Χρηματοδότηση Υπηρεσιών Υγείας

Χρηματοδότηση Υπηρεσιών Υγείας Ηλίας Μόσιαλος Καθηγητής Πολιτικής Υγείας

Δαπάνες Υγείας και προσδόκιμο Ζωής http://ucatlas.ucsc.edu/health/spend/cost_longlife75.gif

Όπου δεν υπάρχει αποτελεσματικό συστήματα υγείας οι άνθρωποι πεθαίνουν 30 25 Diabetes mellitus US black, m deaths / 100,000 20 15 10 5 0 US black, f US white, m US white, f Sweden, m Sweden, f 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Age specific death rates in cohorts of young diabetics Ιαπωνία ΗΠΑ Ισραήλ Φινλανδία Διαβήτης Age group 30-39 20-29 ΗΒ 0 500 1000 1500 2000 2500 Derived from DERI, 1995 & Laing et al., 1999 Θάνατοι/100,000 «Ατομο-έτη»

Θνησιμότητα: Δείκτες επίπτωσης (Διαβήτης τύπου Ι) Russia Japan Latvia Estonia Lithunania Bulgaria Romania USA Norw ay Portugal Denmark Poland Germany Hungary Finland Slovenia Italy Slovakia Israel Netherlan Spain Sw eden Canada Greece France UK Australia Austria NZ M:I ratio 0-39 M:I ratio 0-29 Japan USA Finland age group Israel (yrs) 30-39 20-29 UK 0 500 1000 1500 2000 2500 Death rate (100,000 person yrs) in diabetes cohorts 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 SDR-SIR ratio

Θάνατοι από Διαβήτη σε ηλικίες κάτω των 50 ετών στην Ουκρανία 3.0 deaths/100,000 2.5 2.0 1.5 1.0 Άνδρες Γυναίκες 0.5 0.0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Πηγή: INED/ CHDE

Σύνοψη Τι είναι ένα σύστημα υγείας και τι κάνει; Τι είναι η υγειονομική χρηματοδότηση και γιατί έχει σημασία; Κατανοώντας τους στόχους των πολιτικών χρηματοδότησης συστήματων υγείας Τι γίνεται σχετικά με την οικονομική βιωσιμότητα;

Τι είναι ένα σύστημα υγείας και τι κάνει; Source: WHO 2000

Τι είναι ένα σύστημα Υγείας? Ο συνδυασμός πόρων, οργάνωσης, χρηματοδότησης και διοικητικής διαχείρισης που χρησιμοποιείται στην παροχή υπηρεσιών υγείας στον πληθυσμό. Roemer 1991

Τι είναι ένα σύστημα Υγείας? Το συνδυασμένο σύνολο των ατόμων, των θεσμών και των πόρων που επιχειρούν υγειονομικές δράσεις όπου η πρωταρχική πρόθεση αυτών των δράσεων είναι η βελτίωση της υγείας. Murray et al 2000

Λειτουργίες συστήματος Υγείας Δημιουργία Πόρων Χρηματοδότη Παροχή Υπηρεσιών Διαχείριση Ρυθμιστικός Ρόλος Source: WHO 2000

Λειτουργίες Συστήματος Υγείας Οικονομικές Πολιτικές Κοινωνικές Τεχνικές

Γιατί υπάρχουν συστήματα Υγείας; Source: WHO 2000

Στόχοι των συστημάτων Υγείας από τον ΠΟΥ Τελικοί Στόχοι Κέρδος σε όρους υγείας (+ ισότητα) Δίκαιη Χρηματοδότηση (προστασία+ ισοτιμία) Ανταπόκριση (+ ισοτιμία) Διαμεσολαβητικοί ή ενδιάμεσοι στόχοι Ισότητα Πρόσβασης Διαφάνεια +Λογοδότηση Ποιότητα Αποδοτικότητα Source: WHO 2000

Στόχοι των πολιτικών χρηματοδότησης συστημάτων υγείας Καθολική Κάλυψη έναντι του οικονομικού κινδύνου Δίκαιη κατανομή των οικονομικών βαρών Δίκαιη χρήση και παροχή υπηρεσιών ανάλογα με τις ανάγκες Διαφάνεια και λογοδοσία του συστήματος έναντι του πληθυσμού Ποιότητα και αποδοτικότητα στην παροχή υπηρεσιών Αποδοτικότητα στη διαχείριση του χρηματοδοτικού συστήματος

