ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY www.haoms.org MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery
ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 1, Τεύχος 4, Δεκέμβριος 2000 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα 115 27 Τηλ.: 01-7700191 Fax: 01-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης. Ε. Στεφάνου Εμφιτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλουμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης. Θ. Ράπης, 1. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαίρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής (1999-2002) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Α'Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού, Γεν. Γραμματέας Ε. Βαϊρακτάρης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα». Τηλ.: 6929507, Fax: 6993530 Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 2010546, Fax: 2012686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: 6981796-6981196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31. Αθήνα 115 23 Τηλ.: 6981196. FAX: 6981796 Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: 14.000 δρχ. Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας. Εταιρείες: 18.000 δρχ. Περιεχόμενα Διατατική Οστεογένεση για την Αύξηση της Ελλειμματικής Φατνιακής Ακρολογίας. Papageorge Μ. 291 Υποτροπή μετά τη Χειρουργική Αντιμετώπιση της Μικρογναθίας της Κάτω Γνάθου με Οβελιαία Οστεοτομία. Κεφαλομετρική Μελέτη. Σουλιώτης Α.,Καραγιάννης Λ. Πάνος Π 301 Νευρειλήμωμα του Εδάφους του Στόματος. Αναφορά Περίπτωσης. Μεζίτης Μ.., Σκιάδας Σ., Παπαδάκης Δ., Μαχαίρα Ε., Ζαχαριάδης Ν. 307 Η Διαγνωστική Αξιοπιστία της Αναρρόφησης με Λεπτή Βελόνα (FNA) σε Όγκους της Παρωτίδας. Παπαδογεωργάκης Ν., Γκοντζάνης Λ., Μάρτη Κ., Κοντσελίνη Ε., Τζώρτζης Γ. 313 Έγκλειστοι Εγγύς Γωνιώδεις Σωφρονιστήρες Κάτω Γνάθου. Ακτινογραφική Μελέτη 220 Περιπτώσεων. Βάρδας Ε., Καμπέρος Σπ., Φανουράκης Ι., Μάλλιος Ν 319 Αντιμετώπιση Καταστάσεων Ανάγκης στο Οδοντιατρείο. II. Βασική Υποστήριξη της Ζωής. Χούπης Κ., Χριστόπουλος Π. 326 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 332 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 333 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 336 Ευρετήριο Περιεχομένων Τόμου 1 (2000) 340
HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 1, No 4, December 2000 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: www.haoms.org Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street. Goudi Athens 115 27 Tel.: +301-7700191 Fax: +301-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis. P. Anastasiadis. L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis. J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis. A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris. E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou. M. Bosinakou. K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis. S. Papanikolaou. A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis. G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (1999-2002) G. Panos, President D. Karakasis. First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General E. Vairaktaris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis. Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: 6929507, Fax: 6993530 Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: 2010546, 2012686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: 6981796, 6981196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 29-31 D. Plakentias Str.. Athens 115 23 Tel.: 6981196, Fax: 6981796 Annual Subscription Rates Greece: 14.000 Drs Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 18.000 Drs Contents Distraction Osteogenesis for Augmentation of the Deficient Alveolar Ridge. Papageorge M. 291 Relapse after Mandibular Advancement with Saggital Split Osteotomy. A Cephalomerric Study. SouliotisA.. KaragiannisD.. Panos P. 301 Neurilemmoma of the Floor of the Mouth. Report of a Case. Mezitis M.. Skiadas S.. PapadakisD.. Mahaira, Zachariades N. 307 The Diagnostic Value of FNA in Parotid Tumors. Papadogeorgakis N., Goutzanis L., Marti K, Koutselini E., Tzortzis G., Angelopoulos A 313 Impacted Mesioangular Wisdom Teeth. Radiographic Study of 220 Cases. VardasE., KamberosS., Fanourak sl., MalliosN. 319 Management of Emergency Situations in the Dental Practice. II. Basic Life Support. Houpis K., Christopoulos P. 326 Residents' Column 332 Current Literature - Abstracts 333 Association News - Announcements 336 Index of Contents of Volume 1 (2000) 340
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(4): 291-300, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΚΑΤΟΠΙΝ ΠΡΟΣΚΛΗΣΕΩΣ Στη στήλη αυτή δημοσιεύονται επιστημονικές εργασίες πάνω σε σημαντικά ή αμφιλεγόμενα θέματα της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής από συγγραφείς αναγνωρισμένου κύρους, κατόπιν προσκλήσεως από το επιτελείο της Σύνταξης του περιοδικού μας. Σε αυτό το τεύχος δημοσιεύεται εργασία της Maria Β. Papageorge. Ακολουθεί σύντομο βιογραφικό σημείωμα της συγγραφέως. Η Maria Β. Papageorge είναι Καθηγήτρια και Διευθύντρια της Κλινικής της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Tufts και του New England Medical Center της Βοστώνης. ΗΠΑ. Πήρε το Πτυχίο της Οδοντιατρικής το 1982, ολοκλήρωσε τη μεταπτυχιακή της εκπαίδευση στη Στοματογναθοπροσωπική Χειρουργική το 1986 και πήρε τον τίτλο MS to 1989, όλα από το Πανεπιστήμιο Tufts. To 1989 έγινε Διπλωματούχος του American Board of Oral and Maxillofacial Surgeons και Fellow της American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Είναι Διευθύντρια του προγράμματος Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης από το 1997 και παράλληλα ασκεί ιδιωτικά τη Στοματογναθοπροσωπική Χειρουργική στο Πανεπιστήμιο Tufts, με έμφαση στην Επανορθωτική Χειρουργική του προσώπου, την Ορθογναθική Χειρουργική, τη Χειρουργική των Εμφυτευμάτων και τη νεοαναπτυχθείσα τεχνική της Διατατικής Οστεογένεσης στην κρανιοπροσωπική χώρα και τις φατνιακές ακρολοφίες. Η Maria Β. Papageorge έχει αρκετές δημοσιεύσεις κλινικού και ερευνητικού περιεχομένου και έχει δώσει πλήθος διαλέξεων σε πολλές χώρες. Διατατική Οστεογένεση για την Αύξηση της Ελλειμματικής Φατνιακής Ακρολογίας. Papageorge Β. Maria, DMD, MS* Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Tufts, Βοστώνη, Μασσαχουσέτη, ΗΠΑ. (Διευθύντρια: Καθ. Maria Papageorge). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η διατατική οστεογένεση είναι μια τεχνική με την οποία επιτυγχάνεται δημιουργία νέου οστού και αύξηση των μαλακών ιστών μέσω διάτασης ή επιμήκυνσης του ήδη υπάρχοντος οστού. Η τεχνική αυτή, η οποία πρωτοεφαρμόστηκε στην ορθοπεδική χειρουργική, χρησιμοποιήθηκε εκτεταμένα στην κρανιοπροσωπική περιοχή τα τελευταία χρόνια. Έχει αποδειχτεί επιτυχής στην αντιμετώπιση ασθενών με υποπλασίες του μέσου ή του κάτω τριτημορίου του προσώπου και τώρα εξετάζονται οι δυνατότητες της στην αύξηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται η τεχνική της διατατικής οστεογένεσης η οποία μελετήθηκε σε 8 ασθενείς. Η εφαρμογή της περιγράφεται λεπτομερώς σε τρία περιστατικά. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ασθενείς με ελλειμματικές φατνιακές ακρολοφίες λόγω χρόνιας νωδότητας ή απώλειας εξαιτίας τραύματος ή παθολογικής εξεργασίας, συχνά χρειάζονται * Καθηγήτρια και Διευθύντρια Λέξεις κλειδιά: Διατατική Οστεογένεση, Κάτω Γνάθος, Φατνιακή Ακρολοφία, Εμφυτευμα. οστικά μοσχεύματα ή μετακίνηση του κάτω φατνιακού νεύρου πριν την τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων. Αυτογενή οστικά μοσχεύματα που τοποθετούνται πριν ή ταυτόχρονα με εμφυτεύματα θεωρείται ότι διατηρούν το αρχικό ύψος τους λόγω της συνεχούς διέγερσης του οστού από τη λειτουργία της προσθετικής εργασίας που στηρίζεται στα εμφυτεύματα. (Block et al 1996a). H χρήση οστικών μοσχευμάτων και η μετακίνηση του νεύρου παρουσιάζουν το
292 ΔΙΑΤΑΚΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ μειονέκτημα πιθανών επιπλοκών, όπως λοίμωξη και πόνος της δότριας περιοχής και υπόκεινται σε περιορισμό του ύψους που μπορεί να επιτευχθεί εξαιτίας των μαλακών ίστων που περιβάλλουν τη γνάθο. Η διατατική οστεογένεση είναι μια εναλλακτική μέθοδος κατά την οποία το ήδη υπάρχον οστούν επιμηκύνεται σταδιακά, επιτρέποντας στους φυσιολογικούς μηχανισμούς οστικής επούλωσης να παράγουν νεόπλαστο οστούν. Παράλληλα με τη δημιουργία νέου οστού τη διάταση συνοδεύει δημιουργία νέων μαλακών ιστών. Οι ιστοί αυτοί δεν επιμηκύνονται απλά με το να λεπταίνουν, αλλά υπόκεινται σε σύνθεση και αναγέννηση (Block και συν. 1996a, Block και συν. 1998). Βασισμένη στην αρχική εργασία του Ilizarov (1989b). Παρόλη τη μακρόχρονη εφαρμογή της σε άλλες περιοχές του σώματος, το ενδιαφέρον για τη συστηματική εφαρμογή της μεθόδου στην κρανιοπροσωπική χώρα έχει εκδηλωθεί με ερευνητικές και κλινικές εργασίες τα τελευταία εννιά χρόνια (McCarthy και συν. 1992). Η διατατική οστεογένεση έχει χρησιμοποιηθεί για την επιμήκυνση ή την επούλωση οστικών ελλειμμάτων στην άνω και κάτω γνάθο καθώς και στα υπόλοιπα οστά του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος (Block και Brister 1994, Clin και Toth 1996, Polley και Figueroa 1997, Block και συν. 1996b, Annino και συν. 1994, Bell και συν. 1997). Η επούλωση του οστού κατά τη διατατική οστεογένεση έχει μελετηθεί ιστολογικά (McCarthy και συν. 1992, Delloye και συν. 1990), ακτινογραφικά (Walker και συν. 1991) και με τη χρησιμοποίηση ηλεκτρονικού μικροσκοπίου σάρωσης (scanning electron microscope). (Caney και συν. 1994). Έχουν επίσης μελετηθεί οι νευρολογικές μεταβολές κατά τη διάταση (Block και συν. 1993) καθώς και η εφαρμογή της διατατικής οστεογένεσης σε ακτινοβολημένο οστούν (Gantous και συν. 1998, Papageorge και Apostolidis 1999). Στην παρούσα προκαταρκτική κλινική μελέτη, η διατατική οστεογένεση της φατνιακής ακρολοφίας μελετήθηκε με τη χρήση τριών διαφορετικών συσκευών. Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκε για την αύξηση του κάθετου ύψους της ακρολοφίας περιγράφεται. Η δημιουργία νέου οστού και μαλακών ιστών επέτρεψε την τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων στους ασθενείς αυτούς που δε διέθεταν ιστούς επαρκείς για λειτουργική προσθετική αποκατάσταση. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Η διατατική οστεογένεση χρησιμοποιήθηκε για την αύξηση του κάθετου ύψους της φατνιακής ακρολοφίας οκτώ ασθενών, τεσσάρων ανδρών και τεσσάρων γυναικών, με ηλικίες που κυμαίνονταν από τα 30 ως τα 67 χρόνια. Δυο από τις γυναίκες παρουσίαζαν πλήρη νωδότητα της κάτω γνάθου η οποία επιπλέκονταν από την ύπαρξη μολυσμένων υποπεριοστικών και διαγναθικών εμφυτευμάτων. Ένας άνδρας είχε υποβληθεί σε τμηματική εκτομή του οπίσθιου σώματος της κάτω γνάθου για υποτροπή αδαμαντινοβλαστώματος, που ακολουθήθηκε από άμεση αποκατάσταση με ελεύθερο φλοιώδες και σπογγώδες λαγόνιο μόσχευμα. Οι άλλοι πέντε ασθενείς είχαν καταλήξει στη νωδότητα προοδευτικά και είχαν ως αποτέλεσμα ατροφία της φατνιακής ακρολοφίας. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε τμηματική αύξηση της ακρολοφίας με τη χρήση διατατικής οστεογένεσης. Σε τρεις αυξήθηκε η πρόσθια κάτω γνάθος, σε δυο η οπίσθια κάτω γνάθος αμφοτερόπλευρα και σε δυο η πρόσθια άνω γνάθος. Συνολικά 25 εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν μετά τη διάταση σε επτά από τους οκτώ ασθενείς (Πίνακας 1). Σε όλους τους ασθενείς έγινε προεγχειρητικός σχεδιασμός μετά από κλινικό και ακτινογραφικό έλεγχο που περιελάμβανε και το σχεδιασμό της προσθετικής αποκατάστασης. Χειρουργικά, έγινε αναπέταση βλεννογονοπεριοστικού κρημνού ολικού πάχους σε όσο το δυνατό μικρότερη έκταση με διατήρηση του γλωσσικού ή υπερώιου τμήματος του βλεννογονοπεριοστέου. Οι κάθετες οστεοτομίες έγιναν παράλληλες ή ελαφρά αποκλίνουσες μεταξύ τους για την αποφυγή παρεμπόδισης της διάτασης, ενώ η οριζόντια οστεοτομία έγινε κάτω από το έδαφος της μύτης ή πάνω από τον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου, ανάλογα με την περίπτωση. Μετά μια αρχική περίοδο αδράνειας 5-7 ημερών η συσκευή διατατικής οστεογένεσης ενεργοποιήθηκε επιτυγχάνοντας μετακίνηση του οστικού τμήματος κατά 1mm την ημέρα. Όταν το επιθυμητό ύψος επιτυγχανόταν, η συσκευή παρέμενε στη θέση της για όσο χρονικό διάστημα το νεόπλαστο οστούν ωρίμαζε. Στους πρώτους ασθενείς το διάστημα αυτό ήταν 8 και στους επόμενους 12 εβδομάδες. Στη συνέχεια η συσκευή απομακρυνόταν και γινόταν άμεση τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Το ύψος της φατνιακής ακρολοφίας αυξανόταν κατά 8 ως 10mm. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
PAPAGEORGE B. MARIA 293 Πίνακας 1 Ασθενής Ηλικία Φύλο Εντόπιση Τύπος διατατήρα Απόσταση φατνιακού (αριθμός που διάτασης ελλείμματος χρησιμοποιήθηκε) σε mm 1 67 Γυναίκα Πρόσθια κάτω γνάθος Κοχλιόμορφος Osteogenic 1 (3) 8 Αριθμός εμφυτευμάτων τοποθετημένων στο διαταθέν οστουν 4 Περίοδος Επιπλοκές αδράνειας μεταξύ διάτασης και τοποθέτησης εμφυτευμάτων σε εβδομάδες 8 1 χαλαρός διατατήρας 2 58 Γυναίκα Πρόσθια κάτω γνάθος Κοχλιόμορφος Osteogenic (4) 10 4 8 1 χαλαρός διατατήρας 3 30 Άνδρας Πρόσθια άνω γνάθος Στηριζόμενος στο φλοιώδες οστούν 2 10 2 12-4 64 Άνδρας Πρόσθια κάτω γνάθος Σύστημα Lead 3 (2) 10 4 8-5 48 Γυναίκα Οπίσθια κάτω γνάθος Στηριζόμενος στο φλοιώδες οστούν 10 0 Χαλαρό οστικό τμήμα 6 31 Άνδρας Πρόσθια άνω γνάθος Στηριζόμενος στο φλοιώδες οστούν 8 3 12 Μη ενσωμάτωση 1 εμφυτεύματος 7 33 Άνδρας Οπίσθια κάτω γνάθος άμφω Στηριζόμενος στο φλοιώδες οστούν 10 6 8 8 38 Γυναίκα Οπίσθια κάτω γνάθος Στηριζόμενος στο φλοιώδες οστούν 10 2 12 1. Ace Surgical Supply Co, Brockton, MA, USA 2. KLS Martin LP, Jacksonville, FL, USA 3. Howmedica Leibinger, Inc, Dallas, TX, USA ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Ασθενής 1. Η ΕΑ ήταν γυναίκα 67 ετών με πόνο στην κάτω γνάθο. Η ασθενής είχε ιστορικό τοποθέτησης υποπεριοστικου εμφυτεύματος στην περιοχή πριν 4 χρόνια, με πολλές επεμβάσεις έκτοτε λόγω λοιμώξεων και συμφύσεων στην περιοχή (Εικ. 1). Η κλινική εξέταση έδειξε μέτριου ως σοβαρού βαθμού περιεμφυτευματίτιδα με ερυθηματώδη βλεννογόνο και απώλεια μαλακών ίστων γύρω από την υπερκατασκευή και τη βάση του εμφυτεύματος. Υπό γενική αναισθησία έγινε αφαίρεση του εμφυτεύματος και ΤΟΜΟΣ 1. No 4. 2000
294 ΔΙΑΤΑΚΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΑΑΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑ^ Εικ. 1: Πανοραμική ακτινογραφία που δείχνει το υποπεριοστικό εμφύτευμα στην ατροφική κάτω γνάθο. Εικ. 3: Κλινική εικόνα που δείχνει τις οστεοτομίες της φατνιακής απόφυσης. Οι κατακόρυφες οστεοτομίες είναι σχεδόν παράλληλες μεταξύ τους και κάθετες στη φατνιακή ακρολοφία και την οριζόντια οστεοτομία. Εικ. 2Α: Η κλινική εικόνα της φατνιακής ακρολοφίας της κάτω γνάθου αποκαλύπτει εξαιρετική ατροφία. Τα γενειακά φύματα βρίσκονται στο υψηλότερο σημείο της ακρολοφίας. Εικ. 4: Κλινική εικόνα των τριών κοχλιόμορφων διατατήρων στο φατνιακό οστούν. Εικ. 2Β: Πανοραμική ακτινογραφία της ασθενούς 1, μετά την αφαίρεση του υποπεριοστικου εμφυτεύματος. καθαρισμός και απόξεση του οστού. Μετά από την πρώτη επούλωση του τραύματος, κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος έδειξε ύψος φατνιακής ακρολοφίας ανεπαρκές για τη στήριξη σταθερής και λειτουργικής συμβατικής προσθετικής εργασίας (Εικ. 2Α και 2Β). Οκτώ εβδομάδες μετά την αφαίρεση του υποπεριοστικού εμφυτεύματος έγιναν οστεοτομίες και τοποθετήθηκαν, υπό τοπική αναισθησία, τρεις συσκευές διατατικής οστεογένεσης (Εικ. 3 και 4). Μετά μια αρχική περίοδο αδράνειας 7 ημερών η συσκευή ενεργοποιήθηκε επιτυγχάνοντας διάταση κατά 1mm την ημέρα για 8 ημέρες. Κατά τη διάρκεια της διάτασης μια από τις συσκευές χαλάρωσε και χρειάστηκε να αφαιρεθεί, χωρίς αυτό να διαταράξει ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
PAPAGEORGE B. MARIA 295 Εικ.5: Λεπτομέρεια της πανοραμικής ακτινογραφίας 6 εβδομάδες μετά τη διάταση αποκαλύπτει ανύψωση του φατνιακού τμήματος με νεόπλαστο οστούν. Εικ. 7Α: Κλινική εικόνα τεσσάρων οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων με σφαιροειδείς συγκρατητήρες. Εικ. 6: Κλινική εικόνα του οστικού ύψους και των μαλακών ιστών που κερδήθηκαν κατά τη διάταση. Εικ.7Β: Λεπτομέρεια της πανοραμικής ακτινογραφίας αποκαλύπτει τα ενσωματουμένα εμφυτεύματα στην πρόσθια κάτω γνάθο. τη σταθερότητα του οστικού τμήματος. Έξι εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της διάτασης, ακτινογραφικά παρατηρήθηκε ύψωση της ακρολοφίας και δημιουργία νέου οστού (Εικ. 5). Η φατνιακή ακρολοφία ήταν υψηλότερη και πλατύτερη με ανάπτυξη νέου μαλακού ιστού (Εικ. 6). Οι συσκευές αφαιρέθηκαν υπό τοπική αναισθησία και 4 εμφυτεύματα κοχλιωτού τύπου τοποθετήθηκαν με επιτυχία (Εικ. 7Α και 7Β). Κατασκευάστηκαν ολικές οδοντοστοιχίες με σταθεροποίηση με σφαιρικού τύπου συγκρατητήρες στα εμφυτεύματα επιτυγχάνοντας σημαντική αισθητική και λειτουργική βελτίωση για την ασθενή (Εικ. 8Α και 8Β). Ασθενής 2. Η DT ήταν μια γυναίκα 38 ετών που είχε υποβληθεί σε εξαγωγές των οπίσθιων δοντιών της δεξιάς κάτω γνάθου σε ηλικία 16 ετών. Από τότε φορούσε κινητή μερική οδοντοστοιχία και παραπονιόταν για ερεθισμό του βλεννογόνου και αδυναμία καλής μάσησης της τροφής. Η κλινική εκτίμηση έδειξε σημαντική απορρόφηση της οπίσθιας δεξιάς φατνιακής ακρολοφίας της δεξιάς κάτω γνάθου με 6mm οστού πάνω από τον πόρο του κάτω φατνιακού (Εικ. 9). Έγινε οστεοτομία της φατνιακής απόφυσης στην περιοχή και τοποθετήθηκε συσκευή διατατικής οστεογένεσης στην προστομιακή επιφάνεια (Εικ. 10Α και 10Β). Μετά από αρχική περίοδο αδράνειας 5 ημερών το περιφερικό τμήμα διατάθηκε κατά 1mm την ημέρα επί 10 ημέρες. Κλινικά και ακτινογραφικά υπήρξε αύξηση του οστού και των μαλακών ιστών (Εικ. 11), και έτσι 12 εβδομάδες μετά την έναρξη της ΤΟΜΟΣ 1. No 4. 2000
296 ΔΙΑΤΑΚΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ Εικ. 9: Πανοραμικά ακτινογραφία δείχνει ελλειμματική φατνιακή ακρολοφία στην οπίσθια κάτω γνάθο. Εικ. 8Α: Κλινική εικόνα χωρίς οδοντοστοιχίες. Εικ. 10Α: Κλινική εικόνα των οστεοτομιών με το διατατήρα τοποθετημένο. Εικ. 8Β: Κλινική εικόνα με τις οδοντοστοιχίες αποκαλύπτει βελτιωμένη αισθητικά εικόνα. διάτασης η συσκευή αφαιρέθηκε και 3 ενδοστικά εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν, 2 στο τμήμα της διατατικής οστεογένεσης και ενα σε προϋπάρχον οστούν άπω του κυνόδοντα δεξιά (Εικ. 12Α και 12Β). Έξι μήνες μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων η οστεοενσωμάτωση ήταν πλήρης και άρχισε η προσθετική αποκατάσταση. Ασθενής 3. Ο KM ήταν ένας άνδρας 31 ετών που Εικ. 10Β: Πανοραμική ακτινογραφία με το οστεοτμηθέν φατνιακό τμήμα και το διατατήρα. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
PAPAGEORGE B. MARIA 297 Εικ. 11: Κλινική εικόνα της φατνιακής απόφυσης μετά τη διάταση αποκαλύπτει αυξημένο ύψος και εύρος. Εικ. 13Α: Λεπτομέρεια της πανοραμικής ακτινογραφίας όπου φαίνεται η ελλειμματική φατνιακή ακρολοφία. Εικ. 12Α: Κλινική εικόνα του νεόπλαστού οστού στο διάστημα της διάτασης πριν την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Εικ. 13Β: Κλινική εικόνα του ελλειμματικού ύψους της πρόσθιας άνω γνάθου. Εικ. 12Β: Πανοραμική ακτινογραφία των εμφυτευμάτων στο διαταθέν τμήμα. υπέσυη τραυματισμό των πρόσθιων δοντιών της άνω γνάθου σε ατύχημα με μοτοποδήλατο πριν 6 χρόνια. Πρόσφατα είχε χάσει τον άνω δεξιό πλάγιο τομέα και παραπονιόταν για πόνο στον δεξί κεντρικό τομέα. Κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος έδειξε κινητικότητα 3+ των κεντρικών και του αριστερού πλάγιου τομέα με ευαισθησία κατά την ψηλάφηση και επίκρουση. Τρεις μήνες μετά την εξαγωγή των τριών πρόσθιων δοντιών, κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος έδειξε σημαντικό έλλειμμα της φατνιακής ακρολοφίας (Εικ. 13Α και 13Β). Μετά από οστεοτομία του φατνιακού οστού, συσκευή διατατικής οστεογένεσης τοποθετήθηκε στην προστομιακή επιφάνεια της γνάθου (Εικ. 14). Το οστικό κολόδωμα διατάθηκε κατά 10mm (Εικ. 15Α και 15Β) και 12 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της διάτασης η συσκευή αφαιρέθηκε και τρία ενδοστικά εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν (Εικ. 16). Έξι μήνες μετά τα δυο από αυτά είχαν ενσωματωθεί με επιτυχία. Το τρίτο ΤΟΜΟΣ 1, No 4. 2000
298 ΔΙΑΤΑΚΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΑΑΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑ? Εικ. 14: Λεπτομέρεια πανοραμικής μετά την οστεοτομία και το διατατήρα ήδη τοποθετημένο. Εικ. 15Β: Κλινική εικόνα της αυξημένης φατνιακής ακρολοφίας. Λόγω του μικρού πάχους του βλεννογόνου υπήρξε μερική αποκάλυψη του δαιτατήρα. Εικ. 15Α: Λεπτομέρεια της πανοραμικής στο τέλος της διάτασης. Εικ. 16: Λεπτομέρεια της πανοραμικής ακτινογραφίας 6 μήνες μετά την τοποθέτηση 3 εμφυτευμάτων. Υπάρχουν ενδείξεις ωρίμανσης του νεόπλαστου οστού σε σχέση με την Εικόνα 14. (αυτό δίπλα στον αριστερό κυνόδοντα) παρουσίαζε κινητικότητα και αφαιρέθηκε. Πριν την προσθετική αποκατάσταση το εμφύτευμα αυτό αντικαταστάθηκε με επιτυχία από άλλο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Από τους 8 ασθενείς οι 7 είχαν τοποθέτηση εμφυτευμάτων στο αναγεννημένο οστούν. Ένας ασθενής έχασε το περιφερικό κολόθωμα μετά από 8 εβδομάδες λόγω χαλαρότητας της συσκευής οστεογένεσης και συνεχούς κινητικότητας του τμήματος. Από τα 25 εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν σε 9 διαταθέντα οστικά τμήματα, μόνο ένα δεν ενσωματώθηκε. Ο κάθε ένας από τους δύο ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε η συσκευή τύπου κοχλία Osteogenic, έχασε ένα διατατήρα κατά τη διάρκεια της φάσης ενεργοποίησης. Παρόλα αυτά το ύψος της διάτασης διατηρήθηκε από την συσκευή που παρέμεινε και έτσι οι 2 αυτοί ασθενείς δεν έχασαν κάθετη αύξηση της ακρολοφίας. Παρατηρήθηκε διαφορά στην ποιότητα του νεόπλαστου οστού κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων μεταξύ των ασθενών με 8 και αυτών με 12 εβδομάδες σταθεροποίηση. Η πρώτη ομάδα είχε οστούν λιγότερο πυκνό και με μικρότερη αντίσταση κατά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Επίσης ακτινογραφικά στις 8 εβδομάδες η οστεοποίηση δεν είχε ολοκληρωθεί, πράγμα που συνέβη μετά την τοποθέτηση και ενσωμάτωση του εμφυτεύματος (Σύγκριση Εικ. 5 και 7Β). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ
PAPAGEORGE B. MARIA 299 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αργή κίνηση οστικών τμημάτων με την ταυτόχρονη παραγωγή οστού χωρίς την ανάγκη χρήσης οστικών μοσχευμάτων έχει επιτευχθεί τόσο στα μακρά όσο και στα οστά των γνάθων. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τόσο η άνω όσο και η κάτω γνάθος μπορούν να διαταθούν κατά μήκος αλλά και κατά πλάτος χρησιμοποιώντας τις αρχές της διατατικής οστεογένεσης. Πρόσφατες μελέτες των Block και συν. (1996α, 1998) έδειξαν ότι σε σκύλους η φατνιακή ακρολοφία μπορεί να διαταθεί προς τα άνω, να σταθεροποιηθεί στη νέα θέση της με τη δημιουργία φλοιώδους οστού στο κενό της διάτασης και να φορτιστεί στη συνέχεια με προσθετικές εργασίες στηριγμένες σε εμφυτεύματα. Στην ομάδα αυτή των πρώιμων ασθενών που παρουσιάζουμε, η αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας επιτεύχθηκε με εφαρμογή των αρχών του Ilizarov. Εκτός από τη διάταση του οστικού πώρου και την επούλωση του οστού, παρατηρήθηκε αύξηση του περιβάλλοντος μαλακού ιστού. Η τεχνική αυτή κάνει έτσι τη χρήση οστικών μοσχευμάτων με τα συμπαρομαρτούντα προβλήματα περιττή. Προκειμένου να μεγιστοποιηθούν τα οφέλη της μεθόδου χρειάζεται διατήρηση του περιοστέου, καλή ακινητοποίηση του περιφερικού κολοβώματος και η τήρηση των κατάλληλων περιόδων αδράνειας και των κατάλληλων ρυθμών διάτασης. Η οστεοτομία στους ασθενείς που παρουσιάζονται έγινε με κατακόρυφες τομές του οστού, περίπου κάθετες στη φατνιακή ακρολοφία. Η αποκόλληση του περιοστέου στη γλωσσική πλευρά ήταν ελάχιστη σε μια προσπάθεια διατήρησης της αιμάτωσης της ακρολοφίας. Μια περίοδος αδράνειας 5 ως 7 ημερών και ρυθμός διάτασης κατά 1mm την ημέρα εφαρμόστηκαν. Ο ιδανικός ρυθμός εφαρμογής της διάτασης είναι αυτός που επιτρέπει την αύξηση του κατακόρυφου ύψους χωρίς τη δημιουργία συμπαγούς οστού στην φάση της ενεργού διάτασης. Ένας αργότερος ρυθμός διάτασης θα οδηγήσει σε ίνωση του πώρου, ενώ ένας ταχύτερος σε ανάπτυξη ανώριμου οστού και κακή πώρωση των οστικών τμημάτων. Ένας συνεχής ρυθμός ανάπτυξης με επίτευξη 1mm διάτασης την ημέρα είναι ο ιδανικός. Οι διατατήρες αφέθηκαν στη θέση τους για 8 εβδομάδες στους πρώτους και 12 εβδομάδες στους επόμενους ασθενείς για ασφαλή ένωση των οστικών τμημάτων και επαρκή ωρίμανση του πώρου. Μετά 10mm διάτασης δημιουργήθηκε σκαλοπάτι μεταξύ της μη διατεταμένης ακρολοφίας και του διαταθέντος οστικού τμήματος. Το κενό γέμισε με οστούν τις επόμενες εβδομάδες και σε αυτό τοποθετήθηκαν τα εμφυτεύματα. Κατά τη διάρκεια της οστικής επούλωσης, αλλά και μετά την τοποθέτηση και μέχρι την οστεοενσωμάτωση των εμφυτευμάτων, το σκαλοπάτι αυτό προοδευτικά εξελίχθηκε σε ομαλή μετάβαση μεταξύ του διαταθέντος και μη διαταθέντος φατνιακού τμήματος (Εικ. 12Α). Όπως και σε όλες τις χειρουργικές τεχνικές, έτσι και στη διατατική οστεογένεση υπάρχουν και μειονεκτήματα. Ο διατατήρας πρέπει να παραμείνει στη θέση του για μια περίοδο που περιλαμβάνει την αδράνεια μετά την οστεοτομία, την ενεργό διάταση και την επούλωση του οστού προκαλώντας στον ασθενή δυσκολίες στην ομιλία και τη λήψη τροφής. Επίσης, λόγω του ότι όλες αυτές οι συσκευές είναι διαβλεννογόνιες, υπάρχει ο κίνδυνος διάσπασης του βλεννογόνου και της ανάπτυξης λοίμωξης σε ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή. Παρόλα αυτά, τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι πολύ περισσότερα από τα μειονεκτήματα της. Όταν υπάρξουν μακροχρόνια αποτελέσματα και εφαρμοστούν τα αποτελέσματα ερευνών και τεχνολογικών εξελίξεων, η διατατική οστεογένεση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας πριν την τοποθέτηση εμφυτευμάτων μπορεί να γίνει μια ευρέως εφαρμοζόμενη τεχνική. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 1 (4): 291-300, 2000. SUMMARY Distraction Osteogenesis for Augmentation of the Deficient Alveolar Ridge Papageorge B. Maria* * Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Mass., U.S.A. Distraction osteogenesis is a technique in which new bone generation and soft tissue proliferation is * Professor and Chair person. Key words: Distraction Osteogenesis, mandible, alveolar process, implants ΤΟΜΟΣ 1, No 4, 2000
300 ΔΙΑΤΑΚΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΑΑΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ achieved by means of distraction or lengthening, of the pre-existing native bone. This technique has its origins in orthopedic surgery, and has been used more extensively in the craniofacial region over the past few years. It has been successfully used to treat patients with mandibular, maxillary and midface deficiencies, and its use for augmentation of the resorbed or atrophic dento-alveolar ridge is currently being explored. In this report, the technique of alveolar distraction was used in 8 cases. The results are discussed. Three cases are presented in detail. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Annino DJ, Goguen LA, Karmody CS: Distraction osteogenesis for reconstruction of madibular symphyseal defects. Arch Otolaryng Head and Neck Surg 120: 911-916, 1994 Bell WH, Harper RP, Gonzalez M, Cherkashin AM, Samchukov ML: Distraction osteogenesis to widen the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 35: 11-19, 1997 Block MS, Daire J, Styer J, Matthews M: Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 51: 652-660, 1993 Block MS, Chang A, Crawford CH: Mandibular alveolar ridge augmentation in dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 54: 309-314, 1996a Block MS, Otten J, McLaurin D, Zoldos J: Bifocal distraction osteogenesis for mandibular defect healing: Case reports. J Oral Maxillofac Surg 54: 1365-1370, 1996b Block MS, Almeiro B, Crawford CH, Gardiner D, Chang A: Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Implants 13: 342-351, 1998 Block MS, Brister GD: Use of distraction osteogenesis for maxillary advancement: Preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 52: 282-286, 1994 Chin M, Toth BA: Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: Review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 54: 45-53, 1996 Delloye C, Delefortie G, Goutelier L, Vincent A: Bone regenerate formation in cortical bone during distraction lengthening: An experimental study. Clin Orthop Rel Res 205: 34-42, 1990 Ganey TM, Klotch DW, Slater-Haase AS, Sasse J: Evaluation of distraction osteogenesis by scanning electron microscopy. Otolaryngology-Head and Neck Surg 111: 265-272, 1994 Gantous A, Phillips JH, Gatton P, Holmberg D: Distraction osteogenesis in the irradiated canine mandible. Plast and Reconstr Surg 93: 164-168, 1998 Ilizarov G A: The principle of the Ilizarov method. Bull Hospital Joint Dis 48: 1-11, 1988 Ilizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part I. The influence of stability of fixation and soft tissue preservation. Clin Orthop Rel Res 238: 249-281, 1989a Ilizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop Rel Res 239: 263-285, 1989b McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thome CH, Gryson BH: Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 89:P 1-10, 1992 Papageorge MB, Apostolidis C: Simultaneous mandibular distraction and arthroplasty in a patient with temporomandibular joint ankylosis and mandibular hypoplasia. J Oral Maxillofac Surg 57: 328-333, 1999 Polley JW, Figueroa A: Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 8: 181-186, 1997 Walker CW, Aronson J, Kaplan PA, Molpus WM, Seibert JJ: Radiographic evaluation of limb-lengthening procedures. Am J Radiol 156: 353-358,1991 Επιμέλεια Μετάφρασης: Δ. Αντερριώτης Διεύθυνση για ανάτυπα: Καθ. Αγγ. Π. Αγγελόπουλο Οδοντιατρική Σχολή Παν/μιου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί, Αθήνα 115 27 Τηλ.-Fax: (01)-7700191 e-mail: apangel@ ath. forthnet.gr ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(4): 301-306, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Υποτροπή μετά τη Χειρουργική Αντιμετώπιση της Μικρογναθίας της Κάτω Γνάθου με Οβελιαία Οστεοτομία. Κεφαλομετρική Μελέτη. Σουλιώτης Α.* 1, Καραγιάννης Δ.* 2, Πάνος Π.* 3 Από το Ορθοδοντικό Τμήμα, 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας (Διευθυντής: Σ. Κεχαγιάς, Ορθοδοντικός) * και τη Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική, 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας (Διευθυντής: Γ. Πάνος, Γναθοχειρουργός) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η σκελετική αστάθεια που οδηγεί στην υποτροπή μετά την ορθογναθική επέμβαση είναι το μεγαλύτερο πρόβλημα για τη μετεγχειρητική περίοδο και συνεχίζει να αποτελεί και σήμερα σημείο έρευνας. Αναλύοντας τις κεψαλομετρικές μετρήσεις των περιπτώσεων μικρογναθίας της κάτω γνάθου που χειρουργήθηκαν με οβελιαία οστεοτομία και στις οποίες εφαρμόσθηκαν δύο διαφορετικά είδη οστεοσύνθεσης (δέκα περιπτώσεις με ασταθή οστεοσύνθεση και διαγναθική ακινητοποίηση και δέκα περιπτώσεις με σταθερή οστεοσύνθεση με 3 βίδες θέσης) βρέθηκε ότι, 1. Οι μετακινήσεις των οστικών κολοβωμάτων συνεχίζονται ακόμα και στις περιπτώσεις που εφαρμόσθηκε σταθερή ακινητοποίηση. 2. Η υποτροπή έχει σχέση περισσότερο με τον ορθό σχεδιασμό της ορθογναθικής επέμβασης και της ορθοδοντικής προετοιμασίας, παρά με το είδος της οστεοσύνθεσης. 3. Ο νευρομυϊκός παράγοντας επιδρά κυρίως στις περιπτώσεις που έχουμε ασταθή οστεοσύνθεση γι' αυτό η διαγναθική ακινητοποίηση πρέπει να παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα. 4. Με τη σταθερή οστεοσύνθεση στην οβελιαία οστεοτομία δεν απαιτείται διαγναθική ακινητοποίηση. Είναι η μέθοδος εκλογής αλλά απαιτεί μεγάλη εμπειρία από τον επεμβαίνοντα. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι οδονιογναθικές ανωμαλίες επηρεάζουν περίπου το 5% της Καυκάσιας φυλής (Proffitt και White 1990). Αυτές σήμερα μπορούν να διορθωθούν με τις εγχειρητικές μεθόδους της ορθογναθικής χειρουργικής που έχουν καταξιωθεί παγκόσμια (Fish και συν. 1993, Turvey και Heytredt 1993, De Clercq και συν. 1998). Σημαντικό πρόβλημα όμως στη διατήρηση του αποτελέσματος και ιδιαίτερα σε ότι αφορά τη μετακίνηση Μέρος της εργασίας αυτής ανακοινώθηκε στο 12th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery, Budapest 1995 1. Ορθοδοντικός, Dip(Onh) RCS Ed, Επιμελητής Ορθοδοντικού τμήματος 2. Ορθοδοντικός, M(Orth) RCS Ed, Επιμελητής Ορθοδοντικού τμήματος 3. Οδοντίατρος, Βοηθός Ορθοδοντικού τμήματος Λέξεις κλειδιά: Υποτροπή, οστεοσύνθεση, οβελιαία οστεοτομία, ορθογναθική χειρουργική της κάτω γνάθου παίζει πάντοτε η υποτροπή που εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και ιδιαίτερα από τους τρόπους οστεοσύνθεσης των οστεοτμηθέντων οστικών κολοβωμάτων (Sickels και συν. 1986). Παλαιότερα η οστεοσύνθεση των οστεοτμηθέντων οστών γίνονταν με συρμάτινες προσδέσεις. Αυτό απαιτούσε μακρά περίοδο διαγναθικής ακινητοποίησης που δεν ήταν όμως άμοιρη συνεπειών (Ellis και Carlson 1989). Σήμερα με την εφαρμογή των μεθόδων σταθερής οστεοσύνθεσης με βίδες θέσης ή ημισταθερής με πλάκες τιτανίου μπορούμε να πούμε ότι λύθηκαν πολλά από τα προβλήματα που προκαλούσε η μακρά διαγναθική ακινητοποίηση (Πάνος και Μποχλόγυρος 1987, Hammer και συν. 1995). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρακολουθήσει τις κεφαλομετρικές μεταβολές που γίνονται μετά την οβελιαία οστεοτομία της κάτω γνάθου και
