Κεφάλαιο 2 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ Αντωνία Κουτσούκου, Ευαγγελία Κουκάκη Σύνοψη Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας αναφέρεται σε μια διάχυτη φλεγμονώδη διαδικασία, η οποία συνεπάγεται βαριά δομική και λειτουργική διαταραχή της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, με συνέπεια την πλήρωση του διάμεσου χώρου και των κυψελίδων με εξιδρωματικό υγρό. Αναπτύσσεται έπειτα από κάποιο εκλυτικό γεγονός και χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εκδήλωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα που δεν οφείλονται σε καρδιακή ανεπάρκεια. Τα συχνότερα αίτια που πυροδοτούν την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι πνευμονία, σήψη, πνευμονική θλάση, εισρόφηση, μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων και τραύμα. Η παρουσία υγρού στον διάμεσο χώρο και τις κυψελίδες, καθώς και οι διαταραχές στη δομή και τη λειτουργικότητα της επιφανειοδραστικής ουσίας συνεπάγονται πυκνώσεις, ατελεκτασίες και μείωση του λειτουργικού όγκου του πνεύμονα, με συνέπεια μείωση της ενδοτικότητας του πνεύμονα και βαριά υποξυγοναιμία Η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση του αιτίου που οδήγησε στην ανάπτυξη του ARDS και στην υποστηρικτική αγωγή, με κύρια τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Οι στόχοι του μηχανικού αερισμού συνίστανται, αφενός, στην ικανοποιητική οξυγόνωση και τη διάνοιξη-στράτευση των ατελεκτατικών περιοχών και, αφετέρου, στην αποφυγή της πνευμονικής βλάβης που προκαλεί ο αναπνευστήρας. Η στρατηγική του προστατευτικού αερισμού του πνεύμονα, η οποία, όπως απεδείχθη, βελτιώνει την επιβίωση στο ARDS, έγκειται στη χρήση μικρού αναπνεόμενου όγκου και επίτευξη χαμηλής τελοεισπνευστικής πίεσης, ώστε να περιορίζεται η κυψελιδική υπερδιάταση και στην εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης, ώστε να αποφεύγεται το διαρκές άνοιγμα και κλείσιμο των κυψελίδων και των μικρών αεραγωγών κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Κύρια γνώση Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) χαρακτηρίζεται από διαταραχή της ακεραιότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης με συνέπεια τη δημιουργία πνευμονικού οιδήματος. Αναπτύσσεται έπειτα από κάποιο εκλυτικό γεγονός και χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος. Η μείωση του λειτουργικού όγκου και της ενδοτικότητας του πνεύμονα και η βαριά υποξυγοναιμία, λόγω της ενδοπνευμονικής κυκλοφορικής παράκαμψης (shunt), αποτελούν τα κύρια παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Η στρατηγική του προστατευτικού αερισμού, που περιλαμβάνει τη χρήση μικρού αναπνεόμενου όγκου και επίτευξη χαμηλής τελοεισπνευστικής πίεσης, ώστε να περιορίζεται η κυψελιδική υπερδιάταση, και την εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης, ώστε να αποφεύγεται το διαρκές άνοιγμα και κλείσιμο των κυψελίδων και των μικρών αεραγωγών κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου, βελτιώνει την έκβαση των ασθενών. 