Πόροι, πληρωμές και Αποτελέσματα TF+SI+UC+PI = PxQ = WxZ=Δαπάνη

Συστήματα Υγείας: Λειτουργίες και στόχοι Παραγωγή ή Αγορά; Έχοντας εξασφαλίσει τα χρηματοοικονομικά μέσα, οι κυβερνήσεις θα πρέπει να παράσχουν και την υπηρεσία, ή θα πρέπει να συμβληθούν με άλλους παροχείς (μη-δημόσιους) και με τι όρους; Δομώντας και ρυθμίζοντας την πλευρά της προσφοράς το φάσμα από τις δημόσιες μονάδες έως τους μη-κερδοσκοπικούς οργανισμούς και τους ανεξάρτητους κερδοσκοπικούς οργανισμούς Διαχείριση της αλληλεπίδρασης μεταξύ κυβερητικών οργανισμών που πληρώνουν και παρόχων υπηρεσιών

Συστήματα Υγείας: Λειτουργίες και στόχοι Ορίζοντας τα επιδόματα και τους δικαιούχους: Πόσο ευρύ είναι το δίκτυο, ποιος αποφασίζει στη θεωρία και την πράξη; Όροι πρόσβασης στην φροντίδα: επιλογές αναφορικά με την ποσότητα και το είδος, την τοποθεσία, τα χαρακτηριστικά των ασθενών που θα καθορίσουν τις προτεραιότητες. Για κάποιες ή πολλές από αυτές τις αποφάσεις μπορεί να εξουσιοδοτηθούν οι ιατροί.

Η ορθή χρηματοδότηση περιορίζει την αβεβαιότητα Υγεία και αβεβαιότητα: χρόνος, βαρύτητα, κόστος Δυνατότητα πληρωμής της φροντίδας υγείας Η Ασφάλιση προστατεύει έναντι και του χρηματο-οικονομικού κινδύνου Η ομαδοποίηση διασπείρει τον κίνδυνο στον πληθυσμό Οι Προ-πληρωμές διασπείρουν το κίνδυνο στο χρόνο

Κατανομή των δαπανών Υγείας για τον πληθυσμό των ΗΠΑ, κατά μέγεθος δαπάνης, 1997 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1% 5% 10% 50% US population 27% 55% 69% 97% Πηγή: Monheit 2003 and Berk and Monheit 2001 Κατώφλι Δαπανών (1997 US$) $27,914 $7,995 $4,115 $351 Total health expenditure

Διοικητικό κόστος ως % των εσόδων, τέλη 1990 % of revenue 35 30 25 20 15 10 5 Private Public 0 Bel Fra (NP) Fra (FP) Ger Ire (NP) Ita Neth UK US Source: Mossialos and Thomson 2002 Πηγή: Mossialos and Thomson 2004

Ιδιωτική Ασφάλιση: δίκαιη αλλά και άδικη? Αναλογιστικά δίκαιη ασφάλιση: Πληρωμές βασισμένες στο προφίλ κινδύνου Ορθολογικότητα με βάση τις τιμές Κενά στην Κάλυψη Κοινωνική η Δημόσια Ασφάλιση : Η αντίδραση στις αποτυχίες της αγοράς

Τι είναι η υγειονομική χρηματοδότηση και γιατί είναι σημαντική; Source: WHO 2000

Λειτουργίες Χρηματοδότησης για την Υγεία Διακυβέρνηση,ρύθμιση,Πληροφόρησ Παροχή Υπηρεσιών Αγορά Υπηρεσιών Ομαδοποίηση Κεφαλαίων Συλλογή Κεφαλαίων Health services Cost sharing Coverage Choice? Coverage Choice? Contributions The population Source: Kutzin 2001

Συλλογή Η διαδικασία εισροής χρημάτων στο υγειονομικό σύστημα Από ποιούς: Πηγές χρηματοδότησης? Ποιος θα τα συλλέξει? Δημόσιος έναντι Ιδιωτικός μηχανισμός εισφορών

