Κεφάλαιο 17 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Transcript

1 Κεφάλαιο 17 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Μαρία Ντάγανου, Άννα Κυριακούδη Σύνοψη Το σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) χαρακτηρίζεται από ποικίλης βαρύτητας δυσλειτουργία δύο ή περισσότερων οργάνων και εμφανίζεται ύστερα από κάποιο οξύ και σοβαρό σύμβαμα, συχνότερα σοβαρή σήψη ή πολυσυστηματικό τραύμα. Παθογενετικά, είναι το αποτέλεσμα άμεσης ιστικής βλάβης (πρωτοπαθές MODS), ή ενεργοποίησης μιας έντονης συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης του οργανισμού, η οποία προκαλεί ιστική βλάβη μέσω μιας μεγάλης ποικιλίας μεσολαβητών (δευτεροπαθές MODS). Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορούν να αφορούν οποιοδήποτε όργανο και παρουσιάζουν ένα ευρύ φάσμα βαρύτητας, από ήπια δυσλειτουργία έως πλήρη ανεπάρκεια. Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από τον αριθμό των προσβεβλημένων οργάνων, το βαθμό της δυσλειτουργίας και τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, με τη θνητότητα να κυμαίνεται μεταξύ 27 και 100% σε ανεπάρκεια 2-6 οργάνων, αντίστοιχα. Η πρόληψη του συνδρόμου έχει μεγάλη σημασία, καθώς δεν υπάρχουν ειδικά θεραπευτικά μέτρα. Η θεραπεία είναι κυρίως υποστηρικτική. Κύρια γνώση Το σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας είναι ιδιαίτερα συχνό σε ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) με σοβαρή σήψη. Πρόσφατα δεδομένα αποδίδουν κεντρικό παθογενετικό ρόλο στην εντερική ισχαιμία και στη διαταραχή των μηχανισμών κυτταρικής απόπτωσης. Η ταχεία ανάταξη της καταπληξίας, η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας, η πρώιμη σίτιση, η αποφυγή των επιπλοκών της νοσηλείας στη ΜΕΘ και η πρώιμη υποστήριξη των ανεπαρκούντων συστημάτων βελτιώνουν την επιβίωση των ασθενών Εισαγωγή Πρόκειται για σύνδρομο που εμφανίζεται ύστερα από ένα καταστροφικό για τον οργανισμό σύμβαμα και χαρακτηρίζεται από ποικίλης βαρύτητας, ταυτόχρονη ή διαδοχική, δυσλειτουργία δύο ή περισσότερων οργάνων ή οργανικών συστημάτων. Οι οργανικές βλάβες μπορεί να είναι παροδικές και αναστρέψιμες ή μπορεί να οδηγήσουν σε μη αναστρέψιμες οργανικές ανεπάρκειες ή/και θάνατο Αιτιολογία Ένας μεγάλος αριθμός οξέων και σοβαρών καταστάσεων μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS). Οι σημαντικότερες είναι οι εξής: Σοβαρή σήψη Τραύμα Μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις Θώρακα Καρδιάς Αγγείων Κοιλίας Παρατεταμένη καταπληξία Εκτεταμένο έγκαυμα Μαζική μετάγγιση Οξεία παγκρεατίτιδα Σύνδρομα εισρόφησης Εκλαμψία

