Εργαστηριακή διάγνωση Δημήτριος Χατζηδημητρίου Επικ. Καθηγητής Ιατρικής Μικροβιολογίας, Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, ΑΠΘ Εθνικό Κέντρο Αναφοράς AIDS Β. Ελλάδας
Επιδημιολογικά δεδομένα Στην Ελλάδα μέχρι 31/10/ 2015 15109 περιστατικά HIV λοίμωξης (82.7% άνδρες) 3782 έχουν εμφανίσει AIDS 2562 θάνατοι 7700 αντιρετροϊκή θεραπεία 667 νέες λοιμώξεις (01/01/2015-31/10/2015)
Στόχοι εργαστηριακού ελέγχου Διασφάλιση της ποιότητας της διαδικασίας εξέτασης Έγκαιρη διάγνωση λοίμωξης Διάγνωση της οξείας λοίμωξης Αύξηση των εξεταζομένων ατόμων με δύσκολη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας Έλεγχος (screening) ως μέτρο πρόληψης
Σύσταση για προληπτικό έλεγχο πληθυσμού Σε άτομα που πιστεύουν ότι μπορεί να έχουν εκτεθεί Σε άτομα των οποίων τα συμπτώματα είναι συμβατά με αυτά της οξείας HIV λοίμωξης Σε άτομα που αναφέρουν απροφύλακτες πρωκτικές ή κολπικές επαφές ή σεξουαλικές επαφές με πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους Στους χρήστες ενδοφλέβιων εξαρτησιογόνων ουσιών Σε άτομα που αναφέρουν ΣΕ σε χώρες υψηλού επιπολασμού της HIV λοίμωξης ή με σεξουαλικούς συντρόφους που κατάγονται από χώρες γενικευμένης επιδημίας. Σε άτομα που κατάγονται από χώρες με υψηλό επιπολασμό της HIV λοίμωξης Σε άτομα με HIV (+) σύντροφο Σε κάθε εγκυμονούσα Σε ασθενείς με λοιμώξεις ή νοσήματα όπως φυματίωση, λέμφωμα, HCV, HBV και λοιπά ΣΜΝ Σε άτομα με ιστορικό κάποιου άλλου ΣΜΝ
Συνιστώμενη συχνότητα εξέτασης Σε άνδρες που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες ή συχνότερα ανάλογα με την υιοθέτηση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου Σε σεξουαλικούς συντρόφους HIV οροθετικών ατόμων Σε σεξουαλικούς συντρόφους χρηστών εξαρτησιογόνων ουσιών Σε ετεροφυλόφιλα άτομα, που είχαν περισσότερο από έναν σεξουαλικούς συντρόφους από την τελευταία φορά που είχαν εξεταστεί Σε άτομα αλλοδαπής εθνικότητας, που κατάγονται από χώρες με υψηλό επιπολασμό της HIV λοίμωξης (χώρες γενικευμένης επιδημίας, όπως χώρες Υποσαχαρίου Αφρικής).