2.1 Εισαγωγή Ορισμός Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) αναφέρεται στην εκδήλωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, που εμφανίζεται αιφνιδίως έπειτα από κάποιο εκλυτικό γεγονός. Πρόκειται για διάχυτη φλεγμονώδη διαδικασία, που συνεπάγεται βαριά δομική και λειτουργική διαταραχή της ακεραιότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, με συνέπεια την πλήρωση του διάμεσου χώρου και των κυψελίδων με εξιδρωματικό υγρό. Το ARDS, σύμφωνα με τις θέσεις ομοφωνίας του Βερολίνου, ορίζεται από τα εξής διαγνωστικά κριτήρια: οξεία έναρξη αναπνευστικής ανεπάρκειας (εντός μιας εβδομάδος από κάποιο εκλυτικό αίτιο), εμφάνιση διάχυτων, αμφοτερόπλευρων, κυψελιδικών διηθημάτων στην ακτινογραφία θώρακος, λόγος της μερικής πίεσης O 2 στο αρτηριακό αίμα προς τη συγκέντρωση O 2 στον εισπνεόμενο αέρα (PaO 2 ) μικρότερος από 300, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι σε θετική τελοεκπνευστκή πίεση 5 cm H 2 O, και - 53 -
απουσία ενδείξεων αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, ικανής να εξηγεί πλήρως την αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο βαθμός της διαταραχής της ανταλλαγής των αερίων κατηγοριοποιεί το ARDS σε ήπιο, μέτριο και βαρύ (Πίνακας 2.1). Ορισμός του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) σύμφωνα με τα κριτήρια του Βερολίνου Κριτήρια Σταδιοποίηση Αναπνευστική ανεπάρκεια (PaO 2 300 με PEEP 5cmH 2 O) Ήπιο Μέτριο Βαρύ Οξεία έναρξη (εντός μιας εβδομάδας από το εκλυτικό αίτιο) Διάχυτα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος (που δεν εξηγούνται από ατελεκτασίες, συλλογές ή όζους) Απουσία ενδείξεων καρδιακής ανεπάρκειας (που να εξηγεί πλήρως την αναπνευστική ανεπάρκεια) 200 < PaO 2 300 100 < PaO 2 200 PaO 2 100 με PEEP 5cmH 2 O Πίνακας 2.1 Ορισμός του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) σύμφωνα με τα κριτήρια του Βερολίνου. PaO 2 : λόγος της μερικής πίεσης οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO 2 ) προς τη συγκέντρωση οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα (FiO 2 ), PEEP: θετική τελοεκπνευστική πίεση. Η επίπτωση του ARDS στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 5,9 έως 76 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως. Τα συχνότερα αίτια που πυροδοτούν την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι πνευμονία, σήψη, πνευμονική θλάση, εισρόφηση, πολλαπλές μεταγγίσεις, τραύμα (Πίνακας 2.2). Επιβαρυντικοί παράγοντες για την ανάπτυξη του συνδρόμου θεωρούνται η μεγάλη ηλικία, η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, το κάπνισμα και ο αλκοολισμός. Πνευμονία Σήψη Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Πολλαπλά τραύματα Πνευμονική θλάση Οξεία παγκρεατίτιδα Εγκαύματα Λιπώδης εμβολή Πολλαπλές μεταγγίσεις Παρολίγον πνιγμός Κατάχρηση ναρκωτικών ουσιών Εισπνοή τοξικών ουσιών Πίνακας 2.2 Κλινικές οντότητες που οδηγούν σε ανάπτυξη του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). 2.2 Παθογένεια και παθολογοανατομικά ευρήματα Το κύριο παθοφυσιολογικό χαρακτηριστικό του ARDS είναι η προοδευτική βλάβη της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, η οποία οδηγεί σε αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και πνευμονικό οίδημα. Θεωρείται ότι αναπτύσσεται φλεγμονώδης διαδικασία, στην οποία πρωταγωνιστούν φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, που απελευθερώνονται έπειτα από άμεσα ή έμμεσα ερεθίσματα στον πνεύμονα. Οι φλεγμονώδεις παράγοντες επάγουν τη φλεγμονή με την απελευθέρωση επιπλέον μεταβιβαστών από τα μακροφάγα και, ενδεχομένως, άλλους κυτταρικούς πληθυσμούς, επιστρατεύουν και ενεργοποιούν τα ουδετερόφιλα, ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και άλλα στοιχεία του αίματος, και απελευθερώνουν μόρια προσκόλλησης. Τα ενεργοποιημένα πολυμορφοπύρηνα προσκολλώνται στο πνευμονικό ενδοθήλιο και απελευθερώνουν πρωτεάσες και προϊόντα οξείδωσης, - 54 -