Συγκέντρωση Πόρων Η συγκέντρωση των προπληρωμών του πληθυσμού Η λειτουργία ασφάλισης μειώνει την αβεβαιότητα Δομή της αγοράς: Ποιος συλλέγει? Πόσοι? Ανταγωνισμός έναντι μονοπωλίου? Βασικές επιπτώσεις στην ισότητα και την αποτελεσματικότητα

Αγορά Η μεταφορά των συλλεχθέντων κεφαλαίων στους παραγωγούς με σκοπό την εξασφάλιση του συμφέροντος του πληθυσμού Δομή Αγοράς: Ποιος και πώς; Παθητική έναντι στρατηγικής αγοράς Πληρωμή των Παραγωγών: αναδρομική, προοπτική, πληρωμή ανάλογα με την απόδοση? Η συλλογή και η αγορά κάνει δυνατή την κάλυψη του πληθυσμού

Πολιτική Κάλυψης Εύρος (συμπερίληψη): ποιος θα καλυφθεί; Εμβέλεια (Προνομίων): Τι θα καλυφθεί? Βάθος (Χρέωση Χρηστών): Πόσο θα καλυφθεί; Ποιότητα; καθυστέρηση, εξυπηρέτηση κτλ

Η δυσκολία με τις ταμπέλες

Πληθυσμός Παρoχή Υπηρεσιών και άμεση πληρωμή (3) Παραγωγός Συλλογή Κεφαλαίων (1) (2) Ασφάλιση Ομαδοποίηση & Αγορά

Υποχρεωτική Κάλυψη Διασύνδεση μεταξύ εισφοράς + οφέλους Πληθυσμός Εισφορές από φόρους ή μισθούς Ελεύθερη Επιλογή Συμμετοχική πληρωμή Υποχρέωση Θεραπείας Πακέτο Παροχών Δημόσιο / Ιδιωτικό Μείγμα Παραγωγός Ποσοστά Αποζημίωσης Μερίδιο μεταξύ Εργαζομένων-Εργοδοτών Επιλογή Ταμείου Συνήθης Πρακτική Λιγότερο Συνήθης Πρακτική Ασφάλιση Συλλογικό / Επιλεκτικό Συμβάσεις Δημόσια ή ανεξάρτητα αυτοδιοικούμενα Ταμεία (διμερή ή τριμερή)

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής χρηματοδότησης? Source: WHO 2000

100% 80% Μείγμα Μηχανισμών χρηματοδότησης στην ΕΕ, 2005 60% 40% 20% 0% UK SWE DNK IRL MLT ITA PRT ESP FIN CYP GRC LVA BGR 100% Φόροι Κοινωνική Ασφάλιση 80% 60% Ιδιωτική Ασφάλιση 40% Απευθείας πληρωμές 20% 0% Πηγή: WHO 2007 CZE FRA LUX EST SVN GER SVK BEL HUN NLD ROU LTU POL AUT

Κατανοώντας τους στόχους της χρηματοδοτικής πολιτικής στην Υγεία Source: WHO 2000

Χρηματο-οικονομική Προστασία Εξασφάλιση ότι οι άνθρωποι δεν θα πτωχεύσουν εξαιτίας της χρήσης υγειονομικών υπηρεσιών Μέτρηση: καταστροφική (δαπάνη άνω ενός ορίου) έναντι πτωχευτικής (δαπάνη που οδηγεί τους ανθρώπους στην φτώχια) Μια λειτουργία συλλογής (προπληρωμή), συγκέντρωση (κάλυψη σε βάθος και πλάτος) και αγοράς (εμβέλεια κάλυψης)

Καταστροφική δαπάνη στην Εσθονία, 2000-2007 30 25 % of households 20 15 10 40% + above 20-40% 10-20% 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year Source: Võrk 2009

Καταστροφική Δαπάνη κατά εισοδηματική κατηγορία, Εσθονία, 2007 25 20 % of households 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Total Income quintiles Source: Võrk 2009

Καταστροφική Δαπάνη κατά αριθμό ανασφάλιστων ατόμων στο 16 14 νοικοκυριό, Εσθονία, 2007 12 10 8 6 2000 2003 2006 4 2 0 0 1 2+ Source: Võrk 2009