2 17.3 Παθογένεια Το MODS μπορεί να εκδηλωθεί πρώιμα (εντός 72 ωρών), ως αποτέλεσμα άμεσης βλαπτικής επίδρασης του οξέος συμβάματος (πρωτοπαθές MODS), ή να εμφανισθεί αργότερα, συνήθως μετά την παρέλευση 72 ωρών από το αρχικό σύμβαμα, ως συνέπεια της ενεργοποίησης συστηματικών μηχανισμών φλεγμονής (δευτεροπαθές MODS). Το πρωτοπαθές MODS οφείλεται σε άμεση ιστική καταστροφή (π.χ. τραύμα), υποάρδευση, ή τοξικότητα από ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που σχηματίζονται κατά την επαναιμάτωση των ιστών μετά την αποκατάσταση της κυκλοφορίας (π.χ. ανάταξη παρατεταμένης καταπληξίας, χειρουργικές επεμβάσεις). Η βλαπτική δράση των παραγόντων αυτών στο ενδοθήλιο οδηγεί σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών και ιστικό οίδημα. Το οίδημα αφενός δυσχεραίνει τη διάχυση του οξυγόνου (Ο 2 ) στο εσωτερικό των κυττάρων, αφ ετέρου συμπιέζει τα λεμφαγγεία και τα τριχοειδή με αποτέλεσμα επιδείνωση της ισχαιμίας, ιστική υποξία και κυτταρική δυσλειτουργία. Το δευτεροπαθές MODS αποδίδεται σε μια μεγάλη ποικιλία μεσολαβητών που εκλύονται στη συστηματική κυκλοφορία ως απάντηση στο αρχικό σύμβαμα. Πρόκειται για το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) του οργανισμού, που χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, κυρίως της φυσικής ανοσίας. Η διέγερση των κυττάρων του ανοσοποιητικού (πολυμορφοπύρηνα, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα/μονοπύρηνα, δενδριτικά και ενδοθηλιακά κύτταρα) προκαλεί την έκλυση φλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών, χημειοκινών, μορίων προσκόλλησης, πρωτεασών, ελεύθερων ριζών οξυγόνου, μονοξειδίου του αζώτου (NO), καθώς και την ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Οι παράγοντες αυτοί οδηγούν σε διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, που περιλαμβάνουν: διαταραχές του αγγειακού τόνου, in situ θρομβώσεις και αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας. Οι βλάβες της μικροκυκλοφορίας προκαλούν ισχαιμία σε διάφορα όργανα. Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των διεργασιών είναι η ιστική βλάβη. Ιδιαίτερη σημασία στην παθογένεση του συνδρόμου έχει η ισχαιμία του εντερικού βλεννογόνου, η οποία οδηγεί στην απώλεια της ακεραιότητάς του και στην είσοδο μικροβίων στη συστηματική κυκλοφορία (βακτηριακή αλλόθεση ή διαμετάθεση, translocation), με αποτέλεσμα την πρόκληση, αλλά και τη διαιώνιση του MODS. Αρκετοί ερευνητές πιστεύουν ότι η εμφάνιση του δευτεροπαθούς MODS προϋποθέτει ένα δεύτερο σύμβαμα, το οποίο επαναδιεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα, προάγοντας έτσι περαιτέρω τη φλεγμονώδη απάντηση (θεωρία του διπλού πλήγματος «two-hit» theory). Αυτό το σύμβαμα είναι συνήθως κάποια λοίμωξη. Νεότερες απόψεις για την παθογένεση του MODS εμπλέκουν και την παθολογική ενεργοποίηση του μηχανισμού της απόπτωσης, του προγραμματισμένου δηλαδή κυτταρικού θανάτου, από τις κυτταροκίνες Κλινικές εκδηλώσεις Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τα διαγνωστικά κριτήρια του MODS. Οποιοδήποτε όργανο ή σύστημα μπορεί να προσβληθεί και η προσβολή αυτή περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα βαρύτητας από την ήπια δυσλειτουργία μέχρι τη σοβαρή ανεπάρκεια. Το αναπνευστικό σύστημα προσβάλλεται συχνότερα και συνήθως νωρίτερα σε σχέση με άλλα όργανα. Ενδεικτικές κλινικές εκδηλώσεις αναγράφονται στον Πίνακα Επίπτωση Λόγω της ασάφειας των διαγνωστικών κριτηρίων του MODS, η εκτίμηση της ακριβούς επίπτωσης του συνδρόμου είναι δύσκολη. Σε ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) με σοβαρή σήψη, η αναφερόμενη επίπτωση της πολυοργανικής δυσλειτουργίας φτάνει το 80%, ενώ σε πολυτραυματίες το 25%. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση MODS αποτελούν η ηλικία > 55 ετών, οι προϋπάρχουσες οργανικές ανεπάρκειες και, στους πολυτραυματίες, η βαρύτητα των κακώσεων και ο μεγάλος αριθμός μεταγγίσεων. Όργανο ή οργανικό σύστημα Αναπνευστικό Κλινικές εκδηλώσεις ARDS Ανάγκη μηχανικού αερισμού