που παραβλάπτουν το αγγειακό τοίχωμα και αυξάνουν τη διαπερατότητά του. Το ARDS χαρακτηρίζεται από θάνατο των κυψελιδικών κυττάρων τύπου Ι και δυσλειτουργία των επιθηλιακών κυττάρων τύπου ΙΙ, τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της επιφανειοδραστικής ουσίας (surfactant), η οποία καθίσταται μη λειτουργική. Οι ανωτέρω βλάβες συνεπάγονται καταστροφή του τοιχώματος των κυψελίδων, δημιουργία στρώματος υαλοειδούς μεμβράνης, πλήρωση του διάμεσου χώρου και των κυψελίδων με εξιδρωματικό υγρό και έμμορφα συστατικά, και δημιουργία ατελεκτασιών. Το σύνδρομο εξελίσσεται συχνά σε τρεις φάσεις: την οξεία εξιδρωματική φάση (24-72 ώρες), την υπερπλαστική φάση (3-7 ημέρες) και την ινωτική φάση (7-14 ημέρες). 2.3 Φυσιολογία Η μείωση του όγκου του πνεύμονα που μπορεί να συμμετάσχει στην ανταλλαγή των αερίων και στον αερισμό (λειτουργικός όγκος) εξηγεί τις παθοφυσιολογικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν το ARDS. Η ζωτική χωρητικότητα είναι μειωμένη και η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα είναι μικρότερη της προβλεπόμενης, λόγω της σύμπτωσης των κυψελίδων και της πλήρωσής τους με εξιδρωματικό υγρό. Η ενδοτικότητα (Compliance) του πνεύμονα είναι επίσης σημαντικά μειωμένη, εξαιτίας της μείωσης του όγκου του πνεύμονα, της παρουσίας υγρού στον διάμεσο χώρο, καθώς και των διαταραχών στη δομή και τη λειτουργικότητα της επιφανειοδραστικής ουσίας, με συνέπεια τη δημιουργία ατελεκτασιών. Λόγω των ευρημάτων αυτών, ο πνεύμονας στο ARDS χαρακτηρίστηκε «παιδικός πνεύμoνας» (baby lung), καθώς ο όγκος του πνεύμονα, που μπορεί να εκπτυχθεί, αντιστοιχεί στη μάζα του πνεύμονα ενός παιδιού, αν και η βλάβη στο ARDS δεν είναι ομοιογενής. Το εισπνευστικό σκέλος της στατικής καμπύλης πίεσης-όγκου (Pressure-Volume) του πνεύμονα έχει σιγμοειδή μορφολογία και χαρακτηρίζεται από μια κατώτερη ζώνη (Lower Inflection Point, LIP) και από μια ανώτερη ζώνη σύγκλισης (Upper Inflection Point, UIP) (Εικόνα 2.1). Θεωρείται ότι το LIP αντιπροσωπεύει την πίεση, πέραν της οποίας υπάρχει μαζική διάνοιξη μικρών αεραγωγών και κυψελίδων, και το UIP αντιπροσωπεύει την πίεση, πέραν της οποίας αρχίζει η υπερδιάταση του πνεύμονα. Η κλίση της καμπύλης αποτελεί το μέτρο της ενδοτικότητας του πνεύμονα. Εκτός από τις διαταραχές της ενδοτικότητας, και οι αντιστάσεις των αεραγωγών έχουν βρεθεί αυξημένες. Η βασική διαταραχή στην ανταλλαγή των αερίων που χαρακτηρίζει το ARDS είναι η ανθεκτική υποξυγοναιμία, ενώ μερικές φορές συνυπάρχει και υπερκαπνία. Υπεύθυνος μηχανισμός για την υποξυγοναιμία είναι, κυρίως, η αύξηση της ενδοπνευμονικής κυκλοφορικής παράκαμψης (shunt), αφού οι πλήρεις εξιδρωματικού υγρού κυψελίδες, και οι συνυπάρχουσες ατελεκτασίες αποτελούν περιοχές χωρίς αερισμό, ενώ εξακολουθούν να έχουν αιμάτωση. Η αύξηση της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα (PaCO 2 ) οφείλεται κυρίως στην αύξηση του φυσιολογικού νεκρού χώρου. Η πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία είναι, συνήθως, αυξημένη, όπως και οι αγγειακές πνευμονικές αντιστάσεις. 