Στους χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών, συστήνεται έλεγχος αντισωμάτων HIV τουλάχιστον μία φορά σε εξαμηνιαία βάση οι δότες αίματος, παραγώγων αίματος, ιστών και οργάνων όπου ο έλεγχος αντισωμάτων έναντι του ιού είναι υποχρεωτικός. Συστήνεται ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος για HIV τα επ αμοιβή εκδιδόμενα άτομα, ο έλεγχος για HIV συστήνεται σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία
Φυσική πορεία HIV λοίμωξης
Ο ρόλος του εργαστηρίου στην HIV λοίμωξη Έλεγχος Ανοσολογικές τεχνικές Προκαταρτικός έλεγχος (Screening) Επιβεβαιωτικές δοκιμασίες Μοριακές τεχνικές Παρακολούθηση Μέτρηση CD4 Μέτρηση CD8 (προαιρετικά) Προσδιορισμός HIV RNA (ιικό φορτίο) Έλεγχος γονοτυπικής αντοχής και καθορισμός υποτύπου Έλεγχος τροπισμού Έλεγχος HLA B*57:01
Ανοσολογικές τεχνικές Enzyme immunoassays Chemiluminescent immunoassays Membrane immunoconcetration Immunochromatography Western blot Line immunoassay Indirect immunofluorescence assay Προκαταρκτικός Έλεγχος (Screening) Επιβεβαιωτικές συμπληρωματικές δοκιμασίες
Διαγνωστικό παράθυρο
Ενζυμικές ανοσομέθοδοι
Ενζυμικές ανοσομέθοδοι ELISA Enzyme-Linked Immunosorbant Assay
ELISA
ELISA 4ης γενιάς ταυτόχρονη ανίχνευση HIV-ειδικών Abs (ολικών) & p24 Ag δυνατότητα ανίχνευσης HIV-1 & HIV-2, ομάδων, υποτύπων
Sharma et al, 2008
Western blot Ανίχνευση αντισωμάτων (IgG) σε συγκεκριμένες πρωτεΐνες HIV-1 ή 2 Μόνο σε θετικά δείγματα ELISA
Αποτελέσματα WB: θετικό αποτέλεσμα θετικό αποτέλεσμα 2 από τα 3 αντιγόνα p24, gp41, gp 120/160
Ασαφή (Indeterminate) αποτελέσματα Αίτια μη ειδικές αντιδράσεις διασταυρούμενη αντίδραση (εγκυμοσύνη, HTLV I/II) λοίμωξη με HIV-2 αυτοάνοσα νοσήματα
Ταχείες διαγνωστικές μέθοδοι Rapid tests (point of care tests) FDA Approved
Add 1 drop specimen to well Read results in 10-12 minutes Add 4 drops of wash solution
Rapid tests
Delaney et al, CID 2011
Δεν έχει τη δυνατότητα ανίχνευσης ίδιων επιπέδων p24 αντιγόνου με τις 4 ης γενιάς ανοσοενζυμικές τεχνικές Fox J et al. Low rates of p24 antigen detection using a fourth generation point of care HIV test. Sex Transm Infect 2011; 87:178 9. Beelaert G, Fransen K. Evaluation of a rapid and simple fourth-generation HIV screening assay for qualitative detection of HIV p24 antigen and/or antibodies to HIV-1 and HIV-2. J Virol Methods 2010; 168: 218 22
Μοριακές τεχνικές Nucleic Acid Test (NAT) / nucleic acid amplification test (NAAT) (ποιοτική) ανίχνευση DNA ή RNA Nucleic Acid Test (NAT)/ιικό φορτίο (ποσοτική) ποσοτικοποίηση DNA ή RNA Owens, M., CDC, 2012 HIV Diagnostics Conference
Μοριακές τεχνικές (συν.)
Διαθέσιμες πλατφόρμες
Μοριακές τεχνικές: εκτίμηση αποτελεσμάτων 3-5% HIV-ασθενών με θετική WB δεν ανιχνεύεται HIV-RNA Owen SM, Yang C, Spira T, et al. J Clin Microbiol 2008; 46:1588 95. Stekler JD, Swenson PD, Coombs RW, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:444 53.
Μοριακές τεχνικές Rapid tests Alere q HIV-1/2 Detect (Alere Technologies, Jena, Germany) Αποτέλεσμα: 50 minutes
Επιλογή μεθόδου για τη διάγνωση της HIV λοίμωξης Εμφάνιση δείκτη (p24 Ag, Abs, RNA) στην πορεία της λοίμωξης Ευαισθησία πιθανότητα εξέτασης = θετική αν ο εξεταζόμενος είναι θετικός Ειδικότητα πιθανότητα εξέτασης = αρνητική αν ο εξεταζόμενος είναι αρνητικός Προγνωστική αξία πιθανότητα εξέτασης = θετική αν ο εξεταζόμενος είναι θετικός πιθανότητα εξέτασης = αρνητική αν ο εξεταζόμενος είναι αρνητικός
Γιατί είναι σημαντικό να ανιχνευτεί η οξεία λοίμωξη; Σωστή διάγνωση Έναρξη θεραπείας Marrazzo JM, et al. HIV prevention in clinical care settings: 2014 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA 2014; 312:390 409 Περιορισμός μετάδοσης λοίμωξης Υψηλή μολυσματικότητα στο στάδιο της πρώιμης λοίμωξης Ελάττωση μη ασφαλών συμπεριφορών (68%) Marks G et al. JAIDS 2005; 39: 446-53.