3 Κυκλοφορικό Υπόταση Ανάγκη αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Κοιλιακές αρρυθμίες Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή ανακοπή Πεπτικό Διαταραχές απορρόφησης Ειλεός Αιμορραγία Ισχαιμία εντέρου Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Οξεία παγκρεατίτιδα Ήπαρ Ίκτερος Αύξηση τρανσαμινασών Νεφροί Ολιγουρία/ανουρία Αύξηση κρεατινίνης ορού Πήξη Θρομβοπενία Παράταση PT/aPTT Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ΚΝΣ Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (GCS 14) Παραλήρημα Ενδοκρινικό Υπεργλυκαιμία Πίνακας 17.1 Κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου πολυοργανικής δυσλειτουργίας. ARDS: σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, PT: χρόνος προθρομβίνης, aptt: ενεργοποιημένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, ΚΝΣ: κεντρικό νευρικό σύστημα, GCS: κλίμακα Γλασκώβης Σταδιοποίηση Για την εκτίμηση της βαρύτητας του MODS χρησιμοποιείται κυρίως το σύστημα SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) το οποίο αναλύεται στο Εδάφιο Πρόγνωση Η πρόγνωση ποικίλλει και εξαρτάται κυρίως από τον αριθμό των προσβεβλημένων οργάνων, τη βαρύτητα της προσβολής, την ηλικία του ασθενή και τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. Η θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 27% και 100% όταν ανεπαρκούν 2-6 όργανα, αντίστοιχα Το SOFA score σχετίζεται αρκετά καλά με την πρόγνωση: τιμές 0-6 συνοδεύονται από θνητότητα < 10%, τιμές από θνητότητα 40-50%, ενώ σε τιμές > 15 η θνητότητα ξεπερνά το 90% Αντιμετώπιση Η ταχεία ανάταξη της καταπληξίας και η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας, η λήψη μέτρων για την προστασία οργάνων με προϋπάρχουσα δυσλειτουργία, η πρόληψη λοιμώξεων, εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεων και ελκών κατάκλισης, η πρώιμη έναρξη εντερικής σίτισης εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις και η αποφυγή άσκοπων μεταγγίσεων είναι μέτρα που πρέπει να εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς της ΜΕΘ, προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση ή η επιδείνωση του MODS. Η υποστήριξη των ανεπαρκούντων οργάνων με φαρμακευτικά ή μηχανικά μέσα (αγγειοδραστικά φάρμακα για την υποστήριξη της κυκλοφορίας, προστατευτικός μηχανικός αερισμός για το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης για την οξεία νεφρική βλάβη κτλ.) βελτιώνει την επιβίωση και πρέπει να γίνεται πρώιμα προκειμένου να είναι αποτελεσματική

4 Φαρμακολογικές παρεμβάσεις που τροποποιούν ή καταστέλλουν τη φλεγμονώδη διεργασία σε διάφορες φάσεις της (π.χ. κορτικοστεροειδή, μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του TNF-α, αντιθρομβίνη ΙΙΙ, ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C) έχουν μέχρι σήμερα αποτύχει να βελτιώσουν την πρόγνωση, γεγονός που σχετίζεται με την πολυπλοκότητα των μηχανισμών και τη μεγάλη ποικιλία των παραγόντων που συμμετέχουν στην παθογένεια του MODS. Η συνεχιζόμενη έρευνα και η περαιτέρω διαλεύκανση αυτών των μηχανισμών είναι πιθανό στο μέλλον να αποδώσουν θετικά αποτελέσματα, τόσο για την πρόληψη, όσο και για την αντιμετώπιση του συνδρόμου

5 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Bone RC, Balk R, Cerra F, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: de Montmollin E, Annane D. Year in review 2010: Critical Care-Multiple organ dysfunction and sepsis. Crit. Care 2011; 15: 236. El-Menyar A. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS): Is It Preventable or Inevitable? Int. J. Clin. Med. 2012; 3: Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on sepsis-related problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit. Care Med. 1998; 26: