεία της υπέρτασης Δε μπορεί να υποκαταστήσει τη φαρμακευτική θεραπεία 1. 30 γρήγορο βάδισμα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας 2. Μείωση και διατήρηση του βάρους σώματος σε BMI < 25 kg/m 2 3. < 6 gr αλάτι την ημέρα 4. Διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και γαλακτοκομικά μειωμένου λίπους, δημητριακά ολικής αλέσεως, ψάρια και πτωχή σε κεκορεσμένο και ολικό λίπος 5. Μείωση αλκοόλ < 2 ποτά για τους άντρες και < 1 ποτό για τις γυναίκες ημερησίως 4 9 mmhg 5 20 mmhg 2 8 mmhg 8 14 mmhg 2 4 mmhg
Φαρμακευτική θεραπεία με επίδραση στο συμπαθητικό σύστημα α αδρενεργικοί αποκλειστές Πραζοσίνη, δοξαζοσίνη, τεραζοσίνη Μοξονιδίνη Αγωνιστής ιμιδαζολίνης Ι1 Βελτιώνουν τη δυσλιπιδαιμία και τη δράση της ινσουλίνης Δεν έχουν μελέτες επιβίωσης Στη μελέτη ALLHAT η δοξαζοσίνη (α αποκλειστής) υστέρησε έναντι της χλωρθαλιδόνης στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων και της καρδιακής ανεπάρκειας (παρά τη μεταβολική βελτίωση) Κλονιδίνη, μεθυλντόπα
Κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη και αντιυπερτασικά φάρμακα Elliott WJ, M eyer PM. Lancet 2007; 369:201 207
Αντιμετώπιση της υπέρτασης στην παχυσαρκία Στόχος ΑΠ: <140 90 mmhg Φάρμακα του ΣΡΑΑ ΑΜΕΑ ή αποκλειστές αγγειοτασίνης Δεν αυξάνουν το βάρος, δεν προκαλούν ινσουλινοαντίσταση, είναι νεφροπροστατευτικά Ανταγωνιστές ασβεστίου Μεταβολικώς ουδέτεροι Διουρητικά Η υπέρταση των παχυσάρκων είναι νατριοευαίσθητη Δυσλιπιδαιμία, ινσουλινοαντίσταση Σπειρονολακτόνη σε ανθεκτική υπέρταση Αποφυγή των β αποκλειστών εκτός αν συνυπάρχει καρδιακή νόσος Αυξάνουν το βάρος, ινσουλινοαντίσταση, δυσλιπιδαιμία Νεώτεροι αγγειοδιασταλτικοί (καρβεδιλόλη, νεμπιβολόλη)
Συμπέρασμα Η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία του συμπαθητικού Αυτή συμβάλλει στην συχνή συνύπαρξη της υπέρτασης Πολλοί μηχανισμοί παραμένουν ακόμη μη κατανοητοί Η υπέρταση στην παχυσαρκία αυξάνει περαιτέρω τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Η μείωση της ΑΠ είναι ο πρωταρχικός στόχος Επιλογή των κατάλληλων φαρμακευτικών και μη μέσων