Καταστροφική Δαπάνη ανά τύπο Dfjsjf;sdkfjdfddddddddddddddddddd ddd νοικοκυριού, Εσθονία, 2007 Proportion of households with high health payments (above 20% of capacity to pay) by household type Total Couple with under aged and adult children Couple with three or more children Couple with two children Couple with one child Single parent with two or more children Single parent with one child Couple at least one at working age Couple pensioners Single at working age Single pensioner 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Source: Võrk 2009

Ισότητα στη Χρηματοδότηση Κάθετη Ισότητα: αντίστροφα προοδευτική, αναλογική, προοδευτική Οριζόντια Ισότητα: Ίση μεταχείριση στους ίσους Αναδιανομή: προοδευτικότητα στη συλλογή εσόδων + επίπτωση της δημόσιας Δαπάνης Διαχωρισμός των πληρωμών από την ικανότητα πληρωμής (συλλογή) και τον υγειονομικό κίνδυνο (pooling) Οι πλουσιότεροι θα πρέπει να πληρώνουν αναλογικά περισσότερο σε σχέση με τους φτωχότερους

KPI, Εκτιμήσεις προοδευτισμού των συνολικών δαπανών υγείας με βάση την ποσοστιαία χρηματοδότηση από την φορολογία, Wagstaff και συν. 1999 Key: DK, Denmark (1981,1987); FI, Finland (1990, 1996); F, France (1984, 1989) D, Germany (1989); I, Italy (1991); NE, Netherlands (1987, 1992); P, Portugal (1990); E, Spain (1980, 1990); SW, Sweden (1980, 1990); CH, Switzerland (1982, 1992); UK (1993); US (1987). Source: Wagstaff and van Doorslaer 1999

Δαπάνη Υγείας ως % του προ-φόρων οικογενειακού εισοδήματος, ΗΠΑ, 1987

Ισότητα στην Πρόσβαση Ορισμός και μέτρηση Κατανομή Πόρων: Στρατηγική ή όχι? Τοποθεσία των Παρόχων: ίση γεωγραφική διασπορά ή όχι (inverse care law)? Χρήση των Υπηρεσιών: πότε η διαφορετικότητα στη χρήση γίνεται θέμα? Καθολική Κάλυψη Ωστόσο υπάρχουν εμπόδια στην πρόσβαση?

Ποια Ισότητα? Ισότιμα (δίκαια) υγειονομικά αποτελέσματα για όλους Ισότιμη χρήση υπηρεσιών υγείας για αυτούς που βρίσκονται σε ίδια ανάγκη για υπηρεσίες υγείας Ισότιμη πρόσβαση υπηρεσιών υγείας για αυτούς που βρίσκονται σε ίδια ανάγκη για υπηρεσίες υγείας Η «πρόσβαση» και η «ανάγκη» ορίζεται σπάνια

Εμπόδια στην Πρόσβαση στις Υπηρεσίες Υγείας % του πληθυσμού που υπόκεινται σε κάλυψη Περιεχόμενο του Πακέτου παροχών Πλευρά της Προσφοράς Συμμετοχή στο κόστος Γεωγραφικά Εμπόδια Πλευρά της Ζήτησης Οργανωτικά Εμπόδια Χρήση προσβάσιμων Υπηρεσιών Source: Woerz et al 2006

Ισότητα στην πρόσβαση σε ιατρό σε 21 χώρες του OECD Πηγή: van Doorslaer et al 2006

Αποδοτικότητα και Ποιότητα Το σύστημα υγείας κοστίζει περισσότερο από ότι θα έπρεπε ή θα μπορούσε; Εάν «Ναι» γιατί; Έχουν τεθεί προτεραιότητες? Αγοραστική Δύναμη? Μέθοδος πληρωμής των Παραγωγών? Συναλλακτικά κόστη? Ικανότητα ρύθμισης?

Κατανεμητική Αποδοτικότητα Πόσο μεγάλος θα πρέπει να είναι ο τομέας Υγείας? Πως κατανέμουμε τους πόρους μεταξύ διαφορετικών επιπέδων υγειονομικής περίθαλψης; Πως προωθούμε την ίση πρόσβαση για ίσες ανάγκες στην προσφορά υγειονομικών υπηρεσιών? Ανταλλαγές στην Ισότητα / Αποδοτικότητα? Ποιος αποφασίζει?

Λόγοι για την προσαρμογή του Κινδύνου Ισότητα Γεωγραφικές ανισότητες στις ανάγκες Ίση πρόσβαση σε άτομα με ίσο κίνδυνο Ισότητα ευκαιριών μεταξύ περιοχών Εξισορρόπηση ποσοστών συνεισφορών μεταξύ των Ταμείων Αποδοτικότητα Επιλογή κινδύνου / παραμέληση της ποιότητας Εξισορρόπηση χρηματοοικονομικού κινδύνου μεταξύ ανταγωνιστικών Ταμείων Μετατόπιση του χρηματο-οικονομικού ρίσκου στους αγοραστές

Το αποτέλεσμα του Αγγλικού αναδιανεμητικού συστήματος Percentage gain (loss) from equalization grant, 183 English health districts 183 157 131 105 79 53 27 1-30 -20-10 0 10 20 30 40 50

Πόσο μεγαλύτερο θα έπρεπε να ήταν το χάσμα στην χρηματοδότηση; Κάτω των 75-ετών Ποσοστό Θνησιμότητας Χρηματοδότηση ανά κεφαλή (% Εθνικό) Manchester 135.4 133.1 West Surrey 79.5 81.7 ENGLAND 100.0 100.0

Ορισμένες υποθέσεις των στόχων και των δεικτών απόδοσης των Συστημάτων Διακυβέρνησης: 1. Η μονάδα μπορεί να αναπαριστά το σύνολο 2. Μεταβολές στην ποιότητα δεν είναι σημαντικές ή δεν συμβαίνουν 3. Δεν γίνονται παίγνια

Οι βασικές υποθέσεις : Η μονάδα μπορεί να αναπαριστά το σύνολο Ο Τομέας α για τον οποίο υπάρχουν μετρήσεις Ο τομέας β για τον οποίον δεν υπάρχουν μετρήσεις

Τρεις Διαστάσεις Απόδοσης Ο Τομέας α i για τον οποίον υπάρχουν πολλές ατελείς μετρήσεις μεγάλος αριθμός λανθασμένων θετικών και λανθασμένων αρνητικών Ο Τομέας α g για τον οποίο υπάρχουν κατάλληλες μετρήσεις έλλειψη λανθασμένων θετικών ή αρνητικών Ο τομέας β για τον οποίο δεν υπάρχουν μετρήσεις

Οι βασικές Υποθέσεις : Δεν υπάρχουν διαφορές στα όρια ή δεν είναι σημαντικές % Βήμα 1: Κατανομή Αποδόσεων πριν τους στόχους Χαμηλή Μέση Εξαιρετική

% Χαμηλή Μέση Εξαιρετική Βήμα 2: Επιβολή Στόχων

% Χαμηλή Μέση Εξαιρετική Βήμα 3: Η «εξαιρετική» απόδοση συμπιέζεται

Το πρότζεκτ HQI Μια τριετής προσπάθεια διασύνδεσης των πληρωμών με μέτρα ποιότητας (εισήχθησαν τον Οκτώβριο του 2003) Αναγνώριση βέλτιστων αποδόσεων σε πέντε κορυφαίες κλινικές περιοχές Οξύ έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΑΜΙ) Καρδιακή Ανεπάρκεια (HF) Αορτοστεφανιαία παράκαμψη με μόσχευμα (CABG) Αντικατάσταση ισχύος και γονάτου (HKR) Πνευμονία αποκτηθείσα στην Κοινότητα (CAP) Οι δείκτες σχετικά με το AMI, CABG, HF, and CAP αναπαριστούν όλους τους ασθενείς (πληρωτές). Το ΗΚR αναφέρεται μόνο σε ασθενείς που συμμετέχουν στο πρόγραμμα Medicare.