302 ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΓΑΝΘΙΑΣ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ ΜΕ ΟΒΕΛΙΑΙΑ ΟΣΤΕΤΟΜΙΑ ιδιαίτερα στις περιπτώσεις μικρογναθίας όταν εφαρμόζονται διαφορετικοί τρόποι οστεοσύνθεσης. Από το μεγάλο αριθμό ορθογναθικών επεμβάσεων που γίνονται στη Γναθοπροσωπική χειρουργική κλινική του 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας, επιλέχτηκαν οι περιπτώσεις εκείνες που ήταν κατάλληλες για τη διεξαγωγή της μελέτης αυτής (Panos 1994). ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 20 ασθενείς που έπασχαν από μικρογναθία της κάτω γνάθου και απαιτούσαν μετακίνηση αυτής προς τα εμπρός, χειρουργήθηκαν με την τεχνική της οβελιαίας οστεοτομίας. Η ηλικία και το φύλλο των ασθενών φαίνονται στον (Πίνακα 1). Πίνακας 1: Ηλικία και φύλο των 20 ασθενών με μικρογναθία που χειρουργήθηκαν με οβελιαία οστεοτομία συμπίεση και χωρίς διαγναθική ακινητοποίηση. Η μετεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία στη μεν πρώτη ομάδα της ασταθούς οστεοσύνθεσης άρχισε μετά τη λύση της διαγναθικής ακινητοποίησης στη δε δεύτερη ομάδα της σταθερής οστεοσύνθεσης περίπου 10 ημέρες μετά το χειρουργείο. Κλασικές πλάγιες και προσθιοπίσθιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες ελήφθησαν και ιχνογραφήθηκαν. Αυτές αφορούσαν τα χρονικά διαστήματα που φαίνονται στον (Πίνακα 2). Πίνακας 2: Χρόνοι που έγιναν οι κεφαλομετρικές μετρήσεις Α1 Προεγχειρητικά Α2 Άμεσα μετεγχειρητικά A3 Μετά τη λύση της διαγναθικής ακινητοποίησης A4 Μετά από ένα (1) χρόνο Nο = 10 Ασταθής οστεοσύνθεση Σταθερή οστεοσύνθεση Ηλικία 14-28 15-27 Μέσος όρος 19,2 18,2 Φύλο Α8-Γ2 Α7-Γ3 Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες των 10 ατόμων και χειρουργήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό. Όλοι τους έλαβαν προεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία και δεν απαιτούσαν καμία άλλη επέμβαση. Η μεγαλύτερη μετακίνηση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός δεν υπερέβαινε το 1 cm. Η κάτω γνάθος οστεοτμήθηκε σύμφωνα με την μέθοδο Obwegeser Dal-pont (Spiessl 1974, Πάνος και συν. 1983) και το περιφερικό κολόβωμα τοποθετήθηκε μετά την οστεοτομία στη θέση του χρησιμοποιώντας προκατασκευασμένο ακριλικό νάρθηκα. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου το κεντρικό κολόβωμα ελέγχθηκε να είναι στην πιο οπίσθια θέση μέσα στη γλήνη (Μποχλόγυρος και Πάνος 1993). Στη μία ομάδα των ασθενών η οστεοσύνθεση έγινε με οστεοραφές που τοποθετήθηκαν στο άνω χείλος της κάτω γνάθου και διαγναθική ακινητοποίηση που διήρκησε 6 εβδομάδες. Στην άλλη ομάδα χρησιμοποιήθηκε μόνο σταθερή οστεοσύνθεση με τυπική τοποθέτηση τριών βιδών θέσης, δύο στο άνω χείλος και μία στο κάτω χείλος της κάτω γνάθου χωρίς Τα κεφαλομετρικά σημεία και επίπεδα που χρησιμοποιήθηκαν (Kohn 1978) για τη μέτρηση φαίνονται στην (εικ. 1). Οι μετρήσεις των αποτελεσμάτων έγιναν μετά από την αλληλεπίθεση των προ και μετεγχειρητικών κεφαλομετρικών ιχνογραφημάτων ως προς το επίπεδο σέλλα - ριζορρίνιο (Σπυροπούλου 1999), (εικ 2). Η οριζόντια μετακίνηση του πωγωνίου ορίσθηκε με την κάθετη προβολή του στο επίπεδο της Φραγκφούρτης και τη μέτρηση της προ και μετεγχειρητικής οριζόντιας διαφοράς. Το μήκος της κάτω γνάθου ορίσθηκε υπολογίζοντας την προ και μετεγχειρητική διαφορά της από- Εικ. 1: Κεφαλομετρικά σημεία και επίπεδα που χρησιμοποιήθηκαν κατά την αλληλεπίθεση των ιχνογραφημάτων ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Α. ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ και συν. γκφούρτης. Η γωνία του επιπέδου της κάτω γνάθου μετρήθηκε από την γωνία που σχηματίσθηκε από την επέκταση της κάτω γνάθου και του επιπέδου σέλλα-ριζορρίνιο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Εικ. 2: Αλληλεπίθεση ιχνογραφημάτων ως προς το σημείο S κατά το επίπεδο S-N στάσης από το κονδύλιο στο γνάθιο. Η μετακίνηση των τομέων ορίσθηκε με την κάθετη προβολή τους στο επίπεδο της Φραγκφούρτης και τη μέτρηση της προ και μετεγχειρητικής οριζόντιας διαφοράς. Η ακτίνα του γωνιακού τόξου είναι η ακτίνα ενός τόξου που περνάει από το γώνιο με κέντρο περιφοράς το Articulare και χρησιμοποιείται για να διαφοροποιήσει μετακινήσεις του κονδύλου και του κεντρικού κολοβώματος μετεγχειρητικά. Αύξηση ή μείωση της γωνίας της ακτίνας του γωνιακού τόξου αντιπροσωπεύει εκτροπή της θέσης του κονδύλου. Το οπίσθιο ύψος του προσώπου μετρήθηκε ως η απόσταση του γώνιου από την κάθετη προβολή του στο επίπεδο της Φραγκφούρτης και του πρόσθιου ύψους του προσώπου ως η απόσταση του γενειδίου από την κάθετη προβολή του στο επίπεδο της Φρα Τα αποτελέσματα των προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών κεφαλομετρικών μετρήσεων των δύο ομάδων με σταθερή και ασταθή οστεοσύνθεση φαίνονται στον (Πίνακα 3 και 4). Στην ομάδα που χρησιμοποιήθηκε οστεοραφή για οστεοσύνθεση η πλειονότητα της υποτροπής συμβαίνει μεταξύ της χρονικής περιόδου Α2-Α3(εικ. 3). Η μετεγχειρητική υποτροπή συνεχίζεται και μεταξύ των χρόνων Α3-Α4 αλλά είναι μικρού βαθμού. Αυτό σημαίνει ότι το σύνολο της υποτροπής μεταξύ της μετεγχειρητικής περιόδου Α2-Α4 ανέρχεται στο 77% των περιπτώσεων. Στην ομάδα που χρησιμοποιήθηκε σταθερή οστεοσύνθεση με 3 βίδες θέσης η υποτροπή υπήρχε αλλά ήταν σχετικά μικρότερη και το σύνολο της υποτροπής ήταν στο 23% των περιπτώσεων. Η διαταραχή της θέσης του κονδύλου (Πίνακας 3, 4) στη γλήνη όπως αυτή διαπιστώθηκε από τις μετρήσεις της γωνίας της ακτίνας του γωνιακού τόξου ήταν ένα πρόβλημα στην ομάδα που χρησιμοποιήθηκαν οστεοραφές. Αμέσως μετά το χειρουργείο στο χρονικό διάστημα Α1-Α2 παρατηρήθηκε μια αύξηση της γωνίας αυτής που έδειχνε την εκτροπή της θέσης του κονδύλου. Η γωνία αυτή μειώθηκε όμως κατά το ίδιο Πίνακας 3: Σκελετικές κεφαλομετρικές μεταβολές της οβελιαίας οστεοτομίας με ασταθή οστεοσύνθεση και διαγναθική ακινητοποίηση 6 εβδομάδων Μεταβολές - Χρόνοι Αμεσα μετεγχειρητικά Ακινητοποίηση Μετά την ακινητοποίηση Παράμετροι Α1-Α2 Α2-Α3 Α3-Α4 Οριζόντια μετακ. πωγωνίου (mm) 6,1 ± 2,6-3,3 ± 1,5-1,4 ± 1,3 Μήκος κάτω γνάθου (mm) 6,8 ± 2,6-2,3 ± 1,8-1,6 ± 1,6 Οριζόντια μετακ. τομέων (mm) 7,9 ± 2,3-2,2 ± 1,1-1,6± 1,2 Γωνία ακτίνας γων. τόξου (deg) 2,8 ± 2,4-2,8 ± 2,3-0,6±1,2 Οπίσθιο ύψος προσώπου (mm) 3 ± 1,5-4 ±5-0,2 ± 1,2 Πρόσθιο ύψος προσώπου (mm) 6,6 ± 2,4-2,6 ± 1,4-0,5 ± 1,3 Γωνία επιπέδου κάτω γνάθου (deg) 0,9 ± 1,3-1,4 ± 1,6-0,1 ± 0,8 ΤΟΜΟΣ 1, No 4, 2000
ΥΠΟΤΡΟΠΗ META ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΓΝΑΘΙΑΣ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ ΜΕ ΟΒΕΛΙΑΙΑ ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ Πίνακας 4: Σκελετικές κεφαλομετρικές μεταβολές της οβελιαίας οστεοτομίας με σταθερή οστεοσύνθεση χωρίς διαγναθική ακινητοποίηση Άμεσα μετεγχειρητικά Μεταβολές - Χρόνοι Ακινητοποίηση Μετά την ακινητοποίηση Παράμετροι Οριζόντια μετακ. πωγωνίου (mm) Μήκος κάτω γνάθου (mm) Οριζόντια μετακ. τομέων (mm) Γωνία ακτίνας γων. τόξου (deg) Οπίσθιο ύψος προσώπου (mm) Πρόσθιο ύψος προσώπου (mm) Γωνία επιπέδου κάτω γνάθου (deg) Α1-Α2 6 ±2,6 7,3 ± 2,4 7,9 ± 2.3 0,1 ± 1.4 1,3 ± 1.7 5.1 ±2.1 2.1 ± 2.3 Α2-Α3-0.6 ± 0,8-1.1 ± 1.4-0.6 ± 0,7-0.7 ±1.3-0.8 ± 1.2-0.7 ± 1,2-0.2 ± 0.3 Α3-Α4-0,4 ± 0,8-0.4 ± 0,7-0,7 ± 1,1-0,1±1,2-0,3 ± 0,8-0,3 ± 0,8-0,2 ± 0,5 Εικ. 3: Προσθιοπίσθια μετεγχειρητική μετακίνηση της κάτω γνάθου σε 20 ασθενείς με οβελιαία οστεοτομία και διαφορετικούς τρόπους οστεοσυνθεσης Εικ. 4: Συγκριτική ανάλυση της στροφής του ανιόντα κλάδου της κάτω γνάθου στην οβελιαία οστεοτομία με την χρησιμοποίηση διαφορετικών τρόπων οστεοσύνθεσης ποσοστό όταν λύθηκε η διαγναθική ακινητοποίηση, γεγονός που έδειξε την επιστροφή του κονδύλου στην αρχική του θέση. Στην ομάδα με σταθετή οστεοσύνθεση δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή της γωνίας αυτής στα παραπάνω χρονικά διαστήματα. Όσον αφορά τη στροφή του κλάδου αντίθετα από τους δείκτες του ρολογιού η ομάδα με οστεοραφές είχε στροφή στο 70% των ασθενών, δίνοντας μια αύξηση της επιπέδωσης της γωνίας της κάτω γνάθου. Ενώ σε σύγκριση με την ομάδα σταθερής ακινητοποίησης η στροφή αυτή έφθανε στο 20% των ασθενών (εικ. 4). Η στροφή αυτή στην ομάδα με σταθερή ακινητοποίηση ήταν παρατηρήσιμη αμέσως κατά το χρονικό διάστημα Α1-Α2, ενώ στην ομάδα με οστεοραφή ο ανιόντος κλάδος έστριβε και κατά τη χρονική περίοδο Α3-Α4. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι στη μεν ομάδα με σταθερή ακινητοποίηση ο ανιών κλάδος τοποθετήθηκε μεν σε κάποια άλλη θέση κατά την επέμβαση από την αρχική, δε μεταβλήθηκε όμως η θέση του αυτή στη συνέχεια. Ενώ στην ομάδα με οστεοραφή αν και ο ανιών κλάδος τοποθετήθηκε όπως και στην πρώτη ομάδα σε μία άλλη θέση, εντούτοις άλλαξε τη θέση του όταν λύθηκε η ανικητοποίηση δηλαδή κατά το χρονικό διάστημα Α3-Α4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η σκελετική αστάθεια που οδηγεί στην υποτροπή μετά την ορθογναθική επέμβαση είναι το μεγαλύτερο πρόβλημα για τη μετεγχειρητική περίοδο και συνεχίζει να αποτελεί και σήμερα σημείο ερεύνης (Hoffman και συν. 1994). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Α. ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ και συν. 305 Η αποφυγή της αστάθειας αυτής εξασφαλίζεται όχι μόνο από το σωστό σχέδιο θεραπείας και τον τρόπο οστεοσύνθεσης, αλλά και από την κατάλληλη προσαρμογή του νευρομυϊκού παράγοντα στο νέο σκελετικό υπόστρωμα, ώστε να γίνει σταδιακά η αλλαγή της θέσης ανάπαυσης της κάτω γνάθου (Μάρτη και Μάρτης 1991, Eckardt και συν. 1997). Η κεφαλομετρική ανάλυση των σκληρών ιστών του προσώπου για τον υπολογισμό των μετακινήσεων της κάτω γνάθου προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά αποτελεί το μόνο τρόπο μέτρησης, ιδιαίτερα όταν εφαρμόζονται διαφορετικές τεχνικές ακινητοποίησης. Ο τρόπος ανάλυσης και ο αριθμός των σημείων και των επιπέδων που υπολογίζονται διαφέρει στις διάφορες μελέτες που δημοσιεύθηκαν (Kierl και συν. 1990, Sandon και συν. 1984, Ellis και Gallo 1986, Kohn 1978), τα αποτελέσματα όμως παραμένουν τα ίδια. Από τη μελέτη αυτή συμπεραίνεται ότι το κεντρικό και το περιφερικό κολόδωμα στην οβελιαία οστεοτομία της κάτω γνάθου, άσχετα από το είδος οστεοσύνθεσης, συνεχίζουν να μετακινούνται και δεν είναι απόλυτα σταθερά στη θέση τους έστω και αν χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι σταθερής οστεοσύνθεσης. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με άλλη μελέτη (Kerl και συν. 1990). Είναι όμως σαφές ότι τα αποτελέσματα από τη σταθερή οστεοσύνθεση όταν συγκρίνονται με άλλες τεχνικές οστεοσύνθεσης είναι πολύ καλλίτερα. Σε ότι αφορά τη στροφή του ανιόντος κλάδου, φαίνεται ότι αυτή επηρεάζεται από τον νευρομυϊκό παράγοντα όταν χρησιμοποιηθεί μέθοδος ασταθούς οστεοσύνθεσης, ενώ δε συμβαίνει το ίδιο με τη σταθερή οστεοσύνθεση. Αυτό σημαίνει ότι λάθη κατά την εφαρμογή της σταθερής οστεοσύνθεσης δεν μπορούν να βελτιωθούν από τον νευρομυϊκό παράγοντα και απαιτούν νέα επέμβαση. Συμπερασματικά η υποτροπή στην οβελιαία οστεοτομία δεν επηρεάζεται σημαντικά από την εφαρμογή της ασταθούς οστεοσύνθεσης σε συνδυασμό με διαγναθική ανικητοποίηση, αλλά το κύριο μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι απαιτεί μακρύ χρόνο διαγναθικής ακινητοποίησης με όλα τα συνοδό προβλήματα (Ellis και Carlson 1989) και αποτελεί λόγο αποφυγής από τους ασθενείς των ορθογναθικών επεμβάσεων (Athanasiou και συν. 1989). Το πλεονέκτημα της σταθερής οστεοσύνθεσης είναι ότι αποφεύγεται η διαγναθική ακινητοποίηση (Spiessl 1974, Steinhausser 1982). Αποτέλεσμα αυτού είναι ασφαλέστερη μετεγχειρητική ανάρρωση του ασθενή, καλλίτερη διατροφή, σχεδόν άμεση μετεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία, γρήγορη λειτουργική αποκατάσταση του στοματογναθικού συστήματος, καλή στοματική υγιεινή, βραχύτερη και με μικρότερο κόστος νοσηλεία και γρήγορη επανένταξη του ασθενή στο κοινωνικό περιβάλλον και την εργασία του. Σαφώς η εφαρμογή των μεθόδων σταθερής οστεοσύνθεσης στην ορθογναθική χειρουργική απαιτεί μεγάλη εμπειρία από τον επεμβαίνοντα και παρουσιάζει μικρή ανοχή στα λάθη. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 1 (4): 301-306, 2000. SUMMARY Relapse after Mandibular Advancement with Saggital Split Osteotomy. A Cephalometric Study. Souliotis A.* 1, Karagiannis D.* 2, Panos P.* 3 From the Department of Orthodontics, 251 Hellenic Air Force and V.A. Hospital (Head: Dr. S. Kehagias DDS, Orthodontist) * and Oral and Maxillofacial Surgery Clinic, 251 Hellenic Air Force and V.A. Hospital (Head: Dr. G. Panos DDS, Oral and Miaxillofacial Surgeon) Skeletal instability that leads to relapse after orthognathic surgery, is the biggest problem postoperatively and a field that is still under investigation. Cephalometric analysis of 20 cases of mandibular retrognathia treated with bilateral saggital split osteotomy and advancement procedures, utilizing rigid and non-rigid fixation, (10 cases with non-rigid fixation, and 10 cases with rigid fixation with 3 screws) has shown the following: Presented in part at the 12th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery, Budapest 1995. 1. Orthodontist, Dip(Orth) RCS Ed, Registrar. 2. Orthodontist, Dip(Orth) RCS Ed, Registrar. 3. Dental Surgeon, Clinical Associate. Key words: Relapse, osteosynthesis, saggital split osteotomy, orthognathic surgery ΤΟΜΟΣ 1. No 4. 2000
306 ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΓΝΑΘΙΑΣ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ ΜΕ ΟΒΕΛΙΑΙΑ ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ 1. Adaptation movements of the bony parts of the mandible were continuing even in rigid fixation cases. 2. Relapse was rather correlated with the proper treatment plan of the orthognathic procedure and preoperative orthodontics than the type of fixation used. 3. The neuromuscular factor affects mainly the cases treatred with non-rigid fixation osteosynthesis method and therefore intermaxillary fixation has to remain in place for substantially longer period of time. 4. Rigid fixation in theses cases avoids the use of intermaxillary fixation. It is the method of choice, but demands great experience by the surgeon. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Athanasiou A, Melsen B, Eriksen J: Concerns, motivation and experience of orthognathic surgery patients: A retrospective study of 152 patients. Int. J. Adult Orthod. Orthognath Surg 4:47, 1989 De Clercq C, Neyt L, Mommaerts M, Abeloos J: Orthognathic surgery: Patients subjective findings with focus on the Temporomandibular joint. J Cranio-Maxillofac Surg 26:29-34, 1998 Eckardt L, Harzer W, Schneevoigt R: Comparative study of excitation patterns in the masseter muscle before and after orthognathic surgery. J Cranio-Maxillofac Surg 25:344-352, 1997 Ellis E, Carlson D: The effects of mandibular immobilization on the masticatory system. Clinics in Plastic Surgery 16:133-144, 1989 Ellis E, Gallo J: Relapse following mandibular advancement with dental plus skeletal maxillomandibular fixation. J Oral Maxillofac Surg 44:509, 1986 Fish L, Epker B, Sullivan C,R: Orthognathic Surgery: the correction of Dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 51:28S, 1993. Hammer B, Ettlin D, Rahn B, Prein G: Stabilization of the short sagittal split osteotomy: In vitro resting of different plate and screw configurations. J Cranio-Maxillofac Surg 23:321-324, 1995 Huffman G, Staples G, Maloney B: Cephalometric alterations following facial advancement surgery. 1. Statistical evaluation. J Cranio-Maxillofac Surg 22:214-219, 1994 Kierl M, Nanda R, Currier G: A 3-year evaluation of skeletal stability of mandibular advancement with rigid fixation. J Oral Maxillofac Surg 48:587-592, 1990 Kohn W: Analysis of relapse after mandibular advancement surgery. J Oral Surg 36:676, 1978 Μάρτη-Ζωγράφου Κ, Μάρτης Χ: Υποτροπή: Ένα πρόβλημα μετά τις ορθογναθικές επεμβάσεις. Ελλ Π Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ. 6:109-114, 1991 Μποχλόγυρος Π, Πάνος Γ, Καλαβρέζος Ν: Η εξασφάλιση της ακριβούς θέσης του κονδύλου μετά από οστεοτομία γνάθων στα πλαίσια της ορθογναθικής χειρουργικής Ελλ Π Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ 8:1-14, 1993 Panos G: Our experience with orthognathic procedures. Long term results after different types of stabilization. Proceedings of 2nd Mediterranean congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Montuzzi editore, Bologna 1994, pp 69-77 Πάνος Γ, Μποχλόγυρος Π: Η χρήση των mini πλακών μονοφλοιοδικής οστεοσύνθεσης στην κρανιο-γνάθο προσωπική χειρουργική. Ελλ Π Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ 2:85-94, 1987 Πάνος Γ, Αθανασίου Α, Σπανάκης Ε: Συμβολή στη μελέτη των οστεοτομιών στη ορθογναθική χειρουργική Α ' μέρος. Σύγχρονος οδοντίατρος 3:103-116, 1983 Πάνος Γ, Αθανασίου Α, Σπανάκης Ε: Συμβολή στη μελέτη των οστεοτομιών στην ορθογναθική χειρουργική. Β ' μέρος. Σύγχρονος οδοντίατρος 3:161-176, 1983 Proffitt W, White R: Who needs surgical-orthodontic treatment. Int. J. Adult Orthod. Orthognath Surg 5:81-89, 1990 Sandor G, Stoelinga J, Tideman H, Leenen R: The role of the intraosseous osteosynthesis wire sagittal split osteotomies for mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg 42:231-237, 1984 Steinhausser E: Bone screws and plates in orthognathic surgery. Int J Oral Surg 11:209-216, 1982 Spiessl B: Osteosynthese bei sagittaler osteotomy nach Obwegeser - Dal Pont. Fortschr. Kefer - und Gesichtschir 18:145-148, 1974 Σπυροπούλου Μ: Εργαστηριακά μαθήματα ορθοδοντικής, Ιατρικές εκδόσεις Αίτσας, Αθήνα 1989, σελ. 210-213 Turvey Τ, Heytredt A: Surgical correction of craniofacial malformations. J Oral Maxillofac Surg 51:69-81, 1993 Van Sickels E, Larsen J, Trash J: Relapse after rigid fixation of mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg 44:698, 1986 Διεύθυνση για ανάτυπα: Α. Σουλιώτης Ορθοδοντικό Τμήμα, 251 ΓΝΑ Π. Κανελλοπούλου 3, Γουδί, 115 25, Αθήνα Τηλ.: 7463752Fax: 746 4284 emai: asouliotis@ hotmail. com ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(4): 301-312, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Νευρειλήμωμα του Εδάφους του Στόματος. Αναφορά Περίπτωσης. Μεζίτης Μ. 1, Σκιάδας Σ. 2, Παπαδάκης Δ. 3, Μαχαίρα Ε. 4, Ζαχαριάδης Ν. 5 Από το Γναθοπροσωπικό Τμήμα τον Γενικού Περιφερειακού Νοσοκομείου Αττικής Κ.Α. Τ. (Διευθυντής: Ν. Ζαχαριάδης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το νευρειλήμωμα ή Σβάννωμα είναι ένας καλοήθης όγκος με εξωδερμική προέλευοη που αναπτύσσεται από τα κύτταρα του Schwann. To νευρειλήμωμα εμφανίζεται στο περιφερικό νευρικό σύστημα δηλαδή σε όλα τα σημεία όπου οι νευρώνες και οι άξονες τονς καλύπτονται από το έλυτρο τον Schwann. Το νευρειλήμωμα είναι συνήθης όγκος των μαλακών ιστών της κεφαλής και του τραχήλου. Η στοματική κοιλότητα προσβάλλεται συνήθως κατά τη 2η με 3η δεκαετία με συχνότερη εντόπιση τη γλώσσα. Ιστολογικά διακρίνουμε δύο τύπους του Antoni Α και του Antoni Β. Στην εργασία αυτή παρουσιάζουμε την ενδοστοματική αφαίρεση από το έδαφος του στόματος αριστερά ενός 23 χρόνον άνδρα δυο καλά περιγεγραμμένων ογκιδίων μεγέθους 3,2x2x1.5cm και 1x1x0,7cm αντίστοιχα. Κατά την επέμβαση τα ογκίδια παρασκευάστηκαν με ευκολία ήταν καλά αφορισμένα από τους παρακείμενους ιστούς που παρεκτόπιζαν τον πόρο του νπογνάθιου σιελογόνου αδένα. Στα ογκίδια έγινε ιστολογική εξέταση η οποία απέδειξε νευρειλήμωμα τύπου Antoni Β. Ο ασθενής τρεις ημέρες αργότερα εγκατέλειψε το Νοσοκομείο και σήμερα 10 χρόνια μετά είναι ελεύθερος συμπτωμάτων. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρουσία ενός ογκόμορφου σχηματισμού στο έδαφος της στοματικής κοιλότητας νέων ατόμων μπορεί να οφείλεται σε νεοπλάσματα καλοήθη ή κακοήθη, σε φλεγμονώδη αίτια, ή τέλος να έχει σχέση με την ανάπτυξη. Αρκετή σημασία για τη διαφορική διάγνωση πρέπει να δίδεται στους υπογνάθιους σιελαδένες οι οποίοι συχνότατα λόγω της ανάπτυξης σιελολίθων στο παρέγχυμα ή στους πόρους τους, ή λόγω άλλων φλεγμονωδών καταστάσεων δημιουργούν διογκώσεις στην περιοχή. 1. Επιμελητής Α ' ΕΣΥ, Γναθοχειρουργός 2. Γναθοχειρουργός 3. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργός 4. Αναπληρώτρια Διευθύντρια ΕΣΥ, Παθολογοανατόμος 5. Διευθυντής ΕΣΥ, Γναθοχειρουργός Λέξεις κλειδιά: Σβάννωμα, Νευρειλήμωμα, Νευρογενής όγκος, Όγκος νευρικού ελύτρου, Έδαφος στόματος. Συχνά στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου εμφανίζονται όγκοι των περιφερικών νεύρων που προέρχονται από τα κύτταρα του νευρικού ελύτρου. Οι περισσότεροι από τους όγκους αυτούς είναι καλοήθεις. Κακοήθη νεοπλάσματα των περιφερικών νεύρων όπως είναι το νευρογενές σάρκωμα και το κακόηθες σβάννωμα σπάνια εμφανίζονται στη στοματική κοιλότητα (Carstens και Schrodt 1969, Papadopoulos και συν. 1981). Το Σβάννωμα ή όγκος του Σβάν, ή νευρειλήμωμα (Hatziotis και Asprides 1967, Sciubba και Saccks 1980, Zachariades και συν. 1987), είναι ένας καλοήθης όγκος νευροεξωδερμικής προέλευσης που αναπτύσσεται από τα κύτταρα του Schwann του νευρικού ελύτρου. (Eversol 1969, Marks και συν 1976, Elis και συν 1977, Galio και συν 1977, Sciubba και Saccks 1980, Zachariades και συν 1987). Το Σβάννωμα σπάνια εμφανίζεται σαν κεντρικός οστικός όγκος (Galio και συν 1977, Cherrick και Eversol 1971, Shimura και συν. 1973), αλλά συχνά αναφέρεται