2.4 Κλινική εικόνα Αν και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι σύνθετος και ο αριθμός των αιτίων μεγάλος, στην κλινική εικόνα του συνδρόμου επικρατούν οι εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου, της οξείας πνευμονικής βλάβης και της δυσλειτουργίας των οργάνων, που ενδεχομένως συνυπάρχει. Το ARDS χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη αναπνευστικής δυσχέρειας, με ανησυχία και δύσπνοια, που γρήγορα εξελίσσεται σε ταχύπνοια, κυάνωση, εργώδη αναπνοή και χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών. Συνήθως, το σύνδρομο εξελίσσεται ταχύτατα (12-48 ώρες) σε βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια, που απαιτεί διασωλήνωση τραχείας και μηχανικό αερισμό. Η ακρόαση του θώρακα αποκαλύπτει διάσπαρτους εισπνευστικούς μουσικούς και μη μουσικούς ρόγχους. - 55 -
Εικόνα 2.1 Στατική καμπύλη πίεσης-όγκου (P-V) του αναπνευστικού συστήματος σε έναν αντιπροσωπευτικό ασθενή με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Διακρίνονται η κατώτερη ζώνη (LIP, lower inflection point) και η ανώτερη ζώνη σύγκλισης (UIP, upper inflection point). Πηγή: προσωπικό αρχείο. Εργαστηριακά ευρήματα, παθογνωμονικά του συνδρόμου, δεν υπάρχουν. Τα περισσότερα παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο, τη γενικευμένη φλεγμονή ή τη δυσλειτουργία των οργάνων που συνοδεύει το σύνδρομο. Η ακτινολογική εικόνα αντανακλά την εξέλιξη των παθοφυσιολογικών σταδίων του συνδρόμου. Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι ίδια με αυτά του πνευμονικού οιδήματος: αμφοτερόπλευρα διηθήματα, τα οποία μπορεί να είναι κυψελιδικά ή/και διάμεσα, σαφώς περιγεγραμμένα ή συρρέοντα, με συμμετρική κατανομή ή όχι, ενώ μπορεί να συνυπάρχουν πλευριτικές συλλογές. Τα ευρήματα της υπολογιστικής τομογραφίας συνίστανται σε διάχυτες, αμφοτερόπλευρες σκιάσεις δίκην «θολής υάλου» (συμμετρικές ή μη), πυκνώσεις με αεροβρογχόγραμμα (εξαιτίας της πλήρωσης των κυψελίδων με πρωτεϊνώδες υγρό), ατελεκτασίες (εξαιτίας της σύμπτωσης των πνευμονικών μονάδων) ή συνδυασμό των ανωτέρω (Εικόνα 2.2 Ακτινολογικά ευρήματα συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS). Στη δεξιά εικόνα απεικονίζεται πρόσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακος σε ασθενή με ARDS. Παρατηρούνται η παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνα, κεντρικού καθετήρα στην δεξιά υποκλείδιο φλέβα και διάχυτα αμφοτερόπλευρα διηθήματα συρρέοντα κυρίως στα κατώτερα πνευμονικά πεδία. Στην αριστερή εικόνα απεικονίζεται υπολογιστική τομογραφία θώρακος ασθενή με ARDS. Διακρίνονται αμφοτερόπλευρες σκιάσεις που καταλαμβάνουν τις υποκείμενες περιοχές των πνευμόνων.). Η διαφορική διάγνωση του ARDS από το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα είναι δύσκολο να γίνει από την ακτινολογική εικόνα. Στη φάση της ίνωσης επικρατούν οι διάμεσες δικτυωτές σκιάσεις, με υπερδιάταση των κυψελίδων και σχηματισμό εμφυσηματικών κύστεων. Η υποξυγοναιμία, η οποία, όπως ήδη αναφέρθηκε, οφείλεται κυρίως στην κυκλοφορική παράκαμψη, έχει το χαρακτηριστικό ότι διορθώνεται δύσκολα με τον εμπλουτισμό του εισπνεόμενου αέρα