Προβλεπόμενο Σενάριο Πληρωμών Ανώτατο Κατώφλι Απόδοσης Κατάσταση X 1st Decile 2nd Decile 3rd Decile 4th Decile 5th Decile 6th Decile Κίνητρα Πληρωμών Κατάσταση X 1st Decile 2nd Decile 3rd Decile 4th Decile 5th Decile 6th Decile 7th Decile 8th Decile 9th Decile 10th Decile Κίνητρα Πληρωμών Νοσοκομείο Κατάσταση X 1st Decile 2nd Decile 3rd Decile 4th Decile 5th Decile 6th Decile 7th Decile 8th Decile 9th Decile 10th Decile Κίνητρα Πληρωμών Προσαρμοσμένο Κατώφλι Πληρωμών 7th Decile 8th Decile 9th Decile 10th Decile Νοσοκομείο Προσαρμογή Πληρωμών- Έτος 3 Έτος Ένα Έτος Δύο Έτος Τρία

CMS/Premier HQI Project Επιδεικνύοντας ήδη Βελτίωση Composite Quality Score: Quarterly Median Improvement by Focus Area Premier / CMS Hospital Quality Initiative Participants October 1, 2003 - September 30, 2004 Preliminary Results 100,0% Composite Quality Score 95,0% 90,0% 85,0% 80,0% 75,0% 70,0% 65,0% 89,9% 92.6%* 85,7% 90.0%* 70,0% 80.0%* 64,1% 76.2%* 84,9% 90.5%* 4Q-03 1Q-04 2Q-04 3Q-04 60,0% 55,0% 50,0% AMI CABG Pneumonia Heart Falure Hip and Knee Clinical Focus Area * Improvement in Composite Quality scores between 4Q-03 and 3Q-04 are significant at the p < =.001 level * Based on a paired sample t-test of the mean scores for the same time periods

CMS/Premier HQI Project Μείωση της Διακύμανσης Ανοδική τάση στα κατώτερα όσο και στα ανώτερα όρια Μείωση της Διακύμανσης (στένωση στα όρια) Ανοδική κίνηση της Διαμέσου Composite Quality Score AMI Composite Quallity Score Distribution Time Periods:4Q03-2Q04 120 100 80 60 4Q03 1Q04 2Q04

Η προσαρμογή, ανάλογα με τη σοβαρότητα του περιστατικού, κάνει πραγματικά τη διαφορά

Επισκέψεις στα Επείγοντα Περιστατικά για καταστάσεις που θα μπορούσαν αν αντιμετωπισθούν από ιατρό, ενήλικοι βεβαρυμμένοι ασθενείς, 2005 % ενηλίκων που επισκέφθηκαν τα Επείγοντα Περιστατικά τα τελευταία 2 έτη για ασθένειες που θα αντιμετωπίζονταν από ένα ιατρό, εάν αυτός ήταν διαθέσιμος 50 Διεθνής Σύγκριση ΗΠΑ, κατά φυλή/εθνικότητα, Εισόδημα και ασφαλιστικό επίπεδο 41 36 25 21 26 23 24 20 29 23 6 9 12 15 0 GER NZ UK AUS CAN US Πηγή: Schoen et al 2006 White Black Hispanic Above average income Below average income Insured Uninsured

Επανάληψη ιατρικών εξετάσεων, μεταξύ των βεβαρυμμένων ενηλίκων ασθενών, 2005 % αναφορών που δηλώνουν ότι οι γιατροί απαίτησαν εξετάσεις που είχαν ήδη γίνει μέσα στα τελευταία δύο χρόνια 40 Διεθνής Σύγκριση ΗΠΑ, κατά φυλή/εθνικότητα, Εισόδημα και ασφαλιστικό επίπεδο 20 6 9 10 11 18 20 15 25 23 12 21 16 23 0 UK NZ CAN AUS US GER White Black Hispanic Above average income Below average income Insured Uninsured Source: Schoen et al 2006

Διαφάνεια και Λογοδοσία Τα δικαιώματα και οι υποχρεώσεις είναι κατανοητά; Ωφελεί τo σύστημα υγείας τα άτομα και τον πληθυσμό; Ανεπίσημες Πληρωμές Πρόσβαση; Έλεγχος και ισορροπίες; Έλεγχος (auditing) Παρακολούθηση της απόδοσης; Διασφάλιση της Ποιότητας; Σεβασμός των δικαιωμάτων των ασθενών;

Θα μπορούσε η επαγρύπνηση να ανιχνεύσει από νωρίς περιπτώσεις σαν του Harold Shipman; Cumulative excess death certificates signed by Shipman: age >64 and death in home/practice Cumulative excess mortality 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0-20 Male Female 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Year DJ Spiegelhalter, R Kinsman, O Grigg and T Treasure. (2003) Risk-adjusted sequential probability ratio tests: applications to Bristol, Shipman, and adult cardiac surgery, International Journal for Quality in Health Care 15:7 13.