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση της HIV λοίμωξης σε κλινικά και μη κλινικά πλαίσια Συχνότητα εξέτασης Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Αλγόριθμος 1: Εργαστηριακή διάγνωση της HIV λοίμωξης για ενήλικες, εφήβους και παιδιά μεγαλύτερα των 18 μηνών Αλγόριθμος 2: Διάγνωση της HIV λοίμωξης με χρήση ταχείας δοκιμασίας ανίχνευσης της HIV λοίμωξης στα σημεία εξέτασης Οδηγίες ελέγχου στην εγκυμοσύνη Νεογέννητα από μητέρες με άγνωστο ορολογικό για τον HIV προφίλ Έλεγχος για HIV λοίμωξη νεογνών οροθετικών μητέρων Έλεγχος για HIV μετά από επαγγελματική ή μη επαγγελματική έκθεση στον ιό
Στρατηγική στη διάγνωση της HIV λοίμωξης σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά μεγαλύτερα των 18 μηνών Αρχικός έλεγχος ELISA 4 ης γενιάς Επιβεβαιωτική δοκιμασία Western blot μοριακές τεχνικές HIV-1 RNA: «επικουρικά» στα διαγνωστικά προβλήματα των ορολογικών μεθόδων και διαγνωστική χρησιμότητα στην οξεία HIV λοίμωξη σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά μεγαλύτερα των 18 μηνών
Παραπομπή δείγματος σε Κέντρο Αναφοράς για επιβεβαίωση HIV θετικού αποτελέσματος το είδος του βιολογικού υγρού που αποστέλλεται (πλάσμα, ορός ή ολικό αίμα) πότε έγινε η αρχική διάγνωση και ποια είναι η διαγνωστική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε και το αποτέλεσμα της ίδιας της δοκιμασίας
Αναγκαιότητα για τη δημιουργία νέων κατευθυντήριων οδηγιών Έγκριση από το FDA νέων τεχνικών που επιτρέπουν την ανίχνευση του HIV νωρίτερα από τις παλαιότερες. Στοιχεία που δείχνουν ότι οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες Western blot και έμμεσος ανοσοφθορισμός παράγουν ψευδώς αρνητικά ή ασαφή αποτελέσματα κατά την πορεία της HIV λοίμωξης. Η αναγνώριση ότι ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης από άτομα με οξεία ή πρόσφατη λοίμωξη είναι μεγαλύτερος από αυτήν της ήδη εγκατεστημένης. Πρόσφατες ενδείξεις από την ωφέλεια της χρήσης ART σε κάθε HIV ασθενή, συμπεριλαμβανομένων και αυτών με οξεία λοίμωξη Ανάδειξη πως η πλειονότητα των διαγνώσεων της λοίμωξης από τον HIV-2, από τα διαθέσιμα αντισώματα, διαχωρίζεται λαθασμένα ως HIV1 από την Western Blot για τον HIV1.
Since the early days of the HIV epidemic, people, inspired with conviction and courage, have struggled against the odds and faced significant risks in pursuit of a more equitable world. Whether they are gay activists in New York, women s groups in African communities, sex workers in India, transgender people in Brazil or people around the globe living with HIV, people with purpose and vision have led the HIV response. A great amount of medical doctors, scientists, researchers struggle for a generation without HIV. Their struggle has evolved into unprecedented commitment and serves as a beacon of global solidarity.