με O 2. Στην πρώιμη φάση του συνδρόμου, η τιμή της PaCO 2 είναι μειωμένη ή φυσιολογική, ενώ υπερκαπνία παρατηρείται, συνήθως, στην όψιμη (ινωτική) φάση. Η διαφορική διάγνωση του ARDS περιλαμβάνει τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τις πνευμονικές λοιμώξεις, με διάχυτα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος, αλλά και άλλα σπανιότερα, μη φλεγμονώδη αίτια οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, που συνοδεύονται από διάχυτα πνευμονικά διηθήματα (Πίνακας 2.3). 2.5 Θεραπεία Πρωταρχικής σημασίας είναι η αντιμετώπιση του αιτίου που πυροδότησε την ανάπτυξη του ARDS, ενώ ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην αντιμετώπιση των εστιών σήψης, ενδοπνευμονικών (πνευμονίας) ή μη. Η καλύτερη υποστηρικτική αγωγή μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών αυτών. - 56 -
Εικόνα 2.2 Ακτινολογικά ευρήματα συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS). Στη δεξιά εικόνα απεικονίζεται πρόσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακος σε ασθενή με ARDS. Παρατηρούνται η παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνα, κεντρικού καθετήρα στην δεξιά υποκλείδιο φλέβα και διάχυτα αμφοτερόπλευρα διηθήματα συρρέοντα κυρίως στα κατώτερα πνευμονικά πεδία. Στην αριστερή εικόνα απεικονίζεται υπολογιστική τομογραφία θώρακος ασθενή με ARDS. Διακρίνονται αμφοτερόπλευρες σκιάσεις που καταλαμβάνουν τις υποκείμενες περιοχές των πνευμόνων. Πηγή: Προσωπικό αρχείο. Ο μηχανικός αερισμός αποτελεί τη βασική υποστηρικτική αγωγή, αφού έτσι αντιμετωπίζεται η αναπνευστική ανεπάρκεια και εξασφαλίζεται χρόνος, για τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου και την αποκατάσταση του πνεύμονα. Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Λοιμώξεις του αναπνευστικού Σταφυλοκοκκική πνευμονία Πνευμονία από Legionella, μυκόπλασμα, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης Πνευμονία από ιούς (CMV, RSV, HSV) Πνευμονία από μύκητες ή παράσιτα (Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci) Μη λοιμώδη αίτια οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία Οξεία διάμεση πνευμονίτιδα Ενδοκυψελιδική αιμορραγία Κυψελιδική πρωτεΐνωση Λευχαιμική διήθηση Πίνακας 2.3 Διαφορική διάγνωση του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). CMV: κυτταρομεγαλοϊός, RSV: αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, HSV: ιός του απλού έρπητα. Η έρευνα των τελευταίων δεκαετιών έχει δείξει όμως ότι ο μηχανικός αερισμός, εκτός από ευεργετική δράση, μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει τη βλάβη στον πνεύμονα, φαινόμενο γνωστό ως πνευμονική βλάβη προκαλούμενη από τον αναπνευστήρα (Ventilator Induced Lung Injury, VILI). Το VILI είναι, στην ουσία, η συνέπεια της δράσης των μηχανικών δυνάμεων που αναπτύσσονται κατά τον μηχανικό αερισμό στις δομές του πνεύμονα, όπως τα επιθηλιακά και ενδοθηλιακά κύτταρα, η εξωκυττάριος ουσία και οι μικροί αεραγωγοί. Ειδικότερα, η υπερδιάταση των κυψελίδων από τις υψηλές πιέσεις που εφαρμόζονται (μικροβαρότραυμα) και το επαναλαμβανόμενο άνοιγμα-κλείσιμο των μικρών αεραγωγών και των κυψελίδων στη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου θεωρούνται οι βασικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, που οδηγούν σε VILI. Εκτός από την άμεση μηχανική βλάβη, το μικροβαρότραυμα έχει αποτέλεσμα και την απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών, οι οποίες επιτείνουν περαιτέρω την τοπική πνευμονική βλάβη, αλλά μπορεί και να συμμετέχουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου πολυοργανικής δυσλειτουργίας (βλ. Κεφάλαιο 17). Κατά συνέπεια, αφενός η - 57 -
ικανοποιητική οξυγόνωση και η διάνοιξη-στράτευση των ατελεκτατικών περιοχών, ώστε να αυξηθεί ο όγκος του πνεύμονα που συμμετέχει στην ανταλλαγή των αερίων και τον αερισμό και, αφετέρου, η αποφυγή VILI, συνιστούν τους στόχους του μηχανικού αερισμού στο ARDS. Λόγω της τοξικής δράσης της παρατεταμένης χορήγησης υψηλών συγκεντρώσεων εισπνεόμενου οξυγόνου, αποφεύγονται τα τοξικά μείγματα O 2 και επαρκής θεωρείται η οξυγόνωση, όταν η PaO 2 κυμαίνεται μεταξύ 55 και 80 mm Hg ή όταν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο (SaO 2 ) κυμαίνεται μεταξύ 88 και 92%. Πρακτική αναμφισβήτητης αξίας στην αντιμετώπιση του ARDS αποτελεί η εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (Positive End-Expiratory Pressure, PEEP), η οποία συνεπάγεται διάνοιξη-στράτευση ατελεκτατικών περιοχών και βελτίωση της οξυγόνωσης. Η στρατηγική του προστατευτικού αερισμού του πνεύμονα, η οποία, όπως απεδείχθη, βελτιώνει την επιβίωση στο ARDS, έγκειται στη χρήση μικρού αναπνεόμενου όγκου και την επίτευξη χαμηλής τελοεισπνευστικής πίεσης, ώστε να περιορίζεται η κυψελιδική υπερδιάταση, και στην εφαρμογή PEEP, ώστε να αποφεύγεται το διαρκές άνοιγμα και κλείσιμο των κυψελίδων και των μικρών αεραγωγών κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Οι γενικά αποδεκτές οδηγίες συνιστούν τη χρήση αναπνεόμενου όγκου (Tidal Volume, VT) 4-6 ml/kg προβλεπόμενου βάρους σώματος και ικανών επιπέδων PEEP, ενώ η στατική τελοεισπνευστική πίεση (Pplateau), που θεωρείται ότι εκφράζει το βαθμό της διάτασης του πνεύμονα στο τέλος της εισπνοής, πρέπει να είναι < 30 cm Η 2 Ο (Πίνακας 2.4). Δεν υπάρχει κανόνας που να προβλέπει την ιδανική PEEP για κάθε άρρωστο. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν πίνακες αντιστοίχισης (όπως αυτός του ARDS network 1 ), οι οποίοι να δίνουν διάφορες τιμές PEEP, ανάλογα με τη συγκέντρωση του εισπνεόμενου O 2 που είναι αναγκαία για την επαρκή οξυγόνωση του ασθενή. Γενικά, όσο πιο βαριά είναι η υποξυγοναιμία και, επομένως, όσο μεγαλύτερη η απαιτούμενη συγκέντρωση του εισπνεόμενου O 2, τόσο μεγαλύτερη είναι η εφαρμοζόμενη PEEP. VT: 4-6mL/kg PBW Pplateau: 30cm H 2 O RR: 6-35/min ph: 7,30-7,45 FiO 2 - PEEP ώστε PaO 2 : 55-80mm Hg ή SaO 2 : 88-92% Πίνακας 2.4 Βασικά στοιχεία προστατευτικού αερισμού. VT: Tidal Volume, αναπνεόμενος όγκος, PBW: Predicted Body Weight, προβλεπόμενο βάρος σώματος, Pplateau: στατική τελοεισπνευστική πίεση, RR: Respiratory Rate, αναπνευστική συχνότητα, FiO 2 : συγκέντρωση οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα, PEEP: Positive End-Expiratory Pressure, θετική τελοεκπνευστική πίεση, PaO 2 : μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, SaO 2 : κορεσμός αιμοσφαιρίνης αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο. Η χρήση μικρού αναπνεόμενου όγκου μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της PaCO 2, κατάσταση που γίνεται γενικά αποδεκτή, εφόσον το ph του αρτηριακού αίματος παραμένει > 7,25 (permissive hypercapnia). Πολλοί ερευνητές προτείνουν τη χρήση «χειρισμών στράτευσης» (recruitment maneuvers) για καλύτερη έκπτυξη, οι οποίοι συνίστανται στην εφαρμογή μεγάλων τελοεισπνευστικών πιέσεων για 30-40 sec ή περιοδικών αναστεναγμών (sighs) και στοχεύουν στη διάνοιξη ατελεκτατικών περιοχών. Μια ενδιαφέρουσα προσέγγιση είναι η χρήση μηχανικού αερισμού με τη μορφή ταλαντώσεων υψηλής συχνότητας (High Frequency Oscillation, HFO), η οποία, σύμφωνα με τους υποστηρικτές της, εξασφαλίζει στράτευση του πνεύμονα και ικανοποιητική ανταλλαγή των αερίων. Πρόσφατες όμως μελέτες έδειξαν ότι η εφαρμογή HFO δεν συνεπάγεται βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών. Τέλος, η τοποθέτηση του ασθενή σε πρηνή θέση μπορεί να βελτιώσει την οξυγόνωση, διότι έτσι είτε επιτυγχάνεται καλύτερη έκπτυξη των ατελεκτατικών περιοχών, είτε ανακατανέμεται ο αερισμός και επιτυγχάνεται καλύτερη σχέση αερισμού/αιμάτωσης. Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα κατέδειξαν βελτίωση της επιβίωσης ασθενών με βαρύ ARDS στους οποίους εφαρμόσθηκε η πρηνής θέση. Η εξωσωματική οξυγόνωση του αίματος (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO) αποτελεί εναλλακτική μορφή υποστήριξης, που μπορεί να εξασφαλίσει εξωπνευμονική οξυγόνωση και αποβολή διοξειδίου του άνθρακα, και συγχρόνως προστασία του πνεύμονα στο ARDS. Δεδομένης της αυξημένης διαπερατότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, η οποία, όπως ήδη αναφέρθηκε, χαρακτηρίζει το ARDS, η διαχείριση των υγρών αποτελεί πρόκληση στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Η συντηρητική χορήγηση υγρών, με την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς είναι αιμοδυναμικά σταθεροί, έχει συσχετισθεί με καλύτερη οξυγόνωση και βραχύτερη διάρκεια μηχανικού αερισμού. - 58 -
2.6 Πρόγνωση Παρότι η προηγμένη υποστήριξη, η οποία επιτεύχθηκε με τη νοσηλεία των ασθενών αυτών σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), συνετέλεσε στην αντιμετώπιση των άμεσων πνευμονικών επιπλοκών, η θνητότητα του συνδρόμου παραμένει υψηλή. Μέχρι πρόσφατα, οι περισσότερες μελέτες ανέφεραν ποσοστά θνητότητας κυμαινόμενα μεταξύ 40 και 60%. Φυσικές, νοητικές και γνωσιακές διαταραχές έχουν αναφερθεί στους ασθενείς αυτούς έως και ένα χρόνο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Η χρήση κορτικοστεροειδών και η διάρκεια μηχανικού αερισμού φαίνεται ότι σχετίζονται με τις μακροχρόνιες επιπλοκές του ARDS. Τα συχνότερα αίτια θανάτου στους ασθενείς αυτούς είναι η σήψη και η πολυοργανική δυσλειτουργία, και όχι η υποξυγοναιμία και η αναπνευστική οξέωση. Τα τελευταία χρόνια, με τη χρήση προστατευτικού μηχανικού αερισμού και την καλύτερη κατανόηση και αντιμετώπιση της σήψης, φαίνεται ότι η θνητότητα μειώνεται. - 59 -
Προτεινόμενη βιβλιογραφία Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intensive Care Med. 1994; 20: 225 32. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and function in different stages of severe adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994; 271: 1772 9. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1334 49. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307: 2526 33. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1301 8. - 60 -