Δείκτης Θνησιμότητας προσαρμοσμένος-ως-προς-τον-κίνδυνο για αορτοστεφανιαία παράκαμψη, Γενικό Νοσοκομείο του Μπάφαλο, 1997-1999 (Μέσος όρος της Πολιτείας της Νέας Υόρκης: 2.20) SURGEON Cases No of Observed Expected Riskadjusted Confidence Deaths intervals Bergsland J 549 19 3.46 2.51 3.04 (1.83, 4.75) Bhayana J 221 5 2.26 2.10 2.37 (0.77, 5.54) Grosner G 679 11 1.62 1.93 1.85 (0.92, 3.31) Guarino R 2 0 0.00 0.94 0.00 (0.00, 100.0) Kerr P 2 0 0.00 1.67 0.00 (0.00, 100.0) Lajos T 351 14 3.99 2.28 3.86 (2.11, 6.48) Levinsky L 413 9 2.18 1.72 2.79 (1.27, 5.30) Lewin A 503 13 2.58 1.60 3.56 (1.89, 6.08) Raza S 366 17 4.64 1.84 5.56 (3.24, 8.91) Salerno T 207 8 3.86 3.57 2.39 (1.03, 4.70) All others 48 3 6.25 3.54 3.90 (0.78, 11.38) TOTAL 3341 99 2.96 2.11 3.09 (2.51, 3.77) Source: http://www.health.state.ny.us/nysdoh/heart/heart_disease.htm

Διάγνωση Αποτρεπτής Νοσηλείας Συλλέχτηκαν από πάνελ Ιατρών Συχνά μπορούν να αποφευχθούν, να ελεγχθούν, η να διαχειριστούν, χωρίς ανάγκη νοσηλείας όταν υπάρχει έγκαιρη και κατάλληλη εξω-νοσοκομειακή φροντίδα Χρησιμοποιούνται ως δείκτες πρόσβασης και επάρκειας της εξω-νοσοκομειακής φροντίδας

Διαγνώσεις σε μελέτη Αποτρεπτής Νοσηλείας Πνευμονία Καρδιακή Ανεπάρκεια Άσθμα Αιμορραγικό έλκος Πυελονεφρίτιδα Διαβήτης με κετοξέωση ή κώμα Ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης Κακοήθης υπέρταση Υποκαλιαιμία Παθογένειες του ανοσοποιητικού συστήματος Γάγγραινα

Υγειονομικά Αποτελέσματα Source: WHO 2000

Προτυποποιημένη Θνησιμότητα, Ισχαιμική καρδιοπάθεια, όλες οι ηλικίες, ανά 100,000, άρρενες 450 400 350 300 250 200 150 Σουηδία Ηνωμένο Βασίλειο Μέσος ΕΕ 100 Ισπανία 50 1970 1975 1980 1985 1990 1995

Προτυποποιημένη Θνησιμότητα, αυτοκινητιστικά ατυχήματα, όλες οι ηλικίες, ανά 100,000, άρρενες 40 35 30 25 Ισπανία 20 15 Μέσος ΕΕ Ηνωμένο Βασίλειο 10 Σουηδία 5 1970 1975 1980 1985 1990 1995

120 100 80 60 Θάνατοι ανά 100,000 που θα αποφεύγονταν με έγκυρη και κατάλληλη φροντίδα υγείας 65 71 71 74 74 77 80 82 82 84 84 90 93 96 101 103 103 104 110 40 20 0 France Japan Australia Spain Italy Canada Norway Netherlands Sweden Greece Austria Germany Finland New Zealand Denmark * Age-standardised death rates for 2002-03, ages 0-74 (Nolte and McKee 2008) United Kingdom Ireland Portugal United States

Όταν σκεφτόμαστε την μεταρρύθμιση Ορίστε πρώτα τους στόχους, και ύστερα τα μέσα για να τους πετύχετε Οι στόχοι καθορίζονται με βάση την ιστορία, την πολιτική, τις αξίες Έχετε κατανόηση του περιβάλλοντος Μην συγχέετε τα αποτελέσματα με τα μέσα Μη αντικρουόμενοι στόχοι Λάβετε υπόψη όλο το εύρος των χρημοτοοικονομικών λειτουργιών: διαφορετικές λειτουργίες έχουν διαφορετική επίδραση στους στόχους

Όταν σκεφτόμαστε την μεταρρύθμιση Συγκράτηση κόστους = Αποδοτικότητα: ΟΧΙ! Η (επιπλέον) δαπάνη πρέπει να καταδεικνύει «επιπρόσθετη Αξία» Εάν είναι απαραίτητο να γίνουν περικοπές, πρέπει να γίνουν έξυπνα Η διαφάνεια είναι σημαντική: Γίνε σαφής σχετικά με τις ανταλλαγές!

Υποχρεωτική Κάλυψη Διασύνδεση μεταξύ εισφοράς + οφέλους Πληθυσμός Εισφορές από φόρους ή μισθούς Ελεύθερη Επιλογή Συμμετοχική πληρωμή Υποχρέωση Θεραπείας Πακέτο Παροχών Δημόσιο / Ιδιωτικό Μείγμα Παραγωγός Ποσοστά Αποζημίωσης Μερίδιο μεταξύ Εργαζομένων-Εργοδοτών Επιλογή Ταμείου Συνήθης Πρακτική Λιγότερο Συνήθης Πρακτική Ασφάλιση Συλλογικό / Επιλεκτικό Συμβάσεις Δημόσια ή ανεξάρτητα αυτοδιοικούμενα Ταμεία (διμερή ή τριμερή)

Δεν μετράει αν η γάτα είναι μαύρη ή άσπρη αυτό που έχει σημασία είναι ότι πιάνει ποντίκια

Βιβλιογραφία Kutzin, J. (2001). 'A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements'. Health Policy 56(3): 171-203. Kutzin, J. (2008). Health financing policy: a guide for decision-makers. Geneva, World Health Organization. Mossialos, E. and Thomson, S. (2004). Voluntary health insurance in the European Union, European Observatory on Health Systems and Policies: World Health Organization. Murray, C. J. and Frenk, J. (2000). 'A framework for assessing the performance of health systems'. Bulletin of the World Health Organization 78(6): 717-731. Nolte, E. and McKee, M. (2008). 'Measuring the health of nations: updating an earlier analysis'. Health Affairs 27(1): 58-71. Roemer, M. I. (1991). National Health Systems of the World. New York, Oxford University Press. Reinhardt, U. E., Hussey, P. S. and Anderson, G. F. (2004). 'US health care spending in an international context'. Health Affairs 23(3): 10-25. Schoen, C., Davis, K., How, S. K. H. and Schoenbaum, S. (2006). 'US health system performance: a national scorecard'. Health Affairs 25: w457-w475. Suhrcke, M., McKee, M., Sauto Arce, R., Tsolova, S. and Mortensen, J. (2005). The contribution of health to the economy in the European Union. Brussels, European Commission. van Doorslaer, E., Masseria, C. and Koolman, X., for the OECD Health Equity Research Group (2006). 'Inequalities in access to medical care by income in developed countries'. CMAJ 174(2): 177-183. Võrk, A. (2009). Income-related inequality in health care financing and health care utilisation in Estonia 2000-2007. Technical report for the World Health Organization. Tallinn, Praxis Center for Policy Studies. Wagstaff, A., van Doorslaer, E., et al (1999). 'Equity in the finance of health care: some further international comparisons'. Journal of Health Economics 18(3): 263-90. WHO (2007). World Health Statistics 2007. Geneva, World Health Organization. Wörz, M., Foubister, T. and Busse, R. (2006). 'Access to health care in the EU Member States'. Euro Observer 8(2).